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Gua de Referencia
Rpida
Diagnstico y Manejo de la
Cardiopata en el embarazo
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-538-11
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El embarazo y el perodo preconcepcional son momentos ptimos para revisar el estado de la mujer
respecto a su estilo de vida y los factores de riesgo que presente para reducir las enfermedades
cardiovasculares en el futuro. El consejo preconcepcional debe informar la estimacin de la
mortalidad y morbilidad materna en el embarazo, as como estimar el riesgo de alguna complicacin
fetal.
El consejo preconcepcional A la mujer con cardiopata debe desalentar el embarazo en las siguientes
condiciones:
Enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas
izquierdas.
La cada de las resistencias vasculares perifricas implicar que se tolerar bien las insuficiencias
valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que por la misma
razn, no se tolerar bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda.
Est bien esclarecido que la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Eisenmenger
implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.
La necesidad de anticoagulacin.
Sndrome de Marfn.
Antecedente de miocardiopata periparto.
El riesgo de transmisin de cardiopata congnita a los hijos en la paciente cardipata es del 4%
mientras que en la poblacin general es del 0.8%.
Sincope
Disnea en reposo
Hemoptisis
Estertores
Hepatomegalia
Cardiomegalia
Taquicardia sostenida
Arritmia documentada
Cianosis
Anasarca
3
Ginecologa y Obstetricia
Medicina Interna
Cardiologa
Radiologa
Neonatologa / Pediatra
Gentica
Endocrinologa
Enfermera materno-infantil
Nutricin y Diettica
El manejo de la embarazada con cardiopata se describe en el Algoritmo 1. Es importante que el
clnico establezca desde el primer contacto con la paciente la severidad funcional de la cardiopata
(clase funcional, descrita en la (Tabla I) y el riesgo de mortalidad materna de acuerdo al tipo de la
misma (Tabla II). La frecuencia de visitas durante el control prenatal deber ser individualizada a
cada caso y depender de la clase funcional asignada acorde a la clasificacin de la NYHA. En
general, en los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada 3
semanas; a partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema
cardiovascular se citarn cada 2 semanas y en el ltimo mes cada semana; de considerarse necesario,
se evaluar en el momento en que requiera la posibilidad de hospitalizar a la paciente para
observacin ms estrecha del bienestar tanto materno como fetal.
Medidas generales. Disminuyen eventos adversos potenciales como: Insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias, tromboembolismo, complicaciones de la anticoagulacin o consecuencia de
enfermedad vascular pulmonar. Se recomienda: disminuir la ansiedad, disminucin de ingesta de
sodio, mayor periodos de descanso y limitar actividad fsica en caso de disfuncin ventricular, limitar
ganancia de peso, disminuir la exposicin al calor o la humedad, controlar situaciones que aumenten
el gasto cardiaco como anemia, hipertiroidismo, hipertensin, infeccin, etc.
Medidas mdico. En caso de presentar arritmias supraventriculares que son las ms frecuentes, en
la mayora de los casos no ameritan tratamiento, pero si ponen en peligro la vida de la paciente,
sobre todo en aquellas condiciones que se acompaan de disfuncin e hipertrofia ventricular. La
eleccin del frmaco se llevar a cabo de acuerdo a las circunstancias clnicas.
En embarazadas con vlvulas cardiacas mecnicas, la decisin sobre el tratamiento anticoagulante
debe incluir la evaluacin de los factores adicionales de riesgo de tromboembolismo, tales como:
tipo y posicin de la vlvula y antecedente de tromboembolismo; adems, debe de estar muy
influenciada por la preferencia de la paciente; el protocolo de manejo anticoagulante en la gestante
portadora de vlvula mecnica se presenta en el Algoritmo 2.
Endocarditis previa
Prtesis mecnicas
VIGILANCIA FETAL
La posibilidad de muerte en los hijos de las madres con alguna cardiopata se incrementa hasta
cuatro veces. Existe una relacin entre la clase funcional de la NYHA con el desenlace perinatal:
Clases III y IV: Aumenta la incidencia de aborto, parto prematuro, restriccin del
crecimiento intrauterino, fetos pequeos para la edad gestacional, sndrome de dificultad
respiratoria y muerte perinatal.
Se estima que la proporcin de descendientes de las madres con alguna cardiopata congnita
presentan una recurrencia de la cardiopata del 3.5%. La ecocardiografa fetal bsica y bsica
extendida realizada preferentemente entre las 18 y 22 semanas del embarazo, con los equipos
ultrasonogrficos adecuados y con personal entrenado contribuye a detectar cardiopatas
congnitas. Debido al riesgo que presentan los fetos de las cardipatas embarazadas de presentar
trastornos en el crecimiento fetal, se recomienda que en cada visita mdica de la paciente se estime
el peso fetal para evaluar el crecimiento. De encontrarse por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, se recomienda seguir la Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de la
Restriccin en el Crecimiento Intrauterino. La decisin de iniciar la vigilancia fetal con registro
cardiotocogrfico debe ser basada en consenso con el equipo de neonatologa o pediatra encargado
de la atencin del recin nacido; de forma general, se recomienda iniciar a las 28 semanas de
gestacin y repetir en cada visita de la embarazada. Se recomienda realizar una monitorizacin
continua cardiotocogrfica durante todo el trabajo de parto a la paciente con cardiopata.
PARTO
Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idneo para la interrupcin del
embarazo. Esta decisin deber ser realizada en consenso de todo el grupo multidisciplinario que
maneja a la gestante y basada tanto en el riesgo como en los beneficios de la conducta a seguir. Para
la interrupcin se deber precisar:
Da y hora,
Va,
Evaluacin preanestsica,
Utilizar anestesia epidural con el fin de evitar el stress causado por el dolor durante el parto,
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Debe tenerse un alto ndice de sospecha para el diagnstico de cardiopata en el embarazo, ya que
los sntomas habituales del embarazo (disnea, fatiga, edema miembros inferiores sensacin de
palpitaciones y taquicardia sinusal leve) se confunden con sintomatologa incipiente de la mayora
de las cardiopatas. Toda paciente embarazada con sospecha clnica razonada (presencia de signos y
sntomas no habituales del embarazo o significativamente severos) de cardiopata debe ser referida
para su evaluacin por medicina interna/cardiologa de 2 nivel con radiografa de trax,
electrocardiograma y exmenes de laboratorios bsicos que incluyan: biometra hemtica, glucosa,
urea, creatinina, cido rico y examen general de orina. Toda paciente embarazada con diagnstico
establecido de cardiopata congnita o adquirida debe ser referida al nivel que corresponda, para su
evaluacin por cardiologa para estratificacin de riesgo, establecer plan de seguimiento e
individualizacin de tratamiento. Aquellas pacientes con sospecha razonada o diagnstico definido
de cardiopata, debe ser evaluada con ecocardiograma transtorcico mismo que se repetir segn la
evolucin clnica o severidad en la repercusin hemodinmica de la cardiopata.
INCAPACIDAD
La incapacidad temporal para el trabajo de la paciente depender de la evaluacin individualizada de
cada caso antes de la semana 34 de gestacin. A partir de la semana 34 se otorgar la incapacidad
prenatal, de acuerdo a la normatividad vigente. Se recomienda el siguiente esquema que depende
bsicamente de la clase funcional de la NYHA (que ha mostrado su utilidad como diagnostica y
pronostica) en que se encuentre la paciente en el momento de su evaluacin:
Clase funcional I y II
Con otra complicacin obsttrica asociada: Amerita incapacidad laboral temporal por
enfermedad general.
Clase funcional III y IV
Con o sin complicacin obsttrica asociada: Otorgar incapacidad laboral temporal por
enfermedad general.
Algoritmo I
Abordaje De La Cardiopata En El Embarazo
Algoritmo II
Anticoagulacin En Embarazadas Con Prtesis Mecnica Valvular Cardiaca
TABLA I
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION
CLASE
I
II
III
IV
FUNCIONALIDAD
Sin limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea ni dolor anginoso.
Limitacin moderada de la actividad fsica.
La actividad fsica habitual, si produce sntomas.
Marcada limitacin de la actividad fsica. Alivio slo en reposo ya que actividades menores a
las habituales causan sntomas.
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica, incluyendo la habitual.
Los sntomas pueden estar presentes incluso en reposo.
Harris IS. Management of Pregnancy in Patients with Congenital Heart Disease. Prog Cardio Dis
2011;53:30511.
TABLA II
GRUPOS DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA ASOCIADOS CON CARDIOPATA EN EL EMBARAZO,
SEGN CLARK
GRUPO
II
III
CONDICIONES
CIA (no complicada)
CIV (no complicada)
PCA (no complicada)
Enfermedad Pulmonar, tricuspidea o ambas
Tetraloga de Fallot corregida
Valvular con prtesis biolgica
Estenosis Mitral: NYHA I y II
Estenosis Mitral: NYHA III y IV
Estenosis Mitral con fibrilacin auricular
Valvular con prtesis artificial
Estenosis aortica
Coartacin de la aorta no complicada
Tetraloga de Fallot ( no corregida)
Infarto del miocardio antiguo
Sndrome de Marfn con dao artico
Hipertensin pulmonar
Coartacin de la aorta (complicada)
Sndrome de Marfn con dao artico
MORTALIDAD
Menor al 1%
5 a 15%
25 a 50%
Harris IS. Management of Pregnancy in Patients with Congenital Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:30511.
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TABLA III
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DURANTE LA
GESTACIN
FACTOR
Clase funcional avanzada antes del embarazo
(NYHA mayor a clase II)
Disfuncin ventricular izquierda (Fraccin de eyeccin menor a
40%)
Lesionesobstructivasizquierdas.
reavalvularmitralmenorde2cm2
reavalvularaorticamenorde1.5cm2
GradienteestimadomedianteEcografaDopplerenel
tractodesalidadelventrculoizquierdomayorde30
mmHg.
Historia previa de arritmias con repercusin clnica de ictus o de
insuficiencia cardiaca
Cianosis
Anticoagulacin
Gestacin mltiple
Tabaquismo
Edad materna menor de 20 o mayor de 35.
COMPLICACION
MATERNA
11
COMPLICACION
FETAL