KEMENTERIAN AGA

KANTOR WILAYAH PROVINSI SU

SURVEY DATA PERENCANAAN TAHU
I. Profil RA/Madrasah
A. Data RA/Madrasah
1.
NSM

2.

NPSN

3.

Nama Madrasah

4.

Status Madrasah

5.

Waktu Belajar

6.

Jurusan/Program
(Boleh lebih dari 1 pilihan)

7.

NPWP

8.

Kode Satker

9.

Nomor DIPA Tahun 2016

IPA

B. Alamat RA/Madrasah
1.

Jalan/Kampung & RT/RW

2.

Provinsi

3.

Kabupaten/Kota

4.

Kecamatan

5.

Desa/Kelurahan

6.

Nomor Telepon

7.

Kode Pos

C. Website dan Email RA/Madrasah

1.

Alamat Website RA/Madrasah

2.

Alamat email RA/Madrasah

D. Dokumen Perijinan & Akreditasi RA/Madrasah

1.

No. SK Pendirian

2.

Tanggal SK Pendirian

3.

No. SK Ijin Operasional

4.

Tanggal SK Ijin Operasional

5.

Status Akreditasi

6.

No. SK Akreditasi

IPS
.

Bahasa

E.

F.

7.

Tanggal SK Akreditasi

8.

Tanggal Berakhir Akreditasi

Data Kepala RA/Madrasah

1.

Nama Lengkap dan Gelar

2.

Jenis Kelamin

3.

Status Kepegawaian

4.

NIP

5.

Pendidikan Terakhir

6.

Status Sertifikasi

7.

Nomor HP

Jenis Bantuan Sarana dan Prasarana (RKB/ Rehab)

No.

Tahun

2014

2015

2016

Besar Dana Bantuan (Rp)

RKB

Rehab

Perpustakaan

Sumber Bantuan

Jumla

II. Kondisi Sarana Prasarana Madras

A. Keberadaan Tanah (Status Kepemilikan dan Penggunaannya)
1.

Luas Tanah
No.

2.

Kepemilikan

1.

Milik Sendiri

2.

Sewa / Pinjam

Luas Tanah (m2) Menurut Stat

Sudah Sertifikat

Belum Sertifika

Penggunaan Tanah
No.

Penggunaan

1.

Bangunan

2.

Lapangan Olahraga

3.

Halaman

4.

Kebun/Taman

5.

Belum digunakan

Luas Tanah (m2) Menurut Stat

Sudah Sertifikat

Belum Sertifika

B. Jumlah dan Kondisi Bangunan

No.

Jenis Bangunan

1.

Ruang Kelas

2.

Ruang Kepala Madrasah

3.

Ruang Guru

Jumlah Ruang Menuru

Baik

Rusak Ri

4.

Ruang Tata Usaha

5.

Laboratorium Fisika

6.

Laboratorium Kimia

7.

Laboratorium Biologi

8.

Laboratorium Komputer

9.

Laboratorium Bahasa

10.

Ruang Perpustakaan

11.

Ruang Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

12.

Ruang Keterampilan

13.

Ruang Kesenian

14.

Toilet Guru

15.

Toilet Siswa

16.

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

17.

Gedung Serba Guna (Aula)

18.

Ruang OSIS

19.

Ruang Pramuka

20.

Masjid/Musholla

21.

Gedung/Ruang Olahraga

22.

Rumah Dinas Guru

23.

Kamar Asrama Siswa (Putra)

24.

Kamar Asrama Siswi (Putri)

25.

Pos Satpam

26.

Kantin

27.

Meubelair

C. Sumber Listrik

(Pilih salah satu jawaban)

D. Sumber Air Bersih

(Pilih salah satu jawaban)

E.

(Pilih salah satu jawaban)

Jaringan Internet

III. Rekap Pendidik dan Tenaga Kependidik

A. Jumlah Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Jabatan
No.

Nama/ NIP

1.

Mahyuni, S. Ag / 19750201 200003 2 002

2.

Antoni Ariadi, S.Pd / 19650424 198803 1 004

3.

Yusniar, S.Pd.I / 19700717 199403 2 003

4.

Musyrifah, S.Pd / 19810507 200501 2 008

5.

Dahminan Nasution, S.Pd.I / 19780205 200701 1 025

Fitriana Senja, S.Sos / 19840630 200901 2 006

Muhammad Ishaq / 19740602 200701 1 017

Muhammad Ali Marzuki / 19840626 200701 1 007

Mahyuni Panggabean, S.Pd.I

10

Siti Hawa, S.Pd.I / 19771003 201412 2 001

Guru

Bidang
Studi

Pangkat/ Gol.
Ruang

11

Nur Saidah Sihotang, S.Pd.I / 19810904 201412 2 001

12

Nurdiansyah Putra, S.Pd

13

Ahmad Mahmudi Harahap, S.Pd.I

14

Miswanti, S.Pd.I

15

Samsurizal, S.Pd.I

16

Sri Susilawati, S.Pd

17

Faisal Indra Nasution

18

Zuhana Harahap

19

Siti Rahmaniar Harahap, S.PdI

20

Asnawi Rangkuti, Lc

21

Uci Ulantika Br. Purba

IV. Rekap Siswa

A. Jumlah Siswa RA TP 2014-2016
No.

Kelas

1.

Kelas A

2.

Kelas B

2014
Lk.

Pr

Total

2015
Lk.

A. Jumlah Siswa MIN TP 2014-2016

No.

Kelas

1.

Kelas I

2.

Kelas II

3.

Kelas III

4.

Kelas IV

5.

Kelas V

6.

Kelas VI

2014
Lk.

Pr

Total

2015
Lk.

B. Jumlah Siswa MTsN TP 2014-2016

No.

Kelas

1.

Kelas VII

2.

Kelas VIII

3.

Kelas IX

2014
Lk.

Pr

Total

2015
Lk.

C. Jumlah Siswa MAN TP 2014-2016

No.

Kelas

1.

Kelas X

2.

Kelas XI

3.

Kelas XII

2014
Lk.

Pr

Total

V. Dokumentasi
Lampirkan Foto ditempel di kertas/ berita foto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Foto Plang Nama Madrasah

Foto Halaman Madrasah
Foto Ruang Kepala Madrasah
Foto Ruang Guru Madrasah
Foto Ruang Kelas Siswa
Foto Ruang Perpustakaan
Foto Kamar Mandi
Foto Mushola/ Mesjid
Foto Aula
Foto Ruang Komputer
Dan lain-lain

Pemantau

.
NIP.

2015
Lk.

AGAMA R.I

NSI SUMATERA UTARA

TAHUN ANGGARAN 2017

Bahasa

Agama

(Kode Area + Nomor Telepon)

Jumlah

Madrasah

nurut Status Sertifikat

m Sertifikat

dan lain-lain

nurut Status Sertifikat

m Sertifikat

dan lain-lain

ng Menurut Kondisi (Unit)

Rusak Ringan

Rusak Berat

endidikan (PTK)

ngkat/ Gol.
Ruang

Pendidikan
Terakhir

Sertifikasi
sudah

belum

Tahun
Lulus

Status
PNS

Non
PNS

2015
Pr

2015
Pr

2015
Pr

Total

Total

Total

2016
Lk.

Pr

2016
Lk.

Pr

2016
Lk.

Pr

Total

Total

Total

2015
Pr

Total

2016
Kepala

..
NIP. ..

2016
Lk.

Pr

Total