BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
5
0
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

41.67%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2

SKOR
5
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
Jumlah

0
0
5

10
10
40

12.50%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
20

100.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

SKOR
5
5
10
0
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

33.33%

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30

100.00%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 4
EP 6
EP 7
EP 8

SKOR
5
10
5
10
10
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

5
5
10
75

10
10
10
110

68.18%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
10
5
0
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

315
59
53.39%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI

Lengkapi dokumentasi pelaksanaan kegiatan

Lengkapi
Lengkapi materi telusur
Lengkapi materi telusur

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
10
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
5
5
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

60.00%

50.00%

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
0
0
5
10
0
10
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

KRITERIA 2.2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

50.00%

KRITERIA 2.3.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
10
10
10
10
5
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

83.33%

KRITERIA 2.3.5
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 2.3.6
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
10
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10

EP 4
Jumlah

0
10

10
40

25.00%

KRITERIA 2.3.7
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
10
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 2.3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
0
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
30

50.00%

KRITERIA 2.3.9
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.10
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 2.3.11
EP 1
EP 2

SKOR
5
5

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
10

10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 2.3.12
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 2.3.13
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
5
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 2.3.14
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 2.3.15
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

SKOR
10
10
10
10
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

EP 6
Jumlah

10
50

10
60

83.33%

KRITERIA 2.3.16
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 2.3.17
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 2.4.1
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 2.4.2
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 2.5.1
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
Jumlah

10
30

10
30

100.00%

KRITERIA 2.5.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 2.6.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR
10
10
0
0
5
10
10
5
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

70.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

545
121
45.04%

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

REKOMENDASI

BAB.III. Peningkatan Mutu dan M

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2

SKOR
0
10

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
10

10
10
10
50

20.00%

SKOR
10
0
10
0
0
0
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

35
32
10.94%

BAB.III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR)

REKOMENDASI

BAB.IV. Program Puskesmas yan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
0
10
10
10
0
10
45

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

64.29%

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
0
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 4.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
5
10
0
0
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
5
5
0
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

58.33%

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
0
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

KRITERIA 4.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
5
5
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 4.2.6
1
2
3
4
5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

EP
EP
EP
EP
EP

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

240
53
45.28%

B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
0
5
0
5
5
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

KRITERIA 5.1.6.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

10
5
5
5
0
25

10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
5
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

57.14%

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
0
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

85.71%

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
5
5
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

20

40

50.00%

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 5.6.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

0
0
0
0

10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

260
101
25.49%

V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI

BAB. VI. Sasaran

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

16.67%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
5
5
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

60
29
20.69%

BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM

REKOMENDASI

BAB.VII. Layanan Klinis yang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
5
0
10
55

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

78.57%

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
0
5
0
5
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

33.33%

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
0
5
5
0
10
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

37.50%

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10

Jumlah

30

0.00%

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
30

83.33%

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
5
10
10
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

Jumlah

25

40

62.50%

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
10
0
10
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

28.57%

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

80.00%

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

87.50%

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
30

66.67%

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
5
5
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

KRITERIA 7.5.4.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2

SKOR
0
0

SKOR Maksimal
10
10

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

0
0
10
10
10
10
40

10
10
10
10
10
10
80

50.00%

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

20.00%

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
10
10

SKOR Maksimal
10
10
20

50.00%

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
5
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

12.50%

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

75.00%

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
10
5
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

50.00%

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
5
0
5
10
0
10
5
35

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

50.00%

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
5
5
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

100.00%

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 7.10.1.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
5
10
25

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

62.50%

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

610
151
40.40%

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).

REKOMENDASI

BAB.VIII. Manajemen Penunjang

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
5
0
10
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
10
5
0
5
0
0
0
30

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
110

27.27%

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR
0

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

0
5
0
0
5

10
10
10
10
50

10.00%

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
0
10
0
0
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

62.50%

KRITERIA 8.2.2.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah

0
0
0
10
0
10
0
0
0
20

10
10
10
10
10
10
10
10
10
90

22.22%

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
5
75

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

93.75%

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
10
0
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

50.00%

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
5
5
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2

SKOR
10
10

SKOR Maksimal
10
10

Jumlah

20

20

100.00%

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
10
70

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70
100.00%

KRITERIA 8,3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
10
10
10
30

SKOR Maksimal
10
10
10
30
100.00%

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
10
60

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60
100.00%

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR
10

SKOR Maksimal
10

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

10
10
10
10
10
60

10
10
10
10
10
60

100.00%

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
10
50

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
100.00%

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
10
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
0
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
EP 6
Jumlah

0
0
0

10
10
60

0.00%

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
10
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

25.00%

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
5
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

30.00%

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
5
0
0
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

37.50%

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
10
10
10
40

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40
100.00%

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
10
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

25.00%

750
172
43.60%

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

JONGAYA
MAKASSAR
11 DESEMBER 2015
TIM MUTUBBPK

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100

0.00%

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

0.00%

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
5
5
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP 5
Jumlah

10
30

10
50

60.00%

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
80

0.00%

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 9.4.4.

SKOR

SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
0
0
0
0

10
10
10
10
40

0.00%

30
58
5.17%

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul oto

NO

BAB

TOTAL SKOR

315

II

545

III

35

IV

240

260

VI

60

VII

610

VIII

750

IX

30

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

2845

ELURUH BAB

ai akan muncul otomatis.

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

DASAR

MADYA

UTAMA

590

53.39%

1210

45.04%

320

10.94%

530

45.28%

1010

25.49%

290

20.69%

1510

40.40%

1720

43.60%

580

5.17%

7760
36.66%

PARIPURNA
X
X
X
X
X
X
X
X
X