BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A; PENGKAJIAN
1; DATA KLINIS

Nama

: Ny. Y

No. MR

: 899836

Usia

: 74 tahun

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat Badan

: 45 Kg

LILA

Suhu

: 37 0C

Nadi

: 80 x/i kuat dan teratur

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Tanggal Kedatangan

: 03 Desember 2015 (17.08 WIB)

Pekerjaan

Orang yang bisa dihubungi

: Ny.D ( 081266536898)

Catatan kedatangan

: brankar

Tanggal pengkajian

: Senin / 14 Desember 2015

2; ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

a; Keluhan utama

Ny.Y masuk RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 3 Desember

2015 (17.08 WIB) melalui IGD rujukan dari RSUD Sungai Dareh Kab.
Daharmasraya dengan keluhan ada benjolan pada ketiak kanan yang
membesar sebesar bunga kol, bau dan bernanah, sarta terasa nyeri.
b; Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Desember 2015, Ny.Y

mengeluhkan nyeri pada benjolan di ketiak kanan yang sudah
membesar sebesar bunga kol. Benjolan tersebut bau dan bernanah. Ny.
Y mengeluhkan badannya terasa lemah, letih dan tidak berdaya dan
selama dirawat sudah 9 kantong/unit mendapat transfusi darah (PRC).
Keadaan umum pasien lemah dengan kesadaran composmentis (GCS
15). Ny.Y didiagnosa dengan Ca Mamae metastase aksila .
c; Riwayat Kesehatan dahulu

Ny.Y mengatakan pernah menjalani operasi kanker payudara 3 tahun

yang lalu di salah satu rumah sakit Pekanbaru dan pada tanggal 8 April
2015 Ny.Y menjalani operasi tumor di ketiak di RSUP Dr.M.Djamil
Padang, namun tidak dilakukan kemoterapi. Ny. Y tidak memiliki
riwayat hipertensi, DM, dan penyakit degeneratif lainnya.
d; Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.Y mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita kanker

payudara maupun kanker lainnya. Tidak ada anggota kelurga yang
menderita atau memiliki riwayat hipertensi, jantung,DM, dll.
3; PERAWATAN DI RUMAH SAKIT TERAKHIR

Tanggal : 1 Desember 2015

Alasan : Ny.Y mengatakan sebelumnya ia dirawat di RSUD Sungai Dareh
Kabupaten Dharmasraya dengan keluhan benjolan yang membesar pada
ketiak kanan, benjolan terasa nyeri, panas, bau dan mengeluarkan nanah.
Tanggal 3 Desember Ny.Y dirujuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang.
4; RIWAYAT MEDIS YANG LALU
-

3 tahun yang lalu Ny.Y menjalani operasi kanker payudara kanan di

salah satu rumah sakit Pekanbaru

8 April 2015 Ny.Y menjalani operasi tumor di ketiak kanan di RSUP

Dr.M.Djamil Padang

1 Desember 2015 di rawat di RSUD Sungai Dareh Kabupaten

Dharmasraya dengan diagnosa medis ca mamae.

5; TERAPI MEDIS (OBAT OBATAN)

Obat - obatan

Dosis

NaCl 0,9 %

20 tetes /menit

Cefoperazon

2x1 gr

Frekuensi

Keterangan
IVFD

2x/hari

1000&IV (parenteral)

2200 WIB)
Ranitidin

2x1 ampul

2x/hari

1000&IV (parenteral)

2200 WIB)
Katerolak

3 x 1 ampul

3x/hari

Kalnex

2 x 1 ampul

2x/hari

Drip NaCl
(

1000&IV (parenteral)

2200 WIB)
Vit.K

3 x 1 ampul

3x/hari

IV (parenteral)

Vit. C

3 x 1 ampul

3x/hari

IV (parenteral)

6; 11 FUNSIONAL GORDON
a; Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Ny. Y mengatakan awalnya ia menganggap benjolan di ketiak hanya

benjolan biasa. Namun benjolan tersebut semakin lama semakin
membesar dan ia pun pergi berobat ke dukun kemudian diberi
dedaunan seperti daun benalu. Tetapi benjolan tersebut tidak mengecil,
akhirnya Ny.Y berobat ke rumah sakit. Ny.Y sangan berharap
penyakitnya dapat sembuh. Sebelummnya Ny.Y tidak penah

mengkonsumsi alkohol, merokok, tetapi sering mengkonsumsi buah

lemon. Ny.Y tidak ada memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan,
makanan maupun zat warna, serta juga tidak ada mengkonsumsi obat
obatan warung.
b; Pola Nutrisi dan Metabolisme
; Sebelum sakit : BB 52 kg, TB 155 cm

Frekuensi makan : 3 kali sehari (nasi , lauk, sayur)

Nafsu makan : biasa
Ny.Y mengatakan dulu hampir setiap gari makan mie
instans dan suka makan bakso dan makanan yang
mengandung MSG.
; Sesudah sakit : BB 45 kg, TB 155 cm

Frekuensi makan : 3 kali sehari (nasi , lauk, sayur)

Nafsu makan: tidak ada
Habis 1-2 sendok sekali makan dan pasien terkadang
mual.
IMT = 18,7
Perubahan BB dalam 2 bulan terakhir 7 kg.
Masalah keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
c; Pola eliminasi
1; Kebiasaan defikasi

Sebelum sakit : frekuensi 1 kali sehari

Warna dan konsistensi : kuning kecoklatan, lembek.

Selama sakit : frekuensi 1 kali setiap 2 hari dan tanggal terakhir

defekasi yaitu 12 Desember 2015
Warna dan konsistensi : kecokletan dan keras tanpa obat pencahar.
2; Kebiasaan Berkemih

Sebelum sakit : Frekuensi 5-7 kali perhari, warna kuning jernih

Selama sakit : Frekuensi 5-6 kali perhari, warna: kuning jernih

d; Pola Aktivitas / Latihan

Ny.Y tidak mampu melakukan perawatan diri, semua aktivitas seperti

makan / minum, mandi, berpakaian toileting, berpindah,dll dibantu
oleh orang lain.Ny.Y tidak ada menggunakan alat bantu, kekuatan
ototnya baik.
e; Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : waktu tidur 6-7 jam sehari, tidur siang tidak ada
Selama sakit :waktu tidur 5-6 jam sehari, dengan tidur malam kadang
terbangun karena nyeri yang dirasakannya. Tidur siang selama 1-2
jam.
f;

Pola Kognitif Persepsi

Status mental Ny.Y sadar, dengan bicara normal menggunakan bahasa
daerah (bahasa Minang), karena pasien tidak memiliki kemampuan
untuk berbahasa Indonesia. Ny.Y tidak mengalami masalah pada
penglihatan,

pendengaran

dan

interaksinya.

Namun

pasien

mengatakan nyeri dirasakan pada benjolan di ketiak kanan. Nyeri

dirasakan seperti tertusuk tusuk, panas, serasa ada ulat yang
menggerogoti dengan durasi dan frekuensi terus menerus.nyeri yang
dirasakan berat dengan skala 7. Nyeri tersebut membuat Ny.Y tidak

nyaman dan sering terbangun di malam hari. Ny.Y gelisah dan

meringis karena nyeri yang dirasakannya.
Masalah keperawatan : Nyeri Kronik
g; Pola Persepsi Konsep Diri

Ny.Y mengatakan diumur yang sudah tua Ia tetap mengalami ujian

penyakit. Namun Ny.Y tetap tegar dan menganggap penyakitnya
tersebut merupakan ujian penghapus dosa.
h; Pola Peran Hubungan

Ny.Y merupakan seorang ibu rumah tangga dan tinggal bersama

anaknya. Suaminya telah meninggal dunia 3 bulan yang lalu. Ny.Y
menggunakan BPJS untuk pengobatannya dan biaya hidup dibantu
oleh keempat orang anaknya. Dalam kegiatan sosial, sebelum sakit
Ny.Y sering mengikuti kegiatan wirid pengajian di lingkunag tempat
tinggalnya.
i;

Pola Seksualitas / reproduksi

Ny.Y mengatakan sudah lama menoupose ( usia 49 tahun) dan tidak
ada mengalami masalah menstruasi. Ny.Y tidak pernah melakukan
pemeriksaaan payudara, dan saat ini payudara kananya sudah tidak
ada.

j;

Pola Koping Toleransi stres

Ny.Y mengatakan mengalami masalah finansial untuk biaya
pengobatan dan oerawatan di rumah sakit walaupun sudah
menggunakan BPJS. Sebelumnya pasien mencoba berobat ke dukun
(obat tradisional) baru ke pelayanan kesehatan.

Hal yang dilakukan Ny.Y jika ada masalah yaitu bercerita kepada
keempat orang anaknya dan keluarga yang lain, sehingga masalah
diselesaikan secara bersama sama.
k; Pola keyakinan dan nilai

Ny.Y beragama Islam dan tidak memiliki pantangan keagamaan.

Menurut Ny.Y agama adalah pegangan hidup. Semenjak sakit ia
melaksanakan sholat sambil berbaring di temapt tidur.
7; PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Composmentis

Tanda tanda vital

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 370C

Kepala :
-

Inspeksi : normocepal, rambut beruban dan rontok

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada kepala,

rambut mudah dicabut.

Mata :
-

Inspeksi : mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis,

sklera tidak ikterik, pupil isokor

Hidung :

Palpasi : tidak ada pembengkakan pada palpebra

Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada

sekret dan tidak ada polip

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada hidung

Telinga :
-

Inspeksi : daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada

deformitas, tidak ada serumen yang berlihan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan

Mulut :
-

Inspeksi : mukosa bibir kering dan pucat, tidak ada sianosis,

tidak ada karies, tidak ada luka pada bibir.

Leher :
-

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terlihat pembesaran

kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP 5-2

cmH2O

Thorak
Paru :
-

Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

Jantung :
-

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Pekusi : pekak, batas jantung normal

Auskultasi : bising jantung tidak ada, bunyi jantung normal (S1

& S2)

Payudara
-

Inspeksi : payudara kanan tidak ada (datar)

Abdomen :
-

Inspeksi : perut tidak membuncit

Palpasi : hepar dan limpa tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif (n=9x/i)

Ekstremitas

- Atas : inspeksi pada tangan kanan bagian aksila terdapat benjolan

bernanah, berdarah, dengan diameter 15 cm dan kedalam 3 cm,
terdapat jaringan mati. Tangan kiri terpasang IVFD NaCl 0,9% 20
tetes / menit. Kekuatan otot baik, akral hangat, CRT < 2 detik.
-

Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan baik.

Genetalia : normal, pasien menggunakan pampers.

8; PEMRIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi

-

Hemoglobin

: 9,3 gr/dl

(12 16 gr/dl{pr},14 18 gr/dl {lk})

Leukosit

: 32.000 / mm3 (5000 10000 / mm3)

Hemotokrit

: 25 %

(37 43 % {pr} 40 48 % {lk})

Trombosit

: 273.000 / mm3 (150.000 400.000 /mm3)

B; ANALISA DATA

No Data
1. DS:

Diagnosa
Nyeri kronik bd penekanan

Ny Y mengatakan nyeri pada diketiak

kanan karena benjolan yang besar.

Ny Y mengatakan nyeri yang dirasa kan

seperti tertusuk-tusuk.
Ny Y mengatakan nyeri yang dirasakan

pada benjolan diketiak kanan.

Ny. Y mengatakan nyerinya berat dengan

skala nyeri : 7
Ny Y mengatakan nyeri yang dirasakan

setiap saat.
Ny S mengatakan merasa tidak nyaman

massa tumor

dan tidurnya terganggu karena nyeri yang

dirasakan.
DO:
-

2.

DS:

Ny S meringis menahan nyeri

Ny S gelisah menahan nyeri
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/i
S
: 37 0C
RR : 20 x/i
Kerusakan integritas jaringan

Ny Y mengatakan terdapat benjolan bd faktor mekanik ( tekanan

pada ketiak kanan.

Ny Y mengatakan benjolan

jaringan mammae)

mengeluarkan nanah.
DO:
-

3.

Terdapat benjolan sebesar bunga kol

pada ketiak kanan Ny Y.
Kondisi luka:
Luka bernanah dan bau
Luka berdarah
Terdapat jaringan nekrotik.
Diameter luka : 15 cm
Kedalaman 3 cm
Leukosit : 32.000/mm3
Hemotokrit : 25 %

DS :

Ketidakseimbangan nutrisi
-

Ny.Y mengatakan tidak nafsu

kurang dari kebutuhan tubuh

makan
Ny.Y mengatakan hanya

b.d

menghabiskan 1-2 sendok makan

-

makan yang diberikan.

Ny. Y mengatakan badannya lemah
Ny. Y mengatakan mengalami
penurunan berat badan 7 Kg selama

2 bulan terakhir
Ny.Y merasa mual

BB : 45 Kg
TB : 155 cm
IMT : 18,7
HM
Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering dan pucat
Rambut rontok dan mudah dicabut
Ny.Y kurus
Keadaan umum lemah

DO :

C; NURSING

OUTCOMES

(NOC)

DAN

INTERVENTION

CLASSIFICATION (NIC)
NO NANDA
NOC
NIC
Nyeri (kronik) b.da; Kontrol nyeri
a; Manajemen nyeri
proses
penyakit
(penekanan/kerusakaDefinisi : TindakanDefinisi : Penanggulangan nyeri
untukatau penurunan nyeri sampai
n jaringan syaraf,pribadi
tingkat kenyamanan yang dapat
infiltrasi
sistemmengontrol nyeri.
diterima oleh pasien.
suplay
syaraf,indikator:
faktorAktivitas :
obstruksi
jalur Mengenali
- Lakukan pengkajian nyeri
penyebab
syaraf, inflamasi)
Mengenali
onset secara komprehensif termasuk
lokasi karakteristik, durasi,
(lamanya sakit)
Menggunakan metode frekuensi, kualitas, dan factor
presipitasi
pencegahan
- Observasi reaksi non verbal
Menggunakan metode
dari ketidaknyamanan
nonanalgetik untuk - Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri
terapeutik untuk mengetahui
Menggunakan
pengalaman nyeri pasien
analgetik
sesuai - Kaji
budaya
yang
kebutuhan
mempengaruhi respion nyeri
Mencari
bantuan Determinasi akibat nyeri
terhadap kualitas hidup
tenaga kesehatan
- Bantu pasien dan keluarga
Melaporkan
gejala
untuk
mencari
dan
pada
tenaga
menemukan dukungan
kesehatan
- Control ruangan yang dapat
Menggunakan
mempengaruhi nyeri
sumber-sumber
- Kurangi factor presipitasi
yang tersedia
nyeri
Mengenali
gejala- - Pilih dan lakukan penanganan
nyeri
gejala nyeri
pasien
untuk
Mencatat pengalaman Ajarkan
memonitor nyeri
nyeri sebelumnya
- Kaji tipe dan sumber nyeri
Melaporkan
nyeri
untuk menentukan intervensi
sudah terkontrol
- Berikan
analgetik
untuk
b; Tingkat nyeri
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control

Defenisi : Seberapa nyeri

besar
seseorang - Tingkatkan istirahat
melaporan
dan - Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
mendemontrasian
nyeri tidak berhasil
nyeri
indikator:
b; Pemberian Analgesic
Melaporkan adanya
nyeri
Defenisi : menggunakan agen
Luas bagian tubuhfarmakologi untuk mengurangi
yang terpengaruh nyeri
Aktifitas:
Frekuensi nyeri
Panjangnya episode- Tentukan lokasi, karakteristik,
mutu, dan intensitas nyeri
nyeri
sebelum mengobati pasien
Pernyataan nyeri
- Periksa order/pesanan medis
Ekspresi nyeri pada
untuk obat, dosis, dan
wajah
frekuensi yang ditentukan
Posisi
tubuh analgesic
protektif
- Cek riwayat alergi obat
- Tentukan analgesic yang
cocok, rute pemberian dan
dosis optimal.
- Utamakan pemberian secara
IV dibanding IM sebagai
lokasi
penyuntikan,
jika
mungkin
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah
pemberian
obat
narkotik
dengan
dosis
pertama atau jika ada catatan
luar biasa.
- Cek pemberian analgesic
selama
24
jam
untuk
mencegah terjadinya puncak
nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang
menjengkelkan
- Evaluasi efektivitas analgesic
pada
interval
tertentu,
terutama setelah dosis awal,

pengamatan juga diakukan

melihat adanya tanda dan
gejala buruk atau tidak
menguntungkan
(
berhubungan
dengan
pernapasan, depresi, mual
muntah, mulut kering dan
konstipasi)
Dokumentasikan
respon
pasien tentang analgesic, catat
efek yang merugikan

c; Majemen

lingkungan
Kenyamanan

Defenisi
:
memanipulasi
lingkungan untuk peningkatan
kenyamanan yang optimal
Aktivitas :
- Tentukan tujuan pasien dan
keluarga untuk memanjemen
lingkungan dan kenyamanan
yang optimum
- Mudahkan
pasien
dan
keluarga untuk beradaptasi
dengan lingkungan yang baru
- Sediakan ruangan tersendiri
jika pasien dan keluarga
pasien
menginginkan
ketenangan dan istirahat
- Ciptakan ketenangan dan
lingkungan yang mendukung
- Sediakan sebuah lingkungan
yang aman dan bersih
- Berikan atau lepas selimut
untuk menciptakan suhu yang
nyaman
- Memfasilitasi
tindakan
hygiene
untuk
menjaga
kenyamanan klien (seperti :
memberikan
krim
kulit,

membersihkan tubuh, rambut,

dan mulut)
- Berikan posisi pada pasien
untuk
memfasilitasi
kenyamanan
(seperti:
menggunakan
prinsip
kesesejaran
tubuh,
menyangga dengan bantal,
dan
tidak
menggerakan
bagian tubuh yang nyeri)
- Monitor
kulit,
terutama
permukaan tubuh, untuk
tanda-tanda tekanan atau
iritasi
- Hindari kulit atau membran
mukosa dari bahan-bahan /
faktor yang mengakibatkan
iritasi (seperti : drainase luka)
- Berikan pendidikan yang
relevan dan berguna untuk
memanajemen rasa sakit dan
cedera kepada pasien dan
keluarga, jika disesuaikan.
Perawatan luka

Kerusakan integritas Integritas

jaringan bd faktor
- Anjurkan
pasien
untuk
mekanik ( tekanan Jaringan : Kulit
jaringan mammae)
dan
Membran menggunakan pakaian yang
longgar

Mukosa:
-

Jaringan bebas- Jaga kulit agar tetap bersih

dan kering

lesi
-

Perfusi

- Mobilisasi pasien (ubah posisi

jaringan

pasien) setiap dua jam sekali

Pertumbuhan - Monitor kulit akan adanya

rambut

pada

kulit IER
-

Kesehatan
kulit

kemerahan
- Monitor

aktivitas

dan

mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien

 Penyembuhan - Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

Luka : Tahapan
Utama

- Kaji lingkungan dan peralatan

yang menyebabkan tekanan

Perkiraan

luka

lokasi,

kerusakan

dimensi,

kulit

karakteristik,warna

Resolusi

granulasi, jaringan nekrotik,

drainase

tanda-tanda

kemerahan

formasi traktus

dari luka
-

- Observasi

cairan,

infeksi

lokal,

luka dan perawatan luka

- Kolaborasi

ahli

gizi

pemberian diet TKTP, vitamin

eritema kulit

Penyembuhan - Lakukan tehnik

Luka : Tahapan luka dengan steril
Kedua

luka,

- Ajarkan pada keluarga tentang

Resolusi
sekeliling

kedalaman

- Berikan

perawatan

posisi

yang

mengurangi tekanan pada luka

-

Granulasi

Epitelisasi

Pengendalian Infeksi
- ajarkan

Resolusi pembentukan
sinus yang meluas
-

klien bagaimana
tekhnik mencuci tangan yang
baik.
bersihkan jahitan kulit luka
operasi klien dengan agen
anti bakteri.
lakukan tekhnik perawatan
pada jahitan luka operasi
klien dengan baik.
pastikan intake cairan klien
sesuai
dengan
yang
diharapkan.
berikan pengajaran terkait
terapi antibiotik kepada klien.

Pengurangan perdarahan

Aktifitas :
Identifikasi penyebab dari
perdarahan
Memantau pasien secara ketat
untuk perdarahan
Terapkan tekanan langsung
atau tekanan ganti , sesuai
ketentuan
Pantau jumlah dan sifat
kehilangan darah
Catat kadar hemoglobin /
hematokrit
sebelum
dan
sesudah kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan
parameter hemodinamik , jika
tersedia ( misalnya , tekanan
vena sentral dan kapiler paru /
tekanan arteri temporalis )
Pantau
status
cairan
,
termasuk intake dan output
Pantau adanya tanda dan
gejala perdarahan persisten
(yaitu , periksa semua sekresi
darah terang atau darah
samar)
Atur ketersediaan produk
darah untuk transfusi , jika
perlu
Menjaga kepatenan IV
Berikan
produk
darah
( misalnya , trombosit dan
plasma darah) , sesuai
ketentuan
Lakukan tindakan pencegahan
yang tepat dalam menangani
produk darah atau cairan
berdarah
Evaluasi respon psikologis
pasien terhadap perdarahan
dan persepsi dari kejadian
Instruksikan
pasien
dan

Ketidakseimbangan

1; Status nutrisi

1; Manajemen nutrisi

Klien diharapkan

nutrisi kurang dari

Aktivitas :

mampu

kebutuhan tubuh b.d

keluarga
tanda
dari
perdarahan dan tindakan yang
tepat ( yaitu , memberitahu
perawat ) , jika terjadi
perdarahan lanjutan
Instruksikan
pasien
dan
keluarga
pada
beratnya
kehilangan
darah
dan
tindakan yang tepat untuk
dilakukan.
Pemberian Vit K dan Vit C

menormalkan : Kaji apakah klien punya alergi

Intake nutrisi
makanan
cukup
Intake makanan Kaji makanan kesukaan klien

faktor pskilogis
(anoreksia /
penurunan nafsu
makan.)

cukup
Intake cairan

Kolaborasi

dengan

ahli

gizi

jumlah kalori dan jenis nutrisi

cukup
Hematokrit
yang dibutuhkan
Hidrasi
Anjurkan
klien
untuk
Hemoglobin
Albumin darah
meningkatkan intake Fe
2; Nafsu makan
Klien
mampu

Anjurkan
klien
untuk
diharapkan
untuk meningkatkan intake protein
dan vit. C

menormalkan:

klien
untuk
Menyeimbangkan Tawarkan
mengkonsumsi snack, seperti :
nafsu makan
Menyeimbangkan
Pasokan
tubuh

buah segar, jus buah

cairan
Yakinkan

bahwa

diet

yang

Menyeimbangkan

diberikan mengandung cukup

Pasokan

serat

nutrisi

tubuh
3; Weight

Monitor intake nutrisi dan kalori

gain

behavior
Klien

Timbang BB jika diperlukan

diharapkan Tawarkan

mampu :

pengganti garam

Mengidentifikasi
penyebab
badan
Memilih

Berikan pengganti gula

berat
Berikan

kehilangan

bumbu-bumbu

sebuah

target sehat berat

klien

menu

protein,

tinggi

makanan

dan

tinggi
kalori,

minuman

bernutrisi yang siap konsumsi

badan.
Mengidentifikasi Ajarkan
klien
bagaimana

pemasukan kalori
Memilihara suplai

membuat

catatan

tentang

dietnya
makanan
Berikan
informasi
tentang
dan minuman yg
kebutuhan
nutrisi
dan
adekuat
nutrisi

Meningkatkan
nafsu makan

bagaimana memenuhinya
Gunakan teknik penyiapan dan
penghidangan makanan yang
aman
Tentukan

kemampuan

pasien

untuk memenuhi kebutuhan

nutrisinya
Sesuaikan diet pasien dengan tipe
badan dan gaya hidupnya
2; Pengontrolan

nafsu

makan:
Aktivitas :

Anjurkan asupan kalori yang

sesuai dengan kebutuhan dan

gaya hidup.
gontrol asupan nutrisi dan

kalori.
Anjurkan kepada klien untuk
mengkonsumsi nutrisi yang
cukup.
3; Terapi Nutrisi
Aktivitas :

Monitor pemasukan cairan

dan makanan dan menghitung

pemasukan kalori sehari-hari

Bantu pasien membentuk
posisi

duduk

yang

benar

sebelum makan
Ajarkan pasien dan kelurga
tentang memilih makanan

D; CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal
Nama
Ruangan
No RM
Diagonosa
Keperawatan

:Selasa, 15 Desember 2015

: Ny Y
: CW Isolasi
:899836
Implementasi

Evaluasi

Nyeri kronik bd - Melakukan

pengkajian S : - Ny Y mengatakan nyeri
penekanan
nyeri
secara
masih tersa pada benjolan
massa tumor
komprehensif termasuk
diketiak kanan.
lokasi
karakteristik, - Ny Y mengatakan nyeri
durasi,
frekuensi,
mulai berkurang dengan
kualitas,
dan
factor
teknik relaksasi nafas
presipitasi
dalam.
- Melakukan
Observasi - Ny Y mengatakan sedikit
reaksi non verbal dari
merasa nyaman setelah
ketidaknyamanan
mendapatkan terapi obat.
- Menggunakan
teknik O : TD : 120/70 mmHg
komunikasi
terapeutik S : 37 C
untuk
mengetahui R : 20 x/i
pengalaman nyeri pasien.
N : 80x/i
- Mengajarkan
teknik

Perawat
& paraf

relaksasi
nafas dalam -meringis berkurang
selama 15 menit
A : masalah nyeri belum
teratasi./
- Memeriksa order obat, P : intervensi manajemen
dosis, dan frekuensi yang
nyeri dilanjutkan.
ditentukan analgesic
- Ajarkan teknik non
- Memberikan tramadol 1
farmakologis lainnya
ampul drip dengan Nacl
untuk
mengurangi
0,9%
dalam
500cc
nyeri.
melalui
infus
20
tetes/menit

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Selasa, 15 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Kerusakan
integritas
jaringan
bd
faktor mekanik
(
tekanan
jaringan
mammae)

Evaluasi

Perawatan Luka
S:
mengbservasi
luka
: - Ny Y mengatakan terdapat
lokasi,
dimensi,
luka
pada
benjolan
kedalaman
luka,
diketiak kanan.
karakteristik,warna cairan, - Ny
Y
mengatakan
granulasi,
jaringan
lukanya bernanah.
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal, formasiO :
-Terdapat benjolan sebesar
traktus
bunga kol pada ketiak
mengajarkan
pada
kanan Ny Y.
keluarga tentang luka dan
- Kondisi luka:
perawatan luka.
Luka bernanah dan bau
- Melakulakukan
tehnik

Perawat
& paraf

perawatan luka yang steril

- Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka.
Pengendalian Infeksi
- mengajarkan

klien
bagaimana
tekhnikA
mencuci tangan yang
baik.
- melakukan
tekhnik
perawatan pada lukaP
yang steril.
- memastikan intake cairan
klien sesuai dengan yang
diharapkan.
- memberikan
injeksi
cepoperazone 10 cc.
Pengurangan
Pendarahan
- mengidentifikasi
penyebab
dari
perdarahan
- Memantau
pasien
secara ketat untuk
perdarahan
- Menerapkan tekanan
langsung atau tekanan
ganti
,
sesuai
ketentuan.
- Memantau
jumlah
dan sifat kehilangan
darah.
- Memastikan
bahwa
produk darah telah
disiapkan.
- Melakukan verifikasi
benar
pasien,
golongan darah, tipe
Rh, jumlah satuan dan
tanggal kadaluarsa.
- Mengajarkan
pasie
tentang
tanda-tanda
dan gejala dari reaksi

Luka berdarah
Terdapat jaringan
nekrotik.
Diameter luka : 15 cm
Kedalaman 3 cm
- Leukosit : 32.000/mm3
- Hemotokrit : 25 %
:
-Masalah
kerusakan
integritas jaringan belum
teratasi.
:
-intervensi perawatan luka
dan pengendalian infeksi
dilanjutkan.

tranfusi (gatal-gatal,
pusing, sesak nafas/
nyeri dada).
Melakukan transfusi
PRC 1 kantong.
Mengatur
dan
memantau laju aliran
selama tranfusi.
Melakukan injeksi Vit
K dan Vit C 1 ampul.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Selasa, 15 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
faktor
pskilogis
(anoreksia
/penurunan
nafsu
makan.)
-

Evaluasi

S : - Ny.Y mengatakan tidak

Mengkaji
nafsu makan
apakah
klien
- Ny.Y mengatakan hanya
punya
alergi
menghabiskan 1-2 sendok
makanan
makan makan yang
Mengkaji
diberikan.
makanan
- Ny. Y mengatakan
kesukaan klien
badannya lemah
Menganjurkan
klien
untuk - Ny. Y mengatakan
mengalami penurunan
meningkatkan
berat badan 7 Kg selama
intake
protein
2 bulan terakhir
dan vit. C
- Ny.Y merasa mual
Menawarkan
klien
untukDO :
mengkonsumsi
- BB : 45 Kg
snack, seperti :

Perawat
& paraf

- TB : 155 cm
buah segar, jus
- IMT : 18,7
buah
- HM
Meyakinkan
- Konjungtiva anemis
bahwa diet yang
- Mukosa bibir kering
diberikan
dan pucat
mengandung
- Rambut rontok dan
cukup serat
mudah dicabut
Memonitor
- Ny.Y kurus
intake nutrisi dan
kalori
A : masalah ketidakseimbangan
Memberikan
nutrisi belum teratasi
klien menu tinggiP : intervensi manajemen nutrisi
protein,
tinggidilanjutkan.
kalori.

memnberikan
informasi tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
memenuhinya.
E; CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal
Nama
Ruangan
No RM
Diagonosa
Keperawatan

:Rabu, 16 Desember 2015

: Ny Y
: CW Isolasi
:899836
Implementasi

Evaluasi

Nyeri kronik bd - Melakukan

evaluasi S : - Ny Y mengatakan nyeri
penekanan
pengalaman
nyeri
masih
terasa
pada
massa tumor
sebelumnya.
benjolan diketiak kanan.
- Melakukan
pengkajian - Ny Y mengatakan nyeri
nyeri
secara
mulai berkurang dengan
komprehensif termasuk
teknik relaksasi nafas
lokasi
karakteristik,
dalam dan dzikir.
durasi,
frekuensi, - Ny Y mengatakan sedikit
kualitas,
dan
factor
merasa nyaman setelah
presipitasi
mendapatkan terapi obat.
- Melakukan
Observasi - Skala nyeri : 5
reaksi non verbal dari O : TD : 100/70 mmHg
ketidaknyamanan
S : 36,8 C
- Menggunakan
teknik R : 22 x/i
komunikasi
terapeutik N : 84 x/i
untuk
mengetahui

Perawat
& paraf

pengalaman nyeri pasien.

-meringis berkurang
pasien A : masalah nyeri belum
melakukan dzikir dan
teratasi./
nafas
dalam
untuk P : intervensi manajemen
mengurangi nyeri.
nyeri dilanjutkan.
- Ajarkan teknik non
- Memeriksa order obat,
farmakologis lainnya
dosis, dan frekuensi yang
untuk
mengurangi
ditentukan analgesic
nyeri.
- Memberikan tramadol 1
ampul drip dengan Nacl
0,9%
dalam
500cc
melalui
infus
20
tetes/menit
- Menganjurkan

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Rabu, 16 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Kerusakan
integritas
jaringan
bd
faktor mekanik
(
tekananjaringan
mammae)

Evaluasi

Perawatan Luka
S:
Memantau kondisi balutan - Ny Y mengatakan terdapat
, kotor atau basah.
luka
pada
benjolan
diketiak kanan.
mengbservasi
luka
: - Ny
Y
mengatakan
lokasi,
dimensi,
lukanya bernanah.
kedalaman
luka,
karakteristik,warna cairan,O :
granulasi,
jaringan -Terdapat benjolan sebesar
nekrotik,
tanda-tanda
bunga kol pada ketiak
infeksi lokal, formasi
kanan Ny Y.
traktus
- Kondisi luka:
mengajarkan
pada
Luka bernanah dan bau
keluarga tentang luka dan
Luka berdarah
perawatan luka.
Terdapat jaringan

Perawat
& paraf

- Melakulakukan
tehnik
perawatan luka yang steril
- Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka.

A :
-Masalah
kerusakan
integritas
jaringan
belum
mengajarkan
klien
bagaimana
tekhnik teratasi.
mencuci tangan yangP :
-intervensi perawatan luka
baik.
melakukan
tekhnik dan pengendalian infeksi
perawatan pada luka dilanjutkan.
yang steril.
memastikan intake cairan
klien sesuai dengan yang
diharapkan.
memberikan
injeksi
cepoperazone 10 cc.

Pengendalian Infeksi
-

nekrotik.
Diameter luka : 15 cm
Kedalaman 3 cm
- Leukosit : 32.000/mm3
- Hemotokrit : 25 %

Pengurangan
Pendarahan
- mengidentifikasi
penyebab
dari
perdarahan
- Memantau
pasien
secara ketat untuk
perdarahan
- Menerapkan tekanan
langsung atau tekanan
ganti
,
sesuai
ketentuan.
- Memantau
jumlah
dan sifat kehilangan
darah.
- Melakukan injeksi Vit
K dan Vit C 1 ampul.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Rabu, 16 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
faktor
pskilogis(anoreksia
/
penurunan
nafsu
makan.)
-

Evaluasi

S : - Ny.Y mengatakan
Mengevaluasi
sudah mulai nafsu
makanan
yang
makan
dihabiskan pasien.
- Ny.Y mengatakan
Menganjurkan klien
sudah menghabiskan
untuk meningkatkan
3-4 sendok makan
intake protein dan vit.
makan yang
C
diberikan.
Menawarkan
klien
untuk mengkonsumsiO :
snack, seperti : buah - Konjungtiva anemis
segar, jus buah
- Mukosa bibir kering
Memonitor
intake
dan pucat
nutrisi dan kalori
- Rambut rontok dan
Memberikan
klien
mudah dicabut
menu tinggi protein,

Perawat
& paraf

tinggi kalori.

A : masalah
ketidakseimbangan
nutrisi belum teratasi
P : intervensi manajemen
nutrisi dilanjutkan.

F; CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal
Nama
Ruangan
No RM
Diagonosa
Keperawatan

:Kamis , 17 Desember 2015

: Ny Y
: CW Isolasi
:899836
Implementasi

Evaluasi

Nyeri kronik bd - Melakukan

pengkajian S : - Ny Y mengatakan nyeri
penekanan
nyeri
secara
sudah mulai berkurang
massa tumor
komprehensif termasuk
pada benjolan diketiak
lokasi
karakteristik,
kanan.
durasi,
frekuensi, - Ny Y mengatakan nyeri
kualitas,
dan
factor
mulai berkurang dengan
presipitasi
teknik relaksasi nafas
- Melakukan
Observasi
dalam dan dzikir.
reaksi non verbal dari - Skala nyeri : 4
ketidaknyamanan
O:
- Menggunakan
teknik TD : 110/70 mmHg
komunikasi
terapeutik S : 36,9 C
untuk
mengetahui R : 20 x/i
pengalaman nyeri pasien.
N : 80x/i
- Mengajarkan
teknik -meringis berkurang

Perawat
& paraf

relaksasi
nafas dalam A : masalah nyeri belum
dan dzikir.
teratasi./
P : intervensi manajemen
nyeri dilanjutkan.
- Ajarkan teknik non
farmakologis lainnya
untuk
mengurangi
nyeri.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Kamis, 17 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Kerusakan
integritas
jaringan
bd
faktor mekanik
(
tekanan
jaringan
mammae)

Evaluasi

Perawatan Luka
S:
mengbservasi
luka
: - Ny Y mengatakan terdapat
lokasi,
dimensi,
luka
pada
benjolan
kedalaman
luka,
diketiak kanan.
karakteristik,warna cairan, - Ny
Y
mengatakan
granulasi,
jaringan
nanahnya sudah mulai
nekrotik,
tanda-tanda
berkurang.
infeksi lokal, formasi
O :
traktus
Melakulakukan tehnik -Terdapat benjolan sebesar
bunga kol pada ketiak
perawatan luka yang steril
kanan Ny Y.
- Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada - Kondisi luka:
Luka bernanah dan bau
luka.

Perawat
& paraf

Luka berdarah
Pengendalian Infeksi
Terdapat jaringan
- melakukan
tekhnik
nekrotik .
perawatan pada luka
Diameter luka : 15 cm
yang steril.
Kedalaman 3 cm
- memastikan intake cairan - Leukosit : 32.000/mm3
klien sesuai dengan yang
- Hemotokrit : 25 %
diharapkan.
- memberikan
injeksiA :
-Masalah
kerusakan
cepoperazone 10 cc.
integritas jaringan belum
teratasi.
Pengurangan
P
:
Pendarahan
-intervensi perawatan luka
- mengidentifikasi
penyebab
daridan pengendalian infeksi
dilanjutkan
perdarahan
- Memantau
pasien
secara ketat untuk
perdarahan
- Menerapkan tekanan
langsung atau tekanan
ganti
,
sesuai
ketentuan.
- Memantau
jumlah
dan sifat kehilangan
darah.
- Memastikan
bahwa
produk darah telah
disiapkan.
- Melakukan verifikasi
benar
pasien,
golongan darah, tipe
Rh, jumlah satuan dan
tanggal kadaluarsa.
- Mengajarkan
pasie
tentang
tanda-tanda
dan gejala dari reaksi
tranfusi (gatal-gatal,
pusing, sesak nafas/
nyeri dada).
- Melakukan transfusi
PRC 1 kantong.
- Mengatur
dan
memantau laju aliran
selama tranfusi.
- Melakukan injeksi Vit

K dan Vit C 1 ampul.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Kamis, 17 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
faktor
pskilogis
(anoreksia
/
penurunan
nafsumakan.)

Evaluasi

Menganjurkan S : - Ny.Y mengatakan sudah

nafsu makan
klien
untuk
- Ny.Y mengatakan hanya
meningkatkan
menghabiskan 3-4 sendok
intake
protein
makan tapi sering 2kali
dan vit. C
makan.
Menawarkan
klien
untuk - Ny. Y mengatakan
badannya masih lemah
mengkonsumsi
snack, seperti :O :
buah segar, jus
- Konjungtiva anemis
buah
- Mukosa bibir kering
Memonitor
dan pucat
intake nutrisi dan
- Rambut rontok dan
kalori
mudah dicabut
Memberikan
klien menu tinggiA : masalah ketidakseimbangan
protein,
tinggi
nutrisi belum teratasi
kalori.
P : intervensi manajemen nutrisi

Perawat
& paraf

dilanjutkan.

G; CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal
Nama
Ruangan
No RM
Diagonosa
Keperawatan

:Jumat ,18 Desember 2015

: Ny Y
: CW Isolasi
:899836
Implementasi

Evaluasi

Nyeri kronik bd - Melakukan

evaluasi S : - Ny Y mengatakan nyeri
penekanan
pengalaman
nyeri
sudah mulai berkurang.
massa tumor
sebelumnya.
- Ny Y mengatakan nyeri
- Melakukan
Observasi
mulai berkurang dengan
reaksi non verbal dari
teknik relaksasi nafas
ketidaknyamanan
dalam.
- Menggunakan
teknik
Skala nyeri : 4
komunikasi
terapeutik O :
untuk
mengetahui TD : 110/70 mmHg
pengalaman nyeri pasien.
S : 37 C
- Mengajarkan
teknik R : 20 x/i
relaksasi nafas dan terapi N : 80x/i
distraksi.
-meringis berkurang
A : masalah nyeri belum
teratasi.
P : intervensi manajemen

Perawat
& paraf

nyeri dilanjutkan.
- Ajarkan teknik non
farmakologis lainnya
untuk
mengurangi
nyeri.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Jumat, 18 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Kerusakan
integritas
jaringan
bd
faktor mekanik
(
tekanan
jaringan
mammae)

Evaluasi

Perawatan Luka
S:
mengbservasi
luka
: - Ny
Y
mengatakan
lokasi,
dimensi,
terdapat
luka
pada
kedalaman
luka,
benjolan diketiak kanan.
karakteristik,warna cairan, - Ny
Y
mengatakan
granulasi,
jaringan
lukanya
masih
nekrotik,
tanda-tanda
bernanah.
infeksi lokal, formasi
O :
traktus
Melakulakukan tehnik -Terdapat benjolan sebesar
bunga kol pada ketiak
perawatan luka yang steril
kanan Ny Y.
- Memberikan posisi yang
Kondisi luka:
mengurangi tekanan pada
Luka bernanah dan

Perawat
& paraf

luka.
Pengendalian Infeksi
-

berdarah

A:
mengajarkan
klienMasalah kerusakan integritas
bagaimana
tekhnikjajaringan belum teratasi.
mencuci tangan yangP :
Intervensi perawatan luka dan
baik.
melakukan
tekhnikpengendalian infeksi
perawatan pada lukadilanjutkan.
yang steril.
memastikan intake cairan
klien sesuai dengan yang
diharapkan.
memberikan
injeksi
cepoperazone 10 cc.

Pengurangan
Pendarahan
- mengidentifikasi
penyebab
dari
perdarahan
- Memantau
pasien
secara ketat untuk
perdarahan
- Menerapkan tekanan
langsung atau tekanan
ganti
,
sesuai
ketentuan.
- Memantau
jumlah
dan sifat kehilangan
darah.
- Memastikan
bahwa
produk darah telah
disiapkan.
- Melakukan verifikasi
benar
pasien,
golongan darah, tipe
Rh, jumlah satuan dan
tanggal kadaluarsa.
- Mengajarkan
pasie
tentang
tanda-tanda
dan gejala dari reaksi
tranfusi (gatal-gatal,
pusing, sesak nafas/

nyeri dada).
Melakukan transfusi
PRC 1 kantong.
Mengatur
dan
memantau laju aliran
selama tranfusi.
Melakukan injeksi Vit
K dan Vit C 1 ampul.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Jumat, 18 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
faktor
pskilogis
(anoreksia
/
penurunan
nafsu
makan.)
-

Menawarkan
klien
untuk
mengkonsumsi
snack, seperti :
buah segar, jus
buah
Meyakinkan
bahwa diet yang
diberikan
mengandung
cukup serat
Memonitor
intake nutrisi dan
kalori
Memberikan

Evaluasi
S : - Ny.Y mengatakan sudah
nafsu makan
- Ny.Y mengatakan hanya
menghabiskan 4- 5
sendok makan makan
yang diberikan.
- Ny. Y mengatakan
badannya lemah
O:
-

Konjungtiva anemis
Mukosa bibir kering
dan pucat
Rambut rontok dan
mudah dicabut

Perawat
& paraf

- Ny.Y kurus
klien menu tinggi
protein,
tinggiA : masalah ketidakseimbangan
kalori.
nutrisi belum teratasi
P : intervensi manajemen nutrisi
dilanjutkan.

H; CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal
Nama
Ruangan
No RM
Diagonosa
Keperawatan

:Sabtu, 19 Desember 2015

: Ny Y
: CW Isolasi
:899836
Implementasi

Evaluasi

Nyeri kronik bd - Melakukan

pengkajian S : - Ny Y mengatakan nyeri
penekanan
nyeri
secara
sudah berkurang pada
massa tumor
komprehensif termasuk
benjolan diketiak kanan.
lokasi
karakteristik, - Ny Y mengatakan nyeri
durasi,
frekuensi,
mulai berkurang dengan
kualitas,
dan
factor
teknik relaksasi nafas
presipitasi
dalam dan distraksi
- Melakukan
Observasi
( pengalihan dengan
reaksi non verbal dari
berdzikir).
ketidaknyamanan
- Skala nyeri : 4
- Menggunakan
teknik O : TD : 110/70 mmHg
komunikasi
terapeutik S : 37 C
untuk
mengetahui R : 20 x/i
pengalaman nyeri pasien.

Perawat
& paraf

- Mengajarkan

teknik N : 82x/i
relaksasi
nafas dalam -meringis berkurang
selama dan distraksi A : masalah nyeri belum
dengan berdzikir.
teratasi./
P : intervensi manajemen
nyeri dilanjutkan.
- Ajarkan teknik non
farmakologis lainnya
untuk
mengurangi
nyeri.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Sabtu, 19 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Kerusakan
integritas
jaringan
bd
faktor mekanik
(
tekanan
jaringan
mammae)

Evaluasi

Perawatan Luka
S:
mengbservasi
luka
: - Ny Y mengatakan terdapat
lokasi,
dimensi,
luka
pada
benjolan
kedalaman
luka,
diketiak kanan.
karakteristik,warna cairan, - Ny
Y
mengatakan
granulasi,
jaringan
lukanya bernanah.
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal, formasiO :
-Terdapat benjolan sebesar
traktus.
bunga kol pada ketiak
- Melakulakukan
tehnik
kanan Ny Y.
perawatan luka yang steril
Kondisi luka:
- Memberikan posisi yang

Perawat
& paraf

mengurangi tekanan pada

luka.
Pengendalian Infeksi
- mengajarkan

klien
bagaimana
tekhnik
mencuci tangan yang
baik.
- melakukan
tekhnik
perawatan pada luka
A
yang steril.
- memastikan intake cairan
klien sesuai dengan yang
diharapkan.
- memberikan
injeksiP
cepoperazone 10 cc.
Pengurangan
Pendarahan
- mengidentifikasi
penyebab
dari
perdarahan
- Memantau
pasien
secara ketat untuk
perdarahan
- Menerapkan tekanan
langsung atau tekanan
ganti
,
sesuai
ketentuan.
- Memantau
jumlah
dan sifat kehilangan
darah.
- Melakukan injeksi Vit
K dan Vit C 1 ampul.

Luka bernanah dan bau

sudah berkurang.
Luka berdarah mulai
berkurang.
Terdapat jaringan
nekrotik.
Diameter luka : 15 cm
Kedalaman 3 cm
- Leukosit : 32.000/mm3
- Hemotokrit : 25 %
:
-Masalah
kerusakan
integritas jaringan belum
teratasi.
:
-intervensi perawatan luka
dan pengendalian infeksi
dilanjutkan.

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / tanggal
:Sabtu, 19 Desember 2015
Nama
: Ny Y
Ruangan
: CW Isolasi
No RM
:899836
Diagonosa
Keperawatan

Implementasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d
faktor
pskilogis(anoreksia
/
penurunan
nafsu
makan.)
-

Evaluasi

S : - Ny.Y mengatakan sudah

Mengevaluasi
nafsu makan
makan
yang
- Ny.Y mengatakan hanya
dihabiskan Ny Y.
menghabiskan 5-6
Menganjurkan
sendok makan makan
klien
untuk
yang diberikan.
meningkatkan
- Ny. Y mengatakan
intake
protein
badannya lemah
dan vit. C
Menawarkan
O:
klien
untuk
- Konjungtiva anemis
mengkonsumsi
- Mukosa bibir kering
snack, seperti :

Perawat
& paraf

dan pucat
buah segar, jus
- Rambut rontok dan
buah
mudah dicabut
Meyakinkan
bahwa diet yangA : masalah ketidakseimbangan
diberikan
nutrisi belum teratasi
mengandung
P : intervensi manajemen nutrisi
cukup serat
dilanjutkan.
Memonitor
intake nutrisi dan
kalori
Memberikan
klien menu tinggi
protein,
tinggi
kalori.