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GuaclnicadeHipernatremia

Hipernatremia
Fechadelaltimarevisin:17/12/2015

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonlascausasde
hipernatremia?
3. Conqusntomassepresenta?
4. Quprocesodiagnsticoseguiremos?
5. Qutratamientoseguiremos?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Seconsiderahipernatremiacuandolaconcentracindesodioensangresuperaelvalorde
145mEq/l(SternsRH,2015EstbanezB,2015).

Sonmenosfrecuentesquelashiponatremias.Losniosylaspersonasdeedadavanzada,en
lasqueelmecanismodelasedestalteradoobiennotienenfcilaccesoalquidos,tienen
mayorfacilidadparalahipernatremia(EstbanezB,2015).

Culessonlascausasdehipernatremia?
Suscausaspuedenagruparsesegnelmecanismodeaccin(tabla1)(SternsRH,2015
EstbanezG,2015).
Tabla1.Agrupacindecausaspormecanismos.

Renales

Diuresisosmtica.

Extrarrenales

Diarreas(nios).
Sudoracin
excesiva.

Renales

Diabetesinspida
central.
Diabetesinspida
nefrognica.

Extrarrenales

Cutneas.
Respiratorias.

PrdidasdeNay
agua

Prdidadeagua

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AumentodeNa

SndromedeConn.
SndromeCushing.
Iatrgeno.
Dilisis.

PrdidasdeNayagua
Seproduceenaquelloscasosenlosquehayunaprdidacombinadadeaguaysodio,
aunqueesmsimportantelaprdidadeagua.

Elprincipalorigendeestasprdidasseencuentraenelrin,atravsdediuresisosmtica
inducidaporglucosa,ureaomanitol,quesonsustanciasosmticamenteactivasque
arrastranaguaysodioenlaorinaoriginandounaosmolaridadurinariaelevada(AdroguHJ,
2000).

Estassustanciasosmticamenteactivaspuedenenmascararlahipernatremiayaque
favorecenelmovimientodelaguahaciaelcompartimentoextracelular(AdroguHJ,2000).

Otrascausassonlasdiarreascopiosas,quehabitualmenteocasionanhipernatremiaennios
ylassudoracionesexcesivas.Enestoscasoslanatriuriaesbajayladensidad(no
osmolaridad)urinariaeselevada.

Clnicamente,estoscuadrossecaracterizanporsntomasdehipovolemia,conpresenciade
hipotensin,taquicardiaysequedaddepielymucosas.

Prdidasdeagua
Laprdidainicialdeaguacorrespondealcompartimentoextracelular,enelcualaumentala
osmolaridadconloqueseproduceunpasodeaguadesdeelcompartimentointracelularal
extracelular.Elaguaperdidacorresponde,enelbalancefinal,alcompartimentointracelular
(SternsRH,2015).

Sepuedenproducirporprdidascutneasorespiratoriasqueadquieranimportanciaclnica
encasosextremos:exposicinalcalor,intubacinmecnica,quemadurasgraves,etc.

Lasprdidasmsimportantessonlaslocalizadasanivelrenal,representadasporlasdiabetes
inspidas(tantocentralcomonefrognica)(BalanescuS,2011).
Diabetesinspidacentral:existeundficitenlaproduccindeADHporpartedela
hipfisisconlocualelrinpierdelacapacidaddeconcentrarlaorina.Analticamente
secaracterizaporundescensodelascifrasdeADHcirculante.Enlamayoradelos
casosnoseconocelacausa(formasidiopticas).Entrelascausasconocidasms
frecuentesestnlaslesionesestructuralescomoporejemplotraumatismos,ciruga
previa(hipofisectomas,etc.),neoplasias,enfermedadesgranulomatosas,
enfermedadesinfecciosas,etc.menosfrecuentessonmalformacionescongnitas
(displasiaseptoptica,defectoscraneofacialesdelalneamedia,etc.)yenfermedades
genticas.Enestoscasos,cuandosemantieneintactoelmecanismodelasedyexiste
buenaccesoalagua,nosuelenpresentarsntomasllamativos.
Diabetesinspidanefrognica:enestecasoloquepredominaesunaresistenciaa
nivelrenalfrenteaADH.Apesardelascifrasnormales(oinclusoelevadasdeADH)
stanotieneefectoosteesmnimoanivelrenal.Lamayoradeloscasossedebenal
consumodefrmacos(litio,aminoglucsidos,anfotericinaB,rifampicina,colchicina,
hipoglucemiantesorales,etc.),aunquetambinexistencausasgenticasysecundarias
aenfermedades(enfermedadesgranulomatosas,enfermedadesqueinfiltrantejidos
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comolaamiloidosis,alteracioneselectrolticascomohipercalcemiaohipopotasemia,
neoplasias,etc.).Lapruebamsempleadaparaeldiagnsticodiferencialdeambas
formasesladeshidratacin.Alprivaraunpacientedelquidos,sinoaumentala
osmolaridadurinaria,sediagnosticadediabetesinspida.Acontinuacin,seadministra
ADHexgenasiaumentalaosmolaridadurinariasetratadeunadiabetesinspida
central,siesteaumentonotienelugar,eldefectoesanivelrenal(diabetesinspida
nefrognica)(Bedford,2008).
AumentodeNa
Esunasituacinclnicaquesepresentaenrarasocasiones.Loscasosmsfrecuentesson
iatrognicosyelmsrelevanteeslaadministracindebicarbonato,queseempleaenla
reanimacincardiopulmonaravanzada,lquidodedilisis,tratamientodeacidosislctica,etc.
Lapatologaqueconmsfrecuenciaproducehipernatremiaporestemecanismoesel
sndromedeConn.Encomparacinconlosmecanismosanteriormentecomentadosesun
grupoexcepcional(KumarS,2013).

Conqusntomassepresenta?
Elcuadroclnicoylaformadepresentacindepende,aligualqueenlamayoradetrastornos
electrolticos,delamagnitudydesuformadeinstauracin.
Elmecanismoqueoriginalasintomatologaclnicaesladeshidratacincelular,quetiene
mayorsignificadofisiolgicoyclnicoanivelneuronal,porello,elcuadroclnicoms
caractersticocorrespondeaalteracionesrelacionadasconelsistemanervioso.

Enlasformasagudasseoriginaunrpidodescensodelvolumencerebralquepuedecausar
rupturadevenas,lesionesfocalescerebralesyhemorragiasubaracnoideacondaocerebral
irreversible(OdierC,2010).
Elsntomapredominanteeslased,quepuedeacompaarsedepoliuria(conimportante
eliminacindesodioenlaorina:natriuresis),diarreaysudoracin.
Lapresenciadetrastornosneurolgicostienelugarenhipernatremiasnotables,habitualmente
superioresa160mEq/Lobienunaosmolaridadplasmticaquesuperelos350mOsm/kg.
Inicialmente,debutanconirritabilidadehipertonicidadmuscular,queseacompaa,sise
mantienelahipernatremia,dealteracionesdelniveldeconciencia,comaeincluso
convulsiones.Tambinpuedenpresentarsehemorragiassubaracnoideaseintracerebrales,
cuandoladeshidratacinneuronalesmuymarcada(AdroguHJ,2000SternsRH,2015
EstbanezB,2015).

Quprocesodiagnsticoseguiremos?
Lahipernatremiasediagnosticainicialmenteconunanlisisdesangrequedemuestralas
cifraselevadasdesodioensangre.Acontinuacin,deberemosdeterminarlacausaqueest
originandoestaalteracinelectroltica.

Inicialmentedeberemosrealizarunaanamnesisyunaexploracinfsicadetalladasyprestar
especialatencinalposibleconsumodefrmacosquepuedanhaberocasionadoesta
situacin.

Ladeterminacindevolumendeorinaydesuosmolaridadsonlasprimeraspruebas
complementariasquesolicitaremos(RoseBD,2000).
Cuandoelexcesodesodioesextrarrenal,elvolumendeorinaesbajoylaosmolaridad
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elevadayaqueelrintratadeahorraraguaeliminandosodio(SternsRH,2015
EstbanezB,2015).Laexistenciadeunaosmolaridadurinariasuperiora750mOsm/d
(lonormalenunapersonaesde600mOsm/d)indicaqueladiuresisesosmtica.
Laexistenciadeunaorinadebajaosmolaridadyvolumenurinarioelevado(poliuria),
indicalaposibleexistenciadediabetesinspidaquepuedesertantocentralcomo
nefrognica.Eldiagnsticodiferencialentreambasserealizacondesmopresina
intranasal,trasrestriccindelquidos,quenormalizalaosmolaridadurinariaenlaforma
centralynotieneefectoenlanefrognica(SternsRH,2015EstbanezB,2015).

Algoritmodiagnsticodelahipernatremia

Qutratamientoseguiremos?
Elabordajeinicialdelpacienteconhipernatremiadebeorientarsearesolverlaalteracin
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electroltica,quedeberealizarseen48horas,dejandoparaunsegundotiempoeltratamiento
delprocesosubyacente.

Losobjetivosdeltratamientosontres:
Correccindelaosmolaridadelritmodedescensodebeserde0,51mOsm/l/h.
Normalizacindelvolumenextracelular.
Correccindelacausadesencadenante(quesecomentarenelsiguienteapartado).
Evaluacindelasituacinclnica
Elprimerpasoesdeterminarlacantidaddeaguanecesaria,paraloqueemplearemosla
siguientefrmula(NguyenMK,2009):

Dficitdeagua(litros) =

AguacorporaltotalNa
140

(0,6peso)(Na
140)
140

Dnde:aguacorporaltotal=60%delpesocorporaltotalNa=NaactualNaterico=Na
140
Elsegundopasoesdeterminarelritmodecorreccindelahipernatremia,yaqueuna
reposicindemasiadorpidaenunahipernatremiacrnicaolacorreccindemasiadolentaen
laagudapuedensercausadelesionescerebralesirreversibles.Comonormageneralno
repondremoslahipernatremiaenmenosde48horasyaqueeseltiempoqueprecisael
cerebroparaadaptarsealoscambiosdeosmolaridad(PollockAS,1980).Elritmode
normalizacindelanatremiaserconundescensodel1012mEq/ldiarios,loqueevitar
lesionespordesmielinizacin(PullenRG,1987).

Podemosdividirloscuadrosdehipernatremiaendosgruposparasutratamiento,segn
presentenonohipovolemiaasociada,locualcondicionareltipodelquidoempleadoparala
rehidratacin(SternsRH,2015EstbanezB,2015).
Hipernatremiaconhipovolemia:
Enestoscasosseemplearnsoluciones,quesernisotnicas(suerosalinoal
0,9%)enunprimerlugar,hastaquedesaparezcanlossignosdedeshidratacin,
yacontinuacinseemplearnsolucioneshipotnicas(suerosalinoal0,45%o
glucosadoal5%)hastalacorreccintotaldelahipernatremia.
Hipernatremiasinhipovolemia:
Enestoscasosseemplearexclusivamenteaguaporvaoralobien,cuandono
seaposible,seemplearsueroglucosaal5%porvaparenteral.
Diabetesinspidacentral
Eltratamientoinicialeslaadministracindedesmopresinaintranasaladosisde520g,que
debeacompaarsedeunadietapobreensalyprotenasjuntocondiurticostiazdicosa
dosisbajas.
Enloscasosdediabetesinspidacentralparcialhasidotillaadministracindefrmacos
(clorpropamida,clofibrato,carbamacepinayAINEs)quefavorecenlasecrecindeADHa
nivelcentralobienlaaccindestaanivelrenal(SternsRH,2015EstbanezB,2015).

Diabetesinspidanefrognica
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Enloscasosenlosqueexisteunfactorcausanteounfrmacoresponsabledeberser
eliminado,loqueessuficienteenlamayoradeloscasosparalaresolucindelcuadrode
hipernatremia.
Cuandonoesas,seadministrarunadietahipoproteicaybajaensal,quedisminuyela
cargadesolutosquellegaalanefrona,efectoquesepuedepotenciarconlaadministracin
deundiurticotiazdicoadosisbajas(BedfordJJ,2008).
Estetratamientoreducelacargadesolutosenlanefronayfavorecelareabsorcintubular
proximaldeaguaysodio.Elefectofinalesunadisminucindeladilucinurinariaanivel
distal,locualevitalaprdidaurinariadeaguapropiadeestecuadro(BedfordJJ,2008).

Bibliografa
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http://www.uptodate.com
SternsRH.Manifestationsofhyponatremiaandhypernatremia[Internet].EnWaltham
MA:UpToDate2015,version23.7.[acceso15/12/2015].Disponibleen:
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Msenlared
EstbanezMontielB,AsensioMartnMJ,SnchezSnchezSM,GarcadeLorenzoy
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Autores
SergioCinzaSanjurjo

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

EnriqueNietoPol

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)CentrodeSaluddePortodoSon.ServizoGalegodeSade.PortodoSon(A
Corua).Espaa.
(2)CentrodeSaludConcepcinArenal.ServizoGalegodeSade.SantiagodeCompostela
(ACorua).Espaa.

Elsevier2016

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