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GuaclnicadePolimedicacinymedicacininapropiada

Polimedicacinymedicacininapropiada
Fechadelaltimarevisin:16/11/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosevalora?
3. Cmosemaneja?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autores

Dequhablamos?
Definiciones.Lapolimedicacinsedefineliteralmentecomolatomasimultneademuchosmedicamentos.Estadefinicincuantitativa
partedelhechodequeamsmedicamentosmayorprobabilidaddeproblemasrelacionadosconlamedicacindeconsecuencias
negativasenlasalud.Estacorrelacinpareceparticularmentemsacusadacuandosesuperanloscincofrmacos(GnjidicD,2012).
Desdeelpuntodevistacualitativo,lapolimedicacinsedefinecomoelusodefrmacosnoindicadosonoapropiados,
independientementedesunmero(SheltonPS,2000).Encualquiercaso,ambasdefinicionessoncomplementarias,tienensimilares
causasyconsecuenciasy,enrealidad,formanpartedelmismofenmeno(GavilnE,2011).
Perfiles.Existendospatronesprincipales:elpolimedicadoconunasolaenfermedadqueprecisavariostratamientosalmismotiempo(por
ejemplo,elpacienteconesquizofrenia),yelpacientepluripatolgicoenelquecadaenfermedadnecesitadeunoomsmedicamentos
(porejemplo,unpacientediabtico,cardipataybroncpata).Dentrodeesteltimo,existentrestipologasdiferenciadasdeespecial
vulnerabilidadapresentarefectosadversosyconeldenominadorcomndepresentarunaexpectativadevidareducida:lapoblacin
mayorfrgil,laspersonascondemenciasavanzadasylospacientesconenfermedadmalignaenestadioterminal(GavilnE,2012).
Prevalencia.Entrelapoblacindemsde65aosnoinstitucionalizadaennuestropas,laprevalenciadelapolimedicacinsesita
cercadel50%(49,6%,IntervalodeConfianzaIC95%:47,751,4)(MolinaT,2012),mientrasqueladeusodemedicamentos
inapropiadosestenel34%lainframedicacin(lanoutilizacindemedicamentosquehandemostradosertilesysegurosparael
tratamientooprevencindecondicionesoenfermedadesconcretas)tambinesunfenmenoimportante,yseestimaqueestaraentorno
al24%(CandelaE,2012).Existeunagranvariabilidadenlaprevalenciaentreregionesypases,perolatendenciadecrecimientoes
constanteentodosellos.ElporcentajedepolimedicadosenpasescomoSueciasehayacasitriplicadoentansolo10aos,siendolatasa
anualdecrecimientoentornoal1%(HaiderSI,2007).
Determinantes.Losorgenesdelapolimedicacinylaprescripcininadecuadasoncomunesydependendemuchosfactores(GavilnE,
2012).Anivelglobal,elaumentodelaesperanzadevida,eldesarrolloeconmicoylamejoradelascondicionesdevidasehavisto
acompaadodeunaumentodelaprevalenciadeenfermedadescrnicasy,enlasltimasdcadas,delincrementodelaofertayconsumo
defrmacosconfinespreventivos.Anivelindividual,existennumerososfactoresimplicados,loscualespuedenconduciraresultados
negativossobrelasalud,ycuyoestudioyconocimientoescrucialparapoderdisearintervencionesadecuadasparaevitarsusefectos
nocivos.Loscondicionantesdelapolimedicacininapropiadasecategorizanen4grandesgrupos:
Factoresfsicos:edadanciana,sexofemenino,padecerproblemascognitivos,limitacionesfuncionalesfsicasyperceptivas,
consumirdeterminadosfrmacos(ansiolticos,antidepresivos,antiplaquetarios,analgsicos),tener3omsenfermedadescrnicas,
padecerciertasenfermedadesopresentarfactoresderiesgo(enfermedadpulmonarcrnica,hipertensinarterial,enfermedades
cardiovasculares,diabetes)ysntomasdigestivos.
Factorespsicolgicos:presentarsntomasdepresivosydeansiedad,tenerunapobreautopercepcindelasaludyunadeficiente
adaptacinalaenfermedad.
Factoressociales:situacineconmicadeficiente,niveleducativobajo,soledad,situacindedependencia,vivirenzonasrurales.
Factorespropiosdelsistemasanitario:ingresoshospitalariosoinstitucionalizacinrecientes,interconsultasentreespecialistas,
seratendidopordiferentesprescriptores,acudiramltiplesfarmacias,infrautilizacindemedicamentosnecesarios,adopcin
acrticadeguasclnicas.
Consecuencias.Lapolimedicacinesunimportantefactorderiesgodenumerososproblemas.Amsnmerodefrmacosymayor
complejidadteraputica,menoradherenciateraputica,conloquenoseconsiguelamejoraclnicaesperada.Estosuelemanejarse
incrementandoanmsladosisoelnmerodefrmacos,loqueagravalasituacin.Adems,laincidenciadeeventosadversosdebidos
afrmacosylaposibilidaddeinteraccionesmedicamentosasomedicamentoenfermedadaumentaexponencialmenteconelnmerode
frmacosprescritos,especialmenteentrelosancianos,debidoalacomorbilidad,loscambiosfarmacocinticosyfarmacodinmicos
asociadosalaedadyeldecliveenlafuncinheptica,renalycardiaca(FultonMM,2005).Atribuirlossntomasdebidosaefectos
adversosalaaparicindeincipientesproblemasdesaludsueleocasionarnuevasprescripciones,locualprovocacascadasviciosasque
puedentenerconsecuenciasseriasparalasalud.Unejemplodecascadaviciosapodraser:1)prescripcinrecientedeunalfabloqueante
paralahipertrofiabenignadeprstata2)aparicindemareosporhipotensin3)interpretacinerrneadeestesntomacomo
ocasionadoporuncuadrovertiginosoenvezdecomoefectoadverso4)prescripcinsintomticadeunantivertiginosocomola
trimetazidina5)incrementoenlasensacindemareo6)cadayfracturadecadera.Lasduplicidadessonotroefectointermedio
importante,yaqueaumentaelriesgodeefectosadversos(SorensenL,2006).
Todosestosefectosintermediostienenrepercusindirectasobrelasalud.As,lapolimedicacinseasociaamayorriesgodelesionespor
cadas(SuelvesJM,2010),mayormorbilidadcrnica,peorfuncionalidadfsicaycalidaddevidayautopercepcindesaluddeterioradas.
Adems,aumentaelconsumoderecursos,comomayorgastofarmacutico,riesgoincrementadodehospitalizacin,reingresos,estancias
msprolongadasyaumentodelamortalidadhospitalaria(CampbellSE,2004).Portodosestosmotivos,lapolimedicacinessindudaun
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problemaglobaldesaludpblicaydeseguridaddelpaciente.

Cmosevalora?
Dadoquelosdeterminantesdelapolimedicacinyelusoinadecuadodefrmacossonmultifactoriales,esobligadoevaluarlas
circunstanciasqueconducenaella.Enlatabla1serevisanunaseriedeinstrumentosquepermitenrealizaresavaloracindeforma
global(evaluacinfarmacoteraputica,clnica,sociofamiliar,psicolgicayfuncional).Losgruposypersonasdeespecialvulnerabilidada
presentarefectosnegativosasociadosalusomltipledemedicamentos(poblacinmayorfrgil,personascondemenciasavanzadasy
pacientesconenfermedadesenestadioterminal)sonaquellosqueprioritariamentehemosdecomenzaravalorarantesdeactuar.
Tabla1.Valoracinteraputica,clnica,biomdica,sociofamiliar,psicolgicayfuncionaldelaspersonaspolimedicadas.
(Modificadode:GavilnE,2012.)

Aspectosrelacionadosconlosmedicamentos
Adherenciateraputica:testdeBatalla,cuestionariodeMoriskyGreen.
Conciliacindelamedicacinydiscrepancias.
Posiblesefectosadversosinadvertidos.
Adecuacinteraputica:MedicationAppropriatenessIndex,criteriosdeBeersySTOPPSTART.
reasubjetiva:expectativas,actitudesyvivenciasrelativasalosfrmacos.
Aspectosbiomdicosyclnicos
Niveldecomorbilidadcrnica.
Gradodefuncinheptica,renalycardaca.
Expectativadevida.
Situacinfuncional,perceptivaycognitiva
Calidaddevidarelacionadaconlasalud.
Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria:escaladeLawtonyBrody.
Autonomaparalasactividadesdelavidadiaria:escaladeBarthel.
Funcinperceptiva:audicinyvisin.
Estadocognitivo:MinimentalStateExaminationdeFolstein(MMSE30)yMiniexamencognoscitivodeLobo
(MEC35).

Situacinemocional
Escaladedepresingeritrica:testdeYesavage,cuestionarioMontgomeryAsbergDepressionRatingScale.
Valoracindelaansiedad:escaladeHamilton.
Situacinsociofamiliar
Percepcindelafuncinfamiliar:cuestionariodeApgarfamiliar.
Riesgosocial:escaladevaloracinsociofamiliardeGijn.
Recursossociosanitarios:inventarioderecursossocialesenancianos.
Sobrecargadelcuidadorprincipal:cuestionarioZarit.

Adecuacinfarmacoteraputica.Existendiversasherramientasquenospermitendibujarelperfilfarmacoteraputicodeunapersona
polimedicada.Sinembargo,ningunaestancompletacomoparaexplorarlaadecuacinfarmacoteraputicademaneraglobalnilo
suficientementeprcticacomoparaseraplicableeneldaadadelaclnica.Portanto,sedebencontemplarcomoguasque,
complementndoseentres,puedenresultartilesenlatomadedecisionesenlasintervencionesarealizarenelmanejodelpaciente
polimedicado(DimitrowMS,2011).
Globalmente,sediferenciandostiposdevaloracin,cuyasventajaseinconvenientesserecogenenlatabla2yquesehandiseado
bsicamenteparasuusoenancianospolimedicados(RothMT,2009):
Mtodosimplcitos:losmtodosimplcitospartendeunaevaluacinclnicadelpacienteysumedicacin,apartirdeloscualesse
realizaunjuicioclnicodesilosfrmacosprescritossononoapropiados.ElmtodoimplcitomsutilizadoeselMedication
AppropriatenessIndex(MAI),apartirdelcualsecreaunndicesintticoasociadoacadafrmacoyacadapacientequepermite
monitorizarcambioseneltiempo.Sehautilizadoenelmediohospitalario,enresidenciasdeancianos,enAtencinPrimariayen
oficinasdefarmacia,yesaplicableatodotipodecontextosclnicosysistemassanitarios.Esunmtodofiable,vlidoycon
capacidadparapredecirlaaparicinderesultadosclnicosadversosquepodranderivarenlahospitalizacinyvisitasaurgencias
porproblemasrelacionadosconlosmedicamentos.
Mtodosexplcitos:loscriteriosexplcitossonlistadosquecreaungrupodeexpertos,atravsgeneralmentedemtodosde
generacindeconsensocomoelmtodoDelphi.Sirvenparadetectarsobretodosobreprescripcin(prescripcininadecuaday
frmacosquedebenevitarseoquenoestnindicadosparadeterminadascondicionesopatologas),siendoloscriteriosdeBeers
losmsempleadosenlaliteraturainternacional.EnelcasodelosSTOPPSTART,incluyentambincriteriosquevaloran
infraprescripcin.

Tabla2.Caractersticasprincipalesdelosmtodosimplcitosyexplcitosdevaloracindelaadecuacinfarmacoteraputica.

Mtodo

Implcitos

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Explcitos
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Ventajas

Inconvenientes

Ejemplos

Msvlidos:suvalidezsebasaen
estudiosqueloscorrelacionancon
resultadosensalud.
Tienenmsencuentalaperspectivadel
paciente.
Aportanmsinformacindecaraa
posiblesintervenciones.

Msfiables.
Msfcilesdeimplementar.
Requierendemenorentrenamientoensuuso.
Sepuedenutilizarsintenerencuentala
historiaclnicadelpaciente.

Fiabilidadbaja.
Requierendeunentrenamiento
adecuadoensuuso.
Sonmscostosos.
Precisanlahistoriaclnicadelpacientey
entrevistasconelmismoparapoder
cumplimentarlos.

Basadosenelmedicamentoyenla
enfermedad.
Lamayoranohanevaluadosuvalidez,yen
lasquelohanhechonoestclaroquesean
vlidos.
Notienenencuentalaparticularidaddecada
paciente.
Noconsideranlacomorbilidaddelpaciente.
Precisandeactualizacionesenfuncindelas
evidenciasacumuladaseintroduccinde
nuevosfrmacos.

MedicationApropriatenessIndex

CriteriosdeBeers,STOPPSTART

Cmosemaneja?
Siconsideramoslapolimedicacincomounproblemadeseguridaddelpacienteenelqueexisteun"fallodeestructura",elobjetivodesu
manejodebesereldereducirelriesgodedaoinnecesarioasociadoalusomltipledemedicamentoshastaelmnimoaceptable,
teniendoencuentalosconocimientosdelmomento,losrecursosdisponiblesyelcontextoenelqueseprestalaatencin,todoello
ponderadofrentealriesgodenoprescribirodispensaruntratamientoodeprescribirodispensarotro.
Sehandescritomltiplesformasdeabordarelmanejodelapolimedicacinylaprescripcininadecuadaquevandesdelomacro
(polticayregulacin,organizacionesgobernamentales)alomicro(puntodeatencinclnica),pasandoporlomeso(gestinsanitaria)
(tabla3)(KaurS,2009).
Tabla3.Modelosdeintervencinenlaatencinsanitariadelpacientepolimedicado.

Medidaspolticasyregulatorias
Obligatoriedaddeserviciosdefarmaciaenresidenciassociosanitarias,programasdeatencinapacientespolimedicados,
depromocindelaadherenciateraputicayderevisindelamedicacinparaladeteccindemedicamentos
potencialmenteinadecuados,regulacinsobresistemasdefarmacovigilanciaypolticasdeaprobacinyfinanciacinde
frmacos.
Intervencioneseducativas
Cursosdeformacininteractiva,sesionesclnicasyseminarios,encuentrosconlderesdeopinin,envodematerial
educativo,cartasoavisosdeinformacinderesultadosderevisionesdecasosconrecomendacionesdeactuacin
(feedback),visitascaraacaraconmdicosprescriptores.
Sistemasdesoporteinformatizadoalatomadedecisiones
Sistemasparaorientarlaprescripcinbasadosenalgoritmosdedecisinysistemasdealertafarmacolgicaorecuerdos
sobremedicamentosconproblemasdeseguridad,interaccionesydeteccindemedicamentospotencialmente
inapropiados,yaseaintegradosenlahistoriaclnicaelectrnicaohabilitadosvaintrernetenelpuntodeatencin.
Sistemasdeincentivacin
Circuitosdemejoradelacalidaddeprescripcinatravsdeauditorasenbaseacriteriosexplcitosdeinadecuacin
teraputicaysistemasdeincentivacinligadoalcumplimientodeobjetivos.
Intervencionesfarmacuticas
Revisionesdelamedicacinporunfarmacuticoconposteriorfeedbackalmdicoprescriptor(comunicaciones
personales,discusindecasos),recomendacionessobremanejodemedicamentos,deteccindeinteraccionesyde
medicamentospotencialmenteinapropiados,valoracinymejoradelaadherencia(atravsfundamentalmentede
sistemasderecuerdosyentregadedispositivospersonalizadosdedispensacin)ydelaconcordancia(conciliacindela
medicacin).
Intervencionesclnicas
Revisindelamedicacinporpartedelmdicoresponsabledelaprescripcin.
Revisionesporequiposmultidisciplinares
Revisionesdelamediacinydelasdecisionesclnicassobreprescripcinporpartedeequiposhabitualmente
compuestosporgeriatras,mdicosdefamilia,farmaclogosclnicos,farmacuticos,enfermerasytrabajadoressociales.
Intervencionesmultifacetaomixtas

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Tresrevisionessistemticasrecientesincluyennumerososensayosclnicos,lamayoradeellosdecalidadbaja,enlosqueseevalaqu
actuacioneshandemostradomayorutilidad(KaurS,2009PattersonSM,2012GnjidicD,2012).Lamayorpartedelosestudiostenan
comoobjetivoreducirlapolimedicacinentrminoscuantitativosocualitativosymejorarelperfildeprescripcin,ysoloalgunosvaloran
efectoscomolareduccindeefectosadversosydelnmerodeingresosyreingresossolounospocosevalanaspectoscomola
percepcindesaludolafuncionalidadfsicaocognitiva.Comoconclusin,noexistenpruebasclarasdequelasintervencionespara
mejorarlapolimedicacinconsiganmejorasclnicassignificativas,aunquealgunassparecenserefectivasenreducirlapolimedicacin,el
usodefrmacosinadecuadosyendisminuirlosproblemasrelacionadosconlosmedicamentos.Lasestrategiasqueparecenhaber
demostradomejorassignificativasson(KaurS,2009PattersonSM,2012GnjidicD,2012):
Formativas:presentacindecasosenforospequeosentreparescombinadoconentregadeinformes,lasvisitasdeexpertosyla
celebracindeencuentrosperidicos.
Informativas:sistemasdealertaydeayudaalatomadedecisionesyrevisionesfarmacoteraputicasyclnicas.
Revisinfarmacoteraputicayclnica:atencinfarmacutica(anlisisporfarmacuticoscomunitarios),revisiones
multidisciplinares(mdicos,farmacuticos,enfermerosytrabajadoressociales)yconsultorasdeexpertos.
Unenfoquedistintodeoptimizacinteraputicaydeabordajedesdelaclnicadelapolimedicacinylaprescripcininadecuadaesla
deprescripcin.Sebasaenunprocesodedesmontajedelaprescripcindemedicamentospormediodesuanlisis,mostrandoy
tratandoderesolversuscontradiccionesyambigedades(GavilnE,2012).Dichascontradiccionesseobservanenmultitudde
situacionesqueestncategorizadasenlatabla4(GavilnE,2013).
Tabla4.Nivelesyejemplosdecontradiccionesyparadojasquetrataderesolverelprocesodedeprescripcindefrmacos.

Niveldecontradiccin

Ejemplos

Eltiemponecesariohastaobservarunbeneficioclnicamente
relevanteenelfrmacoimplicadosuperaaldelaexpectativadevida.

Iniciodeterapiaantihipertensivaconobjetivosde
controlrelativamenteagresivos(intervencin
cuyobeneficiopuedeestimarseenbaseal
ensayoHYVETqueaparezcaalcabodeuna
mediade3,5aos)enunpacientedelquese
tengaunaesperanzadevidamenordeunao.

Existeunafaltadecongruenciaentrelasmetasdelaatencin
sanitaria(determinadasporlacomorbilidad,elestadofuncional,la
calidaddevidaylaspreferenciasdelapersona)ylosobjetivosdela
prescripcin(prevencindemorbilidadymortalidad,intencin
curativa,evitacindedaos,aliviooprevencindelsufrimiento,
mejoraomantenimientodelafuncionalidad,laautonomaodela
calidaddevida).

Conservarmedicamentosconlaintencinde
prevenirmorbimortalidadcardiovascularenuna
personaconunriesgocoronariomoderadoen
prevencinprimariacondiagnsticorecientede
carcinomadepncreasdemalpronsticoyque
comienzaapresentarunsndrome
constitucional.

Existeunbalancenegativonetoentre,porunlado,beneficios
esperadosdeunaintervenciny,porotro,suspotencialesriesgosy
losinconvenientesycargas(econmicasypersonales)queentraa.

Manteneranticoagulacinoralenpacientecon
fibrilacinauricularsinantecedentesdeictus,
siendounapersonamayorconungradoelevado
defragilidad,yquepresentaaltoriesgode
cadas.

Existenfactoresdependientesdelcontextodelpacienteysuentorno,
yderivadosdelaatencinsanitaria(conespecialatencinalas
barrerasenelaccesoyproceso)quenofavorecenelusode
determinadosfrmacosyportantoconllevanunusoinadecuadode
losmismosounafaltadeadherenciateraputica.

Pacientemarroqude57aos,desempleaday
conpocosrecursos,obesaycondiabetestipo2,
alqueendocrinlogorecomiendaliraglutidapor
lasmaanas.EselmesdelRamadnypractica
elayuno.Yademsnopuedeasumirelcostedel
frmaco.

Lafinalidaddeladeprescripcinesreconsiderarlasituacin,indicacin,eleccindemedicamento,dosisyformadeprescripcin,
concluyendoconelmantenimiento,lamodificacindedosis,sustitucinoeliminacindeunosfrmacosylaadicindeotros,respetando
comoejecentraldetodoelprocesolaidiosincrasiadelpaciente.Aunquesetratadeunprocesocontinuoenqueprescripciny
deprescripcinvandelamano,demaneramsdidcticaqueprcticasehandescritounaseriedefases(HardyJE,2011):
Fase1:conocer(expectativas,experienciasycontextopsicosocialdelpaciente)yrevisar(listadodefrmacos,problemasdesalud
yestadopsicofsicodelpaciente).
Fase2:replantearobjetivosymetasteraputicas.Paraelloesprecisohacerseunaideadelaexpectativadevidadelpaciente,
ascomoconsiderarlaadherenciateraputica,identificarposiblesefectosadversos,duplicidadeseinteracciones.Enfuncinde
todoello,sedebenreplantearlosobjetivosdelamedicacin,adaptndolasalasmetasltimasdelaasistenciateraputica(finalidad
preventiva,curativa,paliativaorehabilitadora).
Fase3:deprescribir.Reduccindelnmerodefrmacosodesusdosis,sustitucinporotroso,cuandoproceda,adicinde
nuevosmedicamentos.
Fase4:acordarconelpacientey/ocuidador,teniendoencuentasucontextopersonalyfamiliar,recursos,expectativasy
experiencias,yadaptandoloscambiosalritmoquelascircunstanciaspermitan.
Fase5:seguimientofarmacoteraputicoyclnico.Permitedetectarlosriesgosdelaretiradadefrmacos(reaparicindesntomas,
empeoramientodelaenfermedaddebase,dependencia).Enellasedebenresaltarloslogrosdeladeprescipcinyvalorarla
adherenciaalaretiradaosustitucindefrmacos.
Partiendodelaideadeladeprescripcin,ungrupodeautoreshaelaboradounalgoritmoparalaayudaalatomadedecisionesparala
deprescripcinbasadoenargumentosdeseguridad,efectividadyadaptacinalasnecesidadesypreferenciasdelpaciente(figura1).En
dosestudiosdeintervencinrealizadospordichogruposehaobservadoquesuaplicacinenancianospolimedicadosfrgilespuedeestar
asociadoadiscretasmejorasenlavaloracinglobaldelasalud(GarfinkelD,2007)yenlacalidaddevida,ascomoreduccindelos
costesydelasderivacionesaurgencias(GarfinkelD,2010),sinqueladeprescripcinconlleveunrelevanteempeoramientodelos
procesosdebaseounaexacerbacindelossntomasquepresentanlospacientesestudiados.
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Figura1.Algoritmodeayudaalatomadedecisionesaladeprescripcin.
TraducidodeGarfinkelD,2007.

Bibliografa
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Msenlared
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Nohaymedicamentosparatodalavida.BoletnINFAC.201321:2.Disponibleen:
http://www.osakidetza.euskadi.net/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_21_N_2.pdf

Autores
EnriqueGavilnMoral

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria

AntonioVillafainaBarroso

FarmacuticodeAtencinPrimaria

LaboratoriodePrcticasInnovadorasenPolimedicacinySalud,polimedicado.org.
Declaracindepotencialesconflictosdeinters:losdosfirmantespertenecemos,encargosnoremunerados,alLaboratoriodePrcticas
InnovadorasenPolimedicacinySalud,unaorganizacinsinnimodelucroconfinesdedivulgacin,formacin,informacine
investigacin.

Elsevier2016

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