NDICE

ECOGRAFA PERINATAL
ECOGRAFA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA
GESTACIN
ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL
PLACENTA
Localizacin
Tamao
Grados de maduracin
Placentas adherentes o placenta creta
Placenta succenturiata
Tumores placentarios.
Abruptio placentario.
Quistes placentarios.
Hematoma placentario
CORDN UMBILICAL
Nmero de vasos.
Espiralizacin del cordn
Inserciones placentaria y fetal.
Circulares y nudos de cordn.
Quistes de cordn.
Vasa previa

VALORACIN CERVICAL POR ECOGRAFA TRANSVAGINAL

INCIDENCIA Y RELEVANCIA DEL PP
METODOLOGA DE LA MEDICIN DE LA LC POR ECO-TV

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

ALTERACIONES DE LA PLACENTA
Y CORDN UMBILICAL
PLACENTA
La exploracin ecogrfica de la placenta debe incluir la zona de insercin, el tamao
y la ecoestructura.
La localizacin de la placenta se debe consignar siempre por ecografa
(anterior, posterior lateral, previa). Tiene su mayor trascendencia de cara al
parto. Una placenta previa es aquella que se sita total o parcialmente en
el segmento uterino inferior. Hablamos de placenta previa total si la masa
placentaria cubre el orificio cervical interno en su totalidad (Figura 94), de
placenta previa parcial si slo lo ocluye en parte y de placenta previa marginal
si existe tejido placentario situado a 2 cm o menos del orificio cervical interno
(Figura 95). No se debe hablar de placenta previa hasta por lo menos las 28
semanas, ya que la inmensa mayora de las placentas de localizacin baja,
diagnosticadas antes de esta semana, acaban ascendiendo.

Figura 94: Placenta previa oclusiva total. Ecografas abdominal (A) y transvaginal (B).
Placenta (Pl) previa de insercin posterior que ocluye totalmente el orificio carvical
interno (OCI). En muchas ocasiones es necesaria la va transvaginal para poder precisar
correctamente su localizacin.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 95: Placenta previa oclusiva marginal. Ecografa transvaginal. La placenta (Pl) llega
a las proximidades del orificio cervical interno (OCI) sin ocluirlo. La flecha seala el borde
placentario.

El tamao de la placenta se estima de manera subjetiva. Un disco placentario

pequeo puede ser causa de crecimiento intrauterino restringido y debe hacernos
sospechar enfermedad hipertensiva del embarazo, vasculitis o alteraciones
cromosmicas. Una placenta demasiado grande o placentomegalia debe
hacernos sospechar un feto macrosmico, el inicio de un hidrops fetal o una
triploida. En trminos generales, el espesor de la placenta en milmetros debe
ser igual a la edad gestacional en semanas.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Grados de maduracin. La clasificacin ms extendida es la de Grannum,

que divide en cuatro los grados de maduracin: Grado 0: placenta lisa y
homognea. Grado 1: ondulaciones sutiles en la placa corinica y reas
ecognicas dispersas por todo el tejido placentario. Grado 2: placenta ms
ecognica e inhomognea en la que se dibujan parcialmente los cotiledones.
Grado 3: segmentacin total de los cotiledones con calcificaciones groseras
perifricas y zonas econegativas centrales (Figura 96). Con el transcurso del
embarazo es normal que la placenta vaya aumentando de grado (madurando).
Un grado 3 antes de la 36 semana de embarazo se ha correlacionado con
posible insuficiencia placentaria y consiguiente deterioro fetal. Actualmente, el
uso del Doppler pulsado en el cordn umbilical, ms preciso que los grados
de maduracin placentaria, han relegado a segundo trmino los grados de
madurez.

Figura 96: Grados de maduracin placentaria de Grannun. Grado 0 (A): placenta lisa y
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

homognea. Grado 1 (B): calcificaciones dispersas son sutiles indentaciones en la placa

corial (flechas cortas). Grado 2 (C): calcificaciones ms manifiestas con segmentacin
parcial de los cotiledones (flechas largas). Grado 3 (D): segmentacin completa de los
cotiledones (c) con calcificaciones perifricas y lagunas centrales. Pl: Placenta.

Placentas adherentes o placenta creta. Situacin patolgica, que viene

definida por el grado de invasin de la placenta al miometrio subyacente. Se
clasifican en a) creta, cundo la placenta invade el miometrio superficial
(Figura 97); b) ncreta, cundo invade el miometrio en profundidad y c)
prcreta, cuando la invasin alcanza el peritoneo visceral uterino. En el estudio
placentario es importante fijarse en la vascularizacin del lecho placentario,
formada por una red de vasos miometriales y placentarios responsables de
los intercambios materno-fetales. La desaparicin o desestructuracin de esta
zona vascular debe hacernos sospechar algn grado de acretismo placentario
(Figura 98).

Figura 97: Placenta creta insertada de manera anmala en el canal cervical. Todo el
crvix aparece ocupado por una masa ecognica, la placenta (Pl), que adelgaza su pared,
llegando a desaparecer en algunas zonas (flecha). En B, reconstruccin multiplanar con
Doppler de potencia donde se puede apreciar la marcada vascularizacin de la zona y la
prdida del patrn normal del lecho vascular retroplacentario. Se sospech una placenta
prcreta, confirmada tras el nacimiento por cesrea.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 98: Complejo venoso retroplacentario. Es importante estudiar esta red venosa
retroplacentaria en casos de sospecha de acretismo, ya el patrn vascular estar
desestructurado o ausente.

Placenta succenturiata. Anomala que consiste en la presencia de uno o

ms lbulos placentarios independientes del disco placentario principal (Figura
100). Se nutren a travs de vasos velamentosos (que circulan por la superficie
de las membranas). Su importancia radica en la posible rotura, con consiguiente
hemorragia, de los vasos velamentosos y en que su omisin, durante el
parto, puede enmascarar una retencin placentaria parcial, que puede causar
hemorragia puerperal.

Figura 100: Placenta succenturiata (A y B). masa placentaria principal (Pl) separada
totalmente del lbulo succenturiato (Sc). La insercin del cordn (flecha) es marginal
y parte de los vasos transcurren de forma velementosa (*), hasta alcanzar el lbulo
accesorio. CU: Cordn umbilical.
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Tumores placentarios. El corioangioma es la tumoracin placentaria ms

frecuente (1% de los embarazos). Se presenta como una lesin nodular bien
delimitada e hipoecica, localizada en las proximidades de la placa corial, con
importante vascularizacin de tipo venoso y arterial, en la que pueden aparecer
mltiples fstulas, que pueden crear un estado de sobrecarga circulatoria fetal
(Figuras 101 y 102).

Figura 101: Corioangioma placentario (CA). En A, tumoracin de 67 por 42 mm,

hipoecica y bien delimitada, ms cerca de la placa corial que de la basal. En B,
reconstruccin columtica con Doppler de potencia, donde se puede apreciar la marcada
vascularizacin del tumor. Pl: Placenta.

Figura 102: Corioangioma placentario (CA). Ecografa 3D, donde a la izquierda se

aprecia la tumoracin placentaria y a la derecha la reconstruccin en volumen de su
vascularizacin. Pl: Placenta.
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Abruptio placentario. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

que ocurre despus de la semana 20 de embarazo. Se produce un hematoma
retroplacentario que despega la placenta de la decidua basal. Este hematoma
puede ser visualizado por ecografa como una zona retroplacentaria avascular,
de ecoestructura variable dependiendo de la evolucin del hematoma (ms
ecognica en casos recientes y ms hipoecica en casos evolucionados).
Quistes placentarios. Se presentan como formaciones anecicas en el
espesor de la placenta. No suelen tener trascendencia clnica.
Hematoma placentario. La mayora de ellos son secundarios a hemorragia.
Los que se localizan en el espesor de la placenta se deben a roturas de los de
los vasos vellositarios. Otras veces los hematomas son retrocoriales, debidos a
alteraciones en la vascualrizacin del lecho venoso retroplacentario.
CORDN UMBILICAL
Nmero de vasos. En toda exploracin ecogrfica se debe consignar el
nmero de vasos del cordn. La mejor zona de exploracin es a su entrada
en el abdomen fetal, angulando la sonda del ecgrafo en sentido caudal,
para ver las dos arterias umbilicales, bien a su entrada o bien flanqueando la
vejiga. La aplicacin simultnea del Doppler color nos facilitar en gran medida
su visualizacin (Figuras 103 y 104). La arteria umbilical nica (1% de los
embarazos) se asocia con mayor frecuencia a anomalas fetales, en particular
cardiacas y genitourinarias, lo que debe obligarnos a ser ms meticulosos
en el rastreo fetal. Una arteria umbilical nica tambin puede ser causa de
crecimiento intrauterino restringido hacia el final del embarazo.
Espiralizacin del cordn. Las arterias umbilicales se enrollan alrededor de
la vena, siendo variable el nmero de espiras. Algunas publicaciones sugieren
mayor riesgo fetal si el cordn tiene pocas espiras (Figura 105)
Inserciones placentaria y fetal. Es importante tambin consignar la zona de
insercin placentaria del cordn, y debemos describir si es central, lateral (dos
centmetros o menos desde el borde placentario), marginal (en el borde de la
placenta) (Figura 106) o velamentosa (el cordn no se inserta en la placenta,
sino en una zona de membranas y sus vasos discurren por la pared de estas
hasta alcanzar la placenta) (Figura 107)
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 103: Nmero de vasos del cordn. En toda ecografa se debe considerar el nmero
de vasos del cordn. Aunque las arterias umbilicales se pueden visualizar en modo 2D
y en un asa libre de cordn (A), es mejor utilizar el Doppler y localizarlas flanqueando
la vejiga (V) en su trayecto entre el cordn umbilical y la arteria iliaca, de esta manera,
adems podemos saber si la falta es de derecha o la izquierda.

Figura 104: Artera umbilical nica. Seccin transversal del cordn umbilical (A) donde se
aprecia una sola arteria (flecha). En B, flanqueando la vejiga (V), solamente se colorea un
vaso arterial. (*): Vena umbilical.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

10

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 105: Espiralizacin del cordn. Las arterias umbilicales (flechas) se enrollan
alrededor de la vena, siendo variable el nmero de espiras. En A, cordn muy espirado
y en B, cordn en el que los vasos prcticamente discurren de forma paralela. Algunas
publicaciones sugieren mayor riesgo fetal si el cordn tiene pocas espiras.

Figura 106: Insercin placentaria central y marginal del cordn. El cordn puede
insertarse en la placenta en su zona central (A, flecha), o hacia el borde. Hablamos de
insercin marginal (B, flecha) cuando hay menos de 2 cm desde el borde de la placenta a
la insercin del cordn. Pl: Placenta.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

11

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 107: Insercin velamentoda (*). El cordn se inserta fuera del disco placentario y
sus vasos alcanzan la placenta circulando por las membranas. Pl: Placenta.

Circulares y nudos de cordn. Las circulares son muy frecuentes (se dan
en el 15% o ms de los embarazos) y no suelen tener repercusin fetal (Figura
108). Los nudos, raros, multiplican por cuatro el riesgo de muerte fetal (Figura
109)

Figura 108: Circular de cordn. Secciones longitudinal del feto (A) y transversal del cuello
(c). Con Doppler color y Doppler de potencia se aprecia claramente una circular (cc) en el
cuello (c) fetal. C: Cabeza. T: Trax.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

12

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Figura 109: Nudo de cordn. reconstruccin tridimensional en una gestacin gemelar

donde se puede observar un nudo (flecha) en el cordn de uno de los gemelos.

Quistes de cordn. Se ven aproximadamente en un 0,4% de los embarazos.

No tienen trascendencia en s mismos, pero obligan a ser ms cuidadosos
con el estudio anatmico fetal, puesto que se ha descrito su asociacin con
anomalas fetales o cromosomopatas (Figura 110).

Figura 110: Quistes de cordn (Q). Pueden tener un tamao muy variable, desde
pequeos (A), hasta muy grandes (B), y pueden presentarse de manera auislada o
asociarse a anomalas fetales, como en B, donde coexista un onfalocele.
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

13

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Vasa previa. En las inserciones velamentosas del cordn, vasos de gran

calibre discurren por la membrana amnitica, cundo estos atraviesan el
orificio cervical interno, hablamos de vasa previa. El Doppler color ayuda a
su diagnstico. Es importante tenerlos en cuenta hacia el final del embarazo,
estando indicada la prctica de una cesrea para evitar su rotura y exanguinacin
fetal tras amniorrexis espontnea o artificial (Figura 111).

Figura 111: Vasa previa. A, ecografa transvaginal y B, ecografa transabdominal con

Doppler color. El cordn umbilial (CU) est situado entre la presentacin y el orificio
cervical interno (OCI). C: Cabeza; N: Nalgas.

VALORACIN CERVICAL POR ECOGRAFA TRANSVAGINAL

INCIDENCIA Y RELEVANCIA DEL PP
- La incidencia de PP (parto < 37sem.) es del 7-10% (gestacin nica 2%,
gemelar 10%, triple 30%). Aproximadamente 3% ocurren antes de las 34sem.
De ellos :
40% secundarios a APP
30% post-RPM
30% yatrognico
- La prematuridad es responsable de > 50% de la mortalidad perinatal (si se
excluyen anomalas congnitas)
El mayor determinante de morbilidad a largo plazo (displasia broncopulmonar,
neuromorbilidad) todo ello hace que se trate de un importante problema de
salud pblica.
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

14

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

La disminucin de la prematuridad pasa necesariamente por la identificacin

de un subgrupo de pacientes de riesgo elevado para PP sobre el que podamos
aplicar medidas preventivas eficaces. La identificacin de las mismas puede
hacerse en base a las caractersticas epidemiolgicas maternas (edad, etnia,
BMI, fumadora), antecedentes obsttricos [primigesta o prdida fetal < 16s.,
1 PP previo (16-23s; 24-32s; 33-36)] o mediante la valoracin de la longitud
cervical (LC) por ecografa transvaginal (ECO-TV). La tasa de deteccin de PP
< 32 semanas, para un 10% de falsos positivos, es de aproximadamente un
40% para las caractersticas epidemiolgicas maternas, del 55% cuando hay
un antecedente de PP previo y del 70% para una LC (15mm).
Por tanto, est aceptado que como mtodo aislado la medicin de la LC por
ECO-TV es el de eleccin para el cribado de PP. Cuando la medicin se hace
entre las 20 y las 24 semanas, la media es de 38mm, el percentil 10 de 25mm
y el percentil 1 de 15mm.

METODOLOGA DE LA MEDICIN DE LA LC POR ECO-TV (Figura 112)

La paciente debe ser colocada en posicin de litotoma previo vaciado de
vejiga urinaria.
El transductor debe situarse en fondo de saco anterior.
No se debe ejercer excesiva presin a fin de evitar la elongacin artificial del
crvix (el labio anterior y posterior deben tener aproximadamente el mismo
grosor).
Se realiza un corte sagital medio donde el canal cervical queda claramente
delineado en el centro de la pantalla.
Debe identificarse correctamente el orificio cervical externo (OCE) y el orificio
cervical interno (OCI) (el rea anecica subyacente, que corresponde a las
glndulas endocervicales, ayudan a delimitar la longitud).
La imagen del crvix se debe ampliar, de manera que ocupe el 75% de la
pantalla.
Se han de realizar un mnimo de tres mediciones diferentes y la variacin
entre las distintas mediciones debe ser inferior a 2-3 mm. Si las medidas son
CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

15

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

consistentes entre ellas (variacin inferior a 3 mm) se debe considerar la ms

corta. Si las medidas no son consistentes, debe repetirse la exploracin por
el mismo u otros exploradores hasta obtener un mnimo de tres mediciones
consistentes.
La exploracin debe tener una duracin aproximada de tres minutos para
poder detectar potenciales cambios cervicales. A lo largo de la exploracin
ejerceremos una presin fndica, determinando varias longitudes cervicales y
tomando como valor final la longitud cervical menor.
La incorporacin de la presencia o ausencia de funnel o signo del embudo,
adems de ser subjetivo, no parece aportar ninguna ventaja a la medicin de
la LC.
Cuando el canal cervical es curvo, la LC puede medirse en lnea recta (uniendo
OCE con OCI) o siguiendo la curvatura del canal (sumando diversas lneas
rectas). Sin embargo, ello no tiene implicaciones clnicas, dado que todos los
crvix cortos son rectos.

Figura 112: Longgitud cervical. A. Se ha de realizar un corte sagital medio de crvix con
el canal cervical claramente delineado en el centro de la pantalla. Debe identificarse
correctamente el orificio cervical externo (OCE) y el orificio cervical interno (OCI). B. En el
segundo trimestre se ha de tener especial cuidado en no incluir el segmento uterino, ya
que nos dara una crvix falsamente largo.

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

16

ESTUDIO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACIN

07 | ALTERACIONES DE LA PLACENTA Y CORDN UMBILICAL

Aunque existe controversia respecto al punto de corte, y teniendo en cuenta

que la LC es un continuum, de tal manera que a menor LC mayor es el riesgo
de PP con incremento exponencial a partir de 15mm, el valor aceptado por la
mayora de autores es el de una LC < 25mm (percentil 10) medido entre las 2024 semanas. Otros grupos de trabajo proponen un punto de corte diferente en
funcin del nmero de fetos ( 15mm en las gestaciones nicas, 20mm en el
gemelar y 25mm en la gestacin triple).

CURSO UNIVERSITARIO ONLINE EN ECOGRAFA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

17