HISTORIA CLINICA

# HCl:

Fecha de valoracin:

22/09/2016

Hora: 10:30am

1.- DATOS DEL PACIENTE

Nombres: Mara de Lourdes

Apellidos: Pazmio Figueroa

Edad: 74 aos

Estado civil: Viuda

Domicilio: Joaqun Arieta y Los lamos.

Actividad laboral: Jubilada

Peso: 72 kilos

Talla: 161cm

IMC: 27.78

Biotipo: Endomorfo

2.- ANTECEDENTES O ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes Patolgicos Personales: Hipertensin arterial e hipotiroidismo.

Antecedentes Patolgicos Familiares: Ninguno.

Antecedentes Quirrgicos: Histerectoma, cataratas, Hemorroides.

Hbitos:
o Alimentacin: 3 veces al da, dieta balanceada basada en legumbres, pescado,
frutas, pollo y granos.

o Alcohol: SI ___

NO _x_

o Tabaco: SI ___

NO___

o Drogas : SI ___

NO _x_

Actividad Fsica: Sedentaria.

3.- EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

a) Observacin General
Paciente acude a la consulta sin ayuda ortsica, adems su rostro demuestra molestia al
momento de caminar y al momento de acostarse en la camilla, su apoyo mayoritario lo
realiza la parte derecha del cuerpo, la manera de comunicarse con el profesional es correcta.
b) Valoracin Postural
a. Vista anterior
Desviacin de antepi hacia afuera bilateralmente.
Hallux valgo.
Valgo de rodillas.
EIAS derecha elevada.
Abdomen flcido en el cual se observa que el pliegue derecho es
mucho ms alto y ms profundo.
Hombro derecho ascendido.
Clavcula derecha verticalizada.
Longitud del miembro superior derecho es mayor.
Inclinacin de la cabeza hacia el lado izquierdo.
b. Vista posterior
EIAP derecho elevado.
Hombro derecho ascendido.
Inclinacin de la cabeza hacia el lado izquierdo.
c. Vista Lateral Derecha
Anteversin de cadera.
Hiperlordosis lumbar.
Abdomen prominente.
Antepulsin de cabeza.
Antepulsin de hombros.

d. Vista Lateral Izquierda

Genuflexum de rodilla.
Anteversin de cadera.
Hiperlordosis lumbar.
Abdomen prominente.
Antepulsin de cabeza.
Antepulsin de hombros.
c) Inspeccin
No presenta ninguna alteracin en piel, articulaciones o msculo.
d) Palpacin
Temperatura: Hipertermia a nivel del cudriceps.
Piel: Presenta resequedad y falta de elasticidad bilateral.
Msculo: Contractura a nivel del glteo mayor en sus fibras superiores e inferiores.
e) Evaluacin del dolor
El paciente refiere que hace 4 meses presenta un dolor crnico y continuo, de
intensidad alta 8/10 en la zona gltea la cual se irradia hacia la cara anterior del
muslo, y que se ha ido incrementado con el paso de los das, este se agrava cuando
realiza cambio de posiciones y cesa en reposo.
f) Movilidad Articular Pasiva y Activa
I.

ACTIVA: Paciente presenta en el movimiento de flexin de cadera un ritmo

continuo pero que se ve compensado por una rotacin externa de cadera por un
posible acortamiento de los obturadores externos e interno, gminos, cuadrado
femoral y glteo mayor todo esto se ve en el miembro inferior izquierdo, por otro
lado podemos observar que en el miembro inferior derecho el ritmo es continuo y
sin compensaciones.
En los movimientos de aduccin y abduccin del miembro inferior izquierdo
aunque el ritmo es fluido tambin se ven compensado por una rotacin externa en
comparacin con el miembro inferior derecho que lo realiza de una manera fluido y
completando el rango.

II.

PASIVA: Paciente presenta en el movimiento de flexin de cadera del miembro

superior derecho posee endfeel capsular, en el miembro inferior izquierdo no se
logr percibir el endfeel debido a la negativa del paciente a que se completara el
rango de movimiento.
Por otro lado en los movimientos de abduccin de miembro derecho presenta un
endfeel capsular, en el miembro inferior izquierdo no se logr percibir el endfeel
debido a la negativa del paciente a que se completara el rango de movimiento.
En el movimiento de aduccin no se logr sentir los endfeel debido a que la
articulacin contralateral impide llegar al rango de movimiento adecuado.

g) Goniometra
Eje

Plano

Transversal

Sagital

Longitudinal

Transversal

Antero-

Frontal

Movimiento
CADERA

Neutro

Movimiento

Extensin
Izquierda
Derecha
Rotacin Externa
Izquierda
Derecha
45
45
Aduccin

Flexin
Izquierda
Derecha
95
120
Rotacin Interna
Izquierda
Derecha
25
45
Abduccin

0
0

posterior

Transversal

Sagital

Izquierda
Derecha
20
35
RODILLA
Flexin
Izquierda
Derecha
135
135

Izquierda
15
0

Derecha
30

Extensin
Izquierda
Derecha
0
0

*La extensin de cadera no puede ser valorada ya que se lo realiza en posicin prona y
el paciente se niega a colocarse en esta posicin.

h) Valoracin de Fuerza Muscular (Escala de Daniels)

DERECHO

MOVIMIENTO
CADERA

IZQUIERDO

2/5
4/5
2/5
2/5
3/5
4/5

Flexin, abduccin y rotacin externa

Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin. interna
Rotacin. externa
RODILLA
Flexin
Extensin

4/5

2/5
4/5
2/5
2/5
3/5
4/5
4/5

El uso de este test de fuerza es propicio ya que mi paciente es de la tercera edad y

adems es sedentario.
i) Pruebas de Extensibilidad
a. PRUEBA

DE

EXTENSIBILIDAD

MUSCULAR

DEL

ROTADORES

EXTERNOS
Despus de haberse realizado la valoracin postural se puede ver una rotacin externa del
miembro inferior izquierdo por lo que se aplica la prueba de extensibilidad para comprobar
si estn acortados los msculos para esto el paciente:
Postura para el estiramiento: Para su ejecucin debe estar en posicin supina con piernas
flexionadas y con los pies en el suelo y los brazos descansando cmodamente a ambos
lados del cuerpo, a partir de esta posicin vamos a elevar y cruzar una pierna sobre la otra
que permanece apoyada en el suelo para que la parte externa del pie elevado descanse sobre
la parte externa de la rodilla que permanece por debajo.
Resultados: Resultado positivo para el acortamiento de los extensores de cadera ya que la
pierna no logro llegar al suelo sino que se qued a la mitad y cuando trato de llegar al suelo
compensando elevando la cadera contralateral.
4.- RESUMEN DE HALLAZGOS
Despus de de realizar la evaluacin fisioteraputica se hallaron lo siguiente:
1) Segn la postura observamos en la vista anterior desviacin de antepi hacia afuera
bilateralmente, hallux valgo, valgo de rodillas, EIAS derecha elevada, abdomen

flcido en el cual se observa que el pliegue derecho es mucho ms alto y ms

profundo, hombro derecho ascendido, clavcula derecha verticalizada, longitud del
miembro superior derecho es mayor, inclinacin de la cabeza hacia el lado
izquierdo.
En la vista posterior EIAP derecho elevado, hombro derecho ascendido, inclinacin
de la cabeza hacia el lado izquierdo, por su lado la vista lateral derecha se logra ver
anteversin de cadera, hiperlordosis lumbar, abdomen prominente, antepulsin de
cabeza, antepulsin de hombros y en la vista lateral izquierda, genuflexum de
rodilla, anteversin de cadera, hiperlordosis lumbar, abdomen prominente,
antepulsin de cabeza y antepulsin de hombros.
2) Contractura en el glteo mayor izquierdo en sus fibras superiores e inferiores.
3) Menor amplitud de movimiento en la rotacin externa, abduccin, aduccin y
flexin de cadera del miembro inferior izquierdo.
4) Acortamiento de los rotadores externos: obturadores externo e interno, gminos
superior e inferior, cuadrado femoral y glteo mayor

Resumen de Hallazgos

Objetivo de Tratamiento

Contracturas de carcter Aliviar el dolor

doloroso

en

las

fibras

superiores e inferiores.

Plan de Tratamiento
Compresa qumica caliente
en las fibras superiores e
inferiores del glteo mayor
durante 20 min.
Ultrasonido en la zona gltea
durante 8 min a 1MHz

Liberacin de tejidos blandos

Masaje de amasamiento en la
zona gltea por un lapso de
5min.

Menor amplitud de

Ganar

movimiento flexin,

movimiento

de

rotacin externa de cadera,

osteocinemticos.

flexin,

abduccin y aduccin.

amplitud

de Ejercicios activos asistidos

rotacin

externa,

abduccin

de
y

aduccin de cadera en 4
series de 15 sin agregar peso.

Acortamiento de
obturadores externo e
interno, gminos superior e
inferior, cuadrado femoral
y glteo mayor

Aumentar la extensibilidad Estiramiento es de todos los

muscular

extensores en conjunto el
paciente tumbado boca arriba
con ambas caderas y rodillas
flexionadas.
Cogemos aire por la
nariz.
Soltamos el aire por la
boca

mientras

realizamos movimiento
de separacin de ambas
rodillas.
Mantenemos
segundos

3
y

las

juntamos lentamente.
Se
realizarn
15
repeticiones.

Antepulsin
bilateral,

de

hombro Reeducar marcha, postura y Ejercicios

abdomen respiracin

isomtricos

de

romboides y trapecio medio,

prominente, hiperlordosis

le pido al paciente que se

lumbar,

coloque de pie con la espalda

anteversin

de

pelvis.

apoyada contra la pared,

despus

le

pedimos

que

levante los brazos hacia los

lados para que sus brazos
queden paralelos al suelo y
se mantiene contra la pared.
Ejercicios para la respiracin
primero decirle que coja aire
por la nariz dirigindolo
hacia la barriga. Luego que
soplar lentamente por la
boca, procurando alargar este
tiempo.
Debilidad

muscular

del Fortalecimiento muscular

glteo mediano y menor.

Ejercicios de fortalecimiento
con

theraband

le

mi

paciente que se coloque en

sedestacion y con flexin de
rodilla de 90 le pido que
coloque su pierna en rotacin
interna y que no deje que yo
lleve

su

pierna

lado

contrario
Realizar 3 series de 10.

5.- RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta la edad de la paciente aconsejarle realizar actividad fsica como
una caminata por lo menos 15 minutos pasando un da.

 De acuerdo con su IMC se encuentra en sobrepeso por eso se le debe recomendar

una baja de peso de a lo menos un 5%, lo cual puede ser logrado, entre otros, por
una reeducacin alimentara, as como ejercicio adecuado a su condicin.
Realizar calentamiento antes y despus de hacer el ejercicio.
Mantener una posicin de bipedestacin durante alguna actividad requiere un 25%
ms de energa que la posicin sentada, por esta razn debemos decirle al paciente
que las tareas a realizar deben ser en sedestacin.
Se le recomienda al paciente no permanecer en la misma posicin durante periodos
prolongados para evitar la sensacin de rigidez.
6.- BIBLIOGRAFIA
Daza, L. (2007). Evaluacin Clnico Funcional del movimiento corporal humano.
Bogot. Editorial Mdica Panamericana.
Charland, J. McAtee,R. (2010). Estiramientos Facilitados.3ra Edicin. Madrid.
Editorial Mdica Panamericana.