Guía Clínica de Hipo Persistente

1/4/2016
GuaclnicadeHipopersistente
Hipopersistente
Fechadelaltimarevisin:31/03/2011
ndicedecontenidos
1. Queselhipopersistente?
2. Culespuedenserlascausas
etiolgicasdelhipo?
3. Diagnsticodelhipo
4. Qumedidasteraputicaspodemos
instauraranteuncasodehipoenla
consulta?
5. Protocolodeactitudanteunpaciente
conhipopersistente
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores
Queselhipopersistente?
Elhipo(singultus,ensudenominacincientficacorrecta)sedefinecomounaseriede
contraccionesespasmdicas,sbitaseinvoluntariasdelamusculaturainspiratoria,
principalmenteeldiafragma,seguidasdeuncierrebruscodelaglotis,loqueoriginaunsonido
peculiarycaracterstico(WilkesG,2010LaunoisS,1993KolodzikPW,1991SouadjianJV,
1968PeresJ,1995GarcaS,1998BizecJL,1995GuelaudC,1995).Espartecomnde
nuestravida,siendogeneralmentebenignoytransitorio,culturalmentegracioso,lamayorade
lasvecesidiopticoydefisiopatologanobienconocida.
Enocasionespuedemantenerseeneltiempoincomodandoenormementeaquienlopadece,
llegandoaprovocarinsomnio,prdidadepeso,estrsemocional,dehiscenciaeinfeccinde
suturaseincluso,bradiarritmias(SuhWM,2009)ybloqueoauriculoventricular.Enestos
casospuedesersignodepatologasevera,porloqueestospacientesdebenserobjetode
unaatencinmdicaqueevalelasposiblesentidadesclnicassubyacentes.
As,elhipopersistenteesaquelquesepresentaenformadeunataqueprolongadoo
ataquesrecurrentesdehipoduranteuntiempodeterminado,generalmentemsde48horas
(WilkesG,2010LaunoisS,1993KolodzikPW,1991SouadjianJV,1968PeresJ,1995
GarcaS,1998BizecJL,1995GuelaudC,1995).Sueleresolversesintratamiento
farmacolgicoperopuedesernecesarioadministrarloyplantearsuestudioetiolgico.Elhipo
intratableesaquelquesemantienedurantemsdeunmes,msomenosdeformacontinua
(WilkesG,2010).
Culespuedenserlascausasetiolgicasdelhipo?
Lascausas(Tabla1)delhiposonnumerosasyaunqueelaumentoporsuintersest
generandopublicacionesdecasosqueocultanpatologaspocofrecuentes(MartnezC,
2007),suetiologabsicamenteselocalizaaniveldeltractogastrointestinalyelsistema
nerviosocentral.Lascausasesofgicasmerecenunaespecialatencinencasodehipo
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/hipopersistente/
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persistente,porserelorigenmsfrecuente,sobretodoelreflujogastroesofgico(R.G.E.),
presenteenlosescasosestudiosrealizados(WilkesG,2010LaunoisS,1993KolodzikPW,
1991GuelaudC,1995RodrguezJ,1991RedondoCerezoE,2008deHoyosA,2010
HatahetMA,1997CabaneJ,1992)enmsdeun50%delospacientes.
Distinguimosasalteracionesgastrointestinales,torcicas,neurolgicas,metablicasytxicas.
Enelprimergrupo,ademsdelR.G.E.,seincluyendesdecondicionesqueproducenuna
dilatacindelestomago(eructosrecurrentes[HopmanWP,2010])oirritacindeldiafragma,a
patologadelpncreas,cncerdeesfago(KhorakiwalaT,2008),hgado,herniadehiato,
cirugaabdominalosarcoidosisperitoneal(HackworthWA,2009).Dentrodelascausas
neurolgicas(delaFuenteFernndezR,1998PechlivanisI,2010NegueruelaLpezM,
2009MandalM,2010VanamoorthyP,2008MattanaM,2010GambhirS,2010Yardimci
N,2008)encontramosprocesosinfecciosos(V.I.H.conleucoencefalopata[NegueruelaLpez
M,2009]),accidentescerebrovasculares(MandalM,2010),malformacionesvasculares
(comoChiariI[VanamoorthyP,2008]),angiomacavernoso(MattanaM,2010)oaneurisma
gigantedelaPICA(GambhirS,2010)ylesionesocupantesdeespacio(neoplasiase
hidrocefalia).SeestnpublicandocasosdediagnsticodeenfermedaddeParkinson
(YardimciN,2008)trashipocomomanifestacininicial.Elorigenpsicgenonodebeser
atribuidoconrapidez,algoquesehaceconfrecuencia:puededescartarsesielhipoest
presenteduranteelsueo.Eneltraxdestacanneumonas,tuberculosis(PerryS,1996),
pericarditiseinclusoinfartodemiocardio.Otrascausassonlasalteracionesmetablicas,
comoladiabetesonefropatas.EnpacientesconV.I.H.quepresentenhipopersistentehay
queconsiderarcandidiasisesofgica,toxoplasmosisyesofagitisherptica,principalmente.
Comofrmacosqueinducenhipo(BagheriH,1999ThompsonDF,1997),loscorticosteroides
(GutierrezUreaS,1999RossJ,1999CersosimoRJ,1998)ybenzodiazepinas(MicallefJ,
2005)sonlosmsasociadosasudesarrollo,describindosecasosaisladosconotros
frmacos,comoporejemplo,betalactmicos,azitromicina(JoverF,2005SurendiranA,
2008),macrlidos,imipenem,alfametildopaochiclesdenicotina(EinarsonTR,1997).Los
mecanismosporlosqueestosfrmacosinducenhiposonpococonocidosyserelacionancon
lostransmisoresgabargicos.Apesardeciertapolmicasobrelaevidenciadequesean
causadirectadehipo,eldiagnsticodesuefectopuederealizarseporeliminacin.
Tabla1.Etiologadelhipo.
Causas
Reflujo
gastrointestinales
gastroesofgico.
Herniadehiato,
esofagitis,lcera
gstrica,pancreatitis,
carcinomaesofgico.
Distensin
abdominal:comida
abundante,ingesta
decomidafrao
caliente,bebidas
gasificadas,
irritantes,
endoscopia.
Masashepticas,
ascitis,ciruga
abdominal.
Causas
neurolgicas
Infecciones:
meningitis,
encefalitis,abscesos.
Vasculares:ictus,
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malformaciones.
Otras:traumatismos,
neoplasias,
hidrocefalia,
esclerosismltiple.
Causastorcicas
Causas
metablicas
Causastxicas
Otrascausas
Infartodemiocardio,
ciruga,
enfermedades
mediastnicas,
subfrnicas,
pleurales(neumona,
tuberculosis,
mediastinitis,
pleuritis,abscesos,
neumotrax,bocio,
cavernoma,
neoplasias,hernia
diafragmtica).
Diabetes,uremia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hipocaliemia.Fiebre.
Enolismo,
tabaquismo.
Frmacos:
corticoides,
benzodiacepinas,
alfametildopa,
imipenem,
azitromicina.
Idiopticas,
embarazo,
psiquitricas,gripe,
V.I.H.
Diagnsticodelhipo
Anteunpacienteconhipopersistente,enlaconsultadeatencinprimariadebemosrealizar
(WilkesG,2010LaunoisS,1993KolodzikPW,1991SouadjianJV,1968PeresJ,1995
GarcaS,1998BizecJL,1995GuelaudC,1995)unahistoriamdicadetalladayunexamen
fsicominucioso,antesdesolicitarcualquierpruebadiagnstica.
Proponemosrealizarprogresivamente:
1. Anamnesis:cuestiones(VorvickL,2009)sobrecaractersticasdelhipo(Tabla2),
existenciadealgunapatologadebase,diagnsticoprevioosntomasdeR.G.E.,
hbitostxicos,traumatismocraneoenceflico,cirugareciente,tomadefrmacos,etc.
2. Exploracinclnica:auscultacin,abdomen,exploracinoftalmolgicaydelaesfera
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ORL(incluyendoorofaringeyodomedio),cuello,valoracinneurolgica.Buscarsignos
quenosdirijanhaciaunadelasetiologascitadas.
3. Pruebascomplementarias:realizarECGyradiografadetraxabdomen.
4. Analticasangunea:hemograma,ionograma,bioqumicaconfuncinheptica,renaly
pancretica.
5. Pensarenposibilidaddeecografaabdominalyendoscopiasidesdeelserviciodesalud
enelquetrabajemoslotenemosconcertado.Sinosesolucionaelcasoo,desdeel
principioexistesospechadeenfermedaddigestivaoneurolgica.
6. DerivaralServiciodeDigestivodondepodrnrealizarlegastroscopia,pHmetra,
manometra,TACabdominal.
7. Sisedescartananomalasgastroesofgicassedebeconsiderarlaremisinal
neurolgooantes,silasospecharecaeenunaalteracinneurolgica.Desdeaquse
podrsolicitarunaresonanciamagnticacerebral(delaFuenteFernndezR,1998
MarsotDupuchK,1995),msespecficaquelatomografaparalocalizarposibles
anomalasenellbulotemporaloenelngulopontocerebeloso.Enlosltimosaosse
haniniciadoestudiosconT.A.C.P.E.T.(YeatmanCF,2009)(tomografaporemisin
depositrones).
Tabla2.Preguntasdestacadasparalahistoriaclnica(AdaptadodeVorvickL,2009).
Tienehipoconfacilidad?
Cuntotiempohaduradoesteepisodio,cuntosuelendurar?
Desaparecielhipounratoyluegocomenzdenuevo?
Haconsumidobebidascalientes,gasificadasocomidascondimentadas?
Qumedicamentostomanormalmenteyculeshatomadoantesdelhipo?
Quremedioshautilizadoyculeslehandadoresultado?
Lehancomentadoqueelhiposemantienemientrasduerme?
Consideraquetieneotrossntomas?
Qumedidasteraputicaspodemosinstauraranteuncasodehipoen
laconsulta?
Elhipopersistentepuedeserresultadodeunagrancantidaddeentidadesclnicas.Sise
descubrelaetiologa,elabordajeteraputicodebedirigirsehaciaella.Silacausase
desconoce,comoocurreengeneralenunprincipio,puedenensayarsediversasmedidas
tantofarmacolgicascomonofarmacolgicas.
Entrelasmedidasnofarmacolgicas(WilkesG,2010LaunoisS,1993KolodzikPW,1991
PeresJ,1995BizecJL,1995FriedmanNL,1996),disponemosdeunalargaseriede
remediospopularesymaniobrasteraputicas,solucionesquetienen,enelfondo,unabase
fisiolgica:
Realizarunaapneaforzada(aguantarlarespiracin)yrespirarenunabolsade
diuresisodepapel:aumentalaconcentracinarterialdeCO2,loqueseha
comprobadoqueinhibeelhipo.
Estimulacinvagal:seconsiguebebiendoaguarepetidamenteorealizando
gargarismos,tragandopansecootostado,hielopicadooazcargranulada,loque
estimulalainervacindelfondodelaorofaringealigualquetraccionarlalenguaofrotar
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lavulaconunbastoncillo(BrostoffJM,2009),actosencilloquepuederealizarseenla
consulta.
Tambinpodemosrealizar,trasvalorarcontraindicaciones,unapresindigitalsobrelos
globosocularesosobrelosnerviosfrnicos,pordetrsdelasarticulaciones
esternoclaviculares.Inclusosehadescritoelmasajerectaldigital(OdehM,1990).Se
hanpublicadoartculosenlaliteraturaanglosajonasobreelusodelaacupuntura
tradicional(SchiffE,2002DietzelJ,2008)conxitoeneltratamientodecasosdehipo
persistente,mtodoyautilizadoclsicamenteenlamedicinachina.
Respectoalosfrmacos(Tabla3),nodebemosesperaralosresultadosdelaspruebas
diagnsticasparainiciaruntratamiento,teniendoencuentaquepuedesernecesarioprobar
varioshastaencontrarunoefectivoparaelpaciente.Desdeluegoypreviamenteala
administracindecadaunodelosfrmacosindicados,debenvalorarsesusinteracciones,
contraindicacionesyprecauciones.
Laescasezdecasosdificultarealizarestudiosclnicoscontroladosparacomprobarla
efectividaddelosfrmacos.Laclorpromazinaeselnicofrmacoaprobadoparaesta
patologa,aunquelostrabajosllevadosacaboconelbaclofenodesdehacealmenosdos
dcadas(GarcaS,1998GuelaudC,1995HatahetMA,1997WalkerP,1998D'Alessandro
DJ,1997PrezA,1996RamrezFC,1992YaqoobM,1989BozC,2001SmithHS,2003)
hanobtenidoexcelentesresultados,inclusoennios(AnsS,1998),porloqueactualmente
y,traseltratamientoinicialdechoqueconlaclorpromazina,puedeconsiderarsecomo
frmacodeprimeraeleccin(tenerencuentalaposiblehipotensinquesueleproducirsetras
suadministracin).
Elbaclofenoproduceunabuenarespuestaenpacientescondiferentescaractersticas,
relajandodiafragmaymusculaturadiafragmticay,suponindosequeactasobreelsistema
gabargico,reduciendolaactividaddeuncentrodelhipo,posiblementelocalizadoenel
segmentosuperiordelamdulaespinal.Sepiensaquelametoclopramida,elhaloperidolo
elcidovalproico,tambinutilizadoseneltratamientodelhipopersistente,actanenel
mismonivel.
Tambinsehanensayadoalgunoscalcioantagonistas(LippsDC,1990QuigleyC,1997
HernndezJL,1999),carbamazepina,amitriptilina,clonazepam,fenobarbitalo
nebulizacionesoralesdelidocana(NeenoTA,1996DunstMN,1993).Losltimosfrmacos
enestudioencasosderesistenciaalbaclofeno,sonlagabapentinadondesehancentrado
diferentesestudios(PetroianuG,2000HernndezJL,2004MorettiR,2004PorzioG,2003
AlonsoNavarroH,2007SchuchmannJA,2007TegelerML,2008MarinellaMA,2009
PorzioG,2010)dadossusexcelentesresultados,lasertralina(VaidyaV,2000),el
pramipexol(MartnezRuizM,2004)ylaamantadina(WilcoxSK,2009).Inclusoseha
llegadoarecomendarlatomademetilcelulosa(MacdonaldJ,1999),utilizadaenel
estreimiento,comoterapiacontraelhipo.
Perolorecomendablealahoradepautaruntratamientoambulatorio,esadministrarun
combinadodefrmacos(GarcaS,1998FriedmanNL,1996PetroianuG,2000MarinK,
1997)quepuedancubrirlascausasetiolgicasexpuestas,administrandodeiniciouna
combinacindebaclofenoconunfrmacoqueactesobrelaposibleexistenciadeR.G.E.:
omeprazolofamotidina(MarinK,1997).Laindicacindecisapridaseincluyeenartculos
deestarevisinpublicadosconanterioridadasuretiradadelmercadoendiciembrede2004,
loquenorestavaloralosmismos.
Porltimo,apuntarquepuedesernecesariosielhiposemantiene,inclusotrasaumentarla
dosisdelosfrmacosadministrados,remitiralnivelhospitalarioparaefectuarmedidas
quirrgicas.Estoesexcepcional,yserealizatrasunestudiocompletodetodaslasposibles
causasetiolgicas.Mediantetcnicasquirrgicasyanestsicaspuederealizarseunaablacin
delnerviofrnico,unbloqueoepiduralcervical,unbloqueodelnervioglosofarngeo(Gallacher
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BP,1997)opuedeimplantarseunestimuladordelnerviofrnicoparacontrolareldiafragma
(DobelleWH,1999),valorandoentodosestosprocedimientoslosposiblesefectos
secundariosconelpaciente,mejorandoaslatomacompartidadedecisiones.
Tabla3.Dosisyprincipalesefectossecundariosdelosfrmacos
msutilizadoseneltratamientodelhipo.
Principioactivo Dosis(v.o.:vaoral)Posiblesefectossecundarios
Baclofeno
1025mg/8h.v.o.
Sedacin,mareos,nuseas,
Iniciocon5mgy
hipotensin.
aumentarlentamente Retirarlentamenteelfrmaco
sinexcederlos75
paraevitarefectossecundarios.
mg/da.
Enpacienteshemodializados:
mximo,5mg/da.
Clorpromazina 25mg/68h.v.o.
Administrarconcuidadoen
cardipatasyhemopatas.
Somnolencia,sedacin,
hipotensin,discinesias.
Gabapentina
400mg/8h.v.o.
Somnolencia,mareos,fatiga.
Omeprazol
20mg/24h.
Nuseas,diarrea,clico.
Famotidina
20mg/12h.
Cefalea,mareos,diarrea,
nuseas.
Metoclopramida10mg/6h.v.o.
Reaccionesextrapiramidales.
Haloperidol
5mg/12h.v.o.
Somnolencia,sudoracin,
extrapiramidalismos.
Nifedipino
1020mg/8h.v.o.
Hipotensin,cefalea,nuseas.
cidovalproico 200mg/8h.v.o.
Nuseasyvmitos,sedacin.
Sertralina
50100mg/24h.v.o. Ligerasedacin.
Domperidona 10mg/6h.v.o.
Notieneefectoscentrales.
Carbamazepina 300400mg/8h.v.o. Somnolencia,vrtigo.
Amitriptilina
2575mg/24h.v.o. Sedacin,sequedaddeboca,
hipotensin.
Protocolodeactitudanteunpacienteconhipopersistente
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AlgoritmodeHipoPersistente
Protocolodeactitudanteunpacienteconhipopersistente.
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Autores
GarcaVicente,Sergio
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)
MartnezLapiedra,Carmen MdicoEspecialistaenAparatoDigestivo(2)
CerveraCentelles,Vicente MdicoEspecialistaenAparatoDigestivo(3)
(1)HospitalImedLevante.Alicante
(2)InstitutoValencianodeOncologa(I.V.O.)
(3)HospitalArnaudeVilanovaValencia
Elsevier2016
11/11

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1/4/2016

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