Pared 14

Grado en Medicina
G2051328 - Enfermedades del Aparato Respiratorio (Formacin Clnica Humana) - Curso

2013/2014
Tema 38.- Patologa de

la pared torcica
Eduardo Rivo
Servicio de Ciruga Torcica
www.toracica.org

la pared torcica
Deformidades de la pared torcica
Infecciones y radionecrosis
Sndrome del estrecho torcico
Neoplasias
Benignas
Malignas

la pared torcica
Neoplasias
Benignas
Malignas
Deformidades de la pared torcica:

Congnitas (MALFORMACIONES)
TIPO I.- Cartilaginosas
TIPO II.- Costales
TIPO III.- Condrocostales
TIPO IV.- Esternales
TIPO V.- Clavculo-escapulares
Adquiridas
Postquirrgicas
Postraumticas
Infecciosas
Patologa espinal (Pej. Giba torcica en escoliosis)

TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

TIPO II.- Costales


Pectus excavatum
Pectus carinatum
Dismrficas
TIPO II.- Costales
Pectus excavatum:
Pectus excavatum:
Clinica:
Deformidad: impacto psicolgico
Asintomtico
Palpitaciones
Prolapso valva mitral anterior
Intolerancia al ejercicio
Dolor
Asociacin con escoliosis
Pectus excavatum:
Diagnstico:
Clnico: exploracin. Antropometra
Rx simple PA y lateral
Ecocardiografa
TC
Pectus excavatum:
Pectus excavatum:
ndice de Haller, ndice de pectus o ndice torcico:
AB
C D
C
>3,5-12
A
D
Pectus excavatum:
Tratamiento:
Observacin: semestral o anual hasta adolescencia.
Ciruga:
Deformidad severa
Pacientes sintomticos
Deformidad asimtrica
Razones estticas-psicolgicas (con padres y
pediatras en caso de nios).
Pectus excavatum:
Ciruga:
Abierta:
Esternocondroplastia (Ravitch
modificado).
Mnimamente invasiva:
Procedimiento de Nuss modificado.
Esternocondroplastia:
Esternocondroplastia:
Nuss
Pectus carinatum:
Pectus carinatum:
Mucho menos frecuente que excavatum

Superior
Medio (en lnea intermamilar)
Inferior
Simtrico
Asimtrico
Pectus excavatum:
Clinica:
Deformidad: impacto psicolgico
Rara vez disnea o dolor
Pectus carinatum:
Tratamiento:
Observacin: semestral o anual hasta adolescencia.
Ciruga:
Deformidad severa
Pacientes sintomticos
Deformidad asimtrica
Razones estticas-psicolgicas (con padres y
pediatras en caso de nios).


Pectus excavatum
Pectus carinatum
Dismrficas
TIPO II.- Costales


Pectus excavatum
Pectus carinatum
Dismrficas: deformidades de los

cartlagos por hipercrecimiento cartilaginoso

TIPO II.- Costales

TIPO II.- Costales

Simples: 1, 2 o 3 costillas no consecutivas
Unicas: Agenesia, hipoplasia, bfida, fusin, dismorfia
Dobles
Combinadas
Complejas: ms costillas con gran repercusin

Extraas
Fusiones
Sindrmicas: Jeune, Jarcho-Levin, Cerebrocostomandibular

TIPO II.- Costales


Sndrome de Poland: hipoplasia o aplasia de la porcin condroesternal de
los msculos pectoral mayor y menor.
Tipo I: pared condrocostal normal
Tipo II: pared condrocostal normal. Pectus carinatum contralateral

Tipo III: agenesia condral e hipoplasia costal (+/- carinatum
contralateral). Causa hernia de pulmn.
Tratamiento: quirrgico
Toracpagos: siameses unidos por regin anteromedial del trax

TIPO II.- Costales

TIPO IV.-Esternales
Parciales
Fisura esternal superior (sin alteraciones cardacas)
Fisura esternal inferior (con alteraciones cardacasPentaloga de Cantrell)
Total
Con o sin ectopia cordis
TIPO IV.-Esternales
Parciales
Fisura esternal superior (sin alteraciones cardacas)
Fisura esternal inferior (con alteraciones cardacasPentaloga de Cantrell)
Total
Con o sin ectopia cordis

TIPO II.- Costales

Claviculares
Simples: aplasia, hipoplasia, dismorfia
Sindrmicas: Holt-Oram, Pierr-Marie, otros.
Escapulares
Simples: hipoplasia, alada
Sindrmicas: Sprengel, Klippel-Feil
Combinadas

la pared torcica
Neoplasias
Benignas
Malignas
Infecciones de la pared torcica:
Poco frecuentes
Complicac. Esternotoma media (cir. Cardiaca)
Suelen asociarse a inmunodepresin
SIDA
Neoplasias
Diabetes
ADVP
Dsnutricin
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Pigenas
De tejidos blandos
Absecesos de pared torcica
Empiema necessitatis
Absceso subpectoral y subescapular
Osteocartilaginosas
Condritis costal (requiere DD con Sindrome de Tietze)
Osteomielitis costal y esternal
Artritis esterno-clavicular
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Necrotizantes
Infeccin grave, infrecuente en trax (80% mortalidad)
Polimicrobiana (aerobios+anaerobios)
Clostridium perfringens (gangrena gaseosa)

Streptococcus pyogenes (fascitis necrotizante)
Tratamiento agresivo:
Soporte+antibioticoterapia+desbridamiento quirrgico
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Tuberculosas
Absceso fro de pared torcica
Empyema necessitatis tuberculoso
Tuberculosis osteocartilaginosa
Tuberculosas. TRATAMIENTO:
Desbridamiento y drenaje quirrgico ms
tuberculostticos para evitar recidivas
(frecuentes)
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Actinomicosis
Gnero de bacterias G+ anaerobias o
microaerfilas.
Tratamiento: antibitico (generalmente
penicilina) y desbridamiento quirrgico.
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Micosis:
Aspergillosis: inmunodeprimidos. Ciruga.
Mucormicosis: inmunodeprimidos. DM. QMT
Blastomicosis
Candidiasis: ciruga. Condritis en ADVP
Histoplasmosis: trasplantados cardacos
Pigenas
Necrotizantes
Tuberculosas
Actinomicosis
Micosis
Hidatidosis
Hidatidosis
Ms frecuente mediterrneo. Rara en
pared.
Zoonosis. Fase larvaria de Echinococcus
Tratamiento: reseccin sin abrir los quistes
para evitar contaminacin y recidiva

la pared torcica
Neoplasias
Benignas
Malignas
Sndrome del estrecho torcico superior:

Compresin de estructuras que entran y salen del trax por su apertura superior
Vascular
Nervio
Vena subclavia Art subclavia
Edema
Ingurgitacin v.
Sdr. Paget-Schroetter
Simptico
Dolor
Cambio de color y
temperatura
Isquemia
Cambios trficos
Prdida del pulso

Claudicacin
Trombosis
Raynaud
Perifrico
Dolor
Parestesias
Debilidad motora
Atrofia
Primera costilla
Primera costilla

Tringulo interescalnico
Pectoral menor y ligamento costocoracoideo
Membrana costoclavicular
Msculo suclavio
Costilla cervical
Anomalas de la primera costilla
Apfisis transversa larga
Anomalas claviculares
Primera costilla

Sndrome
del escaleno anterior
costoclavicular
de hiperabduccin
de la costilla cervical
de la primera costilla
crvico-traco-braquial
del desfiladero torcico
de la encrucijada traco-braquial

Diagnstico. Clnica. Maniobras:
Maniobra de Adson o del Escaleno: inspiracin profunda, extensin
frozada del cuello y giro de la cabeza hacia el lado afecto.
Maniobra de Halsted o costo-clavicular: hombros hacia abajo y atrs

(posicin de firmes).
Maniobra de Wright o de hiperabduccin: hiperabduccin del brazo de
180
Estas maniobras obliteran el pulso y/o reproducen los

sntomas
Exclusin de otras causas.
Diagnstico. Pruebas complementarias

Neurofisiologa
Electromiografa
Electroneurografa
Potenciales somatosensoriales
Velocidad de conduccin
Etc
RX simple
CT. Angio CT
RM

Tratamiento:
-Rehabilitacin (sobre todos los sitios de
compresin!)
-Excepcionalmente (5% pacientes) quirrgico
Reseccin 1 costilla
Seccin de Escaleno Ant
Otros

la pared torcica
Neoplasias
Benignas
Malignas
Neoplasias:
Clasificacin de los Tumores de Pared Torcica
Neoplasias primarias
Neoplasias metastsicas
Sarcoma
Carcinoma
Neoplasias localmente invasivas
Pulmn
Mediastino
Mama
Pleura
Patologa no neoplsica
Quistes
Inflamacin
Neoplasias:
Indicaciones ms frecuentes de reseccin de pared
torcica
%
Cncer de pulmn
37
Primario de pared
26
Cncer de mama
22
Infeccin pulmonar o
parietal
16
Radionecrosis
15
Otras neoplasias
10
Pectus
Trauma
Neoplasias primarias de pared torcica
Clasificacin
Benignas
De tejidos blandos
vs
vs
Malignas
Del esqueleto
Costales
Esternales
Claviculares

Tejido blando
Benignas Lipoma
Fibroma
Linfangioma
Hemangioma
Rabdomioma
Neurofibroma
Nevus cutneo
Malignas Sarcoma
Desmoide
Melanoma
Carcinoma escamoso
Carcinoma basocelular
Tumor neuroectodrmico
primitivo
Hueso/cartlago
Displasia fibrosa
Condroma
Osteocondroma
Osteoblastoma
Tumor de clulas
gigantes
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Plasmocitoma
Sarcoma de Ewing
Neoplasisas primarias de pared torcica

Tejido blando
Benignas Lipoma
Fibroma
Linfangioma
Hemangioma
Rabdomioma
Neurofibroma
Nevus cutneo
Malignas Sarcoma
Hueso/cartlago
Displasia fibrosa
Condroma
Osteocondroma
Osteoblastoma
Tumor de clulas
gigantes
Condrosarcoma
Osteosarcoma
Plasmocitoma
Sarcoma de Ewing
Desmoide
Melanoma
Carcinoma escamoso
Carcinoma basocelular
Tumor neuroectodrmico
Anderson BO, Burt,
ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg
primitivo
1994;58:1774-81
Osteocondroma
50% de los tumores benignos de costilla
V/M = 3/1
Masa indoloras asentando sobre las metfisis
Aparecen en la infancia y crecen hasta la madurez
esqueltica
Son quirrgicos si :
Duelen
Aparecen o crecen despus de la pubertad
Condroma
15% de los tumores benignos de costilla
A cualquier edad, pero ms frecuente en la 2-3
dcadas
Masas de crecimiento lento en la unin condrocostal

Muy difciles de diferenciar de los condrosarcomas,
tanto clnica como patolgicamente
Tratamiento quirrgico con reseccin amplia
Desmoide
Es un fibrosarcoma de bajo grado.
No metastatiza
Infiltra localmente y recurre tras reseccin amplia
Tratamiento es quirrgico con reseccin amplia
Produce sndrome del estrecho torcico que puede
tratarse con ciruga ms radioterapia
Plasmocitoma/Mieloma
El plasmocitoma solitario es raro. Desarrollarn
mieloma la mayora
El mieloma es la neoplasia maligna primaria de
costilla ms frecuente
El tratamiento local no modifica la supervivencia.

El plasmocitoma se trata con radiacin o ciruga
El mieloma se trata con quimioterapia, radiacin y Tx
Sarcoma de Ewing
Tumor raro, ms frecuente en varones jvenes
Masa dolorosa de crecimiento rpido con imagen

radiolgica en capas de cebolla
El pronstico no depende del control local de la
enfermedad
El tratamiento es radiacin y quimioterapia
Clnica
Inicialmente asintomticos
Crecimiento
Dolor (en casi todas los malignos, pero slo
2/3 de los benignos)
Otras (fiebre, leucocitosis, eosinofilia...)
Clnica-Dolor
Es signo de mal pronstico.
Supervivencia
actuarial del
sarcoma de
partes
blandas de
pared
torcica,
estratificada
en funcin de
la presencia o
ausencia de
dolor
Diagnstico
Historia y exploracin fsica
Pruebas complementarias:
Laboratorio
RX simple (comparar con previas)
TC
RM
La confirmacin es histolgica
Pruebas de funcin respiratoria
Diagnstico histolgico
Puncin con aguja fina
Tru-Cut
Biopsia quirrgica incisional
Biopsia quirrgica excisional
Tratamiento (malignos)
Reseccin amplia en
bloque
+/- adyuvancia
Abordaje multidisciplinario con
radioterapeutas, onclogos, cirujanos
plsticos...
Tratamiento (malignos)
Pacientes
libres de
recurrencia
estratificados
segn la
amplitud del
margen de
reseccin
reseccin.
56% >4 cm y
29% 2 cm, a
los 5 aos.
Tumores de pared torcica
Caso Clnico: osteocondroma
TAC. Corte axial.
TAC. Volume rendering.
Intervencin. Incisin.
Intervencin. Diseccin.
Intervencin. Reseccin.
Intervencin. Reseccin.
Tcnicas de reconstruccin
Injerto local mejor que a

distancia
Pediculado mejor que libre
Autlogo mejor que sinttico
Caso Clnico: gore-tex.
Intervencin. Reconstruccin.
Gracias por
vuestra atencin
Grado en Medicina
G2051328 - Enfermedades del Aparato Respiratorio (Formacin Clnica Humana) - Curso
2013/2014

la pared torcica
Eduardo Rivo
Servicio de Ciruga Torcica
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G2051328 - Enfermedades del Aparato Respiratorio (Formacin Clnica Humana) - Curso

Tema 38.- Patologa de

Tema 38.- Patologa de

Tema 38.- Patologa de

Deformidades de la pared torcica:

Deformidades de la pared torcica:

TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

TIPO V.- Clavculo-escapulares

Deformidades de la pared torcica:

TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

Mucho menos frecuente que excavatum

Deformidades de la pared torcica:

TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

Deformidades de la pared torcica:

TIPO I.- Cartilaginosas (90%)

Dismrficas: deformidades de los

Deformidades de la pared torcica:

TIPO II.- Costales

Deformidades de la pared torcica:

TIPO II.- Costales

Complejas: ms costillas con gran repercusin

Deformidades de la pared torcica:

TIPO III.- Condrocostales

Deformidades de la pared torcica:

TIPO III.- Condrocostales

Tipo II: pared condrocostal normal. Pectus carinatum contralateral

Toracpagos: siameses unidos por regin anteromedial del trax

Deformidades de la pared torcica:

TIPO IV.- Esternales

Deformidades de la pared torcica:

Deformidades de la pared torcica:

Deformidades de la pared torcica:

TIPO V.- Clavculo-escapulares

Deformidades de la pared torcica:

TIPO V.- Clavculo-escapulares

Tema 38.- Patologa de

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Clostridium perfringens (gangrena gaseosa)

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Infecciones de la pared torcica:

Tema 38.- Patologa de

Sndrome del estrecho torcico superior:

Vena subclavia Art subclavia

Prdida del pulso

Sndrome del estrecho torcico superior:

Sndrome del estrecho torcico superior:

Sndrome del estrecho torcico superior:

Sndrome del estrecho torcico superior:

Sndrome del estrecho torcico superior:

Maniobra de Halsted o costo-clavicular: hombros hacia abajo y atrs

Estas maniobras obliteran el pulso y/o reproducen los

Exclusin de otras causas.