ANAMNESE NUTRICIONAL

Data: ____/____/_______
Nome Completo: ______________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___

Idade (anos): _______

Telefones de contato: _______________

Emails de contato:_____________________________
Estado Civil: __________________

Quantas pessoas moram na mesma casa:_____

Filhos? Quantos/Idades: ______________________________________________________

Profisso: _________________________________________________________________
Meio de transporte (deslocamento): ( )nibus ( )Carro ( )Moto ( )A p

( )Bicicleta

Rotina diria (quais so suas atividades em um dia normal):

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Informe o seu peso atual (Kg): __________

Altura (cm): _____

Voc pratica atividade fsica atividade fsica?( ) No ( ) Sim.

Se sim. Qual? ________________________________________________________
Freqncia atividade fsica (quantas vezes na semana):___________

Horrios da atividade fsica (horrio que inicia e horrio que termina):______________________

Voc costuma suar muito durante a atividade? ( ) sim ( ) no
Fica ofegante durante a atividade? ( ) no ( ) pouco ( ) moderadamente ( ) muito
Como sua alimentao antes e aps atividade?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
J utilizou suplementos alimentares ? No ( ) Sim ( )
Se sim.Quais? ___________________________________________________________
Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ? No ( )Sim ( )
Se sim. Quais?______________________________________________________________
Horrios: __________________________________________________________________
Condio de sade especial (colesterol, triglicrides, diabetes, outros): No ( ) Sim ( )
Se sim. Quais?_______________________________________________________________
Seus familiares prximos (irmos, pais ou avs) apresentam condio de sade especial (colesterol,
triglicrides, diabetes, outros): No ( ) Sim ( )

Se sim.

Quais?_______________________________________________________________
Voc utiliza algum medicamento: No ( ) Sim ( )
Se sim. Quais?_______________________________________________________________

Como funciona seu intestino:

( ) Normal - Freqncia _______________________
( ) Preso - Freqncia _______________________
( ) Diarria - Freqncia _______________________
Voc tem alergia alimentar? No ( ) Sim ( ) Quais alimentos? _________________________
Voc dorme bem? ( ) sim ( ) no Quantas horas:___________________________________
Voc fuma? ( ) sim ( ) no Se sim, quantos cigarros por dia:__________________________
Voc consome bebida alcolica? ( ) sim ( ) no
Escreva os alimentos que NO GOSTA ____________________________________________
Escreva os alimentos que GOSTA MUITO __________________________________________
Refeies que realiza em casa: ( )Caf da manh, ( )Almoo, ( )Jantar, ( ) Todas
Tem o hbito de beber lquidos durante as refeies principais? ( ) sim ( ) no
Geralmente quantas refeies faz por dia? _____________________________________
Horrio(s) em que sente mais fome: ___________________________________________
Fim de Semana: Muda muito os hbitos? ( ) sim ( ) no Se sim, o que principalmente?
____________________________________________________________________________

Agora, faa um registro do seu consumo alimentar habitual, de acordo com o esquema a seguir:
1. Na primeira coluna (refeio/horrio) coloque o horrio que a refeio feita habitualmente (ver
exemplo no quadro abaixo);
2. Na segunda coluna (alimento) coloque o alimento ou as opes de alimentos que voc consome
freqentemente (ver exemplo);
3. Na terceira coluna (quantidade) coloque a quantidade de cada alimento relatado (ver exemplo);
4. Na quarta coluna (observaes gerais) coloque as mudanas que eventualmente ocorrem em seu
hbito alimentar (ver exemplo);
5. Anote tudo o que ingerir, tente lembrar-se de tudo (balas, chicletes, doces, chocolates, cafezinhos
com acar OU adoante, manteiga, azeite, molhos, gua...)
6. Veja o exemplo a baixo:
REGISTRO HABITUAL DO CONSUMO ALIMENTAR
Refeio / horrio

06:30

Alimento

Quantidade

Po de forma

2 fatias

Requeijo normal

1 colher de sopa

Caf com acar

1 xic. 200ml

Banana

1 unidade

Arroz branco com alho

2 colheres grandes

Feijo

1 concha grande
1 pedao grande (tamanho da
mo)

Observaes gerais
Fao 2 copos de
requeijo de caf e
coloco 3 colheres sopa
de acar para adoar

No tenho o hbito de
comer nada

11:30

16:00

20:00 21:00

00:00

Carne (bife de boi)

Verdura crua (alface e tomate 4
rodelas)

prato

Couve refogada

1 col. grande

Refresco de mquina

1 copo (200 ml)

Po de sal com manteiga

1 unidade

Caf

Copinho de caf

Macarro com molho vermelho

1 prato fundo

Suco de caixinha light (pssego)

1 copo de requeijo

Leite desnatado

1 copo requeijo

Toddy

1 col.sopa

Como um tabletinho
de doce todos os dias
tipo bananada, p
de moleque (na
embalagem diz que
contem 15 gramas de
doce)
No servio o caf no
tem acar, coloco 5
gotas de adoante. O
po j vem com
manteiga,

S fao esta refeio

qdo preciso ficar
acordado para estudar
(3 x/semana)

AGORA FAA O SEU REGISTRO ALIMENTAR:

REGISTRO HABITUAL DO CONSUMO ALIMENTAR Data: ____/____/_______
Refeio / horrio

Alimento

Quantidade

Observaes
gerais