Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ATENCION PREHOSPITALARIA
AVANZADA
CAPREA
COLABORADORES
Klgo. Cristin Cataln Garrido
E.U. Osvaldo Contreras Silva
E.U. Rosa Espinoza Vsquez
Klgo. Fernando Garca Birn
E.U. Alejandro Guzmn Concha
Klgo. Jos Landeros Serendero
E.U. Adriana Morales Toro
E.U. Aliro Muoz Yaez
Dr Jorge Neira Ortiz
E.U. Miguel Orellana Orellana
E.U. Oscar Prez Vidal
E.U. Flora Seplveda Belmar
Actualizado Con Guas AHA 2010 Por Equipo de Interventores SAMU Regin del Maule
E.U. Nelson Alderete Arellano
Klgo. Isaac Bravo Marin
E.U. Rodrigo Cajas Gatica
E.U. Denisse Celis Neira
E.U. Helen Galvez Manriquez
E.U. Vernica Lorca Sepulveda
E.U. Armando Molina Jara
Klgo. Pedro Montecinos Riquelme
E .U. Abel Vergara Sanhueza
E.U. Carmen Viedma Gajardo
COLABORADORES:
Tec. Inf. Leslie Aguirre Ramos
E.U. Sofia Rodriguez Rojas
INDICE
PRESENTACIN
II. INTRODUCCIN
CONTENIDOS
59
133
171
205
211
232
X. ANEXOS
240
XI. BIBLIOGRFICA
260
263
PRESENTACION
La atencin prehospitalaria, gracias al esfuerzo de muchas personas, es hoy en Chile una
realidad que comienza a dar sus frutos.
Una de las metas del Gobierno en materia de Salud es asegurar la atencin oportuna en
caso de riesgo vital, ampliando la red SAMU para mejorar a atencin de urgencia y el
rescate prehospitalario. Las unidades de atencin prehospitalaria constituyen, en este
sentido, el primer eslabn en la cadena de la asistencia de urgencia y su rol es esencial
tanto para la vida del paciente crticamente enfermo o lesionado, como para la calidad
de la sobrevida.
Un sistema de atencin prehospitalaria eficaz debe contar con un adecuado sistema de
regulacin profesional, transporte y comunicaciones y disponer de protocolos y normas
operativas; pero sobretodo, requiere de un personal debidamente capacitado.
La formacin en las tareas de la atencin prehospitalaria quizs sea el factor crucial, y es
una cuestin particularmente sentida y reclamada desde las Regiones. En esta lnea, el
Ministerio de Salud est implementando en forma coordinada con los Servicios y Regiones
el Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia, cuyo objetivo es poner a
disposicin de la red de urgencia de todo el pas, equipos de trabajo con las
competencias tcnicas para ejecutar adecuadamente la atencin de urgencia en los
niveles prehospitalarios, hospitalarios y de atencin primaria.
En una primera etapa, el Programa est centrado en los cursos de capacitacin en
atencin prehosp[talaria. Esto significa la formacin de monitores en cada uno de los
Servicios de Salud y en cada Regin, quienes, a su vez, replicarn la enseanza a todo el
personal que se desempea en el mbito de la urgencia. La replicacin de los cursos ser
una responsabilidad local, contando para ello con la asistencia tcnica del Ministerio de
Salud.
El presente Manual del Alumno en Atencin prehospitalaria Avanzada entrega normas y
contenidos, es decir herramientas para enfrentar de manera homognea y evaluable,
como sistema pblico de salud, las situaciones de riesgo vital.
Esperamos que este Manual, y la experiencia de Capacitacin de la que forma parte,
animen a todos ustedes en el compromiso de transformarse en agentes de cambio, tanto
en el interior de los Servicios de Salud como en relacin a sus respectivas comunidades
locales.
Los autores
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin bsica
en el paciente adulto y peditrico.
Identificar y aplicar los conceptos del ABC del trauma y de la reanimacin
avanzada en el paciente adulto y peditrico.
Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemtica del trauma en el nivel
prehospitalario.
Reconocer y manejar las tcnicas de extricacin e inmovilizacin.
Identificar las tcnicas de atencin del parto y de la atencin inmediata del recin
nacido.
Identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente.
Realizar tcnicas que permitan proteger mantener y proveer la va area.
Conocer y aplicar las tcnicas para asegurar una ventilacin adecuada.
II. INTRODUCCION
El sistema de atencin de urgencia constituye una parte fundamental del sistema global
de respuesta de atencin de salud que la sociedad organiza para satisfacer las
necesidades de la poblacin. Si bien, el sistema de atencin de urgencia comparte con
otros sistemas (atencin hospitalaria, atencin primaria) requerimientos de calidad y
efectividad en sus prestaciones, la exigencia de oportunidad que caracteriza ms
singularmente a la urgencia, tambin determina que la efectividad y la calidad se
expresen en contenidos especficos para este sistema.
El actual desarrollo y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del pas ha
permitido que la atencin de salud se acerque cada vez ms al lugar donde ocurre la
emergencia.
Dentro de este contexto, la educacin continuada del personal que labora en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable. Este manual entrega
normas y contenidos que habrn de constituir las herramientas indispensables para el
manejo eficaz e integral de la urgencia prehospitalaria.
Existen dos conceptos relacionados con la urgencia que, aunque en cierto modo
complementarios, corresponden a visiones diferentes y que conviene tener al analizar el
tema. El primer concepto es el de Atencin de Urgencia, la que se entiende como la
solicitud de atencin demandada por la poblacin a partir de la percepcin de que la
atencin de su problema de salud no puede ser pospuesto. A esta perspectiva, desde la
ptica de la demanda, debe agregarse un segundo concepto, cual es Atencin de
Emergencia, la que se entiende como atencin de salud no postergable, definida por el
equipo mdico a partir de la aplicacin de criterios clnicos.
1. CONCEPTO DE ATENCION PREHOSPITALARIA.
Corresponde a aquella atencin que se otorga a una comunidad desde que se
comunica el evento que amenaza la salud hasta que l (o los) individuo(s) afectado(s)
recibe(n) atencin en el nivel asistencial apropiado.
La demanda por atencin de urgencia prehospitalaria puede tener dos orgenes:
Desde el ambiente de hogar, laboral, escuela, va pblica u otro espacio pblico o desde
algn establecimiento de la red asistencial, dando origen a los denominados traslados de
pacientes primarios y traslados secundarios.
La oportunidad de la atencin de urgencia est definida por la variable tiempo, que est
determinado por la activacin de la alerta, el despacho de los mviles y el acceso al sitio
la
cabina
de
conduccin
durante
el
Factores de riesgo:
Manejo descuidado.
Manejo bajo cansancio o falta de sueo.
Carencia de fijacin para los tripulantes o la no utilizacin de estos durante
el desplazamiento.
Lesiones provocadas por otros vehculos durante la atencin de pacientes
en la va pblica.
Factores de riesgo:
Carencia o la no utilizacin de elementos refractantes en la vestimenta del
equipo de rescate, que permitan ser visualizados a distancia durante la atencin
de los pacientes.
Falta de la delimitacin de un rea de seguridad en el lugar que permita
realizar la atencin de los pacientes.
Ausencia de personal de seguridad, especficamente carabineros que realice
un control en el cumplimiento del rea de seguridad.
Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o vehculos colisionados en mal estado.
Factores de riesgo:
Carencia de equipos de proteccin personal necesarios para la manipulacin
de objetos cortopunzantes
3. EL SISTEMA DE COMUNICACIONES.
Es parte fundamental de cualquier sistema de atencin prehospitalaria. Adems
de la comunicacin con el centro de regulacin, con la base y con los
mviles, debe permitir la coordinacin con los dems organismos involucrados
en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros Hospitales, etc.
a) Componentes de un Sistema de Comunicacin de Emergencia.
Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los
bsicos necesarios para establecer un sistema de comunicacin radial son:
elementos
Una estacin Base, que puede cumplir las funciones de despachador de coordinacin
con otros elementos del sistema y de regulacin mdica. Desde el
punto de vista tcnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de
asegurar la adecuada cobertura en un rea geogrfica determinada.
Un radio transmisor mvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia). Permite la
comunicacin con el centro de regulacin, con a base y con las otras ambulancias.
Idealmente, las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor porttil (o
telefona mvil) para permitir la comunicacin del personal con la base cuando por
razones operativas se requiere abandonar la ambulancia.
b) Entrega de Informacin.
El centro regulador recibe informacin bsicamente de dos fuentes, del pblico (vctimas,
otras Instituciones como Bomberos, Carabineros, Establecimientos de salud etc..) y del
personal de las ambulancias. El Centro regulador; debe reunir la mayor y ms exacta
informacin posible, de modo de responder a los requerimientos de la manera ms
adecuada. Para ello, e til el empleo de cuestionarios que permitan recoger
ordenadamente la informacin bsica
El pblico idealmente deber informar:
Descripcin de la escena.
Condicin del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene pulso, si sangra.
Ubicacin exacta del paciente, nombre de la calle, calles principales y puntos de
referencia.
Nmero de telfono de la persona que llama: adems de verificar la llamada permite
obtener informacin adicional, dar instrucciones prearribo de la ambulancia, etc.
Si la emergencia corresponde a un accidente de trnsito, es importante informar:
Tipo y cantidad de vehculos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.
Nmero de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.
Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una
completa informacin acerca del (o los) paciente(s) que incluya:
Sexo y edad.
Evaluacin del ABC.
Antecedentes mdicos de importancia, si se conocen.
Estado de conciencia.
Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardaca).
Esta informacin, es el llamado pre-informe, que debe ser preciso y corto de manera de
otorgar a la regulacin una orientacin acerca de su participacin en el tiempo
inmediato, es decir; envo de ms mviles, apoyo mdico para el aporte de drogas y
procedimientos, eventual preparacin del lugar de arribo del paciente etc.
En las comunicaciones radiales, es importante ser breves, hablar claro y con vocabulario
sencillo. En lo posible, debe utilizarse sistema de claves en la comunicacin, en beneficio
de la privacidad y tranquilidad del paciente.
10
11
12
ESCENA (E)
SITUACION (S)
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar las atenciones, proteger al equipo y
no realizar acciones temerarias. Esto permitir cumplir con uno de los axiomas bsicos de
la atencin prehospitalaria. nunca se transforme en paciente.
I. EVALUACION PRIMARIA
Mtodo de evaluacin y manejo cuyo objetivo es establecer un panorama global del
estado respiratorio, hemodinmica y neurolgico del paciente. Se realiza en forma rpida
a travs de un esquema jerarquizado y sistemtico. A la vez que, entrega informacin
sobre puntos sangrantes, deformidades y/o inestabilidades seas, se puede iniciar
rpidamente la reanimacin y detectar las necesidades primarias para mantener la vida
del paciente.
Objetivos de la evaluacin primaria:
Dar un ordenamiento practico a la evaluacin de los pacientes
Priorizar el manejo del paciente
Identificar potenciales lesiones
Simplificar nuestro actuar ente situaciones de stress.
En Busca de Respuesta:
Ahora, lo primero a evaluar en un paciente es si responde o no, esto se realiza con una
pregunta simple como Recuerda lo que sucedi?, Cmo se siente?, o Cul es su
nombre?, con esto obtendremos informacin acerca del estado de la va area, de la
capacidad ventilatoria, de la perfusin y del estado de consciencia; simultneamente
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Es importante recordar que ante un
trauma evidente, estas preguntas deben realizarse con una previa fijacin manual de
cabeza y cuello para evitar lesiones cervicales. As completamos nuestro primer
acercamiento y procederemos a realizar la Evaluacin Primaria.
El colegio americano de cirujanos (The American College of Surgeons) desarrollo la
nemotecnia ABC del paciente traumatizado, que define y establece especficamente las
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
13
prioridades a seguir durante la evaluacin y posterior manejo del paciente. El ABC del
trauma consta de cinco puntos (tabla 2), que para fines pedaggicos se ensean
separadamente, pero en la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultnea.
Tabla 2. ABCDE de la Reanimacin
A
B
C
D
E
14
Se busca la presencia de cuerpos extraos en la boca del paciente, solo si esto son
visibles, se pueden retirar introduciendo el dedo medio o ndice en forma de
gancho (barrido digital).
Nunca intente un barrido a ciegas porque los cuerpos extraos se pueden
impactar en la orofaringe.
Tambin existe posibilidad de retirar los cuerpos extraos ocupando una pinza
magill o con una sonda Yankahuer para las secreciones o la sangre.
Si el paciente esta inconsciente se debe utilizar una cnula oro farngea para
impedir la cada de la lengua.
b. VENTILACION
Una va area permeable no asegura una ventilacin adecuada, por eso, se debe
evaluar la funcin respiratoria. En la letra b de Ventilacin debemos evaluar si el
paciente respira en forma espontnea y su frecuencia respiratoria (FR).
La espontaneidad la evaluaremos mediante la sigla nemotcnica M.E.S, que significa:
M = MIRAR, si existe expansin torcica
E = ESCUCHAR, si respira
S = SENTIR, si hay flujo de aire
Se realiza acercando uno de los odos a la
boca del paciente mientras se inspecciona
si presenta excursin torcica (fig.4). Si el
paciente
no
presenta
ventilacin
espontnea, inicie ventilacin asistida a
presin positiva con un dispositivo bolsamscara.
15
Ahora para saber si la frecuencia respiratoria (FR) es adecuada, debemos saber que el
paciente adulto en reposo posee una FR entre 12 a 20 respiraciones por minuto (rpm).
Ahora si la FR es menor a 12 y mayor a 20 rpm, el paciente necesita oxgeno
suplementario. Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm con signos y sntomas de
insuficiencia respiratoria (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inadecuada,
cianosis central e inspiracin de baja amplitud) el paciente requiere de ventilacin
asistida a presin positiva. En los nios la frecuencia respiratoria es inversamente
proporcional a la edad, rpida en el neonato y disminuye en los lactantes y nios ms
grandes.
Tabla 3. Frecuencia respiratoria normal segn edad
EDAD
RESPIRACIONES POR MINUTO
Lactante (< 1 ao)
30 a 60
Nio (de 1 a 3 aos)
24 a 40
Preescolar (de 4 a 5 aos)
22 a 34
Escolar (de 6 a 12 aos)
18 a 30
Adolescente (de 13 a 18 aos) 12 a 16
Fuente: Libro para el proveedor de Soporte Vital Avanzado Peditrico (PALS), 2008.
Nota: una frecuencia respiratoria sistemticamente mayor de 60 respiraciones minuto en
un nio de cualquier edad es anormal y es un signo de alarma .
c. CIRCULACIN
Una vez completada una adecuada evaluacin de la A y la B, procederemos a evaluar
el estado circulatorio del paciente y a valorar posibles zonas sangrantes. Para esta
evaluacin debemos considerar los siguientes puntos:
16
Estimacin de PAS
PAS de al menos 80 mmHg
PAS de al menos 70 mmHg
PAS de al menos 60 mmHg
Tiempo de llene Capilar: el tiempo de llenado capilar del lecho ungueal, tambin
es indicador de la perfusin perifrica, se obtiene al presionar por un segundo la
ua y al soltar lo normal es que no demore ms de dos segundos en retornar la
coloracin. Recordar que el uso de vasodilatadores, la edad, la temperatura
ambiente y el shock medular pueden alterar el llene capilar, dando falsos positivos.
Temperatura de
la piel: la temperatura cutnea puede disminuir por la
redistribucin del flujo sanguneo hacia tejidos de mayor importancia, como
mecanismo de compensacin del shock.
NOTA:
El en caso de que el paciente presente alguna hemorragia, su control se realiza mediante
la aplicacin de presin directa sobre la zona sangrante, comprimiendo con un apsito
sobre el o los puntos sangrantes. Otra alternativa es el uso de torniquete, el cual, a travs
de los aos ha perdido su fama por el temor a posibles complicaciones, dado a que
ocluye el flujo de sangre arterial, lo que puede ocasionar lesiones nerviosas o vasculares.
Aunque existe un pequeo riesgo de tener que sacrificar una parte o todo el segmento
afectado, entre la posibilidad de perder el miembro o la vida del paciente, la decisin
ms evidente debera ser salvar la vida. Actualmente el uso del torniquete est indicado
cuando la presin directa o un vendaje compresivo no consiguen controlar una
hemorragia grave de un miembro. Se debe aplicar proximal a la herida que sangra (no
distal a la rodilla o al codo, por el riego de causar lesiones a vasos y nervios ms
superficiales), con una presin suficiente para detener el flujo arterial (si slo se ocluye el
flujo de retorno venoso slo se contribuir a agravar el sangrado de la herida). El
torniquete colocado en la atencin prehospitalaria debera mantenerse en su lugar hasta
que el paciente reciba asistencia definitiva, ya que estos se han utilizado en quirfanos
hasta 120-150min sin lesiones musculares o nerviosas importantes.
17
d. DEFICIT NEUROLOGICO
En la evaluacin primaria realizaremos un rpido examen para evaluar la respuesta que
presenta el paciente a un estmulo. Para esto aplicaremos una escala abreviada, de sigla
nemotcnica AVDI:
Tabla 6. A.V.D.I
A
V
D
I
18
Facial: palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad
oral y la articulacin temporomandibular (ATM) (apertura). Observe las vibrisas
nasales en busca de posibles quemaduras por inhalacin, olfatee halitosis.
19
20
Evaluacin de Pupilas:
Cuando se exploran las pupilas del paciente, se debe comprobar el tamao, la respuesta
a la luz y su simetra. Para esta evaluacin utilizamos la sigla nemotcnica PIRRAL, que
significa pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
Reactividad
a la luz
Tamao
pupilar
Simetra
Pupilar
21
Bibliografa
1. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin
Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao
2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.
2. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso
Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin
ao 2011, Chile.
3. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Prehospital Trauma Life Support
(PHTLS); capitulo El Paciente. Sexta edicin. Espaa, Editorial Elsevier Mosby.
4. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman.
American Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual;
capitulo Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science.
5. Norma general tcnica N 17, sobre Sistema de Atencin Mdica de Urgencia
(SAMU). Resolucin Exenta N 338 DE 2005.
22
23
24
25
26
27
3. Oxigenoterapia:
El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno
suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la clnica y de la situacin
basal del paciente.
No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencial
teraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente,
por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de
oxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se
adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. En los pacientes
con cardiopatas agudas o dificultad respiratoria, siempre es apropiado administrar
oxgeno.
Existen distintos dispositivos para administrar oxgeno suplementario clasificado en:
1. Sistemas de bajo flujo: El flujo inspiratorio del paciente supera el flujo de O2, lo que
permite la incorporacin de aire ambiental; administra entre 23% y 80% FiO2,
(ejemplo: cnula nasal, mascarilla simple)
2. Sistemas de alto flujo: El flujo de O2 supera el flujo inspiratorio del paciente, lo que
impide la incorporacin de aire ambiental si el sistema est bien ajustado;
administra hasta 95% FiO2, (ejemplo: mascarilla con reservorio).
28
29
30
Ventajas:
Dar ventilacin y oxigenacin inmediata.
El operador tiene sentido de la resistencia y distensibilidad de la va area.
Excelente apoyo ventilatorio en poco tiempo.
Es posible administrar grandes cantidades de O2.
Puede usarse para apoyar la ventilacin espontnea.
Complicaciones potenciales:
Hipoventilacin por tcnica deficiente.
Distencin gstrica.
Tabla 14. Tamao en ml de
Prematuro Neonatos y
< a 6 meses
250 ml
500 ml
31
C. METODO ARTIFICIAL
La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento,
nivel de prctica y el equipamiento que forma parte del equipo de resucitacin.
Algunos dispositivos avanzados para la va area son:
1. COMBITUBO:
El Combitubo es un dispositivo avanzado para
la va area y representa una alternativa
aceptable al uso de un tubo endotraqueal.
Posee dos manguitos con globos inflables. Se
coloca sin visualizacin de las cuerdas vocales.
Es ms probable que el tubo entre en el
esfago que en la trquea y cuando este se
introduce en el esfago, la ventilacin se
produce a travs de las aberturas laterales
adyacentes a las cuerdas vocales y la trquea.
Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se
puede realizar de todas maneras a travs de
una abertura en el extremo del tubo. Est
disponible en dos modelos de diferente
tamao: 37 French (Small Adult) y 41 French. El
criterio para saber cul modelo utilizar en cada
paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en
pacientes entre 1.22 y 1.85 m y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m.
32
33
34
Contraindicaciones.
Esta contraindica en pacientes que no son capaces de proporcionar una historia clnica,
ya que, no protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. Por lo
tanto, est contraindicado en pacientes que no estn en ayuno y pacientes con riesgo
de aspiracin de contenido gstrico (excepto en situaciones de carcter imperativo, si
no se puede intubar no se puede ventilar, en las cuales el personal que usa el dispositivo
debe decidir sobre el riesgo o el beneficio de usarlo).
Adems, est contraindicada en pacientes con elasticidad pulmonar disminuida (por
ejemplo, pacientes con fibrosis pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de
aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
Tabla 16. Eleccin del tamao de Macara Larngea segn peso
Peso (Kg)
Tamao
Volumen mximo (ml)
<5
1
4 ml
5-10
1,5
7 ml
10-20
2
10 ml
20-30
2,5
15 ml
30-70
3
20 ml
70-90
4
30 ml
>90
5-6
40-50 ml
Fuente: Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias, (GUETS), 2011.
Tabla 17. Colocacin a ciegas de la Mascara Larngea
PASO
ACCION
1
Preparacin del equipo: Verifique la integridad de la mascarilla y el tubo.
Lubrique slo la superficie posterior del manguito.
2
Preparacin del paciente: Proporcione oxgeno y ventilacin, sede al paciente
segn est indicado y posicinelo. El uso de la mascarilla larngea presenta
riesgos de regurgitacin y aspiracin en pacientes sin respuesta.
3
Tcnica de insercin:
Introduzca la mascarilla larngea en la faringe y hgala avanzar a ciegas
hasta que note resistencia. La resistencia indica que el extremo distal del tubo
ha llegado a la hipofaringe.
Infle el manguito de la mascarilla. Al inflar el manguito se empuja la mascarilla
hacia arriba contra el orificio traqueal, lo que permite que el aire fluya por el
tubo hacia la trquea.
La ventilacin a travs del tubo se administra, en ltima instancia.
Para evitar traumatismos, no haga fuerza en ningn momento mientras coloca
la mascarilla larngea.
Nunca infle en exceso el manguito despus del inflado. El exceso de presin
dentro del manguito puede provocar la colocacin incorrecta del dispositivo.
Fuente: Material complementario Curso de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado
(ACLS), 2008.
35
3. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:
La colocacin de un tubo traqueal, permite un manejo avanzado de la va area. Es el
mtodo ms seguro de control de la va Area, es el nico procedimiento que provee,
mantiene y protege la va area en un 100 %.
Ventajas de la Intubacin
Mantiene la va area permeable.
Permite la administracin de una alta concentracin de oxgeno.
Facilita la administracin de un volumen corriente seleccionado para mantener un
inflado adecuado de los pulmones.
Puede proteger la va area de la aspiracin de contenido gstrico o de otras
sustancias presentes en la boca, garganta o va area superior.
Permite una succin eficaz de la trquea.
Proporciona una va alternativa para la administracin de frmacos cuando no es
posible obtener un acceso intravenoso o intraseo. Estos frmacos son la
LIDOCAINA, ATROPINA, NOLAXONA, ADRENALINA (LANA).
Indicaciones para la Intubacin
Paro cardiaco; cuando la ventilacin con bolsa-mascarilla no es posible o no es
eficaz.
Paciente que responde pero presenta compromiso respiratorio y es incapaz de
mantener una oxigenacin adecuada a pesar de las medidas de ventilacin no
invasivas. Falla respiratoria inminente
Imposibilidad del paciente de mantener y proteger su va area (alto riesgo de
aspiracin en pacientes con reflejo de proteccin disminuidos).
Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8.
Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow igual o menor a 10
Pacientes con quemadura de va area y/o alto riesgo de inhalacin.
Traumatismo maxilofaciales con prdida de relaciones anatmicas
Estatus convulsivo
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
36
Distres respiratorio
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado
Apnea
Imposibilidad de mantener la ventilacin y la oxigenacin por otros medios
37
2. Pre-medicacin:
La administracin de lidocana en pacientes adultos forma de aerosol o directa sobre la
orofarnge busca prevenir el laringoespasmo. En pacientes con TEC, AVE y otras
condiciones en donde se sospeche aumento de la presin intracreana (PIC) se aconseja
administrar, unos 3 minutos antes, 1 a 1,5 mg/kg (e.v) de lidocana por su efecto protector
contra el aumento de la PIC.
Se puede administrar atropina (0,02 mg/Kg) en el paciente peditrico, para evitar el
efecto vagal de la intubacin que causa bradicardias reflejas. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que esto podra impedir detectar una hipoxemia.
3. Pre-oxigenacin:
La pre-oxigenacin mejora la capacidad residual funcional (CRF) del paciente a la vez
que le aporta una reserva de oxgeno que le servir mientras dura la apnea necesaria
para la intubacin. Se debe administrar oxgeno con una FiO2 al 100% durante 5 min, esto
reemplaza la mezcla nitrogenada de aire ambiental con O2, esto permite de 3 a 4
minutos de apnea antes que aparezca la hipoxia.
4. Paralizacin y sedacin:
La sedacin y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia rpida de
intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal minimizando los riesgos
de bronco aspiracin, trauma de la va area y aumento de la presin intracraneana
debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones
ptimas de intubacin en el menor tiempo posible.
Sus indicaciones ms precisas son:
Intubacin endotraqueal de emergencia
Presencia de laringoespasmo
Paciente con estmago lleno.
La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un
sedante y un bloqueador neuromuscular. La intubacin endotraqueal sin previa
paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y severidad de las complicaciones: 15%
de aspiracin, 28% de trauma de la va area y la muerte (3%). Esta complicacin no se
observan en presencia de SRI.
Sedante: En nuestro medio se utiliza para la sedacin, previa al relajante muscular,
el midazolam (Dosis: 0.1-0.2 mg/kg e.v.), una benzodiacepina con tiempo de
accin de 30 min, con una latencia de 2 min y fuerte efecto amnsico,
anticonvulsivante y sedante.
Bloqueador neuromuscular: La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y
segura para la relajacin muscular debido a los breves tiempos de accin y
recuperacin. La succinilcolina es un despolarizarte muscular que se une a los
receptores de acetilcolina de las terminaciones neuromusculares. Se utiliza en dosis
de 1 mg/kg en adultos y 1 a 2 mg/kg en nios y entre sus ventajas destaca un
tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve latencia (menor a 60 segundos).
38
5. Proteccin:
La maniobra de Sellick se utiliza para proteger contra la regurgitacin del contenido
gstrico y disminuir el riesgo de aspiracin durante la ventilacin con bolsa mascarilla y la
intubacin endotraqueal. Se debe realizar una presin sobre el cartlago cricoides contra
el esfago para ocluir este conducto.
Pasos de la maniobra:
1. Hallar el cartlago tiroides.
2. Hallar la depresin blanda debajo del
cartlago
tiroides
(membrana
cricotirodea).
3. Hallar la protuberancia dura justo
debajo de la depresin (cartlago
cricoides).
Aplicar presin firme con los dedos pulgar e
ndice mientras se aplica presin firme hacia
la espalda del paciente y un poco hacia la
cabeza. Esta accin empuja la trquea
hacia
atrs
contra
el
esfago,
comprimindolo.
6. Laringoscopa:
La calidad de la laringoscopa y la visualizacin de la glotis son fundamentales para tener
xito en la intubacin de la trquea. Recuerde retirar las prtesis dentarias, posicionar,
preoxigenar, monitorizar al paciente y administrar SRI si es necesario.
Pasos de Laringoscopa
Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Abra la boca del paciente con los
dedos de su mano derecha. Coloque la hoja del laringoscopio en la comisura
labial derecha. Luego inserte la hoja y cuando la punta de la hoja est en la
hipofarnge se cambia la direccin del mango hacia adelante para rechazar la
lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visin laringoscpica de la
laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se
avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la
vallcula, si es una pala curva, o pisando la epiglotis, si es una pala recta. Se lleva
el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango
y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta
maniobra debe exponer las cuerdas. Segn requerimiento del operador se puede
realizar la maniobra PADA.
Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo con la
mano derecha, e introdzcalo hasta que la marca distal se encuentra 2 cm bajo
las cuerdas vocales, infle el manguito con 10 a 20 cc. de aire. Cada intento de
intubacin no debe superar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se
procede a la ventilacin con la bolsa - mscara.
39
Maniobra PADA: (Del ingls backward, upward, rigth lateral position (BURP)).
Consiste en desplazar la va area hacia atrs, arriba y hacia la derecha,
mediante una maniobra externa de movilizacin del cartlago tiroides. Mejora la
visualizacin de la glotis. Cuando la maniobra PADA se asocia a presin cricodea
o Sellick, la visualizacin gltica empeora.
7.
Posicin de TET:
40
Desplazamiento de TET
Obstruccin del TET
Pneumotrax a tensin en evolucin
Equipo con falla de funcionamiento
Va era difcil
No hay una definicin estndar, pero la American Society of Anesthesiologists (ASA),
define una va area difcil como la situacin clnica donde el anestesilogo entrenado y
41
con experiencia tiene dificultades para ventilar con una mascarilla facial, para la
intubacin traqueal o ambas.
Adems la ASA, define como laringoscopa difcil, cuando no es posible visualizar ninguna
porcin de la glotis tras varios intentos de laringoscopia convencional.
Factores Anatmicos predictores de intubacin endotraqueal difcil
Factores anatmicos por malformaciones congnitas (Sd. de Down, Turner, ect.)
Movilidad limitada de la columna cervical (extensin atlantooccipital).
Distancia Interinincisivos menor a 3cm.
Distancia Tiromentoniana menor a 6cm.
Distancia Esternomentoniana menor a 12,5 cm.
Visibilidad deficiente de las estructuras farngea: Clasificacin de Cormack-Lehane
y clasificacin de Mallapati.
Grado 4: no
puede ver ni
epiglotis
se
la
42
Clase 4: solo el
paladar duro
43
Contraindicaciones
No puede existir obstruccin completa de la va area superior, ya que no se
producira una espiracin adecuada (es una contraindicacin absoluta)
Pacientes menores de 10 12 aos, o menor de 40 Kg, debido a que la membrana
es muy pequea.
Imposibilidad de localizar la membrana cricotirodea.
Trauma larngeo con sospecha de fractura de cartlagos larngeos
Estenosis subgltica o patologa larngea preexistente
Seccin de la trquea (por ejemplo: lesiones por hilo curado),
Hematoma de cuello (posterior a ciruga y que comprime la va area).
Inconvenientes
La va area conseguida es de pequeo calibre, por lo que, no se ventila
adecuadamente pudiendo producir hipercapnia y acidosis respiratoria.
Solo permite oxigenar, no ventilar al paciente (se produce acumulacin de CO2)
Es una medida limitada en el tiempo, no ms de 35-40 minutos.
Complicaciones
La tcnica de cricotirotoma tiene una tasa de complicaciones no menor, llegando al
40%, especialmente en los casos de emergencia. La mayora de las complicaciones son
debidas a trauma y posicin inadecuada de la cnula, (celulitis, perforacin esofgica,
hematoma perforacin de la pared posterior de la trquea, enfisema subcutneo y o
mediastinal, perforacin de la pared posterior de la trquea).
Tcnica de Puncin Cricotirodea:
Paciente en posicin decbito supino, con la cabeza en ligera hiperextensin o en
posicin neutra.
Desinfeccin cara anterior del cuello.
Localizar el punto de puncin, membrana cricotirodea (entre el relieve Inferior del
cartlago tiroides y el superior del cartlago cricoides).
Se fija la laringe con la mano no dominante (estabilizando el cartlago tiroides), y
con la otra mano se introduce una branula del calibre ms grueso posible (12-14)
conectando con una jeringa de 10 con suero, en direccin crneo-caudal y en un
ngulo de 45 con el cuello (Fig.24).
Se ejerce una aspiracin continua, para que cuando atravesemos la membrana
cricotiroidea, aspiremos aire, que har burbujear al suero de la jeringa.
En este momento debemos retirar la aguja de la brnula, quedando la cnula
alojada en la luz de la traquea.
Se conecta con un alargador venoso u otro elemento que nos permita conectarlo
a una fuente de oxigeno a alto flujo, y que presente una vlvula de escape
manual (llave de tres pasos).
Conectado a una fuente de oxgeno por un lado, y por el otro a una llave de tres
pasos (vlvula de escape). Se abre el flujo de oxgeno a 15 lpm de forma que pase
a traquea y pulmones. La frecuencia de paso de oxgeno debe de ser de 1
segundo de entrada por 4 segundos de apertura de la llave de tres pasos para
descomprimir (relacin 1:4).
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
44
45
Bibliografa
6. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin
Prehospitalaria Avanzada; capitulo Va Area. Edicin ao 2006. Chile, Impreso en
Grafica Escorpio.
7. Araneda O. Roberto, Cortes B. Claudia, Valenzuela M. Rosario. Manual del Curso
Atencin Prehospitalaria Bsica; capitulo Evaluacin Va area Bsica. Edicin ao
2011, Chile.
8. Jeffrey P. Salomone, M.D., Norman E. McSwain. Soporte Vital Bsico y Avanzado en
el Trauma Prehospitalario (PHTLS); Capitulo Va Area y Ventilacin. Sexta edicin,
ao 2008. Espaa, Editorial Elsevier Mosby.
9. Jonh M. Field, MD. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS). Libro para el
proveedor de la American Heart Association. Capitulo Casos Fundamentales de
SVCA. Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008. Editorial Prous
Science, Barcelona Espaa.
10. Material complementario, del curso Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS).
Edicin original en ingles 2006, edicin en espaol 2008.
11. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. Soporte
Vital Avanzado Pediatrico (PALS). Libro para el proveedor de la American Heart
Association. Capitulo Evaluacin Peditrica. Edicin original en ingles 2006, edicin
en espaol 2008. Editorial Prous Science, Barcelona Espaa.
12. Hortal M. Lourdes. Gua asistencial de Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias.
Capitulo Tcnicas invasivas, Subcap. Va area quirrgica. Edicin 2011. Editorial,
Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte
Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM).
13. Garca Herrera, M..; Gonzlez Cortes, R.; Lpez Gonzlez, J. y Arancil Santos,
F.J. La reanimacin cardiopulmonar y la atencin inicial a las urgencias y
emergencias peditricas. Revista Peditrica de Atencin Primaria. 2011, vol.13,
suppl.20, pp. 197-210.
14. Mauln T. Estela, Baeza G. Fernanda. Optimizacin de la laringoscopa y tutores
para intubacin. Revista Chilena Anestesiologa. 2009, pp.101-102.
15. Rocco M. Cristian, Guzmn O. Jos. Manejo de la va area por acceso
infragltico: ventilacin Jet y cricotirotoma. Revista Chilena Anestesiologa. 2010,
pp.160-162.
46
47
48
49
SHOK IRREVERSIBLE
Debido a la progresin del shock, la transfusin o cualquier otro tipo de terapia ya no
podrn salvar la vida del paciente; se dice entonces que este se encuentra en etapa
irreversible del shock. Esto se debe a que se ha producido lesin de tantos tejidos,
liberacin de grandes cantidades de enzimas hacia la circulacin, acidosis importantes
etc. Que incluso un gasto cardiaco normal ya no puede revertir el deterioro progresivo.
Uno de los resultados ms importantes del empeoramiento del shock y quizs el ms
significativo de todos para el desarrollo del estado final de irreversibilidad, es la
degradacin de los compuestos ricos en energa de la clula. Las reservas de fosfato de
alta energa especialmente el hgado y el corazn, estn muy disminuidas en el shock;
todo el fosfato de creatina esta desintegrado y casi todo el ATP sarcoplasmtico ha sido
degradado a ADP, AMP o adenosina. Gran parte de la adenosina que proviene de la
degeneracin de ATP difunde hacia la sangre circulante y se convierte en acido rico, el
cual no puede regresar a la clula para reconstruir el sistema de adenosinfosfato.
50
Fiebre alta
Vasodilatacin cardaco elevado
Gasto cardaco elevado
Estancamiento de la sangre
Formacin de microcogulo (coagulacin intravascular diseminada) etc.
Shock neurognico o medular: una lesin espinal grave afecta las fibras vasomotoras
causando vasodilatacin mantenida disminuyendo as la presin arterial sistlica y
diastlica.
SHOCK OBSTRUCTIVO
Se produce cuando existe una obstruccin mecnica a la salida del volumen sistlico y/o
al llenado diastlico por una obstruccion en la circulacin pulmonar lo que a su vez
tambin dificulta el llenado del corazn, por tanto compromete la pre y pos carga.
Las causas ms comunes son: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco,
tromboembolismo pulmonar.
SHOK HIPOVOLEMICO
Causado por disminucin en el contenido vascular ya sea sangre o plasma, es el ms
comn en prehospitalario y tiene directa relacin con el trauma.
51
52
Problemas renales:
El shock hemorrgico es una de las pocas causas de anuria aguda, la cual se produce al
reducir el flujo sanguneo renal para preservar la perfusin central. El rin es capaz
descompensar una disminucin significativa de la presin arterial y del gasto cardiaco a
travs de la vasodilatacin de las arteriolas aferentes glomerulares, medida por
prostaciclinas, las cuales se liberan en respuestas a la hipotensin. Mientras la prostaciclina
dilata las arteriolas aferentes para reducir la resistencia total al flujo sanguneo renal la
angiotensina, que ya est circulando en mayor cantidad en respuesta a la liberacin de
renina, contrae las arteriolas eferentes glomerulares; esta combinacin de dilatacin
arteriola aferente y constriccin arteriolar eferente, mantiene constantes la presin y la
velocidad de filtracin glomerulares. A medida que el shock se vuelve progresivo, se
sobrepasa el lmite de autorregulacin del flujo sanguneo renal.
La secrecin de catecolaminas y vasopresina estn elevadas durante el shock y tienden a
reducir el flujo sanguneo renal y la velocidad de glomerular. Con estos mecanismos se
alcanza el grado mximo de conservacin de agua y sales, lo cual disminuye aun ms la
diuresis. A medida que se reduce el filtrado glomerular que entra a los tbulos renales,
pigmentos txicos como la hemoglobina libre pueden cristalizar, conduciendo a dao de
las clulas tubulares y necrosis tubular aguda. La isquemia renal prolongada durante el
shock producir un dao letal a las clulas renales; esto provoca insuficiencia renal aguda
oligurica en los pacientes que sobreviven al shock hemorrgico progresivo.
Problemas metablicos: La persistencia de un estado de shock hemorrgico es
responsable de una acidosis metablica que luego de una fase de compensacin
respiratoria, que adems esta disminuida en el paciente con trauma de trax o encfalo,
lleva a una Hipocalemia. La baja de PH y la acumulacin de lactatos producen
sufrimiento tisular y produce efectos nocivos; disminuir da la contractibilidad miocrdica,
disminucin de la vasoconstriccin en respuesta a hipovolemia, disminucin da la eficacia
de la catecolaminas y baja del calcio ionizado. La fase de shock hemorrgico se
acompaa igualmente de la liberacin de numerosos mediadores que participan en las
modificaciones hemodinmicas irreversibles.
La hipotermia, factor de hipotensin es frecuente en el paciente en shock; cuando se
trata de un poli traumatizado, se produce una prdida calrica intensa en el lugar del
accidente ya a veces durante el transporte, a pesar a de la precauciones tomadas. El
llene vascular masivo es un segundo factor de hipotermia. La hipotermia es responsable
de una agramiento en la condicin hemodinmica y altera la hemostasia ya
comprometida por el shock y la hemodilucin. Esta hipotermia explica la necesaria
reduccin de las dosis de agente anestsicos.
53
CLASE I
750 cc
15%
100
NORMAL
NORMAL
NORMAL
14 20
30
ANSIEDAD
LEVE
CLASE II
750- 1500 cc
15- 30%
100
NORMAL
NORMAL
LENTO
20 30
20 30
ANSIEDAD
MODERADA
CLASE III
1500- 2000 cc
30 40 %
120
DISMINUIDA
DISMINUIDA
-------------30 40
5 15
ANSIOSO
CONFUSO
CLASE IV
2000 cc
40%
140
DISMINUIDA
DISMINUIDA
-------------- 35
INSIGNIFICANTE
CONFUSO
LETARGICO
54
55
ADMINISTRACION DE VOLUMEN
El objetivo de toda reanimacin es mantener el consumo de oxgeno tisular en un nivel
adecuado para el metabolismo celular, esto depende del dbito cardaco y la
Hemoglobina srica. Durante una hemorragia disminuyen estos factores. El problema
inmediato en el shock hemorrgico es la hipovolemia y el bajo dbito cardaco; la
anemia es una preocupacin secundaria y el tratamiento de trastornos de la hemostasia
es la tercera prioridad, aunque estos tres objetivos se abordan en forma simultnea.
La eleccin del lquido para la reanimacin inicial en shock hipovolmico se basa en la
capacidad del lquido para aumentar el DC, la que esta inversamente relacionada con la
densidad de clulas en el lquido. Los lquidos a celulares (coloides y plasma) son ms
efectivos a la hora de aumentar el DC.
CRISTALOIDES:
Los cristaloides son mezcla de cloruro de sodio y otros solutos. El sodio es el componente
principal de los cristaloides y la distribucin del sodio determina la distribucin de las
soluciones cristaloides infundidas. El sodio es el principal soluto en el espacio extracelular, y
el 80%
del extracelular extravascular. Por lo tanto, el sodio infundido residir
principalmente fuera del vascular; los cristaloides estn diseados para expandir el
espacio intersticial, no el espacio vascular. Solo el 20% del NaCI infundido permanecer
en el intravascular.
Los cristaloides son muy apropiados para reemplazar prdidas de lquidos intersticiales
(deshidratacin), aunque tambin se usan para reemplazar prdidas de volumen
sanguneo. Esto ltimo se basa en que la hemorragia aguda deja en dficit de volumen al
espacio intersticial el cual debe reponerse; el significado de este dficit intersticial de
volumen ha sido cuestionado , no obstante, los cristaloides han mostrado efectividad en
la reanimacin de pacientes con shock hemorrgico, y continan siendo populares para
este uso.
El suero fisiolgico es el cristaloide estndar, contiene 9 gr. De NaCI por litro, es levemente
hipertnico al plasma y tiene un Ph cido. Podra producir acidosis metablica
hiperclormica, aunque es raro.
El Ringer Lactato (RL) es una solucin electroltica balanceada que sustituye algo del sodio
del SF por potasio y calcio y al que se agrega lactato como buffer; es isotnico al plasma
y el lactato es convertido a bicarbonato en el hgado y acta como buffer No hay
evidencia de que el RL muestre un beneficio real sobre el SF. En particular, no hay
evidencia de que el lactato proporcione capacidad tampn en estados de shock. Los
riesgos
de su administracin son respecto al potasio en insuficiencias renales o
suprarrenales, del calcio, parece ser peligroso en el shock hemorrgico porque promueve
el fenmeno de falta de reflujo despus de la reanimacin, y adems es incompatible
con la sangre y algunas drogas por la unin de stas al calcio.
56
COLOIDES:
Los coloides son sustancias de alto peso molecular, que no pasan fcilmente travs de las
paredes capilares. Las partculas retenidas en el intravascular ejercern una presin
coloide-osmtica que mantendr el agua en los vasos sanguneos. Debido a que los
coloides son ms efectivos que los cristaloides debieran preferirse en pacientes con
hemorragia activa. La mayora de los protocolos de reanimacin combinan coloides y
cristaloides para expandir tanto el intravascular como el intersticial.
En pacientes gran quemados est contraindicada la reposicin hdrica con cristaloides en
la reanimacin inicial por el aumento de la permeabilidad capilar que permitira la salida
del coloide al extra vascular arrastrando con l agua aumentando el edema y la
hipovolemia.
COLOIDES v/s CRISTALOIDES:
Si consideramos el costo , los coloides son mucho ms caros que los cristaloides, pero el
costo para algunos pacientes en particular puede ms que justificar el beneficio extra de
su utilizacin. Cuando se necesita una rpida expansin plasmtica los coloides son
claramente superiores a los cristaloides. Los volmenes usados en la reanimacin sern
dos a cuatro veces mayores cuando se usan cristaloides que cuando se usan coloides,
para producir la misma expansin plasmtica. Tambin el tiempo de reanimacin ser el
doble con los cristaloides; esto puede ser vital para algunos pacientes. Los coloides son
tambin superiores a los cristaloides a la hora de mejorar el dbito cardaco y el transporte
de oxgeno. En pacientes con grados menores de hipovolemia la infusin de cristaloides
ser suficiente.
El edema pulmonar no debiera presentar un problema con cualquier tipo de lquido si se
monitoriza adecuadamente al paciente. Aunque tericamente los cristaloides debieran
producir edema ms fcilmente que los coloides, el riesgo de producir edema pulmonar
con cristaloides parece ser bajo incluso cuando se infunden grandes volmenes.
Cuando la permeabilidad de los capilares pulmonares esta aumentada, los coloides
podran filtrarse hacia el espacio intersticial y quedar atrapados en l, promoviendo la
formacin de edema. Sin embargo, la evidencia actual muestra que los coloides no
causan mayor edema pulmonar que los cristaloides cuando los capilares pulmonares
estn daados.
Finalmente, lo que ms importa es el resultado final de la reanimacin. La sobrevida en el
shock hemorrgico no es diferente cuando se usan coloides o cristaloides. Aunque puede
haber un grupo de pacientes, con shock hemorrgico grave que se beneficiaran de una
rpida expansin con coloides, parece que la mayora de los pacientes evolucionan de
manera similar con cristaloides o coloides.
MANEJO DEL SHOCK.
En el shock hemorrgico la reposicin agresiva y descontrolada de volumen podra
aumentar la morbimortalidad, por esto se integro el concepto de hipotensin permisiva,
que tiene especial importancia en el trauma cerrado de trax abdomen y pelvis. Se
postula a que una velocidad de reposicin hdrica excesivamente rpida podra interferir
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
57
con los propios mecanismos hemostticos del organismo en sitios no compresibles y por
tanto aumentar el sangrado por tanto se busca lograr una presin sistlica no mayor a 90
mmHg(o presencia de pulso radial).
Este concepto est contraindicado en presencia de TEC pues la hipotensin causara
cada de la perfusin cerebral.
En Resumen:
MANEJO INICIAL DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Oxigenacin al 100%
Controlar hemorragias e inmovilizar facturas
Dos vas venosas de grueso calibre
Suero fisiolgico a chorro: adultos: I It. Cada 10 minutos
Paciente peditrico: 20 cc/kg en bolo
Coloides en bolos de 500 cc. Si shock es grado 3 o 4
Abrigar
MANEJO INICIAL DEL SHOCK NO HIPOVOLEMICO
Oxigenacin al 100%
Vas venosas, dos bolos de 250 cc de suero fisiolgico en adulto y evaluar
respuesta.
Buscar posibles causas de hipotensin y tratarlas
Si no responde, evaluar la necesidad de infusin con drogas vaso activas como
Dopamina 10 g/kg/min.
58
59
INTRODUCCION
Durante las ltimas dcadas se ha aprendido cosas muy importantes acerca de las
lesiones. Entre ellas est el hecho de que no son inevitables, pero s son prevenibles. Es as
como muchas estrategias de prevencin de lesiones han resultado eficaces. Entre las
medidas que han contribuido a disminuir la carga de lesiones se encuentran: el uso del
cinturn de seguridad en los automviles, el uso de cascos protectores cuando se
conduce una motocicleta, la reduccin de velocidad en los vehculos, sobretodo en
reas urbanas para proteger a los peatones, el reforzamiento de polticas contra conducir
en estado de ebriedad y a altas velocidades, la utilizacin de los diferentes dispositivos de
seguridad otorgados por las empresas a sus trabajadores, el uso de equipos de proteccin
en diversas prcticas deportivas, etc.
60
61
LEYES FISICAS
Aunque es posible que los conductores de vehculos motorizados no obedezcan las leyes
del trnsito, deben quieran o no- obedecer a las leyes de la fsica que gobierna a todos
los objetos en nuestro planeta. Un conocimiento general de estas leyes le ayudar a
comprender mejor los mecanismos del traumatismo.
1.- Primera ley de Newton: un cuerpo
en reposo permanecer en reposo y
un
cuerpo
en
movimiento
se
mantendr en movimiento a menos
que una fuerza acte sobre l.
Ejemplo: Un vehculo en movimiento
con su respectivo conductor viajan a
una
velocidad
de
100
Km/hr,
repentinamente
este
automvil
colisiona con un rbol, el vehculo es
detenido abruptamente, mientras su
ocupante
tiende
a
seguir
en
movimiento siendo eyectado de ste a
travs del parabrisas.
62
4.- Otro principio que influye en la cinemtica es: la energa no se crea ni destruye sino
que slo se transforma.
Ejemplo: Un conductor al frenar su vehculo transforma la energa cintica en trmica y
mecnica.
5. Finalmente podemos concluir que la energa cintica depende directamente de la
masa y de la velocidad al cuadro, dividido por dos:
E Cintica = masa * [velocidad]
____________________________________________
2
Entonces si la masa aumenta al doble, la energa cintica aumenta al doble; en cambio si
es la velocidad la que aumenta al doble, la energa cintica aumentar CUATRO veces.
DESACELERACION
Antes de la colisin o choque el conductor se est moviendo a la misma velocidad que el
vehculo, durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el automvil y el
conductor desaceleran hasta la velocidad cero.
Esta fuerza de desaceleracin es transmitida al conductor. Si la distancia de detencin
aumenta, la fuerza de desaceleracin disminuye y el dao producido es tambin
proporcionalmente menor.
63
CAVITACION
La cavitacin ocurre en el trauma cerrado cuando los tejidos, impactados por un objeto
mvil se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Este
intercambio de energa y el tamao de la cavidad estn relacionados con el nmero de
partculas impactadas por el objeto mvil. Por lo tanto el nmero de partculas
impactadas es un factor significativo en la produccin de una cavidad, esto est
determinado por:
a.- La densidad, sea el nmero de partculas por unidad de superficie expuestas al dao.
b.- El dimetro el rea frontal del objeto mvil.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel, impacta menos partculas tisulares que un
golpe de puo que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazn costillas son muy diferentes, a causa de esto, la cavidad creada en el pulmn
ser mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo a l.
ELASTICIDAD
Este concepto se define como la capacidad de una estructura de retornar a su forma y
posicin original.
En un golpe sobre la caja torcica, debido a la elasticidad del trax (en paciente
peditrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dure el impacto,
volviendo a su forma original, sino se produjo fractura costal, siendo factible que el golpe
pueda provocar lesin de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin existir
lesiones evidentes en trax.
TRAUMA CERRADO:
El trauma cerrado es aquel en el cual no existen sangramientos evidentes ni lesiones
penetrantes, porque no hay prdida de continuidad de la superficie.
Trauma Cerrado
64
65
66
Impacto Frontal
67
16%
37%
10%
46%
IMPACTOS POSTERIORES
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en
movimiento es impactado por detrs.
En tales casos, la energa del impacto es transferida como movimiento de:
ACELERACION
Mientras mayor es la diferencia en la velocidad entre ambos mviles mayor es la fuerza
del impacto.
Dependiendo de las fuerzas aplicadas y del grado de sujecin de la cabeza, la lesin
puede ir desde una lesin leve de los tejidos blandos hasta fracturas extensas con lesin
de la mdula espinal.
El apoyo cervical de los ocupantes anteriores de un vehculo tiene la funcin principal de
prevenir el latigazo cervical y para ello debe cumplir con las siguientes caractersticas:
68
Impactos laterales:
Existen dos escenarios distintos:
1.- Vehculo impactado que permanece en lugar: la energa del impacto se transforma en
dao al vehculo ms que desplazamiento.
2.- Vehculo desplazado por la fuerza del impacto, sucede que el vehculo se mueve
debajo de los ocupantes.
En el caso de que el vehculo
no
sea
desplazado,
las
lesiones sern por compresin
del
vehculo
sobre
las
estructuras anatmicas del
pasajero.
En el caso de que el vehculo
se desplace, aumenta la
posibilidad de dao en la
columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en
direccin contraria al tronco.
La columna cervical tolera
peor las fuerzas laterales, de
tal modo que las fracturas
cervicales representan gran
riesgo y los impactos laterales
pueden producir graves fracturas plvicas.
Impacto Lateral
69
52%
76%
17%
55%
Impactos rotacionales
Los choques con desplazamiento lateral producen un componente rotacional, que por s
mismo origina una fuerza centrfuga, comprimiendo a los ocupantes contra la carrocera
del vehculo. Un choque rotacional puro es raro y puede asociarse con lesiones leves. Ms
frecuente es que exista un componente rotacional en otras formas de impacto, como
ocurre en el caso de los volcamientos:
Mortalidad
50 60 %
22 35 %
8 15 %
35%
36%
70
CINTURON DE SEGURIDAD:
Es un elemento de seguridad vehicular pasivo. Las
vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no
fueron expulsadas fuera del mismo, de all la
importancia
del
uso
del
cinturn
de
seguridad.
El uso apropiado del cinturn de seguridad
transfiere los efectos de la fuerza del impacto a la
pelvis y el trax, si este dispositivo es colocado de
manera no apropiada existe el riesgo de:
1. Lesiones por el componente transversal:
Lesin de rganos intra abdominales
Factura de vrtebras lumbares
Hernia diafragmtica (por aumento de presin intra abdominal)
2. Lesiones por el componente diagonal
Lesiones severas de cara, trax y cuello que impactan tablero y parabrisas. Si estn bien
diseados y se utilizan correctamente, los cinturones de seguridad, limitan el impacto del
usuario con el interior del vehculo y con los restantes pasajeros. Los cinturones
redistribuyen las fuerzas de desaceleracin a areas de resistencia (pelvis y trax) y evitan
reas de contacto menores y ms dbiles, en las que se produciran lesiones graves. Estos
dispositivos no ofrecen una proteccin total, pero evitan la eyeccin y reducen la
mortalidad y lesiones graves, en especial las ceflicas. El uso incorrecto de los cinturones
puede dar lugar a patrones especficos de lesin como describiremos a continuacin:
Los cinturones ventrales ofrecen escasa proteccin para la cabeza y parte superior del
cuerpo, pudiendo causar lesiones de la columna lumbar, intraabdominales de duodeno,
pncreas, intestino delgado, bazo, hgado y tero grvido.
Un cinturn diagonal sin cinturn ventral permite que el cuerpo se deslice hacia abajo,
pudiendo producir lesiones graves de cabeza y cuello, e incluso decapitacin.
Cuando se utiliza el componente diagonal por debajo del brazo en lugar de por encima
puede producir severas lesiones torcicas y abdominales.
La colocacin incorrecta del cinturn ventral por encima de la pelvis deja el abdomen
inferior y la columna lumbar expuestas a la lesin.
71
ATROPELLOS:
Para entender las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a
los datos aportados por estudios de Carabineros de Chile, en cuanto a la gravedad de las
lesiones y la velocidad estimada del vehculo.
A
B
C
A 65km./hrs
A 50km./hrs
A 30km./hrs
85% fallecidos
45% fallecidos
5% fallecidos
15% graves
50% graves
65% graves
0% leves
5% leves
30% leves
2. NIO:
Todo nio golpeado por un automvil debe ser considerado como vctima de un trauma
multi-sistmico requiriendo rpida atencin y traslado.
Los nios debido a su tamao, son golpeados a un nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo
con ms frecuencia el impacto a nivel traco-abdominal y ceflico (TEC), aumentando
significativamente el riesgo de muerte, como lo refleja la siguiente imagen:
72
CAIDAS DE ALTURA
Analizamos la siguiente analoga: Un impacto frontal de un vehculo a 30 km. /hr produce
una liberacin de energa cintica absorbida en parte por los ocupantes equivalente a
una cada de un 2do piso.
Con respecto a esta, las equivalencias entre
diferentes grados de liberacin de energa
cintica:
90
70
50
a
Las cadas desde gran altura producen fuerzas de desaceleracin en el plano vertical
que causan patrones identificables de lesiones contusas, dependiendo de la altura de la
cada, de la situacin de la vctima al chocar y de los factores que determinan la
transferencia y la absorcin de la energa, as como de la superficie del impacto. En
posicin de pie, las fuerzas de impacto se trasmiten a travs de pies y talones, tibia,
peron, fmur, pelvis y columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas estructuras
o todas ellas.
Los impactos directos de cabeza reparten las fuerzas sobre la cabeza, columna vertebral,
hombros y cintura plvica. La mayora de las cadas de ms de deciseis metros
(aproximadamente cuatro pisos) son mortales, pero est bien demostrado que hay
personas que, milagrosamente, se salvan.
73
LESIONES PENETRANTES
Los cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo penetrante puede tener
una caracterstica contusa asociada al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y contusas.
La energa cintica que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es representada
por la frmula anteriormente descrita.
Cuando un objetivo impacta alguna estructura del cuerpo, su energa es intercambiada
por la energa que provoca aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su trayectoria.
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de este, mayor nmero de partculas
impactar y mayor ser el intercambio de energa.
Grados de lesin y energa: El dao causado en una lesin penetrante puede ser
estimado mediante la clasificacin de los objetos penetrantes en tres categoras:
1.- Baja energa (Cuchillo cualquier objeto corto punzante, etc.):
Producen dao solamente por su borde cortante agudo, dado que son lesiones de baja
velocidad, usualmente producen menor trauma secundario asociado. Es necesario
efectur siempre una evaluacin con bsqueda de lesiones asociados, como ejemplo:
uno de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tambin tiene una lesin
torcica, por lo tanto, una herida penetrante en la regin superior del abdomen
frecuentemente provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado. Las heridas por arma
blanca van desde las pequeas heridas por puncina las grandes incisiones y desgarros. El
potencial lesivo de una pualada depende el punto de penetracin y de las estructuras
subyacentes, de la longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja (Fig. 8).
2.- Energa media (pistolas, algunos rifles):
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser la velocidad; por lo tanto, la
energa cintica de la bala.
Estas armas daan, no slo el tejido en relacin a la trayectoria del mismo, sino que
tambin a las partculas presentes en el cono de presin las que son rechazadas a la
periferia de trayecto del misil, o sea comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres a seis veces el rea de
superficie frontal del mvil.
3.- Energa alta (rifles de cacera, armas de asalto):
Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho ms grande y produce dao y
lesin sobre un rea ms amplia de lo que aparenta en la evaluacin inicial. La
evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede proporcionar informacin valiosa
sobre las potenciales lesiones, es as como existen diferencias entre orificio de entrada y
salida de proyectil:
74
75
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una concusin cerebral
leve con escaso deterioro del sistema sensorial y sin complicaciones posteriores hasta el
coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial, con o sin prdida de masa enceflica,
etc. Sus causas generalmente se encuentran en cada, golpes, cambios de angulacin
bruscos y mecanismos rotacionales de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por mencionar las ms frecuentes. Estas
ltimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar segn el sitio de lesin y segn la velocidad del impacto. Aquellas
de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan daos limitados al sitio de
entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones estn dadas por
hemorragia y/o infeccin. En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el
dao es mucho ms extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del
crneo, e irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el crneo y el
tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en mltiples focos. Finalmente las
penetraciones de muy alta velocidad, por ejemplo misiles de rifle, aunque pasen
limpiamente a travs del crneo dejan un extenso dao neural. Generalmente con
prdidas de conciencia inmediata y muerte, usualmente debido a edema y hemorragia
incontenible.
Tipos de lesiones
En el TEC se pueden dar tres tipos de lesiones. La lesin cerebral primaria, que es la que se
produce como consecuencia del impacto inicial y por lo tanto inevitable. Incluye,
hemorragias, laceraciones, etc; la lesin cerebral secundaria, se empieza a desarrollar tras
el impacto, es evitable si se trata precozmente, y es a la que debemos dirigir nuestra
atencin primaria ya que intervienen en su desarrollo la hipotensin arterial, la hipoxemia,
la hipercapnia, la hipertermia, la acidosis metablica, la anemia, la hiper y/o
hipoglicemia, las convulsiones y el vasoespasmo, factores todos ellos sobre los que
podemos influir. La lesin cerebral terciaria, es algo controvertida y correspondera a una
serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos con liberacin de aminocidos y
radicales libres que conducen a muerte neuronal y glial por necrosis o mediante
apoptosis.
El 90% de los fallecimientos por TEC se deben a la isquemia cerebral producida por
diferentes causas en estos pacientes. Generalmente la isquemia se produce cuando la
presin de perfusin cerebral (PPC) desciende por debajo de 60 mmHg.
76
77
78
El rea del cerebro que se ve ms comnmente afectada por una contusin cerebral es
el lbulo frontal, aunque pueden presentarse reas mltiples de contusin, en especial
despus de lesiones de golpe-contragolpe. Como con cualquier hematoma, la reaccin
del tejido lesionado ser hincharse. La hinchazn significativa conduce al aumento de la
PIC y a las consecuencias negativas que lo acompaan.
Hemorragia intracraneal.
La caja cerrada del crneo no posee espacio adicional para la acumulacin de sangre,
as que las hemorragias dentro de ste tambin incrementan la PIC. El sangrado puede
ocurrir entre el crneo y la duramadre, debajo de ella, pero fuera del cerebro, dentro del
parnquima (tejido) del propio cerebro (espacio intracerebral) o hacia el lquido
cefalorraqudeo (espacio subaracnodeo).
2.- En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir que las condiciones de
hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto que aquellos pacientes que al
ingreso hospitalario presentan tales caractersticas tienen dos veces ms probabilidades
de un mal pronstico que aquellos bien oxigenados e hiperventilados. Esto nos conduce
inmediatamente al primer objetivo de la atencin del paciente con trauma crneo
enceflico: oxigenacin al 100% e hiperventilacin.
FISIOPATOLOGIA
Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se encuentra
deteriorada posterior a un trauma grave, resultando en hipoxemia. Esto sin considerar la
posibilidad de alteracin en el transporte de oxgeno secundario a shock hemorrgico.
De hecho un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarios con TEC
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
79
grave presentan una PaO2 menor de 60mmHg. Todo ello asociado con el aumento del
metabolismo cerebral nos exige hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
Hipercarbia y PIC: El aumento de la presin intracraneana es la regla en pacientes con
lesiones de masa aguda. Un 30% de los pacientes con dao difuso cerebral presentar
incremento en la PIC. Sus causas se explican en trminos de perturbaciones en el volumen
lquido del eje crneo espinal: aumento del volumen del hematoma intracraneal, en el
contenido venoso de un cerebro edematoso /congestivo, en el volumen del espacio
extracelular pericontusional y en edema celular en reas isqumicas o necrticas. A este
respecto se conoce ampliamente que la vasculatura cerebral posee una potente y
rpida respuesta a variaciones en las concentraciones de dixido de carbono artesanal.
En pacientes hipoventilados la vasodilatacin cerebral secundaria a PaCO2 altas
aumenta el contenido lquido en la bveda craneana favoreciendo el incremento en la
PIC. Una herramienta eficaz en el manejo inicial del TEC y de la hipertensin
endocraneana
es la hiperventilacin la que como respuesta refleja origina una
vasoconstriccin vascular cerebral.
En muchas ocasiones la prdida de la autorregulacin vascular cerebral determina que
la perfusin cerebral depende de la presin arterial media por lo que variaciones
importantes de ella, en alza o cada, afectan al flujo sanguneo ensombreciendo el
cuadro neurolgico. En trminos valricos, la presin intracraneana (PIC) normal es entre 7
a 15 mmHg, la presin arterial media (PAM) entre 70 150 mmhg, para mantener una
presin de perfusin cerebral (PPC) sobre 70 mmHg segn la relacin.
PPC=PAM PIC.
CLINICA
La valorizacin clnica comienza por la evaluacin general del suceso traumtico
(escena), la va area y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensin, hipoxemia e
hipoventilacin
va a comprometer el estado consciente del sujeto lesionado.
Escencialmente el examen especfico neurolgico debe considerar la evaluacin del
estado sensorial a travs de la escala de Glasgow, el tamao y reaccin pupilar y la
respuesta motora.
Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):
Esta escala fue introducida en el ao 1974 por Teasdale y Jennett y es la escala de
valorizacin neurolgica que con mayor frecuencia se aplica en centros de trauma y en
la atencin preohospitalaria. Adems configura parte de otras escalas. Permite graduar el
deterioro de la conciencia tanto en situaciones de trauma como de no trauma. Es simple,
fcil de aplicar y provee una indicacin del estado neurolgico, del xito teraputico y
del pronstico del paciente. El rango de puntaje entre 15 y 3 puntos el cual se evala la
apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal, a mayor puntaje mayor nivel
de conciencia (Tabla I).
80
En prehospitalario es factible aplicar una derivacin abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I. :
A=Alerta
V=Voz
D= Dolor
I=Inconsciente
Tabla N1
Escala de Coma de Glasgow (GCS)
ADULTO
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
LACTANTE
Espontanea
Espontneo
Al hablarle
Al hablarle
Al dolor
Al dolor
Ninguna
Ninguna
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Ninguna
5
4
3
2
1
Balbuseo
Llanto irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retira al dolor
Decorticacin
Descerebracin
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Espontnea
Retira al tocar
Retira al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ninguna
81
82
Pronstico:
Es importante ajustar al mximo la puntuacin obtenida en el GCS inicial ya que tambin
permite monitorizar la evolucin y establecer un pronstico:
GCS< 5= mortalidad > 60%
GCS> 9= mortalidad <10%
COMPLICACIONES INMEDIATAS EN EL TEC
1.- Cardiovasculares
En la evaluacin inicial del TEC es fundamental determinar si asociado a la injuria cerebral
existen otras condiciones o lesiones, tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. Que
requieran de un manejo agresivo inmediato. Est dems decir que un paciente con TEC
grave e hipotenso tiene un psimo pronstico. Corregir el shock y manejar el TEC son
prioritarios. Se describe en la literatura la existencia de un estado hiperadrenrgico
asociado a las lesiones craneanas severa. Un 25% de estos pacientes aumentan su presin
arterial sistlica sobre 160 mmHg y la frecuencia cardiaca sobre 120 lpm. El 50% de los
pacientes con TEC grave, sobre los 50 aos, manifiestan infarto agudo al miocardio post
injuria. Se ha reportado, en estudios animales, un aumento de la concentracin
plasmtica de epinefrina y norepinefrina en trauma craneano severo. Tal respuesta puede
no estar asociada con hipovolemia o lesiones extracraneanas.
2.- Respiratorias
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del trauma, durante el
traslado al centro asistencial o posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los
pacientes desarrollara alteraciones radiolgicas de trax en los tres das siguientes:
En el sitio y durante el traslado:
83
84
Valoracin Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapi en alteraciones
de la conciencia, la exploracin neurolgica ms detallada y valorar a nivel de la cabeza
posibles signos que orienten a lesin craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a
planos seos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
equimosis retroauricular, etc).
Recordar la importancia de EVITAR LA HIPOTENSIN Y LA HIPOXIA, tomando las medidas
bsicas de reanimacin para ello.
Evitar la hipoxia (PO2 > 60 mmHg o SatO2 entre 95% y 99%), pero saber
tambin que la hiperoxia puede producir vasoconstriccin cerebral
disminuyendo el flujo sanguneo cerebral.
Reevaluacin continua.
OTROS
Escala de Glasgow y alcohol: Si bien la escala de Glasgow escapa a individuos
intoxicados, se estima que la evaluacin de pacientes con intoxicacin etlica con la
escala de Glasgow entregara un falso positivo en dos puntos por bajo la condicin real
del sujeto. De cualquier modo, sea cual sea la causal de deterioro neurolgico, un escore
igual o bajo 8 puntos implica perdida de mecanismos protectores de la va area
exigiendo tomar medidas correspondientes.
Hiperventilacin: Si bien se especula un posible efecto adverso sobre el flujo sanguneo
cerebral a PCO2 bajo 30 mmHg es efectiva en evitar herniacin cerebral y compresin
troncal secundaria a edema lobar dando tiempo para intervenciones ms definitivas a
nivel hospitalario. Por tanto en pre hospitalario se debe hiperventilar, siempre y cuando se
cunate con sistemas de m onitorizacin de Co2.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
85
Entre el 65% - 80% de hombres jvenes sufren este tipo de traumatismo, sus edades
fluctan entre los 15 y los 35 aos.
Resulta importante el estudio de esta entidad traumtica por:
1 Su alto grado de mortalidad (40%).
2 La gran cantidad de secuelas por invalidez que provoca.
3 El gran impacto econmico y social que conlleva.
El TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de trnsito, cada
de altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Anatoma.
La medula espinal, que nace en el bulbo raqudeo, y desciende protegida por el canal
raqudeo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos unidos entre s por un fuerte
aparato ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral formando un conjunto
de gran resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad. La
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
86
columna cervical es la porcin del eje vertebral ms delgado, ms mvil y por ende ms
frgil. Est constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del
cuerpo, realizando una amplia gama de movimientos, y por ello est sujeta a mayor
tensin. De ella emergen las races de los nervios respiratorios, entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vertebras, es menos mvil y ms
resistente, con el apoyo de la parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar, se caracteriza por su dureza y resistencia, constituida por cinco
grandes cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical, pero, con mayor
autonoma que la columna dorsal.
Clasificacin:
1.- Dao medular primario:
La lesin primaria surge en el momento del impacto o aplicacin de la fuerza y puede
causar una compresin medular, una lesin medular directa que generalmente se
produce por fragmentos de hueso afilados o inestables, luxofractura que determina
desplazamiento de estas superficies seas disminuyendo el lumen del canal medular
(atricin medular) y por consiguiente la interrupcin del aporte sanguneo hacia la
mdula, llegando incluso a comprimirla o a seccionarla completamente. Otro mecanismo
es el estadillo del cuerpo vertebral produciendo intrusin de los fragmentos hacia el canal
raqudeo, o la protrusin discal traumtica aguda hacia el canal intervertebral. Tambin
las heridas por arma blanca y armas de fuego son capaces de provocar lesin primaria
de mdula.
El dao medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar a la destruccin
hemorrgica total de la mdula, con su consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.
2.- Dao medular secundario:
Se constituye posterior a un dao primario y tardo a ste, es decir, despus de haberse
producido el dao inicial y comprende inflamacin, isquemia y movimientos de los
fragmentos seos. Por mecanismos metablicos se activan microehemorragias,
disminucin del flujo sanguneo y el transporte de oxgeno a la mdula. Como
consecuencia se prolongan las lesiones neurolgicas y sus secuelas.
Consecuencias funcionales.
La primera atencin que reciba el paciente en el lugar, sellar su pronstico final. El Shock
Medular es un fenmeno neurolgico que tiene lugar durante un perodo variable e
impredecible despus de ocurrida una lesin medular. Este cuadro fue descrito por
Sherrington y da lugar a la prdida de todas las funciones sensitivas y motoras, flacidez,
parlisis y ausencia de los reflejos por debajo del nivel de la lesin medular. Hay que
recordar que no todas las paraplejias son totalmente irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles dependen directamente del
nivel donde se produjo la lesin espinal. Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de
la musculatura abdominal con atona, ventilacin diafragmtica, abolicin de la
87
Accin muscular
Respiracin
C2
C3-C4
C5
C6
Diafragmtica
Cervicalgia
Dorsalgia
Algia al movilizar cuello y/o espalda
Deformidad evidente de la columna vertebral
Defensa o rigidez de la musculatura del cuello o la espalda
Parlisis, paresia, parestesia, en las extremidades en cualquier momento despus
de ocurrido el accidente
Signos y sntomas de Schock Neurognico
Priapismo
88
89
90
Las lesiones del trax constituyen por si sola el 25% de los traumatismos de
urgencias letales, y el 50% de letalidad en los traumatismos asociados. El traumatismo de
trax es fundamentalmente provocado por accidentes de trnsito (40-45%), suicidio (2730%), homicidios (20-25%). Es ms frecuente en hombres, entre la 2 y 4 dcadas de la
vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extra-torcicas, siendo las ms frecuentes las
ortopdicas, craneales, abdominales y genitourinarias.
Las causas ms comunes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleracin y
desaceleracin corporal (accidentes de trnsito), la compresin corporal (la fuerza
aplicada excede la resistencia esqueltica), aplastamiento, cadas, penetrantes de baja
energa (arma blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energa (gran calibre, onda
expansiva). Otros mecanismos son extraccin de va area, lesiones custicas,
quemaduras y electrocucin.
Las laceraciones cardacas, articas, o secciones de va area provocan la
muerte generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones de trax de origen
traumtico evolucionan en horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su
evolucin depender de la rapidez con que se sospeche, acte, y traslade.
Segn Muoz C., F. y Buenda M, Jl, Cap.8. Cuidados Intensivos del Paciente
Politraumatizado. Actualidades mdicas 1998. Refieren que slo el 15% de los
traumatismos de trax requiere de intervencin quirrgica, el 85% restante puede ser
tratado por cualquier mdico con procedimientos sencillos a su alcance (drenajes,
punciones, analgesia, restriccin de lquidos, fisioterapia, etc.).
DIAGNOSTICO:
Por la cinemtica del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torcicas, las cuales
frente a una buena evaluacin primaria pueden quedar claras. Pero adems de las
lesiones evidentes buscaremos mediante la evaluacin secundara:
1.- Disminucin de la ventilacin pulmonar, expansin torcica asimtrica o disminucin
de sta, prdida de la continuidad de la pared. (Trax inestable, herida torcica abierta).
2.- Falta de oxgeno pulmones y de eliminacin de CO2. (Contusin pulmonar).
3.- Prdida de funcin pulmonar. (Invasin de rganos abdominales por ruptura
diafragmtica, hemotrax , neumotrax).
4.- Compromiso circulatorio. (Hemorragia intratorcica, prdida de la funcin cardaca
por taponamiento cardaco, arritmias por contusin miocrdica, incremento de la presin
intratorcica por neumotrax a tensin).
Lesiones sugerentes de trauma torcico grave.
Impactos de alta energa:
Cada de ms de 2 metros o del doble de la altura de la persona.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros eyectados del vehculo.
Atropellos.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
91
92
Paralelamente a esto tendremos que resolver lesiones que ponen en peligro inmediato la
vida del paciente, como:
93
Enfisema subcutneo:
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutneo, por dilaceracin de la pleura y
msculos intercostales, por extensin del enfisema mediastnico o por una comunicacin
con la herida externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen.
Fractura de clavcula.
Reviste gran importancia sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El desarrollo tardo de un callo
puede comprimir la arteria subclavia con obstruccin parcial y aneurisma postestentico.
La dislocacin posterior con fractura del manubrio esternal o el desplazamiento posterior
de las superficies fracturadas puede lesionar trquea y vasos innominados. El tratamiento
ser reduccin manual e inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho.
Fracturas costales:
Importa el tipo de fractura, nmero de costillas fracturadas, su localizacin, los
antecedentes del traumatismo y su grado de intensidad.
Fractura costal simple:
Su cuadro clnico est dado por el dolor, en un punto preciso que por lo general coincide
con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitacin sea. Estas fracturas pueden
conducir a desarrollar atelectasia y neumona, sobre todo en pacientes aosos o con
reserva respiratoria disminuida por efecto del dolor o dificultad de toser y eliminar
secreciones.
Fracturas costales mltiples:
Habr que vigilar el dao a estructuras adyacentes. El 50% de los casos con siete o ms
costillas fracturadas pueden ser portadores de lesiones intratorcicas y en un 15% de
lesiones abdominales. l diagnstico es igualmente clnico.
Fractura de la primera costilla: Se asocia frecuentemente a lesiones de aorta, del rbol
traqueobronquial y de estructuras neurovasculares.
Fractura de costillas inferiores (sptima a duodcima):
Sospechar y tratar compromisos de rganos abdominales, como hgado y bazo.
El tratamiento est dirigido fundamentalmente a calmar el dolor, ya que las alteraciones
fisiopatolgicas respiratorias son de escasa magnitud y secundarias al dolor, Su alivio les
permitir profundizar su ventilacin y toser. Para ello usaremos analgsicos parenterales y
opiceos.
Trax volante (volet).
Se define como un segmento de la caja torcica que ha perdido su integridad sea y su
dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o ms costillas adyantes,
desinserciones condrocostales o fracturas de esternn.
94
Responden generalmente a un mecanismo con alta energa cintica y por ende el riesgo
de lesiones viscerales es mayor, clnicamente, se evidencia por que existe un segmento de
pared torcica que se moviliza paradjicamente y notaremos presencia de dolor,
alteracin de la distensibilidad de la pared torcica, un segmento torcico inestable,
presin pleural disminuida, compromiso pulmonar subyacente con distensibilidad
disminuida y tendencia al edema intersticial, habr bamboleo mediastinal, retencin de
secreciones bronquiales e incremento de trabajo respiratorio. En la actualidad la actitud
teraputica debera orientarse al control de los elementos fisiopatolgicos en juego y de
sus eventuales complicaciones.
EL MANEJO ESTA ORIENTADO A:
1.- Mantenimiento estricto del volumen intravascular.
2.- Control de dolor: Es el responsable en gran medida de la disminucin de la capacidad
residual funcional, de la imposibilidad de mantener tos efectiva y de una deficiente
eliminacin de secreciones, adquiriendo un patrn ventilatorio con menor volumen
corriente y mayor frecuencia. Los analgsicos, adems de producir una disminucin del
dolor efectiva, tendran la capacidad de incrementar la actividad diafragmtica
interrumpiendo las aferencias inhibitorias de la musculatura respiratoria y aumentar tanto
la capacidad vital como la presin inspiratoria mxima.
3.- Aspiracin de secreciones: Permitir la permeabilidad de las vas area disminuyendo
las resistencias al flujo y las posibilidades de infeccin.
4.- Correccin de la hipoxemia: Para ello tenemos que ejercer una vigilancia estricta sobre
la PaO2 y SpO2.
5.- En insuficiencias respiratorias severas, particularmente cuando coexiste ya sea un
traumatismo enceflico con prdida de conciencia, shock, una enfermedad pulmonar
previa o hay gran inestabilidad torcica con 8 o ms costillas fracturadas, lo indicado es
plantear la necesidad de intubacin orotraqueal y posterior a ello, ventilacin mecnica.
RUPTURA DIAFRAGMTICA
Suele presentarse aproximadamente en un 2-5% de los traumas toracoabdominales
mayores, sean estos abiertos o cerrados, el 90% de la rupturas se producen en el lado
izquierdo, como resultado de la presencia del hgado a la derecha y la debilidad de la
porcin posterolateral izquierda.
Los rganos que aparecen ms frecuentemente implicados en estas rupturas son el
estomago, colon, intestino delgado y el bazo.
CLASICAMENTE SE LES DESCRIBE OCURRIENDO EN TRES FASES:
Fase aguda: ocurre siguiendo al trauma. El elemento diagnstico preoperatorio ms
importante es la radiografa de trax, que puede mostrar una sonda nasogstrica o una
burbuja gstrica en el trax. La creacin de un neumoperitoneo es un buen
procedimiento diagnstico, ya que la inyeccin de 300 a 500 ml de aire en la cavidad
peritoneal con la subsecuente demostracin de un neumotrax confirma una
comunicacin entre pleura y peritoneo.
95
Fase de intervalo: puede ser silente por das o aos o acusar molestias que dependern
de las vsceras que emigren hacia el trax, de la magnitud en la brecha diafragmtica y
de la mayor o menor ocupacin pleural.
Fase tarda o de complicacin: se produce en semanas o aos posteriores al traumatismo,
donde aparecen las complicaciones de las vsceras herniadas, obstruccin intestinal,
gangrena, comprensin pulmonar y cardiaca. En estas circunstancias el pronstico es
grave, por lo que el diagnstico debe tratar de hacerse en las etapas anteriores. El
tratamiento ineludible es la reparacin quirrgica. En la fase aguda el abordaje ms
recomendado es el abdominal, especialmente si se sospechan lesiones de vsceras
intraabdominales, lo cual es el caso en el 75% de los pacientes.
En la fase de intervalo o en la tarda, la va de eleccin es la torcica, permite fcilmente
liberar adherencias, reducir vsceras herniadas y reparar el diafragma. El abordaje
torcico seria tambin la va de eleccin para las lesiones diafragmticas derechas.
Espiracin
Inspiracin
Parche de tres puntas.
96
Entre las causas que lo producen estn: las contusiones, el paso de aire desde las
estructuras intratorcicas, ya sea por desplazamiento de un fragmento aguzado de
costilla, por desaceleracin o comprensin que generen ruptura del parnquima, o
porque determinen la produccin de un trayecto tranqueobronquial o esofgico.
Comnmente se asocian con Hemotrax.
Si no se relaciona con otras lesiones significativas, el neumotrax puede generar slo
dificultad respiratoria moderada, particularmente cuando ocupa menos del 40% de un
hemitrax.
El cuadro clnico se presenta con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado,
hipersonoridad, desviacin traqueal (signo tardo), disminucin de murmullo pulmonar. La
radiografa de trax generalmente confirma el diagnstico. Si existen dudas diagnsticas
se indica una placa radiogrfica efectuada al final de una espiracin. La presencia de
fracturas costales o de enfisema subcutneo debera alertar al clnico sobre la
eventualidad de que el paciente presente un neumotrax en exmenes posteriores.
El manejo teraputico depender de las condiciones del paciente, del tipo y tamao de
neumotrax.
NEUMOTRAX A TENSIN O VALVULAR.
Se produce por ruptura del parnquima pulmonar o de un bronquio o bronquiolo, que
permite el paso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin actuando como
vlvula de una va. Determina una retencin progresiva de aire a presin dentro del
espacio pleural, colapsando el pulmn del mismo lado, provocando desviacin de
mediastino hacia el lado opuesto con compresin del pulmn contralateral.
Este ltimo efecto produce una disminucin del retorno venoso e incluso distorsin
cardiaca a nivel de la unin aurculo-cava.
Este cuadro evoluciona con rapidez, amenazando la
vida, el diagnstico es fundamentalmente clnico, se
basa en los antecedentes, aparece apremio respiratorio
y hemodinmico. Caracterizado por disnea, taquipnea,
taquicardia, hipotensin o evidencias de shock, habr
desviacin
de la trquea hacia el lado opuesto,
distensin
venosa,
eventualmente
enfisema
subcutneo, movimientos respiratorios lentos y dbiles,
hiperresonancia y disminucin del murmullo pulmonar.
Neumotrax a tensin.
97
HEMOTRAX
Constituida por sangre en cavidad pleural, producido por lesiones traumticas contusas o
lo que es ms frecuente, por heridas penetrantes. El hemotrax aislado tiene una
incidencia de un 20% - 30%; en el hemoneumotorax de 27% - 50%.
Solo 500 ml se requiere para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax. La
cavidad pleural puede rpidamente acumudar el 30% o 40% de la volemia (hemotrax
exsanguinante).
Los hemotrax menores se producen por el
sangrado que proviene de tejidos pulmonares
y de la pleura visceral, venas de la pleura
parietal o de arteriolas y/o vnulas de los
msculos intercostales. El sangrado de vasos
de baja presin es lento y tiende a ceder
solo, dando tiempo a los mecanismos
compensatorios, por lo que no suele
comprometer el estado general ni la
hemodinamia.
El hemotrax moderado, con volmenes entre 500 a 1.000 ml da signos de comprensin
pulmonar y prdida de volemia, requieren drenaje inmediato y reposicin del volumen
intravascular.
Un gran hemotrax exsanguinante (ms de 1.000ml), el 90% a 95% es producido por lesin
de vasos arteriales de alta presin, como la arteria intercostal o mamaria. El gran
hemotrax debe evacuarse con prontitud para mejorar la ventilacin y evitar posibles
complicaciones pleurales secundarias derivadas de su organizacin y fibrosis.
La volemia deber recuperarse con cristaloides, coloides o sangre. La cantidad de sangre
drenada es un indicador de gravedad. Esta clasificacin no es absoluta, se debe
considerar siempre la situacin global del enfermo:
1.- El drenaje inicial supera los 1.500 a 2.000 ml y continua activo.
2.- Drenaje de ms de 500ml /h por ms de 1 hora
3.- Sangramiento mayor de 200 ml/h durante un periodo de 4h
98
99
Las heridas penetrantes dan rpida orientacin diagnstica, emitiendo por ellas burbujas
de aire con sangre, las contusas son difciles de precisar. Se presenta tos, estridor, disnea,
hemoptisis, disfona, enfisema del cuello y mediastino, neumotrax.
Estas lesiones son de inmediata exploracin quirrgica, en la eventualidad de dao
carotideo, obstruccin area, o asfixia por sangre aspirada.
En las lesiones de bronquio, la mayora de estas rupturas ocurren en los bronquios
principales a 1 2 cm de la carina, el derecho doblemente ms afectado. Los
mecanismos guardan relacin con la fuerza que actan en la bifurcacin bronquial
cuando el trax es comprimido o con el aumento repentino de la presin intrabronquial.
En la ruptura bronquial, el aire escapa disecando los planos mediastinales, generando
neoumomediastino; su propagacin determinar luego enfisema cervical profundo y
subcutneo, puede manifestar una sintomatologa mnima si se conserva indemne la
fascia que rodea el bronquio. Si se produce la rotura de la fascia y de la pleura inmediata,
se genera una fuga masiva de aire a la cavidad pleural junto con una reexpansin
incompleta y persistente del pulmn, con dolor, tos, hemoptisis, cianosis, shock, enfisema
subcutneo y mediastinal, neumotrax a tensin o hemoneumotrax.
Debe sospecharse siempre que el paciente presente enfisema mediastnico cervical
profundo, neumotrax recurrente o persistente o cuando a travs de un tubo pleural
instalado por un neumotrax continua la salida de un gran volumen de aire sin lograr la
reexpansion.
Se procede a intubacin y adecuada ventilacin, tubo de toracotoma bien posicionada.
100
Lesiones cerradas:
Genricamente englobadas con el rtulo de contusin miocrdica. Puede expresarse
como anomalas subclnicas del ritmo cardiaco, arritmias de diferentes importancias,
insuficiencia cardaca, rotura cardaca, rotura de septum interventricular, rotura valvular,
trombosis de arteria coronaria, hemorragia miocrdica y muerte.
El mecanismo de produccin ser el dado por aceleraciones y desaceleraciones, cuando
el corazn es empujado hacia el esternn o la columna vertebral.
La contusin miocrdica debe sospecharse en todo individuo con un trauma de trax
cerrado importante en donde habr elevacin del segmento ST o de ondas Q en las
derivadas, arritmias. El tratamiento ser muy similar al que reciben los pacientes que han
sufrido un infarto del miocardio. Monitorizacin electrocardiogrfico, para su evolucin
posterior.
Lesiones de aorta y grandes vasos.
Lesin traumtica de aorta intratorcica. Es la causa ms comn de muerte sbita (80% a
90%). De 10% - 20% de los sobrevivientes la mitad de ellos fallecer en las 48 hrs siguientes
por hemorragia contenida, generando un hematoma confinado. De los restantes, el 90%
fallecer antes de los 4 meses.
Se genera gracias a rpidas aceleraciones y desaceleraciones o aplastamiento de trax,
el 90% de ellas se produce en el istmo, junto al ligamento arterioso. Las lesiones
penetrantes tienen mejores expectativas de sobrevida cuando son intrapericrdicas,
aunque produzcan taponamiento.
Lesiones penetrantes vasculares extrapericrdicas causan un hemotrax exsanguinante.
101
Los pacientes que sobreviven a una lesin artica cerrada o penetrante suelen presentar
escasos sntomas o signos orientadores, dolor torcico anterior o posterior, disnea, disfona,
disfagia, hipotensin, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura artica por la diferencia de amplitud del pulso entre
miembros superiores e inferiores, hipertensin en extremidades superiores y signos de
fracturas de primera y segunda costilla, desviacin de la trquea hacia la derecha.
Lesiones de la arteria innominada y subclavia son provocadas por un traumatismo
cerrado o penetrante.
Los cerrados acusan de preferencia la parte proximal de la arteria innominada, los
penetrantes son ms comunes en la parte distal, las roturas de estos vasos producen
hematomas disecantes o falsos aneurismas.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos vasos. La clnica acusa
dolor, hematoma cervicotorcico progresivo, soplo, pulso distal disminuido o ausente,
lesin del plexo braquial, inestabilidad hemodinmica o ensanchamiento del mediastino
superior.
5.- TRAUMA ABDOMINAL
No se puede iniciar el estudio y la valorizacin del trauma abdominal sin tener presente
que se enmarca en la evaluacin integral de un paciente politraumatizado, por lo que
ser prioritario asegurar la permeabilidad de la va area. Controlar la columna cervical,
la ventilacin pulmonar y la adecuada circulacin (manejo de hemorragias).
Las lesiones traumticas intraabdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encfalo craneanos, alcohol y/o drogas. Una gran cantidad de
pacientes tienen examen fsico normal al momento de la primera evaluacin. La cavidad
abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que esto se haga
evidente rpidamente.
DIVISION ANATOMICA DE ABDOMEN:
Anatmicamente , segn la escuela francesa, se divide en nueve cuadrante desde el
punto de vista topogrfico, y esto se hace trazando lneas imaginarias verticales y
paralelas que van en la continuacin de la lnea de medio clavicular y terminan en el
centro de una diagonal que va desde la espina iliaca antero superior hasta la sntesis del
pubis a ambos lados de la lnea media y dos lneas paralelas y horizontales, una de ellas
une los rebordes costales en si parte ms inferior y la otra une ambas espinas iliacas. Esta
divisin deja ver los nueve cuadrantes que de derecha a izquierda y de superior a inferior
son:
102
Hipocondrio
derecho:
Lbulo
derecho del hgado, fondo de la
vescula biliar. Parte de colon
transverso y ngulo heptico del
colon, extremidad superior del
rin
derecho
y
capsula
suprarrenal.
Epigastrio: Lbulo izquierdo del
hgado,
cara
anterior
del
estomago, con parte del cuerpo,
al antro y el ploro, epipln
gastroheptico con la arteria
heptica, la vena porta y los
conductos cstico y coldoco,
segunda y tercera porcin del
duodeno,
pncreas,
arteria
mesentrica superior, plexo solar y
columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.
Hipocondrio izquierdo: Lbulo izquierdo del hgado, tuberosidad mayor gstrica,
cardias, epipln gastroesplnico, bazo, extremidad superior del rin izquierdo,
cpsula suprarrenal, porcin del colon descendente, ngulo esplnico del colon,
asas del yeyuno y cola del pncreas.
Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.
Mesogastrio: Epipln mayor, porcin baja gstrica, colon transverso, asas del
intestino delgado, mesenterio, cava y aorta.
Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo
Fosa iliaca derecha: Ciego y apndice, Psoas urter derecho, vasos iliacos,
genitales en la mujer.
Hipogastrio: Epipln mayor, parte del intestino delgado, vejiga u urter iliacos,
genitales en la mujer.
Fosa iliaca izquierda: Sigmoides, porcin baja del colon descendente, asas
delgadas, genitales en la mujer, vasos iliacos y psoas.
103
PELVIS
El llamado anillo pelviano est compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el
hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquion e leon. El tercer componente, el
sacro cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructuracin le da una estabilidad
intrnseca a este anillo. Adems estn unidos por potentes ligamentos, que aparte de la
estabilidad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos
menores. En la pelvis esta el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales internos en la
mujer. Por el difcil acceso en el examen fsico tambin constituyen una zona conflictiva al
diagnostico precoz.
El trauma abdominal se clasifica en TRAUMA CERRADO y TRAUMA PENETRANTE.
TRAUMA CERRADO
Por impacto directo traumtico sobre el abdomen (accidente de trfico, deportivos,
etc) que provoca compresin aplastamiento de las vsceras abdominales con lesin
de vscera maciza, con hemorragia secundaria peritonitis por lesin de vscera hueca.
Los rganos que ms se afectan son: bazo (40-45%) y el hgado (35-45%), pudiendo ambos
provocar shock hipovolmico por hemorragia intrabdominal.
El intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un sndrome peritoneal por
salida de contenido intestinal.
En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto amortiguador por el
lquido amnitico de las lesiones fetales, aunque una lesin directa en el feto puede ocurrir
con compresin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o fuerzas opuestas.
104
TRAUMA PENETRANTE
Generalmente por arma blanca arma de fuego. La clnica depender del arma
utilizada, la afectacin de planos profundos y por tanto los rganos afectados.
Los rganos que ms se afectan son: el intestino delgado, hgado y colon, provocando un
sndrome peritoneal con posible shock hipovolmico por hemorragia intraabdominal, a
pesar que puede existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil
y su efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del
cuerpo extrao, el lugar de la constituye una forma especial de trauma abdominal
penetrante, y consiste en la lesin que se produce con objeto penetrante contuso y
queda en el sitio de lesin, (ej: paciente ensartado en una reja, o arma blanca aun en el
abdomen.) En ningn caso este tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se
debe movilizar ni extraer. Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la
futura mam; en la medida que el embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras
abdominales estn ms protegidas de este tipo de traumatismo, pero a su vez el tero
con el feto en su interior aumentan sus riesgos de lesin. La consistencia y densidad de la
musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de la energa de los proyectiles
penetrantes disminuyendo la velocidad y el impacto a tras vsceras. Tambin el lquido
amnitico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin antero
posterior de 45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los
impactos laterales se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr. En el 45%
de los peatones que mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis,
que se acompaan muchas veces con grandes hemorragias incontrolables aun
quirrgicamente.
En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes
los traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales.
Los accidentes de trnsito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculos en
movimiento y como pasajero de automviles. Por las proporciones corporales del
pequeo, resulta de un traumatismo mltiple, por ello, todo nio se considera un
Politraumatizado, hasta que se demuestre lo contrario. A menudo las lesiones craneales,
torcicas y esquelticas nos distraen de las potenciales lesiones intraabdominales.
EVALUACION
El factor principal en la evaluacin de trauma abdominal no es el diagnstico exacto de
una lesin especfica sino determinar la existencia de una lesin intraabdominal.
Historia Clnica
Anamnesis: Hay que tratar de obtener la mayor informacin del evento, ojal del
paciente, si este se encuentra consciente, o del personal que se encuentra en el lugar
(polica, bomberos, defensa civil) familiares o curiosos que hallan presenciado la situacin.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
105
Habr que poner especial inters en los detalles, como tiempo de ocurrido el accidente y
su mecanismo, posicin inicial del paciente, en caso de accidente de trnsito o cada,
indagar porque lado fue el impacto, tipo de vehculo, a qu velocidad aproximada fu,
en que estado qued el mvil, si hubo fallecidos en el lugar u otros pacientes graves, si el
conductor, copiloto o pasajero trasero llevaban cinturn de seguridad. En caso de trauma
penetrante indagar sobre el tipo de arma u objeto productor de la lesin, tipo de arma
de fuego, calibre, distancia, nmero de lesiones, cantidad de sangre prdida, etc. Si se
trata de una cada consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cay, si hizo
contacto con algo en el trayecto, etc. En todos los casos averiguar si el paciente fue
movido de su posicin inicial.
Examen Fsico: El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra
abdominales que requerirn de intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico
negativo no lo descarta, por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas
peridicamente.
Inspeccin: El paciente debe ser examinado completamente desnudo por su cara
anterior y posterior: (siempre manteniendo el cuidado de su movilizacin en bloque para
proteger su columna vertebral), incluyendo el trax y la regin perineal, Abrasiones,
laceraciones, contusiones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente inspeccionadas.
La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin uretral. La
presencia de palidez de la piel, respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de los
labios, son signos de sospecha de hemorragia intrabdominal.
Auscultacin: determinar presencia o ausencia de ruidos hidroareos, el aire, la sangre, y
el contenido intestinal producen con frecuencia ausencia de estos ruidos. En la
embarazada buscar el latido fetal.
Percusin: Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en
etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea. Puede encontrarse
ausencia o disminucin de la matidez heptica, o aparecer timpanismo en los lugares no
comunes, indicando ruptura de vsceras huecas.
Palpacin: El paciente informar de dolor, su localizacin, irradiacin y magnitud, si se
encuentra consciente. Aparecer el dolor reflejo e irradiado a zonas distantes. El intestino
delgado, apndice y colon derecho irradian al ombligo. El dolor gstrico, duodenal,
vesicular y esplnico, irradian al epigastrio. Las lesiones con dolor en colon, vejiga y anexos
genitales irradian al hipogstrico y regin lumbosacra. Evaluar la presencia de resistencia
muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal. Palpar tambin las crestas ilacas
y la snfisis del pubis buscando fracturas de pelvis con inestabilidad. En el paciente
peditrico la palpacin se har con mxima precaucin y delicadeza, siendo corts y
afectivo, si el nio est consciente, inicialmente no palpar profundamente para no
aumentar el estado ansioso. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.
106
HERIDAS ASOCIADAS
Hgado y / o bazo
Pncreas, intestino delgado
Vsceras abdominales, riones
rganos plvicos, vasos retroperitoneales
107
108
6. TRAUMA DE EXTREMIDADES
Una lesin sufrida en una extremidad, rara vez significar por s misma una causa o peligro
de muerte, pero posiblemente, estar indicando que una gran cantidad de la energa
involucrada en el accidente ha sido traspasada al organismo.
Esto obliga al rescatista a buscar lesiones asociadas, las que al no ser manejadas en forma
rpida y adecuada, pueden tener consecuencias fatales.
Es muy importante que el equipo que asista a un paciente que ha sufrido una lesin de
extremidades no se deje llevar por las apariencias de sta; dejando de lado aspectos que
amenazan seriamente la vida del paciente, como por ejemplo, una obstruccin de la va
area.
Slo en el caso de que una lesin expuesta con sangramiento activo profuso obligue a
preocuparse de ella aplicando los mtodos de control de la hemorragia, el resto de las
atenciones a las extremidades sern dadas luego de haber completado el ABC del
trauma.
El tratamiento inicial de una lesin de extremidades es similar al que se aplica para heridas
sufridas en otra parte del cuerpo; es decir, lo primero que se debe hacer es tratar los
problemas asociados al sistema respiratorio y circulatorio. Posteriormente, una vez
finalizado este procedimiento, se centrar la atencin en el tratamiento de dicha lesin.
Parte importante en la recuperacin de las lesiones sufridas por las vctimas de
traumatismo en extremidades o la cuanta de sus secuelas, depender de la atencin
brindada por el personal mdico en el centro de salud al cual ser trasladado el
paciente.
Generalmente, una lesin a nivel de las extremidades puede involucrar adems de tejido
seo, piel, msculos, tendones, nervios y/o vasos sanguneos.
Tipos de Lesiones en Extremidades
Las lesiones ms comunes que puede sufrir una extremidad son:
Luxacin
Corresponde al desplazamiento del extremo de un hueso, del lugar que ocupa en
una articulacin. Las luxaciones principalmente se producen a nivel de los
hombros, codos, muecas, dedos, caderas, rodillas y tobillos. En algunas
ocasiones, el extremo del hueso puede comprimir o daar una arteria, lo que
provoca disminucin o prdida del pulso distal.
Signos y Sntomas
Luxacin de Rodilla
109
Esguince
Corresponde a una lesin de los ligamentos que se encuentran alrededor de una
articulacin, debido a una tensin excesiva y brusca de los mismos.
Signos y Sntomas
Fracturas
Corresponde a una lesin que afecta a los huesos y se caracteriza porque stos se
fisuran, fragmentan o quiebran. Una fractura puede ser cerrada o abierta.
Fracturas Cerradas
Es aquella en la que el hueso se lesiona y no hay ruptura de la piel por encima del
lugar afectado. Este tipo de fractura puede ser, en algunos casos, muy grave,
puesto que el hueso lesiona vasos sanguneos importantes provocando
hemorragias severas, especialmente cuando se trata de huesos grandes como el
fmur o la pelvis, pudiendo ocasionar en
Radio
algunos casos sndrome compartimental.
En ocasiones, el extremo del hueso fracturado o
sus fragmentos, pueden comprimir o daar una
arteria, lo que provoca disminucin o prdida
del pulso en la extremidad hacia distal.
Signos y Sntomas
Deformidad (que en ocasiones puede
pasar inadvertida)
Impotencia funcional
Crepitacin
Dolor
Ulna
110
Fracturas Abiertas
Es aquella en la que el hueso ha roto los
tejidos adyacentes y la piel, pudiendo
exponerse hacia el exterior. Este tipo de
fractura conlleva un alto riesgo de infeccin y
sangramiento excesivo, producto de la
ruptura de los vasos sanguneos involucrados,
por los bordes del hueso fracturado. Los signos
y sntomas de una fractura expuesta, si no son
evidentes al visualizar los huesos lesionados,
son similares a los de una fractura cerrada. No
se debe olvidar nunca que la presencia de
una fractura con una deformidad grotesca o
llamativamente expuesta puede distraer y
hace que el rescatista que asiste a un
paciente con este tipo de fractura se
despreocupe de una lesin oculta de otra
extremidad y cuya gravedad puede ser mayor.
Fractura Abierta
Amputacin
Corresponde al seccionamiento total de una extremidad. Generalmente, en estos casos
se produce una hemorragia menor producto de la contractibilidad de los vasos
sanguneos en el lugar donde se produjo el corte. Una amputacin se debe tratar
aplicando un apsito voluminoso sobre la herida, a fin de evitar infecciones y controlar la
posible hemorragia, a travs, de compresin directa. En algunos casos es posible el
reimplante del miembro amputado, efectuado por personal mdico especializado. La
bsqueda de partes amputadas no debe retrasar el traslado. Al encontrarlas, stas deben
ser colocadas en una bolsa de plstico y enviadas junto con el paciente, al lugar que fue
derivado, mantenindolas fras. En ningn caso, las partes amputadas deben ser lavadas
con agua, cubiertas con paos mojados o
colocadas directamente en hielo. El
torniquete es una maniobra de salvataje
que est indicada en el caso de que
fracase el manejo inicial de la hemorragia.
Se debe aplicar unos 5-10 centmetros
sobre el borde de la amputacin y su
liberacin
se
realiza
a
nivel
intrahospitalario,
por
la
serie
de
alteraciones secundarias que se producen.
Amputacin traumtica a nivel de mueca
111
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y,
en segundo lugar, no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atencin de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.
El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente la
lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe
evaluarse en la inspeccin del escenario. El control de los sangramientos se har siempre
por comprensin directa sobre la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar
que absorban mucha sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Si la lesin
provoca sangramiento interno, como las fracturas no expuestas, se puede producir un
efecto de tercer espacio: formacin de un espacio patolgico, no presente
anatmicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre. Por ejemplo,
una fractura de fmur puede llegar a contener de 1000 a 2000cc de sangre, as como
tambin una fractura de pelvis puede llegar a contener 3000cc de sangre. Se deduce
entonces la importancia de localizar el sangramiento interno, lo que servir como gua
para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.
MANEJO PREHOSPITALARIO.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas
desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del
hueso y en direccin distal. De esta forma se llevar a la posicin neutra y se inmovilizar.
Si existe dolor o rechazo involuntario (limitacin osteoligamentosa, por ejemplo), debe
detenerse la movilizacin e inmovilizacin. Para ello es necesario conocer los siguientes
conceptos:
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
112
Tipos de Frulas
Recordar siempre:
No distraiga su atencin de las condiciones que ponen en peligro la vida por atender
lesiones que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital.
113
7. OTROS TRAUMAS
A. ELECTROCUCION
La electrocucin es la exposicin de un ser humano a una corriente elctrica capaz de
generar dao en sus estructuras.
La electrocucin, es la quinta causa de muerte de los accidentes ocupacionales y la
segunda en el rubro de la construccin. Ms de la mitad de las defunciones se producen
por contacto con fuentes de bajo voltaje.
La corriente Elctrica se define como un flujo de electrones entre dos puntos de diferente
potencial elctrico, el volumen o nmero de electrones que viajan entre dos puntos
determina la intensidad de corriente cuya unidad de medida es el Amper I, la fuerza
electromotriz que mueve a estos electrones entre los dos polos se conoce como voltaje
V y la Resistencia es la dificultad que oponen las superficies al paso de los electrones.
Estas variables se relacionan en la ley de Ohm de la siguiente forma:
I =V / R
Por lo que la intensidad de corriente es proporcional al voltaje e inversamente
proporcional a la resistencia. La corriente puede adems, ser continua (CC) o alterna
(AC), esta ltima es la presente en el tendido domiciliario y tiene la propiedad de ciclar,
es decir, pasar del polo positivo al negativo a una frecuencia de 50 a 60 veces por
segundo (50 60 hz). Mientras que la corriente contina mantiene su entrega de energa
constante (siempre en el polo positivo).
Dentro de los efectos qu genera la corriente continua a nivel muscular, por su polaridad
y al ser unidireccional produce contraccin tetnica de l o los msculos por los cuales la
corriente fluye, imposibilitando al paciente poder soltar la fuente de energa. La corriente
alterna, por otro lado, al ser cclica, genera instantes de contraccin tetnica de la
musculatura cuando sta se encuentra en el polo positivo, e instantes de relajacin
cuando el flujo de electrones se encuentra en el polo negativo, es por ello que el
paciente puede soltar la fuente de energa, siendo sta menos nociva que la CC.
Factores que influyen en la severidad de la electrocucin:
Poder de la corriente
Intensidad de la corriente
Tipo de corriente
Resistencia de los tejidos
Superficie de contacto
Trayecto de la corriente
114
115
3 Tipo de corriente: La corriente puede ser continua (DC), donde la energa viaja en una
sola direccin en forma constante y al entrar en contacto con un organismo tiende a
repelerlo con fuerza, o alterna(AC) donde los electrones cambian de direccin (ciclos)
con una determinada frecuencia. La corriente domiciliaria cicla 60 veces por segundo (60
Hz), lo que la coloca dentro del rango de frecuencia que produce tetanizacin muscular
(15- 150 Hz.), adems el cambio de sentido y las repetidas descargas, que este conlleva,
aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en
su perodo refractario relativo y por tanto el riesgo de fibrilacin ventricular).
4. Resistencia de los tejidos: Los tejidos se oponen en diferentes grados al paso de la
corriente, as tenemos, que la piel es la resistencia ms importante, ya que estando seca
puede concentrar la energa en un punto produciendo una quemadura local y evitando
el ingreso de un gran flujo de electrones al interior del cuerpo. Contrariamente, una piel
hmeda facilita la entrada de una mayor cantidad de energa y su posterior
desplazamiento los tejidos ms ricos en agua, como lo son los vasos sanguneos, msculos
y nervios. Con el consiguiente dao tisular, por los mecanismos ya enunciados.
5. Superficies de contacto: Cuando la superficie de contacto o el dimetro del conductor
es pequeo (un dedo) ofrece mayor obstculo al paso de los electrones, generando
quemaduras locales sin gran entrada de corriente. Por otra parte, una extensa superficie
de contactos y un conductor de amplio dimetro (tronco) opondrn menor resistencia al
paso de la electricidad con las consecuencias conocidas.
6. Trayecto de la corriente: Existen recorridos de la electricidad con ms riesgos para la
vida de las personas, se ha visto que los trayectos de mano a mano estn asociados a un
60% de mortalidad, mientras que los de mano a pie solo con un 20%. Muchos de los
recorridos de la corriente son inciertos, ya que muchas veces, existe slo una entrada o no
hay signos externos del paso de la corriente.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ELECTROCUCION.
Cardiovasculares: PCR (FV - Asistola), dolor precordial (espasmos coronario), alteraciones
del segmento ST, bloqueos AV y de ramas, dao miocrdico, CVPs, hipotensin (ligada a
hipovolemia), hipertensin (liberacin endgena de catecolaminas)
Neurolgicas: Alteracin del nivel de conciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral,
encefalopata hipxica, difusiones medulares, neuropatas perifricas.
Cutneas: Quemaduras de diferente extensin y profundidad.
Vasculares: Rupturas vasculares, sndromes compartimntales, hemlisis intra vascular,
trombosis vasculares.
Respiratorias: Paro respiratorio, edema pulmonar, neumonas aspirativas.
116
MANEJO PREHOSPITALARIO
Politraumatismos
Quemaduras cutneas y de va area
Arritmias
Falla renal aguda por mioglobinuria.
B. QUEMADURAS
Introduccin
La quemadura es un trauma generalmente accidental de la piel. Esta es lesionada en
diversa profundidad y extensin dependiendo en gran parte del agente trmico,
temperatura alcanzada y tiempo de exposicin.
Las vctimas son en su mayora nios y el accidente ocurre en el hogar. El agente ms
frecuente es el agua o solucin caliente (escaldadura). En el gran quemado la causa
mayor es el fuego.
La mayora de estas lesiones son previsibles y causan mortalidad en nios previamente
sanos o pueden al menos dejarlos con severas secuelas fsicas y/o psquicas.
117
PREVENCION
La mayora de las quemaduras
producidas en el hogar son evitables, teniendo
precaucin con lquidos calientes y colocando estufas y calefons en lugares adecuados e
instalando un interruptor diferencial en el tablero elctrico de todo hogar.
CLASIFICACION
Para enfrentar adecuadamente al paciente se debe estar en condiciones de clasificarlo
rpidamente segn profundidad y extensin de la quemadura.
a) Clasificacin segn profundidad
GRADOS
SIGNOS Y SINTOMAS
HISTOLOGIA
A SUPERFICIAL
EPIDERMIS
AB GROSOR PARCIAL
EPIDERMIS, DERMIS
INCOMPLETA
B GROSOR COMPLETO
EPIDERMIS, DERMIS
118
rea de la piel
en Adultos
Porcentaje
%
Cabeza y cuello
9%
Torso
36%
Brazos
18%
Piernas
36%
Perineo
1%
119
C.- CIRCULACION:
Todo paciente son SCQ > 10% debe recibir lquidos endovenosos isotnicos. Los accesos
venosos perifricos sern dos e idealmente en extremidades superiores dependiendo de
la superficie quemada. Una alternativa vlida es el acceso intraseo pretibial en el nio
menor de 5 aos. (Osteoclisis)
Tcnica de Canalizacin intrasea.
1. Localizar el sitio de canalizacin por palpacin de la tuberosidad tibial: 1-3 cm por
debajo de la misma en la superficie interna de la tibia. (Aproximadamente un travs de
dedo por debajo e inmediatamente por dentro de la tuberosidad tibial).
2. Lavado de manos.
3. Colocacin de guantes estriles.
4. Limpiar la piel con solucin antisptica.
5. Controlar la aguja y asegurarse de que los biseles de la aguja externa y el estilete
interno estn correctamente alineados.
6. Sujetar el muslo y la rodilla por arriba y por fuera del sitio de insercin con la palma de la
mano no dominante. Rodear la rodilla con los dedos y el pulgar para permitir que ninguna
parte de la mano quede por detrs del sitio de introduccin. La pierna debe estar
apoyada en una superficie firme.
7. Palpar los sitios anatmicos e identificar otra vez la superficie plana de la tibia
inmediatamento por debajo y por dentro de la tuberosidad tibial.
8. Introducir la aguja a travs de la piel que cubre la superficie plana anterointerna de la
tibia ya identificada.
9. Hacer avanzar la aguja a travs de la cortical sea del segmento proximal de la tibia,
orientndola en sentido perpendicular (90 grados) al eje longitudinal o ligeramento
caudal (hacia los dedos de los pies) para evitar la placa epifisiaria, y aplicando un
movimiento antergrado de la aguja.
10. No hacer avanzar ms la aguja cuando se siente una sbita disminucin de la
resitencia al movimiento antergrado. Esto indica ingreso a la cavidad. Aspirar e irrigar.
11. Desenroscar el extremo posterior de la aguja y retirar el estilete.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar con lentitud 10 ml de sol. Fisiolgica.
13. Si hay xito, desconectar la jeringa, purgar el aire y unir el equipo.
14. Si no, retirar aguja y hacer procedimiento en la otra pierna.
Posicin de la mano
en la puncin sea con trcar.
Osteoclisis
en pacientes peditricos.
120
121
122
C.- HIPOTERMIA:
DEFINICION: temperatura central bajo 35c
Leve: 34- 35c
Moderada: 32- 34c
Grave: 25- 32c
Severa: <25c
Circunstancias de aparicin:
1.- Mecanismo de termorregulacin normal, pero sobrepasado: por ejemplo vagabundos,
inmersin, montaismo.
Evoluciona en tres etapas:
123
124
FISIOPATOLOGIA:
La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza un perodo de lucha
acompaada de apnea voluntaria, deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se
produce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin que es transitoria. Finalmente
la hipoxia y acidosis conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro respiratorio,
mayor hipoxia, arritmias, paro cardaco y muerte cerebral.
Secuencia de reflejos respiratorios durante el ahogamiento:
Ahogamiento hmedo: 90% de los casos con presencia de lquido en pulmones por
aspiracin.
Ahogamiento seco: 10% de los casos con laringoespasmo mantenido,
produciendo asfixias sin aspiracin.
LESIONES ASOCIADAS:
Disfusin pulmonar: dependientes de la aspiracin de lquido y vmitos.
Laringoespasmo y aspiracin mnima: pulmonar transitoria
Aspiracin significativa: neumona por aspiracin y SDRA.
Anoxia cerebral: situacin ms devastadora, la extensin de la lesin depende de la
duracin de la inmersin y rapidez en la reanimacin.
Alteracin miocrdica: arritmias y estados de bajo gasto por hipoxia, acidosis e
hipotermia.
Alteracin pulmonar: edema pulmonar (el agua salada produce edema pulmonar ms
rpido que el agua dulce. El agua dulce pasa rpidamente a la circulacin.)
MANEJO INICIAL:
La supervivencia de los pacientes en situacin de casi ahogamiento se relaciona
directamente con la rapidez con la que se rescata del agua y con la eficacia de la RCP
que se instaura en el lugar del accidente. La hidratacin debe ser tal que permita
mantener una PAM> 60.
La RCP en este tipo de trauma, a diferencia del resto de los pacientes, se inicia con 5
ventilaciones de rescate, luego se contina con protocolo RCP.
Factores de sobrevida: duracin de sumersin, temperatura del agua, edad del paciente,
rapidez de los esfuerzos de resucitacin.
125
ESCALA DE CONN:
a) Consciente
b) Obnubilado.
C-1 Decorticado: respuesta flexora al dolor
C-2 Descerebrado: respuesta extensora al dolor:
C-3 Flccida
C-4 Muerto
8. TECNICAS DE INMOVILIZACION Y EXTRICACION.
La columna vertebral contiene y protege a la mdula espinal, estructura por la cual viajan
los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Debido a que las
clulas nerviosas no se regeneran, el dao medular ocasiona una lesin irreparable
dejando al paciente paralizado de por vida.
La lesin de la columna vertebral producir su inestabilidad: las ms frecuentes son
fracturas, luxacin o subluxacin de una vrtebra, desgarro de ligamentos y/o msculos.
Cualquiera de estas lesiones puede producir seccin, pellizcamiento, elongacin o
contusin de la mdula espinal.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la importancia de una
inmovilizacin oportuna y adecuada de esta estructura sea cuando se sospeche una
posible lesin de este tipo.
La evaluacin y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el control de la va
area e inmovilizacin de la columna cervical, as como una adecuada ventilacin y
circulacin. Importantsimo es considerar la escena y la cinemtica del trauma, ya que si
se establece la sospecha de lesin de la columna vertebral en cualquiera de sus partes,
el paciente debe ser inmovilizado. Esta inmovilizacin tiene vital importancia pues, al
producirse el impacto, como consecuencia de un accidente vehicular por ejemplo, y
dependiendo del tipo de colisin que se produjo, la cabeza se desplaza bruscamente
hacia adelante y hacia atrs, provocando una flexin y una hiperextensin del cuello.
Este movimiento se conoce con el nombre de latigazo cervical y produce lesiones a nivel
de la columna cervical. Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos de
trauma de columna vertebral como dolor en reposo o desencadenado por el
movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parlisis, alteraciones de la
sensibilidad, shock medular, priapismo. Debemos recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesin de columna vertebral.
A menos que est contraindicado, la inmovilizacin del paciente debe realizarse de
manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una posicin neutral alineada,
con el fin de evitar cualquier movimiento de una columna inestable que pudiese lesionar
la medula espinal.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
126
Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos para tal efecto;
sin embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatmicos de la inmovilizacin.
Si de acuerdo al mecanismo de lesin, se determina que existe la posibilidad de
inestabilidad de la columna vertebral, se debe inmovilizar.
Dispositivos de Inmovilizacin
Collar Cervical
El collar cervical o anillo cervical no inmoviliza totalmente la columna cervical, pero s
ayuda a reducir el movimiento de la cabeza; minimiza los movimientos de flexin,
extensin y rotacin de la cabeza pero no impide los movimientos laterales.
Existen varios tipos de collares cervicales, los ms empleados son: Philadelphia (empleado
por los servicios de salud), el collar para trauma marca Laerdal modelo Stifneck y de la
misma marca, el multitamao Stifneck. El collar cervical debe ser instalado por el segundo
rescatista mientras el otro rescatista inmoviliza la cabeza de forma manual, evitando de
esta forma cualquier movimiento no deseado de la columna cervical, cabeza o cuello del
paciente. El collar cervical debe ser rgido, con apoyo mentoniano, debe tener adems
un orificio anterior que permita visualizar la cara anterior del cuello con el fin de pesquisar
una ingurgitacin yugular, una desviacin de la trquea en el caso de un pneumotrax a
tensin y tambin nos debe permitir palpar pulso carotdeo.
La postura del collar cervical, independiente del modelo utilizado, requiere que el
paciente est de pie, sentado o acostado boca arriba. Jams se deber intentar colocar
el collar cervical en un paciente acostado boca abajo, ya que esta posicin implicara
una extensin cervical para su fijacin. Adems si el collar no permite la apertura de la
boca para colocar una cnula orofarngea o para que el paciente expulse el vmito, no
debe ser utilizado.
127
Inmovilizadores Laterales
La inmovilizacin cervical concluye con la instalacin de inmovilizadores laterales, los que
se ubican a ambos costados de la cabeza del paciente ubicado sobre una tabla espinal
larga.
Como ya se ha indicado, el collar cervical no inmoviliza los movimientos laterales de la
cabeza razn por la cual, a fin de impedir estos movimientos, se emplean cojines a ambos
costados de la cabeza del paciente. La gran mayora de las unidades de rescate cuenta
con tablas a las que se les adiciona este tipo de cojines, los que posteriormente se ajustan
inmovilizando definitivamente la cabeza, con correas provistas de velcro. Al no contar con
cojinetes, estos se pueden improvisar con cobertores o sbanas enrolladas, los que
puestos a cada lado de la cabeza,
son posteriormente ajustados con tela
adhesiva o vendas. Una de las cintas
o vendas debe ubicarse en la frente
del paciente y la otra debe pasar por
sobre la parte rgida anterior del collar
cervical. Nunca se deben usar cintas
o vendas que sujeten la cabeza a la
tabla por sobre el mentn del
paciente,
ni
tampoco
ejercer
demasiada presin sobre el collar
cervical,
pues
podra
provocar
problemas en la va area o en la
circulacin sangunea, a travs del cuello.
Inmovilizadores Laterales
128
Chaleco de Extricacin
Es un dispositivo empleado para inmovilizar al paciente en posicin sentado para
posteriormente ser colocado sobre la tabla larga. Est compuesto por:
Chaleco de Extricacin
129
Secuencia de inmovilizacin cervical manual por posterior, colocacin de collar cervical y extricacin del
conductor de un vehculo menor utilizando chaleco de extricacin y tabla espinal corta.
130
131
un ngulo recto con los pulgares. El resto de los dedos, como ya se indic, se ubicarn
abiertos en abanico, sobre las superficies seas de la cabeza y cara del paciente.
Mientras se realiza la operacin anterior, el rescatista ubicado a nivel del trax del
paciente, posar su brazo en el hombro ms alejado del accidentado y su otra mano a
nivel de la pelvis del paciente y esperar la orden del rescatista que sostiene la cabeza
(un, dos, tres), para llevarlo a posicin decbito supino hasta ubicar la columna en forma
vertical. El paciente debe ser rotado en sentido contrario a la direccin a la que
apuntaba su cara inicialmente, siempre considerando sus lesiones evidentes y
potenciales.
Consideraciones
El rescatista ubicado en la cabeza del paciente solamente debe sostenerla y no
traccionar el tronco con la cabeza. El otro rescatista se encarga de llevar el movimiento
de alineacin manual.
Quien dirige las acciones a realizar es el rescatista ubicado en la cabeza del paciente,
slo l da las rdenes de inicio y detencin del procedimiento.
Si al alinear la cabeza y cuello con el eje del cuerpo, el paciente manifiesta contraccin
brusca e involuntaria de los msculos del cuello, dolor, inicio o incremento en el dficit
neurolgico, obstruccin de la va area o prdida de la capacidad motora, no se debe
continuar con la alineacin. En este caso se deber inmovilizar la cabeza en la misma
posicin en la que fue encontrada inicialmente.
132
V. MANEJO PREHOSPITALARIO DE
LAS EMERGENCIAS
CARDIOVASCULARES
133
1. ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA
Caras vemos, corazones no sabemos (sabidura popular)
El presente captulo pretende ser un elemento de referencia frente al desafo que significa
la interpretacin de un trazado electrocardiogrfico. Es importante recordar que la
maestra en el anlisis e interpretacin del registro de la actividad elctrica del miocardio
requiere una prctica diaria y permanente, adems de aos de experiencia. En el caso
de la actividad prehospitalaria, existe la limitacin de la interpretacin entregado por un
monitor que solo registra tres derivaciones. Esto ofrece la desventaja de contar una visin
solo parcial de lo que est ocurriendo en el corazn respecto a su actividad elctrica.
Finalmente es importante tener siempre presente que frente a las decisiones teraputicas
lo principal es tratar al paciente y no al monitor.
Algunos elementos de anatoma y fisiologa del miocardio
El corazn est compuesto por dos tipos de clulas; unas contrctiles y otras que permiten
la conduccin nerviosa.
El corazn es un msculo que requiere un estmulo elctrico para su contraccin. Este
estmulo es originado por unas clulas propias del sistema xito conductor, es decir son
clulas capaces de generar impulso elctrico. Clsicamente se describe que el estimulo
elctrico se origina a nivel auricular en el nodo sinusal (NS), de ah se dirige al nodo
aurculo ventricular (nodo AV). Se cree que esta conduccin se realiza a travs de unas
vas llamadas internodales. Desde el nodo AV a travs del haz de Hiss (o haz AV) el cual
posteriormente se divide en dos ramos, derecha e izquierda, las que despus de una
nueva divisin forma la red d Purkinje.
La descripcin anterior es importante cuando se analiza un registro de fuerzas elctricas
del corazn, o sea, un electrocardiograma, ya que en el vemos graficados todos estos
eventos.
En la siguiente figura podemos ver el sistema de conduccin cardiaca y la representacin
esquemtica del potencial de accin de la clula miocrdica ventricular.
134
Cualquier alteracin por encima del ndulo AV, influir esencialmente en la onda P y el
intervalo PR, en cambio cualquier alteracin por debajo de este punto influir sobre el
complejo QRS fundamentalmente.
Electrocardiograma
Al registrar la actividad elctrica del corazn se ve una serie de deflexiones que se han
denominado onda P, complejo QRS, onda T y onda U, Estas ondas y complejos estn
separados por intervalos de aparicin regular.
La onda P es producida por la despolarizacin de las aurculas, el complejo QRS se origina
por la despolarizacin de los ventrculos, la onda T, por la repolarizacin ventricular y se
cree que la onda U es producida por la repolarizacin de la red de Purkinje. Los intervalos
son dos: uno auricular, el intervalo PR que se extiende desde el inicio de la onda P hasta el
inicio del complejo QRS.
La duracin de este intervalo no debe ser mayor de 0.20 seg (cada cuatro pequeo de
papel de ECG representa 0.04 seg) La duracin normal del complejo QRS debe ser menor
de 0.12 seg. Esto significa que el impulso se origin desde el nodo AV o ms arriba
(supraventricular).Una duracin mayor a 0.12 seg (QRS ancho) puede significar
conduccin que se origina en el ventrculo o proviene del tejido supraventricular.
135
Monitorizacin:
Existen muchas formas de monitorizacin cardaca pero analizaremos aqu, el sistema
convencional utilizado en las salas de emergencias, cuidados intensivos y, en el nivel
prehospitalario. Los electrodos pueden ser adheridos al trax o extremidades del
paciente Aquellos electrodos colocados sobre el trax deben permitir la aplicacin de las
paletas de desfibrilacin en caso necesario.
Habr un electrodo negativo, otro positivo y uno tierra, y dependiendo de su ubicacin en
el trax nos permitirn el registro de las derivaciones I, II y III.
electromecnica,
ritmos
Los ritmos no letales pueden ser el preludio de un ritmo letal, esto es fcil de advertir al
pensar que hay solo dos ritmos no letales que considerar.
1.- Ritmos muy lentos, menos de 60 latidos por minuto
2.- Ritmos muy rpidos, ms de 120 latidos por minuto
136
La pregunta de rigor seria Qu es muy lento o muy rpido? Obviamente, todo debe
considerarse dentro del contexto que nos ofrece el paciente.
Lo que es lento o muy lento para un recin nacido, es o puede ser normal para un adulto
y viceversa.
Ms all de estas consideraciones, lo importante es preguntarse: Esta el ritmo causando
problemas al paciente? Se encuentra este paciente estable o inestable? Est este ritmo
causando signos y sntomas en el paciente?
El punto est en no tomar decisiones o realizar acciones basados solo en la pantalla del
monitor. Hay que concentrarse siempre en que est pasando con el paciente a travs de
sus parmetros clnicos.
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR!!
La AHA (American Heart Asociation) propone un sistema de anlisis basado en dos
presuntas muy simples que permiten fragmentar las diferentes partes del ECG y emplearlas
para separar los ritmos en diferentes clases que simplifican la seleccin del tratamiento.
PREGUNTA N1: EXISTE ONDA P?
As podemos determinar el ritmo del paciente.
PREGUNTA N 2: EXISTE UN QRS DE APARIENCIA NORMAL?
Es importante responder esto en primer lugar, ya que nos permitir identificar la mayor
parte de las arritmias que amenazan la vida. Si no hay complejo QRS el ritmo debe ser
asistolia o FV.
PREGUNTA N 3: CUAL ES LA RELACION ENTRE LAS ONDAS P Y LOS COMPLEJOS QRS?
Recuerde que en el ECG normal, cada complejo QRS es precedido por una P y que el
tiempo entre ambos es de menos de 0.20 segundos.
Cuando estas condiciones no se cumplen podemos estar frente a los denominados
bloqueos auriculoventriculares. Estos se definen como el retraso o interrupcin de la
conduccin entre las aurculas y los ventrculos.
Pueden clasificarse segn el grado de bloqueo
137
Electrocardiograma de 12 derivaciones
La actividad cardiaca es factible de ser registrada como la diferencia de potenciales
entre electrodos situados en distintos puntos del cuerpo. Esta activacin se representa por
vectores que se orientan desde la zona despolarizada a la zona inactiva, registrando
deflexin positiva en el papel cuando la actividad se acerca al electrodo explorador y
negativa cuando se aleja.
El registro de 12 derivaciones se obtiene mediante 4 electrodos colocados en
extremidades y uno que explora distintos puntos precordiales.
Las derivadas son:
Derivadas frontales o estndar: en la que los electrodos exploran diferencias de potencial
entre:
138
139
2. ARRITMIAS
Ante un trazado electrocardiogrfico debemos tener claro que es lo que se busca, debe
hacerse las siguientes preguntas.
Cmo es la frecuencia?
Signos
Sntomas
de
140
Taquiarritmias.
Todo ritmo acelerado por sobre lo esperado para la edad del paciente o todo ritmo
superior a 120 latidos por minuto genere o no signos de inestabilidad.
Se clasifican en supraventriculares y ventriculares dado el lugar donde se originan, siendo
las segundas ms letales ya que se acercan rpidamente a un ritmo de colapso.
Mecanismos que generan arritmias
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
1.- Taquicardia sinusal
2.-Fibrilacin auricular
3.- Flutter auricular
4.- Taquicardia paroxstica supraventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
5.- Taquicardia ventricular
6.- Fibrilacin venticular y taquicardia ventricular (sin pulso)
141
142
ECG:
No hay ondas P, hay ondas que varan en tamao y forma, hay actividad auricular muy
desorganizada, cuya frecuencia ventricular es lo que importa ms, llegando a 160-180 por
minuto, por tanto la actividad ventricular tambin es irregular
MANEJO:
El objetivo principal es el control de la frecuencia ventricular, por lo que el manejo de los
cuadros estables no es de importancia suprema en prehospitalario, es ms bien
secundario.
Frente a cuadros inestables o frente a crisis asociadas a isquemia o infartos, la primera
cardioversin elctrica sincrnica es de regla con 100 J.
En ausencia de compromiso cardiovascular, el objetivo es disminuir la respuesta ventricular
y para esto se pueden usar varias alternativas como son el digital, el verapamilo o
diltiazem, los betabloqueadores, etc.
3.-FLUTTER AURICULAR
Se presenta en cardipatas o broncpatas, la causa principal es la hipoxia tambin lo es
la pericarditis.
ECG:
Frecuencia auriculares de 250 a 350 por minuto regulares, con una P caractersticas en
forma de dientes de sierra.
Frecuencia ventricular que es generalmente menor que la auricular, pudiendo ser la
relacin 2:1,3:1,4:1 etc.
143
MANEJO:
Si el paciente se encuentra inestable: la primera cardioversin elctrica sincrnica con
50J.
4.- TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR:
Arritmia de inicio y fin agudo, su mecanismo de generacin incluye la reentrada del nodo
AV y del SA,
ECG:
QRS fino, P antes, en, o despus de QRS, distancia RR constante.
Bien tolerados en pacientes jvenes, descompensa patologas crnicas previas como
cardiopatas o broncopatas, evolucionando a isquemia coronaria, infarto o edema
pulmonar agudo.
MANEJO
Inicialmente aplicar maniobras vagales, si no responde utilizar frmacos como: adenosina,
o amiodarona. Frente a QRS anchos, usar Amiodarona por sospecha de estar frente a
una taquicardia ventricular.
Si hay inestabilidad hemodinmica la regla es la cardioversin elctrica sincrnica con 50
Joules.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
No se observan complejos QRS de apariencia normal. El ritmo suele ser regular. Esta
arritmia puede ser bien tolerada o acompaarse de compromiso hemodinmico grave
que incluso puede amenazarla vida.
144
ECG
En el ECG se observa taquicardia de complejo QRS ancho; pudiendo ser este monomorfo
o polimorfo (variable).
Bigeminismo ventricular
145
MANEJO
Si son aisladas, el manejo consiste en la observacin y la aplicacin de oxigeno.
Si aparecen ms de 12 por minuto o si son multifocales y no ceden a la administracin de
oxigeno, administrar Amiodarona 150 mg. E.V en 10 minutos, pudiendo repetirse de ser
necesario, si hay persistencia se continua con infusin de 1mg/m con un mximo de 2.2
grs. en 24 horas.
TORSION DE LA PUNTA
Es una forma TV en la que los complejos QRS parecen estar en un cambio constante. El
nombre deriva del hecho que la actividad elctrica parece estar torcida en forma hlice.
Puede verse en intoxicacin por medicamentos o a una reaccin idiosincrsica a algunos
antirritmicos como la quinidina, la procainamida y otros agentes que prolongan el
intervalo QT.
La hipocalemia, la hipomagnesemia y algunas bradicardias tambin pueden originar
torsin de la punta.
Corresponden a una despolarizacin que aparece en cualquiera de los ventrculos antes
del siguiente latido sinusal esperado, es decir en forma prematura. Puede producirse por
un disparo de un foco autonmico o por reentrada.
146
CARDIOVERSION
Cardioversin sincrnica
En lo posible explicar al paciente lo que se realizara.
Oxigeno en alta concentracin, mantenga equipo para manejo
avanzado de va area
Obtenga acceso vascular, mejore presin arterial de ser posible.
Administre sedacin.
Administre analgesia.
Sincronice el monitor, debe ver una muesca en cada segmento R
Coloque las palas en la ubicacin paraesternal derecha bajo la
clavcula y lnea media axilar a la altura del quinto espacio intercostal
izquierdo.
Cargue la energa que corresponda.
Verifique que no exista contacto con el paciente.
Avise que descargara.
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO:
Observamos un retraso en la conduccin AV, siendo el intervalo PR, mayor a 0,20
segundos. Se mantiene la relacin P- QRS. Por lo general no requiere tratamiento.
147
ARRITMIAS EN EL NIO
La frecuencia con la cual los nios concurren a un servicio de urgencia por alguna
alteracin del sistema cardiovascular es mucho menor que en adulto. Probablemente, las
consultas ms frecuentes en la poblacin infantil, son las alteraciones del ritmo cardaco y
el paro cardiorespitario. (Ver ritmos de colapso en capitulo manejo del RC avanzado).
148
149
150
BRADICARDIAS:
La bradicardia en nios generalmente es un ritmo preterminal, como respuesta final a una
profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin hemodinmica y su presencia es
ominosa. Se debe realizar diagnstico diferencial con el bloque atrioventricular completo
.En pacientes previamente sanos es comn observar un predominio del neurovegetativo
parasimptico. Otras causas son el trauma de crneo, instrumentalizacin de la va area
y secundaria a vmito.
En todos estos pacientes encontraremos una bradicardia sinusal, con registro
electrocardiogrfico de ondas P siempre precediendo a un QRS normal y con
conduccin atrioventricular en un 100% no requiere tratamiento. Solo si la bradicardia se
vuelve sintomtica o con hay inestabilidad hemodinmica se recomienda la
administracin de adrenalina. Si existe sospecha de bradicardia de origen vagal se puede
administrar atropina.
Bloqueo aurculo ventricular completo bsicamente es definido como la presencia de
disociacin A-V. Estos pueden ser congnitos o asociados con algunas enfermedades
cardiacas, tambin debemos reconocer esta asociacin con madres portadoras de
LUPUS sistmico en recin nacido con la posibilidad de un bloqueo A-V congnitos
secundario.
Los bloques A-V adquiridos habitualmente son secundarios a cardiociruga y tambin a
intoxicaciones por drogas, ejemplo intoxicacin digital.
Si el paciente se encuentra estable se debe monitorizar durante su traslado a un centro
hospitalario. En caso de estar descompensado debemos oxigenar, mantener vas venosas
permeables. Con frecuencia cardiaca <60 lpm y claro signos de shock iniciar
compresiones torxicos, se agrega como frmaco adrenalina 0.01 mg/Kg., repetir
despus de 3 a 5 minutos, considere el uso de marcapaso externo.
151
El diagnostico
En el ambiente prehospitalario la historia clnica del paciente, el cuadro presentado y el
electrocardiograma (EKG), nos darn la sospecha diagnstica.
Pasos a seguir ante un paciente con dolor torxico:
Ver las caractersticas del dolor.
Dolor anginoso de ms de 30 minutos de duracin, opresivo que puede irradiarse hacia
epigastrio, el cuello, maxilar inferior, brazos, especialmente el izquierdo y en algunos casos
a hacia el dorso, lo denominaremos dolor torxico tpico.
La consulta por dolor con otras caractersticas o localizacin como en epigastrio,
espalda, aisladamente en la mandbula, cuello o en extremidad superior derecha, lo
denominaremos dolor torxico atpico.
Caractersticas del paciente.
Antecedentes mrbidos especficos del paciente y factores de riesgo cardiovascular,
cardiopata coronaria IAM previo, patologa crnica como diabetes que puede
enmascarar el dolor, uso de drogas duras. Por lo tanto si un paciente con estos
antecedentes presenta dolor torxico atpico, se va a tratar como SCA hasta que se
demuestre lo contrario independiente de su EKG.
Presentacin del cuadro
Al evaluar podemos encontrar pacientes que presente uno o ms de los siguientes signos
y sntomas.
Dolor torxico tpico o atpico.
Palidez.
Diaforesis o piloereccion.
Taquicardia o bradicardia.
Hipertensin o hipotensin.
Disnea.
Dificultad respiratoria con presencia de ruidos pulmonares anormales.
Ansiedad.
Sensacin de muerte inminente.
Alteracin de la conciencia.
Mala perfusin distal.
Tonos cardiacos apagados, soplos cardiacos, ritmo de galope.
Cianosis central o distal.
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
No olvidar todo paciente mayor de 70 aos con dolor toraxico tpico o atpico,
inestabilidad hemodinmica y con o sin cambios en EKG, se manejara como SCA.
152
Derivaciones
DI a VL- V5-V6
DII- DIII- a VF
Septal
Anterior
VI- V2
V3 V4
153
AAS: 300-500 mg. oral .til como antiagregante plaquetario, por tanto su uso debe ser
precoz, dado el rol protector frente al accidente de placa y trombognesis del infarto.
Actualmente la dosis adecuada es 160 a 325 mg, hasta 500mg. Inclusive.
Nitroglicerina: nitroglicerina sublingual- repetir despus de 5 minutos, dos veces (hasta tres
comprimidos). Vasodilatador del rbol coronario arterial y venoso, siempre que no exista
hipotensin (PAS<A 90mm Hg). Esta permitido disminuir el dolor del infarto a la vez tiene la
ventaja de disminuir el consumo de oxigeno, aumentando el aporte de este por vaso
dilatacin coronaria colateral.
Contraidicado IAM ventrculo derecho o bradicardia sinusal <50 lpm.
Morfina: bolos de 2 a 4 mg ev., repetir cada 5 minutos. Opiceo endovenoso para
controlar el dolor y la ansiedad y disminuir el consumo de oxigeno.
|Considerar que disminuyendo el gasto cardiaco (vaso dilatador venoso y arterial) y
aumenta la hipotensin en pacientes hipovolmicos. Puede producir o agravar una
bradicardia o bloqueo AV, especialmente en infarto de cara inferior, todos estos efectos
son contrarestados por la atropina.
Marcapaso: frente a bradicardia sinusal menor 45 latidos por minuto o asociada a
hipotensin
La isquemia o infarto ventricular derecho
Puede ocurrir hasta en un 50% de los pacientes con
IAM de pared inferior.
Manifestndose en una triada de ingurgitacin yugular, signos de Kussmaul y grados
variables de hipotensin. En pacientes con infarto de pared inferior que cursa con
hipotensin y campos pulmonares limpios es necesario sospechar de un infarto VD siendo
necesario un ECG del lado derecho donde el supradesnivel de V4r tiene una sensibilidad
de un 90%.
Estos pacientes dependen en gran medida de la presin de llenado del VD por lo que su
manejo es el siguiente:
Carga de volumen con cristaloides 500ml en bolo e.v. hasta uno a dos litros.
No usar frmacos que reducen la precarga como nitratos y diurticos pueden
producir hipertensin grave.
Si no maneja la PA se puede usar apoyo inotrpico al VD.
PARO CARDIORESPIRATORIO
El paro cardiorrespiratorio (PCR), es la mxima emergencia que puede enfrentada el
equipo de salud y en ella no solo est en juego la supervivencia, sino la calidad de vida
posterior a la recuperacin. El paro cardiaco es la suspensin de la actividad mecnica
cardiaca. Es un diagnostico clnico, confirmado por la incapacidad de respuesta,
ausencia de pulso detectable y apnea (o respiraciones agnicas). Si bien las tcnicas de
reanimacin respiratoria ya se conocan desde la dcada del 50, el concepto de
reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la introduccin del masaje cardiaco
externo (MCE). La reanimacin cardio cerebro pulmonar (RCP), constituye un desafo que
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
154
debe enfrentarse a nivel nacional, como una poltica de salud cuyos objetivos sean el
entrenamiento de la comunidad y de los profesionales de la salud en las tcnicas bsicas
y avanzadas de reanimacin respectivamente. El reconocimiento clnico o
electrocardiogrfico del PCR no marca el fin, sino solo el comienzo de maniobras
tendientes a lograr la recuperacin completa de la actividad cardiaca y cerebral del
individuo.
Se entiende por RCP un conjunto de medidas y procedimientos cuyo objetivo central es
asegurar una entrega adecuada de oxigeno al cerebro, corazn y otros rganos vitales.
El xito de la RCP depender en forma dramtica de un diagnostico precoz del PCR, de
maniobras eficientes y oportunas de reanimacin y del
control de los factores
involucrados. La apreciacin del tiempo transcurrido entre el PCR y su diagnostico (tiempo
de colapso), es siempre difcil, cuando no ha ocurrido en presencia de testigos. En estos
casos el xito de la RCP se ver claramente comprometido; y en el caso de lograrse la
reanimacin, el dao cerebral puede ser irreversible.
Causas de PCR
La enfermedad coronaria es un fenmeno muy frecuente en pases industrializados y
causa entre un 15 a 20% (27% INE) de los PCR y de todas las muertes por causa natural.
Muchos de los pacientes y portadores de infarto del miocardio reciente desarrollan paro
cardiaco por fibrilacin ventricular.
De las causas no cardiacas de paro, la embolia pulmonar debe ser considerada en todos
aquellos pacientes que renen los factores de riesgo para esta condicin.
El shock elctrico puede conducir a PCR por dos mecanismos: hipoxia secundaria a
tetania de los msculos respiratorios y paro cardiaco por fibrilacin ventricular o asistolia.
En ambas condiciones se requieren maniobras de RCP.
Cuadro resumen de causas de PCR
CAUSAS CARDIACAS
Enfermedades coronarias
Infarto del miocardio
Shock cardiaco
Aneurisma disecante de la aorta
Endocarditis subaguda
ICC Refractaria
Taponamiento cardiaco
Ruptura ventricular o del septum IV
Tumores cardiacos
CAUSAS NO CARDIACAS
Paro respiratorio
Depresin respiratoria por drogas
Cuerpo extrao en va area
Edema de quinke. Epiglotitis
Quemaduras vas respiratorias
Inhalacin de txicos (CO)
Inmersin
Embolia pulmonar
Traumatismo de crneo
Accidentes vasculares enceflicos
Epilepsia (status convulsivo)
155
Arritmias:
Taquicardia ventricular
Taquiarritmias supraventriculares
Bloqueos auriculoventriculares
Fibrilacin ventricular
Asistola
Hipoglicemia
Hipoxia
Hipercalcemia
Shock elctrico
Sepsis fulminante
Muerte sbita del lactante
En consecuencia, el pronstico del PCR en el nio al compararlo con el adulto suele ser
peor ya que, el paciente peditrico en la mayora de los casos sufre una hipoxemia previa
por un periodo prolongado con deterioro de diversos rganos antes de producirse el PCR,
en cambio en el adulto la causa ms frecuente es la falla cardiaca, sin hipoxemia previa.
156
Cadena de supervivencia
La reanimacin cardiopulmonar por s misma no es suficiente para salvar la vida de la
mayora de las personas que sufren un paro cardiaco. Sin embargo, constituye un eslabn
vital en la cadena de supervivencia que se deber iniciar con el propsito de mantener a
la vctima con vida hasta que se le pueda proporcionar soporte vital avanzado. La
cadena de supervivencia incluye la siguiente secuencia: activacin del servicio mdico
de urgencia (Urgencia 131), reanimacin cardiopulmonar, desfibrilacin, soporte vital
avanzado precoz y cuidados post reanimacin.
El testigo, es vital para que esta cadena sea un xito, puesto que los dos primeros
eslabones, el acceso precoz (llamar al 131) y la RCP precoz estn en sus manos. Tanto la
desfibrilacin precoz, como el apoyo vital avanzado precoz sern proporcionadas por
personal altamente capacitado en urgencia que, adems responder despus de que se
haya llamado a Urgencia 131. Si cualquiera de los eslabones de esta cadena es dbil o
est ausente, las posibilidades de supervivencia de la victima sern menores.
1. Acceso precoz (llame al 131 SAMU)
Los pasos iniciales previos a la atencin definitiva se basan en que se reconozcan los
signos tempranos de alerta de un ataque al corazn o de un accidente
cerebrovascular(es); de esta manera se tratara de prevenir el desarrollo de
complicaciones y adems se le proporcionar a la vctima confianza y tranquilidad.
En el momento en que se reconozca la existencia de una urgencia, el testigo (e inclusive
la vctima, si es que puede hacerlo) deber llamar por telfono, para activar el sistema de
urgencia de ambulancia. En ocasiones, a esto se le conoce como llame primero. En el
caso de los nios se modifica ligeramente a llame rpido.
2. Reanimacin cardiopulmonar bsica, precoz
Aplicacin de maniobras externas destinadas a mantener a la vctima con algn grado
de circulacin sangunea y oxigenacin, mientras llegue la ayuda de un equipo
avanzado.
157
3. Desfibrilacin precoz
El acceso precoz al sistema Urgencia 131, asegurar que el personal encargado de
atender las urgencias mdicas, llegue rpidamente equipado con un desfibrilador.
Cuando sucede un paro cardaco repentino, en un adulto, el ritmo cardaco anormal
inicial que se encuentra con mayor frecuencia es la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin
es el tratamiento ms efectivo para este ritmo anormal .Cuanto ms temprano se
administre esta descarga elctrica mayores probabilidades existirn de que se pueda
salvar la vida de la vctima. Es por eso que la desfibrilacin esta dentro de las maniobras
bsicas de reanimacin y existen en el mercado disponibles, dispositivos que requieren un
mnimo de entrenamiento para ser utilizados, conocidos como desfibriladores automticos
o DEAs.
4. Apoyo vital avanzado precoz
El apoyo vital avanzado precoz incluye medida de apoyo vital bsico, adems de la
atencin de salud especializada que puede ser proporcionada por personal
debidamente capacitado.
5. Cuidados post reanimacin
Un equipo multidisciplinario monitorizara y seguir a este paciente posterior a retorno de la
circulacin espontanea.
158
Prevencin
RCP
159
Verifique el pulso del paciente. En el adulto evaluar el pulso carotdeo. Esta accin
debe realizarse en 10 segundos ante duda o demora asumir que el paciente no
tiene pulso palpable. En el paciente peditrico el pulso es braquial.
Si el paciente no tiene pulso inicie masaje cardiaco externo
La asistencia circulatoria se efecta mediante: el masaje cardiaco externo (MCE) ,
que consiste en compresiones seriadas y rtmicas en la mitad inferior del esternn.
Para un correcto MCE, la presin debe ser aplicada en la mitad del trax, trazar
una lnea imaginaria entre ambas mamilas y en el centro ubicar el taln de la
mano. Esta ubicacin es muy importante para que el MCE sea efectivo.
160
A. Va Area:
Para evaluar la va area deber:
Abrir la boca del paciente.
Levantar el mentn con una mano
Recordar que la causa ms comn de obstruccin de la va area es la cada
hacia atrs de la lengua.
Si no respira, mire hacia el interior y si hay cuerpos extraos visibles como alimentos
o prtesis, retrelos.
Si an no respira, el paciente se encuentra en paro respiratorio.
B. Ventilacin:
A fin de proveer una ventilacin adecuada:
161
162
163
Maniobras en lactante
En lactantes: se realizan cinco golpes formes pero controlados entre las escpulas con el
taln de la mano y el cabeza hacia abajo y en decbito prono.
Reevaluar permeabilidad de va area. Si persiste la obstruccin realizar
compresiones torcicas de igual forma que e masaje cardiaco externo reevaluar.
cinco
Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de dos aos por el dao
visceral que podemos ocasionar.
164
165
dems ondas y segmentos. Existen mltiples zonas ventriculares que presentan una
variacin notable en la depolarizacin, por lo tanto, el tejido muscular es incapaz de
producir una contraccin como una unidad organizada por lo que tampoco hay gasto
cardiaco.
Se describen FV finas y gruesas. En general la FV gruesa es de inicio reciente y puede ser
corregida con mayor facilidad. Es importante recordar que las probabilidades de xito de
la desfibrilacin disminuye entre un 7 a un 10% por cada minuto antes de recibir el primer
shock elctrico, nica terapia efectiva para este ritmo.
Es esencial en el manejo de la FV no retardar la desfibrilacin por realizar otras acciones
sobre el paciente.
La secuencia teraputica es la adrenalina se puede utilizar I mg cada 3 5 minutos,
amiodarona en dosis 300mg en bolo como dosis inicial y 150 mg en bolo como segunda
dosis.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (sin pulso):
Si esta se acompaa de ausencia de pulso deber tratarse como una fibrilacin
ventricular.
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)
La AESP consiste en la presencia de alguna actividad elctrica diferente a la FV o TV sin
que pueda palparse pulso. Es una condicin en la que se produce despolarizacin
elctrica, pero no hay acortamiento sincrnico de las fibras miocrdicas, la contraccin
mecnica est ausente. Cualquier ritmo o actividad elctrica que no genere pulso
palpable es AESP.
DESFIBRILACION:
166
167
II. EN EL NIO
REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA:
Es el conjunto de maniobras que se realizan cuando se dispone de recursos instrumentales
y personal preparado para su utilizacin. El objetivo es restablecer la ventilacin, la
actividad cardiaca, normalizar el ritmo y estabilizar la hemodinamia.
168
VIA AEREA
Asegurar va area permeable y una ventilacin efectiva, utilizando:
Cnula Orofarngea
Aspiracin de secreciones
Intubacin endotraqueal, antes de intubar se efectuar siempre ventilacin con
resucitador manual, mascarilla facial y oxigeno a la ms alta concentracin
posible.
VIA VENOSA
Perifrica: pliegue del codo, dorso de la mano, dorso del pie.
VIA INTRAOSEA
Va de eleccin alternativa cuando no se consigue un acceso venoso en menos
de 90 seg. (o tres intentos).
Esta se realiza en la superficie anterior de la tibia, I a 3 cm por debajo de la
tuberosidad tibial, borde interno; la direccin debe ser perpendicular y
ligeramente caudal para evitar dao al cartlago de crecimiento.
169
ASISTOLIA y AESP
Es la forma ms frecuente de presentacin del Paro Cardiorespiratorio.
FIBRILACION VENTRICULAR y TAQUICARDIA VENTRICULAR sin pulso
El tratamiento es la desfibrilacin con dosis de 2-4 joules/kg. Si la fibrilacin es recurrente
se pueden usar drogas adrenalina en dosis de 0,01 mg/k previa a la aplicacin del
prximo shock elctrico. La taquicardia ventricular sin pulso se trata como fibrilacin
ventricular.
CUIDADOS POST REANIMACION:
Los cuidados posteriores a la reanimacin son de vital importancia, ya que estamos frente
a un paciente muy lbil y las alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas don
frecuentes despus de la RCP.
A. Reevaluar permeabilidad de TET, su posicin, fijacin y el cuff.
B .Continuar la ventilacin con bolsa de resucitacin, siempre con oxigeno,
monitorizar la saturacin.
C. Mantener presiones dentro de rangos normales, utilizando:
Infusin de volumen, si es necesario
Infusin de dopamina, si la prueba de sobrecarga es negativo
Siempre trasladar sobre tabla espinal, ya que pudiera ser necesario realizar masaje
cardiaco nuevamente.
D. Reevaluar constantemente nivel de conciencia
E. Procurar mantener temperatura corporal dentro rango normal.
170
171
Las urgencias mdicas son muy variadas, de distinto origen y magnitud. En este captulo se
abordaran slo algunas de ellas, las ms frecuentes en la atencin prehospitalaria.
Se presenta a continuacin una forma rpida y eficiente de enfrentarlas.
Se sugiere iniciar el abordaje del sistema que se observe mas alterado.
Alteracin respiratoria
Observe el entorno del paciente, retire de l si ste es txico.
Obtenga historia mdica, alergias, administracin de frmacos
El inicio del evento fue rpido o lento. Se acompaa de fiebre?
Hay tos? De qu tipo?
Evale nivel de conciencia y postura del paciente.
Evale esfuerzo respiratorio y volumen corriente. Saturacin de oxgeno.
Evale presencia de ruidos agregados. Ingurgitacin yugular.
Evale otros signos vitales.
Obtenga ECG.
Alteracin de conciencia
Obtenga historia y patologa prexistente. Descarte intoxicacin. Convulsiones.
Realice un HGT, an sin antecedentes de diabetes.
Evale escala de coma de Glasgow, en forma seriada.
Evale pupilas (tamao, simetra, reflejo fotomotor y corneal), nistagmus, movilidad
y sensibilidad de las cuatro extremidades.
Alteracin cardiovascular (se trata en detalle en Emergencias cardiovasculares)
Obtenga historia mdica y antecedentes de uso de medicamentos.
Evale alteracin de conciencia
Evale frecuencia cardiaca, el ritmo, presencia de pulsos distales, llene capilar
Hemorragias internas o externas. Obtenga presin arterial
Observe presencia de edema, sudoracin, palidez, turgor y color de la piel, disnea.
Presencia o antecedente de dolor precordial, cefalea, tinitus, lipotimia.
Obtenga ECG en las tres derivaciones
I.- LA EMERGENCIA RESPIRATORIA
Introduccin
Una de las situaciones que mayor angustia produce en el paciente es aquella donde se
ve comprometida en forma severa la funcin respiratoria. La falta de aire, ahogo, la
sed de aire son condiciones que afectan en forma visible al paciente, a su entorno y,
porque no decirlo, a veces incluso, al personal que pueda estarle brindando apoyo.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
172
173
vasculares, de igual manera influye, el area disponible para la difusin, cuestin que
puede estar alterada por enfermedades que alteran la arquitectura alveolar, que
disminuyen la red capilar o que bloquean la vas respiratorias.
Cuando existe hipoxemia a defecto de difusin, se puede elevar considerablemente la
PO2, mediante la inhalacin de O2 al 100%.
El trasporte se realiza en combinacin qumica con la hemoglobina y una pequea
fraccin disuelta en el plasma.
La forma de la curva de disociacin de la HBO 2, permite mantener una saturacin
suficiente a pesar de disminuir la PO2 arterial.
La desviacin de la curva hacia la izquierda, significa mayor afinidad de la Hb por el O2,
esta se produce al existir alcalosis, hipocapnia, menor concentracin de ATP en el
eritrocito y por la presencia de la meta hemoglobina o COhemoglobina, lo que significa
un menor aporte de O2 hacia los tejidos. La desviacin hacia la derecha se produce al
existir acidosis, hipertermia, hipercapnia, aumento de 2,3 DGP y ATP. Esto determina un
mayor aporte de O2 hacia los tejidos.
CAUSAS DE HIPOXIA
1.- Oxigenacin inadecuada por causa externas
Atmosfera con poco oxigeno
Obstruccin va area por cuerpo extrao
Fracaso de la mecnica toracopulmonar (ej. Trax volante)
2.- Enfermedad pulmonar
Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de la va area o por falta de
adaptabilidad.
Relacin V/Q desigual (aumento del espacio muerto y la derivacin fisiolgica).
Disminucin de la capacidad de difusin por la membrana alvolo capilar.
3.- Cortocircuitos arterio-venosos. (desviaciones cardiacas de derecha a izquierda)
4.- Transporte y entrega de oxigeno inadecuados:
Anemia, hemoglobina anormal
Deficiencia circulatoria general
Deficiencia circulatoria localizada
Edema tisular
5.- Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de oxgeno:
Intoxicacin de enzimas celulares (ej.: cianuro, donde est bloqueada la accin
de la enzima citocromo oxidasa).
Capacidad metablica celular disminuida
174
Administracin de oxigeno
Hay diversas formas de administracin de O2, reportando stas, diferentes porcentajes de
fraccin inspirada del gas. Esto es importante ya que en condiciones normales podemos
predecir la PAO2 de acuerdo al sistema de administracin elegido. Con oxigeno al 100%,
se puede aumentar en 5 veces la cantidad de O2 arterial. En la mayora de los casos la
oxigenoterapia tiene extraordinario valor, y slo en algunos casos ser de reducida
utilidad.
En hipoxia atmosfrica, es til y se puede corregir por completo el dficit de oxigeno
inspirado.
En la hipoxia por hipoventilacin, con oxigeno al 100%, se puede aumentar cinco veces la
cantidad de O2 inspirado y por lo tanto, mejorar los niveles de saturacin, aunque no se
logre disminuir los niveles de CO2. Cuando existe alteracin en la difusin tambin ser de
gran ayuda, pero tampoco lograra disminuir la hipercapnia, como es el caso del edema
pulmonar agudo, donde se puede mejorar en cuatro veces la captacin de O2, al
aplicarlo al 100%.
En el caso de la hipoxia por alteracin del trasporte, es poco lo que puede mejorar,
aunque aumentamos la cantidad de O2 disuelto, esta pequea cantidad puede
significar la diferencia entre la vida y la muerte.
Efectos de la hipercapnia
Se define como el exceso de dixido de carbono en los lquidos celulares debido a
hipoventilacin y/o deficiencia circulatoria.
Cuando existe hipoventilacin, la
transferencia de O2 y CO2, se encuentran igualmente alteradas.
Al existir un dficit en la circulacin, la hipercapnia es menor que la hipoxia debido a que
la difusin de CO2 es el triple que la del O2.
La hipercapnia normalmente estimula un aumento de la frecuencia respiratoria y de la
profundidad de la respiracin (disnea), si aumenta aun mas la hipercapnia, el paciente
entra en letargo y si es muy alta, puede suceder anestesia y la muerte.
El tratamiento de choque de la emergencia respiratoria, independiente de su causa,
implica un manejo bsico general y un manejo especfico de la etiologa por lo cual
requiere de una detallada exploracin fsica del paciente y una completa historia clnica.
175
176
177
Estridor
0
No
1
Al agitarse
2
Intermitente reposo
Retraccin
Entrada de aire
No
Normal
Leve
Disminucin leve
Cianosis
Reactividad
No
Alerta
No
Ansioso
Moderada
Disminucin
moderada
Al llanto
Ansioso-irritable
3
Continuo,
reposo
Severa
Disminucin
severa
En reposo
Deprimido,
confuso
178
GRADOIII:
Tratamiento inicial igual a grado II.
Traslado inmediato con: Oxigeno con mascarilla facial, Humedificado y
Frio, monitorizacin permanente. Recordar el facilitar la compaa de sus
padres durante el traslado.
Evaluacin permanente para decidir la intubacin.
GRADO IV:
Posicionar al paciente para permeabilizar va area.
Ventilacin a presin positiva con oxigeno 100%, corticoides EV.
Intubacin endotraqueal con TOT un nmero menor al que debera utilizarse
Segn edad. El manejo de la va area ser en las manos ms expertas.
Cricotiroidotomia si la intubacin orotraqueal no es exitosa.
Traslado inmediato
.
B.- CRISIS DE ASMA GRAVE:
Es una enfermedad que se caracteriza por una reactividad aumentada de trquea y
bronquios ante diversos estmulos y se manifiesta por una obstruccin bronquial difusa, que
cambia de intensidad ya sea espontneamente o como resultado de un tratamiento. Esta
contraccin esptica de la musculatura lisa bronquial, generalmente producido por
hipersensibilidad, aumenta la resistencia de la va area siendo mayor en la fase
espiratoria, se suma a un edema localizado en las paredes de los bronquiolos y de la
mucosa bronquial.
Es importante la bsqueda de antecedentes como: asma antiguo, inestable, mal tratado,
con historias de hospitalizaciones por crisis graves.
Eventos recientes pueden estar marcados por un aumento de la frecuencia y severidad
de las crisis, una mediocre sensibilidad a las terapias usuales, episodios intercriticos cada
vez menos asintomticos. Estos hechos constituyen un sndrome de amenaza que de no
ser reconocido a tiempo, permitir el pasaje a una crisis de asma grave.
Signos y sntomas
Alteracin de conciencia, incapacidad para hablar o toser, ortopnea, agitacin, sudor,
cianosis peribucal o facial, retraccin supraesternal - supraclavicular, taquipnea (mayor a
30 por min.), taquicardia (mayor a 120 por min.), pausas respiratorias, murmullo pulmonar
disminuido o ausente (silencio a la auscultacin pulmonar), colapso cardiovascular.
179
Leve
Frases completas
Al caminar
Hasta 20 rpm
Moderadas
Moderada
Frases
Al hablar
20-29 rpm
Intensas
Grave
Paro Resp. inminente
Lenguaje
Palabras
No habla
Disnea
En reposo
Esfuerzo insp. Leve
FR
> 30 rpm
Sibilancias
Intensas o de Trax silencioso
difcil auscult.
FC
< 100 lpm
100-120 lpm
> 120 lpm
Bradicardia
Musc. Accesoria No
Frecuente
Habitual
Respiracin Paradojal
Conciencia
Normal
Normal agitado
Anormal
muy Sopor, confusin
agitado
Actitud corporal Puede caminar
Prefiere
estar Sentado hacia Acostado
sentado
adelante
Tabla 2: Evaluacin clnica/Gravedad de la crisis. APHA Emerg. Resp. 2006. 183
Tratamiento:
Administracin de O2 con mascarilla de alto flujo logrando sat >90%.
180
Furosemida inhalatoria: Nebulizar con 20-40 mg durante 10 min. Esta droga inhibe
los canales del Cloro provocando con ello un efecto regulador de las fibras no
adrenrgicas y no colinrgicas (1).
FRECUENCIA RESPIRATORIA
< 6 MESES
SIBILANCIAS
CIANOSIS
RETRACCION
> 6 MESES
0 < 40
< 30
NO**
NO
NO
1 41 - 55
31 45
peribucal llanto
2 56 - 70
46 60
peribucal reposo
++
general reposo
+++
3 > 70
> 60
audible s/fon
Tabla 3: Evaluacin Clnica del SBO
181
182
El lquido del adema puede acumularse en el intersticio o dentro del alveolo. Estos dos
espacios forman compartimentos relativamente separados, lo que determina que el
lquido se acumule inicialmente en el intersticio y pasa al alveolo solo en etapas
avanzadas del edema pulmonar. El efecto fisiopatolgico mas graves es la alteracin del
intercambio gaseoso a nivel del pulmn. Se produce una hipoxemia arterial debido a
zonas con V/Q disminuidos y otras sin esta relacin por inundacin alveolar.
Habitualmente la ventilacin esta elevada y a ello se deben los valores bajos de CO2,
observndose un gran aumento de la frecuencia respiratoria con volmenes corrientes
pequeos. Se estima que esta hiperventilacin se debe a una mayor rigidez del pulmn
por engrosamiento del intersticio, debido al lquido extravasado.
A su vez la disminucin del volumen circulante puede llevar a un cuadro de shock
hipovolmico. Desde el punto de vista clnico la transicin busca de un paciente con
ingurgitacin venosa a uno plido, frio e hipotenso tiene un mal pronstico.
La Crisis Asmtica Severa es el diagnostico diferencial ms importante dado que
clnicamente los cuadros son de gran similitud, pero el manejo es completamente
distinto.(1) Es fundamental efectuar una anamnesis completa la que orientara nuestra
hiptesis diagnostica inicial, y un examen fsico exhaustivo con auscultacin pulmonar
estricta. En el EPA la auscultacin revela abundantes ruidos hmedos, estertores en fase
inspiratoria y espiratoria que se modifican disminuyendo, aumentando o bien
desapareciendo con la tos. En cambio, en las crisis obstructivas, aunque es posible
auscultar ruidos hmedos, son ms comunes los ruidos obstructivos, sibilancias, por lo
general de tipo espiratorias que tienden a aumentar con la tos.
183
Signos y sntomas:
Disnea, tos y expectoracin roscea y espumosa, taquipnea, taquicardia, opresin
torcica, ansiedad. Existe disminucin de la PAO2 y Aumento de la presin arterial
lo que disminuye aun ms el llenado ventricular.
En el examen fsico puede haber crepitaciones, roncus, sibilancias y matidez.
En casos de mayor severidad, podemos encontrar palidez, hipotensin, Cianosis
central, diaforesis difusa por hiperestimulacin simptica ingurgitacin yugular.
Tratamiento:
Paciente semisentado, O2 al 100% (si el paciente es crnico administrar a flujo
moderado)
Considerar TOT segn condicin clnica del paciente
Va venosa
Monitorizacin permanente.
Considerar nebulizaciones con salbutamol
Furosemida EV (dosis de 0,5 a 1 mg/kg)
Si la presin sistlica es > 100 mmHg, administrar 0,6 mg de TNT SL titulando la
respuesta del paciente, con un mximo de tres veces
Morfina 2 a 4 mg EV, tambin titulando segn respuesta del paciente.
Captopril 12,5 mg SL como frmaco de segunda lnea (ACLS AHA seala usar en
Insuficiencia cardiaca clnica sin Hipotensin sin respuesta a diurticos) (2)
En caso de estar enfrentados a un Shock cardiogenico PAS < 90 mmHg y signos
clnicos de Shock:
Efectuar pruebas de volumen 250 ml por 1 o 2 veces, evaluando presencia
de congestin pulmonar y condicin hemodinmica.
Dopamina 10 @/kg/min. ACLS sugiere: Usar con precaucin en Shock
cardiogenico con ICC asociada. (2)
F.- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):
Consiste en la repercusin de material de material solido, habitualmente cogulos, en el
lecho vascular pulmonar. Segn su tamao, los mbolos se impactan en ramas de la
arteria pulmonar de mayor o menor dimetro. Frecuentemente se fragmentan y obstruyen
numerosos vasos pequeos. Las plaquetas incorporadas al trombo liberan mediadores
qumicos que producen broncoconstricin, vasoconstriccin arterial y taquicardia.
Signos y sntomas:
Estos son de baja sensibilidad e inespecficos, por lo que en la mayora de los casos
solo se sospecha.
Comienzo brusco de disnea, con angustia marcada, dolor torcico por irritacin
pleural o por isquemia ventricular derecha y expectoracin hemoptoica.
Son frecuentes la taquicardia y taquipnea, leve fiebre, y otros signos que pueden
originar confusin haciendo pensar que es asma.
Al ECG puede mostrar signos de sobrecarga o isquemia derecha, es importante
diferenciar de IAM.
184
Tratamiento:
O2 a alto flujo para correccin de hipoxemia
Estabilizacin hemodinmica con fluidos EV si no hay congestin pulmn
Considerar intubacin si es necesario
Traslado con monitorizacin.
G. Neumotrax espontaneo primario:
Se presenta preferentemente en hombres jvenes, no est relacionado con traumatismo y
se debe a la ruptura de pequeas bulas subpleurales.
Signos y sntomas:
Dolor pleural de instalacin brusca, seguido de disnea, cuya intensidad depende
de la extensin del neumotrax.
Puede aumentar el volumen del hemitorax comprometido, a la percusin hay
hipersonoridad, disminucin o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo
pulmonar.
Tratamiento:
O2 en altas concentraciones.
Va venosa permeable.
Si presenta insuficiencia respiratoria marcada se debe realizar puncin pleural, y
traslado rpido con monitorizacin permanente
2. LA EMERGENCIA ENDOCRINOLGICA.
Generalidades de las alteraciones de la glicemia:
Las alteraciones de la glicemia son la emergencia endocrina que se ve con mayor
frecuencia en la atencin prehospitalaria. La diabetes mellitus es una de las
enfermedades de mayor prevalencia en poblaciones de todo el planeta. Esta
enfermedad se caracteriza por una disminucin de la secrecin de insulina por las clulas
beta de los islotes de Langerhans en el pncreas, y una disminucin de la respuesta de los
tejidos perifricos a esta sustancia, lo que conduce a sndromes caracterizados por
hiperglicemia, alteraciones del metabolismo de lpidos, carbohidratos y protenas, y
aumento del riesgo de complicaciones por enfermedad cardiovascular. La mayora de los
pacientes pueden clasificarse en clnica como diabticos insulinodependientes (diabetes
tipo 1) o diabticos no insulinodependientes (diabticos tipo 2).
Metabolismo de la glucosa: la glucosa es un azcar simple que es requerida por el
organismo para producir energa; los azucares, tambin llamados carbohidratos, son una
de las 3 mayores fuentes de energa utilizadas por el cuerpo. Muchos de los azucares en la
dieta humana son complejos en su estructura qumica y deben ser reducidos a azucares
simples (glucosa, galactosa, fructosa) antes de ser utilizados como fuentes de energa. El
95% de los azucares ingresan al torrente sanguneo en forma de glucosa.
Previo a la conversin de glucosa en energa, esta debe ser transportada a travs de la
membrana celular; sin embargo, la molcula de glucosa es grande y no difunde
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
185
fcilmente por la membrana celular. Debe ser guiada dentro de las clulas por un carrier
protenico que se encuentra en la superficie de la membrana celular. Este proceso se
llama facilitacin de la difusin y no utiliza energa.
La velocidad con la cual la glucosa puede ingresar a las clulas depende de los niveles
plasmticos de insulina, la que acta como mensajero. Una vez que es liberada por el
pncreas, viaja por el torrente sanguneo hacia su tejido objetivo. Al llegar a destino, la
insulina se combina con los receptores de la superficie de la membrana, permitiendo q la
glucosa ingrese a la clula. La velocidad con que la glucosa puede ser transportada
dentro de la clula puede ser acelerada 10 o ms veces por la insulina. Sin insulina la
cantidad de glucosa que puede ser transportada dentro de la clula est muy por
debajo de las demandas energticas del organismo.
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
Enfermedad caracterizada por una inadecuada produccin de insulina por el pncreas;
los pacientes deben administrarse dosis diarias de insulina. En un sujeto normal, el ingreso
de glucosa por los alimentos produce una liberacin de insulina, la que promueve el
ingreso de esta a la clula. En los diabticos tipo 1 los niveles de glucosa sanguneos se
encuentran aumentados por la baja utilizacin de este sustrato. Las clulas, al estar
depletadas de glucosa, comienzan a utilizar otras fuentes de energa. De esta forma, se
producen varios productos peligrosos como son los cuerpos cetnicos y los cidos
orgnicos; cuando estos comienzan a acumularse se produce la cetoacidosis. Si esta
condicin se prolonga en el tiempo se produce acidosis metablica severa y
consecuentemente el coma diabtico. La acidosis severa puede producir un serio dao
cerebral o incluso la muerte. Como la concentracin de glucosa en la sangre contina
aumentando, los riones comienzan a excretar glucosa en la orina, la que arrastra agua,
resultado en una diuresis osmtica, que produce deshidratacin al paciente.
DIABETES MELLITUS 2:
Este tipo de diabetes se observa con mayor frecuencia que la diabetes tipo 1 .Tambin se
caracteriza por una disminucin de la produccin de insulina por el pncreas, pero
generalmente comienza tardamente en la vida del paciente; frecuentemente se asocia
a obesidad , pero puede presentarse en pacientes no obesos .El aumento del peso
corporal produce disminucin relativa del nmero de receptores disponibles de insulina,
los que adems se vuelven defectuosos y no responden como antes a los mismos niveles
de esta hormona. Del mismo modo, el pncreas responde menos a la estimulacin de
niveles aumentados de glucosa y mantenidos en el tiempo; as, no se secreta insulina en la
cantidad requerida y aumentan los niveles plasmticos se glucosa.
La primera aproximacin en el tratamiento de este paciente se basa en la restriccin de
la ingesta de carbohidratos.
La diabetes tipo 2: Generalmente no produce cetoacidosis diabtica, pero puede
producir una emergencia igualmente peligrosa llamada Coma hiperosmolar. En este tipo
de diabetes cuando los niveles de glucosa sanguneos exceden los 600mg/ dl, la alta
osmoralidad de la sangre produce diuresis osmtica y deshidratacin. En el coma
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
186
Coma cetoacidotico
Coma hiperglicmico hiperosmolar no cetoacidotico.
De esto de deduce que los hechos esenciales del coma cetaoacidtico son:
PRESENTACION CLINICA:
La instalacin de un coma catoacidtico es en general rpida (1 a 3 das). En cerca de
20% de los pacientes no hay antecedentes previos de diabetes y el coma constituye de
debut de la enfermedad. Sucede de preferencia en el diabtico tipo 1 y la causa
desconpensante mas frecuente es la infeccin. En el estado inicial, los signos y sntomas
son aumento de la sed, del hambre y de la diuresis. La cetoacidosis diabtica se
caracteriza por nauseas, vmitos, marca de deshidratacin, taquicardia, compromiso de
conciencia en grado variable y respiracin acidtica (respiracin de kussmaul). El
diagnostico se basa en los elementos clnicos descritos mas los antecedentes (diabetes,
uso de insulina, sospecha de cuadros descompensantes) y la realizacin de un
hemoglucotest.
Aunque desde el punto de vista clnico es muy diferente, debe recordarse, especialmente
en pacientes usuarios de insulina, que el compromiso de conciencia sucede tambin en
la hipoglicemia, la que admite demora para ser tratada. En consecuencia, frente a la
menor sospecha de hipoglicemia deben tomarse los exmenes pertinentes e iniciar sin
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
187
Manejo:
188
La etiopatogenia de este cuadro no est bien clara pero se postula un papel para la
secrecin de insulina remanente (de hecho es ms frecuente en la diabetes tipo II) y a
posibles mecanismos de alteracin de la regulacin del sodio a nivel renal (la mayora de
los pacientes tienen hipernatremia).
El diagnostico esta dado por: (1)
189
Neurovegetativos
Por aumento de adrenalina
Temblor e intranquilidad
Palidez
Sudor frio
Hambre
Taquicardia
Parestesia
Debilidad
Ansiedad
Hipertensin arterial
Neuroglucopnicos
por depresin del SNC
Cefalea, mareos
Confusin mental
Irritabilidad
Trastornos visuales
Trastornos conductuales
Convulsiones
Coma
Muerte en casos extremos
El control de los niveles sanguneos de glucosa debe ser tan frecuente como la gravedad
del caso y la respuesta clnica lo indiquen. El flujo de glucosa aportado ira decreciendo y
ser modulado segn las respuestas del paciente.
Recordar que en el manejo de toda hipoglicemia grave, es decir, con signos
neuroglucopnicos, debe aportarse glucosa rpida y luego mantener el aporte
contino por periodos de horas o das hasta que se estabilice el paciente y se ajusten
nuevamente las dosis de insulina. Esto significa que todos estos pacientes deben ser
trasladados a una unidad de emergencia, no deben ser dejados en domicilio aunque la
recuperacin de la conciencia sea total.
190
3. LA EMERGENCIA NEUROLOGICA
CONVULSIONES
Se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento), involuntario y ocasional de la
funcin cerebral que puede manifestarse por deterioro o perdida de la conciencia,
trastorno de la funcin motora (movimientos anormales)o fenmenos autonmicos tales
como cianosis o bradicardia, y obedece a una descarga neuronal anormal en el SNC.
Las convulsiones pueden ser primarias (manifestaciones de una epilepsia de base) o
secundarias a:
Fiebre
Enfermedades metablicas
Enfermedad vascular perifrica
Trauma
Deficiencias nutricionales
Intoxicaciones
Neoplasias
Alteraciones electrolticas
Injuria hipxica isqumica
Tnicas
Clnicas
Tnico clnicas (gran mal)
Ausencias
Atnicas
Espasmos infantiles
PARCIALES
Autonmicas
Motoras
Sensitivas
Simples
Complejas
S/ compromiso de conciencia
C/ compromiso de conciencia
191
192
Circulacin
Permeabilidad de va venosa: Fleboclisis con glucosalino.
Considerar en caso de dificultad para conseguir anexo venoso la va rectal,
intranasal o intraosea (en menores de 6 aos).
Si la convulsin es de larga duracin o repetida colocar glucosa al 10% idealmente
realizar HGT, si presenta hipoglicemia manejarla.
Control de signos vitales en forma permanente
Tratamiento farmacolgico. Control de la convulsin.
Se usar una o ms de las siguientes: drogas dependiendo de las caractersticas y
duracin de la crisis.
ASISTENCIA SECUNDARIA
Corregir factores precipitantes: Bajar temperatura si hay hipertermia, hidratar si se
presenta deshidratacin.
Traslado con adecuada monitorizacin, realizar previamente tratamiento
farmacolgico.
Evale instalacin de SNG para vaciar estomago ms aun en paciente
inconsciente sin proteccin de va area
STATUS CONVULSIVO.
Definicin: Convulsin nica que dura 30 minutos o ms o serie de convulsiones repetitivas
durante 30 minutos que no permiten la recuperacin de conciencia. Este puede ser focal
o generalizado.
Es una emergencia neurolgica. Si no se detiene puede causar dao neuronal o muerte.
Tiene una letalidad de un 11% (mayor mientras ms tiempo dure y menor sea la edad del
paciente).
Causas:
Infecciones
Traumas
Tumores
Transtornos hidroelectrolticos y Toxicometablicos secundarias a patologas
crnicas del SNC
Sndromes neurocutaneos
Convulsin febril
Epilepsia idioptica
193
HTA
Hipertensin cerebral
Hipertermia :
Acidosis metablica
Hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotensin
Acidosis respiratoria
Muerte
Las convulsiones repetidas provocan por una parte, un alto gasto energtico,
disminuyendo el ATP y aumentando la gliclisis. Esto lleva a disminuir la glucosa, causando
hipoglicemia con consiguiente dao estructural, entre otras cosas.
De ah la importancia de administrar mayor cantidad de glucosa en convulsiones
repetidas o prolongadas.
TRATAMIENTO:
Frente a un paciente convulsionado, se debe yugular la crisis lo antes posible. Este
tratamiento se inicia casi simultneamente con las medidas generales iniciales antes
mencionadas, cuyo propsito es asegurar la entrega adecuada de oxgeno, estabilizar
hemodinamicamente, y mantener un aporte de glucosa adecuado especialmente en
crisis prolongadas o repetidas (Status convulsivo).
Si al llegar a la atencin ha cesado la convulsin, que fue de duracin corta, se realizaran
las medidas generales y estabilizacin del paciente, considerando el apoyo mdico para
precisar frmacos anticonvulsivantes y dosis, para su administracin eventual durante el
traslado. (Tabla 5)
Frmaco
Diazepam
Dosis
Dosis Adulto: 5-10 mg c/ 5-10 min. EV; dosis
mxima total: 30 mg. en 8 hrs.
Peditria: 0.3 -05 mg/kg c/ 5-10 min. EV/IO
en 2-5 min.; 0,5 mg/kg PR; segunda dosis
0,25 mg/kg despus de 10 min.
Infusin: I mg (kg/min. EV. Suspender al
ceder crisis. Repetir a los 10 minutos si
persiste la crisis
Observaciones
Rpido comienzo de accin (13 min).
Baja toxicidad.
Breve duracin de su efecto (15
20 min.)
Se deber administrar una
segunda droga con accin
anticonvulsivante de efecto
prolongado. Puede provocar
depresin respiratoria y del
SNC.
194
Lorazepam
Midazolam
Fenitoina
Fenobarbital
No olvidar la posibilidad de administracin por va rectal, una vez yugulada la crisis ser
ms fcil la instalacin de va venosa. La administracin por va rectal en pediatra se
realiza con sonda nlaton n8 cortada 14cm e introducida 5cm en recto.
El Diazepam por ser altamente soluble en lpidos, con redistribucin amplia en los tejidos,
motiva cada rpida de concentracin plasmtica, por lo que debe administrarse
simultneamente un frmaco de vida media ms larga para mantener efecto
anticonvulsivante (Fenitoina o Fenobarbital), especialmente cuando la clnica hace
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
195
Frecuentes
Enfermedades cerebro vascular
Hidrocefalia obstructiva
Convulsiones y estado post-ictal
Injuria cerebral
Uremia
Cetoacidosis diabtica
Hipotermia
196
RECUERDE:
Toda alteracin aguda de conciencia representa una disfuncin neurolgica
significativa y debe ser considerada como una emergencia vital
El manejo de la va area es crucial
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
197
198
EMERGENCIA
Hemorragia cerebral
Hemorragia subaracnodea
Encefalopata hipertensiva
Edema de papila
Crisis hipertensiva con ngor.
Diseccin artica
Eclampsia
MANEJO
Reduccin inmediata de PA
Lograr control adecuado en 1 hora
Manejo en UTI
URGENCIA
HTA de curso acelerado
Fondo de ojo con exudados y hemorragias
Crisis HTA y antec. de enfermedad coronaria
HTA pre y post operatoria
Preeclampsia con PAD > 100mmhg
HTA severa en trasplantado
PAD > 130mmhg con mnimo dao orgnico
MANEJO
Reduccin PA en 1-2 horas
Lograr control adecuado en 1 o varios das
Manejo en sala de urgencia observacin durante 2
hrs.
Manejo hospitalario
La presin arterial vara con la edad, peso, sexo, estado emocional y muchos otros
factores que deben considerarse al momento de evaluar la necesidad de tratamiento.
Los valores promedios normales para adultos se encuentran entre:
PAS= 100-150mmhg.
PAD=60-90mmhg.
Se considera crisis hipertensiva cuando la PAD es igual o superior a 120mmhg. y/o cuando
la PAS es igual o superior a 160mmhg.
Recordar que los pacientes hipertensos crnicos, se manejan muchas veces con presiones
superiores a los valores normales, cuestin que debemos considerar al momento de tratar
su crisis hipertensiva.
En pediatra los valores normales varan con la edad. Se considera hipertensin arterial
cuando la presin diastlica esta aumentada en al menos un 20% del valor esperado
para su edad. Y siempre que este aumento sea confirmado en las cuatro extremidades,
descartando as otras patologas.
Edad
<5 Aos
6-9 Aos
10-12 Aos
HTA moderada
>75
>78
>82
HTA Severa
>82
>86
>90
La elevacin de la presin arterial puede provocar una situacin clnica muy compleja.
Rpidamente puede presentarse un aumento de la presin transmural, aumento de la
postcarga, aumento del trabajo cardiaco y una reaccin vascular al aumento de la
presin y a las sustancias presoras que tienden a perpetuar esta alza de presin de no
mediar un tratamiento efectivo y oportuno.
199
de
preferencia
drogas
de
baja
latencia
que
reviertan
la
Oxigenacin
Motorizacin
Captopril (25 mg SL), considerar las contraindicaciones para su uso. (2)
En caso de estar asociado a dolor precordial o EPA se recomienda el uso de la
Nitroglicerina 0.3-0.4 mg SL c/5 min.
Morfina 1-3 mg. a pasar en 1-5 min. EV si la hipertensin es refractaria.
Si existe compromiso neurolgico o evidencia de dao vascular carotideo o
cerebral, reducir progresivamente la presin diastlica a 100-110 mm Hg.
Evitar la acentuacin de hipovolemia (diurtico) y el efecto inotrpico negativo (B
bloqueadores).
200
201
Signos y sntomas
Compromiso variable del estado de conciencia
Prdida de fuerza de un hemicuerpo con alteracin de la marcha
Asimetra facial
Parestesias o sensibilidad anormal
Afasia de expresin o de comprensin, Disartria
Trastornos visuales
Cefalea, dolor facial o cervical
Nauseas, vmitos
Manejo inicial del ACV:
Los objetivos del tratamiento prehospitalario estn orientados a la identificacin rpida del
Accidente vascular enceflico, a la evaluacin y manejo inicial para el sostn de las
funciones vitales y el traslado rpido a una unidad hospitalaria.
C. HEMORRAGIA DIGESTIVA:
La hemorragia digestiva: (HD) puede originarse en cualquier punto, desde la boca hasta
el ano o ser manifiesta u oculta.
202
Clasificacin:
En relacin al sitio de sangramiento se distinguen dos tipos de HD:
I.
II.
Clnica:
Anamnesis: historia de hemorragias previas, sndrome ulceroso, ingestin de drogas
(saliclicos, antiinflamatorios), etilismo, pirosis, antecedentes de hipermesis previa,
coagulopatias, cambios en el hbito intestinal, sndrome febril.
Examen fsico:
Las manifestaciones de la HD dependen de su origen, de la intensidad del sangrado y de
las enfermedades subyacentes o coexistentes.
La hemorragia masiva puede manifestarse con un shock (ver manejo de shock, captulo
IV). Las hemorragias de menor intensidad pueden producir alteraciones ortostticas, del
pulso o de la PA.
La evaluacin hemodinmica inicial es esencialmente clnica: pulso, presin arterial,
grado de vasoconstriccin perifrica (palidez, frialdad cutnea, sudoracin). Se debe
buscar adems signos de dao heptico crnico, esplenomegalia o masa abdominal
palpable.
La hematemesis indica a menudo una hemorragia activa del tracto gastrointestinal alto,
habitualmente de origen arterial o procedente de un vrice. La rectorragia indica
generalmente una hemorragia gastrointestinal baja, pero puede deberse a un sangrado
gastrointestinal alto intenso con un trnsito rpido de la sangre por el intestino. Las
melenas sealan habitualmente una HDA, pero intestino corto o una hemorragia en el
coln derecho pueden originar tambin melenas. Es necesaria la presencia de 100 a 200
ml de sangre en la porcin superior del tubo digestivo para que se produzca melena. Esta
puede persistir durante varios das despus de una hemorragia intensa y ello no indica
necesariamente que la hemorragia contine.
203
MANEJO:
La hematemesis, melenas o las rectorrogias deben considerarse una urgencia mientras no
se demuestre lo contrario.
Bibliografa
1. Gonzlez V. Dennis, Villagra M. Guillermo. Manual del Curso Atencin
Prehospitalaria Avanzada; capitulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Edicin ao
2006. Chile, Impreso en Grafica Escorpio.
2. Advanced Cardiovascular Life Support ACLS: Principles and Practice. American
Heart Association.
3. Mark Ralston, Mary Fran Hazinski, Arno L. Shexnayder, Monica E. Kleinman. American
Heart Association. Pediatric Avanced Life Support Provaider Manual; capitulo
Evaluacin Primaria. Edicin ao 2008. Espaa, Editorial Prous Science.
204
205
206
Antes de realizar el lavado podra ser til aspirar el contenido para realizar un estudio de
ste, se introducirn de 10 a 15 ml/kg de suero fisiolgico, con un mximo de 250 ml en
nio y deber aspirar la misma cantidad de lquidos introducidos.Las contraindicaciones para el lavado gstrico son: INGESTION DE SUSTANCIAS
CORROSIVAS, INGESTION DE MATERIALES PUNZANTES, INGESTION DE OVOIDES DE DROGAS,
DIATESIS HEMORRAGICAS, VARICES ESOFAGICAS Y GASTRICAS, INGESTAS NO TOXICAS,
INGESTION DE SUSTANCIAS CON ALTO RIESGO DE ASPIRACION ( DERIVADOS DE
HIDROCARBUROS, PARAFINA, BENCINA, DILUYENTE, AGUARRAS, ETC)
2.- Descontaminacin de piel y mucosas, para evitar la absorcin se debern realizar
maniobras sencillas como retirar las ropas contaminadas, lavar la piel con abundante
agua fra, sin olvidar descontaminar uas y pliegues cutneos, las sustancias
neutralizadoras no deben utilizarse ya que generan reacciones exotrmicas que podras
causar otras lesiones.3.- Favorecer la adsorcin del txico, es el mejor adsorbente, se da a beber disuelto en
agua o jugo, o se administra con sonda nasogstrica, la dosis de carbn en adultos y
nios mayores de 12 aos es de 100 gr, en nios menores de 12 aos ser de 1 gr por kg,
siendo la dilucin ideal de 30 gr en 240 ml de solucin.4.- Favorecer la eliminacin del txico, que son un conjunto de tcnicas que aplican en el
mbito intrahospitalario.5.- Antagonizar el txico, solo existen algunos antdotos para muy contadas sustancias, el
uso de antdotos no remplazar la necesidad de dar soporte al paciente y de tratar
posibles complicaciones.Dentro de la evaluacin clnica del paciente, podremos ver que existen 4 grandes
sndromes, que si bien son una gran ayuda para determinar el tipo de sustancia ingerida,
en ocasiones ser difcil de pesquisar ya que muchas de estas ingestas son de mltiples
sustancias, generando una variedad de sntomas.1.- SINDROME ANTICOLINERGICO, se caracteriza por presentar signos y sntomas tales
como, fiebre, taquicardia, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis, alucinaciones,
convulsiones y coma, se presentar frente a ingestin de sustancias tales como:
antihistamnicos, antiespasmdicos, anti
parkinsonianos, relajantes
musculares,
antidepresivos tricclicos.2.- SINDROME COLINERGICO, pueden presentar signos y sntomas tales como, salivacin,
diaforesis, lagrimeo, incontinencia urinaria, broncorrea, broncoconstriccion, edema
pulmonar, vmitos, calambres gastrointestinales, miosis.- Se da principalmente en
intoxicaciones por organofosforados, carbamatos, y pilocarpina.-
207
208
INTOXICACIN POR HIDROCARBUROS.La gravedad de la toxicidad de este grupo de productos se relaciona directamente con
su viscosidad, es decir a mayor viscosidad menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin
que es su principal riesgo.- Es el petrleo de quien deriva la mayora de estas sustancias
tales como: parafina, gasolina, bencina blanca, diluyente, etc.
La forma mediante la cual generan el dao, es a travs de la irritacin de las mucosas y
piel, aquellos hidrocarburos, de alta viscosidad son pobremente absorbidos por el tracto
digestivos, y son los signos de dao e irritacin de las vas respiratorias los que debern
pesquisar rpidamente al evaluar a un paciente.El tratamiento, como en el caso de toda intoxicacin, inicia con el ABC de la
reanimacin, estabilizacin del paciente y posterior compensacin, si la exposicin es a
travs de la piel est indicado el lavado con abundante agua y jabn, ms el retiro de la
ropa contaminada.
Si la va de ingreso fuese la digestiva, ingestin, la emesis, el lavado gstrico y el carbn
activado no estn indicados, por el riesgo de generar aspiracin. Si el paciente esta
inconsciente proteja rpidamente la va area, y traslade rpidamente al centro
asistencial ms cercano.INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS
La ingesta de benzodiacepinas (BZD) induce a depresin del SNC, con casi nulo efecto
sobre otros rganos. La principal complicacin de este tipo de intoxicaciones es la
depresin del SNC y la depresin respiratoria, y dependiendo la severidad de esta de la
cantidad de medicamentos que hayan sido ingeridos.
El tratamiento de este cuadro est basado en la rpida aplicacin del ABC de la
reanimacin, adems, en pacientes que posean reflejos de proteccin de la va area
est indicado el lavado gstrico, si la dosis y la hora de ingesta hacen que este
procedimiento haga mayor el beneficio que el posible dao al paciente, si existe
compromiso de conciencia se deber previo al lavado gstrico asegurar la va aera del
paciente.
En cuanto al uso de medicamentos est indicada la utilizacin de Flumazenil LANEXATE,
en dosis de 0.2 a 0,3 mg ev en bolo, repitiendo hasta un mximo de 2 a 3 mg.-, el uso de
flumazenil est contraindicado en pacientes bajo terapia crnica con BZD para el
tratamiento de convulsiones.INTOXICACIN POR MONOXIDO DE CARBONO
El monxido de carbono es un gas que se produce por la combustin incompleta del
carbn, tambin se produce por combustin incompleta de gas usados en calentadores
de agua, sobre todo cuando estn en habitaciones cerradas y mal ventilados. El gas de
baln no contiene CO, pero el gas de caera contiene una fraccin de MO.
La intoxicacin por MO es un tipo de intoxicacin frecuente, y que de no mediar las
medidas adecuadas puede tener consecuencias fatales.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
209
Los sntomas iniciales son: cefalea y polipnea leve, a los cuales luego se agregan nauseas,
irritabilidad, cefalea en aumento, polipnea, dolor torcico, confusin, y cianosis.- La
exposicin a altas concentraciones a ests gas, puede llevar a inconsciencia, insuficiencia
respiratoria, y muerte si la exposicin es de ms de una hora.
El tratamiento siempre enfocado en el ABC de la reanimacin, haciendo como siempre
hincapi en el SES, se enfocara en alegar al paciente de la fuente de emisin del gas a un
lugar seguro, abrigar al paciente, administrar altas dosis de oxigeno, y el traslado seguro y
rpido al centro asistencial ms cercano.INTOXICACION POR TRICICLICOS.Son las sustancias que junto a las BZD son las ms usadas en las intoxicaciones con
ideacin suicida, se absorben de muy buena manera en el intestino, y posee una alta
afinidad con las protenas plasmticas, su ms alta concentracin se alcanza luego de
una hora post ingesta.- El mecanismo mediante el cual ejercen su efecto txico esta dado
por:
a) Inhibe los canales de sodio a nivel cardaco prolongando la fase cero de la
despolarizacin lo que se evidencia en un QRS ancho
b) Bloquea los canales de potasio aumentando la duracin de los potenciales de
accin en las clulas cardacas.c) Bloquea la receptacin de norepinefrina, serotonina, y dopamina, a nivel central,
el aumento de norepinefrina
nivel perifrico puede provocar taquicardia,
asociado a un hipertensin arterial transitoria, junto con esto el aumento de las
concentraciones cardacas de catecolaminas puede gatillar o generar arritmias
de tipo ventriculares.La toxicidad de los antidepresivos tricclicos est dada principalmente, por sus efectos de
los receptores en el miocardio, SNC, y vasculatura perifrica.Algunos sntomas leves pueden ser: sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin
urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, en intoxicaciones graves pueden aparecer
arritmias prolongando el PR, QT, ensanchando el QRS, convulsin, coma, shock.Dosis de 10 a 20 mg/kg se consideran suficientes para alcanzar rangos de intoxicaciones
de moderada a severas, en pacientes peditricos dosis de 15 mg/kg podras llegar a ser
mortales.El tratamiento est basado como el de todas las intoxicaciones en la aplicaciones de ABC
de la reanimacin mas el ABC de las intoxicaciones, adems se puede agregar el uso de
medicamentos como el Bicarbonato de Sodio en dosis de 2 mEq/kg, ya que su alta
afinidad a protenas se ve an favorecida mientras mas alto el Ph, haciendo mucho
mayor su unin a stas y menor su disponibilidad en los tejidos.-
210
211
212
MANEJO:
1. Examen visual de genitales, en posicin ginecolgica para evidenciar la presencia de
partes fetales.
2. Traslado a maternidad en camilla en posicin de decbito lateral izquierdo.
3. Segn indicacin mdica o por protocolo local, instalar una va venosa con solucin
fisiolgica de mantencin.
4. Vigilar y controlar de dinmica uterina, latidos cardiofetales si tiene la habilidad para
auscultarlos, o en su defecto presencia de movilidad del feto.
5. Evaluacin de signos vitales de la madre (P/A, FC, FR)
6. Persuadir a que no puje, concentrndose en una respiracin profunda durante las
contracciones.
Recuerde que el ambiente ideal para recibir y/o reanimar a un recin nacido es la sala de
partos o la unidad de cuidados intensivos neonatal.
213
8. Segn indicaciones medicas o por protocolo local, instalar una va venosa con solucin
fisiolgica.
CORONACIN:
9. Segn indicacin mdica o por protocolo local, realizar episiotoma, evaluar
autorizacin y destreza del operador.
10. Esperar que salga espontneamente la cabeza, la que rotara por s sola.
ROTACION DE LA CABEZA
11. Desprendimientos de los hombros.
Esto se consigue traccionando suavemente la cabeza, colocando ambas manos en
puntos seos malares y occipitales, primero hacia abajo sin comprimir la va area, luego
hacia arriba para completar la salida del otro hombro y de nuevo hacia abajo.
*Rotacin de la cabeza.
214
20 cms.
Recuerde no elevar ni bajar el recin nacido por sobre la altura de la pelvis de la madre
para clampear y/o cortar el cordn.
215
B. PRESENTACIONES ANOMALAS
A Presentacin de nalgas: debe adoptarse una actitud vigilante y de espera hasta que el
recin nacido este desprendido hasta los omoplatos, en este momento:
Paso N 1:
Coloque al recin nacido cabalgado sobre el antebrazo derecho mientras que dos dedos
de la misma mano se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto.
La mano izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados en tenedor sobre los
hombros. Los dedos que estn en la boca logran la flexin y rotacin adecuada de la
cabeza por ser desencajada.
216
Paso N2:
Acompaado del desprendimiento lento por flexin de la cabeza. Si no es posible liberar
la cabeza traslade inmediatamente.
Presentacin de mano o pie, evite manualmente la expulsin y trasladar inmediatamente.
C. COMPLICACIONES:
A. Procidencia de cordn: Si al visualizar los genitales de la madre se evidencia la
presencia de cordn umbilical, se deber colocar a la madre en posicin de
Trendelemburg, con las rodillas flectadas, y el operador con una mano enguantada y
estril sostendr la cabeza para liberar la presin ejercida del cordn contra la pelvis
sea materna, chequeando el pulso de este y manteniendo hmedo con solucin
fisiolgica. Una vez logrado esto inicie traslado rpidamente hasta el pabelln de la
maternidad.
RESUMEN:
CONSIDERACIONES GENERALES:
En el embarazo se producen cambios fisiolgicos y anatmicos que se expresan en la
mayor proporcin hacia el segundo y tercer trimestre, cambios destinados a favorecer el
desarrollo del feto y a su proteccin.
217
litros).
Alteracin mecnica
compensada por el aumento del dimetro transversal del trax, por lo tanto, la
capacidad funcional se mantiene normal.
Disminucin de la creatinina.
218
219
220
F. EMBARAZO Y TRAUMA
El enfoque inicial de la paciente embarazada es inicial a de todo paciente, manteniendo
las prioridades del ABC y de resucitacin cardiopulmonar.
Pese a tratarse de dos vidas, debe recordarse que la vida del feto es dependiente de las
condiciones de la madre.
Consideraciones especiales:
221
Traslado:
222
2. PREPARACIN
Muchas de las reanimaciones del recin nacido en las salas de urgencia ocurren sin
previo aviso. El proceso de reanimacin puede facilitarse, notificando al personal
adecuado y preparando el equipo, obteniendo una historia prenatal corta y asignando al
personal con responsabilidad antes de la admisin del nio y/o la madre a la sala de
urgencias.
1.-PREPARACIN ANTICIPADA:
Cada unidad de emergencia debe mantener una bandeja de reanimacin para recin
nacidos que peridicamente debe ser revisada y apropiadamente equipada. La bandeja
debe contener el equipo necesario, a la vez que cartillas de listas de medicamentos y
dosificacin apropiada para el recin nacido de diferentes pesos. Tambin se debe
concebir un plan de reanimacin neonatal en donde se asignen roles segn el nivel de
complejidad.
223
a.- Embarazo nico o mltiple, el equipo debe estar preparado para reanimar uno
o varios recin nacidos.
b.- Presencia de meconio en el lquido amnitico; el equipo debe estar preparado
para aspirar la trquea por visualizacin directa.
c.- Uso de drogas las ltimas 4 horas.
d.- Prematuridad.
Cuando el nio ha nacido fuera del hospital se debe considerar como problemas
especiales la hipotermia, la dificultad para mantener un acceso vascular y el control de la
va area durante el traslado. Al momento de llegar a la unidad de urgencias, es
necesario reevaluar nuevamente intubacin, permeabilidad de vas venosas, color etc.
para luego proceder de la misma forma que en una reanimacin habitual.
III. PROCEDIMIENTOS DE LA REANIMACION
1. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se recomienda que las precauciones universales sean tomadas cuando existe riesgo de
exposicin a sangre o fluidos corporales, especialmente en pacientes con observacin u
sospechas de algn proceso infeccioso. Es el caso de un nio nacido fuera del hospital, el
personal deber siempre tomar las medidas necesarias.
2. EL MEDIO AMBIENTE (secar, calentar)
Todos los recin nacidos tienen dificultad para tolerar un medio ambiente fro. En un nio
asfixiado corre un riesgo mayor y la recuperacin de la acidosis es ms lenta en presencia
de Hipotermia. La prdida de calor puede evitarse:
a. Ubicando al recin nacido bajo una fuente de calor radiante, lmpara,
calefaccin.
b. Secar al nio para retirar el lquido amnitico.
c. Si no hay lmparas usar toallas tibias y cerrar ventanas.
d. Poner al recin nacido desnudo contra el cuerpo de la madre y abrigarlos a
ambos.
3. POSICION:
El recin nacido debe ser puesto en decbito dorsal con la cabeza en lnea media
neutral, se recomienda mantener esta posicin con la ayuda de una toalla o paal como
rollito bajo los hombros. En caso de excesiva secrecin oral, la cabeza puede girarse a un
lado.
4. SUCCION:
Para asegurar una va area permeable, se debe succionar la boca y la nariz del recin
nacido. Generalmente con perilla de succin manual. Si se usa un motor de aspiracin, la
presin no debe acceder a 100 mmHg. (136cm. De H20).
La succin intensa de la orofaringe puede producir una respuesta vagal y causal
bradicardia o apnea. Por lo tanto, no debe mantenerse por ms de 10 segundos y
realizarse monitorizacin continua de la frecuencia cardaca.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
224
Para minimizar la hipoxia se debe dar tiempo para ventilar entre cada aspiracin. Esta
ventilacin puede ser espontnea o con 02
5. ESTIMULACION:
El secar y la succin produce suficiente estimulacin para inducir la respiracin afectiva
de muchos nios. Los mtodos adicionales y seguros son: golpear la planta de los pies,
frotar la espalda del paciente, otros mtodos ms agresivos de estimulacin no son
recomendables. Si esta estimulacin no es suficiente para establecer la presin
espontnea se requerir de ventilacin a presin positiva.
6. EVALUACION:
Si el paciente nace en la sala de urgencia, la evaluacin se hace despus de limpiar las
vas areas y despus de la estimulacin efectiva, sin embargo, si el parto ocurre antes de
llegar al hospital, la evaluacin debe ser efectuada tan pronto el recin nacido sea
puesto en un ambiente o temperatura apropiada:
a. Esfuerzo respiratorio: La frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin deben
aumentar inmediatamente despus de una corta estimulacin, el nio no debe ser
estimulado por ms de dos veces. Si la respuesta respiratoria es apropiada, se evaluar la
frecuencia cardiaca. Si la respuesta respiratoria es inadecuada (superficial, lenta o
ausente), debe iniciar ventilacin a presin positiva.
b. Frecuencia cardaca: la frecuencia cardaca es una determinante en la secuencia de
reanimacin y puede ser evaluada por:
La presencia cardaca se mantiene por sobre 100 latidos por minuto, y hay esfuerzo
respiratorio presente, se debe continuar con la asistencia bsica. Si la frecuencia cardaca
est por debajo de 100 por minuto, iniciar inmediatamente ventilacin a presin positiva
con 100% de O2. Si la frecuencia cardaca es de 60 latidos por minuto, o se mantiene
entre 60 y 80 y no aumenta a pesar de la ventilacin a presin positiva con O2 100%
comenzar con masaje cardaco externo.
c. Color: El recin nacido puede ocasionalmente parecer ciantico a pesar de una
respiracin adecuada y una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. Si un
recin nacido parece ciantico a pesar de una ventilacin y frecuencia cardaca
adecuada, instalar oxgeno hasta que la causa pueda ser evaluada.
La terapia con O2 no es necesaria en nios con cianosis perifrica (slo las extremidades),
lo cual es una condicin comn en los primeros minutos de vida debido a una circulacin
perifrica lenta.
225
d. Escala de Apgar: Esta escala, ha sido ampliamente usada como un indicador para
justificar una reaccin al momento del nacimiento, cinco signos objetivos son evaluados y
el conteo total es anotado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento del
recin nacido.
Si el conteo a los cinco minutos es menor de 7, conteos adicionales se hacen cada 5
minutos hasta completar un total de 20 minutos.
La indicacin de reanimar puede, sin embargo ser ms rpida evaluando la frecuencia
cardaca, la actividad respiratoria, y el color, que por el Apgar total. En consecuencia la
reanimacin debe comenzarse cuando la frecuencia cardaca o la ventilacin disminuye
y no espera obtener un conteo de Apgar.
7. Ventilacin:
Para la amplia mayora de nios que requieren soporte respiratorio, la ventilacin con
bolsa-mascara es suficiente. Las indicaciones para la ventilacin a presin positiva son:
Apnea.
Frecuencia cardiaca menor a 100 por minutos.
Cianosis central persistente a pesar de un ambiente enriquecido con 02
100%.
La frecuencia adecuada para ventilar debe ser 40 a 60 respiraciones por min. Los
volmenes corrientes en el recin nacido son pequeos y especialmente en el prematuro,
para minimizar las posibilidades de complicaciones iatrognicas, es mejor iniciar la
ventilacin con pequeos volmenes hasta que se obtenga un volumen corriente
adecuado. Es imperativo mantener la mscara completamente sellada contra la cara
del nio para una ventilacin adecuada, la efectividad de la ventilacin se evala a los
30 segundos.
En nios la ventilacin pulmn inicial requiere de presiones de 30 a 40 cm de agua y en
algunos, presiones hasta de 60 cm de H2O para luego en las ventilaciones siguientes
requerir presin menor. Los signos de una ventilacin adecuada incluyen expansin
pulmonar bilateral (movimientos simtricos del trax), auscultacin de ruidos respiratorios
normales, mejora en la frecuencia cardiaca y el color.
En caso de no tener adecuada ventilacin se debe revisar posicin de la cabeza y cuello,
sello de la mscara de ventilacin, aspiracin de la va area .Si estas maniobras fallan,
hay que realizar laringoscopa directa e intubar en caso necesario.
La ventilacin con mscara puede producir distencin gstrica, si se necesita ventilar con
mscara por ms de 2 minutos, es necesario instalar una sonda gstrica que permita la
descompresin del estmago durante la ventilacin.
Cuando se obtenga una ventilacin adecuada por 15 -30 segundos, los siguientes pasos
estarn determinados por la frecuencia cardaca. Si sta es mayor a 100 por min. y hay
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
226
227
8. MASAJE CARDIACO
La asfixia causa hipoxia de los tejidos, acidosis pobre contractibilidad del miocardio,
bradicardia y eventualmente paro cardiorespiratorio. Este estado puede evitar ventilando
y oxigenando rpido y efectivamente. Las compresiones del trax deben realizarse si la
frecuencia cardiaca es menor de 60 a 80 latidos por minuto y no aumenta a pesar de una
adecuada ventilacin con oxigeno 100% por aproximadamente 30 segundos. Hay dos
maneras de realizar masaje cardiaco en el recin nacido:
Tcnica del pulgar: Colocar ambos pulgares sobre el tercio inferior del esternn, uno al
lado de otro inmediatamente debajo de una lnea imaginaria que cruza los pezones, y en
el resto de los dedos alrededor del torso y manteniendo la espalda. En los nios
extremamente pequeos los pulgares deben ser sobrepuestos, se debe cuidar de no
comprimir el apndice xifoides.
Tcnica de dos dedos: Si el paciente es grande o las manos del operador son pequeas, y
no alcanza a cubrir el trax se puede realizar masaje cardiaco con dos dedos, el anular y
medio sobre el tercio inferior del esternn.
El masaje deber deprimir de uno a dos cms. del dimetro anteroposterior. Las
compresiones estn interpuestas con ventilacin por lo tanto la frecuencia es 90
compresiones por 30 ventilaciones en un minuto (razn 3:1), los dedos deben permanecer
en contacto con el trax del nio en todo momento, es decir, durante la compresin y la
liberacin.
La fase de compresin y relajacin deben ser iguales y realizarse en forma suave
El pulso deber ser revisado peridicamente y suspender el masaje cuando existe una
frecuencia cardiaca espontanea de 80 por minuto.
El masaje debe ser siempre acompaado de ventilacin a presin positiva con frecuencia
de 40 a 60 ventilaciones por minutos
9. MEDICAMENTO:
La difusin del miocardio y el colapso circulatorio en el recin nacido son generalmente el
resultado de una hipoxia profunda. Los medicamentos deben ser administrados si, a pesar
de la ventilacin adecuada con oxigeno 100% y masaje cardaco efectivo por 30
segundos, la frecuencia cardaca se mantiene por debajo de 80 latidos por minuto.
228
No hay evidencia de que alguna droga como atropina o calcio sean tiles en la fase
inicial de la reanimacin. El bicarbonato de sodio slo debe utilizarse en presencia
debidamente documentada de acidosis metablica, pero no en episodios de
reanimacin inicial.
EPINEFRINA: Esta indicada en asistolia y frecuencia cardaca menor a 80 latidos por min.
Con ventilacin y masaje cardiaco adecuado
DOSIS: la dosis es de 0.01 a 0.03mg. (0.1 a 0.3 ml/kg de una dilucin de 1:10.000), puede
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos. La eficiencia de dosis altas de epinefrina en el recin
nacido no est debidamente comprobada y puede producir complicaciones como una
hipertensin mantenida post reanimacin con el riesgo de hemorragias intracraneanas.
VIA DE ADMINISTRACION:
La vena umbilical es el acceso vascular de eleccin para la administracin y fluidos
medicamentos en la reanimacin neonatal, debido a lo fcil que resulta su canulacin.
La tcnica comprende bsicamente una adecuada presentacin del cordn con
tcnica asptica. Tambin se puede obtener acceso vasculares de venas perifricas del
cuello cabelludo pero su disponibilidad en una reanimacin no es la ms adecuada existe
poca experiencia en el uso de la va intrasea en los recin nacidos.
En caso de no lograr acceso venoso puede utilizar la va endotraqueal para ello es
necesario tener en cuenta el volumen de dilucin de los medicamentos no de exceder los
3-5 ml.
EQUIPO DE REANIMACION PARA LA AMBULANCIA
1 Frazada
1 Motor de aspiracin con manmetro
1 Bolsa de reanimacin 250 a 500ml.
Mascarilla de diferentes tamaos
Un laringoscopio con pila y repuesto y hoja recta N O y 1
Medicamentos epinefrina, naloxona
Una bandeja de reanimacin neonatal con:
Jeringa de 10 y 20cc
Tubos endrotreaqueales N 2.0, 2.5,3.0 y 3.5
Sondas de aspiracin de 5F a 8F
Sondas nasogstrica de 5F y 8F
Conductor de TET
Aspirador manual de bulbo
Llave de tres pasos
Toallas
Clamp
Tijeras estriles
229
ESCALA DE
APGAR
O PUNTOS
O PUNTO
2 PUNTO
FRECUENCIA CARDIACA
AUSENTE
< 100
ESFUERZO RESPIRATORIO
AUSENTE
LLANTO DBIL
LLANTO FUERTE
TONO MUSCULAR
FLACIDO
FLEXIN LEVE
MOVILIDA ESPONTANEA
RESPUESTA REFLEJA
SIN RESPUESTA
RESPUESTA DBIL
RESPUESTA NORMAL
COLOR
CIANTICO PLIDO
CIANOSIS DISTAL
SIN CIANOSIS
>100
PROCEDIMIENTO
Secar
,
calentar,
posicionar,
succionar, estimulacin tctil
Oxigeno al 100%
Compresiones cardiacas
Si no recupera FC y/o FR
Intubacin
Si no recupera FC
Adrenalina
230
La succin puede ser llevada a cabo con un motor de aspiracin regulado al conectar el
tubo endotraqueal directamente a la aspiracin, a travs de un adaptador especial, el
que se retira aspirando. Este procedimiento se puede repetir hasta que el tubo salga
limpio.
Una vez que el recin nacido ha sido intubado y aspirado el meconio con tubo, contine
reanimacin en forma normal.
REANIMACION NEONATAL
Atencin de rutina:
Proporcione calor
Despeje la va area
Seque
231
232
1. CATASTROFES
Una catstrofe se define como un proceso extraordinario, que trastorna el
orden natural de los acontecimientos. Pero un desastre masivo, catstrofe
o Incidente Masivo de Vctimas en atencin prehospitalaria se define como
una situacin inesperada que produce un desequilibrio entre la demanda
generada hacia las instituciones de urgencia y la oferta de estas. Los cuidados
mdicos entregados en estas circunstancias deben ser racionados.
Los desastres se pueden clasificar en:
1. Naturales
a) Tectnicas: Terremotos, Tsunamis, erupciones volcnicas.
b) Meteorolgicas: Huracanes sequas, inundaciones.
c) Topolgicas: Avalanchas y deslizamientos.
2, Causadas por el hombre en donde encontramos: incendios, explosiones
terrorismo, contaminacin qumica accidentes masivos, violencia social, etc.
Dentro de las acciones que competen al sector salud en el manejo adecuado
y eficiente de las emergencias provocadas por desastres, estn las atenciones de salud
de
las
vctimas
con
lesiones
de
diversa
gravedad
que
son
producto del evento en s que se verifican en el manejo prehospitalario
de las emergencias masivas.
En la atencin prehospitalaria es frecuente encontrar situaciones
los recursos son insuficientes para la atencin de dos o ms pacientes.
en
donde
233
234
PERIMETROS DE SEGURIDAD
ZONA
ROJA:
Es
el
rea
donde
est
ocurriendo
la
emergencia,
es
una rea de trabajo, en donde debe permanecer slo el personal capacitado
con vestuario e implementacin adecuada.
ZONA NARANJA: Es donde se ubican las personas que dirigen las maniobras de la
emergencia y estn los equipos de las instituciones que prestan apoyo logstico.Debe
permanecer
slo
personal
que
participa en la emergencia.
ZONA VERDE: corresponde al espacio
exterior de la zona naranja y es de libre
circulacin, con accesos al rea
naranja controlados y garantizados por
carabineros.
2. TRIAGE
En un desastre con mltiples vctimas se conformar adems del puesto de comando
multi-institucional un Puesto Mdico Avanzado (PMA) que estar a cargo de la unidad y la
funcin de triage.
Este PMA debe recepcionar clasificar
estabilizar y evacuar las vctimas de este
suceso. Los pacientes llegan a una zona
de recepcin y triage donde son
clasificados los pacientes derivados a dos
zonas: una no urgente (donde se
encuentran los pacientes catalogados
de negro y verde) y otra urgente (donde
se encuentran los pacientes catalogados
de amarillos y rojos) una vez estabilizados
y puesta en marcha de la zona de
evacuacin, los pacientes son evacuados en coordinacin con el PMA y el Centro
regulador (ver diagrama).
En situaciones del desastre, el concepto de Triage entra en el juego.
En los primeros momentos de un incidente ocurre un caos, ya que toma algunos minutos
saber que ocurri. La primera respuesta a este incidente la realizan las mismas vctimas.
Uno de los aspectos que provoca mayores problemas iniciales es la comunicacin ya que
esta puede ser muy deficiente o no existir con el consiguiente retraso de la respuesta. El
primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el responsable para
empezar el proceso de Triage y avisar al Centro Regulador sobre la situacin que sucedi
y cuntas vctimas estn involucradas y algn otro tipo de informacin que permita a este
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
235
centro regulador decidir y coordinar el apoyo en equipo y personal que debe llegar al
lugar del desastre. Esta es la fase de la alarma de la Respuesta que activa los recursos de
salud.
Este primer personal realiza el proceso de triage clasificando a las vctimas segn colores
para iniciar su tratamiento y posterior traslado. El responsable del triage no debe
involucrarse en los cuidados del paciente.
TRIAGE es una palabra derivada del verbo francs TRIER, que significa priorizar categorizar
o seleccionar. Fue LARREY el cirujano jefe de Napolen, quien primero utiliz el trmino
para seleccionar de acuerdo a las posibilidades de curacin de los heridos, con el fin de
enviarlos lo ms pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los
escasos recursos mdicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es
dar prioridad a aquellos pacientes que vivirn slo si son tratados y prioridad menor
aquellos pacientes vivir sin tratamiento o que morirn an con tratamiento mdico.
El traslado de los pacientes se realiza en coordinacin con el centro regulador
al centro hospitalario ms adecuado y definido por ste de manera de
no crear una segunda situacin de desastre en el centro hospitalario. Los
pacientes leves y los que pueden esperar son enviados a establecimientos
ms alejados, dejando los centros hospitalarios cercanos a los pacientes
ms graves.
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes para afrontar
una situacin de emergencia masiva y/o catstrofe, el Triage o clasificacin
de vctimas es la nica manera de entregar un mximo de beneficio a la
mayora de ellos.
El Triage, consiste en la clasificacin de las vctimas en categoras dependiendo del
beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y NO de la
severidad del trauma ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente
a una situacin normal donde la nica vctima ms grave tiene prioridad
sin tener en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo.
La clasificando de pacientes deber ser realizada idealmente por l medico
de turno o el personal ms capacitado para este efecto. La clasificacin de
las vctimas utiliza colores y categoras segn el beneficio que obtendr el
paciente con la atencin mdica.
CLASIFICACION DE LAS VICTIMAS
El sistema propuesto para clasificar se caracteriza por usar tarjetas con
colores, que permiten la identificacin del paciente y su prioridad de traslado
y
atencin
mdica.
Estos
colores
son
reconocidos
internacionalmente.
Es importante adems anotar datos personales que identifiquen al paciente
y mantener el control de la evacuacin.
236
I. PRIMERA CATEGORIA:
Corresponde al color Rojo, identificado con el smbolo de una liebre y est
destinado a todos los pacientes que requieren de atencin mdica, la que
modificar el pronstico inmediato o a largo plazo, estos pacientes requieren
de atencin hospitalaria y su traslado debe ser urgente.
II.SEGUNDA CATEGORIA:
Corresponde al color Amarillo, est identificado con el smbolo de una
tortuga, son pacientes con lesiones de mediana gravedad, que no requieren
de urgente atencin. Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atencin y
sin
comprometer
la
vida
de
la
vctima,
su
traslado
es
diferido.
III. TERCERA CATEGORIA:
Corresponde al color Verde, est identificado con una cruz sobre una ambulancia, en
este
grupo
estn
todos
los
pacientes
leves,
moribundos
y
los
que
estn
ms
all
del
alcance
de
la
atencin
mdica
posible.
IV. CUARTA CATEGORIA:
Corresponde al color Negro, est identificado por una cruz, corresponde a las vctimas
fallecidas y estas no requieren de traslado.
En un desastre masivo, se deben hacer a lo menos dos triage uno inicial donde se
clasificarn a las vctimas y otro al ser evacuados reevaluando los pacientes de los cuales
alguno pueden haber recibido algn tipo de tratamiento, en una zona determinada para
ello. Y en este momento debe completarse la tarjeta (en el caso de ser posible) con otros
datos como:
Nombre: del paciente, sexo, direccin, ciudad, hora, lesiones evidentes, tratamiento
realizado, responsable del triage.
Recordemos siempre que se debe Actuar en el rea y en las tareas para lo cual estemos
organizados y preparados y no interfieran en aquellas que no son de nuestra
competencia.
CONSIDERACIONES GENERALES DELTRIAGE
1. FACTOR ETICO
La o las personas que realizan el Triage, deben tomar decisiones tan importantes como a
quien trasladar primero, a quien dejar al final, ya que no tiene ninguna o escasa
posibilidad de sobrevida, se sienten agobiados por la responsabilidad de sentirse dueos
237
3. FACTOR AMBIENTAL
La zona de desastre suele estar llena de personas que deseen ayudar pero
sin presentar una coordinacin y definicin de funciones de los distintos
organismos
que
prestan
asistencia.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la
mayor cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad
resolutiva ni la gravedad de las vctimas.
En este ambiente de desorden y sin un mando de las acciones y coordinaciones
se hace imprescindible a existencia del puesto de mando, el cual
se compone por los encargados de cada organismo involucrado en el rescate.
Lo ms frecuente corresponde al trabajo en conjunto que debe realizar
Carabineros, Bomberos y Salud.
238
4. FACTOR TIEMPO
Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rpido. La experiencia
indica que dos a tres minutos bastan para realizar la seleccin de
pacientes,
cuando
es
realizado
por
un
profesional
capacitado.
Una vez que el paciente es trasladado y llega al lugar asistencial ms apropiado,
se debe realizar Triage secundario e incluso uno terciario, donde se
aplicaran las tcnicas de RCP y manejo del trauma segn la complejidad del
paciente.
5. FACTOR COMPETENCIA
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del
desastre debido a la participacin de distintas instituciones en el rescate de
las vctimas. Dentro de los planes estratgicos previos a la ocurrencia de
desastres o accidentes masivos, se debe realizar la coordinacin sectorial y
local entre las distintas instituciones.
239
X. ANEXOS
240
I. FARMACOS
NOCIONES DE FARMACOLOGIA ELEMENTAL
El conocimiento profundo de las caractersticas farmacolgicas, as como su vida media,
farmacocintica, farmacodinamia, dosis, vas de administracin, efectos adversos,
contraindicaciones, precauciones, etc. Son de vital importancia para todo el personal de
salud que debe manejar y hacer procedimientos con medicamentos de este tipo.
En este resumido capitulo se pretende entregar algunas nociones bsicas de elementos
de la farmacologa cardiovascular y de urgencia. Esta limitado a los medicamentos que
se usan habitualmente en los mviles de reanimacin avanzada, de los sistemas
prehospitalarios de Urgencia 131. No se ha pretendido hacer un tratado ni un desglose
detallado de todas las caractersticas farmacolgicas de estas drogas, solo se ha
resumido la parte inherente a la atencin de urgencia del rea prehospitalaria.
A la hora de administrar cualquier frmaco no debemos olvidar la premisa principal en la
administracin correcta de frmacos:
-. Farmaco correcto.
-. Dosis correcta.
-. Paciente correcto.
-. Va correcta.
-. Tiempo correcto.
Esta sntesis se acompaa con un glosario y su bibliografa, para ayudar a la
profundizacin de los conocimientos de estos medicamentos en forma autodidacta.
GLOSARIO
Receptores alfa 1: Se localizan en la zona post-sinptica de la neurona en el musculo
vascular liso. Al estimularlo se produce vasoconstriccin, y es mediado por efectos
inotrpicos positivos y cronotropicos negativos.
Receptores Alfa 2: Presinapticos. Modulan el tono vascular en grandes vasos, inhiben la
liberacin de noradrenalina, disminuyendo la actividad adrenrgica. A nivel cerebral se
inhibe el arco reflejo correspondiente, produciendo vasodilatacin perifrica. Son
mediadores de la vasoconstriccin arteriolar y venosa.
Receptores Beta 1: Al estimularlos se produce un aumento de la frecuencia cardiaca, y
aumento de la contraccin del miocardio.
Receptores Beta 2: Con su estimulacin se produce vasodilatacin generalizada,
relajacin del musculo liso bronquial, uterino y gastrointestinal, interviene regulando el
metabolismo graso y la glucogenolisis, induce adems la hipocaliemia, por llevar potasio
a la clula.
Cronotropismo: Accin sobre la frecuencia de la accin cardaca.
Dromotropismo: Influencia en la conductividad de una fibra muscular o nerviosa.
Inotropismo: Relativo a la fuerza o energa de las contracciones musculares.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
241
ACIDO ACETILSALICILICO
Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin de Tromboxano A2. Esta inhibicin
reduce la reclusin coronaria y los episodios recurrentes despus del tratamiento
fibrinolitico, reduciendo as la mortalidad general por IAM.
Indicaciones.
Administrar lo antes posible a todos los pacientes con IAM o presunto SCA, sobre todo a
candidatos a reperfusin.
Dosis. 160 325 - 500mg.
Contraindicaciones.
Cursando primer trimestre de embarazo.
Ulcera pptica activa.
Alcoholismo crnico.
Antecedentes de Asma.
Disfuncin medular (Anemia aplstica, pancitopenia)
Hipersensibilidad a los salicilatos (alergia a la aspirina)
ADENOSINA
Nuclesido de purina endgeno que deprime la actividad del ndulo AV y del ndulo
sinusal, sin alterar la conduccin a travs de vas accesorias. Slo interrumpe los circuitos
de reentrada que involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosina es < 5 seg. Ya
que es rpidamente metabolizada por degradacin enzimtica en sangre y tejidos
perifricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de corta duracin.
Indicaciones.
En TPSV y taquicardias relacionadas con el sndrome WPW. Sirve para aclarar diagnostico
en aleteo y la fibrilacin auricular, taquicardia auricular y ventricular, provocando
bloqueo AV.
Dosis.
Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o 2 min.): 6 - 12 - 12mg. Cada dosis debe
ser administrada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF.
Pediatra: 0,1mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6mg.) seguida de 5 ml de SF. Se puede
duplicar (0,2mg/Kg) para la segunda dosis (mx. 12mg.).
Precauciones y Reacciones adversa.
Los efectos colaterales ms frecuentes pero transitorios son: rubor, disnea, dolor torcico,
bradicardia grave sinusal en pacientes con alteracin sino-auriculares, hipotensin arterial,
broncoespasmo en pacientes con hipersensibilidad bronquial y ectopias transitorias. Los
pacientes trasplantados con corazn de nervado no responden al medicamento.
Interacta con teofilinas, cafena, teobrominas, inhibiendo su accin. El dipirimadol
bloquea la recaptacin de adenosina y potencia sus efectos. Puede ser nociva en
taquicardas de complejo angosto si hay una va accesoria y/o un sndrome de
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
242
243
244
Precaucin.
Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipotensin significativa.
No administrar con otros frmacos que prolonguen el QT.
Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica.
Contraindicada en embarazo, lactancia.
Puede aparecer bradicardia, bloqueo AV o exacerbacin de las arritmias.
ATROPINA
Frmaco de accin rpida por va EV con vida media de 4 hrs. Parasimpaticoltico que
aumenta el automatismo del ndulo sinusal, aumentando la conduccin atrioventricular y
con ello la frecuencia cardaca. A nivel visceral disminuye el tono del urter y produce
ligera relajacin de conductos a nivel ocular produce midriasis, aumenta la presin
intraocular, relaja el musculo ciliar produciendo parlisis de acomodacin (ciclopejia).
Indicaciones.
Bradicardia sinusal sintomtica
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I
PCR por asistolia y AESP de baja frecuencia.
Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados
Dosis.
Adulto 1mg EV c/ 3-5 min. Mximo 3mg x va OT 1-2mg. Diluidos en 10 ml de SF.
Nios: 0.02-0.03mg/kg. Mximo 1mg.
Reacciones Adversas y Precauciones.
Aumenta el consumo de oxgeno del corazn por lo que debe utilizarse con prudencia en
SCA.
Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede producir bradicardia paradojal)
Evitar en bradicardia asociada a hipotermia
BETAMETASONA DEXAMETASONA HIDROCORTISONA
Glucocorticoides, antiinflamatorios, inmunosupresores que disminuye la reaccin
inflamatoria, previniendo la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular,
disminuyendo el nmero de eosinofilos, basofilos, linfocitos y monocitos. Aumentando los
neutrofilos y eritrocitos.
Impiden la liberacin de mediadores de la inflamacin como linfoquinas, leucotrienos y
prostaglandinas. Estabiliza la membrana de los lisosomas.
Indicaciones.
Distres respiratorio por reactividad bronquial Anafilaxia
Procesos inflamatorios o enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias
indeseables.
245
Dosis.
Betametazona: 4 mg EV rpido, mximo 8 mg adulto. 0.1 mg/kg EV mximo 1 mg nios.
Dexametasona: 5-10 mg EV adulto. 0.1 mg/kg EV nio.
Hidrocortisona: 200-500 mg EV adulto. 5-10 mg/kg EV nio.
CLORFENAMINA
Bloqueador especifico de los receptores HI de la histamina, evita el efecto dilatador de
esta y con ello la hipotensin. Disminuye el aumento de la permeabilidad capilar
impidiendo el edema.
Indicaciones.
Se usa en reacciones alrgicas urticarias, tiene muy poca utilidad en reacciones
anafilactoides en su fase aguda, se usa como sedante.
Reacciones Adversas.
Puede producir sedacin excesiva, efecto paradojal con estimulacin, euforia e insomnio.
No se recomienda en pacientes bajo efectos de alcohol y con tratamientos depresores
del sistema nervioso central, porque se sinergian.
Dosis.
Se usa 10 mg intramuscular en el adulto y 0.1 mg/kg intramuscular o IV en el nio.
Precauciones.
Puede provocar sedacin.
No se recomienda en pacientes bajo efectos del alcohol y con tratamientos depresores
del SNC (sinergismo)
Precaucin en embarazo.
CLORPROMAZINA
Es un anti psictico de baja potencia con efecto sedante. Funciona como anti colinrgico
y anti adrenrgico alfa.
Indicaciones.
Se indica en esquizofrenias agudas, con precaucin en pacientes geritricos agitados, en
nios hiperexitables y agresivos. Como anti colinrgicos es muy efectivo en crisis nauseosas
y emticas severas, adems es un buen controlador del hipo patolgico. Por su efecto
alfa bloqueador podra disminuir la presin arterial.
Precauciones y efectos adversos.
Produce somnolencia y efectos extrapiramidales. Distonias, acatisia, parkinsonismo,
disquinesia tarda e hipotensin. Con neurolpticos produce rigidez muscular, acinesia,
hiperpirexia >41 C.
Dosis. Se presenta en ampollas de 25 mg/ 2 ml. Su dosis mxima aceptable es de 1 gr/da
Usos IM:
Adulto 25 a 50mg.
Nio 0.5 mg/kg
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
246
Usos EV:
Se prepara solucin de 25 a 50 mg diluida en SF a razn de 1 mg/ml y se pasa a una
velocidad no mayor a 1mg/min.
DOPAMINA
Droga vaso activa que provoca liberacin de noradrenalina endgena con sus efectos,
estimula receptores dopaminergicos que producen vasodilatacin cerebral, renal y
mesentrica. Estimula adems los beta, alfa 1 y 2.
Indicaciones:
Hipotensin grave sin hipovolemia (sistlica <90mmhg cuyos signos son: Oliguria, perfusin
tisular deficiente, cambios en el estado mental)
Bradicardias sintomticas, en retorno circulacin espontanea, para re perfusin cerebral
post paro.
Dosis.
Usar siempre la dosis ms baja posible, para mejorar la perfusin.
Dosis diurtica: 2-4mcg/Kg/min
Dosis cardaca: 5-10mcg/Kg/min
Dosis vasopresora: 10-20mcg/Kg/min.
Precauciones.
En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer volumen.
Puede provocar taquiarritmias
Administrar con precaucin en shock cardiognico con ICC concomitante
No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
El tratamiento debe reducirse gradualmente, no suspender en forma brusca
DOBUTAMINA
Amina sinttica simpaticomimtica que tiene accin beta 1 y alfa 1 en el miocardio,
aumentando el gasto cardiaco, disminuyendo la resistencia vascular perifrica,
aumentando el flujo renal y mesentrico. Junto a dopamina a dosis moderada, mantiene
la presin arterial con menos incremento de la presin pulmonar y menos congestin
pulmonar que dopamina sola.
Se indica.
En paciente con congestin y gasto cardiaco disminuido, en congestin pulmonar y
disfuncin ventricular izquierda que no tolera vasodilatadores.
Indicado en el shock sptico para mejorar el trabajo del ventrculo izquierdo.
Dosis.
2-20 gamma/kg/min. Usar la menor dosis necesaria. Se debe pasar con bomba de infusin
para asegurar velocidad de flujo.
Precauciones.
Cuidado con las fluctuaciones de la presin arterial.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
247
DIAZEPAM LORAZEPAM
Ansiolticos, miorrelajantes, anticonvulsivantes, hipnticos suaves, depresores del sistema
nervioso central.
Indicaciones.
Se indican en convulsiones de cualquier tipo, ansiedad, crisis de pnico, delirium tremens y
en contracturas musculares agudas dolorosas. Se usan como sedantes previo a la
cardioversin elctrica, como pre medicacin anestsica y en procedimientos
endoscpicos.
Reacciones Adversas.
Se recomienda precaucin por la somnolencia, sedacin, fatiga y deterioro intelectual
que producen mientras actan. Provocan depresin respiratoria y se potencian bajo los
efectos del alcohol.
El uso intramuscular de estas drogas en urgencia es intil, puesto que su absorcin es muy
incompleta y se produce a los 90 min de administrado.
Dosis.
Lorazepam
Adultos: 1-4 mg cada 10 min IV, dosis mxima 8mg.
Pediatra: 0.05-0.1 mg/kg cada 10 min IV; dosis mxima 4 mg
Diazepam
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20mg.
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10mg.
Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg.
DIGITAL
Accin entre 5-30 min EV con duracin media de 2-4 hrs.
Aumenta la contractilidad del miocardio, controla la respuesta ventricular al aleteo y la
FA. Produce vasoconstriccin en el lecho vascular coronario y mesentrico, deprime la
conduccin del impulso a travs del ndulo AV y aumenta la velocidad e conduccin
auricular.
Indicaciones.
Puede revertir TPSV, aleteo auricular y FA.
Se emplea en trastornos del ritmo supraventricular estable que no requiere cardioversin.
Es muy efectivo en ICC.
Dosis.
Digitalizacin rpida en 24 hrs
0.2-0.4 mg/kg/da, fraccionado en 1-3 dosis.
Mantencin: 0.01-0.03 mg/kg/hr.
248
Precauciones.
Sistema digestivo: Anorexia, nauseas, vmitos y diarreas.
SNC: Somnolencia, irritabilidad, cefalea, fatiga, debilidad muscular, vrtigo, visin borrosa,
desorientacin, alucinaciones, delirio y convulsiones.
Contraindicacin.
Absoluta en cardiopata coronaria.
Intoxicacin Digitalica.
Bradicardia <60 x min. Extrasstoles ventriculares aisladas, extrasstoles auriculares,
bigeminismos, bloqueo AV de diverso grado, TSV, ritmos ectpicos no paroxsticos, FV y FA.
Al ECG ST infra desnivel con forma de cubeta, en DI, AVL, V4, V5, V6, QT corto con T
positiva.
DIPIRONA, METAMIZOL SODICO.
Antiinflamatorio, analgsico, inhibe la sntesis de prostaglandinas encargadas del proceso
inflamatorio. Antipirtico por excelencia, aunque su mecanismo de accin provoca una
elevacin de la temperatura en los primeros 20 a 30 min de accin. Por ello se
recomiendan medidas antitrmicas fsicas conjuntamente con la droga.
Indicaciones.
Se indica en dolores, fiebre e inflamacin de cualquier origen siempre que estos sean
leves a moderados.
Reacciones Adversas.
La Dipirona en pacientes hipersensibles, produce leucopenia, agranulocitosis, anemia
aplasica. Se debe usar con precaucin por va oral, en pacientes con antecedentes de
ulceras digestivas y gastritis por su gastrolesividad.
Interacta con la Clorpromazina produciendo hipotermia.
Dosis.
Adulto: 1 gr IM con intervalo de 8 hrs. Mximo 3 gr/da.
Nio 10 mg/kg con mximo de 40 mg/kg/da.
FENITOINA SODICA.
Anticonvulsivante, antiepilptico que acta en todos los tipos de epilepsia. Estabiliza las
membranas excitables impidiendo la conductancia al ion Na+ durante la despolarizacin.
Indicaciones.
Se usa en todos los tipos de epilepsia y en los estatus convulsivos. Con Fenobarbital se
potencian las acciones de ambos, con Carbamazepina se acorta la vida media de
ambos.
Reaccin Adversa.
Sus efectos indeseables entre otros son: nistagmos, ataxia, confusin, nauseas, vmitos,
rash cutneo, etc.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
249
Dosis.
La Fenitoina se presenta en ampollas de 250 mg/ 5 ml. Tanto en adultos como en nios la
dosis recomendada es de 15-20 mg/kg. La dosis mxima es de 1 gr en el adulto y 250 mg
en el nio. 50 mg/kg/in para el adulto y de 1-3 mg/kg/in para el paciente peditrico.
FENOBARBITAL SODICO
Barbitrico, anticonvulsivante, depresor del SNC, hipntico y sedante. Aumenta el umbral
de estimulacin de la corteza motora, limitando la actividad convulsiva.
Indicacin.
Se indica bsicamente en estatus convulsivo, convulsiones por epilepsia tipo gran mal,
focal, motor y sensorial.
Reacciones Adversas.
Est contraindicado en pacientes con porfiria intermitente. Se usa con precaucin en
pacientes con enfermedad heptica y renal, en insuficiencia pulmonar y ancianos. Las
reacciones adversas ms frecuentes son sedacin, somnolencia y letargia.
Dosis.
Adulto: 200 mg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Nio: 10-20 mg/kg c/10 min. (Mximo 3 veces)
Otra forma de administracin es a razn de 12 mg/kg lento hasta el control de la
convulsin.
FUROSEMIDA
Diurtico rpido y potente, que inhibe la reabsorcin de sodio y cloro en la porcin
ascendente del asa de Henle. Provoca vasodilatacin directa produciendo disminucin
del retorno venoso y con ello disminuye tambin la presin venosa central y el gasto
cardiaco.
Indicado.
En insuficiencia Ventricular Izquierda y edema agudo del pulmn con PAS > 90-100mmHg
Dosis.
En 0.5 1 mg/kg inicial, hasta 2 mg/kg total a pasar en 1-2 minutos.
En la infusin se usara de 0.25-0.75 mg/kg/hr.
Precaucin.
Habra que tener precaucin con la deshidratacin, hipotensin y deplecin de sodio,
potasio, calcio y magnesio.
LANEXATE FLUMAZENIL.
Antagonista especifico de las benzodiacepinas y zopiclonas. Acta a nivel de los
receptores benzodiacepinicos en el SNC, antagonizando todas las acciones del frmaco.
Tiene una vida media de 52 min y una accin a los 30-50seg de la inyeccin EV.
No interviene en las intoxicaciones por barbitricos, alcohol y otros depresores del SNC.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
250
Indicaciones.
Se usa en intoxicaciones graves por benzodiacepinas y zopiclonas, para suprimir la
sedacin excesiva, al retirar la ventilacin mecnica en pacientes sedados y en
procedimientos anestsicos.
Reacciones Adversas.
Se describen efectos adversos como vrtigo, debilidad, confusin, ansiedad, rash
cutneo.
Dosis.
Adulto: 0,2 mg IV en 15seg.- 0,3 mg IV en 30seg. 0,5 m IV en 30seg. Mx. 3mg.
Pediatra: 0,1 mg IV
LIDOCAINA
Pandepresor miocrdico, anestsico local de vida media corta (10-20 min) Ejerce un
bloqueo reversible en la transmisin del impulso nervioso. Por va venosa ejerce depresin
de la actividad miocrdica, caracterizado por la reduccin de la frecuencia y la fuerza
de contraccin del miocardio, disminuye el automatismo, la despolarizacin y la
excitabilidad ventricular. Su uso es adecuado en TV y FV sintomticas, TV sin pulso, FV
refractaria, taquicardia de complejos anchos y de origen desconocido.
Dosis.
PCR en el adulto: 1-1.5 mg/kg IV. Dosis mxima 3 mg/kg. En la FV refractaria la misma dosis
(se puede repetir despus de 5 min)
Va endotraqueal 2- 2.5 mg en 10cc de SF.
Arritmias: 1-1.5 mg/kg IV en bolo hasta 3 mg/kg; se puede repetir cada 5 a 10 min.
Infusin de mantenimiento: 2-4 mg/min.
Para evitar niveles sub teraputicos se recomienda pasar un 2 bolo de 0.5 mg/kg y si
persiste la ectopia se pasan bolos repetidos de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 min hasta 3
mg/kg como dosis total.
Precauciones y reacciones adversas.
PRECAUCION: Adulto mayor de 70 aos, pacientes con IAM, ICC, shock circulatorio, se
aplicara la misma dosis de carga, pero la dosis de mantencin se administrara al 50%.
Entre los efectos adversos y precauciones estn las alergias, alteraciones neurolgicas, el
sueo de desorientacin, disminucin de la agudeza auditiva, parestesia, temblores,
convulsiones, agitacin psicomotoras. Para evitar esto solo suspenda el medicamento.
Adems produce depresin miocrdica y se requiere cuidado con el uso en pacientes
con bloqueo y trastornos de la conduccin.
SULFATO DE MAGNESIO
Mecanismo de accin: Bloquea fisiolgicamente los canales del calcio. Reduce la
contraccin del musculo estriado al inhibir la liberacin de acetilcolina en la unin
mioneuronal. Deprime el SNC.
251
Indicaciones.
Es droga de eleccin en arritmias tipo torsades de pointes, reduce las arritmias post-infarto,
en convulsiones por eclampsia, hipomagnesemia con tetania y tetania uterina, otras
convulsiones.
Dosis.
Adulto: 1-2 gr en 10 ml de Dextrosa 5% a pasar en 1-2 min. Se repite c/5 min. Nios: 10
mg/kg c/5 min.
Reacciones Adversas.
Dentro de los efectos secundarios y reacciones adversas, rubicundez, bradicardias,
hipotensin y bradipnea.
Se administra con cuidado en bloqueos cardiacos, IR, EPOC, enfermedad respiratoria
crnica.
Hipermagnesemia: Hiporeflexia, parlisis flcida, colapso circulatorio, diarrea y parlisis
respiratoria.
MIDAZOLAM CLORHIDRATO (DORMONID)
Benzodiazepina, hipntico, sedante de vida media ultra corta (1-2.5 hrs) y accin rpida
(1-5 min) Sus efectos son ms potentes en ancianos y en pacientes con Insuficiencia
Heptica.
Indicaciones.
Se usa como inductor anestsico y en la sedacin de pacientes al practicar algunos
exmenes endoscpicos diagnsticos. til en la sedacin de pacientes agitados y es pilar
fundamental en la secuencia de intubacin rpida.
Dosis.
Adulto: 3-5 mg c/5-10 min.
Nio: 0.1-0.2 mg/kg c/5-10 min
Precauciones.
El efecto es ms intenso en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal.
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso sensorio.
Provoca depresin respiratoria y se potencia con alcohol.
MORFINA
Analgsico potente actuando selectivamente sobre los receptores opioides distribuidos en
todo el neuroeje, con races nerviosas incluidas. Acta sobre la sensibilidad nociceptiva.
No solo alivia el dolor sino que atena su tono angustiante y lo sustituye por una sensacin
de bienestar y euforia. Aumenta la capacidad venosa, disminuyendo la resistencia
vascular perifrica y la tensin de la pared intramiocardica y bajando los requerimientos
de oxigeno del miocardio.
Indicaciones.
Se indica en dolores agudos de cualquier etiologa. Precordalgia, IAM, EPA.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
252
Dosis.
Adulto: 2-10 mg IV cada 2-3 min (titular).
Pediatra: 0.1-0.2 mg/kg.
Otras vas son subcutnea, va oral, intratecal, epidural y IM
Precauciones.
Puede provocar depresin respiratoria (utilizar con precaucin en pacientes que estn
cursando un EPA).
Puede acentuar la hipotensin en pacientes hipovolmicos.
Contraindicada:
LCFA, enfermedades respiratorias agudas, hipersensibilidad al frmaco, trauma de
crneo, SHEC, nios menores de 30 meses y estados convulsivos.
NALOXONA
Derivado morfnico que antagoniza receptores opioides, este efecto es vlido tanto para
frmacos como para pptidos endgenos y exgenos opioides. En sujetos opio
dependientes produce sndrome de abstinencia y en sujetos sanos no tiene efecto.
Indicaciones.
Se indica preferentemente en pacientes bajo efectos severos de derivados del opio, con
desintoxicacin opioides, para prevenir sus efectos subjetivos.
Dosis.
Adulto: 0.4-2 mg cada 2 min. Se puede emplear hasta 10 mg en un periodo breve (<10
min). Si existe sospecha de adiccin, titular hasta lograr ventilaciones adecuadas.
Pediatra: 0.01 mg/kg cada 2-3 min (mx. 2 mg).
Reacciones Adversas.
En personas sana las dosis mayores a 0.4 mg/kg induce alteracin de conducta,
sudoracin, depresin, confusin y ansiedad. Produce adems hipertensin, FV y
Taquicardia.
NIFEDIPINO
Bloqueador de los canales de calcio que produce baja de presin arterial, disminuyendo
la pre y post carga, teniendo un efecto vasodilatador coronario. Disminuye el consumo de
oxigeno miocrdico, aumenta la diuresis y relaja el ventrculo izquierdo en la distole.
Indicacin.
Se indica en crisis de HTA en ausencia de dolor precordial.
Dosis.
Adulto: 10-20 mg Sublingual por 2 veces
Nio: 1 mg/kg Sublingual por 2 veces.
Reacciones adversas.
MANUAL DEL ALUMNO / Programa Nacional de Capacitacin en Urgencia
253
254
255
SALBUTAMOL
Es un agonista beta adrenrgico, relaja la musculatura lisa bronquial y uterina.
Indicacin.
Crisis asmtica, obstruccin bronquial, asma por ejercicio.
Dosis.
Inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede administrarse cada 10 minutos en crisis
severas. Cada 4-6 min en terapia de mantencin.
En nebulizacin: 1.25-5 mg completando 4cc de solucin con SF.
Reacciones Adversas:
Dolor precordial, taquicardia, palpitaciones y ansiedad.
SUCCINILCOLINA (SUXAMETONIO CLORURO)
Es un bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocupa por competencia el receptor
colinrgico de la placa motora, produciendo despolarizacin prolongada con vida
media de 5 a 15 min. Con efecto mximo de 1-2 min.
Indicaciones.
Se usa en SIR con el fin de paralizar al paciente. Otros usos serian en el diagnostico de
Miastenia Gravis, en prevencin de contracturas musculares, en estados convulsivos por
electrocucin o medicamentosas.
Dosis.
Adulto Nio: 1.0 mg/kg
Reacciones Adversas.
Bradicardia, hipotensin, arritmia, broncoespasmo y parlisis.
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
Son bloqueadores de los canales lentos de calcio y de sodio en el musculo cardaco y
musculo vascular liso, intropo y crontropo negativo, disminuye el consumo de oxgeno
en el miocardio, constituyndose como antisqumico, produce vasodilatacin coronaria.
El Diltiazem es un poco ms lento en estos efectos.
Indicaciones.
Estas drogas en TPSV que no requiere de cardioversin, con baja respuesta ventricular, en
el aleteo y la FA.
Precauciones.
Con ambos medicamentos hay que cuidar la disminucin brusca de la presin arterial (se
contrarresta con calcio). Produce bradicardias la cardioversin muy prxima a la
inyeccin de estos frmacos, administrar con cuidado un paciente con disfuncin
ventricular izquierda y en tratamiento con betabloqueadores orales, no usar en
insuficiencia cardiaca grave.
256
Dosis Verapamilo.
nica: 2.5-5 mg EV en 1-2 min Efecto en 3-5 min.
Repetida: 5-10 mg EV en 15-30 min despus de dosis inicial.
Alternativa: 5 mg EV bolo c/15 min hasta 30 mg total.
Nio: 8-15 a 0.1-0.3 mg/kg en bolo a pasar en un minuto como dosis total 2-5mg.
Anciano: No pasar en menos de 3 minutos.
Dosis Diltiazem.
Bolo 0.25 mg/kg EV a pasar en 2 min (20 mg en paciente promedio)
Mantencin: 5-15 mg/hr segn frecuencia cardiaca y nunca en mas de 24hrs
Si no hay respuesta: 0.35 mg/kg EV en 2-5 min 15 min despus del bolo inicial.
SOLUCIONES DE USO PARENTERAL
GLUCOSA
Se usa como fuente de energa, sin accin farmacolgica. Se almacena en forma de
Glucgeno en el hgado y el musculo, el organismo sano metaboliza 800mg por kg/hr y su
administracin en pacientes sanos inocua por accin de insulina endgena.
Indicaciones.
Sus usos son variados, en nutricin parenteral, mantencin del equilibrio acido/base, con
fines diagnsticos y en la insuficiencia venosa perifrica produciendo isquemia.
Dosis.
En urgencias es la terapia adecuada por el paciente con hipoglicemia, usndose la
GLUCOSA al 30% como dosis de ataque a razn de: 0,25 a 0.5 gr/kg.
Como dosis de mantencin y traslado se usa GLUCOSA al 10% a razn de:
Adultos 1 2ml/min y 1 gota/kg/min en paciente peditrico.
GLUCOSALINO
Solucin acuosa que contiene 4,5gr de NaCl y 25gr de glucosa por cada 1000ml. Es una
solucin isosmtica con el suero humano. Proporciona 77mEq/lt de cloro.
Indicaciones.
Sus usos son preferentemente como hidratante en deshidratacin de cualquier tipo, en el
postoperatorio Hipovolemia leve, en pacientes politraumatizado y policontuso que
requieren reposicin de volumen o va venosa de mantencin.
Dosis.
Las dosis en pediatra son de 20ml/kg con la precaucin de una sobre hidratacin.
BICARBONATO DE SODIO
Amortiguador anticido que se disocia en iones sodio y bicarbonato, que en presencia de
iones hidrgeno se forma CO2, que se elimina por va respiratoria, neutralizando el exceso
de iones hidrgeno.
257
Indicaciones.
Sus usos son: Intoxicacin por antidepresivos triciclicos, hipercaliemia, acidosis metablica
preexistente, RCP despus de la desfibrilacin, ventilacin y primera dosis de epinefrina. En
la RCP con pacientes recuperado.
Como efectos adversos a tener en cuenta estn: Hipernatremia, hiperosmolaridad. El CO2
que se genera con bicarbonato de sodio es un intropo negativo potente, que al
aumentar la PaCO2 el musculo cardaco se deprime.
Dosis.
1mEq/kg c/10 min.
CALCIO (GLUCONATO Y CLORURO)
El ion calcio libre en los fluidos corporales es til para la formacin de cogulos
sanguneos, interviene en la contraccin del musculo y la transmisin del impulso nervioso.
Indicaciones.
Se usa en el tratamiento de la tetania hipocalcemica y en sobredosis de sulfato de
magnesio.
En la RCP despus de la desfibrilacin y/o a una respuesta inadecuada de la epinefrina.
Precauciones. (CALCIO)
Su administracin debe ser lenta porque provoca bradicardias, PCR, diarreas, arritmias,
debilidad, vmitos, se puede presentar adems sudoraciones y bochornos.
No se debe usar en intoxicaciones digitlicas, fibrilacin ventricular, insuficiencia renal o
nefrolitiasis.
Dosis.
Se presenta en ampollas de 10ml al 10% (1gr/10ml) y se usa a razn de 2 4mg/kg cada
10 minutos. Tanto en adultos como en nios.
CLORURO DE SODIO (SUERO FISIOLOGICO)
Solucin isosmtica con el plasma. Mantiene la tensin isosmtica de los tejidos y la
sangre. Es un expansor plasmtico suave, se usa como hidratante y como vehculo a otros
frmacos.
Indicacin.
El uso indiscriminado puede causar edema por retencin de Na o hipernatremia que se
manifiesta por inquietud, debilidad, sed, salivacin, pirexia, mareos, oliguria, cefaleas,
taquicardia, delirio, hiperpnea y PCR.
SOLUCION RINGER
Por cada 1000ml de solucin tiene; Cloruro de Na 6gr. Cloruro de K 0,30gr. Cloruro de Ca
0,20gr. Lactato de Na 3.10gr.
258
Dosis.
Esto proporciona Cl 113,5mEq/lt, Na 141mEq/lt, K 4,50mEq/lt, Lactato 39mEq/lt
Indicaciones.
Se indica en deshidratacin asociada a acidosis y deplecin electroltica, aporta volumen
en hipovolemias asociadas a prdidas no cuantificadas de sangre.
259
XI. BIBLIOGRFIA
260
261
262
263