KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN PADA POKJA

POKJA
PMKP

KEBIJAKAN
Kebijakan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

PANDUAN
Panduan indikator mutu

TKP

1. Kebijakan Pelayanan RSPN

2. Kebijakan Pendelegasian
Tugas
3. Kebijakan Keuangan
1. Kebijakan Instalasi Sterilisasi
Sentral
2. Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit

Pedoman Pengorganisasian Bagian Keuangan

Lain2 : HBL, Medical Staf By Laws, Program Kerja, Laporan Program

Kerja, Rencana Strategi, Struktur Organisasi, Visi Misi, Pedoman
Pengorganisasian dan Pelayanan Seluruh Unit RS

PPI

MFK

1. Kebijakan Bagian Umum

2. Kebijakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
3. Kebijakan Pemeliharaan
Sarana

1. Pedoman Pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral

2. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Sterilisasi Sentral
3. Pedoman Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit
4. Pedoman Pengorganisasian Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
5. Pedoman Pelayanan Urusan Linen

1. Panduan alat pelindung diri

2. Panduan kebersihan tangan
3. Panduan edukasi ppirs
4. Panduan manajemen linen dan laundry
5. Panduan sanitasi penyajian makanan
6. Panduan sterilisasi
7. Panduan kebersihan
8. Panduan surveilans
9. Panduan kamar jenasah
10. Panduan sistem investigasi kejadian luar biasa
1. Pedoman Pengorganisasian Subbagian Pemeliharaan 1. Panduan bahan berbahaya dan beracun
Urusan UPL/UKL
2. Panduan kawasan tanpa rokok
2. Pedoman Pelayanan Subbagian Pemeliharaan
3. Panduan kesehatan dan keselamatan kerja konstruksi
Urusan UPL/UKL
4. Panduan manajemen risiko
3. Pedoman Logistik
5. Panduan manajemen tanggap darurat
4. Pedoman Pengorganisasian Manajemen Fasilitas dan
6. Panduan manajemen utility
Keamanan
7. Panduan penanggulangan kebakaran dan kewaspadaan bencana
5. Pedoman Standar Fasilitas
8. Panduan penggunaan cctv
6. Pedoman Pengorganisasian Bagian Umum
9. Panduan pemeliharaan alat medis dan non medis
7. Pedoman Pelayanan Bagian Umum
10. Panduan penarikan dan penghapusan alat medis
8. Pedoman Keselamatan Kerja
11. Panduan pengadaan alat medis
9. Pedoman Kesehatan Kerja
10. Pedoman Kesehatan Lingkunga
11. Pedoman Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana

SKP
HPK

Kebijakan Hak Pasien dan

Keluarga

1. Pedoman Pengorganisasian Hak Pasien dan Keluarga

2. Pedoman Pelayanan Hak Pasien dan Keluarga

PPK

Kebijakan Promosi Kesehatan

Rumah Sakit

1. Pedoman Pengorganisasian PKRS (Promosi

Kesehatan Rumah Sakit)
2. Pedoman Pelayanan PKRS (Promosi Kesehatan
Rumah Sakit)
Pedoman Pengorganisasian Asesmen Pasien

AP
PP

1. Kebijakan Instalasi Gizi

2. Kebijakan Instalasi Gawat
Darurat
3. Kebijakan Instalasi
Pelayanan Intensif
4. Kebijakan Keperawatan
5. Kebijakan Laboratorium

1. Pedoman Pelayanan Bidang Pelayanan Keperawatan

2. Pedoman Pengorganisasian Bidang Pelayanan
Keperawatan
3. Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi
4. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi
5. Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium
6. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium

1. Panduan ketepatan identifikasi pasien

2. Panduan peningkatan komunikasi efektif
3. Panduan pengurangan risiko pasien jatuh
1. Panduan do not resuscitate
2. Panduan hak bantuan hidup dasar
3. Panduan hak pasien dan keluarga
4. Panduan pelayanan kerohanian
5. Panduan hak second opinion
6. Panduan pelayanan pasien dengan keterbatasan
7. Panduan penundaan pelayanan
8. Panduan penyelesaian keluhan pasien dan keluarga
9. Panduan perlindungan harta
10. Panduan perlindungan kebutuhan privasi
11. Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita
cacat, anak-anak dan yang berisiko disakiti
12. Panduan persetujuan tindakan medis
13. Panduan pelayanan informasi dan pengambilan keputusan
14. Panduan penolakan pengobatan
Panduan pemberian informasi dan edukasi

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.

Panduan asesmen pasien

Panduan rencana pemulangan pasien
Panduan triage
Panduan manajemen nyeri
Panduan restrain
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan kemoterapi

6.
7.
8.
9.

Kebijakan Radiologi
Kebijakan Pelayanan Darah
Kebijakan Pelayanan Pasien
Kebijakan Rehabilitasi Medis

7. Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Darah

8. Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan Darah
9. Pedoman Pelayanan ICU
10. Pedoman Pengorganisasian ICU
11. Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi
12. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gizi
13. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Gawat Darurat
14. Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
15. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rehabilitasi
Medis
16. Pedoman Pelayanan Instalasi
17. Rehabilitasi Medis
18. Pedoman Unit Hemodialisis
1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi
2. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi

MPO

Kebijakan Farmasi

APK

Kebijakan Instalasi Rawat Jalan

1. Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rawat Jalan

2. Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

PONEK

1. Kebijakan PONEK
2. Kebijakan Perinatal

1. Pedoman Pengorganisasian PONEK (Pelayanan

Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif)
2. Pedoman Pelayanan PONEK (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Komprehensif)

TB DOTS

Kebijakan TB-DOTS

PAB

Kebijakan Instalasi Kamar

Operasi

MKI

Kebijakan Rekam Medis

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.

Pedoman Pelayanan DOTS

Pedoman Pengorganisasian DOTS
Pedoman Manajerial DOTS
Pedoman Pelayanan Anestesiologi
Pedoman Pelayanan Bedah
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan Instalasi Kamar Operasi
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis

1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

Panduan pengelolaan obat emergensi

Panduan pelayanan informasi obat dan konseling
Panduan telaah resep
Panduan pelayanan ambulan
Panduan skrining pasien
Panduan transfer pasie
Panduan metode kangguru pada berat bayi lahir rendah
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan ponek 24 jam
Panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Panduan inisiasi menyusu dini dan air susu ibu eksklusif
Panduan manajerial tuberkulosis dengan strategi dots
Panduan rujukan tuberkulosis

KPS

KOMITE
MEDIS

Kebijakan Pengembangan
Sumber Daya Manusia

2. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis

1. Pedoman Sumber Daya Manusia
2. Pedoman Pengorganisasian Subbagian Kepegawaian
dan Pengembangan
3. Sumber Daya Manusia
1. Panduan Praktik Klinis Kulit & Kelamin
2. Panduan Praktik Klinis Kardiologi
3. Panduan Praktik Klinis Obstetri & Ginekologi
4. Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam
5. Panduan Praktik Klinis Saraf
6. Panduan Praktik Klinis Bedah
7. Panduan Praktik Klinis Anestesiologi
8. Panduan Praktik Klinis Mata
9. Panduan Praktik Klinis Penyakit Anak
10. Panduan Praktik Klinis Radiologi
11. Panduan Praktik Klinis THT
12. Panduan Praktik Klinis Penyakit Dalam

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
1. SPO Asesmen Kebutuhan Edukasi
2. SPO Edukasi Proses Penyakit
3. SPO Edukasi Penggunaan Obat
4. SPO Edukasi Penggunaan Peralatan Medis
5. SPO Edukasi Manajemen Nyeri
6. SPO Edukasi Diet
7. SPO Edukasi Teknik Rehabilitasi
8. SPO Verifikasi Pemahaman terhadap Pemberian Informasi dan Edukasi
9. SPO Pemberian Informasi
10. SPO Pemberian Edukasi

11. SPO Pemberian Informed Consent

12. SPO Edukasi Pasien Rawat Jalan secara Individu
13. SPO Edukasi Pasien Rawat Inap secara Individu
14. SPO Edukasi Pasien dan atau Keluarga Secara Kelompok di Dalam Rumah Sakit
15. SPO Edukasi secara Kelompok di Luar Rumah Sakit

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI GIZI
1. Penyusunan Diet Pasien
2. Menyusun Formula Menu dan Perencanaan

15. Pengendalian Serangga dan Tikus

16. Pemeliharaan Ruangan dan Alat

29. Penggunaan Magic Jar

30. Penggunaan Microwave

3. Menyusun Anggaran Belanja

4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan
5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan
9. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan
10. Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan
11. Penyediaan Makanan Karyawan
12. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3)
13. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)
14. Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS)

17. Perbaikan Ruangan dan Alat

18. Penggunaan Insect Killer
19. Penggunaan APAR
20. Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
21. Penggunaan fryer
22. Penggunaan Mixer
23. Penggunaan Alat Penggilingan Daging
24. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
25. Penggunaan Alat Toaster
26. Penggunaan Alat Rice Cooker
27. Penggunaan Lemari Es
28. Penggunaan Parutan Kelapa

31. Penggunaan Juicer

32. Penggunaan Clean Pack
33. Pengkajian Status Gizi Pasien

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Permintaan second opinion

2. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga
3. Pemberian informasi pelayanan
4. Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga
5. Melindungi harta milik pasien
6. Pelayanan kerohanian
7. Penolakan pengobatan
8. Perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti
9. Hak dan kewajiban pasien
10. Permintaan pelayanan di IRI
11. Pencegahan penculikan bayi
12. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan operasi
13. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan pembiusan
14. Penyuluhan kepada pasien oleh perawat

1. Penggunaan B3

15. Perlindungan privasi

16. Memberikan hak bantuan hidup dasar
17. Pelayanan kerohanian non rutin
18. Pengamanan barang yang tertinggal
19. Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga
20. Permintaan pelayanan kerohanian

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KESEHATAN DAN KESEAMATAN KERJA (K3)
25. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

2. Identifikasi dan pemasangan label B3

3. Pengadaan B3
4. Penyimpanan B3
5. Penanganan B3
6. Penanganan Aceton
7. Penanganan Asam Acetat
8. Penanganan Asam Clorida
9. Penanganan Dietil Eter (C4H10O)
10. Penanganan Parafin
11. Penanganan Viorex Liquid
12. Penanganan Air Raksa
13. Penanganan Boraks
14. Penanganan Cat Wright
15. Penanganan Clorine (Cl 2)
16. Penanganan Etil Alkohol 70%
17. Penanganan Etil Alkohol 96%
18. Penanganan Cat Giemsa
19. Penanganan Fenol
20. Penanganan Formalin
21. Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2)
22. Penanganan Metanol
23. Penanganan Savlon
24. Penanganan Spiritus

26. Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja

27. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
28. Pengendalian Serangga dan Tikus
29. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
30. Perbaikan Ruangan dan Alat
31. Penggunaan Insect Killer
32. Penggunaan APAR

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengukuran suhu tubuh

20. Pemberian gliserin per rectal

37. Melakukan kompres dingin

2. Pengukuran denyut nadi

3. Pemeriksaan pernafasan
4. Pengukuran tekanan darah
5. Menyiapkan tempat tidur
6. Merawat kulit area yang tertekan
7. Merawat rambut
8. Merawat gigi dan mulut
9. Merawat kuku
10. Vulva hygiene
11. Memandikan pasien
12. Pemberian oksigen
13. Melakukan fisioterapi dada
14. Penghisapan lendir
15. Pemberian nutrisi melalui oral
16. Pemberian nutrisi melalui pipa lambung
17. Pemberian nutrisi parenteral
18. Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse
19. Pemasangan pispot untuk buang air besar

21. Evakuasi faeces secara manual

22. Pemasangan kateter urine
23. Pemasangan kondom keteter
24. Membantu pasien duduk di temapt tidur
25. Mengatur posisi pasien di tempatr tidur
26. Mengatur posisi SIM
27. Mengatur posisi trendelenburg
28. Mengatur posisi dorsal recumben
29. Mengatur posisi lithotomi
30. Mengatur posisi genu pektoral
31. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
32. Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang
33. Membantu pasien berjalan
34. Membantu pasien mobilisasi
35. Melakukan masase
36. Melakukan kompres panas

STANDAR PROSEDUR OPERASIOAL

INSTALASI LABORATORIUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / darurat

Pencatatan dan pelaporan stok darah
Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah
Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired
Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah
Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan golongan darah dan cross match
Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah
Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah
Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching

38. Merendam
39. Perawatan luka dan pembalutan
40. Merawat luka dekubitus
41. Pengambilan darah vena (plebotomi)
42. Persiapan pasien operasi
43. Perawatan luka
44. Pemasangn NGT
45. Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot
46. Pemberian obat injeksi intra kutan
47. Pemberian obat injeksi intra muskuler
48. Pembrian obat melalui cairan infus
49. Pemberian obat injeksi intra vena
50. Pemberian obat injeksi subkutan
51. Perawatan luka bakar
52. Pemberian obat per oral

10. Penyimpanan darah dan komponen darah

11. Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide)
12. Pengadaan darah rutin
13. Pengadaan darah darurat
14. Pemeriksaan reaksi silang (cross matching)
15. Permintaan darah
16. Penyerahan darah
17. Pengembalian darah

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL

INSTALASI FARMASI
1. Penyerahan resep ke instalasi farmasI
2. Pembelian perbekalan farmasi
3. Penarikan obat dari IRI & IRJ
4. Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi
5. Penyimpanan bahan-bahan berbahaya
6. Distribusi perbekalan farmasi ke IRI
7. Distribusi perbekalan farmasike IRJ
8. Pengelolaan Obat Sampel
9. Penyimpanan perbekalan farmasi
10. Penulisan resep
11. Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat
12. Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan
13. Pemberian informasi dan edukasi ke pasien
14. Pemberian konseling
15. Pembelian obat di apotik rekanan
16. Pembelian obat golongan narkotika
17. Pembelian obat golongan psikotropika
18. Penerimaan perbekalan farmasi

22. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan

farmasi dari px IRI
23. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan
farmasi dari px IRJ
24. Pengisian kartu stok
25. Penyusunan laporan obat generik
26. Penyusunsn laporan obat narkotika dan
psikotropika
27. Pengelolaan resep dan pemusnahannya
28. Pengarsipan
29. Perubahan harga perbekalan farmasi
30. Pengelolaan obat yang kadaluarsa
31. Stok opname di instalasi farmasi
32. Stok opname di IRI & IRJ
33. Penulisan etiket rawat inap
34. Pemberian obat non oral dan non injeksi
35. Pemberian obat injeksi

43. Penyimpanan perbekalan farmasi di unit/instalasi pelayanan

44. Pemberian elektrolit konsentrat
45. Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan
habis pakai
46. Resep yang tidak ter baca
47. Pencatatan pemberian obat
48. Identifikasi efek obat yang tidak diharapkan, pencatatan dan
pelaporan
49. Penyimpnana Produk Nutrisi
50. Pemberian Produk Steril
51. Informasi tentang obat yang dibawa pulang
52. Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high alert
medications
53. Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert
medications
54. Pemberian injeksi Kalium Klorida

19. Pengemasan obat

20. Perencanan perbekalan farmasi
21. Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan
habis pakai

36. Pemberian obat oral

37. Penulisan etiket rawat jalan
38. Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO
39. Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum

55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas

56. Pemberian injeksi MgSO4
57. Pemberian injeksi Nabic
58. Penyimpanan obat supaya terlindung dari kehilangan dan

opname
40. Penyimpanan obat emergensi
41. Penggunaan obat emergensi
42. Penggantian obat emergensi

pencurian
59. Penggantian obat yang tidak tersedia
60. Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT
61. Pengemasan OAT
62. Pemberian obat pasien rawat inap
63. Membandingkan permintaan obat pertama dengan daftar
obat pasien sebelum dirawat.
64. Penulisan etiket rawat jalan.
65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang
66. Penulisan etiket pasien rawat inap ODD

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pemasangan gelang identitas

2. Komunikasi via telpon
3. Pemberian obat high alert
4. Cuci tangan
5. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh
6. Seleksi obat
7. Pengadaan obat
8. Penyimpanan obat
9. Pemesanan/ peresepan
10. Pencatatan (transcribe)
11. Pendistribusian
12. Persiapan ( preparing)
13. Penyaluran (dispensing)
14. Pemberian obat
15. Pendokumentasian
16. Pemantauan (monitoring)

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Clincal Pathway
Pemasangan gelang identitas pasien
Pemasangan gelang identitas pasien alergi
Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh
Pemasangan gelang identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate)
Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg namanya sama

7. Validasi daat indikator mutu pelayanan

8. Komunikasi efektif
9. Melepaskan gelang identitas
10. Verifikasi identitas

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
1. Pengiriman dan pengembalian alat/instrument
kotor ke ISS
2. Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke
ISS
3. Pengumpulan bahan dan alat medis kotor di ISS
4. Dekontaminasi dan pencucian alat medis dari
bahan karet
5. Pengemasan alat dan pemberian etiket pada alat

13. Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet

14. Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)
15. Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)
16. Penggunaan indikator kimia internal dg sterilisasi
panas kering
17. Monitoring sterilisasi secara manual
18. Monitoring sterilisasi secara mikrobiologi
19. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi
20. Sterilisasi Ruamgan (UV)

28. Pengelolaan sampah infeksius

29. Pengelolaan sampah non infeksius
30. Tata laksana pajanan
31. Pemakaian alat pelindung kepala
32. Pemakaian masker hidung
33. Pemakaian alat pelindung mata dan wajah
34. Pemakaian alat pelindung tubuh (baju)
35. Pemakaian sarung tangan
36. Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien

medis
6. Steriliasi alat medis dari bahan

21. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi dengan

karet/plastik/polimer
7. Sterilisasi alat medis dari bahan logam
8. Sterilisasi linen
9. Sterilisasi alat non medis: botol bayi
10. Penyimpanan alat alat medis di ISS
11. Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril
di ISS
12. Etika batuk

indikator
22. Pemantauan bahan/alat medis kadaluarsa di ISS
23. Cuci tangan dengan air mengalir
24. Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)
25. Lima momen cuci tangan (5 moment for hand
hygiene)
26. Pengelolaan sampah padat tajam
27. Pengelolaan sampah sitotoksik

37. Penanganan tumpahan sputum

38. Penempatan pasien menular
39. Transportasi pasien TB
40. Penanganan pasien yang dicurigai SARS
41. Perawatan jenazah di ruang perawatan
42. Pemindahan jenazah ke kamar jenazah
43. Perawatan jenazah di kamar jenazah
44. Perawatan jenazah dengan penyakit menular

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OERASIONAL

INSTALASI REKAM MEDIS
1. Penerimaan pasien gawat darurat
2. Penerimaan pasien baru rawat jalan
3. Penerimaan pasien lama rawat jalan
4. Penerimaan pasien baru rawat inap
5. Penerimaan pasien lama rawat inap
6. Penerimaan pasien penunjang
7. Penerimaan pasien DOTS
8. Penerimaan pasien tidak dikenal
9. Penerimaan pasien asuransi rawat jalan
10. Penerimaan pasien asuransi rawat inap
11. Identifikasi pasien
12. Identifikasi bayi baru lahir
13. Penomoran rekam medis
14. Pengisian buku register rawat inap
15. Pembatalan dokumen rekam medis
rawat inap
16. Pasien keluar rumah sakit
17. Pasien pulang paksa

24. Informed consent

25. Coding
26. Simbol dan singkatan
27. Otopsi
28. Pengisian sensus harian rawat inap
29. Rekapitulasi sensus harian rawat inap
30. Assembling
31. Pengembalian dokumen rekam medis setelah pasien pulang
32. Pelaporan up date sewaktu-waktu
33. Pelaporan kejadian sewaktu
34. Pelaporan bulanan persalinan
35. Pelaporan bulanan ibu melahirkan di wilayah kota Malang
36. Pelaporan bulanan kematian bayi&balita di wilayah kota
Malang
37. Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
38. Pelaporan tahunan kegiatan rumah sakit
39. Pelaporan tahunan morbiditas
40. Pelayanan klaim asuransi

47. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap

48. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan
49. Peminjaman dokumen rekam medis
50. Pengambilan dokumen rekam medis dari rak
penyimpanan
51. Pengembalian dokumen rekam medis ke rak
penyimpanan
52. Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
53. Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawa
inap, gawat darurat, penunjang
54. Persediaan dokumen rekam medis rawat inap
55. Retensi
56. Penusnahan dokumen rekam medis in aktif
57. Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan
dan kerusakan
58. Tatalaksana pengisian resume rawat jalan
59. Permintaan data rekam medis

18. Rawat bersama

19. Alih rawat
20. Konsultasi medis
21. Permintaan informasi rekam medis
22. Permintaan salinan dokumen rekam
medis
23. Visum et repertum

41. Pembuatan surat kematian

42. Pembuatan surat kelahiran
43. Pembuatan surat keterangan kelahiran
44. Pembuatan surat keterangan dirawat
45. Pemeliharaan dokumen rekam medis
46. Pengamanan dokumen rekam medis
DAFATAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Pengaturan dokter jaga konsultan

2. Konsultasi medis ke dokter konsultan
3. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
4. Perubahan jadual jaga dokter IGD
5. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
6. Penanggulangan musibah massal dalam RS
7. Penanggulangan musibah kebakaran
8. Penanggulangan musibah massal diluar RS
9. Penanganan penderita keracunan
10. Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD
11. Pelayanan pasien GD triage ESI I
12. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi
stabil)
13. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk
stabil)
14. Pengadaan obat dan cairan infus di IGD
15. Pengadaan alat life saving
16. Penggantian obat life saving
17. Memberikan ventilasi manual
18. Memasang oropharingeal tube
19. Memasang ETT
20. Memasang nasopharingeal tube

32. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter

yang tidak punya SIP
33. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat
pengantar
34. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas
permintaan sendiri
35. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
(dengan pemberitahuan)
36. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
(tanpa pemberitahuan)
37. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
38. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu,
tuna wicara)
39. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
40. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
41. Penerimaan pasien dengan usia lanjut
42. Penerimaan pasien WNA
43. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala
bahasa
44. Transfer pasien IGD ke RS lain
45. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
bronkoskopi.

63. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan

keluarga
64. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan
asuransi
65. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan
asuransi
66. Penundaan pasien MRS karena tempat belum
tersedia
67. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
68. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat
terbang
69. Transfer pasien dalam kondisi kritis
70. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala
fisik
71. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
72. Informed Consent
73. Laporan Kerusakan Alat
74. Kalibrasi Alat
75. Penggunaan Alat Pemeriksaan GD
76. Penggunaan Telepon
77. Penggunaan Radio Medik
78. Penggunaan Mesin Faksimili

21. Akses ambulan menuju IGD

22. Pembuatan visum et repertum
23. Pasien Death On Arrival (DOA)
24. Pasien Death On Resusitation (DOR)
25. Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD
26. Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan
27. Orientasi dokter baru di IGD
28. Pendaftaran pasien rawat jalan baru
29. Pendaftaran pasien rawat jalan lama
30. Pendaftaran pasien rawat inap umum
31. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat
pengantar

46. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG

47. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
endoskopi
48. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan
49. pelayanan Jamkesmas
50. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan
penuh
51. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan
medis atau penunjang medis yang diperlukan
52. Skrining pasien Triage
53. Observasi pasien di IGD
54. Pemesanan ambulan
55. Transfer pasien dari IGD ke US
56. Transfer pasien dari IGD ke IRI
57. Transfer pasien dari IGD ke IPI
58. Transfer pasien dari IGD ke UH
59. Transfer pasien dari IGD ke RM
60. Transfer pasien dari IGD ke RO
61. Transfer pasien dari IGD ke IKO
62. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di
tempat atau terlambat

79. Orientasi Perawat Baru di IGD

80. Pemberian oksigen
81. Penghisapan lendir
82. Pemasangan kateter urine
83. Pemasangan kondom keteter
84. Pengambilan darah vena (plebotomi)

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
1.
2.
3.
4.
5.

Pendaftaran pasien rawat jalan baru

19. Transfer pasien ke RS lain
Pendaftaran pasien rawat jalan lama
20. Transfer pasien IGD ke RS lain
Pendaftaran pasien rawat inap umum
21. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar
bronkoskopi.
Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang
22. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
tidak punya SIP
EEG
6. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat
23. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan
pengantar
endoskopi
7. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas
24. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan
permintaan sendiri
pelayanan Jamkesmas
8. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain
25. Transfer pasien ke RS lain karena ruang
(dengan pemberitahuan)
perawatan penuh
9. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa
26. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya
pemberitahuan)
peralatan medis ataupenunjang medis yang
10. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
11. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu,
diperlukan
27. Pengiriman spesimen ke laboratorium luar.
tuna wicara)
28. Pengiriman spesimen PA ke laboratorium
12. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
29. Pengiriman spesimen VC ke laboratorium luar.
13. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
30. Skrining pasien

52. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat

atau terlambat
53. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan
keluarga
54. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi
55. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan
asuransi
56. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia
57. Pendelegasian visite dokter
58. Peberian ijin pulang sementara
59. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
60. Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh
61. Memulangkan pasien pulang paksa
62. Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal
63. Pemindahan pasien sehubungan dengan renovasi ruangan
64. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang
65. Transfer pasien dalam kondisi kritis
66. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik
67. Asesmen rencana pemulangan pasien
68. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
69. Permintaan pemeriksaan lab px RI

14. Penerimaan pasien dengan usia lanjut

15. Penerimaan pasien WNA
16. Penerimaan pasien baru di IPI
17. Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke IPI
18. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala
bahasa.

31. Triase
32. Observasi pasien di IGD
33. Pemesanan ambulan
34. Transfer pasien dari IGD ke US
35. Transfer pasien dari IGD ke IRI
36. Transfer pasien dari IGD ke IPI
37. Transfer pasien dari IGD ke UH
38. Transfer pasien dari IGD ke RM
39. Transfer pasien dari IGD ke RO
40. Transfer pasien dari IGD ke IKO
41. Transfer pasien dari IPI ke IRI
42. Transfer pasien dari IPI/IRI ke US
43. Transfer pasien dari IPI ke IKO
44. Transfer pasien dari IKO ke IPI/IRI
45. Transfer pasien dari IRI/IPI ke UH
46. Transfer pasien dari UH ke IRI/IPI
47. Transfer pasien dari poli gigi ke IKO
48. Transfer pasien dari IRJ ke IGD
49. Transfer pasien dari IRJ ke IRI
50. Transfer pasien dari IRJ ke Ins Lab
51. Transfer pasien dari IKO ke IRI

70. Memindahkan px dari IRI ke RO

71. Memindahkan px dari IRI ke RM
72. Transfer px MCU ke klinik mata
73. Penggunaan name tag staf RSPN
74. Pemesanan ambulan jenazah
75. Mengantar pasien pulang menggunakan ambulan jenazah
76. Transfer pasien ESWL
77. Transfer pasien HIV/AIDS
78. Transfer pasien bedah jantung/ tindakan invasif lain
79. Transfer pasien untuk radioterapi
80. Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis
81. Transfer pasien untuk pemeriksaan BMD
82. Pendelegasian jadual praktek dokter di IR

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

UNIT HEMODIALA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Menghidupkan Mesin Nipro Surdial

Priming dan Desinfeksi Mesin HD
Menghidupkan Mesin Surdial 55
Priming dan Desinfeksi Surdial 55
Tindakan Hemodialisis
Pengawasan hemodialisis
Tindakan Hemodialisis Dengan Akses Double Lumen

8. Cara Memulai dilalisis dengan Double lumen

9. Mengakhiri dialisis dengan Akses double lumen
10. Mengakhiri dialisis dengan AV fistula
11. Observasi sesudah dialisis
12. Re-use Dialyzer di Unit Hemodialisis

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

INSTALASI LABORATORIUM
1. Identifikasi risiko keselamatan
2. Pelaporan hasil
3. Pembuangan spesimen
4. Penggunaan APD masker PPIRS
5. Identifikasi spesimen
6. Penerimaan spesimen
7. Pengambilan spesimen
8. Pengiriman pemeriksaan rujukan
9. Penyimpanan reagen
10. Kontrol mutu
11. Distribusi reagen
12. Pencatatan spesimen
13. Pengetesan reagen

14. Penyediaan reagen

15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
16. Pelaporan Hasil Test Kritis
17. Permintaan Pemeriksaan

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) dan
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)
1. Pembersihan lantai
18. Pengelolaan sampah infeksius
2. Pengepelan lantai
19. Pengelolaan sampah non infeksius
3. Pembersihan kamar mandi
20. Pengelolaan sampah sitostatika
4. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin
21. Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan
5. Pembersihan wastafel
22. Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan
6. Pembersihan permukaan furniture
23. Pengendalian serangga dan tikus
7. Pembersihan lift
24. Pengelolaan air bersih
8. General cleaning
25. Pengelolaan air limbah
9. Pembersihan kamar perawatan
26. Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan mutu air
10. Pembersihan tangga
27. Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA
11. Pembersihan dinding bercat minyak
28. Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit.
12. Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner
29. Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius
13. Pembersihan dengan menggunakan mesin poles
14. Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher
15. Pembersihan halaman
16. Penyiraman tanaman
17. Pembersihan box pengumuman

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
1. Rekruitmen pegawai
2. Tenaga magang
3. Pemberian penghargaaan
4. Oreintasio pegawai
5. Penilaian kinerja
6. Pengangkatan karyawan tetap
7. Pembayaran gaji
8. Penghitungan gaji
9. Pemeriksaan kesehatan
10. Prosedur cuti
11. Purna tugas
12. Pelaporan kecelakaan kerja
13. Kredensial staf keperawatan
14. Kredensial staf bidan
15. Kredensial staf fisioterapi
16. Kredensial staf analis kesehatan
17. Kredensial staf perekam medis
18. Kredensial staf medis
19. Mutasi
20. Pendelegasian tugas
21. Ijin menikah

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

MFK UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pemeliharaan listrik
Pemeliharaan air
Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
Kalibrasi alat
Pemeliharaan lemasi es
Penggunaan pesawat telpon
Penggunaan pesawat radiomedik
Penggunaan mesin faksimili
Penggunaan Lemari Es

MFK PEMELIHARAAN ALAT IKO-PAB

1. PEMELIHARAAN PERALATAN IKO
2. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTRUMEN RUTIN
3. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ANESTESI RUTIN

20. CARA PENGGUNAAN ALAT BOR MANUAL / LISTRIK

21. CARA PENGGUNAAN ALAT COLIBRI
22. CARA PENGGUNAAN ALAT C.ARM

4. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT RMH TANGGA

5. PEMELIHARAAN MESIN CAOUTER
6. KALIBRASI ALAT
7. PERBAIKAN ALAT IKO
8. PEMELIHARAAN ALAT BOOR LISTRIK (COLIBRI)
9. PEMELIHARAAN ALAT C.ARM
10. PEMELIHARAAN MESIN SUCTION OLEH PETUGAS IKO
11. PENGGUNAAN SUCTION DARAH / CAIRAN PASIEN
12. PENGGUNAAN MESIN ANESTESI
13. PENGGUNAAN STERILISATOR
14. PENGGUNAAN VENTILATOR
15. PENGGUNAAN CAUTER
16. PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN BOR, MERK SYNTESS
17. PENGGUNAAN INFANT RADIANT WARMER
18. CARA PENGGUNAAN ALAT DERMATOME (SKIN GRAF)
19. CARA MEMBERSIKAN RESPIFLO OKSIGEN

MFK PEMELIHARAAN ALAT DI LABORATORIUM

1. Pemeliharaan alat TMS 1024i
2. Pemeliharaan alat pengering
3. Pemeliharaan alat centrifuge
4. Pemeliharaan alat easylite
5. Pemeliharaan Mikroskop
6. Pemeliharaan ninocard
7. Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan plastik
8. Pemeliharaan alat ABX MICROS 60
9. Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE)
10. Pemeliharaan alat SYSMEX CA 50
11. Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)
12. Pemeliharaan alat kamar hitung

23. PENGGUNAAN MEJA OP IKO I & II

24. PENGGUNAAN MEJA OP IKO III & V
25. PENGGUNAAN MEJA OP IKO IV
26. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO IV & V
27. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO I, II, III

MFK PENGGUNAAN ALAT DI LABORATORIUM

1. Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix marti)
2. Penggunaan alat ABX MICROS 60
3. Penggunaan alat VES MATIC
4. Penggunaan alat pengering
5. Penggunaan alat SYSMEX CA 50
6. Penggunaan alat EASYlite
7. Penggunaan alat mikroskop
8. Penggunaan alat ninocard
9. Penggunaan alat fotometer 4020
10.
Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo Boike TMS
1024i
11.

Penggunaan alat centrifuge

13. Pemeliharaan alat Miditron Junior II

14. Pemeliharaan alat MINI VIDAS
15. Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80
16. Pemeliharaan alat fotometer
17. Pemeliharaan alat waterbath

MFK MEDIS UMUM

1.
Penggunaan mesin suction
2.
Penggunaan mesin ECG
3.
Penggunaan mesin nebuliser
4.
Penggunaan alat oximetri
5.
Penggunaan monitor analogic scientific
6.
Penggunaan monitor DASH 2000

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Penggunaan alat optium

Penggunaan alat fotometer BTS 310
Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE)
Penggunaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)
Penggunaan alat Miditron Junior II
Penggunaan alat Minividas
Penggunaan alat ABX PENTRA 80
Penggunaan alat Waterbath

MFK PENGGUNAAN ALAT DI INSTALASI GIZI

1. Penggunaan fryer
2. Penggunaan Mixer
3. Penggunaan Alat Penggilingan Daging
4. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
5. Penggunaan Alat Toaster
6. Penggunaan Alat Rice Cooker
7. Penggunaan Lemari Es
8. Penggunaan Parutan Kelapa
9. Penggunaan Magic Jar
10. Penggunaan Microwave
11. Penggunaan Juicer
12. Penggunaan Clean Pack

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PAB-IKO
1. Pelaksanaan bedah
19. Permintaan kamar bagi pasien ODC
2. Penulisan laporan operasi
20. Persiapan pasien ODC
3. Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS
21. Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain
4. Tata cara masuk IKO
22. Pelayanan anestesi (pra anestesi)
5. Premedikasi
23. Pelayanan anestesi general intubasi
6. Konsultasi medis durante operasi
24. Pelayanan anestesi di RPS
7. Pemberian sedasi moderat (general)
25. Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur diagnostik)
8. Pemberian sedasi moderat (regional)
26. Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi
9. Asesmen pra anestesi
27. Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi
10. Pengawasan selama anestesi dan operasi
28. Kerjasama dengan asisten bedah luar RSPN
11. Pengelolaan pasien di IKO
29. Kerjasama dengan asisten anestesi luar RSPN
12. Penjadualan pasien operasi elektif
30. Keselamatan bedah time out
13. Penjadualan pasien operasi emergensi (cito)
31. Persiapan kamar operasi
14. Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi
32. Alur pasien keluar dari IKO
33. Alur masuk keluar petugas di IKO
yang sudah ada
34. Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri
15. Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi
35. Penggunaan meja op IKO
16. Penentuan tindakan operasi cito
36. Penggunaan lampu op IKO
17. Pemberian anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka
18. Pelayanan anestesi (anestesi regional)
DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN PASIEN
1.
2.
3.
4.

Restrain
Pemasangan ETT
Pemasangan Ventilator
Transfusi Darah

5. Pelayanan PAsien Gawat Darurat

6. Pemberian Obat Streptase
7. Permintaan Darah
8. Penggunaan Traksi Leher
9. Penanganan Penyakit Menular (PPIRS)
10. Penatalaksanaan Pasien HD
11. Pengelolaan Rasa Nyeri (AP)
12. Pengelolaan Pasien Tahap Terminasl (AP)
13. Pemberian Obat Sitostatika (Kemoterapi)
14. Pertolongan Pertama Pd Px yang Mengalami Kegawatan di ruang perawatan
15. Serah terima px IRJ di IRI (APK)
16. Serah Terima Px di IPI (APK)
17. Serah Terima Px Rujukan (APK)
18. Prosedur penerimaan pasien baru (APK)
19. Prosedur serah terima pasien di IKO (APK)
DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI RADIOLOGI
1. CT Scan thorax
18. Foto Maag Duodenum
35. Foto Sialography
54. MRI Otak
2. CT Scan otak
36. Foto Temporo Mandibula Join
55. MRI Cervical
Barium Intake
3. CT Scan laryng
37. Foto Thoracolumbal Lateralis
56. MRI Thoracolumbal
19. Foto Mandibula AP
4. CT Scan nasopharyng,
38. Foto Thoracolumbal AP
57. MRI Abdomen
20. Foto Mandibula Eisler
39. Foto Pedis Oblique
58. MRI Pelvis
oropharyng, lidah
21. Foto Manus AP
40. Foto Sendi Bahu AP
59. MRI Ekstremitas Atas
5. CT Scan Orbita
22. Foto Manus Oblique PA
41. Foto Humerus AP
60. MRI Ekstremitas Bawah
6. CT Scan sinusparanasalis
23. Foto Pelvis AP
42. Foto Humerus Lateral
61. MRI Lumbosacral
7. CT Scan telinga Os Petrosum 24. Foto Thorax PA
43. Foto Cruris Lateral
62. Pengoperasian Printer MRI
8. CT Scan thyroid
25. Foto Thorax Lateral
44. Foto Cruris AP
63. USG Payudara
9. Foto Cystography 26. Foto Sendi Siku AP
45. Foto Femur AP
64. UEG Pleura
27. Foto Wrist Joint AP
Uretrography
46. Foto Femur Lateral
65. USG Ginekologi
28. Foto Cor Study
10. Foto Esofagography
47. Foto Antebracii Lateral
66. USG Kandungan
29. Foto Oral Cholecystography
11. Foto Faryngiography
48. Foto Abdomen AP
67. USG Abdomen

71. Foto RPG/APG

72. Pengoperiasian C-Arm
73. Pengoperasian USG C Dopler
74. Pemeliharaan Alat Radiologi
75. Perbaikan Peralatan
76. Penyimpanan Film
77. Penyimpanan Dokumen Hasil
78. Penyimpanan Kaset
79. Penyimpanan Dokumen
Paparan Radiasi
80. Pemakaian Proteksi Radiasi
81. Pemakaian Film Badge
82. Pemakaian Alat X-Ray

12. Foto fistulography

13. Foto Foramen
Optikum/Rhese
14. Foto Ankle Joint Lateral
15. Foto Ankle Joint AP
16. Foto Kepala AP
17. Foto Kepala Lateral

30. Foto Mastoid / S chuler

Position
31. Foto Orbita / Cadwell
32. Foto Petrosum Stenver
33. Foto Reflux Study Vesica
Urinaria
34. Foto Sendi Siku Lateral

49. Foto t-Tube Choledocography

50. CT Scan Lumbosakral
51. CT Scan Hypofise
52. CT Scan Abdomen
53. Pengoperasian alat MRI

68. Foto Barium Follow

Through
69. Foto Colon In loop/Barium
In loop
70. Foto Arteriografi Arteri
Femoralis

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
INSTALASI REHABILITASI MEDIS

1. Senam nifas
2. Senam hamil
3. RM pada px stroke
4. RM pada px penyakit paru
5. RM pada px mastectomi
6. Rolling/barbeque manuver
7. Epley manuver
8. Brand Daroff manuver
9. Semont Liberatory manuver
10. Chest Fisioterapi

11. RM pada kasus bedah orthopedi

12. RM pada kasus bedah thorax
13. RM pada px jantung
14. RM pada kasus bedah syaraf
15. RM pada kasus Obgyn
16. Penggunaan SWD
17. Penggunaan USD
18. RM pada px kasus combutio
19. Splinting
20. Traksi leher
21. Penggunaan infra merah

83. Pemakaian Mobil Unit

84. Pemakaian Film
85. Rujukan Keluar Rumah Sakit
86. Memanggil Dokter Sp.Rad

DAFTAR ISI
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
MDGs TB DOTS
1. Diagnosa TB paru
2. Diagnosa TB ekstra paru
3. Diagnosa TB anak
4. Penjaringan suspek TB paru
5. Pengumpulan dahak
6. Pengecatan Ziehl Nielsen
7. Pengobatan TB
8. Pelayanan pasien TB rawat jalan
9. Pelayanan pasien TB rawat inap
10. Pelayanan psien TB di IGD
11. Penilaian risiko HIV pada pasien TB
12. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR
13. Pelacakan pasien TB mangkir

14. Follow Up pasien TB

15. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal
16. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan
17. Jajaring internal pasien TB DOTS
18. Jajaringeksternal pasien TB DOTS
19. Pelayanan OAT pasien TB rawat inap
20. Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak
21. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
22. Pengemasan OAT

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

URUSAN LINEN

1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan

2. Permintaan bahan baku linen
3. Penerimaan bahan baku linen
4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan linen
5. Pendistribusian linen baru
6. Perbaikan dan pengantian linen rusak
7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak
8. Evaluasi pengelolaan linen jadi
9. Permintaan bahan kimia cuci linen
10. Penerimaan bahan kimia cuci linen
11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan
12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
13. Transportasi linen kotor
14. Penerimaan linen kotor
15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen

16. Cara penggunaan mesin cuci

17. Cara Penggunaan Mesin Pengering
18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual
19. Pengeringan linen bersih
20. Menyetrika linen bersih
21. Pendistribusian linen bersih
22. Transportasi linen bersih
23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan
25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Di Unit Pelayanan

DAFTAR ISI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASESMEN PASIEN
1. Asesmen individual
2. Asesmen rencana pemulangan pasien
3. Asesmen pasien risiko jatuh

4. Asesmen ulang