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LA COMUNIDAD
INDICE
INTRODUCCIN
1. DEFINICIN
.3
2. EPIDEMIOLOGIA
..3
3. CLASIFICACIN
..4
4. ETIOLOGA
.5
5. MECANISMOS DE
PRODUCCIN8
6. DIAGNSTICO
.9
7. VALORACIN DE LA
GRAVEDAD11.
8. TRATAMIENTO
15
9. COMPLICACIONES
17
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
ANEXOS
INTRODUCCIN
La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar de
etiologa infecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomatologa
respiratoria variable y aparicin de infiltrados en la radiologa de trax.
Las neumonas pueden clasificarse en funcin de la inmunocompetencia del
husped o segn el mbito donde se adquiere que puede ser la comunidad
(NAC) o el hospital (nosocomial). En esta revisin se evala el tratamiento
de la neumona adquirida en la comunidad.
La NAC presenta una incidencia de 5-11 casos por cada 1.000 habitantes al
ao. Es ms frecuente en nios y ancianos y aparece con preferencia en los
meses de invierno. Entre un 20-40% de las PAC ingresan en el hospital. La
mortalidad se sita entre el 1-36% dependiendo de mltiples factores; la
mortalidad de la NAC tratada ambulatoriamente es inferior al 1%, mientras
que en los enfermos hospitalizados la mortalidad puede estar entre el 414% y en los enfermos que ingresan en la UCI puede llegar al 22-50%.
La mortalidad de las NAC depende de la gravedad de la misma, la cual vara
en funcin de factores de riesgo como las comorbilidades o la edad, la
clnica y la virulencia de la cepa.
1) DEFINICIN
Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto respiratorio
inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das,
adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con
evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de
diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de
acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que
consideran el diagnstico presumible de neumona en los lactantes y nios
con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria.
La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento
en las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis.
Para reducir la variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en
estudios epidemiolgicos se han establecido criterios estandarizados por un
grupo de trabajo de la OMS. De acuerdo con estas recomendaciones, los
engrosamientos
peribronquiales
las
reas
mltiples
de
3) CLASIFICACIN
Las
NAC
se
pueden
clasificar
considerando
diversos
aspectos:
elevada
con
escalofros,
dolor
pleurtico
y/o
abdominal.
4) ETIOLOGIA
Hay muchos microorganismos que pueden ser los causantes de la NAC. Los
ms
frecuentes
son
el
Streptococcus
pneumoniae
(neumococo),
el
influenzae
(especialmente
en
enfermos
con
EPOC
entre
influenza
neumococos
por
mltiples
mecanismos
5) MECANISMOS DE PRODUCCIN
Existen 5 mecanismos de produccin:
1. Microaspiracion: es el ms frecuente.
S. Pneumoniae
H. Influenza
BGN
2. Inhalacin: Puede ocasionar brotes epidmicos en recintos cerrados
Virus
M. pneumoniae
Legionella
C. pneumoniae
3. Aspiracin: Implica gran volumen de contenido orofaringeo o
gstrico. Requiere compromiso de conciencia o deglucin
Anaerobios
4. Embolica: mbolos spticos proveniente de tromboflebitis
endocarditis
S. Aureus
BGN
Anaerobios
5. Hematgeno: a partir de otro foco infeccioso o translocacin
BGN
6) DIAGNOSTICO
D. Clnico
El
diagnstico
sintomatologa
de
neumona
respiratoria
se
variable
basa
y
en
la
nuevas
presencia
de
anormalidades
fiebre,
en
la
radiografa de trax.
La fiebre aparece en la mayora de los pacientes, la mayor parte de los
cuales tienen taquipnea y crepitantes en la auscultacin y en slo un tercio
se aprecian signos de consolidacin. Los sntomas respiratorios son
inespecficos: tos, expectoracin, disnea y dolor pleurtico son los ms
frecuentes. Los ancianos pueden tener menos sntomas o ser menos
severos que los jvenes y en ellos no es infrecuente que se presenten como
un cuadro confusional agudo. En personas jvenes y sin comorbididades se
ha sealado que puede ser til la distincin entre neumona tpica y
atpica, sugirindose como datos de neumona tpica (neumoccica):
fiebre de presentacin aguda con escalofros, expectoracin herrumbrosa o
mucopurulenta, dolor pleurtico, herpes labial, semiologa de condensacin
(soplo tubrico), leucocitos > 10.000 o < 4.000 y condensacin lobar en la
radiografa de trax con broncograma areo. Una presentacin ms
solapada, sin escalofros, con tos seca o poco productiva y predominio de
sntomas extrapulmonares (atromialgias, cefalea, vmitos, diarreas) con
auscultacin
variable
puede
asociarse
Mycoplasma
pneumoniae,
10
11
7) VALORACION DE LA GRAVEDAD.
CRITERIOS DE INGRESO
Despus de hacer el diagnstico clnico de NAC tenemos que valorar la
gravedad del cuadro con objeto de decidir dnde realizaremos el
tratamiento (ambulatorio, rea de hospitalizacin o UCI), y qu pauta
teraputica ser la ms adecuada.
En la NAC se han identificado una serie de factores de riesgo que aumentan
la probabilidad de muerte o de tener una evolucin complicada (Tabla III);
como ningn de estos factores de riesgo son lo suficientemente sensibles y
especficos para predecir esta situacin, se ha recurrido a modelos
multivariantes
conocidos
como
escalas
ndices
pronsticos,
para
12
obtenida
tras
la
suma
de
20
variables:
demogrficas,
13
14
Esta escala validada, es especialmente til para detectar pacientes con bajo
riesgo de mortalidad que podran tratarse de manera ambulatoria. Tiene
como inconvenientes que necesita del laboratorio, parece infravalorar la
gravedad en sujetos jvenes y no tiene en cuenta factores sociales que
garanticen el cumplimiento del tratamiento y su seguimiento. Una escala
ms simplificada y tambin validada, es la escala CURB65 12, un acrnimo
de Confusin, Urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (30 rpm), presin
arterial (sistlica < 90 mmHg o diastlica 60) y edad ( 65 aos). La
confusin se puede valorar fcilmente por la desorientacin temporo
espacial o personal. Cada variable se valora con un punto y dependiendo de
su suma, existe una probabilidad de muerte: 0 puntos (mortalidad 0,7%), 1
(2,1%), 2 (9,2%), 3 (14,5%), 4 (40%); se aconseja el ingreso con una
puntuacin 1. Para uso ambulatorio se valid esta misma escala sin la
determinacin de la urea, la escala CRB65, cuya probabilidad de muerte es:
0 punto (mortalidad1, 2%), 1-2 (8,5%) y 3-4 (31%) (Tabla IV). La escala
CURB65 es ms til en pacientes con riesgo ms alto. Es importante
recordar que ninguna regla permite una categorizacin inequvoca en
grupos de riesgo, por lo que sobre ellas, siempre debe prevalecer el buen
juicio clnico. Criterios de ingreso en planta
Teniendo en cuenta las limitaciones de las escalas pronsticas y las
recomendaciones internacionales actuales1-5, se aceptan como criterios de
ingreso hospitalario las siguientes:
1. Cualquier criterio de ingreso en UCI.
2. Clase IV y V de Fine
3. Clase III si tras un periodo de observacin en urgencias (24 h) no es
favorable.
4. Indicacin social: el entorno familiar o social no garantiza el
cumplimiento del tratamiento su evolucin.
5. Presencia de factores de riesgo no considerados en la escala de Fine:
esplenectomia, patologa neuromuscular o deformidad importante de
la caja torcica.
6. Puntuacin con la escala CRB65 1 (Nivel II).
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8) TRATAMIENTO
Antibioterapia emprica inicial
El tratamiento inicial de las NAC es emprico y depender de la gravedad del
cuadro y de la etiologa ms probable, establecindose tres grupos bien
definidos segn el lugar ms adecuado para su antibioterapia: grupo 1
(tratamiento domiciliario), grupo 2 (hospitalizado en planta) y grupo 3 (en la
UCI).Un tercer factor a tener en cuenta es la resistencia local de los
antibiticos, mantenindose en nuestro pas una sensibilidad disminuida del
neumococo a la penicilina entre el 35 y 50% y una resistencia a los
macrlidos en torno al 25-40%.
Existen datos clnicos que nos debe hacer sospechar la presencia de
neumococos resistentes a penicilina: > 65 aos, EPOC, alcohlicos,
inmunodeprimidos, comorbididades mltiples, personas con contactos con
nios en guarderas, ingreso hospitalario o tratamiento antibitico con betalactmicos en los ltimos 3 meses. Igualmente se han sealado factores
sugerentes de neumococo resistente a las fluorquinolonas: EPOC, infeccin
nosocomial, residencia en asilos y exposicin previa a fluorquinolonas. En
base a todo ello, se han establecido unas recomendaciones con diferentes
opciones teraputicas (Tabla V y VI), que deben iniciarse precozmente, en
menos de 4-8 horas de realizado el diagnstico porque disminuye la
mortalidad y la estancia hospitalaria (Nivel II).
Estos aspectos generales no son aplicables a dos situaciones clnicas
especiales: sospecha de anaerobios (radiografa con necrosis o cavitacin y
acompaada de expectoracin maloliente o antecedente de aspiracin) y
sospecha de pseudomona aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica,
EPOC severo, corticodependencia con > 10 mg/da de prednisona,
antibioterapia de amplio espectro durante ms de 7 das en el ltimo mes y
malnutricin). La antibioterapia recomendada en estas situaciones se
establece en la tabla V.
17
18
9) COMPLICACIONES
Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la
neumona abscesificada o necrotizante.
Derrame pleural
El derrame pleural es la complicacin ms frecuente de la neumona aguda
y una de las causas ms frecuentes de fracaso del tratamiento. Por ello,
ante cualquier persistencia de los sntomas o signos infecciosos (fiebre o
ausencia de descenso de los reactante de fase aguda), debe buscarse la
presencia de un derrame pleural. El patgeno ms frecuente en la
actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes. En los
ltimos aos se ha producido un fuerte incremento de derrame pleural de
origen neumoccico.
La radiografa simple suele ser til para el diagnstico. No obstante, en
algunos casos es necesario recurrir a la radiografa en decbito o a la
ecografa de trax. La radiografa en decbito permite descubrir derrames
ocultos y es til para valorar la cantidad del derrame, considerndose como
significativo cualquier grosor superior a 10 mm. En este caso se debe
realizar una ecografa de trax para determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar pequeos derrames ocultos y como
gua en la puncin de los mismos. En algunos casos especiales es necesario
recurrir a la TAC de trax, la cual, sin duda, es la que aporta la mejor y
mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se debe realizar una toracocentesis
diagnstica y teraputica. Todo derrame pleural obtenido por toracocentesis
debe ser analizado y posteriormente valorado. Los parmetros bioqumicos
del lquido pleural mejores para esta valoracin son la glucosa, la LDH, la
tincin de Gram y, especialmente, el pH. Segn estos parmetros el
derrame pleural se divide en: no complicado, complicado, complejo
complicado y empiema (Tabla IV).
19
utilizar
alternativamente
fibrinolticos.
En
caso
de
utilizar
20
CONCLUSIONES
A. La neumona es una enfermedad inflamatoria del parnquima
pulmonar de etiologa infecciosa, caracterizada por la presencia de
fiebre, sintomatologa respiratoria variable y aparicin de infiltrados en
la radiologa de trax.
B. Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto
respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en
los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado
pulmonar agudo.
C. En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad
de diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos
fsicos de acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), que consideran el diagnstico presumible de neumona en los
lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o
dificultad respiratoria.
D. La tasa global de neumona adquirida en la comunidad en los adultos
es de aproximadamente 5,16 a 6,11 casos por 1000 personas por ao.
Es la causa infecciosa ms frecuente de defuncin, con una tasa
global del 14 %, aunque no supera el 2 % en los pacientes tratados de
21
microbiolgicos,
radiolgicos
y,
J.
forma difusa.
Los microorganismos que pueden ser los causantes de la NAC. Los
ms frecuentes son el Streptococcus pneumoniae (neumococo), el
22
ms
habitual
que
provoca
ms
mortalidad
es
el
Streptococcus pneumoniae.
K. Los factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo, o la
presencia de enfermedades crnicas como la EPOC, la insuficiencia
cardiaca, las hepatopatas, la insuficiencia renal, la diabetes, un cierto
grado de inmunosupresin, o la sospecha de aspiracin, adems de
complicar per se la neumona, pueden aumentar el espectro de
agentes etiolgicos causantes de la NAC.
L. Existen cinco mecanismos de produccin dependiendo del organismo
que la origina: Microaspiracion, Inhalacin, Aspiracin, Embolica,
Hematgeno.
M. El diagnstico es a base de manifestaciones clnicas y microbiologa.
N. El tratamiento esta en base a la gravedad del paciente y del
organismo que la ha producido.
O. Las dos complicaciones ms frecuentes son el derrame pleural y la
neumona abscesificada o necrotizante.
REFERENCIAS
1. Blanquer y F. Sanz / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):26-30. NAC
CIAS
2. Alfageme I, Aspa J, Bello S, Blanquer J, Blanquer R, BorderasL et al.
Grupo de estudio de la neumona adquirida en la comunidad.
Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona
adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y
3.
23
ANEXO S
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
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25
26