Les bases de donnes

de lassurance-maladie:
un potentiel pour lamlioration
du systme de sant et pour
la recherche

Claude Gissot et Dominique Polton

Service des statistiques et de lvaluation conomique

Caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris

Les bases de donnes de lassurance-maladie sont rassembles dans

un systme national qui ouvre des possibilits remarquables en sant
publique. Ce systme a en effet des utilisations multiples : il permet
dexaminer la dpense de soins selon des critres mdicaux, danalyser
des parcours de soins, de connatre lefficacit de traitements en vie relle,
et peut contribuer surveiller la scurit des mdicaments. Ce systme est
de plus en plus utilis, notamment par les chercheurs, et la Caisse nationale
dassurance-maladie sest organise pour faciliter ces utilisations. Un dbat
a t lanc rcemment sur lintrt et les enjeux dune ouverture plus large
des donnes, et les modalits daccs pourraient tre amenes voluer.
La cration dun Systme National Inter-Rgimes dAssurance Maladie (SNIIRAM) a t prvue
par la loi de financement de la scurit sociale pour 1999. Aprs plusieurs annes de travail
technique et laccord de la CNIL, un entrept de donnes a t constitu partir de 2003, puis
complt et enrichi au fil des annes, constituant aujourdhui une source dinformation trs
riche sur la sant de la population et le fonctionnement du systme de soins.

Ce que contient le SNIIRAM

Le SNIIRAM est une base de donnes qui dcrit les soins fournis chaque individu, examens
diagnostiques, interventions mdicales, mdicaments, soins infirmiers,, laide des
informations contenues dans les feuilles de soins ou les factures des cliniques. Les bnficiaires
des soins sont reprs par un identifiant anonyme prenne commun avec le PMSI (programme
de mdicalisation des systmes dinformation) sur les sjours hospitaliers: il est ainsi possible
de reconstituer le parcours de soins des patients et la chronologie des vnements de sant
quils refltent. Les professionnels et tablissements qui dlivrent ces soins sont identifis
dans la base de donnes, qui comporte galement des informations concernant la personne
bnficiaire des soins, notamment celles qui sont en rapport avec le remboursement, comme
le bnfice dune affection de longue dure, ALD (ouvrant droit lexonration du ticket
modrateur) ou de la CMUC (couverture maladie universelle complmentaire).
On dispose ainsi, pour lintgralit de la population franaise, de renseignements sur les
pathologies traites (diagnostics prcis en cas dhospitalisation ou en cas dALD) et sur les soins
fournis, avec un grand degr de dtail (codes des mdicaments prescrits, descriptions des
actes mdicaux raliss, praticien ayant ralis lacte,). Ces donnes peuvent donner lieu de
multiples utilisations, que nous illustrerons plus loin par quelques exemples.
La puissance statistique, labsence de perdus de vue ou de biais denregistrement, la prcision
de la chronologie sont des points forts de cette base de donnes. Il y a bien sr aussi des limites
pour certaines tudes, car elles ne comprennent pas de donnes cliniques (exhaustivit des
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diagnostics, donnes staturo-pondrales et index de masse corporelle (IMC), niveau tensionnel

quantifi,), paracliniques (rsultats dexamens), ni dinformations sur les antcdents ou
facteurs de risque (tabac, alcool,), et peu de donnes sociales. Nanmoins ces limites peuvent
tre dpasses, notamment par le biais dappariement avec dautres sources. Actuellement
un appariement exhaustif est ralis en routine pour intgrer des donnes sur les sjours
hospitaliers (venant du PMSI) et les dates de dcs; un pilote a t ralis, avec des rsultats
trs positifs, pour lappariement avec les causes de dcs, et de nombreux appariements
ponctuels ou rguliers sont raliss la demande dquipes de recherche avec des enqutes,
cohortes, registres,

Des utilisations multiples

Les usages que lon peut faire de ces donnes sont potentiellement trs nombreux. Elles
peuvent tre utilises pour lanalyse des pratiques de soins, la rgulation du systme de sant,
la surveillance des effets des mdicaments, la recherche pidmiologique,.
Quelques types dutilisations sont illustrs ci-dessous par des exemples issus des travaux
que lassurance maladie ralise elle-mme. Ce ne sont pas les seuls, loin de l, car un nombre
croissant dadministrations et de chercheurs se sont investis dans les annes rcentes pour
pouvoir les utiliser pour leurs propres besoins, comme nous le verrons en conclusion.

Cartographier les pathologies et mdicaliser lanalyse de la dpense

La CNAMTS a entrepris de dvelopper des algorithmes permettant didentifier les pathologies
ou des facteurs de risque dont souffre la population, partir des traitements qui sont prodigus:
diagnostics poss au cours dune hospitalisation ou enregistrs par les mdecins conseil
loccasion dune mise en ALD, mdicaments traceurs, etc.
Ces donnes nont pas, bien sr, une valeur pidmiologique identique celle denqutes ou
de registres qui permettent dvaluer les prvalences de manire prcise: elles ne reprent,
par construction, que les patients pris en charge pour ces pathologies, avec les biais que cela
peut entraner; elles sont dpendantes de rgles administratives qui peuvent voluer. Mais
lexprience, dans beaucoup de domaines, la photographie de ltat de sant et les tendances
dvolution quelle permet dtablir corroborent les donnes pidmiologiques disponibles, et
elles peuvent tre utilises pour beaucoup danalyses avec un cot de collecte et de traitement
trs avantageux.
Pour que ces algorithmes puissent tre discuts, amliors et partags au sein de la communaut
des chercheurs, mais aussi des administrations et agences de sant, plusieurs initiatives ont t
prises:
un rseau informel, plutt pilot par lInserm, rassemble les organismes qui ont vocation
utiliser de tels algorithmes pour leurs besoins propres (quipes de recherche, agences,
CNAMTS, Haut conseil de sant publique,), avec lobjectif de mutualiser les expertises et
de mettre en commun les requtes statistiques labores;
un travail danalyse critique du premier jeu dalgorithmes construit par la CNAMTS a t
demand un dpartement dinformation mdicale (DIM) dun centre hospitalier, les
conclusions de ce travail pouvant constituer une base pour le travail collectif voqu
ci-dessus.
Cette analyse par pathologie permet dj, par exemple, une approche nouvelle de la dpense
de sant et dassurance maladie, avec une grille de lecture qui renvoie sa finalit premire
prendre en charge les problmes de sant de la population plutt quau raisonnement habituel
par catgorie doffres de soins (soins hospitaliers, soins de ville, mdecins, dentistes, infirmiers,
mdicament...). On peut lillustrer dans le graphique ci-dessous, qui montre la rpartition de
lobjectif national des dpenses dassurance maladie1 par groupe de pathologie ou traitement.
1. Hors dpenses mdico-social et dotations forfaitaires

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Graphique 1. Rpartition des dpenses de lassurance-maladie en 2011 (146 milliards deuros)

Au-del de cette approche trs macro, il est possible danalyser les parcours de soins de
patients pour une pathologie donne, leur conformit aux recommandations, leur variabilit
sur le territoire. Un exemple, parmi beaucoup dautres, en est donn ci-dessous.

Analyser les parcours de soins : exemple des thyrodectomies pour

cancer ou nodule bnin
Environ 40 000 thyrodectomies sont ralises chaque anne en France. Il sagit de femmes
dans 80% des cas, ges en moyenne de 51 ans.
Lablation de la thyrode est en principe ralise devant la dcouverte dun cancer, dun
nodule de la thyrode pour lequel les rsultats de la ponction pralable lintervention sont
douteux (probabilit de cancer faible mais non nulle), devant certaines formes de gotre et
dhyperthyrodie.
Selon les recommandations de la Haute autorit de sant, lintervention nest pas justifie en
cas de nodule bnin. Pour les cancers de trs petite taille, lintervention est trs discute, car elle
nest pas sans consquences, alors que le cancer de la thyrode est un cancer le plus souvent
peu invasif.
Avant une thyrodectomie pour nodule, les patients devraient idalement avoir subi une
chographie et un examen biologique (TSH), puis dans la plupart des cas une cyto-ponction
(afin de porter lindication opratoire ou de se livrer de la simple surveillance) en cas de
nodule suspect lchographie.
Les recommandations saccordent sur le fait que la cyto-ponction fait partie des examens qui
doivent orienter la dcision thrapeutique. Les donnes du SNIIRAM confirment en effet que la
chirurgie pour nodule bnin nest pas anodine :
tous les patients ayant une thyrodectomie totale doivent avoir un traitement par
hormones thyrodiennes vie, et 44% de ceux ayant une thyrodectomie partielle en ont
galement un. Ce traitement ncessite un suivi rgulier et peut avoir parfois des rpercussions
dsagrables sur la vie quotidienne en cas de dsquilibre hormonal (troubles de lhumeur,
fatigue, frilosit),

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 4% des patients ont des rpercussions sur le fonctionnement dune corde vocale qui peut
ncessiter ensuite des sances dorthophonie et 1% une atteinte dfinitive des glandes
parathyrodes qui requiert un traitement par calcium vie,
sans compter dautres complications possibles (cicatrices).
Or lanalyse des donnes de lassurance maladie montre quaujourdhui 69% des patient
oprs nont pas subi de cyto-ponction avant intervention chirurgicale. A linverse, les dosages
hormonaux sont frquents, mais pas tous adapts. La pratique de la cyto-ponction, insuffisante
en moyenne, varie par ailleurs fortement dune rgion lautre. Si globalement en France
aujourdhui, pour 4 cancers on opre 5 nodules bnins, ce ratio est galement trs diffrent
dune rgion lautre.
Ce type danalyse est aujourdhui reproduit sur de nombreux traitement et pisodes de soins,
et permet de mettre au point des programmes daction pour homogniser les pratiques et
amliorer le respect des recommandations mdicales.

Connatre lefficacit des traitements en vie relle : lexemple des

statines2
Les statines sont des molcules utilises pour faire baisser les taux de certains cholestrols.
A linverse des autres pays europens o les prescriptions de statines se concentrent sur la
simvastatine, en France, la rosuvastatine non gnrique occupe une place importante dans
les prescriptions.
Dans ce contexte, la CNAMTS a souhait, partir des donnes du SNIIRAM, mesurer en population
relle lefficacit de la rosuvastatine, comparativement la simvastatine, pour prvenir, chez
des patients indemnes de pathologies cardiaques, la survenue dvnements cardiovasculaires
graves et de dcs ; les dosages tudis pour les deux composs (rosuvastatine 5 mg et
simvastatine 20 mg), ayant montr une capacit comparable rduire le LDL cholestrol3,
marqueur de risque dmontr de pathologies cardio- vasculaires.
Ltude a port sur une cohorte de plus de 160 000 patients dont les deux tiers dbutaient un
traitement par rosuvastatine 5 mg. Dans aucune des analyses ralises (ventiles par sexe,
vnement tudi et type danalyse), le hazard ratio ajust4 comparant rosuvastatine 5 mg
et simvastatine 20 mg ntait significativement diffrent de un, ce qui indique une absence
de diffrence dans lefficacit. Les rsultats de cette tude en vie relle ntaient donc pas en
faveur dune prescription prfrentielle de la rosuvastatine par rapport la simvastatine en
prvention primaire.

2. Rfrence : Neumann A, Maura G, Weill A, Ricordeau P, Alla F, Allemand H. Comparative effectiveness of rosuvastatin versus simvastatin in
primary prevention among new users: a cohort study in the French national health insurance database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013.
Epub 2013 Dec 2.
3. LDL: low-density lipoprotein
4. Le hazard, ou risque, est la probabilit pour un sujet de dvelopper la maladie un ge donn, sachant quil ne la pas prsente jusqualors.
Cette fonction dpend des facteurs de risque et des traitements ventuels pris. Comparer deux traitements revient comparer le rapport
ou hazard ratio de ces risques entre sujets comparables (do le terme ajust) soumis lun ou lautre traitement. Cest un indicateur
couramment utilis en pidmiologie clinique.

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Graphique 2. Efficacits compares de deux mdicaments anti-cholestrol: la rosuvastatine 5

mg et la simvastatine 20mg.(instaurations en prvention primaire par un gnraliste en 20082009 chez les 40-79 ans; prise rgulire pendant la premire anne). Les graphiques du haut
reprsentent les taux de survie de 12 42 mois ; les graphiques du bas reprsentent les taux de
survie sans hospitalisation pour cardiopathie ischmique aige ou accident vasculaire crbral
aigu. A gauche : graphiques concernant les hommes ; droite : graphiques concernant les
femmes.

Surveiller la scurit du mdicament : lexemple de la contraception

orale combine5
En dcembre 2012, une femme de 25 ans expose un contraceptif oral combin (COC) de
troisime gnration et victime daccident vasculaire crbral avec squelles portait plainte
contre la firme pharmaceutique et les autorits sanitaires. Les medias ont fortement relay
cette information.
Le dbat qui a suivi a gnr de nombreuses questions de la part des utilisatrices de contraceptifs
oraux et des ractions de professionnels de la sant. Le 11 janvier 2013, la ministre des affaires
sociales et de la sant annonait plusieurs mesures visant limiter, en France, la prescription

5. Rfrence : Risque dembolie pulmonaire, daccident vasculaire crbral ischmique et dinfarctus du myocarde chez les femmes sous
contraceptif oral combin en France : une tude de cohorte sur 4 millions de femmes de 15 49 ans partir des donnes du SNIIRAM et du
PMSI . Rapport final du 26 juin 2013. Accessible en ligne sur Ameli.fr

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des pilules de troisime et quatrime gnration et demandait quune tude rtrospective

pharmaco-pidmiologique soit ralise sur des donnes franaises pour valuer la scurit
de ces molcules.
Les rsultats de cette tude, conduite par la CNAMTS en partenariat avec lANSM6, ont t
rendus publics quelques mois plus tard, en juin de la mme anne. Ils taient similaires
ceux des tudes observationnelles internationales les plus rcentes et les plus puissantes.
Lanalyse de la cohorte de plus de 4 millions de femmes, rsidant en France, et ayant eu des
remboursements de COC confirmait ainsi lexistence dun doublement du risque dembolie
pulmonaire des COC de troisime gnration par rapport ceux de deuxime gnration. Le
risque dembolie pulmonaire entre les pilules de deuxime et de troisime gnration passait
de 25 50 pour 100 000 personnes-annes.
Mais cette tude a permis galement de quantifier les risques, moins connus, associs aux
diffrents dosages dthinylestradiol. Au total, il savrait que les progestatifs dancienne
gnration comme le lvonorgestrel, combins 20 g dthinylestradiol, taient associs un
moindre risque thromboembolique veineux et artriel ; lassociation de 100 g de lvonogestrel
et de 20 g dthinylestradiol tant commercialise et rembourse en France depuis avril 2010.

Laccs au SNIIRAM
Le SNIIRAM a t demble conu comme un systme ouvert vers des utilisateurs externes :
cest ce qui a guid les choix darchitecture (portail unique pour tous, utilisation de certains
logiciels du march facilement manipulables par des non experts, etc.). Cest aussi la raison
pour laquelle laccord de la CNIL a t sollicit non seulement sur la constitution de cette base
de donnes, mais aussi ds le dbut sur son utilisation par des tiers.
De nombreux organismes ont des accs prennes: Ministre, agences ou autorits sanitaires
publiques comme lANSM, lInVS7, la HAS8 et les ARS9, instituts de recherche comme lINSERM10
ou lIRDES11, membres de lInstitut des donnes de sant comme les unions professionnelles des
professions de sant, lunion nationale des organismes dassurance maladie complmentaire
Ces organismes accdent aux donnes travers une procdure dhabilitation, le primtre
des donnes accessibles par chaque organisme tant dtermin en fonction de ses missions.
Il peut sagir des bases de donnes agrges, de lchantillon de bnficiaires au 1/100me,
qui comporte une profondeur historique dune dizaine dannes, jusqu la base de donnes
comportant les donnes exhaustives dtailles.
Tout autre organisme but non lucratif de recherche, universit, cole ou autre structure
denseignement li la recherche a la possibilit, pour effectuer une tude en sant publique,
daccder pour cette tude aux bases de donnes agrges ou lEGB12 aprs approbation de
lInstitut des donnes de sant (IDS) et autorisation de la Commission nationale de linformatique
et des liberts (CNIL). Au-del de ces produits prformats, lensemble des organismes de
recherche ou dtudes but non lucratif peuvent galement solliciter une extraction ad hoc des
donnes exhaustives, qui est ralise la demande par la CNAMTS aprs accord des instances
ayant comptence autoriser ces traitements (CNIS13 , CCTIRS14 , IDS, CNIL) et sous certaines
conditions juridiques et techniques.

6. Agence nationale de scurit du mdicament

7. Institut national de veille sanitaire
8. Haute autorit de sant
9. Agences rgionales de sant
10. Institut national de la sant et de la recherche mdicale
11. Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
12. Echantillon gnraliste des bnficiaires (au 1/100)
13. Conseil national de linformation statistique
14. Comit consultatif sur le traitement de linformation en matire de recherche dans le domaine de la sant

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Il ny a en revanche pas daccs prvus par les textes pour les organismes but lucratif.
Ouvertes beaucoup dacteurs du systme de sant et de reprsentants de la socit civile,
les donnes du SNIIRAM sont parfois difficiles exploiter pour les utilisateurs potentiels de par
leur technicit et leur complexit. En effet, ces informations ne sont initialement pas recueillies
dans un objectif dtudes mais dans le but de verser des prestations aux assurs.
Leur architecture et leur contenu intgrent des contraintes de production et voluent avec
la lgislation. Cest pourquoi la CNAMTS propose des formations aux organismes habilits
accder au SNIIRAM et met disposition des utilisateurs des outils daide au traitement des
donnes (dictionnaire des concepts et des donnes, forum dchanges, centre de support,
journes dinformation, clubs utilisateurs, requtes prdfinies). A titre dexemple, la CNAMTS
a form environ 160 chercheurs lchantillon gnraliste des bnficiaires (EGB) depuis son
ouverture en 2007. En 2013, une cinquantaine de chercheurs a interrog de manire rgulire
cette base de donnes. Dans le cas des extractions ad hoc, une demi-journe dinformation est
organise par la CNAMTS pour accompagner les quipes de recherche dans lutilisation des
donnes du SNIIRAM des fins dtudes et de recherche.
Laccs aux donnes de sant, et notamment aux donnes du SNIIRAM, est actuellement en
cours dexamen dans le cadre de la commission Open data mise en place par la Ministre
de la sant. Les modalits daccs pourraient tre modifies suite aux propositions de cette
commission, avec lobjectif de faciliter et simplifier laccs aux donnes et de dvelopper encore
leur utilisation, en particulier pour la mise en uvre des politiques de sant.

En conclusion
Le SNIIRAM (systme national dinformation inter-rgimes de lAssurance maladie) est une base
de donnes mdico-administratives qui ouvre des possibilits remarquables en sant publique.
Danne en anne, cette base de donnes sest enrichie et amliore. Pour donner un exemple,
ce nest quen 2010 que le chanage avec le PMSI a pu tre opr en routine, permettant
lanalyse des parcours complets de soins des patients. Cest partir de cette mme anne que
les dates prcises dhospitalisation (au lieu du mois) ont galement t disponibles, ce qui est
videmment essentiel pour analyser limpact de certains traitements. Ce nest donc que depuis
quelques annes que cet outil offre un potentiel danalyse rellement trs riche, qui va encore
samliorer dans lavenir.
Le SNIIRAM est de plus en plus utilis, notamment par les chercheurs, et la CNAMTS a accompagn
cette dynamique douverture (formations, club utilisateurs, outils daide au traitement, soutien
financier une plate-forme pour la recherche,). Un dbat a t lanc rcemment sur lintrt
et les enjeux dune ouverture plus large des donnes, et les modalits daccs pourraient tre
amenes voluer.

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