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Cncer de recto del tercio inferior: reseccin anterior interesfintrica con

anastomosis manual segn tcnicas de Parks o Turnbull-Cutait.


En la ltima dcada y en centros especializados, la reseccin anterior ultrabaja
interesfinteriana (RIE) ha sido introducida como una alternativa a la amputacin abdomino
perineal (AAP) en pacientes seleccionados2,3. Varios factores han permitido introducir la RIE
en el tratamiento quirrgico del cncer de recto ultrabajo con resultados oncolgicos a
largo plazo aceptables y comparables con la reseccin anterior ultrabaja (RAUB) estndar y
con la AAP4. Por una parte, la existencia de un plano embriolgico entre la pared propia del
recto y las estructuras musculares esquelticas somticas del suelo plvico y del esfnter
externo2 permite realizar una diseccin oncolgicamente segura. Por otra parte, la
observacin de que la diseminacin parietal a distancia desde el tumor raramente supera los 2
cm (con excepcin de los tumores avanzados con afectacin ganglionar y tumores
indiferenciados) y que un margen distal macroscpico libre de tumor de 1 cm se considera
oncolgicamente apropiado, ha permitido cada vez ms indicar ciruga con preservacin
esfinteriana en tumores localizados en el recto distal.
La RIE se realiza asociando al tiempo abdominal de una RAUB estndar una diseccin
interesfinteriana por va perineal con exresis total (RIEt) o parcial (RIEp) del esfnter interno y
est indicada generalmente en pacientes con tumores que se localizan desde 1-2 cm por
encima de la unin anorrectal hasta la parte superior del esfnter anal interno (EAI)2,5.
Para la reconstruccin del trnsito intestinal puede realizarse una anastomosis coloanal
manual directa segn Parks8 asociada a una ileostoma lateral temporal o, como alternativa, la
tcnica de pull-through en 2 tiempos descrita por Turnbull-Cutait, sin ileostoma de
proteccin9,10.
A pesar de la seguridad oncolgica de la RIE, demostrada en varias series, hay que considerar
que la reseccin del EAI se asocia a importantes trastornos funcionales defecatorios y a
incontinencia fecal, por lo que la seleccin preoperatoria de los pacientes candidatos a este
tipo de ciruga es fundamental1.
El objetivo de este artculo es describir la tcnica quirrgica de la RIE, la anastomosis coloanal
ms ileostoma lateral segn Parks y la tcnica de pull-through segn Turnbull-Cutait, sus
indicaciones, morbimortalidad postoperatoria, as como sus resultados oncolgicos y
funcionales.
Indicaciones
Para evaluar si un tumor de recto bajo es susceptible de RIE hay un consenso general sobre
la necesidad de combi- nar pruebas de imagen con rectoscopia rgida y tacto rec- tal realizado
por un cirujano experto en ciruga de recto.
Por tanto, para obtener una reseccin completa del tumor (R0) es importante una correcta
estadificacin y localizacin anatmica preoperatoria del tumor respecto a las estructuras y
rganos adyacentes.
Es fundamental que las valoraciones radiolgica y cl- nica sean previas al tratamiento
neoadyuvante.
En trminos de distancia desde el margen anal, la indi- cacin ms frecuente para la
realizacin de una RIE es la localizacin del margen distal del tumor de recto a 1-2 cm por
encima de la unin anorrectal. Varios autores indican una RIE en pacientes con tumores
localizados, como mni- mo, a 3 cm desde el margen anal.

A nivel oncolgico, el objetivo de la reseccin interesfin- teriana es obtener un margen distal


macroscpicamente libre de tumor nunca inferior a 1 cm. La afectacin del ter- cio superior
del EAI precisa su exresis completa, mientras que los tumores que se sitan por encima de
dicha estruc- tura, sin contacto ni infiltracin de esta, generalmente pue- den tratarse con una
reseccin parcial del EAI11.
La afectacin (margen circunferencial radial radiolgi- co libre < 1 mm) del suelo plvico,
msculo puborrectalis (PR) o del esfnter anal externo representa contraindica- cin absoluta
para este tipo de intervencin.
Las pruebas fundamentales que permiten valorar estos parmetros y planear correctamente la
ciruga son: la rec- toscopia rgida, la ecografa endorrectal y la resonancia
magntica rectal.
La exploracin mediante tacto rectal sigue siendo fundamental, ya que permite al cirujano
colorrectal experimentado valorar la relacin del tumor con los esfnteres, con el PR y con
las otras estructuras plvicas adyacentes a l. La fijacin del tumor a los pla- nos profundos
indica una infiltracin de estos y, por lo tanto, representa una contraindicacin para la
realizacin de una RIE.
La tomografa computarizada toracoabdominal es fundamental para valorar la presencia de
enfermedad a distancia. No obstante, la existencia de enfermedad metastsica no
constituye una contraindicacin, segn la bibliografa actual, para la realizacin de la RIE,
siempre y cuando la intencin del tratamiento sea radical4.
Los tumores de recto distal localizados a ms de 1 cm por encima de la unin anorrectal se
pueden tratar con reseccin RAUB y anastomosis coloanal convencio- nal. Tumores de recto
distal localizados a menos de 1 cm del esfnter anal pueden ser susceptibles de RIE parcial,
dependiendo de su tamao y presencia o no de invasin de estructuras vecinas. Tumores T4
y T3 con invasin de esfnter externo precisan de AAP. Tumores localmente avanzados, T3/T4
o N+ son candidatos a quimiorradiote- rapia (RDT) neoadyuvante. El tratamiento
neoadyuvante es aconsejable tambin en tumores T2-T3 superficiales, para conseguir un
margen circunferencial libre de inva- sin tumoral durante la diseccin interesfinteriana11.
La RDT empeora los resultados funcionales, pero no repre- senta una contraindicacin para la
RIE12-15.
Debido a que la reseccin de parte o todo el EAI, aso- ciada eventualmente a radioterapia,
altera de forma sig- nificativa la funcin defecatoria y la continencia fecal, es fundamental
investigar alteraciones funcionales pre- existentes no relacionadas con la presencia del
tumor. La incontinencia fecal representa una contraindicacin absoluta para la realizacin de
una RIE.
El paciente tiene que ser previamente informado de las potenciales consecuencias
funcionales y del impac- to que estas pueden tener sobre su calidad de vida, ya que la nica
alternativa a la RIE es la realizacin de una AAP y colostoma definitiva. Adems es
importante que los pacientes que se someten a este tipo de ciruga estn altamente
motivados y presenten un perfil social que les permita convivir con un grado de incontinencia
fecal que, a veces, puede llegar a ser completa.
En relacin con la tcnica reconstructiva, clsicamen- te se utiliza la anastomosis coloanal
manual descrita por Parks asociada a una ileostoma lateral de proteccin para reducir la
morbimortalidad relacionada con la dehiscencia anastomtica16. Con el fin de mejorar la
funcin defecato- ria se han propuesto varias alternativas a la anastomosis coloanal directa,
como el reservorio en J17,18, la coloplastia transversa19 y la anastomosis lateroterminal.

En los ltimos aos, algunos autores20,21, con el objetivo de evitar un estoma temporal, sus complicaciones y sus costes econmicos, y mejorar la
calidad de vida de los pacientes, proponen como primera opcin para el trata- miento del
cncer de recto la anastomosis coloanal en 2 tiempos segn tcnica de Turnbull-Cutait.
Tcnica quirrgica
La RIE se realiza en 2 tiempos, uno anterior o abdo- minal y uno perineal que permite
completar la reseccin interesfinteriana independientemente de la fase recons- tructiva del
trnsito intestinal.
En posicin de Lloyd-Davies se realiza una RAUB estn- dar con
exresis completa del mesorrecto (TME) y pre- servacin de
los plexos nerviosos hasta llegar al suelo plvico22. La
diseccin de la parte superior del espacio interesfinteriano se
puede abordar por va anterior. La ligadura de la arteria
mesentrica inferior se realiza a nivel de la raz artica. Para
poder realizar un adecuado descenso del colon distal hasta el
suelo plvico y evitar toda tensin a nivel de la anastomosis, se
realiza una liga- dura alta de la vena mesentrica inferior por
debajo del cuerpo pancretico y de los vasos clicos
izquierdos. El tiempo abdominal se puede realizar por ciruga
abierta o bien por va laparoscpica.
Una vez completada la fase abdominal, para facilitar la exposicin del perin se posiciona el
paciente en posicin de litotoma y se coloca un retractor anal tipo Lone Star (Lone Star
Medical Produtcs Inc., Huston, Texas, USA).
Antes de iniciar la diseccin, algunos autores reco- miendan infiltrar el espacio
interesfinteriano con adre- nalina diluida para reducir la hemorragia y mejorar la visin23,24.
Se procede a realizar una incisin circunferencial de la mucosa y del esfnter interno con
bistur elctrico a nivel de la lnea dentada (RIEp) o a nivel del anodermo (RIEt), en funcin
de la altura del tumor, alcanzando el espacio interesfinteriano. El nivel de la lnea de
seccin tiene que estar por lo menos 1 cm por debajo del margen inferior del tumor (fig. 1).
Antes de completar la diseccin, para reducir la siembra de clulas tumorales que puede
origi- narse por la manipulacin de la neoplasia, es recomenda- ble cerrar el mun rectal
con una bolsa de tabaco.
Algunos autores recomiendan lavar el recto con una solucin citoltica (povidona yodada)
antes de iniciar la movilizacin para reducir el riesgo de implantacin de clulas tumorales
en el campo de diseccin1. Una vez alcanzado el espacio interesfinteriano se procede a disecarlo en direccin craneal hasta llegar al plano de disec- cin previamente realizado por va
abdominal.
Completada la movilizacin de todo el recto, se extrae el espcimen por va transanal, si la
dimensin del tumor lo permite, o en alternativa por va abdominal mediante minilaparotoma si se ha utilizado un abordaje laparoscpico.
Con el objetivo de reducir el nmero de resecciones con invasin microscpica de mrgenes
(R1) y recidivas tumo- rales, algunos autores recomiendan realizar un anlisis peroperatorio
del margen distal25
Anastomosis coloanal segn Parks con ileostoma lateral

Una vez completada la reseccin del recto se proce- de a realizar una anastomosis
coloanal manual directa por va perineal. Tras comprobar que el colon llegue sin tensin a
travs de la pelvis en el canal anal se realiza una anastomosis terminoterminal con puntos
sueltos de vicryl 3.0 incluyendo todo el espesor de la pared del colon y la mucosa del canal
anal a nivel de la lnea pectnea incorporando o anclando los puntos en la musculatura
subyacente del canal anal. Completada la anastomosis es importante comprobar, con un
tacto rectal y visin direc- ta, que exista buen paso a travs de la anastomosis.
Como alternativa a la anastomosis directa y con la inten- cin de mejorar los resultados
funcionales, es posible con- feccionar un reservorio en J de 6 cm mediante grapadora
mecnica lineal o simplemente realizar una anastomosis coloanal lateroterminal. En pacientes
con pelvis estrecha o mesos gruesos que dificultan las 2 alternativas ante- riores, la
coloplastia transversa es una alternativa vlida. En este caso se har una colotoma
longitudinal de 8 cm entre las tenias en el lado antimesentrico del colon a 3 cm del
margen distal donde se realizar la anastomosis. La colotoma se cerrar con una sutura
manual en sen- tido transversal y se realizar una anastomosis coloanal manual
terminoterminal. Antes de finalizar la ciruga se coloca un drenaje aspirativo en la pelvis y se
confecciona una ileostoma lateral en leon terminal en flanco derecho.

Pull-through segn Turnbull-Cutait


Segn la tcnica de Turnbull-Cutait, la anastomosis coloa- nal se
realiza en 2 tiempos.
Primer tiempo. Con el retractor anal colocado una vez
completada la reseccin interesfinteriana se procede a la
extraccin del recto y del colon, movilizados por va abdominal a travs del ano. Se secciona el colon y su meso
aproximadamente a 10 cm del margen anal.
Aca- bada la fase perineal se completa la fase abdominal colocando un drenaje aspirativo en la pelvis.
Segundo tiempo. Se realiza entre el 5. y el 7. da postoperatorio, tiempo requerido para conseguir la adhesin entre el
neorrecto, la pelvis menor y el canal anal. Bajo aneste- sia
general, en posicin de litotoma y tras colocacin de un
retractor anal se seccionar a nivel del margen anal el segmento exteriorizado de colon y se
realizar una anastomosis coloanal manual terminoterminal con puntos sueltos de vicryl 3.0
incluyendo todo el espesor de la pared del colon y la musculatura del canal anal. Tras
completar la anastomosis hay que comprobar con un tacto rectal que haya paso a travs de
la anastomosis.
Entre el primer y el segundo tiempo se comprobar diariamente la vascularizacin del
mun clico exterio- rizado, que se dejar envuelto en gasas hmedas. Hasta el da antes
del segundo tiempo, el paciente reci- bir dieta lquida astringente con suplementos
proteicos con el objetivo de evitar emisin de heces por el mun de colon que sale por el
ano. Si el paciente presenta algu- na evacuacin, esta ser externa y no tendr contacto con
el canal anal o la cavidad plvica. Este aspecto cons- tituye el motivo principal que permite
evitar la realiza- cin de una ileostoma de proteccin. En cualquier caso es muy importante
mantener el mun clico con higie- ne constante. Adems, el paciente podr movilizarse y
deambular.

El objetivo de la ciruga de las RIE en tumores de tercio inferior de recto es obtener


resultados funcionales que permitan al paciente mantener una calidad de vida acep- table
observando los criterios oncolgicos necesarios para reducir el nmero de recurrencias y
aumentar la supervi- vencia libre de enfermedad.
Morbimortalidad
La mortalidad y la morbilidad postoperatoria de la RIE son comparables a la RAUB estndar11.
En una reciente revi- sin sistemtica sobre la RIE, publicada por Martin et al4, la mortalidad a
30 das de la intervencin fue del 0,8%, con un rango del 0 al 6%, y la morbilidad global del
25,8%.
Es importante considerar que las complicaciones postoperatorias no estn relacionadas
nicamente al tipo de reseccin realizada, tambin lo estn al tipo de tcnica reconstructiva
utilizada, y pueden dividirse en precoces y tardas.
Entre las complicaciones precoces, las ms relevantes son la dehiscencia y la fstula
anastomtica, las complica- ciones hemorrgicas y las colecciones plvicas que generalmente se relacionan con fugas anastomticas. Entre las complicaciones tardas tiene una
particular relevancia, por estar directamente relacionada con la funcin ano- rrectal a largo
plazo, la estenosis de la anastomosis. Cabe considerar los abscesos plvicos crnicos,
ocasionalmen- te el prolapso de la mucosa del neorrecto y el ectropin de la mucosa si no se
preserva el anodermo en la reseccin.
En la revisin sistemtica de Martin et al4, la tasa media de dehiscencia anastomtica
tras RIE con anasto- mosis coloanal manual en las diversas series analizadas fue del 9,1%,
con un porcentaje de sepsis plvica del 2,4%. La tasa media de estenosis de la anastomosis
fue del 2,7%. Resultados similares se observan tras RAUB con sutura mecnica. La mayora
de los autores reporta una tasa de dehiscencia anastomtica variable de entre el 3 y el
15%, que generalmente aumenta cuanto ms baja es la anastomosis29.
Resultados oncolgicos
La tasa de recurrencia local y la supervivencia global libre de enfermedad a 5 aos de la RIE
son equiparables a las RAUB estndar1,4,37,38. Esto indica que la reseccin del EAI permite
obtener un buen control de la enfermedad local a pesar de la situacin del tumor.
En la revisin sistemtica de Martin et al4, el margen distal medio libre de tumor reportado
en las diversas series analizadas fue de 17,1 mm (rango: 12-29 mm), con un margen
circunferencial libre en el 96% de los casos y una tasa de reseccin R0 del 97%. En la
misma revisin, la tasa de recurrencia local media observada fue del 6,7%, con una
variabilidad muy amplia entre las series anali- zadas, entre el 039 y el 23%25. En la serie de
Rullier et al11 se reportaron resultados similares de recurrencia local sin observar ninguna
diferencia significativa tras RAUB estndar (6%), RIEp (5%) y RIEt (9%).
De la misma forma, tambin la supervivencia global y la libre de enfermedad no parecen
estar afectadas en relacin con el tipo de reseccin realizada.
Resultados funcionales
La RIE es una alternativa quirrgica muy atractiva, ya que, por una parte, permite realizar una
reseccin del tumor con unos mrgenes oncolgicos correctos y, por otra, pre- serva la
funcin esfinteriana. Sin embargo, este tipo de aproche quirrgico no est exento de riesgos
postopera- torios de alteraciones funcionales de la defecacin y de la continencia fecal.

Pocos estudios presentan resultados funcionales en pacientes tratados con RIE y anastomosis
coloanal basa- dos en diferentes escalas de continencia. Un 50% de los pacientes presenta
unas funciones esfinterianas correc- tas, el 30% sufre incontinencia, que vara desde el
soiling hasta la incontinencia a heces slidas, y alrededor del 23% de los pacientes puede
presentar incontinencia a gases mientras un 18% de ellos refiere urgencia defecatoria.
En conclusin, la RIE de tumores de recto localizados en el tercio inferior debera realizarse en
pacientes seleccio- nados y por cirujanos expertos. La RIE es una opcin qui- rrgica que
presenta buenos resultados postoperatorios en trminos de complicaciones y seguridad
oncolgica a largo plazo. La RIE podra asociarse a buenos resultados funcionales
independientemente del tipo de reconstruc- cin, anastomosis coloanal directa o asociada a
reservorio de colon, o reconstruccin en 2 tiempos segn tcnica de Turnbull-Cutait. Se
necesitan estudios controlados y com- parativos para evaluar y corroborar los resultados
obser- vados hasta la fecha por las series publicadas.