Fisioterapeuta:

Historia Nro.:
Fecha de recepcin: ____ / ____ / ____

Nombre y Apellido: ____________________ C.I.: ____________________

Fecha de Nacimiento: ____ / ____ / _____ Edad: ______ Sexo: H M
Domicilio:
___________________________________________________________________________________________________
Estado Civil: ____________________ Telfono: ____________________ Telfono de familiar: ____________________
Ocupacin: ____________________ Otras actividades: ____________________
Diagnstico Mdico: _________________________________________________________________________________________
Motivo de Consulta: _________________________________________________________________________________________
Antecedentes Personales: __________________________________ Antecedentes Familiares: ___________________________
Tratamiento Farmacolgico: ____________________________________ Dosificacin: __________________________________
Estado de salud general: Excelente Buena Inestable / Factores Ambientales: ___________________________________

Familiar: _______________________________________ Parentesco: _______________ Telf.: ____________________________

Mdico Tratante: Dr./Dra. __________________________ Telf.: _________________________ / ___________________________

Presin Arterial: ______

Radiografa

Frecuencia Cardaca: _____

Tomografa

Frecuencia Respiratoria: _____

Resonancia Magnnitca

Otro(s)

Temperatura: _____

Especificar: _______________________

Se evidencia:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Diagnstico:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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EVALUACIN DEL DOLOR

Intensidad del dolor:
1

Leve

Moderado

10

Severo

Caracterstica del Dolor

Calidad del Dolor

Superficial

Palpitante

Profundo

Punzante

Constante

Urente

Intermitente

Sordo

Localizado

Terebrante

Irradiado

Penetrante

Agudo

Nauseoso

Crnico

Irradiante
Factores Modificantes del Dolor
Agravantes

Mitigantes

Comportamiento del Dolor

Nocturno
Matutino
Vespertino
Localizacin del Dolor
Esquema Corporal

Datos de la Sintomatologa
Zona(s) del dolor:

Zona(s) referidas del dolor:

EXPLORACIN FSICA
Uso de aditamentos:
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Vista Anterior

Vista Lateral (D)

Segmento

Trax

Artic. Glenohumeral

Artic. Codo

Mueca y Mano

Columna Lumbar y Pelvis

Artic. Coxofemoral

Artic. Femoropatelotibial

Tobillo y Pie

Observacin Postural Segmentada

Vista Posterior

Vista Lateral (I)

PRUEBAS ESPECIALES
Prueba
P. DE ESTABILIDAD ARTICULAR
P. FUERZA MUSCULAR
P. CONTROL MOTOR
P. DE LA ARTERIA VERTEBRAL
P. DE ALLEN
P. DE ADSON
P. DEL DESFILADERO TORACICO
PALPACION DE LOS PULSOS
MEDICION DEL EDEMA
P. DEL DESFILADERO TORACICO
P. DE ALLEN PARA LAS ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL EN LA
MUECA
P. PARA EL SINDROME DEL DESFILADERO
P. DEL VOLUMEN DE LA MANO
P. VASCULARES
LONGITUD DE LAS PIERNAS
P. DE DECUBITO SUPINO A SEDENTACION
P. VASCULARES
LONGITUD DE LAS PIERNAS
P. DE DECUBITO SUPINO A SEDESTACION
P. DE EQUILIBRIO
P. DEL SIGNO DE ORTOLANI
P. DE MCMURRAY PARA EL MENISCO INTERNO
P. DE MCMURRAY PARA EL MENISCO EXTERNO
P. DE APLEY DE COMPRESION/DISTRACCION
ALINEAMIENTO ANTEPIE-TALON
TORSION TIBIAL
PIE PLANO E HIPERPRONACION

(+)

(-)

Movimiento

AMPLITUD DE MOVIMIENTO ARTICULAR (AMA)

M. Derecho
Activa
Pasiva

M. Izquierdo
Activa

Pasiva

Flexin
Extensin
Flexin c/rodilla flexionada
Flexin c/rodilla extendida
Abduccin
Aduccin
Rotacin interna
Rotacin externa
Pronacin
Supinacin
Desviacin radial
Desviacin cubital
Inversin
Eversin
Dorsiflexion
Plantiflexion
Par craneal nro.

Indemne

Alterado

EXPLORACIN NEUROLGICA
Observaciones

(I) Olftlmico
(II) ptico
(III) culomotor
(IV) Troclear
(V) Trigmino
(VI) Abducens
(VII) Facial
(VIII) Vestibulococlear
(IX) Glosofarngeo
(X) Vago
(XI)Accesorio
(XII) Hipogloso
EVALUACIN DE DERMATOMAS
Segmentos evaluados: ___________________________________________
Hiperestesia
Hipoestesia
Normoestesia
Hiperalgesia
Hipoalgesia
Alodinia

1.
2.
3.
4.

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__________________________________________________________________________________________________
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Diagnstico Fisioteraputico: ____________________________________________________________________________

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Observaciones:
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