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A CIDADE E A LOUCURA: ENTRELACES.

Ana Marta Lobosque


Miriam Abou-yd *

I
Este texto se produz a partir de uma interpelao quanto s mudanas ocorridas na sade mental, ao longo de quatro
anos de gesto popular.
Tal questo nos leva, indubitavelmente, ao registro factual: o qu havia antes, o qu se modificou, o qu foi criado; quais
os novos servios e as novas aes; quais as realizaes concretas promovidas. Neste registro, h muito que dizer;
todavia, sua importncia s se faz
realar devidamente quando a enumerao do que foi feito se articula a uma anlise de seu impacto e alcance.
Torna-se necessrio considerar as caractersticas do trabalho belo-horizontino em sade mental, em suas articulaes e
seu contexto; refletir sobre a direo que se procurou imprimir ao processo, e as escolhas que se impem pelo respeito
a esta direo; avaliar, enfim, a coerncia da trajetria assim determinada, tornando possvel uma interrogao de
seus efeitos.
Eis o projeto que este texto se coloca.. Para tanto, sua abertura exige a nomeao dos princpios que guiaram nosso
empreendimento:

1-

este trabalho, guiado pelo resgate da cidadania historicamente negada aos usurios de sade mental,
entende a excluso da subjetividade como uma dimenso decisiva de todo processo de excluso da loucura. Da a
importncia da construo de um trabalho clnico e uma prtica poltica onde a subjetividade se leve em conta.
2para alm das questes da sade mental, mas tambm subsidiadas por elas, a reflexo e a prtica sobre a
menso do pblico, os aspectos relativos ao convvio e gesto na cidade, levam-nos aliana com aqueles
segmentos que se empenham por uma efetiva emancipao poltica e social. Por conseguinte, faz parte intrnseca do
nosso compromisso
aquele que estabelecemos com a defesa de um sistema nico de sade - o SUS entendendo a sade como dever do Estado e direito do cidado.
3assim, ao programar e gerir as aes no mbito da sade mental, ns o fizemos numa clara perspectiva
de extino do hospital psiquitrico e seus similares excludentes e discriminatrios, substituindo-os por um
modelo inteiramente diverso. Ora, tal operao no pode consistir apenas em montar dispositivos,
enquanto
complementares queles j existentes; e sim de uma transformao da lgica assistencial, que implica num radical
reordenamento de dispositivos.

4-

tal transformao, quando e onde ocorreu, s se fez possvel pela interlocuo constante com
movimentos sociais organizados - mais particularmente o movimento antimanicomial, cujo amadurecimento
em Minas ao longo dos ltimos anos trouxe subsdios de grande importncia para a gesto municipal.

5-

uma interveno no mbito da cultura, possibilitando uma recriao das idias sobre a figura do louco,
foi ao mesmo tempo objetivo e efeito do nosso trabalho - atravs de aes intersetoriais com outras secretarias, de
uma interlocuo renovada com os meios de comunicao, de um apoio a todas as iniciativas em prol do convvio
entre a loucura e a cidade.
Estabelecidos tais princpios, esperamos t-los presentes nas linhas que daro a este texto seu corpo, tecido e
sustentao.
*(Ana Marta Lobosque trabalha em um Centro de Referncia em Sade Mental do municpio, e Miriam Abou-yd na Coordenao de Sade Mental da
Secretaria Municipal de Sade. As autoras so membros do Forum Mineiro de Sade Mental, militando no movimento nacional da luta antimanicomial).

II
Antes de abordarmos os aspectos prprios sade mental, vale refletir sobre sua inscrio no mbito mais geral da
sade.
O projeto da sade mental tem srias incompatibilidades com uma certa vertente do movimento sanitrio da qual
poderamos dizer, de forma um tanto caricaturesca, que se ocupa em impor sade populao. Uma nfase excessiva
na chamada organizao da demanda; um acento nos cuidados primrios, na preveno e na vigilncia sade, quando
se d em detrimento do tratamento das doenas; a expectativa demasiada na racionalidade do planejamento; uma
tendncia dominante organizao de programas para doenas estatsticamente constatveis, paralela recusa
sistemtica da chamada demanda espontnea - estes elementos, quando presentes numa concepo e prtica
sanitrias, nos fazem lembrar e temer a tradio autoritria da medicina social em nosso pas. A considerao da clnica,
com sua vitalidade, seus imprevistos, sua presena irredutvel ordem imposta e s diretrizes que no se inspiram no
seu cotidiano, surge como um arejamento indispensvel sade pblica brasileira.
Pensemos por exemplo nos centros de sade - este ncleo decisivo para qualquer organizao sanitria efetiva ,e que
, com to grande frequncia , justamente o espao onde se revelam os os impasses das prticas e ideologias que
criticamos acima. Neste vis, o centro de sade tende a constituir-se como um espao habitado por crianas robustas
e gestantes saudveis, em prticas de puericultura e afins, onde a presena do problemtico, do difcil, enfim do doente,
vai se tornando insuportvel. Da a coexistncia de prticas preventivistas, apresentadas como novas, ao lado de um
modo de marcao de consultas absolutamente arcaico, onde as pessoas se inscrevem pelo critrio nico da ordem de
chegada, sem qualquer considerao pela especificidade da demanda de cada um, pela maior ou menor premncia de
atendimento em cada caso . Enfim, o funcionamento se estrutura como se a burocracia fosse a nica forma possvel de
ordem; como se a fila fosse a nica disciplina possvel. O transtorno, o distrbio, o desequilbrio orgnico ou mental, no
tm como encontrar lugar em tal contexto; por conseguinte, so sistematicamente excludos da reflexo e da prtica da
chamada rede bsica, como se absolutamente no lhe dissessem respeito.
Neste sentido, a implantao da experincia do acolhimento nos servios de sade nos oferece grande interesse .
Receber um cidado num servio pblico, com a urbanidade e a cortesia a que tem direito; escut-lo sobre aquilo que
diz necessitar; atend-lo ou encaminh-lo de forma responsvel, conforme o caso; conforme o caso, ainda,
simplesmente fornecer uma orientao , ou no avalizar esta demanda enquanto pertinente sade; clinicar
cotidianamente, admitindo modificar a rotina quando necessrio para um caso que venha a exigir maior ateno; manejar
o agendamento de forma diversa da fila ou da ordem de chegada ,e sim de acordo com prioridades claramente definidas;
a preocupao com o estabelecimento de um vnculo entre o paciente e o profissional que o atende - todas estas aes
de sade, em sua simplicidade, parecem-nos indispensveis para a ruptura efetiva com a burocratizao, eterna inimiga
de qualquer elemento saudvel no espao pblico.
Esta experincia tem tido traos singulares no que diz respeito sade mental, rea chamada sempre a responder do
lugar de uma impossvel preveno - ou seja, para ensinar o bom relacionamento na famlia, o bom comportamento na
escola, o bom convvio com uma hipertenso ou uma diabetes, a boa aceitao de um beb recm-chegado, e assim
por diante; e, ao mesmo tempo, tradicionalmente convocada a controlar e impor silncio a tudo aquilo que no encontra
lugar na imposio de uma ordem social. Os loucos no hospcio; nos centros de sade, os pequenos desviantes crianas ditas problemticas, mulheres ditas deprimidas - e as prticas preventivistas em geral. Esta diviso, to evidente
no caso da sude mental, nos parece tpica do autoritarismo sanitrio cuja crtica desejamos ressaltar neste texto.
III
No nos alongaremos aqui numa descrio da situao encontrada na sade mental quando do incio da gesto da
Frente BH Popular. Basta delinear sua afinidade com a lgica denunciada no pargrafo que conclui a segunda parte
deste texto. A assistncia em sade mental em Belo Horizonte dividia-se basicamente em dois segmentos, inteiramente
desarticulados um do outro, seja quanto ao volume de trabalho, o perfil da clientela, e sua credibilidade aos olhos da
populao: de um lado, um nmero expressivo de profissionais da rea, distribudos de forma aleatria em centros de
sade, dentro do iderio de preveno e controle ao qual nos referimos, mas sem nenhuma proposta clnica ou diretriz
institucional concreta que orientasse suas aes; de outro, o conglomerado dos hospitais psiquitricos, espao tradicional
de excluso, ocupando um lugar de recurso nico para o atendimento de casos de maior gravidade.

Os profissionais de sade mental muitas vezes no eram vistos com bons olhos nos centros de sade. As dificuldades
eram favorecidas por uma certa perplexidade dos distritos sanitrios, que no tinham idia do que fazer com esta
estranha face da sade, posta sob seus cuidados desde a municipalizao. Na ausncia da mediao dos distritos, as
gerncias estranhavam a posio de extremo isolamento dos tcnicos de sade mental, cujo discurso hermtico situava
as partes envolvidas nas comodidades do mal entendido da comunicao. Quando ningum precisa esforar-se para
entender ningum, o resultado ser inevitavelmente nulo em termos de interlocuo - e, por conseguinte, de produo de
trabalho.
Assim, no se tocava no assunto, como se estes tcnicos estivessem absorvidos por alguma espcie de prtica
cabalstica, no suscetvel a questionamentos ou perguntas - e este silncio
poupava os gerentes do incmodo de interpelar o que vinha sendo feito, colocar em debate as novas propostas, e
assumi-las enquanto gestores. Quanto aos tcnicos, geralmente se abrigavam no consultrio, sempre com suas
agendas cheias pelo tipo de clientela j descrito, sem poder nunca admitir novos casos; ou, para aliviar o mal estar da
administrao, iam coordenar grupos de gestantes ou diabticos. Tudo se passava, enfim, como se a sada para o
isolamento da sade mental ,a sua inscrio possvel numa prtica coletiva, consistissem necessariamente na
organizao de prticas grupais, ou no acatamento automtico de certas demandas ditas comunitrias.
Entrementes, como dissemos, os casos graves de sofrimento mental eram avaliados apenas nos hospitais psiquitricos,
e ali atendidos se e quando conseguiam uma vaga para internao. No nos deteremos aqui nas crticas feitas pelo
movimento antimanicomial ao de silenciamento e violncia exercida por estas instituies sobre seus usurios, ainda
quando so aparentemente bem tratados; limitamo-nos a frisar quo firmemente as subscrevemos . Tampouco faremos
uma descrio ou anlise da rede hospitalar psiquitrica de Belo Horizonte; para as finalidades deste texto, basta
informar que o nmero de leitos havia decrescido muito nos anos que antecederam o perodo aqui abordado, sem a
criao de servios substitutivos - de forma tal que casos muito graves no raramente permaneciam sem qualquer tipo
de assistncia.
Neste contexto, as propostas da gesto municipal para a sade mental, produzidas sempre em interlocuo e parceria
com os movimentos organizados de usurios e tcnicos, eram bastante claras. Formulou-se o princpio que deve reger a
assistncia: a busca do consentimento e da participao do usurio em seu tratamento, o convite abordagem de seus
conflitos sem renncia sua singularidade. Definiu-se as prioridades assistenciais: casos de psicticos e neurticos
graves. Decidiu-se quanto aos dispositivos que possibilitariam a extino do modelo manicomial: os centros de referncia
em sade mental, territorializados, voltados para o atendimento das crises mais graves; os centros de convivncia,
favorecedores da produo cultural; a reestruturao do atendimento nos centros de sade; os lares abrigados e
penses protegidas, as cooperativas e empresas sociais. Sustentou-se a necessidade do acompanhamento e
fiscalizao por parte do poder pblico no mbito dos hospitais psiquitricos. Foi questionada e repensada a ateno
criana e ao adolescente. Defendeu-se o constante investimento no ensino, na pesquisa, nas publicaes, enquanto
prticas que ousem avanar no pensamento. Foi firmado o compromisso com as iniciativas culturais, sociais, polticas,
voltadas para formas distintas de abordagem da loucura .
Acreditamos ter resumido acima os principais aspectos das propostas para a sade mental. Evidentemente, obteve-se
maior ou menor sucesso em fazer valer cada um deles; uma avaliao relativa ao qu se propunha a sade mental, e
aquilo que conseguiu-se de fato, uma questo que no podemos recusar. O problema consiste em no reduzi-la
constatao de que se pretendia construir um nmero x de centros de referncia, e conseguiu-se um nmero y, maior ou
menor. H nmeros a apresentar, e o faremos; h limites significativos nas conquistas que poderiam ter sido obtidas, e
interessa-nos analis-los. Simplesmente tentaremos faz-lo procurando reproduzir neste texto certos caminhos, tal
como os trilhamos na sade mental.
IV
Estamos falando at agora da relao de uma cidade com seus loucos, assim como da espcie
de mediao que convm ao poder pblico operar a. Parece-nos pois necessrio situar agora alguns comentrios sobre
tal relao na cidade de Belo Horizonte, considerando tudo aquilo que levou a gesto da FRENTE BH POPULAR no a
propor ou iniciar uma retomada destas relaes, e sim a ter condies de apresentar-se como o brao executivo de
questes em certo grau j discutidas e avaliadas na dimenso social.

O qu entender aqui por dimenso social? Seria um equvoco grave imaginar que a sociedade belo-horizontina, ou
mesmo seus segmentos politicamente mais avanados, teriam toda uma conscincia crtica , preocupaes e propostas
claramente definidas na rea da sade mental; por outro lado, apontamos como uma questo de princpio do processo
que analisamos a parceria do poder pblico com a movimentao de uma sociedade que se organiza. Convm portanto
examinar tal movimento, quanto s questes especficas tratadas aqui.
O exemplo das capitais mais desenvolvidas vinha levando Belo Horizonte na mesma direo, ou seja, a uma cultura
manicomial solidamente implantada, tal como a encontramos, ainda hoje, em cidades mineiras como Barbacena e Juiz
de Fora ; todavia, h pelo menos 20 anos, um curioso desvio de rota parece ter se iniciado entre ns. Profissionais de
sade mental belo-horizontinos se interessaram por certos saberes contemporneos - uma filosofia como a de
Foucault, uma sociologia como a de Castel, , uma psiquiatria como a de Basaglia. Naturalmente, o acesso a tais
conhecimentos relativamente fcil, para uma cidade na situao geo-poltica de Belo Horizonte, e ter-se-ia podido
encontr-los sem maiores consequncias; ao que tudo indica, porm, vieram de encontro a questes importantes para
alguns. Alguns - no todos, porm em nmero suficiente para procurar ativamente este caminho - trouxeram a Belo
Horizonte os trs autores citados aqui
Disseminam-se ento, em diferentes espaos, crticas e debates que abordavam sob novo ngulo as questes
suscitadas pela loucura. Este movimento embrionrio veio aos poucos se fortalecendo, de forma tal que no chegou a
oferecer mo de obra para a rede hospitalar privada, na poca um importante mercado de trabalho ; muitos
profisssionais, valiosos em qualidade como em nmero, permaneceram ligados apenas ao servio pblico, onde desde
ento ancorou-se a contestao ao modelo psiquitrico vigente.
Evidentemente, nenhuma categoria especfica poderia sustentar tal contestao, sem incorrer no corporativismo.
Iniciaram-se experincias interdisciplinares que, embora via de regra limitadas pelo enquadre hospitalar, trouxeram mais
e mais colegas de reas diversas da sade mental, possibilitando a constituio de um movimento organizado e
combativo, que sobreviveu a vicisssitudes diversas, e fortaleceu-se ao longo do tempo. Intitulando-se como movimento
mineiro de sade mental, promovia encontros regulares, fazia-se presente na cena poltica com seus questionamentos e
reivindicaes, e participou de experincias vrias - das quais citaremos duas aqui, pela expresssividade que tiveram.
Uma delas foi a auditoria realizada pela primeira vez pelo poder pblico em todos os hospitais psiquitricos do Estado,
que nos deixou a marca de enontrar milhares de vidas desumanizadas por anos e anos de internao, descaso, maus
tratos, amordaamento; constatamos com os nossos olhos, de forma inesquecvel, a violncia intrnseca ao aparelho
manicomial, e a vital necessidade de sua extino. A outra foi a de ter conhecido o trabalho de Santos, onde verificamos
pela primeira vez esta extino em processamento, dando lugar a uma riqussima diversidade de prticas, dispositivos,
invenes, para firmar em novas bases o trato com a loucura; na verdade, s a partir da pudemos formular com clareza
nossas propostas para substituir o modelo criticado at ento.
Assim, quando a FRENTE BH POPULAR venceu as eleies, o movimento dos trabalhadores de sade mental pde
apresentar-lhe um projeto para o setor - projeto que, em suas linhas gerais, foi assumido pela gesto municipal,
coincidindo com as propostas j mencionadas neste texto.
Cumprido este histrico, h ainda algumas observaes que gostaramos de fazer, sobre as peculiaridades do
movimento belo-horizontino.
Uma delas diz respeito aos rumos tomados por este movimento nos anos que se seguiram, at o dia de hoje. Foi
possvel, por um lado, abrir espao e favorecer a organizao dos usurios; e, por outro, articular-se com vrios ncleos
do movimento antimanicomial a nvel nacional, cuja secretaria executiva Minas assumiu por dois anos. Data desta poca
a criao do Forum Mineiro de Sade Mental, constitudo por tcnicos e usurios - entidade de presena forte e
constante nas questes relativas sade mental da cidade; tambm nesta poca, os usurios criaram sua prpria
associao. A nosso ver, estes novos rumos trouxeram vida para o movimento, ampliando suas perspectivas e
renovando suas prticas e reflexes.
Uma outra observao: as relaes entre a administrao da Frente BH Popular e o movimento foram de parceria e
respeito mtuo, conseguindo este ltimo, todavia, resguardar a independncia e a autonomia que convm a uma
organizao social .Houve momentos em que se fez necessrio questionar e mesmo pressionar a administrao, por sua
lentido em cumprir certos compromissos, ou por sua omisso na tomada de certas decises; o movimento soube fazlo, com a civilidade devida e a firmeza necessria.

Finalmente, uma terceira observao, a respeito de algo que nos parece muito prprio da produo mineira em sade
mental: uma forma singular de preocupao com a questo do sujeito. Esta preocupao, certamente, indispensvel a
toda prtica viva de abordar as questes da loucura; ela no est menos presente em Santos ou Trieste do que em Belo
Horizonte. Todavia, o sujeito sempre nos interessou enquanto sujeito do inconsciente: sem a psicanlise, sem as
indagaes que nos traz e a referncia que nos inspira, nossas prticas de pensamento e trabalho no seriam o que so.
Ora, a psicanlise costuma estar ausente das experincias polticas incisivas e claramente situadas esquerda, como se
quer a nossa; parece-nos digno de nota, portanto, assinalar a fertilidade desta rara articulao.
V
Passamos agora a descrever e analisar as realizaes na rea da sade mental que nos foi possvel desenvolver ao
longo de quatro anos, dentro do esprito dos princpios e propostas j apresentados aqui.
Comecemos por enumerar as realizaes. Foram criados quatro centros de referncia em sade mental - conhecidos
como CERSAMs - que atendem seis das nove regies em que se
divide a cidade. Implantou-se o mesmo nmero de centros de convivncia. Procurou-se reestruturar a prtica da sade
mental nos centros de sade. Foi dada uma ateno especial assistncia criana e ao adolescente, que exigia
urgente reformulao. Desenvolveu-se a atividade de controle e avaliao dos hospitais psiquitricos da cidade, por
parte dos supervisores municipais. Foram lanadas publicaes e promovidos eventos diversos referentes s novas
prticas. Atividades intersetoriais foram realizadas com outras secretarias, e com outros movimentos sociais. Enfim, um
franco apoio foi dado a vrias atividades- encontros organizativos , atividades tericas, manifestaes pblicas , etc - do
movimento antimanicomial .
Cabe agora determo-nos, ainda que brevemente, em cada um destes itens, visando sua anlise e elucidao.
Os CERSAMs constituem um dispositivo nuclear na proposta que apresentamos. Sua criao foi uma absoluta novidade
para a cidade, que jamais conhecera algo parecido. Esto atualmente disponveis, 12 horas por dia, de segunda a
segunda, para o atendimento de casos de urgncia e do acompanhamento intensivo de crises, cujas caractersticas no
sejam compatveis com o atendimento no centro de sade: ou seja, casos onde h risco de passagem ao ato, onde o
convvio scio-familiar ininterrupto torna-se insuportvel, onde o usurio requer uma ateno constante, ou onde a
conjugao dos problemas sociais com aqueles de ordem psquica torna mais complexo o tratamento. Fica-se ali
enquanto fr necessrio: passa-se o dia inteiro durante um ms, ou todas as manhs durante uma semana; enfim, a
passagem tem como marco o tempo exigido pela especificidade de cada caso. Admitindo que o sofrimento mental,
enquanto singular e solitrio, costuma afastar seu portador dos espaos de convivncia, procura-se respeitar esta
distncia - ao mesmo tempo em que se convida o paciente a um retorno gradativo ao trnsito social. A combinao
entre psicoterapia, medicao, oficinas, assemblias, passeios, acolhimento s questes da famlia, interveno em
certas situaes familiares e sociais, vai propiciando a cada paciente retomar a prpria vida como sua, como sujeito e
como cidado. O cotidiano de um CERSAM leva inveno de uma infinidade de figuras clnicas , que se caracterizam
por romper com qualquer ortodoxia, ao mesmo tempo em que se sustentam com incomum rigor.
Quando dissemos que os CERSAMs foram algo de radicalmente novo para a cidade, vale acrescentar que no o foram
menos para os usurios do que para os tcnicos, para a populao do que para os administradores. Assim, os usurios
e suas famlias passaram a conviver com a possibilidade de encontrar um servio aberto para as situaes de crise,
totalmente diferente do hospital psiquitrico; os tcnicos viram-se s voltas com a tarefa de enfrentar concretamente a
sua aposta numa sociedade sem manicmios; quanto aos gestores, passaram a coordenar servios inteiramente novos
no s em sua concepo clnica e ideolgica, mas tambm, no o esqueamos, para a administrao sanitria
municipal. Pensemos, por exemplo, nos distritos sanitrios, que at pouco tempo atrs geriam apenas centros de sade,
e algumas referncias secundrias de especialidades mdicas. Jamais se havia colocado ali a questo de sua
responsabilidade face aos casos de sofrimento mental grave, historicamente assumidos pelos hospitais estaduais ou
conveniados, e alheios s preocupaes da gesto municipal. Assim, a questo da urgncia, tradicionalmente ausente
dos distritos sanitrios, surgiu-lhes justamente sob a forma da urgncia em sade mental! De qualquer forma, o
envolvimento com os CERSAMs tem sido para os distritos sanitrios uma experincia ao mesmo tempo desnorteante e
produtiva, onde se aprende, com a crise, a redefinir nortes e rumos.
O tema dos CERSAMs e de suas posies nos distritos leva-nos a retomar um ponto j abordado aqui: a questo da
rede bsica, e sua contribuio possvel para as novas orientaes em sade mental.

Os CERSAMs, guardando embora as peculiaridades que lhes so conferidas pela trajetria da sade mental em Belo
Horizonte, so visivelmente inspirados nos NAPS (ncleos de ateno psicossocial) de Santos, que por sua vez
inspiram-se em servios semelhantes em Trieste. Todavia, por aspectos que lhe so prprios, estas duas cidades que
citamos optaram por situar tais servios como a oferta essencial da rede pblica; no trabalham com ambulatrios de
sade mental, nem com profissionais desta rea em centros de sade; a assistncia, em seus diversos graus e modos
de necesssidade - das consultas s semi-internaes - sempre oferecida nestes chamados servios fortes. Em Belo
Horizonte, diferentemente, a rede inclui a presena de equipes mnimas de sade mental - psiquiatra e psiclogo - em
muitos dos centros de sade.
Cabe situar esta presena. Ela no se inscreve de forma alguma na psiquiatria comunitria americana, que prope os
nveis primrio (rede bsica),secundrio (servios especializados) e tercirio (hospital); este tipo de hierarquizao apiase em alguns pressupostos dos quais discordamos firmemente. Um deles consiste em defender explicitamente a
manuteno dos hospitais psiquitricos, situando o problema no em sua existncia, e sim em seu uso abusivo ou
inadequado. O outro, ligado a este, prev implicitamente a necessidade de um local de depsito para onde enviar
aqueles casos cuja presena no espao social mostra-se difcil; estes casos exigem das equipes uma disposio e uma
inventividade no trabalho que no brotam nunca, quando se trabalha com a idia de uma instncia ltima para onde se
pode remeter o paciente - sobretudo se esta instncia tem os traos de um aparato hospitalar . Assim, a expectativa
otimista de que as pessoas funcionariam dentro da proposta do sistema - ou seja, de que seriam internadas quando em
crise muito grave; depois voltariam para o ambulatrio; quando piorassem um pouco recorreriam a um servio
intermedirio, e assim por diante - na verdade se desmorona quando as pessoas no funcionam como se espera: os
casos mais complexos, seja pela gravidade psquica, seja pela dificuldade de reinsero scio-familiar, ,acabam sendo,
como sempre o foram, encaminhados para o destino da excluso.
Por conseguinte, temos insistido sempre: os CERSAMs no se caracterizam como servios intermedirios, ou
secundrios; eles no se destinam a complementar os hospitais psiquitricos, e sim a substitu-los, conjugados com uma
srie de dispositivos e aes. Neste ponto, alis essencial, estamos inteiramente de acordo com Santos e Trieste. Ora,
se assim ,
por qu, diferentemente deles, aqui se tem mantido um lugar para a sade mental nos centros de sade, correndo o
risco deste mal entendido que pareceria situar-nos no esquema do
primrio- secundrio- tercirio?
O municpio de Belo Horizonte encontrava-se na situao de j possuir um grande nmero de tcnicos de sade mental
na rede bsica , envolvidos em prticas de pouca ou nenhuma afinidade com aquelas que se podem inscrever na
perspectiva aqui defendida. Apesar das dificuldades, a administrao no hesitou em remov-los ou remanej-los,
quando tal necessidade colocou-se com clareza: foi o caso, por exemplo, de um mega-ambulatrio psiquitrico
desdobrado em CERSAM, centro de convivncia e ateno criana, a partir da demonstrao de que os megaambulatrios em sade mental no tm resolutividade, e sim, pelo contrrio, srios efeitos de iatrogenia.
Assim, poder-se-ia operar a redistribuio ou reagrupamento do pessoal da rede bsica, para
fazer, por exemplo, novos CERSAMs. Todavia, alm das dificuldades quanto ao nmero de CERSAMs necessrios para
uma cidade do porte de Belo Horizonte; alm das limitaes referentes a reas fsicas e outros recursos materiais; alm
dos problemas suscitados pela composio de novas equipes revelia dos profissionais; alm destes vrios aspectos,
enfim, e preponderando sobre eles, colocava-se a aposta da sade mental num investimento norteador do conjunto das
aes da secretaria municipal de sade: aquele de transformar a concepo e a prtica dos centros de sade mesmos,
inscrevendo-os num movimento sanitrio democrtico e vivo, comprometido de fato com a populao.
Ademais, uma indagao persiste, sem resposta consensual entre ns, no que diz respeito melhor maneira de
estruturao da rede: seria de fato prefervel concentrar os atendimentos nos CERSAMs ou NAPS, ou seria interessante
a coexistncia destes servios com um espao distinto e claramente delimitado para o atendimento ambulatorial?.
De qualquer forma, optando-se por manter a lotao destes profissionais na rede, exigia-se um reordenamento de seu
trabalho. Cabe-lhes receber os pacientes graves que j no requerem, ou no chegam nunca a requerer, um espao do
tipo dos CERSAMs; por outro lado, no podem simplesmente recusar aqueles pacientes j marcados por uma longa
trajetria de psiquiatrizao.
J tendo descrito aqui o tipo de prtica comum nos centros de sade, fcil deduzir que uma mudana para torn-la
compatvel com a lgica aqui sustentada encontrou e tem encontrado oposio por parte de alguns profissionais da

sade mental. A questo que se colocou, e insiste ainda, reside em convenc-los a assumir as novas diretrizes de
trabalho: este convencimento, se no pode ocorrer pela converso a um ideal, nem pela imposio do autoritarismo,
deve todavia ser claramente assumido como uma funo dos gestores nos diversos nveis. No se pode admitir, da parte
de funcionrios pblicos, posies de desdm ou alheamento face a princpios vinculados no a uma ordem do
governo, mas a um ordenamento produzido por toda uma luta poltica e social.
Sob este aspecto, efetuou-se uma modificao digna de nota, que promoveu uma participao mais ativa dos distritos
sanitrios: : a coordenao regional das aes de sade mental, antes deixada a cargo de um profissional da rea - a
chamada referncia tcnica- tornou-se responsabilidade dos diretores de ateno sade. Desta forma, a sade
mental tem deixado de ser uma rea parte, para tornar-se pouco a pouco uma das partes de um projeto geral da
sade.
Um importante empreendimento foi a realizao de seminrios de sade mental nos vrios distritos, alis diferentes entre
si quanto ao nmero e a capacitao dos profissionais, e quanto ao nvel de discusso, receptividade ou resistncia s
novas propostas: nestes eventos, a administrao pde apresentar seu projeto e expor seus argumentos, assim como os
tcnicos e os prprios gerentes dos centros de sade, para os quais esta posio no era clara, tiveram oportunidade de
expor dvidas e reexaminar posies. Quesitos to mnimos quanto bsicos foram estabelecidos ali: o acolhimento,
implicando na alterao do hbito de deixar a agenda na portaria; a prioridade para os casos graves; o compromisso
com o atendimento de egressos de hospitais psiquitricos, e dos pacientes encaminhados pelos CERSAMs; a
necessidade de romper com o automatismo da resposta oferecida aos problemas do atendimento infantil. Vrios distritos
desenvolveram a prtica de reunies mensais da equipe de sade mental, com a participao de gerentes e dos
coordenadores da ateno sade; esta prtica, nos locais em que se manteve, proporcionou no apenas uma nova
interlocuo entre a sade mental, as gerncias e o distrito, como tambm a construo de um espao coletivo,
favorecedor de articulaes e debates.
: a coordenao regional das aes de sade mental, antes deixada a cargo de um profissional da rea - a chamada
referncia tcnica- tornou-se responsabilidade dos diretores de ateno sade. Desta forma, a sade mental vai
deixando de ser uma rea parte, para tornar-se pouco a pouco uma das partes de um projeto geral de sade.
Ao longo destes anos, enfim, ainda no podemos dizer que a maioria dos profissionais da rede bsica modificou de fato
sua forma de agendamento, seu estilo clnico, sua resistncia a um outro modo de trabalho; evidente, porm, a
mudana de postura por parte de um nmero significativo dentre eles. J no possvel mais recusar atendimento a um
caso grave ou a um egresso. Insistindo firmemente neste ponto, foi possvel conseguir que os pacientes de alta
hospitalar saiam j com a consulta marcada em um centro de sade. Em alguns distritos, j se promove visitas
domiciliares aos egressos que no chegam at o centro de sade. O prosseguimento do tratamento iniciado nos
CERSAMs pode ser obtido, embora exija da equipe do CERSAM todo um empenho no processo - conversando com o
profissional para o qual est encaminhando o caso, envolvendo tambm a gerncia do centro de sade, enfim
demonstrando firmemente a importncia do atendimento.
Passemos ao aspecto da reformulao da ateno criana, que tem ligao estreita com alguns dos pontos discutidos
acima. A situao vigente h quatro anos atrs era a de uma psicologizao crescente de todos os problemas infantis.
Os centros de sade eram solicitados a receber em psicoterapia um grande nmero de crianas com problemas de
comportamento e aprendizagem; as escolas de ensino especial eram demandadas para qualquer caso que se desviasse
um pouco do padro da escola comum. Da, problemas srios: psiclogos com a agenda lotada, atendendo crianas
que no tinham, elas prprias, qualquer demanda de atendimento; escolas promovendo encaminhamentos em massa
para a psicologia, ou reivindicando a presena constante de uma psicloga em seu espao;, escolas de ensino especial
lotadas, sem vagas para crianas com necessidade efetiva de estar ali; uma ineficincia face s crianas psicticas e
autistas, inteiramente ignoradas pela rede.
A interlocuo entre sade mental e educao era at ento inexistente; havia resmungos dos dois lados. Atribuindo
sade mental um enorme poder, a educao queixava-se por no receber dela a ajuda necessria, e lamentava
eternamente sua prpria impotncia ; por outro lado, os profissionais da sade mental acusavam a incapacidade das
escolas, e diziam-se assoberbados por um trabalho que deveria caber educao - embora aceitassem pasivamente a
demanda que lhes chegava. A velha escapatria do toma que o filho seu ilustra muito bem a posio dos envolvidos
nesta histria, inclusive as famlias - supostas incapazes de criar seus prprios rebentos sem a assessoria de alguma
instncia psi.

Tal situao demonstrava claramente a funo disciplinar atribuda pela cultura sade mental: a escola, a famlia, e
outros espaos sociais, demandavam dos profissionais da rea uma uniformizao das diferenas e uma normatizao
do desvio. Para abordar os problemas criados por tal demanda, um longo e contnuo trabalho tem sido necessrio.
Um passo essencial foi a constituio dos Foruns de Ateno Sade Mental da Criana e do Adolescente, regionais,
com a participao de profissionais de sade mental e da educao, membros dos conselhos tutelares e de outras
instncias comunitrias, e das famlias. Estes Foruns, at hoje atuantes e geis, foram fundamentais para alicerar as
bases de uma outra abordagem da questo infantil. Criaram um espao de dilogo onde o compromisso substituiu a
reclamao; propiciaram a definio das especifidades de cada segmento envolvido, assim como o reconhecimento de
suas interfaces. A produo de cada forum varia muito conforme as regies; de qualquer forma, eles vo aos poucos
modificando a mentalidade vigente sobre as questes da infncia.
A gesto municipal preocupou-se, naturalmente, em definir medidas concretas para os servios pblicos envolvidos - por
exemplo, lotao de equipes de atendimento infantil (psiquiatra infantil, terapeuta ocupacional, fonoaudiolgo) em alguns
centros de sade para os casos que requeriam de fato atendimento especializado; um trabalho constante para que os
profissionais dos demais centros de sade no deixassem de atender crianas quando necessrio, dentro de suas
possibilidades; traado de critrios para encaminhamentos das escolas aos servios de sade mental; maior preciso
nas solicitaes para as escolas de ensino especial; criao e recurso a outras alternativas culturais ( como o projeto
Arte na Sade, do qual falaremos mais adiante); a real preocupao com a criana psictica ou autista, considerada
como prioridade clnica para atendimento. A educao, por sua vez, inaugura a escola plural: feliz coincidncia do
surgimento de um novo modelo educacional, numa forma de ensinar que respeita a subjetividade, logo a diferena.
Estas medidas foram durante todo o tempo discutidas nos foruns, e nos demais espaos envolvidos com as questes em
pauta. Assim, podemos dizer que a transformao da lgica assistencial vem tambm ocorrendo na ateno infncia. rea que propicia de forma muito particular o trabalho intersetorial e a interveno na cultura.
A cultura nos leva aos centros de convivncia - dispositivos absolutamente essenciais para conferir ao nosso trabalho a
marca que lhe prpria.
Os centros de convivncia desenvolvem um trabalho de curiosa simplicidade: rompe com o tecnicismo presente em
tantas concepes na rea da sade mental, ao mesmo tempo em que recoloca em termos novos as relaes entre arte
e loucura.
So espaos de produo cultural e artstica - oficinas de msica, artes plsticas, bijouterias, etc - destinados aos
usurios da sade mental, que ali se encontram sem qualquer mediao psi. Inclusive funcionam em espaos da
Secretaria de Desenvolvimento Social denominados Centros de Apoio Comunitrio - os CACs - onde circulam crianas,
velhos, alunos de cursos profissionalizantes, portadores de sofrimento mental. Os monitores so artistas plsticos,
msicos, artesos, e no tcnicos de sade mental. Assim, os usurios fazem alhures, nos CERSAMs ou centros de
sade, seu tratamento sensu strictu - frequentando os centros de convivncia como um primeiro passo em direo
produo e ao trabalho.
Situemos mais claramente onde parece-nos residir a originalidade da proposta. Reconhecer o portador de sofrimento
mental como tradicionalmente apartado da circulao social implica no em ressocializ-lo, na conotao adaptativa
do termo, mas restituir-lhe as possibilidades de presena e participao na cultura. Da a importncia fundamental de
propiciar-lhe o acesso quilo que a cultura produz numa de suas dimenses mais peculiares: a arte
A arte peculiar na cultura porqu costuma nascer das brechas, do descontnuo, ali onde se estende a uniformidade;
todavia, este rasgo no uniforme no a impede de fazer registrar-se no social, criando outros laos, formas e dizeres. Uma
reconstruo pode seguir-se ao corte, que no consiste em cerzi-lo nem denegar seus traos: este no um exerccio
de arte? O louco, que porta a marca de uma ruptura psquica, encontra na produo artstica novas manobras de
produzir-se - ao mesmo tempo em que inicia sua reinscrio cultural. Naturalmente, a maioria dos usurios no se torna
artista, e muitos deles nem mesmo se interessam muito ou so particularmente hbeis nas atividades artesanais. Mas,
neste primeiro momento de retorno, o fazer com as cores, com as formas, com as mos, tem uma funo necessria e
prpria.

Quanto ao mais, parece-nos haver um certo tipo de sensibilidade comum loucura e arte, que no faz dos loucos
artistas, nem dos artistas loucos, mas vem designar-lhes um territrio comum: lidam ambas com o problema de fazer
reconhecer o intraduzvel das coisas que s com outras palavras se podem dizer.
O projeto Arte na Sade, voltado para o pblico infantil, conduz esta mesma proposta. Aproveitando espaos
comunitrios de um bairro que uma das reas de risco da cidade, e utilizando como monitores pessoas da prpria
comunidade, inclusive portadores de sofrimento mental, oferece oficinas diversas para crianas que at ento eram
clientela cativa, literalmente: da sade mental, para onde eram remetidas pela escola; e/ou de um futuro na rua.
Convidar as crianas - arteiras ou inibidas- a fazer arte neste espao tem sido certamente, para crianas e adultos, uma
forma divertida de travessura.
Iremos agora, brevemente, referir-nos s publicaes, e s atividades e eventos terico-clnicos promovidos pela gesto
municipal . Foram publicados pela SMSA os fascculos URGNCIA SEM MANICMIOS e DISPOSITIVOS DE
TRATAMENTO EM SADE MENTAL NA REDE PBLICA, produzidos pelo CERSAM- BARREIRO; a revista A LUA E A
CIDADE, produo coletiva dos usurios da sade mental; o jornal SIRIMIM; o livro LEI CARLO EM DEBATE. Houve
tambm publicaes em parceria com a educao, como a revista RE-CURSO. Tambm com a educao, organizou-se
o seminrio AUTISMO E PSICOSE, evento de significativo porte. Encaminhou-se uma pesquisa com as caractersticas
de um censo, sobre estas crianas na cidade. Ofereceu-se superviso clnica regular para as equipes de sade mental
de alguns distritos. Enfim, foi oferecido co- patrocnio para inmeros eventos de sade mental promovidos por instituies
e entidades da rea, propiciando a participao dos profissionais da rede.
Na esfera das atividades intersetoriais, j citamos diversos empreendimentos em parceria com a educao, e
mencionamos a participao do desenvolvimento social nos centtros de convivncia. Com relao a estes ltimos, cabe
ainda ressaltar a grande importncia do convnio com a Caritas.
Um interessante processo de trabalho envolvendo diversas secretarias e entidades - a secretaria de desenvolvimento
social e a coordenao de direitos humanos, a Caritas, a pastoral de direitos humanos, a pastoral de rua - lidou com
alguns aspectos do grave problema da populao de rua. Conseguiu-se dar visibilidade social a personagens como
moradores de ruas e loucos, at ento colocados margem dos projetos da sociedade em geral; outras aes e
propostas surgiram, inteiramente diversas das concepes anteriores de limpeza da cidade destes tradicionais
indesejveis. Alm disso, os moradores de rua que ademais eram loucos passaram a receber uma ateno diferenciada,
com a devida abordagem clnica, j no mais entendida como internao definitiva no hospital psiquitrico, ou puro e
simples vai- e vem entre o hospital e a rua.
Cabe sublinhar, ainda, o constante apoio dado s iniciativas do movimento antimanicomial, desde atividades locais,
como infra-estrutura para passeatas e co-patrocnio de eventos, at o respaldo oferecido ao segundo encontro nacional
do movimento, realizado em Belo Horizonte.
VI
Enquanto todas estas experincias se criavam e desenvolviam, corriam a seu lado algumas indagaes: numa tica em
que se prev a extino do hospital psiquitrico, como lidar com sua presena na cidade? Como trat-los, quando j no
se nutre a expectativa de inseri-lo na construo da rede?
Fica claro que a extino definitiva dos hospitais psiquitricos depende no apenas da consolidao e desenvolvimento
da rede na capital, como tambm da implantao de servios substitutivos nas diferentes regies do Estado. Todavia,
enquanto tal processo transcorre, com maior ou menor eficcia e rapidez, somos chamados a pensar e praticar uma
forma temporria de enfrentamento com instituies cuja inviabilidade conhecemos e proclamamos. Este problema
parece-nos suficientemente provocante para merecer abordagem numa parte especfica, dentre as diversas que
compem este texto.
Eis nosso ponto de partida para abord-lo: a montagem de aes e servios voltados para a substituio do aparato
manicomial no bastaria, por si s, para a reverso lgica da assistncia que situamos como objetivo. Impunha-se a
necessidade de uma poltica face aos hospitais psiquitricos, que apontasse claramente para a sua desconstruo.
Belo Horizonte, assim como a maioria dos municpios brasileiros, possui 70% de sua rede hospitalar no setor privado;
cerca de 1 200 leitos psiquitricos compem seu parque manicomial. Em tal contexto, nada mais oportuno do que a

ousadia de fazer cumprir a lei A municipalizao semi-plena possibilitou a Belo Horizonte assumir o papel de gestor
efetivo do sistema, sem colocar-se apenas como mais um prestador em um sistema gerenciado a nvel central.
Um trabalho conjunto articulado com o Conrole e Avaliao Hospitalar da Secretaria Municipal de Sade facultou-nos
avanos e conquistas, cabendo particular destaque superviso hospitalar.
O compromisso tico com um projeto assistencial voltado para a qualidade das aes e para a desospitalizao, foi o
quesito principal para a escolha dos supervisores. A sua presena quase sempre diria, no restrita fiscalizao das
faturas, mas indo alm - ao acompanhamento das condies fsicas e sanitrias do hospital, s discussses de casos
clnicos e reunies com os profissionais envolvidos, ao contato direto nas alas com os pacientes, avaliao dos
pronturios como das intervenes dos tcnicos - tudo isto trouxe uma clareza cada vez maior quanto funo de um
supervisor hospitalar, no s na sade mental, mas, partindo da, em qualquer rea clnica de atuao.
No houve, portanto, recuo frente a presses corporativas, a solues fceis quando se ocupa este tipo de lugar, s
limitaes inerentes a um aparelho manicomial, fadiga do confronto dirio dentro de um espao que se pretende
desconstruir. Fundados na defesa da dignidade humana - que se perde quando se admite o desrespeito dignidade de
um, de dois, de meia dzia de seres humanos; partindo da premissa de que os hospitais psiquitricos, enquanto
existirem, devero de forma obrigatria oferecer as melhores condies possveis para seus internos ; alicerados em
bases tais assim, estes trabalhadores tm exercido com grande competncia a superviso municipal dos hospitais
psiquitricos.
A responsabilidade e a independncia de tal trabalho vem assegurando intervenes de peso.
Fizeram-se portarias municipais de grande importncia, uma delas proibindo internaes diretamente nos hospitais
psiquitricos, excetuando-se os dois nicos hospitais psiquitricos pblicos da cidade; uma outra, proibindo internaes
em hospitais psiquitricos com mais de 250 leitos; e, enfim, a disponibilizao de todos os leitos hospitalares privados
conveniados a nvel da central de internao.
Pode-se dizer que a presena do poder pblico municipal, quando no permite evitar, pemite ao menos constatar as
irregularidades muitas vezes graves cometidas pelos hospitais, seja no sentido da ilegalidade, pelo descumprimento das
portarias ministeriais, seja no mbito das prticas ilegtimas, onde a violncia cotidiana se evidencia no particular e no
geral de um modelo segregador, cuja humanizao ser sempre aparente, e cujos efeitos desumanizantes ho de
reproduzir-se ad eternum, se no nos atrevermos a fazer-lhes barra.
Assim, penalidades tm sido aplicadas, que se iniciam nas advertncias verbais e chegam a sanes pecunirias,
rebaixamento na classsificao proposta pelo Ministrio da Sade (por exemplo, de Psiquiatria IV para Psiquiatria III) ,
auditorias, solicitaes de apurao pelo Ministrio Pblico. Por outro lado, comea-se a perceber que um discurso
contrrio s prticas aqui denunciadas tambm encontra eco em parte dos profissionais que trabalham nestas
instituies.
Tal experincia tem comprovado no dia aps dia a inviabilidade do hospital psiquitrico como espao de uma suposta
interveno teraputica: paradoxalmente, quanto mais o humanizamos, quanto mais lhe ofertamos acompanhamento e
controle, tanto mais se evidencia sua falncia e seu fracasso.
Enquanto esta evidncia inapelavelmente se comprova, resultados animadores mostram que estamos no caminho certo,
ao conjugar a criao de um modelo substitutivo ao hospital psiquitrico com a sua desconstruo.
Desta maneira, vai-se aos poucos montando aquilo que se constituiria como a chamada rede de assistncia em sade
mental: atualmente, todo paciente de Belo Horizonte recebe alta dos hospitais psiquitricos com um encaminhamento
orientado pelo distrito sanitrio de sua rea residencial, com atendimento agendado, hora, local , tipo de profissional
desejado, de acordo com a necessidade de cada caso.
Com esta iniciativa, so possveis algumas constataes.
Uma delas : a rede assistencial tem condies de prestar - e bem - atendimento a esta clientela, enquanto prioritria.
Quando os encaminhamentos se iniciaram, em outubro de 96, alguns profissionais temiam que enxames de egressos
hospitalares invadiriam os centros de sade, impossibilitando-os para outras intervenes; felizmente, foi possvel
absorver sem maiores transtornos os novos clientes.

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Pode-se constatar, ainda, a desmontagem do argumento dos hospitais, que rotineiramente no encaminhavam o
paciente para tratamento ambulatorial, sob a alegao de que a rede no responderia demanda, e no conseguiria
sustentar o fluxo criado.
Verifica-se, enfim, como a prpria populao, que historicamente procurou o hospital psiquitrico por ter certeza de que
ali seria atendida , passa a ter um outro referencial de assistncia nos servios substitutivos, sabendo apreciar e
acostumando-se a receber atendimento de boa qualidade.
Passemos meno de alguns nmeros significativos. Dos 1803 leitos psiquitricos existentes em 1993, foram
desativados at hoje 400: 250 para atender s exigncias das portarias ministeriais, que autorizoram todos os hospitais
psiquitricos da cidade a classificar-se na categoria de Psiquiatria IV, recebendo melhor remunerao; e 150 devido
poltica municipal de desospitalizao.
Seria possvel desativar mais? Sem dvida nenhuma; construmos uma rede substitutiva capaz de sustentar com
qualidade e competncia uma diminuio de leitos muito maior. Eis um dado que nos ajuda a demonstr-lo: se em 1993
aproximadamente 70% dos leitos psiquitricos eram ocupados por pacientes de Belo Horizonte, esta percentagem caiu
agora para 30%. E nem assim os hospitais esto vazios ou sub-utilizados. Alm dos casos de internao desnecessria,
os leitos so ocupados por pacientes oriundos de outras cidades e regies do Estado onde no se promove uma poltica
de servios ambulatoriais . Assim, a desativao de leitos, embora precisa e possvel, depende tambm de medidas que
extrapolam o nvel municipal.
VII
Tendo apresentado o trabalho feito, procuremos avali-lo, no movimento pelo qual delineamos as questes presentes
enquanto tentamos prosseguir.
Como se sabe, a eleio municipal de 96, em Belo Horizonte, favoreceu a coligao PSB-PMDB. O processo que
antecedeu as eleies colocou vrias perguntas, e eventualmente impasses, para os diversos segmentos envolvidos na
disputa poltica em causa. Entretanto, ao menos na rea da sade mental, uma palpvel unanimidade poltica se fez
presente: entidades, gestores e trabalhadores sustentaram claramente sua pertinncia luta por uma sociedade
antimanicomial.
Vale lembrar aqui o significativo movimento promovido pelos trabalhadores da rede. Articularam-se na proposio de
diretrizes gerais como pontos especficos de desenvolvimento para os diversos dispositivos - CERSAMs, Centros de
Convivncia, Rede
Bsica, Controle e Avaliao Hospitalar, Ateno Sade Mental da Infncia e Adolescncia. Redigiram tais
proposies, que foram discutidas, eventualmente modificadas e enfim aprovadas, em plenria que reuniu um nmero
altamente expressivo de trabalhadores; as propostas assim produzidas , condizentes com o esprito do movimento
antimanicomial e subscritas por numerosas entidades que lhe so ligadas, foram apresentadas e tm sido defendidas
junto atual administrao municipal.
Mencionaremos aqui os pontos principais destas propostas, acrescidos de outros que entendemos pertinentes, para
assegurar continuidades e rupturas necessrias sustentao do singular processo inaugurado em Belo Horizonte
durante uma gesto democrtica e popular.
Um deles diz respeito urgncia 24 horas: enquanto no contarmos com um dispositivo adequado para o atendimento
de urgncias tambm durante o perodo noturno, assim como para o pernoite de casos onde o retorno imediato famlia
no possvel ou indicado, continuaremos dependentes do dispositivo hospitalar - e reforando-o, portanto. Um
investimento mnimo em recursos humanos e materiais poderia assegurar-nos tal autonomia: ao invs de recorrer aos
hospitais psiquitricos, como os CERSAMs acabam tendo de fazer nos casos de mais difcil resolutividade, a rede deve
investir no atendimento e acompanhamento noturnos, quando se fazem de fato necessrios para os habitantes da
cidade.
Outro ponto de grande importncia diz respeito ao indispensvel aumento do nmero de CERSAMs, assim como
ampliao da rea fsica e recursos humanos de alguns daqueles j existentes. Quatro CERSAMs so absolutamente
insuficientes para uma cidade de 2 milhes de habitantes; na prtica, acabam por atender moradores de regies no

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respaldadas por eles, e at da Grande BH - o que inevitvel, j que sua postura mesma de trabalho no lhes permite
recusar casos onde h necessidade de seu atendimento. Acrescente-se a isto mais alguns dados, como por exemplo:
estes servios so sempre e mais procurados, medida em que adquirem crescente credibilidade junto populao; os
seus critrios de alta, por um lado, encontram-se sob constante debate e reavaliao clnica por eles prprios; por outro
lado, por motivos vrios, os pacientes que encaminham para os centros de sade nem sempre encontram ali a melhor
soluo. Enfim, h uma visvel tendncia no sentido de uma clientela a cada dia mais numerosa para os CERSAMs j
existentes; se os CERSAMs tm dado conta at hoje desta demanda, sem prejuzo visvel da qualidade do trabalho,
cedo ou tarde um impasse surgir: ou a queda na qualidade- cuja preservao tem sido at hoje questo de honra para
seus trabalhadores; ou a recusa da demanda - cujo acolhimento tem sido igualmente prioritrio para as suas equipes.
Foram aprovadas na ltima Conferncia Municipal de Sade estas propostas, na rea do atendimento das crises; mas
tambm outras, de idntica importncia, quando se trata de dar sustentao e continuidade ao tratamento e ao apoio
necessrio ao portador de sofrimento mental.
Uma delas diz respeito criao de cooperativas e empresas sociais. As oficinas estruturadas nos moldes dos centros
de convivncia, dentro deste chamado participao e produo na cultura, so um passo indispensvel na
reconquista da cidadania: inauguram para o portador de sofrimento mental o reaprendizado do trabalho como processo
constante, porm criativo, exigente, porm frtil. Todavia, ainda que o produto das oficinas tenha qualidade adequada
para aceitao no mercado, no fcil promover sua venda; e mesmo quando isto se consegue, a renda no suficiente
para assegurar ao usurio um mnimo de independncia financeira - outro passo a ser dado, quando se pretende uma
reconquista de cidadania. Da a necessidade inadivel de ir mais alm, partindo tambm para algo diferente do mero
assistencialismo dos benefcios , e propiciando ao portador de sofrimento mental as condies e o respaldo necessrio
para trabalhar, em pleno uso de seu potencial, seja ele qual fr.
Da mesma forma, j no se pode mais adiar a criao das penses protegidas e lares abrigados, nica forma de
oferecer o espao de privacidade de uma moradia para aqueles pacientes que, aps anos e anos na rua ou no
manicmio, perderam completamente seus vnculos familiares e sociais. Acrescente-se que a existncia de tais
dispositivos, oferecendo aos usurios condies dignas de vida, incompatveis com o ambiente macicomial, permitiriam
agilizar a desativao de um nmero significativo de leitos, hoje ocupados pelos chamados crnicos.
Completamos aqui alguns comentrios, j iniciados na parte anterior, sobre as providncias relativas aos hospitais
psiquitricos. preciso lembrar que as internaes psiquitricas ainda representam o maior gasto de Minas com leitos
hospitalares. Da a importncia da aprovao, tambm nesta Conferncia, da proposta de municipalizao dos hospitais
psiquitricos pblicos da cidade - que so porta de entrada para a internao. Esta proposta, colocada em vigor,
posicionar a gesto municipal de forma mais estratgica para as medidas necessrias uma reduo progressiva e
irreversvel dos leitos: negociaes com outros municpios e regies do Estado, convidando-os a estruturar seus prprios
servios substitutivos; reestruturao da assistncia destes hospitais, enquanto existirem; condies para exercer com
autoridade crescente o controle e a avaliao da rede hospitalar; preparo da passagem da condio de hospitais para
outros servios e espaos de utilidade publica. Esta proposta, dentre as vrias que apresentamos, aponta com iniludvel
clareza para o fim dos hospitais psiquitricos, meta desde o incio colocada no conjunto de nossas proposies.
Todavia, para alm das propostas aprovadas nas conferncias e eventos afins, e como condio indispensvel para
viabiliz-las, indispensvel que os trabalhadores da rede aprendam no dia-a- dia a desenvolver o exerccio de uma
clnica antimanicomial. Um ato decisivo neste sentido consiste em desfazer a improcedente colagem entre a clnica e
o setting do consultrio. Sem subestimar o que a se faz, trata-se de lembrar que os espaos da clnica so mltiplos,
surgindo ali onde uma clnica se cria: ao abordar na praa um louco morador de rua, ao persuadir no ponto de nibus o
paciente fugido do CERSAM a voltar para l, ao bater porta da casa de pessoas em estado grave para tentar trazlas ao tratamento, e assim por diante. Tudo isto clnica , no mais nobre sentido da palavra, exigindo um trnsito gil na
teoria e um hbil manejo na prtica. De certa forma, os trabalhadores dos CERSAMs, mesmo no tendo recebido este
tipo de formao - quem a recebe, alis?! - entram rapidamente nesta nova perspectiva, convocados pela variedade,
pelo exotismo mesmo, das situaes do seu dia - a - dia. Na rede bsica, onde o cotidiano tende a tornar-se rotineiro,
que se impe, sobretudo, um chamado a repensar e refazer os fundamentos da clnica, exercendo-a em suas formas
vrias e em seus vrios espaos.
Entretanto, ainda no que diz respeito rede bsica, esta transmutao na postura, embora envolvendo aspectos que
dizem respeito especialmente aos profissionais de sade mental, s ter alcance de monta se implicar tambm num
reposicionamento de todos os profissionais da sade com relao ao sofrimento mental. Assim, consideremos este dado:

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mais de 5 milhes de comprimidos de diazepam foram utilizados na rede municipal, majoritariamente pelos clnicos!
Como se v, ser preciso discutir a questo da prescrio de benzoodiazepnicos, num contexto em que os
poliqueixosos, os doentes imaginrios, os insistentes frequentadores dos servios de sade, possam receber uma
abordagem que no se reduza prescrio de algum psicofrmaco, ou ao encaminhamento mecanizado para a sade
mental.
VIII
Aps apontar as limitaes existentes e as possveis perspectivas, resta-nos dizer como entendemos hoje os pontos de
entrelace da loucura na cidade de Belo Horizonte.
Ousamos afirmar que a orientao que inspira os princpios aqui citados manteve-se e mantm-se ainda presente na
poltica de sade mental de nossa cidade: uma poltica que respeita a clnica e resguarda sua autonomia e seus direitos,
sem reduzir-se a ela; que considera a grave evoluo possvel de certas formas de sofrimento mental, como alguns
tipos de psicoses, mas aposta com xito na possibilidade de sua presena e circulao no tecido social; que entende
haver lugar para um saber e uma competncia tcnicas precisas no tratamento do distrbio psquico, desde que
coordenadas a uma prtica social e poltica que reconhece a loucura como questo fundamental - no para os
especialistas que dela tratam, mas para os homens , aos quais afeta e desafia.
Assim, cada uma das maiores ou menores mudanas aqui apresentadas s adquirem seu peso quando consideradas
face ao espao da cultura at ento reservado ao louco - um espao tradicionalmente delimitado pela excluso, que o
trabalho destes quatro anos, certamente conseguiu mudar.
A possibilidade desta transformao tem sido demonstrada por aqueles movimentos sociais, no Brasil, em Minas, no
mundo, que se lanaram de forma decidida em tal processo - dentre os quais sustentamos o nosso firme desejo de
inscrio. Apesar das inevitveis tenses entre um rgo institucional encarregado da sade mental, e os trabalhadores
e usurios que devem polemizar e discutir as atribuies e decises deste rgo; em que pesem discordncias
frequentes com uma prefeitura que hoje prioriza a verso tradicional e una da poltica em detrimento da delicadeza
mltipla de seus movimentos; a despeito de uma transio governamental que deixou em seu rastro mgoas e
ressentimentos, continuamos sustentando e desenvolvendo, em conjunto, uma poltica de sade mental para o municpio
de Belo Horizonte.
Entendemos que as inegveis conquistas obtidas ao longo destes quatro anos de certa forma modificaram a convivncia
da cidade com seus loucos. Eles agora esto presentes em muitos lugares, mais variados e numerosos a cada dia:
frequentam com assiduidade os centros de sade, onde aguardam seu atendimento, seja falando sozinhos, seja
conversando com a gestante ao lado; vo s salas de cinema, aos parques, aos locais de lazer, acompanhados - ou
no! -pelas equipes dos servios; participam de manifestaes pblicas, desde aquelas em defesa do SUS at as
alegres passeatas que comemoram o dia nacional da luta antimanicomial; promovem conosco festas juninas, natalinas,
carnavalescas; aparecem e se pronunciam nos jornais e na TV; organizam-se em entidades; produzem nas oficinas,
expem nas feiras. Melhoram, na grande maioria das vezes - alguns mais, outros menos, mas quase sempre todos, e
bastante; pioram eventualmente, como sempre pode acontecer. Mas, em qualquer caso, faz uma diferena crucial em
suas vidas esta reconstruo de laos
Estranhos e delicados entrelaamentos vm situ-los como possvel nos servios que os tratam, nas famlias s quais
pertencem, na produo que inauguram - e na cidade que, enfim, se vai tornando tambm deles. Teremos feito a
demonstrao que os leitores de tais assertivas tm o direito de exigir de seus autores?
Esta indagao certamente nos preocupa. Entretanto, a questo mesma da autoria - que no nos poupa, humanos que
somos, dos frissons comuns a ocasies tais - vem como secundria a uma outra, aquela que autoriza enfim a redao
deste texto: a articulao dos numerosos atores, mais ou menos unidos, mais ou menos valentes, mais ou menos
causados, porm indispensveis todos eles, todos e cada um - aqueles, tantos, cujo ardor diverso mas perene
transformou-nos neste irremedivel coletivo .

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