N

RIAI
RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES
/INCIDENTES

DADOS SOBRE A OCORRNCIA

ACIDENTE COM LESO

OUTROS ACIDENTES

COM AFASTAMENTO
SEM AFASTAMENTO

DANOS AO MEIO AMBIENTE

PERDAS MATERIAIS

Kraft
Terceiro
Emp.___________________________
FBRICA
CH

DM

INCIDENTE

Dia da Semana

Efetivo
Temporrio

CLULA

LINHA

Data do acidente

Hora

LDER

TURNO

QJ

Especificar o Local do
acidente / incidente

Data do preenchi Atividade

do relatrio
Habitual
Nova

Ocasional

DADOS GERAIS

Nome

Matrcula

Funo
Idade

Data de Admisso

Tempo na funo

Parte do corpo atingida

Sexo
Masc. Fem
Agente da leso

Descrio da leso
DANOS PROPRIEDADE

Natureza do dano

Custo estimado

Custo real

Pessoa com controle sob o custo

OUTROS ACIDENTE / INCIDENTE

Tipo

Custo

Natureza da perda
AVALIAO DA OCORRNCIA

Potencial de Perda
Grave (A) Srio / Pot.Grave (B) Leve (C)

Probabilidade de recorrncia
Frequente
Ocasional

Rara

Freqncia de exposio
Alta
Moderada
Baixa

DESCRIO DETALHADA DO ACIDENTE / INCIDENTE

(Antes, Durante , Depois, Quando , Quem , O Que, Onde , Como e Porque)

Diagrama de causas e efeito

Mensurao

Mtodo

Mo de Obra

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________
EVENTO

_________________
_________________
Matrias Primas

_________________
_________________

Meio Ambiente

TIPO DE CONTATO

CAUSAS IMEDIATAS

_________________
_________________

Mquinas
CAUSAS BSICAS
( Fatores Pessoais e de Trabalho )

CAUSAS GERENCIAIS
( Falta de Controle )

Informaes Adicionais :
Plano de Ao :

Ao Corretiva

Quem encaminha e
acompanha

Data Prevista

Comisso de Investigao
Nome

Cargo

Assinatura

Data
Realizada

Fotos