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Traumatismos vesicales

Entre las lesiones abdominales que requieren reparacin quirrgica, el 2 % afecta a la


vejiga. Los traumatismos cerrados representan el 67 %-86 % y las roturas vesicales, el 14
%-33 %. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente (90 %) de rotura vesical por
traumatismo cerrado.
Se clasifican en:
Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal como hematomas
vesicales y perivesicales.
Ruptura vesical: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15 % de las
fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral y pueden ser:
Ruptura extraperitoneal (75 %): causada por fracturas pelvianas en accidentes
automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la
vejiga en la cara anterior baja.
Ruptura intraperitoneal (25 %): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo
comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida y peritonitis urinaria.
Patognesis
La pelvis sea protege muy bien a la vejiga urinaria. Cuando la pelvis se fractura debido a
traumatismo cerrado, los fragmentos del sitio de la fractura pueden perforar la vejiga. Por lo
general, estas perforaciones producen ruptura extraperitoneal.
Si la orina se infecta, las perforaciones vesicales extraperitoneales pueden producir absceso
plvico profundo e inflamacin plvica considerable.
El pubis es el elemento protector de la vejiga, pero tambin se convierte en un objeto
traumatizante, cuando la vejiga se encuentra vaca esta se ubica detrs. Las lesiones de la
vejiga son intraperitoneales y extraperitoneales. Cuando la vejiga est llena casi a su
capacidad, un golpe directo en el abdomen puede producir disrupcin vesical.
Este tipo de disrupcin suele ser intraperitoneal. Debido a que el reflejo del peritoneo
plvico cubre el domo de la vejiga, una laceracin lineal permite que la orina fluya en la
cavidad abdominal. Si el diagnstico no se establece de inmediato y si la orina es estril, no
se observan sntomas durante varios das. Si la orina est infectada, se desarrollan de
inmediato peritonitis y abdomen agudo.

Durante un accidente de trfico pueden transferirse fuerzas traumticas a la vejiga por el


cinturn de seguridad; las lesiones suelen aparecer en pacientes con la vejiga llena. El
grado de distensin de la vejiga con orina determina su forma y, en cierta medida, la lesin
sufrida. Una vejiga totalmente distendida puede romperse por un golpe suave; sin embargo,
rara vez se daa una vejiga vaca, salvo en caso de aplastamiento o heridas penetrantes. Las
cicatrices plvicas y las enfermedades plvicas preexistentes pueden influir en la
vulnerabilidad a la lesin.
Durante operaciones abdominales bajas, la vejiga es el rgano genitourinario que resulta
lesionado con mayor frecuencia. La mayora de las lesiones yatrgenas se producen
durante: ciruga abdominal o plvica abierta (85 %), ciruga vaginal anterior (9 %),
laparoscopia (6 %).
Factor de riesgo
Es probable que los pacientes que conducen bajo la influencia del alcohol tengan una vejiga
distendida y sufran un accidente de trfico. As pues, la conduccin despus de beber
alcohol es un factor de riesgo de lesin vesical.
La ciruga contra la incontinencia concomitante durante procedimientos ginecolgicos
entraa un riesgo de lesin vesical cuatro veces mayor y es un factor de riesgo de
traumatismo vesical yatrgeno.
Cuadro clnico
Los signos y sntomas ms frecuentes de los pacientes con lesiones vesicales importantes
son hematuria macroscpica (82 %) y sensibilidad abdominal (62%).
Otros datos consisten en incapacidad de orinar, hematomas en la regin suprapbica y
distensin abdominal. La extravasacin de orina puede provocar hinchazn en el perin, el
escroto y los muslos, as como a lo largo de la pared abdominal anterior en el espacio
potencial situado entre la fascia transversal y el peritoneo parietal.

La evidencia de lesin externa por arma de fuego o punzocortante en el hipogastrio debe


despertar sospecha de lesin vesical, manifestada por marcado dolor a la palpacin en el
rea suprapbica y el hipogastrio.
Un abdomen agudo puede presentarse con rotura de la vejiga intraperitoneal. En la
exploracin rectal, las marcas distintivas pueden ser indistintas, debido a un hematoma
plvico grande.
En la ruptura de la vejiga toda la orina se pierde por ella y en la vejiga solo queda sangre
proveniente de los bordes de la ruptura, este hecho produce el sntoma capital de la ruptura
de vejiga: anuria sangrante.
Cuando hay fractura plvica y adems se observa hematuria macroscpica est indicada la
realizacin de una cistografa.
En aquellos pacientes con fractura plvica y microhematuria, se recomienda reservar las
pruebas diagnsticas de imagen para las fracturas de las ramas anteriores (fractura por cada
a horcajadas) o para fracturas graves del anillo plvico de tipo Malgaigne.
Los indicadores de lesin de la vejiga: dolor o sensibilidad suprapbica, presencia de
lquido libre intraperitoneal en la TC o ecografa, incapacidad de orinar o
disminucin del gasto urinario, cogulos en la orina o la formacin de cogulos en la
vejiga observados en la TC, escroto ampliada con equimosis, distensin abdominal o
leo.

Diagnostico

Por lo general, se necesita el sondaje en pacientes con traumatismo plvico, pero no si se


observa secrecin uretral hemorrgica. Cuando se ha hecho el sondaje, suele presentarse
hematuria macroscpica o, con menos frecuencia, microscpica. La orina tomada de la
vejiga en el sondaje inicial debe cultivarse para determinar si hay infeccin.
Una radiografa abdominal simple muestra fracturas plvicas.
La cistografa retrgrada es el procedimiento diagnstico estndar. La vejiga se debe
distender mediante la instilacin de 350 ml de un medio de contraste. Se debe obtener una
placa posmiccional y en que se observa la salida del contraste de la vejiga.
Ecografa: Aunque se ha descrito el uso de la ecografa en roturas vesicales, no se emplea
de forma sistemtica para evaluar una lesin vesical. La existencia de lquido peritoneal
libre en presencia de vsceras normales, o la imposibilidad de visualizar la vejiga tras la
instilacin transuretral de suero salino, son muy indicativas de una rotura de la vejiga.
La TC es sin lugar a dudas el mtodo de eleccin para la evaluacin de los pacientes con
traumatismos abdominales o plvicos cerrados y penetrantes sin embargo, la TC habitual no
es fiable para el diagnstico de una rotura vesical, aun cuando se pince una sonda uretral
introducida. La TC demuestra la presencia de lquido intra y extraperitoneal, pero no puede
diferenciar orina de ascitis.
La cistografa por TC es una tcnica alternativa excelente pueden dar lugar a una
clasificacin exacta de la lesin vesical y permitir un tratamiento rpido y eficaz sin una
mayor exposicin a la radiacin y sin el coste adicional de la cistografa convencional.
Cistoscopia: bsicamente til en caso de traumatismos yatrgenos, la cistoscopia habitual
identifica el 85 % de las lesiones vesicales no sospechadas que, de lo contrario, pasaran
desapercibidas.
Tratamiento
Manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis.
Reparacin quirrgica de la ruptura vesical y drenaje en el espacio Retzius. En caso de
contusin vesical o ruptura extraperitoneal mnima se puede considerar el uso de sonda
vesical por un tiempo aproximado de 21 das.
Indicaciones para la inmediata reparacin de la lesin vesical
Lesin intraperitoneal de un traumatismo externo
Drenaje vesical inadecuado o cogulos en la orina
Lesin en el cuello de la vejiga
Lesin rectal o vaginal
Fractura plvica abierta
Fractura plvica que requieran reduccin abierta y fijacin interna

Pacientes estables seleccionados sometidos a laparotoma por otras razones


Fragmentos de hueso que se proyectan dentro de la vejiga
Traumatismos cerrados: rotura extraperitoneal
La mayora de los pacientes con roturas extraperitoneales pueden ser tratados de forma
segura exclusivamente mediante drenaje con sonda, incluso en presencia de una
extravasacin retroperitoneal o escrotal extensa. Ha de evitarse la obstruccin de la sonda
por cogulos o desechos tisulares para que se produzca la curacin.
Traumatismos cerrados: rotura intraperitoneal
Las roturas intraperitoneales que tienen lugar tras un traumatismo cerrado siempre deben
tratarse mediante exploracin quirrgica. Este tipo de lesin implica un alto grado de fuerza
y, debido a la intensidad de las lesiones asociadas, entraa una elevada mortalidad (20 % 40 %). Las laceraciones suelen ser amplias en estos casos, con el posible riesgo de
peritonitis debida a la fuga de orina si no se trata. Los rganos abdominales deben ser
inspeccionados para identificar posibles lesiones asociadas.
Lesiones penetrantes
Todas las perforaciones vesicales como consecuencia de traumatismos penetrantes deben
ser objeto de una exploracin y reparacin urgente.
Lesiones yatrgenas
Pueden producirse perforaciones vesicales yatrgenas durante cualquier procedimiento
plvico, abdominal o vaginal. La identificacin intraoperatoria inmediata es
extremadamente importante para garantizar una reparacin satisfactoria. En general, la
reparacin mediante sutura es satisfactoria, lo que limita la diseccin extravesical
innecesaria. La mayora (> 95 %) de las lesiones vesicales sufridas durante intervenciones
ginecolgicas se detectan y pueden tratarse durante la intervencin.
La reparacin se puede llevar a cabo por va transvaginal o abdominal. Un drenaje simple
con sonda resulta suficiente en la mayora de los casos de perforacin vesical durante una
reseccin transuretral de tumores de la prstata y la vejiga.
Hematoma plvico: puede haber hemorragia descontrolada abundante de la ruptura de
vasos plvicos, aunque no se haya entrado en el hematoma durante la intervencin. En la
exploracin y la reparacin de la vejiga, a menudo se controla el problema si se cubre la
pelvis con cintas de laparotoma. Si la hemorragia persiste, tal vez sea necesario dejar las
cintas en el lugar durante 24 horas y operar una vez ms para retirarlas. La embolizacin de
los vasos plvicos con gasa esterilizada o msculo estriado bajo control angiogrfico suele
ser til para controlar hemorragia plvica persistente.
Complicaciones: Puede desarrollarse un absceso plvico debido a la ruptura
extraperitoneal de la vejiga, la ruptura intraperitoneal de la vejiga con extravasacin de
orina en la cavidad abdominal causa peritonitis tarda, incontinencia vesical.
Pronostico: Con un tratamiento apropiado, el pronstico es excelente. La sonda de
cistostoma suprapbica puede retirarse en 10 das, y por lo general el paciente puede orinar
con normalidad.

Traumatismos uretrales

Las lesiones uretrales son poco comunes y ocurren con mayor frecuencia en hombres, por
lo general relacionadas con fracturas plvicas o cadas en silla de montar. Son raras en
mujeres. Varias partes de la uretra pueden lacerarse, cortarse en sentido transversal o
experimentar contusiones. Los tratamientos varan de acuerdo con el nivel de la lesin. La
uretra puede separarse en dos divisiones anatmicas amplias por el diafragma urogenital: la
uretra posterior, que consta de las porciones prosttica y membranosa, y la uretra anterior,
que consta de las porciones bulbosa y peniana o esponjosa.
En las mujeres slo existe la uretra posterior; la uretra anterior corresponde a los labios
menores, lo que es consecuencia de la separacin persistente de los pliegues uretrales en la
superficie ventral del tubrculo genital.

Traumatismo de uretra posterior


Accidentes de trfico, cadas y lesiones por aplastamiento pueden ocasionar fracturas
plvicas, lo que origina lesiones de la uretra posterior. En torno a dos tercios (70 %) de las
fracturas plvicas se producen como consecuencia de accidentes de trfico. La incidencia
de fracturas plvicas es del 20 % en los supervivientes de accidentes de trfico en los que se
han producido muertes. La incidencia es de casi el 50 % en los accidentes mortales con
peatones. En el 25 % de los casos son resultado de una cada desde una altura.
Durante una lesin por aplastamiento o por impacto con desaceleracin, las intensas fuerzas
de cizallamiento que se necesitan para fracturar la pelvis se transmiten a la uretra
prostatomembranosa, lo que provoca una separacin de la prstata de su conexin a la
porcin anterior de la uretra a la altura del vrtice prosttico. Es posible que la uretra se
corte en sentido transversal mediante el mismo mecanismo en la superficie interior de la
uretra membranosa. Se producen por la separacin de las ramas isquiopubianas y la
traccin de la aponeurosis perineal media.
Las lesiones de la uretra prostatomembranosa pueden variar desde un estiramiento simple
(25 %) a roturas parciales (25 %) o separacin completa (50 %).
Las lesiones uretrales, por s solas, no son potencialmente mortales, excepto como
consecuencia de su estrecha asociacin con fracturas plvicas y lesiones multiorgnicas,
que aparecen en cerca del 27 % de los casos. Inicialmente, la evaluacin y el tratamiento de
otras lesiones asociadas suele ser ms importante que la evaluacin y el tratamiento de la
lesin uretral.

Clasificacin

Grado
I

Descripcin
Contusin

II

Lesin por estiramiento

III

Rotura parcial

IV

Rotura completa

Rotura completa

Aspecto
Sangre en el meato uretral; uretrografia
normal
Elongacin de la uretra sin extravasacin en
la uretrografia
Extravasacin de contraste en el foco de la
lesin con visualizacin de contraste en la
vejiga
Extravasacin de contraste en el foco de la
lesin sin visualizacin de contraste en la
vejiga <2cm de separacin uretral
Seccin completa con >2cm de separacin
uretral o extensin a la prstata o vagina

Clnica
Los pacientes suelen quejarse de dolor en la zona del hipogastrio e incapacidad para orinar.
Por lo general se obtienen antecedentes de lesin por aplastamiento de la pelvis.
El signo ms importante de lesin uretral es la presencia de la sangre en el meato uretral.
Nunca puede sobrestimarse la importancia de este dato, porque un intento de pasar una
sonda uretral puede producir infeccin del hematoma periprosttico y perivesical y
conversin de una laceracin incompleta en una completa. La presencia de sangre en el
meato uretral externo indica que es necesaria la uretrografa inmediata para establecer el
diagnstico.
La rotura uretral es anunciada por la trada de sangre en el meato, incapacidad para orinar, y
vejiga palpable completa.
En la exploracin fsica se observan dolor suprapbico a la palpacin y presencia de
fractura plvica. Puede palparse un hematoma plvico grande y en desarrollo. Suelen
notarse contusiones perineales o suprapbicas. La exploracin del recto puede revelar un
hematoma plvico grande con la prstata desplazada en sentido superior. Sin embargo, la
exploracin rectal puede llevar a confusiones, porque un hematoma plvico tenso puede
parecerse a la prstata a la palpacin. El desplazamiento superior de la prstata no ocurre si
los ligamentos puboprostticos permanecen intactos.
La disrupcin parcial de la uretra membranosa (en la actualidad, 10% de los casos) no est
acompaado de desplazamiento prosttico.

Diagnostico

Suele haber fracturas de la pelvis sea. Una uretrografa (con 20 a 30 ml de medio de


contraste hidrosoluble) muestra el sitio de extravasacin en la unin prostatomembranosa.
Por lo general, hay extravasacin libre de medio de contraste en el espacio perivesical. La
disrupcin prostatomembranosa incompleta se ve como una extravasacin menor, y una
parte del material de contraste que pasa hacia la uretra prosttica y la vejiga.
La nica instrumentacin debe relacionarse con la uretrografa.
No deben realizarse sondaje ni uretroscopia, porque estos procedimientos plantean mayor
riesgo de hematoma, infeccin y dao adicional a disrupciones uretrales parciales.
Complicaciones
Las que se producen por traumatismo del aparato urinario se encuentran estenosis,
impotencia e incontinencia como complicaciones de la disrupcin prostatomembranosa. En
casi 50% de los casos se presentan estenosis secundaria a la reparacin primaria y
anastomosis. Si se usa el mtodo preferido de la cistostoma suprapbica con reparacin
demorada, la incidencia de estenosis puede reducirse en casi 5%.
La incidencia de impotencia despus de la reparacin primaria es de 30 a 80% (media, casi
50%) y se puede reducirse a 30 a 35% mediante drenado suprapbico con reconstruccin
uretral demorada.
La incontinencia total urinaria se presenta en < 2% de los pacientes y suele relacionarse con
fractura grave al sacro y lesin a los nervios S2 a 4.

Tratamiento

Medidas de urgencia: Deben tratarse choque y hemorragia.


Medidas quirrgicas: Debe evitarse el sondaje uretral.
Tratamiento inmediato: el tratamiento inicial debe constar de cistostoma suprapbica
para proporcionar drenado urinario.
Debe hacerse una incisin en la lnea media del rea hipogstrica, tenindose cuidado de
evitar el hematoma plvico grande. Por lo general, la vejiga y la prstata estn elevadas en
sentido superior por hematomas periprostticos y perivesicales grandes. A menudo, la
vejiga est distendida por un volumen grande de orina acumulado durante el periodo de
reanimacin y preparacin para la ciruga. La orina suele ser clara y estar libre de sangre,
pero es probable que haya hematuria macroscpica. Es necesario abrir la vejiga en la lnea
media e inspeccionarla con cuidado en busca de laceraciones.
Si existe una laceracin, la vejiga debe cerrarse con material de sutura absorbible y debe
insertarse una sonda de cistostoma para drenado urinario. Este mtodo no incluye
instrumentacin o manipulacin uretral. La cistostoma suprapbica se mantiene en el lugar
por tres meses. Esto permite la resolucin del hematoma plvico, y la prstata y la vejiga
regresan poco a poco a sus posiciones anatmicas.
La laceracin incompleta de la uretra posterior sana de manera espontnea, y la cistostoma
suprapbica puede retirarse a las 2 o 3 semanas. La sonda de cistostoma no debe retirarse
antes de que la cistouretrografa de miccin demuestre que no persiste extravasacin.
Reconstruccin uretral tarda: la reconstruccin de la uretra despus de la disrupcin
prosttica puede emprenderse en los tres primeros meses, suponiendo que no hay absceso
plvico ni otra evidencia de infeccin plvica persistente.
Antes de la reconstruccin, deben hacerse una cistografa y una uretrografa combinadas
para determinar la longitud exacta de la estenosis uretral resistente. Esta estenosis suele ser
de 1 a 2 cm de largo y situarse en sentido inmediato posterior al hueso pbico. El mtodo
preferido es una reconstruccin en una sola etapa del defecto de ruptura uretral con escisin
directa del rea estenosada y anastomosis de la uretra bulbosa de manera directa al pice de
la prstata. Una sonda uretral debe dejarse en el lugar con una cistostoma suprapbica. Las
sondas se retiran en un mes, y el paciente tiene la capacidad de orinar.
Realineacin uretral inmediata: algunos cirujanos prefieren realinear la uretra de
inmediato. La hemorragia persistente y el hematoma circundante crean problemas tcnicos.
La incidencia de estenosis, impotencia e incontinencia parece elevada con cistostoma
inmediata que con reconstruccin tarda. Sin embargo, varios autores han reportado xito
con la realineacin uretral inmediata.

Medidas generales: Despus de la reconstruccin demorada por un mtodo perineal, se


permite a los pacientes la ambulacin en el primer da posoperatorio y suele drseles de alta
en tres das.
Tratamiento de complicaciones: Casi un mes despus de la reconstruccin tarda, puede
retirarse la sonda uretral y obtenerse una cistografa de miccin mediante una sonda de
cistostoma suprapbica. Si la cistografa muestra un rea evidente de reconstruccin libre
de extravasacin, puede retirarse la sonda suprapbica; si hay extravasacin o estenosis,
debe mantenerse la cistostoma suprapbica. Debe obtenerse una uretrografa de
seguimiento en el curso de dos meses para observar el desarrollo de la estenosis.
Si la entenosis est presente (< 5%), suele ser muy corta, y la uretrotoma bajo visin
directa ofrece cura fcil y rpida.
Es posible que el paciente muestre impotencia durante varios meses despus de la
reparacin. La impotencia es permanente en casi 10% de los pacientes. La implantacin de
una prtesis peneana est indicada si la impotencia persiste dos aos despus de la
reconstruccin. La incontinencia despus de la ruptura uretral posterior y la reparacin
tarda es rara (< 2%) y suele relacionarse con la extensin de la lesin ms que con la
reparacin.
Pronstico: Si pueden evitarse las complicaciones, el pronstico es excelente. En ltima
instancia, las infecciones urinarias se resuelven con el tratamiento apropiado.

Traumatismo uretral anterior


Etiologa: La uretra anterior es la porcin distal al diafragma urogenital. La lesin en silla
de montar puede causar laceracin o contusin de la uretra. La autoinstrumentacin o la
instrumentacin iatrognica pueden causar disrupcin parcial.
Patognesis
Contusin: La contusin de la uretra es un signo de lesin por aplastamiento sin disrupcin
uretral. El hematoma perineal suele resolverse sin complicaciones.
Laceracin: la lesin en silla de montar grave puede producir laceracin de parte de la
pared uretral, lo que ocasiona la salida de orina. Si sta no se reconoce, puede extenderse al
escroto, junto con el pene, y hasta la pared abdominal. Est limitada slo por la fascia de
Colles y a menudo produce septicemia, infeccin y morbididad seria.

Cuadro clnico

Hay antecedente de una cada o de instrumentacin suele presentarse la hemorragia uretral,


dolor local en el perineo y, en ocasiones, hematoma perineal masivo. Si se ha producido la
miccin y se observa extravasacin puede que haya inflamacin sbita en el rea y si se ha
demorado el diagnstico, tal vez est presente infeccin grave.
El perineo es muy sensible a la palpacin; es posible que se encuentre una masa, como
sangre en el meato uretral y la exploracin rectal revela una prstata normal. Por lo general,
el paciente tiene deseos de orinar, pero no se puede permitir la miccin hasta que se
complete la evaluacin de la uretra. No deben hacerse intentos por pasar una sonda uretral,
pero si la vejiga del paciente est distendida en exceso, puede hacerse la cistostoma
percutnea suprapbica como un procedimiento temporal. Cuando la presentacin de estas
lesiones se demora, hay extravasacin urinaria masiva e infeccin en el perineo y el
escroto. La pared abdominal inferior tambin se ve afectada y la piel suele estar inflamada
y decolorada.

Diagnostico
La prdida de sangre no suele ser excesiva, sobre todo si ha ocurrido lesin secundaria. La
cifra de leucocitos puede ser elevada en caso de infeccin. Una uretrografa, con instilacin
de 15 a 20 ml de medio de contraste hidrosoluble, muestra extravasacin y la ubicacin de
la lesin. Una uretra con contusin no muestra evidencia de extravasacin.
Complicaciones
La hemorragia abundante a partir de la lesin del cuerpo esponjoso puede ocurrir en el
perineo adems de presentarse a travs del meato uretral y la presin aplicada al perineo
sobre el sitio de la lesin suele controlar la hemorragia y si no puede controlarse, se
requiere ciruga inmediata.
La extravasacin urinaria ocasiona sobre todo, septicemia e infeccin. Se necesitan
desbridamiento agresivo y drenado, si hay infeccin. La estenosis en el sitio de la lesin es

una complicacin comn, pero tal vez no se necesite reconstruccin quirrgica, a menos
que la estenosis reduzca de manera significativa la velocidad del flujo urinario.
Tratamiento
Medidas generales: La principal prdida de sangre no suele ocurrir por lesin en silla de
montar y si se presenta hemorragia abundante, debe presionarse de manera local para
controlar y seguirse con reanimacin, si es necesaria.
Medidas especficas
Contusin uretral: el paciente con contusin uretral no muestra evidencia de
extravasacin, y la uretra permanece intacta. Despus de la uretrografa, se permite que el
paciente orine y si la miccin es normal, sin dolor o hemorragia, no se necesita tratamiento
adicional. Si persiste la hemorragia, puede hacerse drenado con sonda uretral.
Laceraciones uretrales: debe evitarse la instrumentacin de la uretra despus de
uretrografa. Una pequea incisin en la lnea media del rea suprapbica expone con
rapidez el domo de la vejiga, de modo que pueda insertarse la sonda de cistostoma
suprapbica, permitiendo desviacin urinaria completa, mientras sana la laceracin uretral
y tambin puede usarse cistostoma percutnea en esas lesiones. Si slo se percibe
extravasacin menor en la uretrografa, puede realizarse un estudio de miccin en los siete
das siguientes al drenado con sonda suprapbica para buscar extravasacin. En lesiones
ms extensas, debe esperarse de 2 a 3 semanas antes de hacer un estudio de miccin
mediante la sonda suprapbica. La curacin en el sitio de la lesin puede producir
formacin de estenosis. Casi ninguna de estas estenosis es grave o requiere reconstruccin
quirrgica. Puede retirarse la sonda de cistostoma suprapbica si no se documenta la
extravasacin. El seguimiento con la documentacin de la velocidad de flujo urinario
muestra si hay obstruccin uretral de la estenosis.
Laceracin uretral con extravasacin urinaria extensa: despus de una laceracin
importante, la extravasacin urinaria puede abarcar perineo, escroto y rea hipogstrica. El
drenado de estas reas est indicado y si se necesita cistostoma suprapbica para
desviacin urinaria. La infeccin y la formacin de abscesos son comunes y requieren
tratamiento con antibiticos.
Reparacin inmediata: puede realizarse la reparacin inmediata de laceraciones uretrales,
pero el procedimiento es difcil y la incidencia de estenosis relacionada es elevada.
Tratamiento de complicaciones: Las estenosis en el sitio de la lesin pueden ser extensas
y requieren reconstruccin demorada.
Pronstico: La estenosis uretral es una complicacin importante, pero casi en ningn caso
requiere reconstruccin quirrgica. Si cuando la estenosis se resuelve, la velocidad del flujo

urinario es deficiente y se encuentran infeccin urinaria y fstula uretral, se requiere


reconstruccin.
Tratamiento de las lesiones uretrales posteriores en los varones

Tratamiento de las lesiones uretrales anteriores en los varones

Tratamiento de las lesiones uretrales en las mujeres

Traumatismo uretral yatrogenos


La forma ms frecuente de traumatismo uretral yatrgeno es la causada por instrumentos.
La mayora de las lesiones uretrales importantes causadas por un traumatismo yatrgeno
son estenosis.
Las estenosis yatrgenas de la uretra prosttica tras una prostatectoma radical pueden
tratarse con xito de forma endoscpica, ya sea por incisin o reseccin. La alternativa
consiste en sonda permanente, dilatacin uretral o intervenciones abiertas.

Traumatismos genitales

Se observan lesiones traumticas del aparato genitourinario en el 2 %-10 % de los pacientes


ingresados en hospitales. De estas lesiones, entre uno y dos tercios de los casos se asocian a
lesiones de los genitales externos. La incidencia de traumatismos genitales es mayor en los
varones que en las mujeres, no slo por las diferencias anatmicas, sino tambin por la
mayor exposicin a la violencia, la prctica de deportes violentos y una mayor incidencia
de accidentes de trfico.
Los traumatismos genitourinarios se observan en todos los grupos de edad, con mayor
frecuencia en los varones de entre 15 y 40 aos. Sin embargo, el 5 % de los pacientes son
menores de 10 aos. Los traumatismos genitourinarios suelen estar causados por lesiones
cerradas (80 %), aunque el riesgo de lesiones asociadas en los rganos prximos (vejiga,
uretra, vagina, recto, intestino) despus de un traumatismo cerrado es mayor en las mujeres
que en los varones. Se observan traumatismos penetrantes de los genitales externos en
cerca del 20 %, de modo que el 40 %-60 % de todas las lesiones genitourinarias penetrantes
afecta a los genitales externos.
En general una rpida reconstruccin quirrgica de la mayora de las lesiones del pene por
lo general conduce a una adecuada y los resultados cosmticos y funcionales aceptables.
Fractura de pene
Etiologa: La fractura de pene es la ruptura de la tnica albugnea con la rotura del cuerpo
cavernoso. La fractura tpica ocurre durante la relacin sexual vigorosa, cuando el pene
rgido se desliza fuera de la vagina y golpea el hueso pbico o perin, produciendo la
lesin.
La tnica albugnea es una estructura bilaminar (circular interna, longitudinal externa)
compuesta de colgeno y elastina. La capa exterior determina la fuerza y el grosor de la
tnica, que vara en diferentes lugares a lo largo del eje y es ms delgado
ventrolateralmente. La resistencia a la traccin de la tnica albugnea es notable, las
presiones intracavernosas se elevan a ms de 1500 mm Hg. Cuando el pene erecto se dobla
de manera anormal, el aumento abrupto en la presin intracavernosa excede la resistencia a
la traccin de la tnica albugnea, y ocasiona una laceracin transversal del eje proximal.
Mientras que la fractura del pene ha sido reportada con mayor frecuencia con las relaciones
sexuales, tambin se ha descrito con la masturbacin, vuelco o cada sobre el pene erecto, y
varias otras causas.
Aunque el sitio de ruptura puede ocurrir en cualquier parte a lo largo del cuerpo del pene, la
mayora de las fracturas son distales al ligamento suspensorio.
Las lesiones asociadas con el coito son generalmente ventrales o laterales, donde la tnica
es ms delgada.

Diagnostico
El diagnstico de fractura de pene es a menudo sencillo y se puede hacer de forma fiable
por historia y examen fsico. Los pacientes suelen describir un sonido de crujido seguido de
dolor y la decoloracin e hinchazn del pene. Si la fascia Buck se mantiene intacta, el
hematoma del pene queda contenido entre la piel y la tnica, que resulta en una deformidad
tpica de berenjena. Si se interrumpe la fascia de Buck, hematoma puede extenderse al
escroto, el perineo y regin supra pbica.
El pene hinchado, equimtico a menudo se desva al lado opuesto de la rotura de la tnica
debido al hematoma y el efecto de masa. La lnea de fractura en la tnica albugnea puede
ser palpable. Debido al miedo y la vergenza que se ha asociado, el paciente a la acude a
emergencia a tarde para su tratamiento.
Dado que la lesin uretral ocurre frecuentemente, la uretrografa preoperatoria debe ser
considerada sin embargo puede llevar mucho tiempo y es inexacta es mejor aplicar una
cistoscopia flexible intraoperatoria que se realiza ahora de forma rutinaria justo antes de la
colocacin del catter en el momento de la exploracin del pene cuando se sospecha una
lesin uretral.
La historia tpica y la presentacin clnica de la fractura pene suele hacer estudios de
imagen complementarios innecesarios. La ecografa, aunque no invasiva y es fcil de
ejecutar tambin se ha asociado con falsos negativos. La resonancia magntica (RM) es una
manera no invasiva y medios precisos para demostrar la interrupcin de la tnica albugnea.
Otra condicin que puede imitar fractura de pene es la ruptura de la arteria dorsal del pene
o de la vena durante la relacin sexual.
Tratamiento
Mltiples publicaciones contemporneas indican que si se sospecha de fractura de pene
deben ser prontamente explorado y reparado quirrgicamente. Pequeas incisiones laterales
pueden ser utilizadas para hematomas localizados o palpables, defectos de la tnica, una
incisin de circuncisin distal es apropiada en la mayora de los casos, proporcionando as
la exposicin a los tres compartimientos del pene.
El cierre del defecto de la tnica se recomienda hacer con suturas absorbibles 2 -0 o 3-0; la
ligadura vascular corporal profunda o excesivo desbridamiento del delicado tejido erctil
subyacente debe ser evitado.
La induccin de una ereccin artificial con solucin salina o tinte de color puede ayudar a
localizar la laceracin corporal. Las lesiones uretrales parciales deberan ser ms bien
cosidas con sutura absorbible a travs de una sonda uretral.

Las secciones completas de la uretra se deben desbridar, movilizar, y reparar de una manera
libre de tensin sobre un catter. La terapia con antibiticos de amplio espectro y 1 mes de
abstinencia sexual se recomiendan. La reconstruccin quirrgica inmediata de por resultado
una recuperacin ms rpida, disminucin de la morbilidad, menos complicaciones y una
menor incidencia de la curvatura del pene a largo plazo.
Heridas de bala: El mayora de las heridas penetrantes en los genitales se deben a disparos
y la mayora requieren exploracin quirrgica. Los principios de tratamiento incluyen
inmediata exploracin, abundante irrigacin, la escisin del material extrao, la profilaxis
antibitica y el cierre quirrgico.
Las mordeduras de animales y humanos: La morbilidad de las mordeduras de animales
es directamente relacionado con la gravedad de la herida inicial. La mayora de las vctimas
son chicos, y las mordeduras de perro son la lesin ms comn
Las complicaciones infecciosas son inusuales porque el tratamiento se busca
tempranamente. El manejo inicial de las mordeduras de perro incluye una abundante
irrigacin, desbridamiento, y el cierre primario inmediata junto con profilaxis de
antibiticos de amplio espectro. Las vacunas de ttanos y de la rabia deben ser utilizadas
segn sea apropiado.
Las mordeduras humanas producen heridas contaminadas que a menudo no deben ser
cerradas principalmente. La mayora vctimas de mordedura humana buscan atencin
mdica despus de un retraso considerable y por lo tanto son ms propensas a presentar con
la infeccin grave. La administracin antibitico emprico se justifica con amoxicilina/
cido clavulnico o quinolona.
Amputacin: la amputacin traumtica del pene es rara, por lo general es resultado de la
automutilacin en pacientes psiquitricos. Reconstruccin de la uretra y reanastomosis los
vasos dorsales y nervios del pene con la reparacin microquirrgica logra notablemente
bueno resultados. Los pacientes deben ser trasladados a un centro de microciruga, sin
embargo si no est disponible, la anastomosis macroscpica de los rganos de la uretra
pueden realizarse con buenos resultados erctiles, aunque con el compromiso potencial de
la sensacin y la prdida de la piel. Se debe hacer todo intento de localizar, limpiar y
preservar la parte cortada en una tcnica de "doble bolsa". El pene distal debe ser enjuagado
en solucin salina, envuelto en una gasa empapada en solucin salina, y sellado en una
bolsa de plstico estril y la bolsa debe entonces ser colocado en una bolsa exterior con
hielo. La lesin hipotrmica del amputado segmento puede ocurrir si est en contacto
directo con hielo durante un periodo prolongado.
El exitoso reimplante es posible despus de 16 horas de tiempo de isquemia fra o 6 horas
de isquemia caliente. Si la pieza cortada no est disponible, el mun de pene debe ser

formalizado mediante el cierre de los cuerpos cavernosos, similar a un procedimiento de


penectoma parcial para enfermedad maligna.
Puntos clave de reconstruccin del pene: cistostoma suprapbica, cierre uretral de
dos capas sobre un catter con sutura 5-0 absorbible, diseccin mnima a lo largo del
haz neurovascular para identificar vasos y nervios cortados, cierre de la tnica
albugnea con sutura absorbible 3-0, anastomosis microscpico de la arteria dorsal
con 11-0 nylon, reparacin microscpica de la vena dorsal con nylon 9-0, reparacin
microscpica epineural del nervio dorsal con nylon 10-0, cobertura de la piel.
Lesiones por estrangulamiento: Las lesiones accidentales se producen en nios, pero el
abuso infantil deben considerarse en estos casos. Algn nio con inexplicable pene
hinchado, eritema, o dificultad para la miccin se debe examinar de cerca por un
estrangulacin oculta. Los adultos pueden colocar objetos como medios de placer sexual o
para prolongar la ereccin y la constriccin del dispositivo puede reducir el flujo sanguneo,
causar edema, e inducir la isquemia; gangrena y lesin uretral puede desarrollarse en el
retraso de las presentaciones. El tratamiento requiere la descompresin del pene para
permitir el flujo de sangre y la miccin.
Bibliografa
1. Jack W. McAninch, Tom F. Lue, SMITH Y TANGHO UROLOGIA GENERAL 18
ED.
2. N. Djakovic, E. Plas, L. Martnez-Pieiro. Gua clnica sobre los traumatismos
urolgicos. European Association of Urology 2010.
3. Alan J. Wein.CAMPBELL-WALSH Urology.10 ed.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE
SAN AGUSTIN
FACULTAD DE MEDICINA

ASIGNATURA:
CLNICA QUIRRGICA III
DOCENTE:
Dr. EFRAIN CONCHA URDAY
TEMA:
TRAUMATISMOS UROLGICOS
PRESENTADO POR:
APAZA ZEGARRA DANIEL
AREQUIPA PERU
2016

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