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PADRES
FECHA:
TELFONO:
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TELFONO: ____________________________________________________________
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Motivo de consulta:
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1)
ESTRUCTURA FAMILIAR:
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De cuntos miembros consta la familia?
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De cuntos miembros consta la familia?
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Cuntas personas viven en su casa?
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Qu parentesco tienen con el menor?
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ENUMERE CRONOLGICAMENTE EL NOMBRE, EDAD Y SEXO DE LOS
HERMANOS (AS):
Nombre
Edad:
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Sexo:
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2)
ANTECEDENTES:
Madre: SI NO
Madre: SI NO
3)
Heptico: SI NO
Cardiaco: SI NO
Intestinal: SI NO
Renal:
Otros: SI NO
SI NO
4)
POSTNATAL:
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Corre: BIEN REGULAR MAL
Sabe andar en bicicleta? SI NO Sabe patinar? SI NO Sabe nadar? SI
NO
Practica algn deporte? SI NO Cul?
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Le gustan las actividades de tipo fsico? SI NO
Es diestro? SI NO Es zurdo? SI NO Es ambidiestro? SI NO
Cmo fue alimentado su hijo? Pecho SI NO Frmula SI NO
Por qu? ____________________________________________________________
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5)
ESFNTERES:
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Cundo dej de obrar en la ropa?
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Cundo se le empez a ensear a no hacerlo?
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Cmo se le ense? _______________________________________________________
Cmo respondi el nio? __________________________________________________
Era estreido? SI NO Qu se haca al respecto? LAVATIVAS
SUPOSITORIOS PURGANTES NADA OTROS:
Tena diarreas frecuentes? SI NO
Qu se haca al respecto?
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Jugaba con el excremento? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
Acostumbra a comrselo? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
En la actualidad obra en su ropa? ALGUNAS VECES SIEMPRE NUNCA
Cmo se siente el nio cuando esto ocurre?
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Cmo reaccionan los padres?
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Cmo reacciona el nio ante la actitud de sus padres?
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6)
SUEO:
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Cundo dej de dormir en la cuna? Actualmente, duerme solo? SI NO
Con quin?______________
Cmo es su sueo actualmente? TRANQUILO INTRANQUILO
Despierta a menudo? SI NO Tiene pesadillas? SI NO
Despierta llorando? SI NO Qu hace al respecto?
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Es sonmbulo? SI NO Habla dormido? SI NO
Tiene miedo a dormirse slo? SI NO
Qu hacen los padres al respecto?
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Tiene miedo a la oscuridad? SI NO Se niega a ir a la cama? SI NO
Qu hacen ustedes al respecto?
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Hasta qu edad durmi el nio durante el da?
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Cuntas horas duerme?
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7)
LENGUAJE:
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Escribe en espejo? SI NO Conoce los colores? SI NO
Las formas geomtricas? SI NO Los nmeros? SI NO
8)
ENFERMEDADES:
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El estado de salud de su madre es: BUENO REGULAR MALO
Explique:____________________________________________________________
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9)
SOCIAL:
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Con cul de sus hermanos tiene ms dificultad de relacionarse?
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Por qu? ____________________________________________________________
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Pelea con ellos: MUCHO POCO NADA
Juega con ellos: MUCHO POCO NADA
Prefiere jugar: SOLO CON SUS HERMANOS CON OTROS NIOS CON
ADULTOS
Prefiere estar con nios? MENORES QUE L DE SU EDAD MAYORES QUE L
Prefiere a los nios? DE SU MISMO SEXO DEL SEXO OPUESTO
Imita a? SUS HERMANOS PADRE OTROS NIOS NADIE
Agrede el nio a otros? SI NO Es agredido por ellos? SI NO
Ha tomado alguna vez el nio alguna cosa? EN LA ESCUELA TIENDA
OTRA CASA
Con qu frecuencia? _____________________________________
Por lo general les compra o regala cosas a sus amigos? SI NO Le regalan
a l? SI NO
Juega por periodos? CORTOS PRONLONGADOS
Qu tipo de juegos prefiere?_______________________________________
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Qu hace el nio durante las tardes? ______________________________________
Pertenece algn grupo? SI NO, Especifique: __________________________
Era un nio berrinchudo? SI NO, Lo sigue siendo? SI NO
Qu hace usted al respecto? _____________________________________________
Considera que el nio es demasiado travieso? SI NO
Es un nio? OBEDIENTE DESOBEDIENTE
Encuentra usted necesario castigarlo con frecuencia? SI NO Por qu?
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Cmo acostumbra a castigarlo? __________________________________________
Responde al castigo: DOCILMENTE AGRESIVAMENTE
Resulta efectivo el castigo que se le impone? SI NO
Son consistentes los padres en cuanto al castigo? SIEMPRE A VECES
NUNCA
Se le premia cuando se porta bien o cumple con sus deberes? SI NO
Cmo?_____________________________
10)
RELIGIN:
11)
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Cul fue su reaccin?
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Ha habido alguna persona enferma viviendo en casa? SI NO Quin?
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Ha tenido que ausentarse la madre por periodos prolongados? SI NO
Por qu?____________________________________________________________
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Saba el nio a qu se deba su ausencia? SI NO
Quin cuidaba de l mientras tanto?
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Alguna vez ha presenciado relaciones sexuales entre los padres? SI NO
12)
SEXO:
13)
HBITOS:
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Tiene algn trabajo en especfico en la casa? SI NO Cul?
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14)
HISTORIA ESCOLAR:
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Cmo fue su primaria?
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En dnde? ____________________________________________________________
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Qu promedio de calificaciones ha tenido?
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Qu materias se le han dificultado ms?
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Qu materias se le han facilitado ms?
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Asiste a clase con regularidad? SI NO Llega a tiempo a la escuela? SI
NO
Por qu? ________________________________________
Participa en las actividades escolares? SI NO En las competencias? SI NO
Deportes? SI NO.
Asiste usted a las actividades escolares? SIEMPRE NUNCA ALGUNAS
VECES
Hablan ustedes con los profesores de su hijo? SI NO,
Explique____________________________________________________
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Considera usted que su hijo est al nivel de sus dems compaeros? SI NO
Cumple con las tareas escolares? SI NO, SOLO AYUDADO POR SU PADRE
MADRE OTROS: __________________
Ha sido evaluado psicolgicamente con anterioridad? SI NO
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Firma(s)
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