SECCIN 6 (NEFROLOGA), CAPITULO 100 INFECCIONES DE LAS VAS

URINARIAS (PGINA 861)

*La IVU puede localizarse en;

Uretra (uretritis)
Vejiga (cistitis)
Prstata (prostatitis)
Rin (pielonefritis)

Cistitis y Pielonefritis

Patogenia
Etiologa
Anatoma Patolgica
Cuadro clnico
Diagnostico
Diagnstico Diferencial
Tratamiento
Pronostico y Profilaxis
Infeccin urinaria en situacin especial
En paciente con sonda vesical permanente
En la poliquistosis renal
Cistitis y pielonefritis enfisematosas
Pielonefritis xantogranulomatosa
Malacoplaquia
Absceso intrarrenal y perinefrtico

Prostatitis

Concepto
Etiopatogenia
Cuadro clnico
Diagnostico
Tratamiento

Uretritis (2332)

CISTITIS Y PIELONEFRITIS
Patogenia
Microbiota normal uretra distal est colonizada por flora cutnea y/o
vaginal constituida por Staphylococcus coagulasa-negativa, difteroides,
estreptococos del grupo viridans y Lactobacillus y de forma transitoria
escaso nmero de Escherichia coli o de otras enterobacterias. La mayora
de los episodios de IVU se preceden de la colonizacin periuretral
significativa por estos microorganismos.
A partir del meato urinario los microorganismos pueden ascender a la
vejiga. La uretra femenina es corta y el paso de microorganismos al interior
de la vejiga es probablemente un fenmeno frecuente, en especial durante
el coito. En cambio, en el varn, la mayor longitud de la uretra y la
presencia de una sal de cinc con actividad antibacteriana, secretada por la
prstata normal, evita el ascenso espontneo de microorganismos a travs
de la uretra.
Una vez los microorganismos han alcanzado la vejiga, el posterior
desarrollo de infeccin est en relacin con la densidad de poblacin
bacteriana presente en la orina y los factores de virulencia del
microorganismo (especialmente, con su capacidad de adherirse al urotelio)
El mecanismo de defensa de la vejiga ms eficaz es la dilucin de la
poblacin bacteriana por efecto del flujo urinario y la eliminacin peridica
de las bacterias con cada miccin.
Desde la vejiga los microorganismos pueden alcanzar la pelvis renal
vehiculizados por la existencia de reflujo vesicoureteral o por su propia
movilidad (Proteus spp.). La endotoxina de los bacilos gramnegativos
disminuye el peristaltismo ureteral y favorece la aparicin de reflujo.
Los microorganismos llegan al rin y Con menor frecuencia, los
microorganismos alcanzan el rin por va hematgena.
Factores

Varios factores capaces de reducir la poblacin de Lactobacillus de la flora

vaginal temporal o permanentemente, tales como el empleo de cremas
espermicidas que contienen monoxinol-9, el tratamiento con antibiticos y la
falta de estrgenos en la mujer posmenopusica, facilitan la aparicin de E.
coli en la flora vaginal. Durante el embarazo disminuye el peristaltismo de
los urteres, y tanto estos como la pelvis renal sufren una dilatacin
acentuada que no se normaliza hasta 2 meses despus del parto El 30%
de estas pacientes sufre pielonefritis aguda, en particular durante el tercer
trimestre de gestacin.

En el varn, la falta de circuncisin, el coito anal y, ocasionalmente, el coito

con una mujer colonizada por una cepa de E. coli uropatgena pueden
originar la colonizacin de la uretra distal. En el varn, la cistitis obedece
con frecuencia a la manipulacin instrumental de la uretra o a la existencia
de una prostatitis crnica o de una anomala urolgica anatmica o
funcional.

EPI
Aproximadamente el 5% de las mujeres normales estn predispuestas a sufrir
IVU, debido a que durante perodos prolongados tienen colonizacin del meato
urinario por E. coli.
El 50% de las mujeres sufren al menos 1 episodio de IVU durante su vida.
En nio y en varn adulto joven es muy raro, en adulto mayor incrementa la
frecuencia

Etiologa
1. E. coli es el microorganismo causal de ms del 80% de las IVU no
complicada.--> La infeccin urinaria complicada est producida por E. coli
en el 50% de los casos
2. Otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae) y S.
saprophyticu
3. P. mirabilis es particularmente frecuente en nios varones no circuncidados
4. Estreptococos del grupo B pueden causar IVU en mujeres embarazadas y
en neonatos.

Anatoma patolgica

Cistitis inflamacin de la pared vesical con infiltrado inflamatorio,

edema hiperemia progresa a hemorragias focales o difusas y exudado
purulento

Pielonefritis observa un infiltrado inflamatorio con predominio

(leucocitos PMN) localizados en lbulo renal en la obstruccin ureteral
puede afectarse todo el rin y, en pocos das, la accin conjunta de
infeccin e hidronefrosis pude ocasionar lesin irreversible del parnquima
renal.
Nefritis bacteriana aguda focal se designa una forma de pielonefritis
aguda que cursa con una intensa respuesta inflamatoria local,
ocasionalmente con formacin de microabscesos.

Cuadro clnico
Cistitis
Sntomas:
1) Disuria polaquiuria y miccin urgente (sndrome miccional irritativo o
sndrome cisttico)
2) Menor frecuencia incontinencia, tenesmo y dolor suprapbico, que puede
aumentar con la miccin (estranguria). Fiebre (rara)---- aparicin
indica existencia de pielonefritis o prostatitis
Signos:
1) Orina puede ser maloliente y ocasionalmente puede haber hematuria
macroscpica (cistitis hemorrgica) sin que ello indique infeccin
complicada

Pielonefritis
Sntomas:
1) Suele comenzar de forma sbita con fiebre elevada, escalofros y afeccin
del estado general
2) La distensin de la cpsula renal origina dolor en la fosa lumbar (puede
irradiar al flanco, a la fosa ilaca del mismo lado o al epigastrio), a veces con
nuseas y vmitos
3) En pacientes ancianos la infeccin puede cursar con incontinencia urinaria,
dolor abdominal vago, confusin, deposiciones diarreicas y deterioro de la
funcin renal
Signos:

1) La percusin de la fosa lumbar y la palpacin bimanual suelen ser

dolorosas
2) El cuadro puede acompaarse o ir precedido en uno o dos das de un
sndrome cisttico
3) Cerca del 20% de los pacientes con pielonefritis aguda presentan
bacteriemia y en torno al 5% sufren shock sptico.

Diagnostico

Cistitis El diagnstico es clnico

Puede confirmarse con la existencia de leucocituria (tiras reactivasesterasa leucocitaria sens y espe 90%)
Laboratorio puede realizarse un recuento de leucocitos en una cmara
cuentaglbulos el 95% de las pacientes con cistitis tienen ms de 10
leucocitos/mL de orina
Examen del sedimento de una muestra de orina Se consideran
patolgicos los recuentos superiores a 8 leucocitos por campo
La presencia de cilindros leucocitarios indica que la infeccin se localiza en
el parnquima renal.

*** La leucocituria no es especfica de IVU, puede observarse en las nefropatas

intersticiales, la urolitiasis, los tumores del urotelio, la poliquistosis renal, la
tuberculosis renal y la cistitis no bacteriana (cistitis intersticial, por radioterapia o
ciclofosfamida o por presencia de un cuerpo extrao)***
**** La ausencia de leucocituria hace muy improbable el diagnstico de infeccin
urinaria, aunque no lo excluye.****** La infeccin en el paciente con neutropenia
u obstruccin ureteral completa, la infeccin de un quiste renal y el absceso renal
o perinefrtico de origen hematgeno pueden cursar sin leucocitaria

Eventualmente puede resultar de utilidad la determinacin del pH de una

muestra de orina recin emitida. Un valor igual o mayor de 7 sugiere que el
microorganismo presente en la orina es uno de los agentes productores de
ureasa.
El urocultivo (cistitis complicada y pielonefritis) permite identificar el
microorganismo causal y practicar un antibiograma.
El resultado del cultivo se expresa como el nmero de unidades formadoras
de colonias (UFC) por mL de orina se considera significativo el hallazgo
de un microorganismo en cultivo puro en recuentos iguales o superiores a
103 UFC/mL y pielonefritis 105

En caso de pielonefritis complicada deben practicarse hemocultivos y

anlisis generales que incluyan hemograma y determinaciones de
creatinina srica y protena C reactiva
En el paciente con pielonefritis aguda, el desarrollo de oligoanuria, shock
sptico o fracaso multiorgnico practica de ECO o TC objeto de
descartar la existencia de obstruccin, necrosis papilar, pielonefritis
enfisematosa o absceso intrarrenal o perinefrtico.

Tratamiento
Cistitis
Tratamiento emprico de la cistitis debe ser activo frente a E. coli y ha de
alcanzar una concentracin elevada en la orina
1) Fosfomicina, nitrofurantona, colimicina y tigeciclina son activas frente a
ms del 95% de las cepas de E. coli entre ellas las resistentes a
cefalosporinas de tercera generacin
2) En un 5%-10% de las cepas de E. coli inactivan a cefalosporinas de 3.
generacin

***** El tratamiento emprico inicial de un episodio de cistitis no complicada

puede hacerse con cualquiera de las siguientes pautas administradas por va oral:
fosfomicina trometamol 3 g en dosis nica, una cefalosporina oral de tercera
generacin (ceftibuteno o cefixima 200 mg/12 h) durante 3-5 das, una
fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/24 h) durante
3-5 das o nitrofurantona 100 mg/12 h durante 5-7 das.
En cistitis complicadas puede emplearse el mismo tratamiento antibitico
mantenido durante 7 das

Si la evolucin es favorable, la sintomatologa desaparece antes del tercer

da de tratamiento. En caso de persistencia de la disuria, es necesario
comprobar si existe leucocituria. La ausencia de leucocituria sugiere que la
disuria se debe a vaginitis o a irritacin uretral producida por traumatismos

o por agentes qumicos. Si persiste la leucocituria debe practicarse un

urocultivo con antibiograma

Pielonefritis
****** En nuestro medio no es aconsejable el empleo de fluoroquinolonas como
pauta de tratamiento emprico de la pielonefritis
pielonefritis no complicada puede tratarse en rgimen domiciliario con una
cefalosporina de tercera generacin administrada por va oral (cefixima,
ceftibuteno o cefditorn 200-400 mg/12 h)
En pacientes alrgicas a los b-lactmicos, el tratamiento puede iniciarse con un
aminoglucsido administrado en dosis nica diaria durante 2-3 das, seguido de
una fluoroquinolona o de cotrimoxazol administrados por va oral, si el urocultivo
confirma la sensibilidad a estos antimicrobianos
****La infeccin complicada tratar en hospital primeras 24-72 h, hasta
disponer del resultado del urocultivo y confirmar que la evolucin es
favorable-------------------- tratamiento puede hacerse con una cefalosporina de
tercera generacin parenteral (ceftriaxona o cefotaxima), un aminoglucsido o
aztreonam (ambos de eleccin en caso de alergia a los b-lactmicos)

Complicaciones

En presencia de alguno de los siguientes factores: clnica de ms de 7 das

de evolucin, embarazo, diabetes, insuficiencia renal o existencia de una
anomala funcional o anatmica de las vas urinarias
En el paciente diabtico la pielonefritis puede complicarse con el desarrollo
de necrosis papilar o necrosis del parnquima renal y formacin de gas
(pielonefritis enfisematosa descrita ms adelante).
La necrosis de una o varias papilas renales puede causar hematuria,
obstruccin ureteral con dolor semejante al de un clico nefrtico y deterioro
de la funcin renal.