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NDICE

ECOGRAFA PERINATAL
ECOGRAFA EN EL TERCER TRIMESTRE DE LA
GESTACIN
PARTE I:
INTRODUCCIN

INDICACIN
OBJETIVO
METODOLOGIA
Biometra
- DBP
- IC
- CA
- LF
Valoracin anejos
Morfologa

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ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

01 | Introduccin: indicacin - objetivo - metodologa. Parte I

INTRODUCCIN i :
En 1958, en la Queens Mother Maternity de Glasgow Ian Donald junto con el ingeniero
Tom Brown inventan el Diasongrafo, mediante el cual realizaron exploraciones
mediante ultrasonidos en gestantes. Posteriormente entre 1962 - 1964, Bertil
Sunden, en Suecia, realiza la primera tesis doctoral basada en el empleo de los
ultrasonidos en Obstetricia y ginecologa.
En 1969 Campbell publica el empleo de los US para datar la gestacin y predecir
la fecha probable de parto. Al inicio de los 70 los ultrasonidos ya se empleaban
para localizar la placenta y establecer la necesidad de realizar cesrea si esta se
encontraba previa, as como el diagnstico de anencfalos.
En 1973 en Suecia, se realiza el primer programa de screening empleando los
ultrasonidos para el diagnstico de la gestacin gemelar, inicialmente se realizaba
una exploracin en la semana 28, realizando posteriormente dos exploraciones en
semana 18 y 31. En los cinco aos en los que se realiz el programa se consigui
una deteccin del 95% disminuyendo la mortalidad del 6 al 0.6%.
A finales de los 70, el uso de los US se generaliza y aparecen los primeros trabajos
randomizados sobre el screening mediante ultrasonidos y no fue hasta mediados
de los 80, cuando se publican el efectos beneficioso de la ecografa de cribado ya
que permite datar correctamente la gestacin y disminuye por tanto las gestaciones
prolongadas, permitiendo la deteccin de malformaciones fetales y aunque no
tenga efectos sobre la mortalidad disminuyen la morbilidad pues permite programar
los partos en centros especializados.
En 1980 en Alemania se establece la realizacin de dos ecografas en el control de
la gestacin (semana 18 y 32). En 1984 en EEUU la NIH no reconoce probados los
beneficios de la ecografa de screening mientras que pases como Noruega en 1986
e Islandia 1987 implanta la ecografa en semana 18 como estndar en el control
de la gestacin. En 1988 Austria establece como poltica sanitaria la realizacin de
dos ecografas (semana 18 y 31) y en 1995 Alemania aprueba la realizacin de 3
ecografas en semana 12, 18 y 32.
El Reino unido no aprueba la ecografa de la semana 18 como poltica nacional hasta
2003 y en 2008 aprueba la realizacin de 2 ecografas en el embarazo (semana
11-13+6 y semana 18-22).
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En Espaa, a falta de un modelo nacional de control del embarazo pues este recae
en cada comunidad autnoma, es la SEGO quin establece un protocolo de control
del embarazo en el cual se recomiendan 3 exploraciones ecogrficas, en el primer
(11-13+6 semanas de gestacin), segundo (18-22 semanas) y tercer trimestre (3234 semanas) .ii
Determinadas comunidades autnomas si han editado y aprobado guas clnicas del
control de la gestacin en la que se incluye la exploracin sistemtica en el tercer
trimestre como sucede en Andaluca, Galicia o Catalua. iii, iv, v
En pases de nuestro entorno el nmero de ecografas es variable, as en Alemania,
Francia o Italia se realizan 3 ecografas mientras que en el Reino Unido son
nicamente 2 ecografas. vi

INDICACIN Y OBJETIVOS DE LA ECOGRAFA DEL III TRIMESTRE


La indicacin y objetivo de la ecografa en el tercer trimestre de la gestacin estar
estrictamente ligado al tipo de embarazo, por tanto en aquellas gestaciones de
riesgo tanto el nmero, frecuencia y objetivo de la misma estar determinado por la
patologa subyacente.
POBLACION BAJO RIESGO:
La SEGO define como ecografa del tercer trimestre de la gestacin aquella
exploracin realizada entre la semana 32 y 36 de gestacin. En las gestaciones de
bajo riesgo ser realizada de forma universal en todas las gestantes.2
El objetivo de la exploracin es:
la identificar la vitalidad y esttica fetal,
estimar el crecimiento fetal,
diagnosticar las anomalas en la insercin placentaria,
estimar el volumen de lquido amnitico
estudio del flujo fetoplacentario nicamente en aquellos casos en los que
est justificado
repaso morfolgico para deteccin de malformaciones cuya expresin es
tarda, este ltimo objetivo no viene recogido por la SEGO aunque son mltiples
los autores y guas clnicas que as lo recomiendan. 3,4,5

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En aquellos pases en los que no se recoge la realizacin universal de una ecografa


en tercer trimestre en poblacin de bajo riesgo esta se indicar cuando se sospeche
clnicamente una alteracin en el crecimiento fetal tanto por exceso como por defecto
por la medicin de la altura uterina, sospecha clnica de una anomala en la insercin
placentaria en ECO 20 o en casos de cesrea anterior y placentas anteriores, o bien
sospecha clnica de presentacin anmala en semana 36 mediante maniobras de
Leopold.6
METODOLOGA:
La metodologa en la exploracin ser la misma que la que se emplea en el segundo
trimestre de la gestacin, la sistemtica de estudio recomendada ser:

METODOLOGA de estudio
ESTUDIO FETAL

Longitudinal (Ceflica o podlica)


Transversa

BIOMETRA

DBP, CC, CA y LF
Estimacin peso fetal (PFE)

VALORACIN ANEJOS

Localizacin placenta
Patologa del cordn
Estimacin de lquido amnitico

ESTUDIO MORFOLOGA FETAL

Patologa del tercer trimestre


Rescate segundo trimestre

ESTUDIO BIENESTAR FETAL

Estudio Doppler
Perfil biofsico fetal

Tabla 1: Metodologa de la exploracin ecogrfica en el IIIT.


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BIOMETRA Y ESTIMACIN CRECIMIENTO FETAL:


La somatometra fetal ser similar a la realizada en la ecografa del segundo trimestre
vii, viii

DBP y CC:
Se realizar a nivel de un corte axial transtalmico de la cabeza fetal.
Tcnica de medicin: Corte transverso del crneo, en el que se deben
visualizar las siguientes estructuras (de anterior a posterior): porcin anterior
de la fisura longitudinal, cavum del Septum pellucidum, III Ventrculo, Cisterna
cuadrgeminal, Astas laterales de ventrculos laterales. Y a ambos lados del III
Ventrculo visualizaremos los tlamos.

Figura 1: Medicin de un DBP, en un corte transtalmico, cliper dispuesto de tabla


externa a tabla interna del parietal. Se aprecia la sombra acstica que impide valorar
adecuadamente el hemisferio proximal al transductor.
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La colocacin de los clipers depender de las tablas de referencias que


empleemos, lo ms frecuente es medir de tabla interna a tabla externa del
parietal.
En relacin a la CC, se deber trazar una circunferencia alrededor del hueso,
por dentro del subcutneo y piel.
El DBP puede presentar dificultades en su medicin en el III Trimestre en los
casos de presentacin ceflica, de tal manera que medidas ms caudales o
rostrales pueden generar infraestimaciones. Adems est influenciado por
factores externos, as en casos de presentaciones podlicas o compresiones
de la cabeza fetal por factores externos, como rotura pretrmino de membranas
o presencia de miomas, su tamao puede verse afectado.

INDICE CEFLICO (IC):


Surge de la necesidad de evitar el sesgo que puede presentar el DBP.
Definimos al dimetro fronto-occipital o DFO: a la distancia entre el hueso frontal
y el occipital, medido en el mismo plano que el DBP.
Se define como IC a la relacin del dimetro biparietal y el dimetro frontoocciptal.
IC: DBP/DFO. Se considera normal cuando la relacin oscila entre 0.75 0.85.
IC< 0.75: Se denomina Dolicocefalia.
IC> 0.85: se denomina Braquicefalia.
Valores fuera de la normalidad hacen que no sea recomendable el empleo del
DBP.

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CA:
Refleja el tamao del hgado fetal y por tanto del estado nutricional del feto.
Tcnica de medicin: Corte transverso del abdomen fetal, en el que se debe
visualizar la vena umbilical dirigindose hacia el canal de Arancio, (tercio medio
abdominal de la vena umbilical), Se visualizar tambin la cmara gstrica,
seccin transversa de la aorta y de la cava y seccin transversa de un cuerpo
vertebral. No se debe visualizar ni campos pulmonares ni riones. En este
punto el dimetro heptico es el mayor, y por tanto, la circunferencia abdominal
tambin ser la mayor.
La medicin deber realizarse en apnea fetal, pues los movimientos respiratorios
pueden distorsionar la medida. Los clipers debern colocarse por fuera de la

Figura 2: Corte axial a nivel del estmago y tercio medio de la vena umbilical, empleado
para la medicin de la circunferencia abdominal.
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piel incluyendo el tejido graso subcutneo. Los parmetros abdominales son


considerados los mejores indicadores del crecimiento fetal, ya que reflejan el
volumen del hgado fetal.
El patrn de crecimiento de la CA es lineal hasta la semana 36, presentando
una desaceleracin a partir de entonces. Si comparamos los parmetros
abdominales con los ceflicos observaremos que:
CA < CC hasta semana 34-36.
CA = CC en semana 34-36.
CA > CC a partir de la semana 36

LF:
Es el hueso largo ms fcil de identificar, pudiendo realizarse su medida a partir
de la semana 10 de gestacin. Presenta una buena correlacin con la edad
gestacional. Tambin se emplea para estudio de las displasias esquelticas
y para valorar el crecimiento fetal puesto que a diferencia del DBP no est
influenciado por cambios morfolgicos como la dolicocefalia.
Tcnica de medicin: Se debe obtener un corte longitudinal del fmur fetal
perpendicular al haz de ultrasonidos. Para mejorar su visualizacin se
recomienda no trabajar con armnicos. nicamente se valorar la difisis
femoral, excluyendo de la medicin la epfisis distal y proximal o cabeza del
fmur.

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Figura 3: Imagen longuitudinal del fmur, perpendicular al ngulo de insonacin y sin


empleo de los armnicos.

La estimacin del peso fetal viene determinada por frmulas matemticas, hoy
en da las ms extendidas son las frmulas de Hadlock y de Aoki. Todas las
frmulas emplean dos o ms parmetros somatomtricos para realizar una
estimacin ms o menos aproximada del peso fetal. Los resultados pierden
precisin segn se incrementa el peso fetal, siendo bastante fiables para fetos
cuyo peso sea entre 1000 y 2500g. IX
La estimacin del crecimiento fetal mediante la estimacin del peso fetal por
debajo del percentil 10 acorde a las tablas poblacionales presenta mejores
valores predictivos (S: 28-100%, E: 69-85%) que la CA inferior al dcimo percentil
de forma aislada (S: 48 87% E: 69-97%) 9. La sospecha ecogrfica de un
retraso en el crecimiento inferior al percentil 10 presenta mayor sensibilidad
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que la medicin de la altura uterina, aumentando la deteccin de fetos con


retraso en el crecimiento intrauterino (LR+ 6.25, LR- 0.55), el riesgo de bajo
peso al nacer y de peores resultados perinatales, si bien su uso sistemtico
en poblacin de bajo riesgo no ha demostrado disminuir la morbimortalidad
perinatal. 6, x, xi
De igual manera, la sospecha ecogrfica mediante biometra de un feto grande
para la edad gestacional presenta buenos valores predictivos (LR+ 12.87 y LR0.28) siendo superior a la altura uterina, aunque a da de hoy las tasas de
deteccin en las mejores series se sitan en torno al 50.9% con TFP del 10%.
6, xii

BIBLIOGRAFIA:
i

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624630.

ii

Control Prenatal del embarazo normal. Protocolo SEGO 2010. http://www.prosego.com/index.php

iii

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Pblica. 2005.

iv

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=gr_
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Guia tcnica do proceso de atencin ao embarazo normal. Versin 1. Xuo 2008. Xunta de Galicia.
Conselleria de sanidade. Divisin de asistencia sanitaroa. Guas, procesos, protocolos.
vi

Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. March 2008. NCCWCH. www.rcog.org.uk.

vii

Ecografa Obsttrica. Captulo 4. Alvaro, M; Plaza FJ; Daz Recasens J. SEGO 2011.

viii

Practice Guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan
UOG Volume 37, Issue 1, Date: January 2011, Pages: 116 126
ix

Francesc Figueras, MD, PhD; Jason Gardosi, MD, FRCOG Intrauterine growth restriction: new
concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. AJOG. Volume 204, Issue 4 , Pages
288-300, April 2011

A. P. SOUKA, I. PAPASTEFANOU, A. PILALIS, V. MICHALITSI and D.KASSANOS. Performance


of third-trimester ultrasound for prediction of small-for-gestational-age neonates and evaluation of
contingency screening policies Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 535542

xi

Sylvan, K., Ryding, E. L. and Rydhstroem, H. (2005), Routine ultrasound screening in the third
trimester: a population-based study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 84: 11541158.
doi: 10.1111/j.0001-6349.2005.00649

xii

Athanasios Pilalis et al. Third trimester ultrasound for the prediction of the large for gestational age
fetus in low-risk population and evaluation of contingency strategies. l. Prenatal Diagnosis 2012, 32,
846853

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