Kode: P-1

LEMBAR EVALUASI DIRI KEPALA SEKOLAH IMBAS

PROGRAM KEMITRAAN KEPALA SEKOLAH TAHUN 2016

Petunjuk:
Lembar evaluasi diri sekolah ini diperuntukkan untuk diisi oleh kepala sekolah imbas.
Selanjutnya kepala sekolah imbas diharapkan secara jujur mengisi jawaban Ya atau
Tidak dari setiap indikator dan melengkapi jawaban tersebut dengan keterangan
yang dituliskan pada kolom keterangan. Hasil isian lembar evaluasi diri selanjutnya
diserahkan kepada Kepala Sekolah Mitra/Fasilitator Pendamping sebelum pelaksanaan
FGD di hari kedua dari jadwal pelaksanaan pendampingan OJL.
Nama Kepala Sekolah :
Nama Sekolah
: ..
Kabupaten/Kota : ..
I.

PENGELOLAAN KURIKULUM
N
O
1

KOMPONEN

INDIKATOR

Rencana
1.1.
Mampu melibatkan
pengembanga
semua unsur di sekolah
n sekolah
dalam menyusun
jangka
Rencana
panjang,
Pengembangan Sekolah
menengah,
(RPS)/ Rencana Kerja
dan pendek
Sekolah(RKS), dalam
dalam rangka
rangka mencapai
mencapai visi,
visi,misi dan tujuan
misi, dan
sekolah (contoh:
tujuan sekolah.
membentuk Tim
Pengembang Sekolah
(TPS) ).
1.2.
Mampu
mengidentifikasi
kekuatan, kelemahan,
peluang dan tantangan
sebagai bahan
penyusunan rencana
pengembangan sekolah
1.3.
Mampu memimpin
penyusunan rencana
pengembangan sekolah
dan membekali semua
unsur di sekolah dalam
pembuatan rencana
pengembangan sekolah

KETERLAKSA
NAAN
YA
TIDA
K

KETERANGAN

N
O

KOMPONEN

INDIKATOR
(contoh: pelatihan TPS
dan penyusunan EDS).

Struktur
organisasi
sekolah yang
efektif dan
efisien sesuai
dengan
kebutuhan.

2.1.
Mampu menyusun
struktur organisasi yang
efektif dan efisien
sesuai dengan
kebutuhan
pengembangan sekolah
2.2.
Mampu menyusun
deskripsi tugas setiap
komponen dalam
struktur organisasi
2.3.
Mampu membuat
pendelegasian tugas
untuk memonitor
pelaksanaan tugas
setiap komponen dalam
struktur organisasi
2.4.
Mampu
mengevaluasi struktur
organisasi sesuai
dengan kebutuhan
pengembangan sekolah

Kurikulum dan
kegiatan
pembelajaran
sesuai dengan
visi, misi, dan
tujuan sekolah

3.1.
Mampu membentuk
Tim Pengembang
Kurikulum (TPK) Sekolah
dengan uraian tugas
yang jelas
3.2.
Memahami
penyusunan program
kurikulum
Buku/Dokumen 1 (visi
dan misi, memuat mata
pelajaran, muatan lokal,
pengembangan diri,
pengaturan beban
belajar, ketuntasan
belajar, kenaikan kelas,
kelulusan, pendidikan
kecakapan hidup,
pendidikan berbasis
keunggulan lokal dan
global), Buku/Dokumen
2 ( silabus) dan

KETERLAKSA
NAAN
YA
TIDA
K

KETERANGAN

N
O

KOMPONEN

INDIKATOR
Buku/Dokumen 3 (RPP)
yang melibatkan
stakeholder sekolah
sesuai dengan visi, misi
dan tujuan sekolah,
3.3.
Mampu
melaksanakan program
kurikulum
Buku/Dokumen 1, Buku/
Dokumen 2 dan
Buku/Dokumen 3.
3.4.
Mampu melakukan
evaluasi program
kurikulum
Buku/Dokumen 1, Buku/
Dokumen 2 dan
Buku/Dokumen 3.

Sekolah
menuju
organisasi
pembelajar
(learning
organization).

3.5.
Mampu melakukan
program tindak lanjut
untuk pengembangan
kurikulum
Buku/Dokumen 1,
Buku/Dokumen 2 dan
Buku/Dokumen 3.
4.1. Mampu
merencanakan
program
pengembangan SDM
4.2. Mampu
melaksanakan
program
pengembangan SDM
melalui kegiatan
pelatihan, seminar,
MGMP/ MGP/KKG,
MKKS/KKKS/MKTAS,
dan studi lanjut
4.3. Mampu
melaksanakan
Publikasi Ilmiah (PTK,
PTS, Best Practice, dll)

Pemanfaatan
teknologi
secara efektif
dalam kegiatan

5.1. Mampu
memfasilitasi guru dan
memanfaatkan
teknologi secara

KETERLAKSA
NAAN
YA
TIDA
K

KETERANGAN

N
O

KOMPONEN
pembelajaran
dan
manajemen
sekolah

II.

INDIKATOR

KETERLAKSA
NAAN
YA
TIDA
K

KETERANGAN

efektif dalam kegiatan

pembelajaran
(contoh:pemanfaatan
barang bekas menjadi
alat peraga
pembelajaran,
memfasilitasi
penggunaan OHP,LCD
dan multimedia).
5.2. Mampu
memfasilitasi tenaga
administrasi sekolah
dan memanfaatkan
teknologi secara
efektif dalam
menyelesaikan
pekerjaan
administrasi sekolah
(contoh: pemanfaatan
komputer dan internet
dalam menyelesaikan
pekerjaan administrasi
sekolah.

SUPERVISI PEMBELAJARAN
N
O
1

KOMPONE
N

INDIKATOR

Program
1.1.
Mampu menyusun
supervisi
program tahunan
akademik
supervisi akademik
dalam
dalam rangka
rangka
meningkatkan
peningkatan
profesionalisme guru
profesionalis
yang meliputi :
a. rapat penyusunan
me guru
jadwal pelaksanaan
dan istrumen
supervisi akademik
b. pendelegasian dan
pembagian tugas
penyelia kepada
guru senior
c. perbaikan proses dan
hasil belajar
d. perencanaan rapat
hasil evaluasi
supervisi akademik.
Pelaksanaan 2.1.
Mampu membagi

KETERLAKSA
NAAN
YA
TIDA
K

KETERANGAN

supervisi
akademik
terhadap
guru dengan
menggunak
an
pendekatan
dan teknik
supervisi
yang tepat.

tugas pelaksanaan
supervisi akademik
kepada wakil dan guru
senior yang memenuhi
syarat (contoh: membuat
Tim pelaksana supervisi
akademik, menugaskan
wakil dan guru senior
yang sesuai dengan
mata pelajaran dan
pangkatnya lebih tinggi).
2.2.
Mampu menerapkan
prosedur, pendekatan,
dan teknik supervisi
yang tepat (contoh: ada
pra observasi, masa
observasi dan pasca
observasi)
2.3.
Mampu menerapkan
instrumen supervisi yang
relevan dengan tuntutan
perubahan dan sesuai
dengan perkembangan
kurikulum dari
pemerintah (contoh: ada
muatan nilai-nilai
karakter).
2.4.
Mampu
mengevaluasi
pelaksanakan supervisi
akademik.
Penilaian
3.1.
Mampu
dan
memanfaatkan dan
Tindaklanjut
menindaklanjuti hasil
kegiatan
penilaian supervisi
supervisi
akademik dalam rangka
akademik
evaluasi program
dalam
sekolah di bidang
rangka
akademik (contoh:
peningkatan
efektifitas metode
profesionalis
pembelajaran, relevansi
me guru.
media pembelajaran,
efektifitas teknik
penilaian)
3.2.
Mampu
menindaklanjuti hasil
penilaian supervisi
akademik dengan
mengefektifkan dan lebih
mengaktifkan KKG/MGMP
sekolah.
3.3.
Mampu
menindaklanjuti hasil
penilaian supervisi
akademik dengan

menyelenggarakan
diklat, workshop, dan
seminar dengan
mengundang
narasumber yang
kompeten sesuai dengan
hasil evaluasi supervisi
akademik.
3.4.
Mampu
menindaklanjuti hasil
evaluasi pelaksanaan
supervisi akademik

III.

PENGELOLAAN EKOSISTEM SEKOLAH

N
O
1

KOMPONEN

INDIKATOR

Hubungan
1.1.
sekolah
dengan
Lembaga
Pemerintah.
Hubungan
2.1.
sekolah
dengan
lembaga
terkait dan
Masyarakat
Budaya dan
3.1.
iklim sekolah
yang kondusif
dan inovatif
bagi
pembelajaran

3.2.

Mampu menjalin
kerjasama yang
harmonis antara
sekolah dengan
lembaga pemerintah.
Mampu menjalin
kerjasama yang
harmonis antara
sekolah dengan
lembaga terkait dan
masyarakat
Mampu menjalin
kerjasama yang
harmonis antara lain
Sekolah (guru/kepsek)
dengan siswa, Sekolah
dengan orang tua
siswa, Sekolah dengan
Komite Sekolah, Siswa
dengan siswa, Orang
tua siswa dengan
Komite Sekolah,
Mampu menciptakan
suasana lingkungan
sekolah yang
mendorong semua
warga sekolah untuk
belajar terus menerus.

KETERLAKWAN
AAN
YA
TIDA
K
i.
1.

ii.

1.

iii.

1.

KETERANGAN