Caso Clinico: Ultrasonido Intraoperatorio

Una mujer de 51 aos, fue referida con enfermedad de 2 meses, caracterizada por episodios de
prdida de conciencia y tono postural, asociada a diaforesis, mareos, cefalea, somnolencia y
bradipsiquia. Estos episodios estaban relacionados a perodos de ayuno y actividad fsica. Se
confirm hipoglicemia severa e hiperinsulinemia, as como valores elevados de Pptido C. Un
CT y MRI de abdomen no pudieron detectar el tumor. Con el diagnstico clnico de probable
insulinoma se realiz una laparoscopia exploratoria. Durante la exploracin quirrgica del
pncreas distal no se encontr ninguna lesin por lo que se procedi a realizar una ecografa
intraoperatoria utilizando un equipo de ultrasonido Aloka Prosound 4000 con un transductor
laparoscpico de 7.5-MHz lineal, flexible. Se explor todo el pncreas posicionando el
transductor en forma perpendicular a la glndula.
En el proceso uncinado del pncreas se identific una lesin hipoecoica de 2 cm adyacente a la
cara lateral derecha de la vena porta. Con esta informacin se procedi a la diseccin de la vena
porta a nivel del borde inferior del cuello del pncreas siguiendo la vena de la clica media.
Mediante una cuidadosa diseccin de la cara lateral derecha vena se logr identificar un tumor
redondeado, rojo vinoso, intraparenquimal que haca relieve sobre el cara anterior del proceso
uncinado. Para la diseccin del tumor se utiliz electrocauterio monopolar y diseccin roma e
hidrodiseccin. Despus de haber liberado un 50 % de la superficie del tumor, se coloc punto
transfixiante al tumor para traccionarlo y terminar la enucleacin minimizando el trauma del
tejido pancretico.

Quince minutos despus de

extirpar el tumor la glicemia se recuper a niveles normales (89mg/dL). El tiempo operatorio fue
de 4 horas, el sangrado fue escaso. Se dej dren siliconado redondo de 19 Fr en lecho
pancretico. Evolucion con episodios transitorios de hiperglicemia. Adems desarroll fstula
pancretica bioqumica asintomtica y fue dada de alta en el 8 da post operatorio. La fstula
tuvo manejo conservador en forma ambulatoria y cerr 22 das despus de la ciruga. Ocho
meses despus la paciente se encuentra asintomtica con glicemia dentro de lmites normales.

El insulinoma es una neoplasia funcionante, que en el 90 % de los casos es, nico, de carcter
benigno, menores de 2 cm. Cuyo tratamiento curativo consiste en la extirpacin quirrgica (1).
El cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio permiten un diagnstico clnico relativamente
fcil de insulinoma. Sin embargo, la localizacin preoperatoria del tumor sigue siendo un reto
(1).

Tratndose de tumores pequeos, la ultrasonografa transabdominal, la tomografa y la

resonancia magntica, utilizados aisladamente, pueden fracasar en detectar la lesin, sin
embargo, el xito del procedimiento depende de la localizacin del tumor y la experiencia del
examinador, y no se encuentra disponible en la mayora de centros.

Finalmente, el paciente debe ir a sala de operaciones para el tratamiento quirrgico. El abordaje

clsico implica una amplia laparotoma para la exposicin y exploracin manual del pncreas. La
USIO y la palpacin del pncreas es el mtodo ms sensible para la localizacin de estos
tumores.

El abordaje laparoscpico resulta ideal para una lesin tan pequea en pacientes que
habitualmente son obesos por el hiperinsulinismo crnico, beneficindose de la mnima invasin,
menor dolor, rpida recuperacin del leo postoperatorio y menor estancia hospitalaria. Se ha
observado que este procedimiento es factible y seguro. Aunque la palpacin se pierde en el
abordaje laparoscpico esto se puede suplir con el uso de la USL con buenos resultados.

Estos autores concluyen que en su experiencia el mejor algoritmo sera el uso de TAC, y de ser
negativa, pasar a la USL para definir localizacin, sin embargo, queda la utilizacin de la USE
como alternativa de inclusin en dicho algoritmo(2). Este algoritmo nos parece adecuado puesto
que la laparoscopa permite proceder a la reseccin por esta va aprovechando el mismo acto
quirrgico, siempre y cuando se tenga seguridad de la localizacin del insulinoma, y de sus
relaciones con las estructuras vasculares que podran obligar a una conversin a laparotoma para
un manejo ms seguro.