NDICE

ECOGRAFA PERINATAL
ESPECIALIZACIN

ESTUDIO NEUROSONOGRFICO FETAL

NEUROSONOGRAFIA. Dr. Luis Martnez Corts
Diencfalo
Telencfalo
Mesencfalo:
Metencfalo
Mielencfalo
La edad gestacional
NEUROSONOGRAFIA FETAL BSICA
Corte transventricular
Corte transcerebeloso
Corte transtalmico
La columna vertebral del feto

NEUROSONOGRAFA FETAL AVANZADA

Qu estructuras deben explorarse y cmo ha de hacerse?

El plano transfrontal
El plano transcaudado
El plano transtalamico
El plano transcerebeloso
Plano sagital medio

VASCULARIZACION CEREBRAL

Cundo est indicada la realizacin de un neurosonograma fetal ?.

Quin debe realizar esta exploracin ?.
A qu edad gestacional debe realizarse una exploracin neurosonogrfica
fetal ?.
Con qu equipo debe realizarse esta exploracin ?.

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NEUROSONOGRAFIA.
El sistema nervioso central se desarrolla a partir de un rea engrosada del ectodermo
embrionario, la placa neural. Esta placa se desarrolla en la semana 4,5 de amenorrea.
A continuacin se forma la cresta y el tubo neural
El tubo neural da lugar al S.N.C, esto es, al encfalo y la mdula espinal. El tubo
neural est abierto temporalmente tanto en el extremo craneal como el caudal. La
luz del tubo neural se convierte en el sistema ventricular en el encfalo y en el canal
central en la mdula espinal.
Hacia la sexta semana de amenorrea el tubo neural se divide en tres vesculas
enceflicas primarias, el prosencfalo o encfalo anterior, el mesencfalo o
encfalo medio y el romboencfalo o encfalo posterior. En la semana siguiente,
7 de amenorrea, el prosencfalo se diferencia en telencfalo y diencfalo, y el
romboencfalo en metencfalo y mielencfalo.

De cada una de estas estructuras se derivar:
Diencfalo: Se desarrolla a partir de tres tumefacciones de las paredes del
3 ventrculo que darn lugar al epitlamo, tlamo e hipotlamo. A medida que
crece el tlamo este presiona sobre el 3 ventrculo y lo estrecha. Los tlamos
se encuentran y se fusionan en la lnea media quedando separados solo por el
tercer ventrculo.
Telencfalo: Las vesculas telenceflicas cerebrales comunican con el 3
ventrculo. Se producen invaginaciones vasculares que dan lugar a los plexos
coroideos. A medida que los hemisferios crecen el mesnquima es atrapado en
la lnea media y da lugar a la hoz del cerebro. As del telencfalo se derivan los
hemisferios cerebrales y ventrculos laterales.
Mesencfalo: La luz de esta vescula se estrecha para formar el acueducto
de Silvio. Se forman tambin los tubrculos cuadrigminos en el techo del
mesencfalo y en su base los pednculos cerebrales.
- Metencfalo: Da lugar a la protuberancia y al cerebelo.
- Mielencfalo: Cambia poco y se convierte en el bulbo.
La exploracin ecogrfica del SNC depende de varios factores como son la edad
gestacional y una serie de condicionantes tcnicos.
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La edad gestacional
Aunque existen anomalas visibles durante el primer trimestre y el inicio del segundo
trimestre, los esfuerzos diagnsticos deben centrarse en el estudio en torno a la
semana 20 de gestacin, as como en el tercer trimestre, ya que debido a la evolucin
del desarrollo anatmico y funcional del SNC es cuando la rentabilidad diagnstica
va a ser mayor. Por lo que, hablaremos de examen bsico en aqul que se centra
en los hallazgos que deben buscarse en la exploracin ecogrfica de la 20 semana.
Existen unos factores tcnicos que pueden influir en la calidad de la exploracin
neurosonogrfica. Creemos que se puede obtener una buena calidad en la exploracin
bsica utilizando frecuencias de 3-5-MHz con transductores transabdominales y de
5-12 MHz con los transvaginales.

NEUROSONOGRAFIA FETAL BSICA

Debemos utilizar como va de exploracin preferente la transabdominal, siendo esta
la tcnica de eleccin para el estudio del SNC fetal desde finales del primer trimestre
en gestaciones de bajo riesgo.
Tal como admiten todos los protocolos, la exploracin ecogrfica fetal debe incluir la
evaluacin de la cabeza fetal y la columna vertebral.
Con el fin de establecer la integridad anatmica cerebral y visualizar las estructuras
anatmicas esenciales, debemos utilizar la evaluacin de los planos axiales de la
cabeza fetal y de la de la columna vertebral en los 3 planos axial, transversal y
coronal. Para la cabeza fetal se utilizan dos planos axiales, el transventricular y el
transcerebeloso, debiendo ser complementado por el plano transtalmico, el cual
aprovecharemos para la biometra (DBP y CC).
En el examen de rutina tendremos que explorar obligatoriamente las estructuras
que se pueden visualizar en estos tres cortes bsicos: los ventrculos laterales, el
cerebelo, la cisterna magna, el cavum y los talamos, as como la forma de la cabeza.

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Corte transventricular

Es el corte ms alto donde se visualizan de las astas frontales, el cvum del septum
pellucidum (CSP) y las astas posteriores del ventrculo con los plexos coroideos en
su interior. En un corte ligeramente superior puede apreciarse la hoz del cerebro
junto a los ventrculos laterales ocupados por ambos plexos coroideos . (Figura 1)

Figura 1
La porcin anterior de los ventrculos laterales (cuernos frontales) aparecen como
dos estructuras hipoecoicas con forma de coma. Presentan una pared bien definida
a nivel lateral, y medialmente estn separados por el CSP. El cavum es visible desde
la semana 16, y con la sonda abdominal debemos verlo siempre entre las 17 a 38
semana (entre un DBP entre 44 y 88mm), a trmino puede no ser visualizado ya que
se pueden obliterar sus paredes de forma fisiolgica.
El CSP se visualiza a nivel del tercio interrumpiendo el eco medio, como 2 lneas
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paralelas que separan las astas anteriores de los ventrculos laterales (VL) que
a este nivel adoptan forma de coma. Su visualizacin normal descarta mucha
patologa cerebral (agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia severa, displasia septoptica, holoprosencefalia,), por lo que creemos debe de hacerse un esfuerzo
para identificarlo correctamente. En un plano inferior y a su mismo nivel se pueden
identificar las columnas del frnix como 3 lneas paralelas.
Una de las mediciones obligatorias en la exploracin bsica es la del atrio ventricular
y se realiza en un plano intermedio entre el corte transventricular y el transtalmico
y para ello debemos identificar la fisura parieto-occipital y el eco medio en posicin
horizontal. Se realiza a nivel del glomus de los plexos coroideos, trazando una lnea
perpendicular al eje longitudinal de los ventrculos laterales y colocando los clipers
en la parte interna de las paredes ventriculares y se debe considerar patolgica
cuando es 10 mm.

El corte transcerebeloso

Este corte ecogrfico se obtiene a un nivel ligeramente ms bajo que el del plano
transventricular e inclinando ligeramente la sonda hacia posterior. Para que sea
correcto el corte deberemos ver los cuernos frontales de los ventrculos laterales, el
cavum, tlamo, cerebelo, cisterna magna y el hueso occipital. El cerebelo aparece
como una estructura formada por los hemisferios cerebelosos, unidos en el centro
por una zona ms ecognica que es el vermix cerebeloso. (Figura 2)
La cisterna magna aparece como un espacio lleno de lquido, localizada a nivel
posterior al cerebelo, pueden verse imgenes lineales a modo de tabiques delgados,
que son normales.

El corte transtalmico

Es un corte intermedio ligeramente inferior y paralelo al transventricular. Se deben

visualizar todas las estructuras bsicas, que de anterior a posterior son: los cuernos
frontales de los ventrculos laterales, el CSP, el tlamo y el giro del hipocampo. Se
trata de un corte fcil de identificar y muy reproducible. En este corte se realiza la
medicin del dimetro biparietal (DBP) y de la circunferencia ceflica (CC) . (Figura
3)

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Figura 2

Figura 3
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La columna vertebral del feto

La exploracin de la columna fetal es importante ya que frecuentemente las anomalas

espinales severas, como la espina bfida abierta van asociadas a alteraciones
anatmicas cerebrales.
En la exploracin bsica es necesario obtener siempre un cote longitudinal de
la columna fetal, asociado a la valoracin en todo su recorrido mediante cortes
transversales de los tres puntos de osificacin. (Figuras 4 y 5)
El examen de la columna vertebral es un proceso dinmico, de tal forma que se
deben hacer barridos a lo largo de toda la longitud de la columna vertebral y al
mismo tiempo, mantener el estudio en el plano axial. Las vrtebras tienen diferentes
configuraciones anatmicas segn los diferentes niveles anatmicos.
En los planos sagitales los centros de osificacin vertebral de los arcos del cuerpo
y de las lminas posteriores formar dos lneas paralelas que convergen en el sacro.
La posibilidad de reconstruccin volumtrica o tridimensional a veces ayuda tanto en
el diagnostico de normalidad con en la patologa.

Figura 4
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Figura 5

NEUROSONOGRAFIA FETAL AVANZADA

Siguiendo las recomendaciones de la ISUOG realizaremos el estudio del cerebro
fetal en los 3 planos del espacio, coronal, axial o transversal y sagital siendo
especialmente meticulosos en la calidad del corte para lo cual necesitaremos una
metodologa precisa que requiere puntos de referencia en cada plano.

1.- Qu estructuras deben explorarse y cmo ha de hacerse?

Siguiendo las recomendaciones de ISUOG y los trabajos (2010) del grupo de Timor
Trisch, las estructuras que deben visualizarse con los diferentes planos de estudio
son: Cuerpo calloso, 4 Ventrculo, Astas anteriores VL, Lamina cuadrigmina,
Astas posteriores VL, Cisterna cuadrigmina, 3 ventrculo, Cisterna ambiens, Vena
de Galeno, Vermis cerebeloso, Arteria pericallosa, Orbitas, Tela coroidea y Trcula
El primer lugar hay que estudiar el plano axial, el cual hemos comentado ampliamente.
En segundo lugar estudiaremos el plano coronal que a su vez lo podemos subdividir
yendo de delante hacia atrs en otros cuatro planos: Transfrontal, transcaudal,
trastalmico y transcerebeloso.
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El plano transfrontal: es el mas anterior de todos y tiene como referencia

ms importante su paso a travs de las orbitas y el esfenoides quedando
justo por delante de la rodilla del cuerpo calloso, y vindose con claridad, la
cisura interhemisfrica de ecoestructura ecognica lineal debido a que en ella
se introduce la hoz del cerebro que es una membrana vertical situada en el
interior del crneo y que separa ambos hemisferios. Esta hoz tiene su lmite de
fijacin anterior es la apfisis Crista Galli del hueso etmoides y la posterior en el
tentorio o tienda del cerebelo. Por debajo de sta lnea ecognica se encuentra
la rodilla del cuerpo calloso y a sus lados se ven las astas anteriores de ambos
ventrculos laterales. (Figura 6)

Figura 6
El plano coronal puro y no oblicuo, es un plano difcil de obtener que en caso
de presentacin ceflica y feto flexionado, sobre todo por encima de las 27
semanas, es casi imposible de obtener por va vaginal.
En este plano, cuando es correcto, la no alineacin de la cisura interhemisfrica
nos har sospechar patologa de lnea media y la asimetra de las orbitas

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procesos que cursan con deformidad crneo-facial.

Se puede reconocer la homogeneidad de la imagen del parnquima enceflico
limitado por fuera por el crtex y por fuera de este el espacio subaracnoideo.
Vemos un parnquima casi todo l con la misma ecoestructura donde podemos
intentar reconocer, y no siempre conseguir, las numerosas estructuras que lo
componen. Tambin vemos el crneo con sus huesos ms marcados a este
nivel.

- El plano transcaudado est un poco mas atrs y siguiendo la misma

metodologa, vemos en la lnea media la rodilla del cuerpo calloso pudindose
visualizar al final de la cisura interhemisfrica. A los lados est el ncleo caudado
que en la ecografa veremos como una zona gris homognea, por debajo de
este estar el putamen y por debajo de este, siguiendo la misma igualdad en
la ecogenicidad, una zona correspondiente al globo plido. Uno y otros forman
el ncleo estriado y el ncleo lenticular que participarn en el control motor.
(Figura 7)

Figura 7
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En la ecografa es muy difcil diferenciar claramente unos ncleos de otros ya

que la isoecogenicidad del encfalo intratero es muy marcada, pero podemos
atisbar ligeros relieves que los sitan correctamente. Cualquier imagen anmala
ya sea qustica o slida nos pondr sobre la pista de una lesin a ese nivel.
Por debajo del cuerpo calloso veremos una estructura econegativa de forma
trapezoidal bien delimitada lateralmente que corresponde al Cavum del Septum
Pellucidum, este contiene liquido cefalorraqudeo que se filtra desde los
ventrculos y por encima del cual se alinean de forma correcta los axones que
juntos forman el cuerpo calloso. Esta cavidad que hacia el final del embarazo
a veces es difcil de reconocer desaparece en la vida neonatal invariablemente
antes de los 6 meses.
A los lados de cuerpo calloso y del Cavum se ven dos formaciones econegativas
simtricas en forma de lagrima que corresponde a las astas anteriores de
los ventrculos laterales y por encima de estas una estructura homognea
que corresponder a la circunvolucin del cngulo. Este corte tiene especial
inters en el despistaje de anomalas de lnea media y en caso de hemorragias
subependimaria.
En el borde del parnquima identificamos el crtex y el espacio subaracnoideo
y en el tercio medio en ambos lados vemos la cisura de Silvio.
- El plano transtalmico pasa a travs de los tlamos que estrechan el tercer
ventrculo que en ocasiones es identificable como una mnima estructura
econegativa medial. Los talamos son ecognicos y homogneos. Puede
tambin visualizarse a los lados la cisura de Silvio por debajo de la cual se
inicia la formacin del lbulo de la nsula que queda oculto desde fuera por
parte de los lbulos frontal, parietal y temporal que lo tapan, este fenmeno se
conoce como operculizacin del lbulo de la nsula. (Figura 8)
En lnea media se ve la cisura interhemisfrica, el Cavum del Septum
Peluccidum y a veces en su interior una estructura ecognica que corresponde
a los frnices que forman parte del sistema lmbico que es la porcin de la
corteza cerebral encargada de funciones tan importantes como la respuesta
emocional, las conductas innatas, la memoria y el aprendizaje. Por encima del
Cavum del Septum se visualiza una estructura econegativa tambin entre dos
lneas ecognicas que corresponde al esplenio del cuerpo calloso. En la parte

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mas posterior se visualiza parte del asta posterior del ventrculo lateral y parte
del glomus del plexo coroideo.
En lnea media a ambos lados y por encima de los tlamos se visualiza el
ncleo caudado y entre estos y el putamen una estructura ecognica, espesa,
mal definida que se extiende entre la corteza cerebral y los ncleos centrales.
Esta zona corresponde ya a la sustancia blanca que difcilmente reconocemos
por ecografa en vida prenatal pero que es una estructura de aspecto algo
laminar que constituyen la capsula interna y externa. Estas estn formadas por
fibras que se irradian desde el tlamo hacia la corteza y otras que proceden
desde la corteza y van hacia los ncleos grises del cerebro

Figura 8

- El plano transcerebeloso como su propio nomnbre indica atraviesa el

cerebelo en un corte coronal orientando la sonda hacia la fonanela mayor
o posterior. En el se visualiza la cisura interhemisferica recorrida por la hoz
del cerebro. Por detras se visualiza el asta inferior y posterior del ventriculo
lateral con el plexo coroideo asi como la cisura calcarina. Es el plano ideal

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para descartar anomalias de fosa psterior, sobre todo quellas que afectan a la
cisterna magna y el cerebelo con especial importancia a la anomalias quisticas.
(Figura 9)
En tercer lugar estudiaremos el plano sagital el cal, siguiendo nuevamente
las recomendaciones de la ISUOG, clasificaremos en dos: plano sagital medio
puro y el parasagital.

Figura 9

- Plano sagital medio, es el que aporta mayor informacin sobre la lnea

media del encfalo fetal y su evaluacin dentro de la normalidad descarta una
numerosa lista de posibles anomalas que tienen aqu su representacin. El
plano de corte es tranfontanelar y permite visualizar de delante a hacia atrs
el seno sagital, la corteza cerebral, el cuerpo calloso en su totalidad, rodilla,
esplenio y rodete, la cavidad del cavum del septum pellucidum y el frnix. En el
espesor del parnquima y dependiendo de las semanas de gestacin podemos
visualizar desde un parnquima totalmente liso y homogneo a las 20 semanas,
como otro en el que se visualiza con claridad la cisura de la circunvolucin del

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cngulo por encima del cuerpo calloso as como los tractos ecognicos de la
sulcacin y giracin que van aconteciendo en el desarrollo del encfalo fetal.
(Figura 10)
Volviendo a la lnea media otras estructuras que podemos visualizar son la tela
coroidea, la lmina cuadrgmina y detrs de esta la cisterna cuadrgmina y por
debajo la cisterna ambiens.
Tambien podemos identificar otras estructuras como el acueducto de Silvio y el
IV ventriculo por delante del fastigio del vermis cerebeloso. Este lo identificamos
facilmente por delante de la cisterna magna.
A nivel de la fosa posterior podemos identificar el vermis cerebeloso que estara
mejor definido segun la edad gestacional, mejor cuanto mayor sea esta, el
tentorio y la cisterna magna.
El plano parasagital nos aporta informacin de los atrios ventriculares y del
desarrollo de la sulcacin as como del tamao de la corteza cerebral y del
espacio subaracnoideo. Este plano permite la posibilidad del estudio de los 3
cuernos de los ventrculos laterales.

Figura 10
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VASCULARIZACION CEREBRAL
En el encfalo fetal hay 2 circuitos vasculares principales que son el polgono de
Willis y la circulacin venosa del encfalo y la arteria pericallosa. Prcticamente
a cualquier edad gestacional estos son fcilmente reproducibles para su estudio
adquiriendo especial importancia en caso de anomalas vasculares especificas
(ejemp. aneurisma de la vena de Galeno) y procesos expansivos que alteren la
normal anatoma vascular.
- Para obtener los vasos de la base del cerebro, Poligono de Willis, utilizamos
un corte axial o transversal que pasa a travs del tronco del encfalo donde se
diferencian con claridad la fosa anterior, la posterior y las fosas laterales del crneo.
este polgono se localiza en la fosa interpeduncular en la base del encfalo y est
formado por las anastomosis entre dos arterias cartidas internas y dos arterias
vertebrales. Las arterias comunicante anterior, cerebral anterior, comunicante
posterior y cerebral posterior contribuyen a formar el polgono. (Figura 11)

Figura 11

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- El otro circuito importante es aquel del plano sagital que permite evaluar el territorio
de la arteria pericallosa as como la circulacin venosa de encfalo cuyo drenaje
consta de un sistema superficial y de un sistema profundo. Ambos sistemas drenan
a un sistema colector de senos venosos. (Figura 12) El seno sagital superior, al
igual que todos los senos venosos del grupo medial, desemboca en el mismo punto
denominado Confluencia de los Senos o Prensa de Herfilo o Trcula, ubicado
junto a la protuberancia occipital interna. Este sistema colector finalmente drena la
sangre del encfalo hacia las venas yugulares internas que dejan el crneo a travs
de agujero yugular.

Figura 12

2.- Cundo est indicada la realizacin de un neurosonograma

fetal ?
Esta exploracin pormenorizada, en la que ya hoy incluimos el estudio multipalnar
con tecnologa 3D, est indicada en las siguientes situaciones:
Ante una imagen sospechosa en una ecografa general bsica de 20 semanas
donde alguna estructura o bien algn dato biomtrico cerebral estn alterados
En caso de que existan antecedente personales o familiares de alguna
anomala del SNC sobre todo si esta no est claramente filiada
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Ante la posibilidad de riesgo teratognico bien sea por drogas, frmacos, etc.)
En caso de infeccin clnica o serolgica de Infeccin perinatal con especial
importancia a los casos de tocxoplasmosis o citomegalovirus cuyas alteraciones
tienen expresin morfolgica definida
En caso de cualquier sndrome gentico familiar de herencia confirmada o
desconocida y que cursen con alteraciones del SNC
En situacin de riesgo hipxico (anemia) o crecimiento intrauterino retardado
Ante cualquier otra anomala fetal que se asocie o no con malformaciones del
SNC
Ante determinadas patologas o sospecha de las mismas, estara indicado ampliar
el estudio mediante resonancia nuclear magntica y que incluye aquellos casos en
que:
La Neurosonografa no es concluyente
Hay o la anomalia se asocia con probable anomala del desarrollo tisular
Existe dificultad tcnica (obesidad, alteracin US)
Hay riesgo isqmico fetal

3.- Quin debe realizar esta exploracin ?

Sin duda alguna las personas que tengan suficiente experiencia en ecografa 2D y
3D as como conocimientos de desarrollo embriolgico y fetal del encfalo. Siendo
la ecografa muy operador dependiente, la valoracin Neurosonogrfica requiere
adems amplios conocimientos de neuroanatoma. Por lo tanto es una ecografa
reservada a nivel de experto.

4.-A qu edad gestacional debe realizarse una exploracin

neurosonogrfica fetal ?.
Podra realizarse en cualquier momento de la gestacin si bien es preferible para
una mejor y correcta valoracin del desarrollo y evolucin del encfalo realizarla
entre las 26 y 30 semanas. Para ello el explorador debe estar familiarizado con los
cambios evolutivos normales en el desarrollo del encfalo fetaladems amplios

5.- Con qu equipo debe realizarse esta exploracin ?.

Aunque la mayora de los equipos actuales disponen de excelente tecnologa de

imagen 2D y doppler color, para esta ecografa especifica del encfalo fetal, es
recomendable disponer de un equipo que permita el estudio multiplanar tanto en
bidimensin convencional as como angio 3D que permita el estudio off line y la
posible reconstruccin posterior.
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