I.

Pengkajian DDTK
Nama Anak

Nama Panggilan yang Disukai

Tanggal Lahir

Tanggal Pemeriksaan

Usia Anak

A. Deteksi Dini Penyimpangan Pertumbuhan

a. Pengukuran Berat Badan Terhadap Tinggi Badan (TB/BB )
TB : cm, BB : Kg

a. Pengukuran Lingkaran Kepala Anak (LKA)

Lingkar kepala anak laki-laki

Lingkar kepala perempan

B. Deteksi Dini Penyimpangan Perkembangan

a. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
KPSP PADA ANAK UMUR 60 BULAN
1. Isi titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak, jangan Bicara
membantu kecuali mengeulangi pertanyaan.

dan Ya

Tidak

bahasa

Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan ?.....

Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar ?......
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah ?......
Jawab ya bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi
dengan bena, bukan dengan gerakan atau isyarat. Jika
kedinginan, jawaban yang benar adalah menggigil,
pakai mantel atau masuk kedalam rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah lapar
Jika lelah, jawab yang benar adalah mengantuk, tidur,
berbaring tidur-tiduran, istirahan, atau diam sejenak.
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi
pakaian boneka

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

&
Kemandiria

n
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika Gerak kasar
perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4. Jangan mengoreksi membantu anak, jangan menyebut Gerak halus
kata lebih panjang.
Perhatikan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan : mana garis yang lebih panjang?
Minta anak menunjkkan garis yang lebih panjang
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini
dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah
anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjukkan garis yang lebih

panjang sebanyak 3 kali dengan benar

5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama Gerak halus

Ya

Tidak

dan Ya

Tidak

gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini

dikertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini ?

Jawaban : YA

Jawaban : TIDAK
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara
isyarat

dengan

telunjuk

atau

mata

pada

saat bahasa

memberikan perintah berikut ini :

Letakkan kertas ini di atas lantai
Letakkan kertas ini di bawah kursi
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini dibelakang kamu
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti diatas,
dibawah, dibelakang, didepan
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada
saat anada meninggalkannya ?

Sosialisasi

Tunjukkan segiempat merah

Tunjukkan segiempat kuning
tunjukkan segiempat biru
Tunjukkan segiempat hijau

Tidak

dan Ya

Tidak

&
Kemandiria

n
8. Jangan menunjuk, membantu atau memebtulkan, Bicara
katakan pada anak :

Ya

bahasa

Dapatkah anak menunjukkan warna itu dengan benar ?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali
tanpa berpegangan (lompat dengan dua kaki tidak ikut
dinilai). Apakah ia dapat berlompat 2-3 kali dengan
satu kaki?
10. Dapatkah anak berpakaian sendiri tanpa bantuan

Gerak kasar

Ya

Tidak

Sosialisasi

Ya

Tidak

&
Kemandiria
n
KPSP PADA ANAK UMUR 66 BULAN
1. Jangan membantu anak,jangan memberitahu nama gambar Gerak halus

Ya

Tidak

& Ya

Tidak

ini,suruh anak gambar seperti contoh ini di kertas kosong

yang tersedia berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh?
Jawab : YA

Jawab : TIDAK

2. ikuti perintah ini dengan seksama,jangan memberi isyarat

Bicara

dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah

bahasa

berikut ini :
letakkan kertas ini di atas lantai
letakkan kertas ini di bawah kursi
letakkan kertas ini di depan kamu
letakkan kertas ini di belakang kamu
Jawab YA hanya jika akan mengerti arti di atas,di
bawah, di depan dan di belakang

3. Apakah anak beraksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialisasi & Ya

Tidak

menangis atau mengelayut pada anda) pada saat anda Kemandirian

meninggalkannya?

4.

Bicara

dan Ya

Tidak

bahasa
Jangan menunjuk membantu atau membetulkan, katakan
pada anak :
tunjukkan segi empat merah
tunjukkan segi empat kuning
tunjukkan segi empat biru
tunjukkan segi empat hijau
Dapatkan anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa

Gerak kasar

Ya

Tidak

apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa

Sosialisasi & Ya

Tidak

bantuan?
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia.

kemandirian
Gerak halus

Ya

Tidak

Gerak halus

Ya

Tidak

berpegangan (lompat dengan dua kaki tidak ikut di nilai),

Katakan padanya. buatlah gambar orang.

Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya /
mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar.
Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti
mata, telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu
bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya tiga bagian
tubuh?
8. Pada gambar yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?

9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang

belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang

Bicara

& Ya

Tidak

bahasa

pertanyaan:
Jika kuda besar maka tikus.........................................
Jika api panas maka es...............................................
Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang..............
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin,
ayah seorang pria) ?.
10. Apakah anak dapat menangkap bolah kecil sebesar bola

Gerak kasar

Ya

Tidak

tenis / bola kasti hanya dengan menggunakan kedua

tanganya?
(bola besar tidak ikut dinilai)
KPSP PADA ANAK UMUR 72 BULAN
1. Jangan

menunjuk,

membantu

atau Bicara

membetulkan,katakana pada anak:

& Ya

Tidak

bahasa

Tunjukan segi empat merah

tunjukan segi empat kuning
Tunjukan segi empat biru
Tunjukan segi empat hijau

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan

benar?
2. Suruh anak melompat satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut

dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu
kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa Sosialisasi
bantuan?

dan
Kemandiria

n
4. suruh anak mengambar ditempat kosong yang tersedia. Gerak halus
Katakana padanya: buatlah gambar orang
jangan member peritah lebih

dari itu. Jangan bertanya atau mengigatkan anak bila

ada bagian yang tergambar. Dalam member nilai,
hitunglah beberapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk
bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga,
lengan

dan

kaki

setiap

pasang

dinilai

satu

bagian.dapatkah anak mengambar sedikitnya tiga

bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pada nomer 4, dapatkah Gerak halus

Ya

Tidak

anak mengabar sedikitnya 6 bagian tubuh?

6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat Sosialisasi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali dan

mengulang pertanyaan:

Kemandiria

jika kuda besar tikus

jika api panas maka es..

jika

ibu

seorang

wanita

maka

ayah

seorang..
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es
dingin, ayah seorang pria)
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola Gerak kasar
tenis/bola kasti hanya dengan menggunKn kedua
tanggannya?
(Bola besar tidak ikut dinilai)
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika Gerak kasar
perlu tunjukan caranya dan beri anak anda kesempatan
3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 11 detik atau lebih?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama Gerak halus
gambar ini, suruh anak mengambar seperti contoh ini
dikertas kosong yang tersedia. Beri 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

Jawaban: ya
Jawaban: tidak
10. Isilah titk-titik di bawah ini dengan jawaban anak.
Bicara
jangan membantu kecuali mengulngi pertanyaan sampai bahasa
3 kali bila anak menanyakannya.
Sendok dibuatdari apa?
Sepat dibuat dari apa?..
Pintu dibuat dari apa?..
Apakah anak dapat menjawab ketiga pertanyaaan di
atas dengan benar?
Sendok dibuat dari besi, baja dan plastk, kayu
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastic, kayu
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

& Ya

Tidak

1. Perlihatkan benda-benda yang ada di sekeliling anak seperti sendok,

Ya
cangkir, bola dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama-nama
benda tersebut, apakah anak dapat menyebutkan nama benda-benda
tersebut dengan benar?
2. Suruh anak duduk, anda berada dalam jarak 3 meter di depan anak.
Ya
Suruh anak mengulang angka-angka yang telahanda ucapkan: empat,
satu, delapan atau menirukan dengan jari tangannya. Kemudian
tutup mulut anda dengan buku/kertas, ucapkan 4 kata yang berlainan.
Apakah anak dapat menirukan ucapan anda dengan jari tangannya?
(anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)

Tidak

b. Tes Daya Dengar anak dengan umur lebih dari 3 tahun

Tidak

c. Tes Daya Lihat (TDL)

Anak prasekolah umumnya tidak mengalami kesulitan melihat sampai baris ke tiga
pada poster E. Bila kedua mata anak tidak dapat melihat baris ke tiga poster E, artinya
tidak dapat mencocokkan arah kartu E yang dipegangnya dengan arah E pada baris ke
tiga yang ditunjukkan oleh pemeriksa, kemngkinan anak mengalami gangguan daya lihat.

C. Deteksi Dini Penyimpangan Mental Emosional

a. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMEE)

No
1.

Pertanyaan
Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang
jelas ?
(seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi

2.

berlebihan terhadap hal hal yang sudah biasa dihadapinya)

Apakah anak anda tampak menghindar dari teman teman atau
anggota keluarganya ?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal hal yang biasa

3.

sangat dinikmati)
Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang
terhadap lingkungan sekitarnya ?
(seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali
melakukan tindakan berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa
binantang atau anak anak lainnya)
Dan tampak tidak perduli dengan nasihat nasihat yang sudah

4.

diberikan kepadanya ?
Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan
atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya

5.

dan tidak sebanding dengan anak usia lainnya ?

Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya
konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya,
sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari hari atau

6.

prestasi belajarnya ?
Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebingungan sehingga
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan membuat

7.

keputusan
Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur ?
(seperti sulit tidur sepanjang waktu, terjaga sepanjang hari,
sering terbangun diwaktu tidur malam oleh karena mimpi buruk,

8.

mengigau)
Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan ?
(seperi kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak

9.

mau makan sama sekali)

Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut

10.

atau keluhan keluhan fisik lainnya ?

Apakah anak anda seringkali mengeluh putus asa atau

Ya

Tidak

11.

berkeinginan untuk mengakhiri hidupnya ?

Apakah anak anda menunjukkan adanya kemunduran perilaku
atau kemampuan yang sudah dimilikinya ?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau

12.

berpisah dengan orangtua / pengasuhnya)

Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang ulang
tanpa alasan yang jelas ?

b. Gangguan Pemusatan Perhatian Dan Hiperaktivitas (GPPH)

FORMULIR DETEKSI DINI
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)

1.
2.
3.
4.

Kegiatan yang diamati

Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan
Mudah menjadi gembira, impulsive
Mengganggu anak lain
Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang

perhatian pendek
5. Menggerak gerakkan anggota badan atau kepala secara
terus menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan
7. Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi
frustasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastic
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga
Jumlah
Nilai Total :

II. DDST (Denver Development Screening Test)