AAN

par le Dr Nathalie CHARBONNIER,

Journaliste

avec la participation
du Pr Bruno BROCHET

et du
Dr Nicolas COLLONGUES

CHU Pellegrin, Bordeaux

CHRU Strasbourg

DOSSIER

En direct du Congrs de lAcadmie

Amricaine de Neurologie

Une nouvelle fois cette anne, le congrs de lAAN (American Academy of Neurology),
qui sest droul du 26 avril au 3 mai 2014 Philadelphie, a connu un grand succs
avec plus de 12 000 participants venus du monde entier dont un certain nombre de
neurologues franais, et environ 2 300 tudes prsentes.
Compte tenu du trs grand nombre de communications, nous avons slectionn des
prsentations qui nous semblent particulirement originales et intressantes, et qui
concernent des problmatiques qui se posent au quotidien.

10

N140 AOT 2014 LE COURRIER DE LA SEP

DOS S I ER

Traitements de fond
Une meilleure adhsion
au traitement avec
les traitements oraux ?
Ladhsion au traitement, cest
dire la poursuite du traitement sans
oublis dinjection ou de comprims,
a t value dans une population
3 750 patients porteurs dune SEP,
dont le traitement de fond consistait
en des injections (interfrons, actate
de glatiramre et natalizumab) ou en
des comprims (fingolimod uniquement puisquau moment de ltude,
les autres traitements oraux ntaient
pas encore disponibles) (J. Korn et al).
Aprs prs dun an de suivi, les rsultats en faveur des traitements oraux se
traduisent par une diminution significative du risque darrt du traitement et
du risque de non adhsion au traitement
chez les patients recevant le traitement
oral, en comparaison avec les patients
recevant un traitement injectable.

Les estriols en traitement

de la SEP ?

sous estriol + Copaxonecomparativement

celui sous Copaxone (figure). Ce rsultat
na pas t confirm 2 ans, mme si le
taux de rechute restait plus faible sous
estriol (figure). Ces rsultats encourageants
sont cependant mettre en balance avec
les potentiels effets secondaires des
estrognes au long cours, notamment le
risque de survenue de cancers hormonosensibles (utrus et sein).

Tolrance du Tecfidera (dimethylfumarate) et dAubagio (teriflunomide) dans la vraie vie

Ces deux nouvelles molcules
devraient tre commercialises en
France en fin danne ou dbut danne prochaine. Leur utilisation actuelle
aux USA permet cependant de mieux
se reprsenter leur profil de tolrance :
Leffet thrapeutique des estrognes est
suspect depuis la mise en vidence
dune amlioration du taux de pousses
au 3e trimestre de grossesse chez les
femmes atteintes de SEP. Une quipe
amricaine a prsent une tude sur le
rle de lestriol sur les pousses de SEP. La
population concerne tait 164 femmes
ayant une SEP rmittente traite par
Copaxone et rpartie en deux groupes,
lun trait par estriol + Copaxone, lautre
trait par Copaxone seule. A 1 an, les
rsultats ont montr une rduction de
47 % du taux de rechute dans le groupe

La tolrance du Tecfidera semble

moins bonne que dans les tudes
pivots avec 41 % de flush (bouffes de chaleur) et 36 % de symptmes gastro-intestinaux (diarrhe,
nause, douleur abdominale, vomissement), tous deux prsents principalement dans le premier mois. Ces
effets secondaires ont conduit larrt du traitement dans 13 % des cas.
Pour Aubagio, les effets indsirables
les plus frquents sont une alopcie
(amincissement du cheveu) ou une
lvation des enzymes hpatiques
dans 15 % des cas les 3 premiers

mois. Le risque de foetotoxicit thorique ne semble pour linstant pas

vrifi avec 42 naissances recenses
sous Aubagio et des enfants bien
portants. Le risque de fausse couche
et davortement tait comparable
celui de la population gnrale.
Par consquent, mme si le profil defficacit de ces nouvelles molcules
est intressant, leur profil de tolrance
ncessitera un contrle vigilant des effets
secondaires de la part du neurologue.

Limagerie lAcadmie
Limagerie par rsonnance magntique
nuclaire (IRM) est utilise quotidiennement pour aider tablir le diagnostic
de SEP mais aussi pour suivre lvolution de la maladie, dcider de certains
changements de traitement et valuer
lefficacit des traitements. Pour cela,
diffrentes techniques sont utilises
en routine, que lon dsigne sous le
nom de squences dIRM, comme la
squence T2, la squence FLAIR etc
Les radiologues choisissent ces
squences pour rpondre aux diffrentes questions que lon se pose. Mais
lIRM est aussi un formidable outil de
recherche, permettant dtudier les
diffrentes phases de la maladie, les
diffrents types de lsions, les diffrents mcanismes impliqus dans les
lsions, mais aussi le fonctionnement
du cerveau (IRM fonctionnelle, IRMf).
LE COURRIER DE LA SEP AOT 2014 N140

11

AAN
Chaque anne lAAN les progrs
dans le dveloppement de nouvelles
techniques et de nouvelles applications pour la recherche sur la SEP
sont ainsi prsents. Cette anne de
nombreuses prsentations ont concern les modifications de volume du
cerveau ou de certaines de ses parties
(substance grise et substance blanche
par exemple).
Diffrentes techniques existent pour
mesurer ces volumes et lanalyse au
cours du temps des changements de
volume dans diffrentes rgions du
cerveau lors de lvolution de la maladie peut servir mieux comprendre
la dynamique du dveloppement de
celle-ci et valuer leffet des traitements sur la protection des neurones
et de la myline.
Parmi les mcanismes rcemment mis
en vidence dans la SEP figure linflammation chronique des mninges
qui enveloppent le cerveau et la
moelle pinire qui semble jouer un
rle important en particulier dans les
formes progressives. Jusquici aucune
technique dIRM ne permettait de
mettre en vidence cette inflammation
des mninges. Deux prsentations ont
montr lapport dune nouvelle technique utilisant une squence usuelle
(FLAIR) et lutilisation de produit de
contraste, ouvrant la voie une tude
de ce phnomne tous les stades
de la maladie. Parmi les techniques
prsentes lors du congrs, figure ce
quon appelle maintenant la connectomique. Une confrence plnire lui a
t consacre.

Ce terme regroupe des techniques

varies permettant danalyser lchelon de groupes de sujets la connexion
entre diffrentes rgions du cerveau :
Soit la connexion anatomique (quantits de fibres nerveuses reliant les
deux zones), et on utilise alors une
technique appele imagerie de diffusion, qui tudie les mouvements des
molcules deau dans le cerveau,
Soit la connectivit fonctionnelle
(quantit dinformation transmise
entre les deux zones du cerveau) et
on utilise pour cela des techniques
dites dIRMf de repos.
Ces techniques sont de plus en plus
souvent utilises dans des protocoles
de recherche sur la SEP pour mieux
comprendre les mcanismes qui
expliquent les troubles neurologiques
et les moyens pour les limiter.

La fatigue, un symptme
de plus en plus tudi
dans la SEP
La fatigue, un symptme prcoce,
observ ds les premiers signes
radiologiques de SEP
Le Syndrome Radiologiquement Isol
(SRI) est une entit dcrite depuis
quelques annes seulement : il sagit
de la dcouverte fortuite lors dune IRM
ralise pour une autre raison chez une
personne, de lsions vocatrices de
SEP. C. Lebrun-Frnay et son quipe qui
ont suivi 30 patients avec un syndrome
radiologiquement isol, ont montr

que leur niveau de fatigue est demble plus lev que celui observ dans
la population gnrale. Ces donnes
soulignent nouveau limportance de la
fatigue dans une maladie comme la SEP.
Ces rsultats suggrent que la fatigue
apparat trs prcocement au cours de
la maladie, puisquelle est prsente ds
le stade de SRI et indpendamment du
niveau du handicap. Les auteurs recommandent donc dvaluer le niveau de
fatigue chez les patients atteints de SRI
afin de pouvoir leur proposer ventuellement des stratgies pour amliorer
ce symptme.

Vitamine D et SEP : un impact sur

la fatigue ?
La fatigue est un symptme trs
frquent au cours de la SEP et considr comme lun des plus gnants par
les patients. Des effets bnfiques de
la vitamine D ont t prsents dans
une tude qui a t mene auprs de
158 patients porteurs dune SEP qui
se plaignaient dune fatigue intense
(Y. Barak et al). Aprs 6 mois de traitement, une diminution de lintensit de
la fatigue, un impact psychologique
positif et une amlioration de la qualit de vie et de la vie sociale, ont t
rapports par les patients ayant reu de
la vitamine D. Ces rsultats suggrent
que la prise de vitamine D pourrait
permettre damliorer la fatigue et ses
rpercussions ; des tudes plus large
chelle restent ncessaires pour confirmer ces premires donnes.

Grossesse et
traitement de fond
Grossesse, pres porteurs dune
SEP et traitement de fond
Cette question, peu tudie jusquel, a fait lobjet de deux prsentations
ralises par deux quipes trs impliques sur limpact des traitements de
fond sur la grossesse (MP. Amato et al ;
et E. Lu et al). Ils ont compar lvolution des grossesses survenant dans
des familles o le pre tait porteur
dune SEP et tait trait par interfron (Avonex, Rebif, Btafron, Extavia) ou par Copaxone au moment de
la conception et dans des familles o
le pre ne recevait pas de traitement
pour une SEP. Cette tude est rassurante puisquelle ne montre pas dimpact particulier du traitement par
interfron ou par Copaxone pris par
les pres recevant ce traitement, ni sur

12

N140 AOT 2014 LE COURRIER DE LA SEP

DOS S I ER
en moyenne, au moment de ltude,
19 cigarettes par jour. Les rsultats
indiquent une diminution du risque
de progression du handicap et de
SEP secondairement progressive chez
les patients ayant arrt de fumer,
et cet effet est dautant plus marqu,
quils ont arrt tt. Des donnes qui
soulignent nouveau leffet ngatif du
tabagisme chez les patients porteurs
dune SEP et qui devraient inciter ces
patients fumeurs envisager darrter
de fumer.

Une charge lsionnelle plus

importante chez les patients
avec des facteurs de risque
cardiovasculaire

le droulement de la grossesse (pas

daugmentation du risque daccouchement prmatur, de malformations),
ni sur laccouchement (pas daugmentation du risque de csarienne), ni sur
le bb (poids et taille la naissance).

Grossesse et mdicaments
par voie orale
Les nouvelles molcules utilises par
voie orale sont pour linstant strictement interdites pendant la grossesse
par principe de prcaution, puisquelles
sont rcentes. Des donnes rassurantes ont t cependant rapportes
laissant penser quelles ne semblent
pas prsenter de risque particulier
obsttrical, davortement spontan
ou de malformation ftale comptetenu du faible nombre de cas exposs
(Henson L, Issaquah, P4.161 pour le
teriflunomid ; Gold R, Bochum, S24.006
pour le dimethyl-fumarate). Il est
cependant indispensable de respecter
les recommandations actuelles.

Facteurs de risque
et volution de la maladie
au long cours
Vaccins et risque de SEP, sujet
polmique : une nouvelle tude
Une nouvelle tude prsente par
lquipe amricaine dA. Langer-Gould,

a recherch auprs dune vaste population suivie pendant 3 ans - 780 patients
porteurs dune SEP ou dune maladie
assimile et 3 885 sujets sains - lexistence dun lien possible entre la vaccination contre lhpatite B et contre le
Papillomavirus Humain, et la survenue
dune SEP. Le vaccin contre le Papillomavirus Humain permet de rduire le
risque dinfections par ce virus, dont
un certain nombre sont lorigine dun
cancer du col de lutrus.
Mme si des cas isols de SEP ou
maladies assimiles ont pu tre
rapports au dcours dune vaccination,
ces donnes confirment les rsultats
de plusieurs grandes tudes ralises
prcdemment ; ils ne montrent pas
dassociation entre la vaccination et
une augmentation du risque de SEP
et ainsi, ne remettent pas en cause
lintrt de ces vaccinations.

SEP et tabac : arrter de fumer

pourrait avoir un impact favorable
sur la maladie
Le tabagisme est frquent chez les
patients porteurs dune SEP. Dans ce
contexte, Constantinescu et al ont
analys lvolution de la maladie chez
681 patients atteints de SEP, quils soient
non-fumeurs, ex-fumeurs ou fumeurs.
Les fumeurs fumaient en moyenne
depuis prs de 23 ans et consommaient

Alors que les facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension cardiovasculaire, diabte, surpoids, tabagisme,
hyperlipidmie) ont fait lobjet de
nombreuses tudes en cardiologie et
en endocrinologie notamment, avec
des recommandations de prise en
charge trs prcises, leur frquence
et leur retentissement dans la SEP
sont moins connus. Lquipe de N.
Kappus et al a prsent au cours de
ce congrs, les donnes dune tude
sur cette question recueillies auprs de
725 personnes : 550 patients porteurs
dune SEP ou ayant prsent une
premire pousse et 175 sujets sains.
Alors que la frquence des maladies
cardiovasculaires et du diabte est similaire chez les patients porteurs de SEP
et dans la population gnrale, deux
autres facteurs de risque cardiovasculaire, le tabagisme et lhypertension
artrielle, semblent plus frquents chez
les patients porteurs dune SEP : chez
les patients porteurs dune SEP, environ la moiti dentre eux sont fumeurs
et environ 1 patient sur 3 prsente une
hypertension artrielle.
Par ailleurs, les donnes observes
lIRM montrent une augmentation du risque danomalies lIRM
chez les patients qui prsentent au
moins 1 facteur de risque cardiovasculaire. Mme sil est un peu tt pour
conclure dfinitivement une association entre lexistence de facteurs de
risque cardiovasculaire et les lsions
observes lIRM, cette quipe a
conclu sa prsentation en recommandant une recherche systmatique des
facteurs de risque cardiovasculaire
chez les patients porteurs de SEP, afin
de pouvoir ensuite proposer un traitement adapt.
LE COURRIER DE LA SEP AOT 2014 N140

13