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Recomendaciones para el manejo

de la enfermedad por reflujo


gastroesofgico

(European Association of
Endoscopic Surgery)
CINDY MARLEN CZARES GARDUO
FELIPE CASTAEDA CRDOVA

FISIOPATOLOGA

ERGE --> trastorno multifactorial, relacionados principalmente con el


fracaso de los mecanismos antirreflujo.

Las principales causas son:

Incompetencia del esfnter esofgico inferior (LES)

Peristaltismo insuficiente en esofgico

Alteraciones en la resistencia de la mucosa esofgica

Retraso del vaciado gstrico

Trastornos de la motilidad antroduodenal con reflujo duodeno gastroesofgico.

Afectacin de la anatoma de hiato y gastroesofgico (pilares de hiato, el ligamento


frenoesofgico, y acortamiento esofgico).

OTROS...
ESTRS
OBESIDAD
EMBARAZO
DIETA
DROGAS
**AGRAVANTES EN EL PROCESO
Karl Hermann Fuchs, Benjamin Babic, Wolfram Breithaupt y Cols. (2014). "EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease". Surg
Endosc (2014) 28:17531773 DOI 10.1007/s00464-014-3431-z

EPIDEMIOLOGA
No son fiables
Basado en sntomas
(acidez y
regurgitacin):
La prevalencia vara
entre 0.1-20% en los
pases industriales.
Karl Hermann Fuchs, Benjamin Babic, Wolfram Breithaupt y Cols. (2014). "EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease". Surg
Endosc (2014) 28:17531773 DOI 10.1007/s00464-014-3431-z

ERGE
Enfermedad crnica.
Enfermedad progresiva (4-7%) --> por el deterioro de la anatoma y
la funcin + aumento de la gravedad de los sntomas + la
disminucin de la calidad de vida.
Px con ERGE severa --> desarrollar aspiracin perjudicial,
relacionada con edad avanzada.
Grandes hernias de hiato --> agravan la exposicin a reflujo -->
muertes relacionadas con ERGE

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HERNIAS HIATALES
Anormalidad anatmica que consiste en la migracin de
contenido intra-abdominal a travs de una abertura ampliada en
la membrana.
Con el tiempo --> forma un saco, mientras que la membrana
frenoesofgica de hiato, el tejido conectivo del mediastino y
abdomen se deterioran.
*Hallazgo muy frecuente en px con ERGE (80-90%)

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CLASIFICACIONES

El ms utilizado es una descripcin


topogrfica.

Va endoscpica --> permite una


evaluacin ms funcional.

La clasificacin de una hernia hiatal no es de gran


importancia con respecto a su reparacin realizada por
un cirujano experimentado.

Una clasificacin quirrgica puede ser til cuando


ciertas tcnicas quirrgicas endoscpicas y especiales
son indicadas.

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REQUISITOS QUIRRGICOS:
APROXIMACIN ADAPTADA DE LOS PILARES PARA
ESTRECHAR EL ORIFICIO HIATAL CON SUTURAS NO
REABSORBIBLES
LA RESECCIN DEL SACO DE LA HERNIA TENIENDO
CUIDADO DE PRESERVAR LOS NERVIOS VAGOS.

** Atencin a las variaciones anatmicas en el hiato y su recurrencia

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Presentacin clnica de la ERGE

SNTOMAS TPICOS Y
ATPICOS
SNTOMAS ESOFGICOS:
ARDOR DE ESTMAGO O RETROESTERNAL --> DESDE EL EPIGASTRIO
HACIA (++ COMN Y FRECUENTE)
ACIDEZ: 6-20% PX CON DISPEPSIA
REGURGITACIN DEL CONTENIDO GASTRODUODENALES --> REFLUJO
DESDE EL ESTMAGO HACIA LA HIPOFARINGE Y / O LA BOCA (2 ++
IMPORTANTE CON PREVALENCIA DE 33-86%)

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SNTOMAS GASTROINTESTINALES:
DOLOR EPIGSTRICO 70.5% DE PX CON SNTOMAS DEL INTESTINO
ANTERIOR Y 12-67% DE PX CON REFLUJO CIDO PATOLGICO
DOCUMENTADO.

DISFAGIA (INDICA UN PASO DETERIORADO A LO LARGO DEL ESFAGO)


---> SNTOMA ''BANDERA ROJA'', POTENCIALMENTE CAUSADO POR UN
TUMOR, QUE REQUIERE UNA EVALUACIN INMEDIATA.

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!Sntomas extraesofgicos (EES):


!Tos crnica
!Ronquera
!Odinofagia
!Quema de la faringe.
!Ardor de lengua y boca
!Sensacin de globus
!Erosiones dentales
!Reflujo extraesofgico

** EER--> relacionado con las lesiones y/o


sntomas provocados por el reflujo
gastroesofgico que llega a las estructuras por
encima del esfnter esofgico superior
causando problemas respiratorios.

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DIAGNSTICO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: TIL PARA DOCUMENTAR
LA ERGE CUANDO HAY VISUALIZACIN DE LA LESIN DE LA
MUCOSA (SIGNOS DE ESOFAGITIS POR REFLUJO).
IMPEDANCIA DE PH: TIL PARA DOCUMENTAR LA
EXPOSICIN AL CIDO PATOLGICO U OTRAS ACTIVIDADES DE
REFLUJO, DANDO UNA CORRELACIN ENTRE LOS SNTOMAS
Y EPISODIOS DE REFLUJO.

**Impedancia PH--> Importante valor pronstico en la


seleccin de pacientes para la ciruga antirreflujo.

DIAGNSTICO
Manometra esofgica: importante antes de
cualquier procedimiento quirrgico para
evaluar trastornos de la motilidad,
especialmente los espsticos.

Estudios de vaciado gstrico y evaluacin de reflujo


duodeno gastroesofgico --> px con principal queja
de nuseas y vmitos para evaluar la presencia de
un trastorno de la motilidad gastroduodenal

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Sntomas Atpicos Predominantes

Hacer una evaluacin diagnstica ms detallada antes de realizar


una ciruga para detectar todos los defectos funcionales.
Es importante correlacionar los sntomas atpicos con los
episodios de reflujo para justificar terapias antirreflujo
invasivos.
Dx --> manometra de alta resolucin (hrm), vdeo-radiografa,
gammagrafa (verificar anomalas funcionales y establecer la
indicacin de ciruga u otros tratamientos invasivos).
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Terapia mdica
Objetivo: control de la acidez estomacal, curar
lesiones de la mucosa gastro-esofgico, y
mejorar la calidad de vida

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Dieta
Evitar:
Comidas abundantes
Acostarse a menos de 3 h despus de comer.
Alimentos grasos o picantes, chocolate, caf, menta,
frutas y jugos ctricos, tomate, bebidas gaseosas y
el alcohol
**Pueden favorecer la aparicin de episodios de reflujo y los sntomas de ERGE **

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Cambios en el estilo de vida


Dormir con la cabeza elevada
Dejar de fumar
Perdida de peso
**Reducir el riesgo de reflujo gastroesofgico y obtencin de un mejor resultado
de la terapia de supresor del cido **

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ANTAGONISTAS DE
LOS RECEPTORES H2
EFICACIA MS BAJA QUE LOS IBP EN LA SUPRESIN DE CIDO
EN DOSIS DIVIDIDAS PUEDEN SER EFICACES --> EN PX CON FORMAS MENOS
GRAVES DE ERGE
EL USO CONTINUO --> DESARROLLO DE TOLERANCIA, LIMITANDO SU USO A
LARGO PLAZO Y LA EFICACIA COMO TRATAMIENTO ADICIONAL.

Karl Hermann Fuchs, Benjamin Babic, Wolfram Breithaupt y Cols. (2014). "EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease". Surg
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Inhibidores de la bomba
de protones

Inhibicin de la bomba de H y K de la clula parietal.

Reducen la secrecin de cido gstrico

Fcos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,


esomeprazol, y rabeprazol

Mostrado buena remisin en px con esofagitis erosiva

Tomar en ausencia de alimentos (30 y 60 min antes de comer).

Karl Hermann Fuchs, Benjamin Babic, Wolfram Breithaupt y Cols. (2014). "EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease". Surg
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Inhibidores de la bomba de protones


!2 veces al da en px con:
!Sndrome de esfago
! Respuesta insatisfactoria con dosificacin 1 vez
al da
! Sntomas ''atpicos''
** Px que no responden a la terapia con IBP 2/da deben ser
considerados fracasos del tratamiento y ser ms investigados **

Karl Hermann Fuchs, Benjamin Babic, Wolfram Breithaupt y Cols. (2014). "EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease". Surg
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FRMACOS PROCINTICOS

Metoclopramida, betanecol y domperidona:


usados como monoterapia o tratamiento
adicional --> para las alteraciones de la
motilidad esofgica y gstrica (el control de
los sntomas de reflujo).

Uso limitado por efectos secundarios

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Indicaciones para tratamiento


quirrgico en ERGE

Probar que el tratamiento quirrgico es


necesario
! Pacientes requieren de un tratamiento a largo plazo para ERGE
! Ofrecer a los pacientes que se presenten con:
! Reduccin continua en su calidad de vida
! Sntomas persistentes
! Enfermedad progresiva pese a tratamiento mdico apropiado (con apego
estricto)
! Alteraciones anatmicas
! Exposicin masiva a cido
! Reflujo no-acido

Criterios para ciruga:


! Sntomas tpicos de ERGE
! Correlacin documentada de los sntomas
! Padecimiento con 1 ao de duracin
! Disminucin de la calidad de vida
! Respuesta positiva a tratamiento mdico (inhibidores de la bomba de protones)
! Que exista la necesidad de aumentar la dosis del tratamiento mdico
! Hernia hiatal
! Esofagitis documentada (previo a tratamiento mdico)
! Incompetencia del EEI probada
! Reflujo cido documentado

Consentimiento informado
! La ciruga puede realizarse tambin en los pacientes que, pese a que no
cumplen con los criterios ya establecidos, as lo decidan
! Existe un 5-10% de riesgo de disminucin en la calidad de vida de los
pacientes que se someten al procedimiento quirrgico

Qu recomendarle a los pacientes


con ERGE e hipomotilidad esofgica?
! Depende del grado de hipomotilidad
! En casos leves: funduplicatura total o parcial (no aumentan el riesgo de
desarrollar disfagia)

! En casos severos (aperistalsis): existe gran controversia pero puede considerarse


una funduplicatura parcial.

Qu hacer con los pacientes que


presentan ERNE* o esfago hipersensible?
! Los procedimientos anti-reflujo han tenido buen resultado en estos
pacientes
! Aumento en la calidad de vida
! Funduplicatura laparoscpica de Nissen
! Seleccin cuidadosa de pacientes

*: Enfermedad de Reflujo No-Erosivo (NERD en ingls)

Qu hacer con los pacientes que se presentan


con RLF* (correlacin positiva de sntomas)?
! Recomendar funduplicatura laparoscpica ya que
existe evidencia de beneficio para el paciente en este
caso (o en caso de sntomas respiratorios asociados a
ERGE)

! Existe poca evidencia de eficacia en el caso de


pacientes con RLF asociado a reflujo no-cido
*:Reflujo Laringofarngeo (LPR en ingls)

Qu se recomienda para los


pacientes obesos con ERGE?
! En pacientes que se presenten con
un IMC > 35kg/m + ERGE:
! Existe poca evidencia de que se
beneficien de un procedimiento
anti-reflujo
! Se recomienda que se realice un
procedimiento bariatrico,
particularmente en casos muy
severos.
! Una gastrectoma en manga +
reparacin de esfnter y hiato
puede considerarse en casos
moderados

Tcnica estndar para la


funduplicatura laparoscpica primaria

Objetivo
! Reconstruir la barrera antirreflujo (3
componentes)
! Longitud apropiada de la porcin
intra-abdominal del esfago
! Reparacin de los pilares del
diafragma
! Funduplicatura

! Funduplicatura:
! Completa (total)
! Parcial (anterior o posterior)

Funduplicatura total o parcial?


! Funduplicatura laparoscpica: Mejor tcnica quirrgica para el tratamiento
del ERGE
! Evidencia de calidad limitada para tomar una decisin
! Decisin del cirujano de acuerdo a su experiencia y resultados

Estndares bsicos de la
funduplicatura
! Eficiencia y longevidad
! Utilizacin del fundus (nicamente) para la envoltura
! Posicionamiento de la vlvula a nivel de la unin gastroesofgica
! Aproximacin adecuada de los pilares del diafragma

Qu tcnica de fundiplicatura se
debe de utilizar?
! Dos tcnicas principales:
! Funduplicatura de Nissen
! Hemifunduplicatura posteriorparcial de Topuet

! Existe gran controversia y


evidencia contradictoria
! La decisin debe de tomarla el
cirujano de acuerdo a su
experiencia

Reaparacion hiatal (aproximacin)


! Obligatoria en casos de hernia hiatal
! La reparacion hiatal con un reforzamiento de malla puede prevenir la
recurrencia de hernia hiatal (considerar complicaciones asociadas a la
malla)
! Disfagia recurrente
! Dolor
! Dislocacin de la malla, etc.

Gastroplastia de Collis en el esfago


corto
! Esofago corto: 1-20%
! Diagnstico final es intraoperatorio (movilizacin desde el mediastino sin
ejercer tensin a fin de obtener un segmento intra-abdominal de 2-3 cm)
! Indicadores preoperatorios de EC (realizar estudios de bario)
! Restricciones ppticas
! Esfago de Barret
! Hernia hiatal larga

! Debe de realizarse por un cirujano con experiencia en dicho procedimiento

Nuevas tcnicas
! The magnetic scarf LINX
! Resultados prometedores
en pacientes con ERGE
moderado (con o sin
hernias hiatales)

Terapia quirrgica fallida y ciruga


secundaria
! Falla en el tratamiento quirrgico: sntomas recurrentes, persistentes o de
nuevo inicio (10-15%)
! Sntomas principales:
! Sntomas de reflujo (Migracin, disrupcin o desplazamiento de la envoltura)
! Disfagia (problemas de motilidad esofgica no identificados previamente)
! Dolor (Migracin, disrupcin o desplazamiento de la envoltura, herniacin
paraesofgica, fibrosis excesiva, migracin de la malla)
! Otros sntomas pueden presentarse a causa de una envoltura muy apretada o
una sobre-aproximacin de los pilares

! Ciruga secundaria: 3-6% de los pacientes con ciruga primaria

Tcnicas investigativas
! A realizarse en pacientes con sntomas de falla quirrgica
! Endoscopia
! Manometra
! Monitoreo de pH esofgico (24 h)
! Estudios con Bario

! En casos de disfagia severa se recomienda exploracin endoscopia


temprana y en los casos que se necesite: dilatacin endoscpica
! Causa principal de falla funcional posterior a ciruga primaria: MAL
DIAGNSTICO (acalasia, espasmo esofgico, esfago en cascanueces,
etc)

Ciruga secundaria
! Debe realizarla un cirujano con mucha experiencia
! Debe de definirse bien la anatoma que presenta el
paciente

Esfago de Barrett
! Presencia de epitelio columnar y metaplasia intestinal (cels. caliciformes)
en el esfago distal definicin de USA y Europa continental
! Consecuencia final de un ERGE de larga duracin
! Asociado a un incremento de 30-150 veces de riesgo para presentar
adenocarcioma esofgico
! Tratamiento:
! Medico: IBPs (puede revertir la metaplasia)
! Quirrgico: funduplicatura (pacientes jvenes)
! Monitoreo endoscpico

ERGE en nios
! ERGE: aquellos nios que presentan sntomas posterior a los 14 meses de
nacidos
! 50% de los pacientes presentan algn impedimento neurolgico
! Sntomas: difciles de identificar en nios menores a 8 aos
! Regurgitacin
! Vomito
! Anorexia
! Tos
! Dolor abdominal
! Problemas respiratorios

Diagnstico y tratamiento
! No existen valores normales para los exmenes funcionales en nios
! Se recomienda hacer una esofagoastroscopia con biopsia esofgica para
realizar el diagnstico
! Tratamiento:
! Medico: inhibidores de H2 o IBPs
! Quirrgico: Funduplicatura parcial

REFERENCIAS

KARL HERMANN FUCHS, BENJAMIN BABIC, WOLFRAM BREITHAUPT Y COLS. (2014).


"EAES RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL
REFLUX DISEASE". SURG ENDOSC (2014) 28:17531773 DOI 10.1007/
S00464-014-3431-Z