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THMATIQUE

HMATOLOGIE
TAPER

Hmogramme en pdiatrie :
variations physiologiques
Elodie Laineya,b,*, Marc Boiriea, Odile Fenneteaua

RSUM
Les donnes de lhmogramme se modifient profondment au cours des
premires annes de vie et sont le reflet des diffrents stades du dveloppement. Nous dtaillerons successivement les paramtres pr-analytiques
influenant linterprtation des rsultats (faible volume disponible, hyperviscosit, site de prlvement,), les caractristiques de lhmatopose
du ftus et du nouveau-n et les normes de la numration globulaire et de
la formule leucocytaire en fonction de lge. Les particularits morphologiques en priode nonatale seront galement abordes dans cet article. La
connaissance de ces variations physiologiques est en effet un pr-requis
lidentification de situations pathologiques en pdiatrie.
Hmogramme variations physiologiques nouveau-n
particularits cytologiques.

1. Introduction
Il existe dimportantes variations physiologiques des donnes de lhmogramme entre le nouveau-n et lenfant plus
g. Celles-ci sont majores chez le prmatur en fonction
du degr de prmaturit. Ces diffrences sont lies dune
part aux conditions de dveloppement pendant la vie ftale,
aux interactions complexes entre le ftus et la mre et
dautre part aux changements ncessaires pour sadapter
la vie extra-utrine. De plus, les conditions particulires
de prlvement chez lenfant et les techniques de mesure
peuvent influencer la valeur des constantes hmatologiques. Il convient donc de connatre lvolution de lhmatopose pendant lenfance afin de ne pas sous-estimer
ou surestimer la prsence danomalies quantitatives. Par
ailleurs, en priode nonatale la morphologie des cellules
sanguines prsente quelques particularits quil est bon de
rappeler de faon faciliter la distinction entre situations
physiologiques et pathologiques.

a Service dhmatologie biologique


Hpital Robert-Debr (AP-HP)
48, bd Srurier
75935 Paris cedex 19
b Universit Paris VII Facult de mdecine Denis-Diderot
75010 Paris

* Correspondance :
elodie.lainey@rdb.aphp.fr

article reu le 20 aot, accept le 2 septembre 2009.


2009 Elsevier Masson SAS Tous droits rservs.

SUMMARY
Blood parameters in pediatrics: physiological
variations
Blood cell counts and indices are profoundly
modified during the first years of life and reflect the
important changes during fetal development. We
report and point out, in this review, the differences
and the major factors that impact the normal
hematologic values in healthy term and preterm
neonates and infants. Important preanalytic
factors, such as limited volume blood samples
or effect of the drawing out puncture site will be
exposed. We will focus on the characteristics of
fetal hematopoiesis and exposed the variations of
normal values for blood parameters (hemoglobin
concentration, hematocrit, erythrocyte indices,
blood neutrophil concentration) during
childhood. The main cytological peculiarities of
the blood cells in neonates will also be reviewed.
Indeed, knowledge of the qualitative physiological
changes in the newborn is essential for an accurate
interpretation of morphological abnormalities.
New born blood cell counts normal ranges
peripheral blood morphological analysis.

2. Particularits pr-analytiques
en priode nonatale
2.1. Sites de prlvement
Le prlvement seffectue, dans la quasi-totalit des cas,
sur sang priphrique veineux et ventuellement sur prlvement capillaire. la naissance, le prlvement de sang
de cordon est galement de pratique courante.
Chez le nouveau-n, le prlvement de sang veineux est
plus frquemment coagul que chez le grand enfant en
raison de conditions de prlvements difficiles et dune
hypercoagulabilit physiologique cet ge. Par ailleurs, la
ralisation de ponctions sanguines rptes reprsente un
risque de spoliation sanguine chez les grands prmaturs.
Le prlvement capillaire peut tre une solution pour raliser
un hmogramme partir dune faible quantit de sang
chez les tous petits poids ou lors dchecs rpts du
prlvement veineux. Il se pratique par ralisation dune
piqre franche de quelques millimtres de profondeur
laide dun vaccinostyle strile usage unique au niveau
de la face plantaire du talon aprs dsinfection de la peau
et schage de la rgion dsinfecte. Le sang doit scouler
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spontanment sans compression. La premire goutte


nest pas prleve. Les gouttes suivantes sont recueillies
et mlanges dans un tube de prlvement contenant de
lEDTA. Il faut viter de prlever un endroit cyanos ou
dmati. Chez lenfant plus g, ce prlvement est
effectu par ponction au bout du doigt.
Les prlvements capillaires ne donnent pas les mmes
rsultats numriques que les prlvements veineux notamment du fait de la stase circulatoire. Le taux dhmoglobine, le nombre de globules rouges et lhmatocrite
sont en gnral suprieurs denviron 5 % ceux des
prlvements veineux. Cette diffrence sera majore de
10 25 % en cas de mauvaise microcirculation capillaire
ou lors dinfection surajoute [1] et pourra ainsi masquer
une anmie. De mme, le chiffre de globules blancs est
suprieur de 20 % par rapport aux prlvements veineux
ou artriels [2]. En revanche, aucune diffrence significative
na t retrouve pour le chiffre de plaquettes, expliquant
la frquente utilisation des prlvements capillaires pour
le suivi des thrombopnies nonatales. noter que les
plaquettes sont agrges sur les frottis sanguins raliss
directement partir dune goutte de sang issue du bout
du doigt ou du talon.

2.2. Sang et viscosit


La viscosit du sang augmente de faon proportionnelle
celle de lhmatocrite. Chez les prmaturs de moins
de 30 semaines, la valeur moyenne de lhmatocrite est
autour de 45 %. Un hmatocrite suprieur 60 % avant
32 semaines de gestation est exceptionnel [3]. Lhmatocrite moyen chez les nouveau-ns de plus de 36 semaines est de 52 %. Environ 2,5 5 % des nouveau-ns
terme prsentent un hmatocrite suprieur 65 %. Cette
hyperviscosit sanguine, outre les consquences dltres pour lenfant (irritabilit, hypotonie, tremblements),
entrane galement des difficults techniques. Les chantillons avec un hmatocrite aux environs de 60 % prsentent un pourcentage significativement plus important de

leucocytes altrs, rtracts entre les hmaties. Il faut donc


porter une attention particulire lors de la ralisation des
frottis sanguins des nouveau-ns car la pression exerce
par lutilisateur sur la lame et le volume de sang utilis peut
rendre difficile lidentification des leucocytes ou la mise en
vidence danomalies sur la ligne rythrocytaire. Il existe
maintenant des systmes mcaniques automatiques dtalement et de coloration des frottis sanguins qui adaptent
le volume de la goutte de sang au taux dhmatocrite et
qui permettent une meilleure rgularit du frottis grce
lutilisation dune pression constante. Nanmoins, les faibles
volumes de sang disponibles en pdiatrie empchent le
plus souvent leur utilisation en priode nonatale.

3. Variations physiologiques
des paramtres
de lhmogramme en pdiatrie
Les principales variations physiologiques de lhmogramme
en fonction de lge sont rpertories dans les tableaux I
et II. Ces normes, obtenues partir dun XE-2100 (socit
Sysmex), sont issues de lexprience locale de notre laboratoire et ont t obtenues partir dune cohorte de 2 928
enfants pour les valeurs des constantes rythrocytaires et
de 3 672 enfants pour la formule leucocytaire et le chiffre
de globules blancs. Lexistence de plusieurs automates
de numration sur le march dont les technologies de
mesure sont diffrentes rend dlicate lutilisation de normes tablies par un autre laboratoire. Par ailleurs, tant
donn la difficult de slectionner des patients normaux
au sein dune structure hospitalire et la ncessit de tenir
compte des particularits des cohortes de patients suivies dans chaque centre, notamment en terme dorigine
ethnique [4, 5], ces valeurs sont donnes titre indicatif.
Elles sont nanmoins proches de celles publies dans la
littrature [6-11].

Tableau I Valeurs et indices rythrocytaires moyens par catgorie dge en pdiatrie


(moyenne et dviation standard (SD)).
Hmoglobine
(g/dl)

Hmatocrite
(%)

Hmaties
(x1012/l)

VGM
()

TCMH
(pg)

CCMH
(g/dl ou %)

Moyenne SD

Moyenne SD

Moyenne SD

Moyenne SD

Moyenne SD

Moyenne SD

17,6 2

51,3 5,9

4,92 0,6

104,4 4,8

35,7 1,7

34,4 1,4

2 jours (N = 211)

17,9 2,1

52,2 6,1

5,01 0,6

103,3 5,4

35,6 1,9

34,4 1,5

3 - 7 jours (N = 892)

17,6 2,1

50,5 6

4,98 0,6

101,6 5,4

35,3 1,7

34,5 1,4

Catgorie dge

Nouveau-n (N = 284)

8 - 14 jours (N = 151)

15,6 1,7

45,7 3,8

4,52 0,4

101,2 5

34,6 1,9

33,3 1,4

15 jours - 1 mois (N = 69)

13,4 1,7

39,2 4,9

4 0,5

98,1 5,1

33,5 2,4

32 1,6

1 - 2 mois (N = 49)

11,2 1,1

32,8 3,4

3,65 0,4

90,1 5,5

30,7 1,8

35,1 1,3

2 - 6 mois (N = 109)

11,1 0,9

32,9 2,9

4,05 0,4

81,7 4,1

27,7 1,5

33,9 1,2

6 mois - 2 ans (N = 390)

12 0,9

35,4 2,4

4,66 0,3

76,1 3,2

25,7 1,4

33,9 1,1

2 - 6 ans (N = 590)

12,2 0,7

36,4 2,4

4,67 0,3

77,6 3,3

26,3 1,3

33,9 1,1

6 - 12 ans (N = 289)

12,7 0,8

37,5 2,3

4,68 0,3

80,4 3,4

27,3 1,3

33,9 1

12 - 16 ans (N = 183)

13,5 1,1

39,7 3

4,74 0,4

83,8 4

29,2 1,5

33,9 1,1

Normes tablies dans le service dhmatologie biologique de lhpital Robert-Debr (Paris 19-AP-HP) partir dune cohorte pdiatrique
tudie sur lautomate dhmatologie XE-2100 Sysmex.

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HMATOLOGIE

3.1. Ligne rythrocytaire


En priode nonatale, linterprtation du taux dhmoglobine, de lhmatocrite et du nombre dhmaties doit
prendre en compte diffrents paramtres qui influencent
les rsultats. Ces valeurs sont notamment dpendantes
du dlai ncessaire pour ligaturer le cordon ombilical [12],
du temps de latence entre la naissance et le prlvement
sanguin priphrique, de ladministration docytocine
la mre au moment de laccouchement, du poids de
naissance ou encore de lintensit de la souffrance ftale
provoque par lhypoxie. Au moment de laccouchement,
lafflux sanguin en provenance du placenta peut augmenter
le volume sanguin total du nouveau-n de 50 % 60 %
[13-15]. Le volume sanguin total va rapidement sajuster
dans les dix premires heures de vie par diminution du
volume plasmatique (transfert de lespace intra-vasculaire vers lespace extra-vasculaire) tandis que le volume
rythrocytaire restera globalement inchang expliquant
laugmentation parfois importante du taux dhmoglobine,
du chiffre dhmaties et de lhmatocrite dans les premiers
jours de vie. Lamplitude de cette augmentation est trs
dpendante de la quantit de sang placentaire transfr
lenfant et donc du dlai mis pour stopper ce processus
[16]. En effet, plus de la moiti de ce transfert a lieu dans
la premire minute qui suit la naissance. Ainsi, la masse
rythrocytaire moyenne retrouve chez les enfants dont
le clampage a t rapide est de lordre de 31 ml/kg versus
49 ml/kg lorsque le clampage a t tardif [2]. Le volume
rythrocytaire moyen la naissance est denviron 40 ml/kg
et le volume plasmatique de 105 ml/kg [17]. Ces volumes
diminuent progressivement pour atteindre 25 ml/kg de
volume rythrocytaire et 75 ml/kg de volume plasmatique
la fin des six premiers mois de vie [18]. Ces transferts
de volume plasmatique en priode nonatale font que la

masse de globules rouges nest pas totalement corrle


avec lhmatocrite.

3.1.1. Hmaties (GR)


et volume globulaire moyen (VGM)
Le nombre de globules rouges, tout comme lhmatocrite et
lhmoglobine, est sujet de nombreuses variations pendant
la priode nonatale. Le nouveau-n est polyglobulique la
naissance. Le chiffre moyen de globules rouges attendu est
de 5 T/L. La polyglobulie no-natale tmoigne de lintense
activit rythropotique prcdant la naissance [19]. Ce chiffre
peut augmenter lgrement pendant les premiers jours pour
revenir aux chiffres retrouvs dans le sang de cordon la fin
de la premire semaine. Les globules rouges du nouveaun terme sont macrocytaires avec un volume globulaire
moyen (VGM) situ entre 95fl et 122fl (technologie Sysmex).
Le VGM est inversement proportionnel lge gestationnel.
Ainsi, chez les grands prmaturs, le VGM peut atteindre
130 135fl (technologie Sysmex). Les donnes de la littrature chez le ftus rapportent un VGM de lordre de 110
127fl entre la 26 et la 29e semaine de gestation (technologie
Coulter) (tableau III) [20]. Cette macrocytose physiologique
dcoulerait dune part de lrythropose de stress durant
la vie ftale et dautre part de la composition plus riche en
lipides de la membrane rythrocytaire. Un VGM < 93fl la
naissance doit tre considr comme pathologique. Le VGM
reste lev (> = 100fl) pendant les 2 premires semaines de
vie pour diminuer ensuite progressivement ds le dbut de la
troisime semaine. Cette diminution se poursuit et atteint un
minimum de 70fl entre le 6e et le 12e mois (gure 1). Aprs
cette priode, il augmente progressivement pour atteindre 75
90fl entre 2 et 6 ans et rejoint les chiffres de ladulte (entre
77 et 94fl) aprs lge de 12 ans. Un VGM < 70fl chez les
enfants de 6 mois 2 ans et < 75fl chez les plus de 6 ans
est considrer comme pathologique.

Tableau II Valeur moyenne des leucocytes de la formule leucocytaire et des plaquettes


par catgorie dge en pdiatrie (moyenne et dviation standard (SD)).

Catgorie dge

Leucocytes
Moyenne
SD
G/L

Nouveau-n (N = 70)

Polynuclaires
neutrophiles
Moyenne SD
%

G/L

Lymphocytes
Moyenne SD

Monocytes
Moyenne SD

G/L

17,2 7,5 61 12 10,1 5,6

26 9

4,1 1,6

9 3,6

G/L

Polynuclaires
osinophiles
Moyenne SD
%

G/L

Polynuclaires
basophiles
Moyenne SD
%

Plaquettes
Moyenne
SD

G/L

G/L

1,56 0,8 1,7 1,8 0,29 0,3 0,17 0,4 0,03 0,06

242 48

9,9 4,5 1,12 0,6 2,8 2,3 0,32 0,3 0,17 0,3 0,03 0,04

269 64

1 jour (N = 206)

16,8 7,2 59 11 9,5 4,8

35 11

3,7 1,2

2 jour (N = 210)

12,6 4,6 57 11 7,4 3,6

32 11

3,8 1,3 10,2 3,9 1,22 0,6

3 jour (N = 507)

9,9 3,2

32 11

3,7 1,2 10,1 4,4 1,18 0,6 3,5 2,7 0,4 0,3 0,16 0,3 0,02 0,04 274 66

46 11 4,7 2,2

3,6 3

0,4 0,3 0,16 0,3 0,02 0,03 261 62

4-7 jours (N = 670)

10,5 2,6 37 11

4 2,3

45 11

4,8 1,5 13,1 5,1 1,36 0,6 4,6 2,6 0,44 0,3 0,16 0,4 0,02 0,04

264 89

8-14 jours (N = 235)

11,7 3,4 30 11 3,6 2,1

56 12

6,1 1,8 12,3 4,3

1,3 0,5

359 84

1,03 0,4 4,9 3,1 0,52 0,4 0,19 0,4 0,02 0,04 345 72

15 jours-1 mois (N = 117) 10,5 2,3


1-2 mois (N = 99)
2-6 mois (N = 111)
6 mois-2 ans (N = 385)

3,5 2,4 0,4 0,3 0,17 0,4 0,02 0,02

23 8

2,4 2,2

61 9

6,4 1,6

10 4,1

9,7 2,5

21 10

2 1,4

68 10

6,3 1,9

8,5 3,4 0,79 0,4 3,7 2,3 0,35 0,4 0,19 0,4 0,02 0,03 360 78

10,5 2,8

23 9

2,6 1,5

67 9

6,8 2

10,4 3,3 29 12 3,2 1,7

61 13

6,2 2,1

7,2 3,5 0,77 0,4 3,2 2,3 0,34 0,3 0,35 0,4 0,04 0,05 392 68
7,6 3,1 0,77 0,4 2,9 2,3 0,29 0,3 0,34 0,5 0,04 0,05

2-6 ans (N = 587)

8,5 2,1

41 13 3,7 2,5

46 12

4 1,4

7,7 2,8 0,65 0,2

6-12 ans (N = 291)

7,3 1,8

46 11 3,5 1,6

41 10

3 0,7

7,7 2,3 0,56 0,2 3,8 2,1 0,3 0,3 0,57 0,4 0,04 0,03

12-16 ans (N = 184)

6,9 1,6

52 11 3,7 1,7

37 10

2,4 0,7

7,9 1,9 0,55 0,2

2,9 2

3 2,3

347 71

0,32 0,3 0,46 0,4 0,04 0,04 324 67


298 59

0,26 0,2 0,49 0,3 0,03 0,02 270 60

Normes tablies dans le service dhmatologie biologique de lhpital Robert-Debr (Paris 19-AP-HP) partir dune cohorte pdiatrique
teste sur lautomate dhmatologie XE-2100 Sysmex.

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Figure 1 volution des moyennes du VGM


et du taux dhmoglobine (Hb) de la naissance
ladolescence.

Tableau IV volution du taux dhmoglobine (g/dl)


(mdiane et intervalles (95 %)) pendant
les six premiers mois de vie chez les enfants ns
prmaturs et non carencs en fer.
Hmoglobine (g/dl)
Poids de naissance
1 000-1 500 g

3.1.2. Hmoglobine (Hb)


Le taux dhmoglobine augmente progressivement jusqu
la 33e semaine de gestation puis demeure stable jusqu
la naissance. Dans notre cohorte, pour une naissance
terme, il varie de 14 23 g/dl. Ce taux est plus faible de 2
3 g/dl dans les prlvements de sang de cordon (13-19 g/dl)
comparativement aux prlvements veineux priphriques. Il
peut par ailleurs augmenter de 1 2 g/dl entre J0 et J2 par
hmoconcentration puis reste autour de 14-20 g/dl jusqu
la fin de la premire semaine de vie (moyenne 15,9 g/dl
J8 de vie). Ce taux lev est la consquence combine,
dune production accrue drythropotine (EPO) due
lhypoxie in utero, et la prsence dune quantit leve
dhmoglobine F (comprise entre 53 et 95 %) qui prsente
une forte affinit pour loxygne et dune incapacit pour
le 2.3 DPG (2.3-diphosphoglycerate) intra-rythrocytaire de
se lier cette hmoglobine. Le taux diminue ensuite progressivement pour atteindre le nadir (9,5-13,5 g/dl) lge
de 2 mois (moyenne 10,5 g/dl) (gure 1). Cette anmie,
indpendante de tout facteur pathologique, est dsigne
sous le nom danmie physiologique de la priode postnatale. Un taux dhmoglobine  9 g/dl chez un enfant
de 2 mois, n terme, doit tre considr comme pathologique. Cette baisse est la rsultante de plusieurs facteurs.
La mise au repos transitoire de lactivit rythropotique
mdullaire aprs la naissance en est le mcanisme principal.
En effet, laugmentation du taux doxygne circulant et la
baisse du taux dhmoglobine F entranent une diminution
de la production dEPO [21]. Dautre part, la demi-vie des
globules rouges pendant les premires semaines de vie
(40-90 jours) est diminue par rapport celle des enfants
plus gs (120 jours) [22, 23]. Aprs 2 mois de vie, le taux
Tableau III Valeurs de rfrence de la numration
globulaire chez le ftus (Coulter S plus II).
Age
(semaines)

Globules
rouges (1012/l)

Hmoglobine
(g/dl)

Hmatocrite
(%)

VGM ()

18-21

2.85 0.36

11.69 1.27

37.3 4.32

131.11 10.97

22-25

3.09 0.34

12.2 1.6

38.59 3.94

125.1 7.84

26-29

3.46 0.41

12.91 1.38

40.88 4.4

118.5 7.96

> 30

3.82 0.64

13.64 2.21

43.55 7.2

114.38 9.34

Rfrence : Forestier F, Andreux JP. Developmental hematopoiesis in normal human fetal


blood. Blood 1991.

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// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416

1 501-2 000 g

Normes

Mdiane

Normes

Mdiane

2 semaines

11,7-18,4

16,3

11,8-19,6

14,8

1 mois

8,7-15,2

10,9

8,2-15

11,5

2 mois

7,1-11,5

8,8

8-11,4

9,4

3 mois

8,9-11,2

9,8

9,3-11,8

10,2

4 mois

9,1-13,1

11,3

9,1-13,1

11,3

5 mois

10,2-14,3

11,6

10,4-13

11,8

6 mois

9,4-13,8

12

10,7-12,6

11,8

Rfrence : Lundstrm U, Siimes MA, Dallman PR. At what age does iron
supplementation become necessary in low-birth-weight infants?. J Pediatz.1977.

dEPO devient de nouveau dtectable et correspond


la rcupration physiologique de lanmie. Le taux dhmoglobine r-augmente donc progressivement jusqu
lge de 6-12 ans (moyenne 12,7 g/dl) pour atteindre les
valeurs adultes partir de ladolescence. La variation, bien
tablie, du taux dhmoglobine en fonction du sexe est lie
aux diffrences de production dhormones sexuelles : les
andrognes et notamment la testostrone [24]. Cette diffrence napparat qu la pubert (entre 12 et 17 ans), et
persiste ensuite quelle que soit la tranche dge observe.
Ainsi, le taux dhmoglobine chez les jeunes filles est en
moyenne plus bas de 0,5 1 g/dl (12-15 g/dl) par rapport
aux garons (13-16 g/dl) [18].
Chez les enfants prmaturs, le taux dhmoglobine dpend
du terme (tableau III) et du poids de naissance (tableau IV)
[25]. Entre la 27e et la 32e semaine de gestation, les taux
dhmoglobine rapports dans la littrature schelonnent
entre 11 et 18 g/dl la naissance. Ainsi, chez les moins de
28 semaines, le taux moyen dhmoglobine est plus bas de
3,5 g/dl par rapport aux enfants ns terme. La diminution
du taux dhmoglobine post-natale chez ces nouveau-ns
est plus rapide, plus importante et dure plus longtemps
(de 8 12 semaines versus 4 8 semaines chez lenfant
n terme). Par la suite, la production de globules rouges
dpasse et compense leur destruction. Le caractre plus
accentu de lanmie chez le prmatur de faible poids
est principalement d une insuffisance mdullaire (dure
de lrythropose abrge par la naissance prmature),
une croissance plus rapide auquel se surajoutent des
facteurs nutritionnels dont le principal est la carence en
vitamine E.

3.1.3. Teneur corpusculaire moyenne


en hmoglobine (TCMH)
La TCMH (taux dHb/nombre de GR) est leve la naissance (en moyenne 35,7 pg), pouvant atteindre plus de
40 pg chez le prmatur [3]. Elle diminue lentement pendant les premiers mois de vie pour atteindre en moyenne
26 pg entre 6 mois et 6 ans, les valeurs adultes entre 27
et 32 pg (moyenne 29,2 pg) tant atteintes partir de

HMATOLOGIE

16 ans. Une valeur infrieure 23 pg entre lge de 6 mois


et 2 ans est pathologique.

3.1.4. Concentration corpusculaire moyenne


en hmoglobine (CCMH)
La CCMH (taux dHb/Ht) reste normale entre 30 et 36 %
ds la naissance et pendant toute la croissance. Un chiffre
infrieur 30 % confirme le caractre hypochrome de la
population rythrocytaire. Lhmatocrite calcul (nombre de
GR x VGM) par certains appareils de numration automatique ou dtermin par la mthode cumulative des impulsions
lectriques rapport au volume fixe calibr (technologie
Sysmex) peut tre infrieur de 2 5 % par rapport lhmatocrite conventionnel, mesur par centrifugation, car le
volume de plasma retenu dans le culot globulaire nentre
pas en ligne de compte. De ce fait, il nest pas rare, en
priode nonatale, que la CCMH rendue par lautomate
XE-2100 soit suprieur 36 %. La ralisation dun microhmatocrite centrifug permet de corriger la valeur de la
CCMH dans la plupart des cas. La dtermination, par cette
mthode de rfrence, du taux exact dhmatocrite est
particulirement importante chez les enfants prsentant
la naissance un VGM limite bas ( 94fl) car la dtermination
dune CCMH suprieure 36 voire 37 % par le XE-2100,
du fait dun hmatocrite sous-estim, peut minorer le VGM
de 5 10 points.

3.1.5. Erythroblastes (NRBC)


La prsence dun faible pourcentage drythroblastes (5 %
10 % pour 100 leucocytes soit 0,5 1 G/L) (moyenne
0,25 G/L) est frquente la naissance [2, 18]. Des valeurs
suprieures 10-20 % pour 100 leucocytes doivent en
revanche tre considres comme pathologiques. Ce pourcentage diminue rapidement (plus de 50 %) dans les 12
24 premires heures de vie pour disparatre le plus souvent
aprs 3 4 jours. La persistance drythroblastes au-del
du 7e jour de vie doit tre considre comme pathologique
chez les enfants terme et faire voquer une stimulation
de lrythropose lie un saignement [26], une hmolyse,
une hypoxie ou une augmentation de la permabilit de la
barrire mdullaire (infections,). Le nombre drythroblastes
circulants est plus important chez les prmaturs (jusqu
10 G/L) et perdure plus longtemps (7 jours et plus) [27]. Des
taux drythroblastes plus levs ont t rapports chez
les enfants ns de mre diabtique [28]. Les automates de
numration actuellement disponibles dterminent le taux
drythroblastes en valeur absolue et en pourcentage pour
100 leucocytes. En labsence dalarmes, la valeur absolue,
indpendante du chiffre total de leucocytes, est plus informative en cas de forte leucocytose.

leves au-del du 7e jour de vie est anormale. Chez les


enfants prmaturs, les taux sont plus levs (4 10 %)
et sont inversement proportionnels lge gestationnel
(en moyenne 9,6 % 26 semaines de gestation) [30]. La
rticulocytose, pour les prmaturs, reprend spontanment ds la 3e-4e semaine post-natale et atteint les taux
de naissance vers la 6e semaine de vie.

3.2. Ligne plaquettaire


Chez le ftus sain, le chiffre moyen de plaquettes retrouv
partir de la 17e semaine de gestation est de 250 G/L. Ce
chiffre ne varie pas jusquau terme. Dans ltude de Forestier
et al., aucun ftus sain ne sest prsent avec un chiffre
de plaquettes < 150 G/L [31]. Un chiffre de plaquettes
infrieur 150 G/L doit donc tre considr comme pathologique la naissance. Ds la fin de la premire semaine,
le chiffre moyen de plaquettes augmente significativement
chez le nourrisson (360 G/L) comparativement ladulte
(270 G/L) et reste suprieur pendant les 6 premiers mois
de vie (tableau II) [9, 10]. Les valeurs normales pendant
cette priode se situent entre 150 G/L et 650 G/L. Rcemment, une tude amricaine a montr que le chiffre de
plaquettes est sujet de nombreuses variations pendant
la priode nonatale. Il suit une courbe sinusodale pendant les 9 premires semaines de vie avec un premier pic
entre la 2e et 3e semaine puis un second pic entre la 6e et
la 7e semaine et peut atteindre jusqu 750 G/L [3]. Ces
chiffres levs sont en rapport avec une production accrue
de thrombopotine (TPO) ds le 2e jour de vie et jusqu
la fin du premier mois. Le nombre de plaquettes diminue
ensuite progressivement pour devenir comparable celui
de ladulte (150-450 G/L) vers lge de 12 ans.

3.3. Ligne granulocytaire et lymphocytaire


Le taux moyen de leucocytes attendu chez le ftus est de
3,73 +/- 2,17 G/L entre la 22e et la 25e semaine et de 4,08
+/- 0,84 G/L entre la 26e et 29e semaine (tableau V). Il varie
en fonction du mode de dlivrance (plus faible aprs une
csarienne quun accouchement par voie basse) et du terme
(plus bas pour les prmaturs). Chez le nouveau-n terme,
le taux de globules blancs se situe entre 8,5 et 30 G/L la
naissance. Il diminue pour atteindre en moyenne 10,7 G/L
(intervalle entre 6 et 17 G/L) la fin de la premire semaine
et garde ensuite des valeurs lgrement suprieures celles
de ladulte jusqu lge de 6 ans. Il convient de rappeler
les variations importantes du nombre de leucocytes dun
jour lautre chez le mme enfant. Des variations dues
aux rythmes circadiens biologiques qui affectent toutes les
populations leucocytaires ont t mises en vidence chez
ladulte et pourraient galement participer ces variations
rapides chez lenfant [32].

3.1.6. Rticulocytes
Le taux de rticulocytes est sujet de rapides variations physiologiques. Il est lev chez le nouveau-n en
rapport avec lrythropose de stress [29]. Dans notre
exprience, il atteint 140 350 G/L chez le nouveau-n
terme. Il diminue rapidement et atteint ds la fin de la
premire semaine des taux comparables ceux de ladulte
(26 111 G/L 8 jours de vie) [10]. La rticulocytose chute
plus rapidement chez les enfants de petit poids par rapport leur ge gestationnel [2]. La persistance de valeurs

3.3.1. Cellules souches


Le pourcentage de cellules immatures circulantes est dpendant de lge gestationnel. Une tude ralise par une
quipe amricaine en 1989 a montr une augmentation de
15 CFU-GM pour 105 PBMC (peripheral blood mononuclear cell) 13 semaines de gestation contre 721 CFU-GM
pour 105 PBMC 17 semaines de gestation [33]. Un profil
identique a t retrouv pour les colonies rythrocytaires
(88 BFU-E/105 13 semaines contre 1 525 BFU-E/105
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416 //

53

Tableau V Valeurs de rfrence de la formule leucocytaire chez le ftus (Coulter S plus II).
Age (semaines)

Globules
blancs (109/l)

Lymphocytes
(%)

18-21

2.57 0.42

22-25

3.73 2.17

26-29

4.08 0.84

> 30

6.4 2.99

PN neutrophiles
(%)

Monocytes
(%)

PN osinophiles
(%)

PN basophiles
(%)

Plaquettes
(109/l)

88 7

64

3.5 2

23

0.5 1

234 57

87 6

6.5 3.5

3 2.5

33

0.5 1

247 59

85 6

8,5 4

3 2.5

43

0.5 1

242 69

68.5 15

23 15

32

53

0.5 1

232 87

Rfrences : Forestier F, Andreux JP. Developmental hematopoiesis in normal human fetal blood. Blood 1991.

17 semaines). Ces valeurs sont identiques celles retrouves chez les enfants prmaturs entre 25 et 31 semaines
de gestation. La prsence de cellules souches dans le
sang priphrique des nouveau-ns et des prmaturs est
la consquence de plusieurs mcanismes. Premirement,
le transfert de lhmatopose du foie ftal la moelle
osseuse se fait tardivement puisque les premiers progniteurs hmatopotiques apparaissent entre la 15e et la
16e semaine de gestation [34]. Ainsi, plusieurs hypothses
supportent lide que les cellules circulantes traduisent
le transfert actif de lhmatopose du foie ftal vers la
moelle osseuse et que ce transfert est partiellement termin aprs la 34e semaine [35]. Dautre part, la permabilit
de la barrire mdullaire est plus importante cet ge et
le traumatisme de la naissance est responsable dune
libration de cellules immatures dans le sang priphrique.
Le pourcentage mdian de cellules CD34+ retrouv dans le
sang de cordon est ainsi de 0,27 % (0,01 %-1,25 %) [36].
Elles disparaissent rapidement dans les premiers jours de
vie. Chez les prmaturs, elles persistent plus longtemps. Il
sagit pour la plupart de cellules souches indiffrencies ou
mylodes (CD34+, CD117+, CD13+/-, CD33+/-). Concernant la ligne lymphode, il est retrouv 10 fois plus de
prcurseurs B physiologiques (CD34+, CD10+, CD19+,
CD38+++) dans un sang de cordon (moyenne 0,7 %) que
dans le sang priphrique dun adulte (moyenne 0,1 %)
[37]. Des prcurseurs B physiologiques peuvent galement
tre retrouvs dans le sang priphrique des nouveau-ns.
La littrature rapporte des taux compris entre 0,08 % et
6,88 % de la population lymphocytaire totale (moyenne
2,2 %) chez les nouveau-ns de moins de 30 jours contre
0,1 % 0,98 % (moyenne 0,4 %) chez ladulte [38]. Ce
pourcentage nest pas significativement suprieur chez le
prmatur comparativement au nouveau-n terme. Dans
notre exprience, le taux moyen de cellules CD10 fort CD20
ngatif parmi les cellules CD19+ du sang priphrique est
de 0,67 % chez les moins de 15 jours, de 0,33 % entre 15
jours et 1 an et de 0,02 % chez les plus de 1 an.

3.3.2. Polynuclaires neutrophiles (PNN)


Le ftus prsente un chiffre bas de polynuclaires neutrophiles jusqu la 30e semaine de gestation (entre 0,2 G/L
20 semaines et 0,4 G/L 30 semaines). Ensuite, le pourcentage de PNN augmente rapidement et passe ainsi de
8 % 30 semaines 23 % au-del (tableau V) [39, 40]. La
plupart de ces cellules correspondent des polynuclaires
neutrophiles peu segments. La naissance saccompagne
en revanche dune polynuclose neutrophile transitoire
(environ 60 % des lments de la formule leucocytaire)
comprise entre 3,5 et 18 G/L pour un nouveau-n terme et

54

// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416

entre 1 et 10 G/L pour un prmatur de 28 36 semaines de


gestation. cette polynuclose peut sassocier une discrte
mylmie (0 1,5 G/L soit 2 5 %) essentiellement constitue de mtamylocytes et de mylocytes qui disparatront
en 2 3 jours. La prsence dune mylmie importante
la naissance, ou dans les quelques jours qui suivent, doit
faire rechercher une infection. Elle peut galement traduire une souffrance ftale laccouchement. Le chiffre
de polynuclaires neutrophiles augmente de lordre de 5
50 % dans les 6 premires heures de vie pour atteindre 7
28 G/L chez les nouveau-ns terme et 4 25 G/L chez
les prmaturs de 28-36 semaines [11]. Lhmogramme
du nouveau-n comporte donc, le plus souvent, une forte
leucocytose avec polynuclose qui ne doit pas orienter
de faon errone vers le diagnostic dinfection nonatale.
Le chiffre de PNN diminue ensuite rapidement ds 6 12
heures de vie. Ainsi, J1, le chiffre moyen de PNN dans
notre cohorte est de 9,5 G/L, J2 de 7,4 G/L (soit une diminution de 25 %) et J3 de 4,7 G/L (soit une diminution de
63 %). Rcemment, une tude a confirm que le chiffre de
PNN la naissance est dpendant de lintensit du travail
(en moyenne 12 G/L aprs un travail long et difficile contre
8 G/L lors dune csarienne) [3]. Cette mme quipe a
galement montr que le sexe de lenfant intervient dans le
chiffre moyen de PNN la naissance puisque les nouveauns de sexe fminin prsentent un taux moyen suprieur
de 2 G/L ceux des enfants de sexe masculin. Aprs 7
jours de vie, le chiffre de PNN fluctue entre 1,3 et 9 G/L
puis entre 1,3 et 5 G/L lge dun mois (soit environ 20 %
des lments de la formule leucocytaire). Les taux stalent
entre 1,5 et 8,5 G/L aprs lge de 6 mois et le pourcentage de polynuclaires neutrophiles reste entre 20 et 30 %
jusqu lge de 1 an pour remonter progressivement et se
situer aux alentours de 45 % entre 4 et 10 ans (gure 2).

Figure 2 volution des pourcentages moyens de


PNN et de LY de la naissance ladolescence.

HMATOLOGIE

Un chiffre de PNN infrieur 1,2 G/L chez


Image 1 Cellules souches chez le nouveau-n et le prmatur
lenfant de moins de un an et infrieur
(DM96, CellaVisionTM).
1,5 G/L au-del de un an dfinit la neutropnie. noter que chez les prmaturs de
28 36 semaines de gestation, le chiffre
de PNN peut descendre 1 G/L pendant
les 10 premiers jours de vie. Du fait dun
excs de margination sur lendothlium
vasculaire, les enfants dorigine africaine
ont un chiffre de polynuclaires neutrophiles infrieurs aux enfants caucasiens.
La prsence dune pathologie placentaire
chez la mre, notamment pr-clampsie,
peut tre responsable dune neutropnie
transitoire la naissance. Ainsi, il a rcemment t dcrit
la littrature chez les enfants gs de 2 semaines 6 mois
des taux de PNN < 2G/L 2 jours de vie chez 49 % des
[9, 45] Ceci correspond la lymphocytose physiologique
enfants ns de mre hypertendue [40].
du nourrisson et de lenfant. Elle est particulirement importante jusqu lge de 1 an mais persiste jusqu lge de
3.3.3. Polynuclaires osinophiles (PNE)
6 ans (gure 2) tout en diminuant progressivement pour
Un chiffre plus lev dosinophiles est parfois retrouv chez
atteindre les valeurs de ladulte vers lge de 10 ans. Chez
les ftus sains [42]. De plus, ce taux augmente frquemment
lenfant de plus de 2 ans, un taux de lymphocytes suprieur
deux trois semaines aprs la naissance chez les enfants
9 G/L doit tre considr comme pathologique. De mme,
prmaturs [2, 10]. Cette augmentation sera dautant plus
un taux de lymphocytes suprieur 6 G/L chez lenfant de
marque lorsque le nourrisson est mis sous facteur de croisplus de 6 ans est inhabituel.
sance rythropotique (EPO) [43]. Cette hyperosinophilie
est rarement majeure et larrt de lEPO ou lintroduction
3.3.6. Monocytes (MO)
dune fentre thrapeutique permet un retour la normal en
Le chiffre de monocytes la naissance est compris entre 0,3
quelques semaines. Plusieurs quipes ont tudi linfluence
et 3 G/L avec une moyenne 1,56 0,8 G/L. Celui-ci reste
de diffrents traitements ou prise en charge mdicale sur
lgrement augment jusqu 15 jours de vie avec un interlvolution du taux dosinophiles en priode nonatale. La
valle compris entre 0,91G/L et 1,36 G/L (soit entre 3 et 15 %
ventilation mcanique, ladministration dantibiotiques, la
de la formule). Il diminue ensuite rapidement pour atteindre
pose dun cathter intraveineux ou encore la perfusion dimles valeurs de ladulte aprs lge de 6 ans (tableau II) [8,
munoglobulines ne semble pas modifier significativement le
45, 46].
chiffre de PNE. En revanche, une corrlation a t montre
entre infection et chiffre augment dosinophiles. Ainsi, les
4. Apports de la cytologie
nouveau-ns ayant un taux de PNE > 0,7 G/L ont 1,3 1,9 fois
plus de risque dtre infects [44]. De mme, la mise en route
en priode nonatale
dune nutrition parentrale peut augmenter le chiffre de PNE.
Le taux de polynuclaires osinophiles chez le nouveau-n
En priode nonatale, la formule sanguine ralise par
terme est en moyenne de 0,29 G/L (soit 1,7 %) (tableau II). Il
les diffrents automates fait lobjet dun nombre trs
augmente lgrement aprs 3 jours de vie (moyenne 0,4 G/L
lev dalarmes concernant la formule leucocytaire. Les
soit 3,5 %) puis reste trs lgrement suprieur celui des
alarmes font rfrence la prsence de blastes ou
adultes jusqu lge de 4 ans [18, 45].
de lymphocytes atypiques et sont gnres par la
prsence de prcurseurs physiologiques (image 1) et
3.3.4. Polynuclaires basophiles (PNB)
dune plus grande htrognit de taille et de texture
Le chiffre de polynuclaires basophiles nest pas significatide chromatine des lymphocytes. La nouvelle gnration
vement diffrent quelle que soit la catgorie dge de lenfant.
des automates dhmatologie ralise le dcompte des
Le pourcentage de PNB est nanmoins lgrement infrieur
rythroblastes avec prcision mais un taux lev (et la
chez les nourrissons jusqu lge de 2 mois (0,17 0,4) comprsence drythroblastes basophiles) interfre sur la
parativement au grand enfant et ladulte (0,49 0,3).
sparation des diffrentes populations leucocytaires et
entrane un rejet de la formule. Les quelques rythroblastes
3.3.5. Lymphocytes (LY)
physiologiques retrouvs la naissance sont morpholoChez le ftus entre 18 et 29 semaines de gestation, la popugiquement normaux. Ces rythroblastes sont essentiellation lymphocytaire est majoritaire (en moyenne 84 6 %)
lement constitus de formes matures acidophiles, plus
mais baisse rapidement ds 30 semaines de gestation pour
rarement des polychromatophiles, exceptionnellement
devenir minoritaire la naissance. linverse du chiffre de
des rythroblastes basophiles. Une discrte irrgularit du
polynuclaires neutrophiles, le taux de lymphocytes, compris
contour nuclaire peut tre observe chez les prmaturs
entre 1,5 et 8 G/L la naissance (soit environ 25 % de la
(image 2). Ainsi, la formule sanguine est le plus souvent
formule sanguine) augmente rapidement dans notre cohorte
ralise au microscope optique en priode nonatale,
ds le 5e jour de vie pour atteindre 2 13 G/L la fin du
ce qui permet danalyser finement la morphologie des
premier mois (soit environ 65 % de la formule sanguine).
hmaties qui nest que partiellement explore par les
Des taux plus levs (jusqu 17 G/L) ont t rapports dans
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416 //

55

La signification de leur prsence nest


pas connue, mais en faible nombre (
1%), ils ne semblent pas associs
un processus hmolytique. Un nombre plus important de sphrocytes ou
leur persistance aprs deux semaines de vie est en revanche anormale.
Les corps de Jolly (1 2 corpuscules
rouge fonc au MGG correspondant
des restes de chromatine de chromosomes aberrants) sont le reflet de
lhyposplnisme fonctionnel physiologique transitoire par perfusion insuffisante de la rate et shunts vasculaires.
Ils disparaissent habituellement aprs le premier mois de vie.
Ils sont inconstants chez lenfant n terme mais habituels
chez le prmatur.
La composition de la double couche lipidique de la membrane
rythrocytaire est asymtrique et constitue essentiellement
de phosphatidylcholine et de sphingomyline. La forme du
globule rouge est influence par la composition et la surface
respective de ces deux feuillets. Les cellules cibles, en plus
grand nombre pendant la priode nonatale, correspondent
des cellules avec un excs du rapport surface membranaire/
volume qui nest que partiellement limine par la rate du fait
de lasplnie temporaire physiologique. La dformation en
acanthocytes est lie laccumulation de sphingomyline et
de cholestrol libre dans le feuillet externe. Les acanthocytes

Image 2 Erythroblastes acidophiles en priode nonatale


(DM96, CellaVisionTM).

automates (IDR, % microcytes, % macrocytes, % dhmaties hyperchromes, % dhmaties hypochromes).


Outre la macrocytose et la polychromatophilie, que refltent le VGM et le taux lev de rticulocytes, on retrouve
sur le frottis sanguin en priode nonatale un faible nombre
dchinocytes, dacanthocytes, dhmaties cibles, de corps
de Jolly et de pyknocytes [47] (image 3). Les pyknocytes,
retrouvs sur le frottis sanguin pendant les 6 premiers mois
de vie, correspondent des cellules contractes, au contour
irrgulier avec de rares projections courtes. Chez lenfant n
terme, le pourcentage attendu est de 1 2 %. Ce chiffre peut
monter jusqu 6 % chez le prmatur. Ces cellules sont
diffrencier des schizocytes. De rares sphrocytes sont frquents chez le nouveau-n, notamment chez le prmatur.

Image 3 Particularits morphologiques des globules rouges en priode nonatale (DM96, CellaVisionTM).

Images 1-4 : sang de nouveau-n terme. Images 5-6 : sang de prmatur A pyknocyte, B chinocyte, C polychromatophilie, D hmaties cibles, E corps de
Jolly, F sphrocyte, G acanthocyte.

56

// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416

HMATOLOGIE

et les cellules cibles sont le reflet de


Image 4 Noyaux nus de mgacaryocytes en priode nonatale
limmaturit hpatique et du dficit
(DM96, CellaVisionTM).
en vitamine E.
La prsence de micromgacaryocytes et de noyaux nus de mgacaryocytes est physiologique dans le
sang des nouveau-ns et des prmaturs [48] (image 4). Les plaquettes du nouveau-n ne prsentent
pas de particularits cytologiques
comparativement lenfant plus
g malgr une anisocytose plus
importante chez le prmatur avec
ble cet ge quel que soit le chiffre de plaquettes. En revanun contingent de plaquettes de taille augmente.
che, lagglutination EDTA-dpendante est plus rare que chez
La prsence damas plaquettaires avec rseau de fibrine,
ladulte. Les amas, souvent htrognes en taille, peuvent
consquence dune activation du prlvement, est frquente
tre discrets et ne compter que de 2 ou 3 plaquettes.
en pdiatrie. Lexamen du bout de frottis est donc indispensaImage 5 Polynuclaires neutrophiles altrs (ligne du haut),
polynuclaires osinophile et mylocytes en priode nonatale (ligne du bas) (DM96, CellaVisionTM).

Image 6 Lymphocytes polymorphes chez le nouveau-n et lenfant (DM96, CellaVisionTM).

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416 //

57

La morphologie cellulaire des polynuclaires neutrophiles


du nouveau-n est identique celle du grand enfant. En
revanche, la distinction entre polynuclaires neutrophiles
et formes plus immatures (mtamylocytes), frquemment
prsentes cet ge, peut tre dlicate lorsque lhmatocrite
est lev. En effet, les cellules enserres entre les hmaties
sont fragilises. On pourra ainsi observer une dgranulation,
un aspect irrgulier du noyau des polynuclaires neutrophiles
et une chromatine laque pendant les premiers jours de vie
(image 5 haut). La zone de lecture doit donc tre choisie
avec prcaution sur un frottis suffisamment long et fin.
Les osinophiles en priode nonatale nont pas de
particularit cytologique comparativement au grand enfant.
Parfois, les granulations sont plus fines et parses dans le
cytoplasme (image 5 bas). Ceci peut tre responsable dune
sous-estimation du chiffre de PNE par certains automates
(XE-2100 (Sysmex), Pentra 120 (ABX Horiba)) du fait dune
mauvaise sparation entre les PNN et les PNE.
La morphologie des lymphocytes chez le jeune enfant
(jusqu lge de 4-5 ans) est plus polymorphe que chez
ladulte. On retrouve une chromatine plus fine, des irr-

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58

// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416

gularits du contour nuclaire et des diffrences de taille


plus marque (image 6).

5. Conclusion
Linterprtation correcte des rsultats de lhmogramme
en pdiatrie exige une bonne connaissance des particularits de lhmatopose du prmatur, du nouveau-n
et du grand enfant. Elles sont le reflet de ladaptation de
lhmatopose la vie extra-utrine et aux processus de
dveloppement, de croissance et de maturation du systme
immunitaire cellulaire et humorale. Les variations quantitatives et qualitatives physiologiques touchant les diffrentes
lignes hmatopotiques (polyglobulie macrocytaire et
polynuclose du nouveau-n suivie dune discrte anmie
hypochrome microcytaire et dune hyperlymphocytose)
expliquent pourquoi les donnes de lhmogramme doivent constamment tre interprtes en fonction de lge
et du contexte clinique en pdiatrie.
Conit dintrt : aucun.

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REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N416 //

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