Urolitiasis 2014

1.
METODOLOGA
1.1
Introduccin
La Asociacin Europea de Urologa (EAU) para Urolitiasis Grupo han preparado
estas directrices a
Ayuda urlogos a evaluar la gestin basada en la evidencia de piedras / clculos e
incorporan recomendaciones en
Prctica clinica.
El documento cubre la mayora de los aspectos de la enfermedad, que todava es
una causa de morbilidad significativa
a pesar de los avances tecnolgicos y cientficos. El Grupo Especial es consciente
de las variaciones geogrficas en la asistencia sanitaria
provisin.
1.2
identificacin de los datos
Para este 2014 la impresin de las directrices Urolitiasis, una bsqueda de
alcance, que abarca todo el contenido, se llev a cabo. Hora
marco de la bsqueda fue en octubre de 2012 hasta el 16 de julio de 2013. Esta
bsqueda se limit a evidencia de nivel 1
(revisiones sistemticas [] los SR y meta-anlisis de ensayos controlados
aleatorios [ECA]) e idioma Ingls
publicaciones en revistas revisadas por pares. Se excluyeron los estudios con
animales. La bsqueda identific 237 nico
archivos.
Adems, se realizaron bsquedas de nivel inferior para cada captulo de las
directrices Urolitiasis,
de los dos ltimos aos, con una fecha de corte del 25 de noviembre, se llev a
cabo el ao 2013. La seleccin de los papeles
a travs de una reunin de consenso del Grupo celebrada en diciembre de 2013.
Bsquedas anuales de alcance se repetirn como un procedimiento estndar.
1.3
fuentes de pruebas
Las bsquedas se llevaron a cabo en la Base de Datos Cochrane Library of
Systematic Reviews, de Cochrane Library
Ensayos clnicos controlados, y Medline y Embase en la plataforma de dilogoDataStar. Las bsquedas utilizaron el
terminologa controlada y el uso de texto libre aseguraron sensibilidad buscar.
Las estrategias de ensayos controlados aleatorios se basan en Scottish
Intercollegiate Guidelines red (SIGN) y
Modificado / Unidad de Investigacin de la informacin sobre salud McMaster
(HIRU) Filtros para los ECA, revisiones sistemticas y la prctica
directrices sobre la plataforma OVID y luego traducidos a la sintaxis DataStar.
Hay una necesidad de reevaluacin en curso de las directrices actuales por un
panel de expertos. Se debe enfatizar
que las guas clnicas presentan la mejor evidencia disponible, pero siguiendo las
recomendaciones no lo har
necesariamente como resultado el mejor resultado. Directrices nunca pueden

sustituir a la experiencia clnica al realizar el tratamiento
decisiones para los pacientes individuales - que tambin toman valores y
preferencias personales / circunstancias individuales de
pacientes en cuenta.
1.4
Nivel de evidencia y grado de recomendacin
Las referencias en el texto se han evaluado en funcin de su nivel de evidencia
cientfica (Tabla 1.1), y
recomendaciones de las guas han sido calificadas (Tabla 1.2) de acuerdo con el
Centro de Oxford para basada en la evidencia
Niveles de Evidencia Medicina (1). La clasificacin tiene como objetivo
proporcionar la transparencia entre la evidencia subyacente y
la recomendacin dada.
Tabla 1.1: Nivel de evidencia (NE) *
Nivel
Tipo de evidencia
1a
La evidencia obtenida a partir de meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios.
1b
Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorizado.
2a
Evidencia obtenida de un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin.
2b
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien
diseado.
3
Evidencia obtenida de estudios no experimentales bien diseados, tales como
estudios comparativos,
estudios de correlacin y casos clnicos.
4
La evidencia obtenida a partir de los informes de comits de expertos u opiniones
o experiencias clnicas respetado
autoridades.
* Modificado (1).
Cuando se clasifican las recomendaciones, el vnculo entre el nivel de evidencia y
grado de recomendacin
no es directamente lineal. La disponibilidad de los ECA no puede traducirse en un
grado de recomendacin cuando hay
limitaciones metodolgicas o disparidad en los resultados publicados.
pgina 8
8
UROLITIASIS - LIMITED ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2014
La ausencia de evidencia de alto nivel no excluye necesariamente un grado de
recomendacin A, si existe
abrumadora experiencia clnica y el consenso. Puede haber excepciones en las

que corroboran los estudios
no se puede realizar, tal vez por razones ticas o de otro tipo, y se consideran
recomendaciones inequvocas
servicial. Cada vez que esto ocurre, se indica en el texto como "actualizado
basado en el consenso del panel". La calidad
de la evidencia cientfica subyacente debe equilibrarse con los beneficios y cargas,
valores y preferencias
y el coste cuando se asigna un grado (2-4).
La Oficina de Gua de la EAU no realiza evaluaciones de costos, ni puede hacer
frente a las preferencias locales / nacionales
sistemticamente. Los grupos de expertos incluyen esta informacin siempre que
est disponible.
Tabla 1.2: Grado de recomendacin (GR) *
Grado Naturaleza de las recomendaciones
UN
Con base en estudios clnicos de buena calidad y consistencia abordan las
recomendaciones concretas
y que incluye al menos un ensayo aleatorizado.
segundo
Con base en estudios clnicos bien realizados, pero sin ECA.
do
Hecho a pesar de la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables y de
buena calidad.
* Modificado de. (1).
1.5
historia de la publicacin
La corriente 2014 de impresin presenta una actualizacin limitada de la
publicacin de las Directrices de 2013 Urolitiasis EAU.
Cuatro secciones del texto han sido reemplazados (3.1 Diagnstico por la Imagen,
5,5 ondas de choque extracorpreas
La litotricia, 6.3.2 y 6.3.6 anticoagulacin Steinstrasse). Los diagramas de flujo
contenidas en el Captulo 11 (Metablicas
evaluacin y prevencin de recadas) se han modificado, con una visita de
seguimiento de todas las referencias.
Las recomendaciones no han cambiado, con la excepcin de la seccin 6.3.2
anticoagulacin.
La primera gua de la EAU sobre urolitiasis se publicaron en 2000. Las
actualizaciones posteriores fueron presentados en 2001
(actualizacin limitada), 2005 (actualizacin completa), 2008 (actualizacin
completa), 2009, 2010, 2011 (limitado
al da), 2012 (actualizacin completa) y 2013 (actualizacin limitada).
Un documento de referencia rpida presentacin de las principales conclusiones
de las directrices urolitiasis tambin est disponible
junto con varias publicaciones cientficas en Europea de Urologa y el Journal of
Urology (5-7). Los textos pueden ser
consultados y descargados para su uso personal en el sitio web de la EAU:
http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/.
1.5.2
Posible conflicto de intereses declaracin
El panel de expertos han presentado un posible conflicto de declaraciones de
inters que se pueden ver en la EAU
pgina web: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/.
1.6
referencias
1.
Centro de Oxford para los niveles de medicina basada en la evidencia de
Prueba. Producido por Bob Phillips, Chris Ball,
David Sackett, Doug Aviemore, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes,
desde noviembre de 1998.
Actualizado por Jeremy Howick marzo de 2009.
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 [Fecha de acceso de marzo de 2014]
2.
Atkins D, Mejor D, Briss PA, et al; Grupo de Trabajo de Grado. La calidad
Calificacin de las pruebas y la fuerza de
recomendaciones. BMJ 2004 Jun; 328 (7454): 1490.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205295
3.
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADO: un consenso emergente sobre
evaluacin de calidad de pruebas
y la fuerza de recomendaciones. BMJ 2008; 336 (7650): 924-6.
4.
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; Grupo de Trabajo de Grado. Pasar de
pruebas para
recomendaciones. BMJ 2008 Mayo; 336 (7652): 1049-1051.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2376019/?
http://www.gradeworkinggroup.org/publications/Grading_evidence_and_recommen
dations_BMJ.pdf
5.
Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al; Grupo de Trabajo sobre la litiasis, la
Asociacin Europea de Urologa.
Directrices sobre la urolitiasis. Eur Urol 2001 Oct; 40 (4): 362-71.
6.
Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al; Asociacin Americana de Urologa
y Educacin
Research, Inc; Asociacin Europea de Urologa. 2007 Directrices para la gestin
de ureteral
clculos. Eur Urol 2007 Dec; 52 (6): 1610-1631.
pgina 9
9
7.
Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al; Panel de la Gua nefrolitiasis
EAU / AUA. directrices
en urolitiasis. J Urol 2007 Dec; 178 (6): 2418-34.
2. CLASIFICACIN DE LAS PIEDRAS
Clculos urinarios se pueden clasificar segn el tamao, las caractersticas de
ubicacin, de rayos X, la etiologa de la formacin,
composicin, y el riesgo de recurrencia (1-4).
2.1
tamao de piedra
Tamao de piedra se da generalmente en una o dos dimensiones, y estratificada
en los que miden hasta 5, 5-10, 10-20,
y> 20 mm de dimetro ms grande.
2.2
localizacin de la litiasis
Los clculos pueden ser clasificados de acuerdo a la posicin anatmica: superior,
media o inferior del cliz; pelvis renal; Superior,
urter medio o distal; y la vejiga urinaria. El tratamiento de clculos en la vejiga no
se discute aqu.
2.3
Caractersticas de rayos X
Los clculos pueden ser clasificados de acuerdo a la apariencia radiografa simple
[rin-urter-vejiga (KUB) radiografa]
(Tabla 2.1), que vara segn la composicin mineral (3). No con contraste de
tomografa computarizada
(NCCT) se puede utilizar para clasificar las piedras de acuerdo con la densidad,
estructura interna y la composicin, que puede afectar
las decisiones de tratamiento (Seccin 6.3.4) (2,3).
Tabla 2.1: Caractersticas de rayos X
radiopaco
radiopacidad pobres
radiolcida
Oxalato de calcio dihidrato
El magnesio amonio cido rico fosfato
Oxalato de calcio monohidrato
Apatito
urato de amonio
Los fosfatos de calcio
cistina
xantina
2,8-dihidroxiadenina
Drogas-piedras (Seccin 11.11)
2.4
Etiologa de la formacin de clculos
Las piedras pueden ser clasificados en las causadas por: infeccin, o causas no
infecciosas (infeccin y no infeccin
piedras); defectos genticos (5); o los efectos adversos de los medicamentos
(piedras de drogas) (Tabla 2.2).
Tabla 2.2: Piedras clasificadas segn la etiologa *
Piedras para no infeccin
oxalato de calcio
El fosfato de calcio (incluyendo brucita y carbonato de apatita)
cido rico
piedras de infeccin
fosfato amnico magnsico
carbonato apatita
urato de amonio
Las causas genticas
La cistina
La xantina
piedras de drogas
* Vase la seccin 11.4.2
2.5
composicin de piedra
Aspectos metablicos son importantes en la formacin de clculos, y se requiere
la evaluacin metablica para descartar cualquier
trastornos. Anlisis en relacin con los trastornos metablicos es la base para un
mayor diagnstico y gestin
pgina 10
10
decisiones. Las piedras se forman a menudo a partir de una mezcla de
sustancias. Tabla 2.3 se enumeran los ms relevantes clnicamente
sustancias y sus componentes minerales.
Tabla 2.3: Composicin de piedra
Nombre qumico
nombre del mineral
Frmula qumica
Oxalato de calcio monohidrato
whewellita
CaC
2
O
4
.MARIDO
2
O
Oxalato de calcio dihidrato
Wheddelite
CaC
2
O
4
2H
2
O
Fosfato de calcio bsico
Apatito
California
10
(CORREOS
4
)
6
.( OH)
2
Fosfato de calcio hidroxilo
Hydroxylapatito
California
5
(CORREOS
3
) 3 (OH)
fosfato triclcico-b
whitloquita
California
3
(PO4)
2
Fosfato de carbonato de apatita
dahllita
California
5
(PO4)
3
OH
El calcio hidrgeno fosfato
brucita
CaHPO
4
2H
2
O
Carbonato de calcio
Aragonito
CaCO
3
fosfato octaclcico
California
8
MARIDO
2
(CORREOS
4
)
6
. 5H
2
O
Dihidrato de cido rico
Uricite
do
5
MARIDO
4
norte
4
O
3
urato de amonio
NUEVA HAMPSHIRE
4
do
5
MARIDO
3
norte
4
O
3
Urato sdico monohidrato de cido
NaCl
5
MARIDO
3
norte
4
O
3
. MARIDO
2
O
Fosfato amnico magnsico
estruvita
MgNH
4
correos
4
6H
2
O
El magnesio trihidrato de fosfato de cido
Newberyite
MgHPO
4
. 3H
2
O
Fosfato amnico magnsico
monohidrato
Dittmarite
MgNH
4
(CORREOS
4
). 1H
2
O
cistina
[SCH
2
CH (NH
2
) COOH]
2
Yeso
Sulfato de calcio dihidratado
El fosfato de cinc tetrahidrato
CaSO
4
.2 H
2
O
Zn
3
(CORREOS
4
)
2
.4H
2
O
xantina
Las protenas
Colesterol
calcita
urato potsico
fosfato de trimagnesium
Melamina
Matriz
piedras de drogas
Los compuestos activos de cristalizacin
en la orina
Sustancias que menoscabe la orina
composicin
(Ch. 11.11)
Los clculos de cuerpo extrao
2.6
Los grupos de riesgo para la formacin de clculos
El estado de riesgo de los formadores de clculos es de particular inters, ya que
define la probabilidad de recurrencia o
rebrote, y es imperativo para el tratamiento farmacolgico.
Alrededor del 50% de los formadores de clculos recurrentes tienen slo una
recurrencia de por vida (4,6). Enfermedad altamente recurrente es
observado en un poco ms de 10% de los pacientes. Tipo de piedra y la gravedad
de la enfermedad determinan bajo o alto riesgo de
recurrencia (Tabla 2.4) (7,8).
pgina 11
11
Tabla 2.4: formadores de clculos de alto riesgo (7-13)
Los factores generales
El inicio temprano de la litiasis urinaria (especialmente los nios y adolescentes)
La formacin de clculos familiar
Piedras Brushita que contiene (CaHPO
4
. 2H
2
O)
El cido rico y piedras que contienen urato
piedras de infeccin
Solo rin (rin en s no aumentan en particular el riesgo de formacin de
clculos, pero la prevencin
de piedra de recurrencia es de mayor importancia)
Las enfermedades asociadas con la formacin de clculos
hiperparatiroidismo
nefrocalcinosis
Enfermedades gastrointestinales (es decir, el bypass yeyuno-ileal, la reseccin
intestinal, enfermedad de Crohn, malabsorcin
condiciones, hiperoxaluria entrica despus de derivacin urinaria) y la ciruga
baritrica
sarcoidosis
La formacin de clculos determinada genticamente
Cistinuria (tipo A, B y AB)
La hiperoxaluria primaria (PH)
La acidosis tubular renal (ATR) de tipo I
xantinuria
El sndrome de Lesch-Nyhan
Fibrosis qustica
Los frmacos asociados con la formacin de clculos
Las anomalas anatmicas asociadas con la formacin de clculos
Rin esponjoso medular (ectasia tubular)
La unin pieloureteral (UUP)
Divertculo calicial, quiste caliceal
estenosis ureteral
Vesico-renal reflujo ureterointestinal
El rin en herradura
ureterocele
2.7
referencias
1.
Leusmann DB. Los resultados de los anlisis de 5035 de piedra: una contribucin
a la epidemiologa de la litiasis urinaria
enfermedad. Scand J Urol Nephrol 1990; 24: 205-210.
2.
Leusmann DB. Whewellita, weddellita y compaa: Dnde se originan todos los
nombres raros? BJU
Int 2000 Sep; 86 (4): 411-13.
3.
Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cistina clculos: correlacin de la
estructura CT-visible, nmero CT,
y la morfologa de piedra con la fragmentacin mediante litotricia por ondas de
choque. Urol Res 2007 Dec; 35 (6): 319-24.
4.
Hesse A, Brandle E, Wilbert D, et al. Estudio sobre la prevalencia e incidencia de
la litiasis urinaria en Alemania
la comparacin de los aos 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003 Dec; 44 (6): 709-13.
5.
Yasui T, Okada A, Usami M, et al. Asociacin de la 5q35.3 loci, 7q14.3, y 13.q14.1
con
urolitiasis: Un estudio de casos y controles en la poblacin japonesa. J Urol 2013
May; 189 (Supl 4): e854.
6.
Strohmaier WL. Curso de la enfermedad de clculos de calcio sin
tratamiento. Qu podemos esperar? Eur Urol
2000 Mar; 37 (3): 339-44.
7.
Keoghane S, B Walmsley, Hodgson D. La historia natural de los clculos de las
vas urinarias no tratadas. BJU Int 2010
Jun; 105 (12): 1627-9.
pgina 12
12
8.
Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al. Diagnstico y metafilaxis de Consenso de
la enfermedad de clculos
concepto del Comit Nacional de la Enfermedad de piedra para la urolitiasis
alemn Prximas
Gua. Mundial J Urol 2005 Nov; 23 (5): 309-23.
9.
Hesse AT, Tiselius HG, Siener R, et al. (Eds). Las piedras urinarias, diagnstico,
tratamiento y prevencin de
Reaparicin. 3 ed. Basilea, S. Karger AG, 2009. ISBN 978-3-8055-9149-2.
10.
Basiri A, Shakhssalim N, Khoshdel AR, et al. Las relaciones familiares y el patrn
de recurrencia en
nefrolitiasis: nuevas palabras sobre los sujetos de edad. Urol J 2010 Jun; 7 (2): 816.
11.
Goldfarb DS, Fischer ME, Keich Y, et al. Un estudio de gemelos de influencias
genticas y la dieta sobre
nefrolitiasis: un informe del Registro de la era de Vietnam Doble (EFP). Kidney Int
2005 Mar; 67 (3): 1053-1061.
12.
Durrani O, S Morrisroe, Jackman S, et al. El anlisis de la litiasis en pacientes con
obesidad mrbida
someterse a una ciruga de bypass gstrico. J Endourol 2006 Oct; 20 (10): 749-52.
13.
Asplin JR, Coe FL. La hiperoxaluria en los formadores de clculos renales tratados
con ciruga baritrica moderna. J Urol
2007 Feb; 177 (2): 565-9.
3. DIAGNSTICO
3.1
Diagnstico por imagen
Los pacientes con clculos urinarios suelen presentar dolor lumbar, vmitos, fiebre
y, a veces, pero tambin puede ser
asintomtica. Evaluacin estndar incluye una historia clnica y un examen fsico
detallado. la clnica
diagnstico debe ser apoyada por la imagen apropiada.
Si est disponible, el ultrasonido (US) se debe utilizar como la herramienta de
diagnstico por imagen primaria, aunque el dolor
alivio, o cualquier otra medida de emergencia no deben retrasarse por las
evaluaciones de diagnstico por imgenes. Estados Unidos es segura (sin riesgo
de
radiacin), reproducible y barato. Se puede identificar clculos ubicados en los
clices, pelvis y ureteropilica
y uniones vesicoureteral, as como en pacientes con dilatacin del tracto urinario
superior. Para todas las piedras, Estados Unidos tiene una
sensibilidad de 19 a 93% y una especificidad de 84 a 100% (1).
La sensibilidad y especificidad de KUB radiografa es 44-77% y 80-87%,
respectivamente (2). KUB
radiografa no debe realizarse si se considera NCCT (3), sin embargo, es til en la
diferenciacin entre
radiolcida y piedras opacos a la radiacin y para la comparacin durante el
seguimiento.
Recomendacin
LE
GRAMO
Con la fiebre o el rin nico, y cuando el diagnstico es dudoso, se indica de
imgenes inmediata
4
UN*
* Mejorado siguiente consenso del equipo.
3.1.1
La evaluacin de los pacientes con dolor lumbar agudo
PTNC ha convertido en el estndar para el diagnstico de dolor lumbar agudo, y
ha sustituido la urografa intravenosa (UIV),
que era el estndar de oro para muchos aos. PTNC puede determinar el
dimetro y la densidad de la piedra. cuando las piedras
estn ausentes, la causa del dolor abdominal debe ser identificado.
En comparacin con la UIV, PTNC muestra mayor sensibilidad y especificidad
para la identificacin de los clculos urinarios (Tabla 3.1) (4-9).
Tabla 3.1: Comparacin de la TCSC y IVU *
Referencia
PTNC
IVU
Sensibilidad
especificidad
Sensibilidad
especificidad
Miller (5)
96%
100%
87%
94%
Niall (7)
100%
92%
64%
92%
Sourtzis (4)
100%
100%
66%
100%
Yilmaz (6)
94%
97%
52%
94%
Wang (8)
98%
100%
59%
100%
* Shine S. (9) es un meta-anlisis que incluye los estudios listados en la Tabla 3.1.
pgina 13
13
Recomendacin
LE
GRAMO
NCCT se debe utilizar para confirmar el diagnstico de clculos en pacientes con
dolor lumbar agudo, porque
es superior a la IVU (10).
1a
UN
PTNC puede detectar cido rico y xantina piedras, que son radiolcida en la
radiografa simple, pero las piedras no indinavir
(11).
PTNC puede determinar la densidad de la piedra, la estructura interna de la piedra
y la piel a la piedra a distancia; todo
lo que afecta el resultado litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC) (1215). La ventaja de no contraste
de imgenes debe ser equilibrado contra la prdida de informacin acerca de la
funcin renal y el sistema colector urinario
anatoma, as como la dosis de radiacin ms alta (Tabla 3.2).
El riesgo de radiacin se puede reducir por TC de baja dosis (16). En los pacientes
con ndice de masa corporal (IMC) <30, bajos
dosis CT ha demostrado tener la sensibilidad de 86% para la deteccin de
clculos ureterales <3 mm y 100% para clculos
> 3 mm (17). Un meta-anlisis de estudios prospectivos (18) ha demostrado que
una dosis baja de TC diagnostica litiasis urinaria
con una sensibilidad combinada del 96,6% (IC del 95%: 95,0-97,8) y una
especificidad del 94,9% (IC del 95%: 92,0-97,0).
Tabla 3.2: Exposicin a la radiacin de las modalidades de imagen (19-22)
Mtodo
Exposicin a la radiacin (mSv)
La radiografa RUV
0.5-1
IVU
01.03 a 03.05
-Dosis regular PTNC
4.5-5
Baja dosis PTNC
0,97-1,9
La TC
25-35
Recomendacin
LE
GRAMO
Si PTNC est indicada en pacientes con IMC <30, utilizar una tcnica de dosis
baja.
1b
UN
3.1.2
Evaluacin de pacientes en los que se planea un tratamiento adicional de los
clculos renales
Recomendacin
LE
GRAMO
Se recomienda un estudio de contraste cuando se haya previsto la eliminacin de
clculos y la anatoma de la renales
Sistema colector debe ser evaluado.
3
UN*
CT mejorada es preferible debido a que permite la reconstruccin 3D del sistema

colector, como
as como la medicin de la densidad de la piedra y la distancia de piel a la
piedra. IVU tambin puede ser utilizado.
* Mejorado basado en el consenso del panel.
3.1.3
referencias
1.
Ray AA, Ghiculete D, Pace KT, et al. Limitaciones a la ecografa en la deteccin y
medicin de
Los clculos de las vas urinarias. Urologa 2010 Aug; 76 (2): 295-300.
2.
Un Heidenreich, Desgrandschamps F, F. Terrier enfoque moderno de diagnstico y
manejo de
dolor lumbar agudo: revisin de todas las modalidades de imgenes. Eur Urol
2002 Apr; 41 (4): 351-62.
3.
SJ Kennish, Bhatnagar P, Wah TM, et al. Es la radiografa RUV redundante para
investigar
clico nefrtico agudo en el sin contraste era de tomografa computarizada? Clin
Radiol 2008
Oct; 63 (10): 1131-5.
4.
Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, et al. Investigacin radiolgica de clico renal:
sin contraste TC helicoidal
en comparacin con la urografa excretora. AJR Am J Roentgenol 1999 Jun; 172
(6): 1491-4.
5.
Miller DE, Rineer SK, Reichard SR, et al. Comparacin prospectiva de la espiral
sin contraste computarizada
La tomografa y la urografa intravenosa en la evaluacin del dolor lumbar
agudo. Urologa 1998
Dec; 52 (6): 982-7.
6.
Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, et al. Clico renal: comparacin de espiral CT, US y
IVU en la deteccin de
los clculos ureterales. Eur Radiol 1998; 8 (2): 212-7.
7.
Niall O, Russell J, MacGregor R, et al. Una comparacin de la tomografa
computarizada sin contraste con
urografa excretora en la evaluacin del dolor lumbar agudo. J Urol 1999 Feb; 161
(2): 534-7.
pgina 14
14
8.
Wang JH, Shen SH, SS Huang, et al. Comparacin prospectiva de la espiral sin
contraste computarizada
La tomografa y la urografa intravenosa en la evaluacin del clico renal agudo. J
Chin Med Assoc 2008
Ene; 71 (1): 30-6.
9.
S. Shine clculo urinario: IVU vs. CT de clculos renales? Un tema evaluaron de
forma crtica. Imaging Abdom 2008
Jan-Feb; 33 (1): 41-3.
10.
Un worster, Preyra I, Weaver B, et al. La exactitud de la tomografa computarizada
helicoidal sin contraste
frente pielografa intravenosa en el diagnstico de sospecha de litiasis urinaria
aguda: un meta-anlisis. Ana
Emerg Med 2002 Sep; 40 (3): 280-6.
11.
Wu DS, Stoller ML. Urolitiasis indinavir. Curr Opin Urol 2000 Nov; 10 (6): 557-61.
12.
El-Nahas AR, El-Assmy AM, Mansour S, et al. Un anlisis multivariante
prospectivo de los factores de prediccin
piedra de la desintegracin de la litotricia extracorprea: el valor de alta resolucin
sin contraste
tomografa computarizada. Eur Urol 2007 Jun; 51 (6): 1688-1693; discusin 93-4.
13.
Patel T, Kozakowski K, Hruby G, et al. Piel de piedra de distancia es un predictor
independiente de ausencia de clculos
siguiente estado litotricia. J Endourol 2009 Sep; 23 (9): 1383-5.
14.
Kim SC, Burns EK, Lingeman JE, et al. Cistina clculos: correlacin de la
estructura CT-visible, nmero CT,
y la morfologa de piedra con la fragmentacin mediante litotricia por ondas de
choque. Urol Res 2007 Dec; 35 (6): 319-24.
15.
Zarse CA, Hameed TA, Jackson ME, et al. CT visible la estructura interior de
piedra, pero no unidades Hounsfield
valor, de oxalato clcico monohidrato (COM) predice clculos fragilidad litotricia in
vitro. Res Urol 2007
Aug; 35 (4): 201-6.
diecisis.
Jellison FC, Smith JC, Heldt JP, et al. Efecto de protocolos de tomografa
computarizada de dosis bajas de radiacin
en la deteccin ureteral clculo distal. J Urol 2009 Dic; 182 (6): 2762-7.
17.
Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, et al. -Dosis baja versus protocolo de TC en
dosis estndar en pacientes
con clico renal sospecha clnica. AJR Am J Roentgenol 2007 Apr; 188 (4): 92733.
18.
Niemann T, T Kollmann, el rendimiento Bongartz G. diagnstico de TC de baja
dosis para la deteccin de
urolitiasis: un meta-anlisis. AJR Am J Roentgenol 2008 Aug; 191 (2): 396-401.
19.
Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Tiene CT-dosis baja de ultra con una dosis de
radiacin equivalente a la de
KUB suficiente para detectar clculos renales y ureterales? J Comput Assist
Tomogr 2006 Jan-Feb; 30 (1): 44-50.
20.
Caoili EM, Cohan RH, Korobkin M, et al. Anomalas del tracto urinario: experiencia
inicial con mltiples
detector de TC de la urografa. Radiologa Feb 2002; 222 (2): 353-60.
21.
Van Der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG, et al. Uro-TAC: definicin,
indicaciones y
tcnicas. Una gua para la prctica clnica. Eur Radiol 2008 Ene; 18 (1): 4-17.
22.
Thomson JM, Glocer J, Abbott C, et al. La tomografa computarizada frente a la
urografa intravenosa en
El diagnstico de dolor lumbar agudo de litiasis urinaria: un estudio aleatorizado
que compara los costes de formacin de imgenes y
dosis de radiacin. Australas Radiol 2001 Aug; 45 (3): 291-7.
3.2
Diagnstico - metabolismo relacionada

Cada paciente con litiasis urinaria de urgencia necesita un sucinto anlisis
bioqumicos de sangre y orina, adems de
formacin de imgenes. En ese momento, no se hace distincin entre los
pacientes de alto y bajo riesgo.
pgina 15
15
Tabla 3.3: Recomendaciones: anlisis bsico de laboratorio - urolitiasis
pacientes de emergencia (1-4)
Orina
GRAMO
Urinaria ensayo con sedimento / varilla de medicin del punto de muestra de orina
glbulos rojos
Las clulas blancas
nitrito
pH de la orina aproximada
Cultivo de orina o microscopa
UN*
UN
Sangre
Muestra de suero sanguneo
creatinina
cido rico
calcio ionizado
sdico
potsico
UN*
Recuento de glbulos
CRP
UN*
Si es probable o previsto de intervencin:
Prueba de coagulacin (PTT y el INR)
UN*
CPR = protena C reactiva; INR = razn normalizada internacional; PTT = tiempo
de tromboplastina parcial.
3.2.1
anlisis de laboratorio bsico - urolitiasis pacientes no son de emergencia
Anlisis bioqumicos es similar para todos los pacientes con clculos. Sin
embargo, si est prevista ninguna intervencin, el examen de
sodio, potasio, CRP, y el tiempo de coagulacin de la sangre puede ser omitido.
Slo los pacientes con alto riesgo de recurrencia de los clculos deben ser
sometidos a un programa de anlisis ms especficos
(4). Evaluacin metablica especfica de Piedra se describe en el captulo 11.
El medio ms fcil para lograr un diagnstico correcto es mediante el anlisis de

una piedra pasado usando un mtodo vlido
que se enumeran a continuacin (vase 3.2.2). Una vez que se conoce la
composicin mineral, los trastornos metablicos potenciales pueden ser
identificado.
3.2.2
Anlisis de composicin de los clculos
anlisis del clculo se debe realizar en todos los formadores de clculos por
primera vez.
En la prctica clnica, es necesario repetir el anlisis de piedra en caso de:
recurrencia en virtud de la prevencin farmacolgica;
recurrencia temprana despus de la terapia intervencionista con la eliminacin de

clculos completa;
recurrencia tarda despus de un perodo prolongado de ausencia de clculos (6).

Los pacientes deben ser instruidos para filtrar la orina para recuperar un
concrement para su anlisis. pasadizo de piedra y
restauracin de la funcin renal normal debe ser confirmado.
Los procedimientos analticos preferidos son espectroscopa infrarroja (IRS) o
difraccin de rayos X (XRD) (5,7,8).
resultados equivalentes pueden ser obtenidos por microscopa de polarizacin,
pero slo en centros con experiencia. Qumico
anlisis (qumica hmeda) es generalmente considerada como obsoleta (5).
recomendaciones
LE
GRAMO
Siempre realizar anlisis de los clculos en los formadores de primera vez usando
un procedimiento vlido (DRX o IRS).
2
UN
anlisis de los clculos de repeticin en pacientes:
presentar con piedras reccurent pesar de la terapia de drogas;
con recurrencia precoz tras la eliminacin de clculos completa;
con recurrencia tarda despus de un perodo de ausencia de clculos mucho
tiempo porque composicin de los clculos puede
el cambio (3).
2
segundo
pgina 16
diecisis
3.3
referencias
1.
S-3
Directriz
AWMF-Register-Nr. 043/044
infecciones
del
tracto
urinario. Epidemiologa, diagnstico, terapia
y la gestin de la comunidad bacteriana no complicada adquirida infecciones del
tracto urinario en adultos.
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html
2.
Hesse AT, Tiselius HG. Siener R, et al. (Eds). Las piedras urinarias, diagnstico,
tratamiento y prevencin de
Reaparicin. 3 ed. Basilea, S.Karger AG, 2009. ISBN 978-3-8055-9149-2.
3.
Pearle MS, Asplin JR, Coe FL, et al (Comisin 3). El tratamiento mdico de la
urolitiasis. En: 2
Consulta internacional sobre la enfermedad de piedra . Denstedt J, S. Khoury
eds. pp. 57-84. Health Publications
2008, ISBN 0-9546956-7-4.
http://www.icud.info/publications.html
4.
Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al. Diagnstico y metafilaxis de la
enfermedad de clculos. Consenso
concepto del Comit Nacional de la Enfermedad de piedra para el prximo
urolitiasis alemn
5.
Hesse A, Kruse R, Geilenkeuser WJ, et al. Control de calidad en el anlisis de
clculos urinarios: resultados de 44 anillos
ensayos (1980-2001). Clin Chem Lab Med 2005; 43 (3): 298-303.
6.
Mandel N, Mandel I, Fryjoff K, et al. La conversin de oxalato de calcio a fosfato de
calcio con
episodios recurrentes de clculos. J Urol 2003 Jun; 169 (6): 2026-9.
7.
Suror DJ, normas Scheidt S. de identificacin de los componentes de clculos
urinarios humanos, utilizando
mtodos cristalogrficos. Br J Urol 1968 Feb; 40 (1): 22-8.
8.
Abdel-Halim RE, Abdel-Halim MR. Una revisin de las tcnicas de anlisis del
clculo urinario. Arabia Med J 2006
Oct; 27 (10): 1462-7.
4. Tratamiento de pacientes con clico renal
4.1
Clico renal
4.1.1
Alivio del dolor

El alivio del dolor es el primer paso teraputico en pacientes con un episodio
agudo de piedra (1,2).
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en pacientes
con clico agudo (3-6), y tienen
mejor eficacia analgsica de opioides. Los pacientes que reciben AINE son menos
propensos a requerir ms analgesia en
el corto plazo.
Los opioides, particularmente petidina, se asocian con una alta tasa de vmitos en
comparacin con los AINE, y llevar a una
siendo necesaria una mayor probabilidad de nuevos analgsicos (7,8) (Seccin
4.1.3). Si se utiliza un opioide, se recomienda
que no es petidina.
Declaracin
LE
Para los clculos ureterales sintomticos, SWL urgente como tratamiento de
primera lnea es una opcin factible (9).
1b
recomendaciones
GRAMO
En los episodios agudos de piedra, el alivio del dolor debera iniciarse
inmediatamente.
UN
Siempre que sea posible, un AINE debe ser el primer frmaco de eleccin.
UN
4.1.2
Prevencin de clicos nefrticos de repeticin
Facilitacin de la expulsin de clculos ureterales se discute en la Seccin 5.3.
Para los pacientes con clculos ureterales que se espera para pasar de forma
espontnea, tabletas o supositorios AINE
(Por ejemplo, diclofenaco de sodio, 100 a 150 mg / da, 3-10 das) puede ayudar a
reducir la inflamacin y el riesgo de dolor recurrente
(8,10,11). A pesar de que el diclofenaco puede afectar a la funcin renal en
pacientes con funcin ya reducido, no tiene
efecto en pacientes con funcin renal normal (NE: 1b) (12).
En un ensayo doble ciego, controlado con placebo, recurrentes episodios de dolor
de clico por clculos fueron significativamente
menos en los pacientes tratados con AINEs (en comparacin con no AINE)
durante los primeros 7 das de tratamiento (11).
pgina 17
17
Diarias a-bloqueantes reducen los clicos recurrentes (NE: 1a) (Seccin 5.3)
(13,14).
Si la analgesia no puede lograrse mdicamente, drenaje, utilizando la colocacin
de stents o nefrostoma percutnea, o piedra
la eliminacin, se debe realizar.

4.1.3
Recomendaciones para la analgesia durante el clico renal
LE
GRAMO
Primera eleccin: comenzar con un NSAID, por ejemplo diclofenaco *,
indometacina o ibuprofeno **.
1b
UN
Segunda opcin: hidromorfona, pentazocina o tramadol.
4
do
Use bloqueadores alfa para reducir los clicos recurrentes.
1a
UN
* Afecta a la tasa de filtracin glomerular (TFG) en pacientes con funcin renal
reducida (15) (GCC: 2a).
** Recomendado para contrarrestar el dolor recurrente despus de un clico
ureteral.
4.1.4 Referencias
1.
Phillips E, Kieley S, Johnson EB, et al. la gestin de la sala de emergencia de los
clculos ureterales: actual
prcticas. J Endourol 2009 Jun; 23 (6): 1021-4.
2.
Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, et al. El tratamiento mdico de la urolitiasis. J
Endourol 2006
Nov; 20 (11): 841-7.
3.
Ramos-Fernndez M, Serrano Los ngeles. Evaluacin y manejo del clico renal
en la emergencia
Departamento. Bol Med Asoc PR 2009 Jul-Sep; 101 (3): 29-32.
4.
Engeler DS, Schmid S, Schmid HP. El tratamiento analgsico ideal para el clico
renal agudo - la teora y la
prctica. Scand J Urol Nephrol 2008; 42 (2): 137-42.
5.
Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, et al. Comparacin de ketorolaco y diclofenaco
en el tratamiento de
clico renal. Eur J Clin Pharmacol 1998 Aug; 54 (6): 455-8.
6.
Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, et al. el ndice de resistencia en el clico

renal: el efecto de no esteroideo
frmacos anti-inflamatorios. BJU Int 1999 Aug; 84 (3): 249-51.
7.
Holdgate A, Pollock T. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
versus opiceos para el renal aguda
clico. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2005 Apr; (2): CD004137.
8.
Ebell MH. AINE versus opiceos para el dolor en el clico renal agudo. Am Fam
Physician 2004 Nov; 70 (9): 1682.
9.
Picozzi SC, Ricci C, Gaeta M, et al. Urgente litotricia como tratamiento de primera
lnea para ureteral
piedras: un meta-anlisis de 570 pacientes. Urol Res 2012 Dec; 40 (6): 725-31.
10.
Holdgate A, Pollock T. Revisin sistemtica de la eficacia relativa de no esteroide
anti-inflamatorio
las drogas y los opioides en el tratamiento del clico renal aguda. BMJ 2004 Jun;
328 (7453): 1401.
11.
Laerum E, Ommundsen OE, Gronseth JE, et al. diclofenac oral en el tratamiento
profilctico de
clico renal recurrente. Una comparacin de doble ciego con placebo. Eur Urol
1995; 28 (2): 108-11.
12.
Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al. Efectos de los frmacos antiinflamatorios no
esteroideos en
la funcin renal postoperatoria en adultos con funcin renal normal. Cochrane
Database Syst Rev
2007; 18 (2): CD002765.
13.
Dellabella M, G Milanese, Muzzonigro G. ensayo aleatorizado de la eficacia de
tamsulosina, nifedipina y
floroglucinol en tratamiento mdico expulsivo para los clculos ureterales
distales. J Urol 2005 Jul; 174 (1): 167-72.
14.
Resim S, Ekerbicer H, Ciftci A. Efecto de la tamsulosina en el nmero y la
intensidad de clico ureteral en
pacientes con baja clculo ureteral. Int J Urol 2005 Jul; 12 (7): 615- 20.
15.
Walden H, J Lahtinen, Elvander E. El efecto analgsico y la tolerancia de
ketoprofeno y diclofenaco en
clico ureteral aguda. Scand J Urol Nephrol 1993; 27 (3): 323-5.
pgina 18
18
4.2
Manejo de la sepsis en el rin obstruido
El rin obstruido con todos los signos de infeccin del tracto urinario (ITU) es una
urgencia urolgica. Urgente
descompresin es a menudo necesaria para evitar mayores complicaciones en la
hidronefrosis secundaria a infeccin
piedra inducida, obstruccin renal unilateral o bilateral.
El mtodo ptimo de descompresin an no se ha establecido (1-3). Sin embargo,
se sabe que
entrega comprometida de antibiticos en el rin obstruido significa que el sistema
de recogida debe
drenado para fomentar la resolucin de la infeccin.
4.2.1
Descompresin
Actualmente, hay dos opciones para la descompresin urgente de los sistemas
colectores obstruidos:
la colocacin de un catter ureteral;
la colocacin percutnea de un catter de nefrostoma.

Hay poca evidencia para apoyar la superioridad de nefrostoma percutnea a
travs de la colocacin de stents para la retrgrada
tratamiento primario de la hidronefrosis infectados. No hay evidencia de buena
calidad para sugerir que ureteral
stent tiene ms complicaciones que nefrostoma percutnea (1,4,5).
Slo dos ECA (2,5) han evaluado la descompresin de la hidronefrosis aguda
infectados. los
complicaciones de insercin nefrostoma percutnea se ha informado de forma
consistente, pero los de ureteral
insercin de un stent no estn tan bien descrito (1). la eliminacin de clculos
definitiva debe retrasarse hasta que la infeccin es
limpiado despus de un curso completo de la terapia antimicrobiana (6,7).
nefrectoma de urgencia puede ser necesario en casos muy complicados para
eliminar ms
complicaciones.
Declaracin
LE
Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales y

nefrostoma percutnea
Los catteres son igualmente eficaces.
1b
recomendaciones
LE
GRAMO
Para la sepsis con piedras que obstruyen, debe ser descomprimido con urgencia
el sistema colector,
mediante drenaje percutneo o colocacin de stent ureteral.
1b
UN
El tratamiento definitivo de la piedra debe retrasarse hasta que se resuelva la
sepsis.
1b
UN
4.2.2
otras medidas
Tras la descompresin urgente del sistema colector urinario obstruido e infectados,
tanto con separacin de orina y
muestras de sangre deben ser enviadas para las pruebas de sensibilidad a la
cultura-antibiograma, y los antibiticos deben ser iniciados
inmediatamente despus. El rgimen debe ser reevaluado a la luz de la prueba de
cultivo, antibiograma. Intensivo
cuidado podra llegar a ser necesario.
recomendaciones
GRAMO
Recoger la orina para la prueba de antibiograma despus de la descompresin.
UN*
Comenzar con antibiticos inmediatamente despus (+ cuidados intensivos, si es
necesario).
Re-evaluar rgimen antibitico segn antibiograma hallazgos.
4.2.3
referencias
1.
Ramsey S, Robertson A, Ablett MJ, et al. drenaje basada en la evidencia de la
hidronefrosis infectada
secundaria a los clculos ureterales. J Endourol 2010 Feb; 24 (2): 185-9.
2.
Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. mtodo ptimo de descompresin urgente
del colector
Sistema para la obstruccin e infeccin debido a los clculos ureterales. J Urol
1998 Oct; 160 (4): 1260-4.
3.
Uppot RN. la colocacin del tubo de nefrostoma Emergente para la obstruccin

urinaria aguda. Tech Vasc Interv
Radiol 2009 Jun; 12 (2): 154-61.
4.
Lynch MF, Anson KM, nefrostoma y el stent ureteral insercin percutnea de Patel
U. renal aguda
desobstruccin. directrices basadas en el consenso. Br J Surg Med Urol 2008 Nov;
1 (3); 120-5.
http://www.bjmsu.com/article/S1875-9742(08)00095-5/abstract
pgina 19
19
5.
Mokhmalji H, Braun PM, Portillo FJ, et al. nefrostoma percutnea en comparacin
con los stents ureterales para
desvo de hidronefrosis causada por piedras: un ensayo clnico prospectivo,
aleatorizado. J Urol 2001
Apr; 165 (4): 1088-1092.
6.
Klein LA, Koyle M, S. Berg El manejo de emergencias de los pacientes con
clculos ureterales y fiebre.
J Urol 1983 May; 129 (5): 938-40.
7.
Camez F, Echenagusia A, Prieto ML, et al. nefrostoma percutnea en
pionefrosis. Urol Radiol
1989; 11 (2): 77-81.
5. PIEDRA DE SOCORRO
Al decidir entre la extraccin de clculos activa y el tratamiento conservador con
tratamiento mdico expulsivo
(MET), es importante tener en cuenta todas las circunstancias de los pacientes
que pueden afectar a las decisiones de tratamiento (1).
5.1
La observacin de los clculos ureterales
5.1.1
las tasas de Piedra de paso
Slo hay datos limitados sobre el paso espontneo del clculo de acuerdo al
tamao (2,3). Un meta-anlisis de 328
pacientes portadores de clculos ureterales <10 mm investigaron la posibilidad de
expulsin del clculo ureteral (Tabla 5.1) (2).
Estos estudios tuvieron limitaciones, como la falta de normalizacin de la medicin
del tamao de la piedra, y la falta de anlisis de
posicin de piedra, piedra historia-paso, y el tiempo de expulsin del clculo.
Tabla 5.1: Riesgo de expulsin del clculo ureteral de los clculos ureterales
(2)
tamao de piedra
El tiempo promedio para pasar
Porcentaje de pasajes (IC 95%)
<5 mm (n = 224)
68% (46-85%)
> 5 mm (n = 104)
47% (36-58%)
<2 mm
31 das
2-4 mm
40 das
4-6 mm
39 das
95% de los clculos hasta 4 mm pasan dentro de los 40 das (3).
recomendaciones
LE
GRAMO
En los pacientes con clculos ureterales recin diagnosticados <10 mm, y si no es
retirada activa
indicado (captulo 6), la observacin con evaluacin peridica es un tratamiento
inicial opcional.
1a
UN
Tales pacientes se pueden ofrecer tratamiento mdico adecuado para facilitar el
paso de clculos durante
observacin.*
* Vase la Seccin 5.3, la terapia mdica expusive (MET).
5.2
Observacin de clculos renales
Observacin de los clculos renales, especialmente en los clices, depende de su
historia natural (Seccin 6.2.1).
Declaracin
LE
Todava es discutible si los clculos renales deben ser tratados, o si el seguimiento
anual es suficiente
para las piedras caliciales asintomticos que se han mantenido estables durante 6
meses.
4
recomendaciones
GRAMO
Los clculos renales deben ser tratados en caso de crecimiento, la formacin de la
obstruccin de novo, asociados
infeccin, y el dolor agudo o crnico.
UN*
Comorbilidad y paciente necesidad de preferencia que deben tenerse en cuenta al

realizar el tratamiento
decisiones.
do
Si los clculos renales no son tratados, se necesita una evaluacin peridica.
UN*
pgina 20
20
5.3
tratamiento mdico expulsivo (MET)
Los frmacos que expulsan las piedras podran actuar mediante la relajacin del
msculo liso ureteral mediante la inhibicin de los canales de calcio
bombas o -1 bloqueo del receptor (4,5).
MET slo debe utilizarse en pacientes que se sienten cmodos con este enfoque y
cuando no hay
ventaja evidente de la eliminacin inmediata de piedra activa.
Los metaanlisis han demostrado que los pacientes con clculos ureterales
tratados con bloqueadores alfa o nifedipina son ms
probable que pase piedras con menos episodios de clicos que los que no reciben
este tipo de tratamiento (4,5).
Declaracin
LE
Hay buena evidencia de que el trato de economa acelera el paso espontneo de
los clculos ureterales y fragmentos
generado con la LOC, y los lmites del dolor (4-16).
1a
5.3.1
agentes mdicos
Tamsulosina es uno de los alfabloqueantes ms comnmente utilizados (4,6,1720). Sin embargo, un estudio pequeo ha sugerido
que la tamsulosina, terazosina y doxazosina son igualmente eficaces, lo que indica
un posible efecto de clase (21). Esto es
Tambin se indica mediante varios ensayos demuestren un aumento de expulsin
de piedras usando doxazosina (4,21,22), terazosina
(21,23), alfuzosina (24-27) naftopidil (28,29), y silodosina (30,31).
Declaracin
LE
Varios ensayos han demostrado un efecto de clase -bloqueante en las tasas de
expulsin de piedra.
1b
Con respecto al efecto de clase de los antagonistas del calcio, nifedipino
nicamente ha sido investigado (LE = 1 bis)
(4,9-11,32,33).
La administracin de tamsulosina y nifedipina es seguro y eficaz en pacientes con

clculos ureterales distales con
clico renal. Sin embargo, la tamsulosina es significativamente mejor que la
nifedipina en el alivio del clico renal y facilitar y
acelerar la expulsin de los clculos ureterales (11,32,33).
Basndose en estudios con un nmero limitado de pacientes (34,35) (LE: 1b),
ninguna recomendacin para el uso de
corticosteroides en combinacin con bloqueadores alfa en MET se pueden hacer.
Declaracin
LE
No hay evidencia para apoyar el uso de corticosteroides como monoterapia para el
TEM. Datos insuficientes
existir para apoyar el uso de los corticosteroides en combinacin con
bloqueadores alfa como un complemento de la aceleracin
(3,21,34,35).
1b
Recomendaciones para el TEM
LE
GRAMO
Para MET, se recomiendan los alfabloqueantes.
1a
UN
Los pacientes deben ser aconsejados sobre los riesgos concomitantes de MET,
incluyendo secundario de un medicamento asociado
efectos, y deben ser informados de que se administra fuera de la etiqueta
**.
UN*
Los pacientes, que eligen para un intento de expulsin espontnea o MET, deben
tener bien
dolor controlado, sin evidencia clnica de sepsis, y la reserva funcional renal
adecuada.
UN
Los pacientes deben seguir una vez entre 1 y 14 das para controlar la posicin de
piedra y estar
evaluado por hidronefrosis.
4
UN*
No se sabe si la tamsulosina puede daar el feto humano o si se encuentra en la

leche materna.
** MET en nios no pueden recomendarse debido a los datos limitados en esta
poblacin especfica.
5.3.2
Factores que influyen en el xito del tratamiento mdico expulsivo
(tamsulosina)
5.3.2.1 Tamao de piedra

Debido a la alta probabilidad de que el paso espontneo de los clculos de hasta 5
mm, MET es menos probable que aumente la
tasa de ausencia de clculos (SFR) (5,36-39) (GCC: 1b). Sin embargo, MET
reduce la necesidad de analgsicos (4,6) (GCC: 1a).
5.3.2.2 ubicacin Piedra
La inmensa mayora de los ensayos han investigado los clculos ureterales
distales (4). Un ECA ha evaluado el efecto de
tamsulosina en el paso espontneo de los clculos ureterales proximales 5-10
mm. El efecto principal fue fomentar
la migracin de piedra a una parte ms distal del urter (40) (GCC: 1b).
5.3.2.3 tratamiento mdico expulsivo despus de la litotricia extracorprea por
ondas de choque (LEOC)
Los estudios clnicos y varios meta-anlisis han demostrado que cumple despus
de la LOC para ureterales o renales Los clculos pueden
pgina 21
21
acelerar la expulsin y aumentar SFR y reducir la necesidad de analgsicos
(7,12,41-49) (GCC: 1a).
5.3.2.4 tratamiento mdico expulsivo despus de la ureteroscopia
MET siguiente holmio: YAG lser de litotricia aumenta SFR y reduce los episodios
de clicos (50) (GCC: 1b).
5.3.2.5 mdico expulsivo terapia y ureterales stents (Seccin 5.6.2.1.8)
5.3.2.6 Duracin del tratamiento tratamiento mdico expulsivo
La mayora de los estudios han tenido una duracin de 1 mes o 30
das. Actualmente disponible para apoyar a otro tiempo- pero no los datos
intervalos.
5.3.2.7 Los posibles efectos secundarios incluyen la eyaculacin retrgrada e
hipotensin (4).
5.3.3
referencias
1.
Skolarikos A, Laguna MP, Alivizatos G, et al. El papel de la vigilancia activa de
clculos urinarios: una
revisin sistemtica. J Endourol 2010 Jun; 24 (6): 923-30.
2.
Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. Asociacin Americana de Urologa
y Educacin
de ureteral
3.
Miller DE, Kane CJ. Es hora de pasaje de los clculos de los clculos ureterales
observada: una gua para la educacin del paciente.
J Urol 1999 Sep; 162 (3 Pt 1): 688-90; discusin 690-1.
4.
Seitz C, Liatsikos E, Porpiglia F, et al. La terapia mdica para facilitar el paso de
las piedras: Cul es la
Evidencia? Eur Urol 2009 Sep; 56 (3): 455-71.
5.
Liatsikos EN, Katsakiori PF, Assimakopoulos K, et al. Doxazosina para la gestin
de distal-ureteral
piedras. J Endourol mayo 2007; 21 (5): 538-41.
6.
Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, et al. El tratamiento mdico para
facilitar el paso de clculos urinarios:
un meta-anlisis. Lancet 2006 Sep; 368 (9542): 1171-9.
7.
Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al. tratamiento con tamsulosina aumenta la
tasa de xito clnico de un solo
litotricia extracorprea de clculos renales. Urologa 2005 Jul; 66 (1): 24-8.
8.
Resim S, Ekerbicer HC, Ciftci A. El papel de la tamsulosina en el tratamiento de
pacientes con litisicas
en desarrollo despus de la litotricia extracorprea por ondas de choque. Urologa
2005 Nov; 66 (5): 945-8.
9.
Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. Nifedipina y la metilprednisolona para facilitar
los clculos ureterales
pasaje: un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. J Urol 1994
Oct; 152 (4): 1095-8.
10.
Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, et al. Eficacia de la nifedipina y deflazacort en la
gestin
de piedras urter distal. Urologa 2000 Oct; 56 (4): 579-82.
11.
Dellabella M, G Milanese, Muzzonigro G. ensayo aleatorizado de la eficacia de
tamsulosina, nifedipina y
floroglucinol en tratamiento mdico expulsivo para los clculos ureterales
distales. J Urol 2005 Jul; 174 (1): 167-72.
12.
Naja V, Agarwal MM, Mandal AK, et al. La tamsulosina facilita una desaparicin
ms rpida de fragmentos de piedra y
reduce el dolor postlitotricia de clculos renales; los resultados de un estudio
abierto aleatorizados estudio.
Urologa 2008 Nov; 72 (5): 1006-1011.
13.
Schuler TD, Shahani R, Honey RJ, et al. tratamiento mdico expulsivo como un
complemento para mejorar
postlitotricia resultados: una revisin sistemtica y meta-anlisis. J Endourol 2009
Mar; 23 (3): 387-93.
14.
Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, et al. La eficacia de los bloqueadores alfa
para el tratamiento de ureteral
piedras. J Urol 2007 Mar; 177 (3): 983-7.
pgina 22
22
15.
Un Singh, Alter HJ, Littlepage A. Una revisin sistemtica de la terapia mdica
para facilitar el paso del urter
clculos. Ann Emerg Med 2007 Nov; 50 (5): 552-63.
diecisis.
Arrabal-Martin M, Valle-Daz de la Guardia M, arrabal-Polo MA, et al. El
tratamiento de la litiasis ureteral con
tamsulosina: revisin de la literatura y meta-anlisis. Int Urol 2010; 84 (3): 254-9.
17.
Lojanapiwat B, Kochakarn W, Suparatchatpan N, et al. Eficacia de una dosis baja y
el nivel de dosis
tamsulosina en el tratamiento de los clculos ureterales distales: Un estudio
controlado aleatorio. J Int Med Res
2008 May-Jun; 36 (3): 529-36.
18.
Wang CJ, Huang SW, Chang CH. La eficacia de un bloqueador alfa 1 en la terapia
expulsiva del urter inferior
piedras. J Endourol 2008 Ene; 22 (1): 41-6.
19.
Kaneko T, Matsushima H, Morimoto H, et al. La eficacia de dosis bajas de
tamsulosina mdico expulsivo
terapia para los clculos ureterales en pacientes varones japoneses: un estudio

aleatorizado y controlado. Int J Urol 2010
May; 17 (5): 462-5.
20.
Al-Ansari A, Al-Naimi A, Alobaidy A, et al. La eficacia de la tamsulosina en el
tratamiento de menor
los clculos ureterales: un estudio controlado con placebo, aleatorizado, doble
ciego de 100 pacientes. Urologa 2010
Ene; 75 (1): 4-7.
21.
Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, et al. La comparacin y la eficacia de 3
diferentes alfa1-adrenrgicos
Los bloqueadores de los clculos ureterales distales. J Urol 2005 Jun; 173 (6):
2010-2.
22.
Zehri AA, Ather MH, Abbas F, et al. Estudio preliminar de la eficacia de la
doxazosina como un mdico expulsivo
La terapia de piedras ureterales distales en un ensayo clnico
aleatorizado. Urologa 2010 Jun; 75 (6): 1285-8.
23.
Mohseni MG, SR Hosseini, Alizadeh F. Eficacia de terazosina como agente
facilitador para la expulsin de la
inferiores clculos ureterales. Arabia Med J 2006 Jun; 27 (6): 838-40.
24.
Agrawal M, Gupta M, Gupta A, et al. Ensayo prospectivo aleatorizado para
comparar la eficacia de alfuzosina
y tamsulosina en Gestin de Lower ureterales. Urology 2009 Apr; 73 (4): 706-9.
25.
Pedro RN, Hinck B, Hendlin K, et al. Alfuzosina terapia de piedras expulsin de los
clculos de urter distal: una
Doble ciego, controlado con placebo. J Urol 2008 Jun; 179 (6): 2244-7, 2247
debate.
http: /www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18423747
26.
Ahmed AF, Al-Sayed AY. Tamsulosina en comparacin con alfuzosina en el
tratamiento de pacientes con urter distal
Piedras: Estudio prospectivo, aleatorizado, comparativo. Corea J Urol 2010 Mar;
51 (3): 193-7.
27.
Chau LH, Tai DC, Fung BT, et al. tratamiento mdico expulsivo usando alfuzosina
para los pacientes que presentan
clculo ureteral inferior a 10 mm: un ensayo controlado aleatorizado
prospectivo. Int J Urol 2011 Jul; 18 (7):
510-4.
28.
Sun X, L l, Ge W, et al. La eficacia de la selectiva alpha1D-Bloqueador naftopidil
como tratamiento mdico expulsivo
los clculos ureterales distales. J Urol 2009 Apr; 181 (4): 1716-1720.
29.
Zhou SG, JL Lu, Hui JH. La comparacin de la eficacia de <(1) antagonista de
receptor D-naftopidil y <1A /
Dreceptor antagonista tamsulosina en tratamiento de los clculos ureterales
distales. Mundial J Urol 2011
Dec; 29 (6): 767-71.
30.
Tsuzaka Y, Matsushima H, Kaneko T, et al. Naftopidil vs silodosina en tratamiento
mdico expulsivo
los clculos ureterales: un estudio controlado aleatorizado en pacientes varones
japoneses. Int J Urol 2011
Nov; 18 (11): 792-5.
31.
Itoh Y, Okada A, Yasui T, et al. La eficacia de los receptores adrenrgicos a1a
selectivo antagonista de la silodosina en el
tratamiento mdico expulsivo los clculos ureterales. Int J Urol 2011 Sep; 18 (9):
672-4.
32.
Porpiglia F, G Ghignone, Fiori C, et al. Nifedipina frente a tamsulosina para la
gestin de baja
los clculos ureterales. J Urol 2004 Aug; 172 (2): 568-71.
pgina 23
23
33.
YE Z, Yang H, Li H, et al. Un ensayo multicntrico, prospectivo, aleatorizado:
eficacia comparativa de
tamsulosina y nifedipina en tratamiento mdico expulsivo para los clculos
ureterales distales con clico renal. BJU
Int 2011 Jul; 108 (2): 276-9.
34.
Porpiglia F, Vaccino D, Billia M, et al. Los corticosteroides y tamsulosina en el
para sintomticos piedras urter distal: solo frmaco o asociacin? Eur Urol 2006
Aug; 50 (2): 339-44.
35.
Dellabella M, G Milanese, terapia Muzzonigro G. Mdico-expulsiva para
ureterolitiasis distal:
estudio prospectivo aleatorizado en funcin de los corticosteroides se usan en
combinacin con tamsulosina
rgimen de tratamiento simplificado y salud de la calidad de vida. Urologa 2005
Oct; 66 (4): 712-5.
36.
Ferre RM, Wasielewski JN, Strout TD, et al. Tamsulosina para los clculos
ureterales en la emergencia
departamento: un ensayo controlado aleatorio. Ann Emerg Med 2009 Sep; 54 (3):
432-9.
37.
Hermanns T, Sauermann P, Rufibach K, et al. Hay un papel para la tamsulosina
en el tratamiento de la distal
los clculos ureterales de 7 mm o menos? Los resultados de un estudio doble
ciego, aleatorizado, controlado con placebo. EUR
Urol 2009 Sep; 56 (3): 407-12.
38.
Vincendeau S, Bellissant E, Houlgatte A, et al; Grupo de Estudio de la
tamsulosina. clorhidrato de tamsulosina vs
placebo para el tratamiento de los clculos ureterales distales: un ensayo
multicntrico, aleatorizado, doble ciego. Arco
Intern Med 2010 Dec; 170 (22): 2021-7.
39.
Ochoa Gmez-R, Prieto-Daz-Chvez E, Trujillo Hernndez-B, et al. La
tamsulosina no tiene mayor
eficacia que el tratamiento convencional para la expulsin de los clculos
ureterales distales en pacientes mexicanos. Urol Res
2011 Dec; 39 (6) 491-5.
40.
Yencilek F, Erturhan S, Canguven O, et al. Tamsulosina modifica la gestin de
manera proximal
los clculos ureterales ubicados? Urol Res 2010 Jun; 38 (3): 195-9.
41.
Bhagat SK, Chacko NK, Kekre NS, et al. Hay un papel para la tamsulosina en
estado de shock por la litotricia por ondas
renales y ureterales clculos? J Urol 2007 Jun; 177 (6): 2185-8.
42.
Kpeli B, Irkilata L, Grocak S, et al. No tamsulosina mejorar la menor extraccin
de los clculos ureterales con o
sin choque litotricia por ondas? Urologa 2004 Dec; 64 (6): 1111-5.
43.
Wang H, Liu K, Ji Z, et al. Efecto de los antagonistas alfa1-adrenrgicos en
menores con clculos ureterales
Choque litotricia extracorprea por ondas. Asitico J Surg 2010 Ene; 33 (1): 37-41.
44.
Zhu Y, Duijvesz D, Rovers MM, et al. Los bloqueadores alfa para ayudar a la
eliminacin de clculos despus extracorprea
La litotricia por ondas de choque: un meta-anlisis. BJU Int 2010 Jul; 106 (2): 25661.
45.
Hussein MM. No tamsulosina aumentar la extraccin de los clculos postlitotricia
de clculos renales? UN
estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Scand J Urol Nephrol 2010 Feb; 44
(1): 27-31.
46.
Singh SK, Pawar DS, Griwan MS, et al. Papel de la tamsulosina en el aclaramiento
de la litiasis ureteral superior despus
litotricia extracorprea: un ensayo controlado aleatorio. Urol J Invierno 2011; 8 (1):
14-20.
47.
Zheng S, Liu LR, Yuan HC, et al. Tamsulosina como tratamiento adyuvante en
postlitotricia
los pacientes con clculos en el tracto urinario superior: una revisin sistemtica y
meta-anlisis. Scand J Urol Nephrol
2010 Dec; 44 (6): 425-32.
48.
Falahatkar S, Khosropanah I, Vajary AD, et al. Hay un papel para la tamsulosina
postlitotricia
en el tratamiento de clculos renales y ureteral? J Endourol 2011 Mar; 25 (3): 4958.
49.
14-20.
50.
John TT, Razdan S. tamsulosina adyuvante mejora la tasa libre de piedra despus
de la litotricia de ureteroscpica
grandes clculos renales y ureterales: un estudio prospectivo y
aleatorizado. Urologa mayo 2010; 75 (5): 1040-2.
pgina 24
24
5.4
disolucin quimioltico de piedras
quimilisis riego oral o percutnea de piedras o de sus fragmentos puede ser til la
terapia de primera lnea. Puede
Tambin ser un complemento de la LOC, nefrolitotoma percutnea (NLP),
ureterorrenoscopia (URS) o una ciruga abierta para
eliminacin apoyo de pequeos fragmentos residuales, teniendo en cuenta que su
uso como terapia de primera lnea puede tardar varios
semanas para ser eficaz.
El tratamiento combinado con la LOC y quimilisis es una opcin mnimamente
invasiva para los pacientes con parcial o
completas piedras infeccin cuerno de ciervo que no son elegibles para la PNL. la
fragmentacin de piedra conduce a un aumento de la piedra
rea superficial y una mejor eficacia de chemolitholysis.
Quimilisis es posible slo para las composiciones de piedra se enumeran a
continuacin, por lo tanto, el conocimiento de piedra
composicin es obligatorio antes del tratamiento.
5.4.1
quimilisis riego percutnea
quimilisis riego percutnea puede ser una opcin para los clculos de cido rico
y Infeccin- (1,2).
recomendaciones
GRAMO
En quimilisis percutnea, al menos dos sondas de nefrostoma se deben utilizar
para permitir la irrigacin de
el sistema colector renal, mientras que la prevencin de fluido quimioltico drenaje
en la vejiga y reducir
el riesgo de aumento de la presin intra-renal *.
UN
La presin y sistemas de flujo controlado se deben utilizar si est disponible.
* Como alternativa, una sonda de nefrostoma con un stent JJ y el catter de la
vejiga puede servir como un flujo a travs de
sistema de prevencin de alta presin.

Tabla 5.2: Mtodos de riego quimilisis percutnea
composicin de piedra
Refs.
solucin de irrigacin
comentarios
estruvita
apatita de carbono
1-6
10% hemiacidrin, pH 3,5 a 4,
G suby
Combinacin con SWL para
piedras cuerno de ciervo.
Riesgo de paro cardaco debido a
hipermagnesemia.
brucita
7
Hemiacidrin
G suby
Pueden ser considerados para residual
fragmentos.
cistina
8-13
trihidroximetil
aminometano (THAM; 0,3
o 0,6 mol / L), pH 8,5 a 9,0,
N-acetilcistena (200 mg / L)
Toma tiempo significativamente ms largo
que para los clculos de cido rico.
Se utiliza para la eliminacin de residual
fragmentos.
cido rico
10,14-18
THAM (0,3 o 0,6 mol / L), pH
8,5-9,0
quimilisis oral es la preferida
opcin.
quimilisis de riego aparece al panel para ser utilizado en raras ocasiones,
probablemente debido a la complejidad de la
la tcnica y los posibles efectos secundarios.
5.4.2
quimilisis oral
chemolitholysis oral es eficaz slo para clculos de cido rico, y se basa en la
alcalinizacin de la orina mediante la aplicacin de
alcalina de bicarbonato de sodio o citrato de (3-6).
Cuando se planea chemolitholysis, el pH debe ser ajustado a 6.5 a 7.2. Dentro de
este rango quimilisis
es ms eficaz a un pH ms alto, que, sin embargo, podra conducir a la formacin

de clculos de fosfato de calcio.
En caso de obstruccin de cido rico del sistema colector, quimilisis oral en
combinacin con urinaria
drenaje se indica (7). Una combinacin de alcalinizacin con tamsulosina parece
alcanzar los ms altos de los registros SFR
los clculos ureterales distales (8).
recomendaciones
GRAMO
La dosificacin de alcalinizantes medicamento debe ser modificado por el paciente
de acuerdo con pH de la orina, que es
una consecuencia directa de tal medicacin.
UN
Se requiere un control varilla de nivel de pH de la orina por el paciente a intervalos
regulares durante el da. Maana
la orina debe ser incluido.
UN
El mdico debe informar claramente al paciente de la importancia de
cumplimiento.
UN
pgina 25
25
5.4.3
referencias
1.
Tiselius HG, Hellgren E, Andersson A, et al. tratamiento mnimamente invasivo de
piedras cuerno de ciervo de infeccin
con la litotricia por ondas de choque y quimilisis. Scand J Urol Nephrol 1999 Oct;
33 (5): 286-90.
2.
Bernardo NO, Smith AD. Quimilisis de los clculos urinarios. Urol Clin North Am
2000 May; 27 (2): 355-65.
3.
Honda M, Yamamoto K, Momohara C, et al. [Quimilisis oral de clculos de cido
rico]. Hinyokika Kiyo 2003
Jun; 49 (6): 307-10. [Artculo en japons]
4.
Chugtai MN, Khan FA, Kaleem M, et al. Gestin de los clculos de cido rico. J
Med Assoc 1992 Pak
Jul; 42 (7): 153-5.
5.
Rodman JS. Intermitente versus terapia alcalina continua de clculos de cido

rico y piedras de la uretra
composicin incierta. Urologa 2002 Sep; 60 (3): 378-82.
6.
Los clculos de cido rico. A. Becker En: Nefrologa 2007; 12 (S1): pp. S21-S25.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1797.2007.00774.x/abstract
7.
Weirich W, Frohneberg D, Ackermann D, et al. Las experiencias prcticas con
[quimilisis locales antergrada
de estruvita apatita, cido / rico y clculos de cistina en el rin]. Un Urologe
1984 Mar; 23 (2): 95-8. [Artculo
en alemn]
8.
El-Gamal O, El-Bendary M, Ragab M, et al. Papel de uso combinado de citrato de
potasio y tamsulosina
en la gestin de cido rico clculos ureteral distal. Urol Res 2012 Jun; 40 (3):
219-24.
5.5
La litotricia extracorprea por ondas de choque (LEOC)
La introduccin de la LOC en la dcada de 1980 cambi radicalmente el
tratamiento de los clculos de las vas urinarias. los
desarrollo de nuevas indicaciones litotritores, modificados, y los principios de
tratamiento tambin ha cambiado por completo
tratamiento de la urolitiasis. litotritores modernos son ms pequeos y por lo
general se incluyen en tablas uroradiological. Ellos
asegurar la aplicacin de la LOC y otros procedimientos diagnsticos y auxiliares
asociados.
Ms de 90% de los clculos en los adultos podra ser adecuado para el
tratamiento SWL (1-3). Sin embargo, el xito depende de
la eficacia del litotriptor y los siguientes factores:
tamao, localizacin (urter, la pelvis o clices), y la composicin (dureza) de las

piedras (captulo 6);
habitus del paciente (captulo 6);
el rendimiento de la LOC (mejores prcticas, vase ms adelante).

Cada uno de estos factores tiene una influencia importante sobre la tasa de
retratamiento y el resultado final de la LOC.
5.5.1
Las contraindicaciones de la litotricia por ondas de choque extracorpreas
Hay varias contraindicaciones para el uso de SWL extracorprea, incluyendo:
el embarazo, debido a los efectos potenciales sobre el feto (4);

ditesis hemorrgica, que deben ser compensados por al menos 24 horas antes y
48 horas despus del tratamiento (5);
Infecciones del tracto urinario no controlada;
severas malformaciones esquelticas y la obesidad severa, que impiden que la

orientacin de la piedra;
aneurisma arterial en la vecindad de la piedra (6);
anatmica obstruccin distal a la piedra.

5.5.2
La colocacin de stents antes de llevar a cabo la litotricia por ondas de
choque extracorpreas
5.5.2.1 Colocacin de stent en los clculos renales
El uso rutinario de los stents internos antes de la LOC no mejora SFR (7) (GCC:
1b). Un stent JJ reduce el riesgo de
clico renal y obstruccin, pero no reduce la formacin de empedrada o
complicaciones infecciosas (8).
Sin embargo, las partculas de piedra pueden pasar a lo largo de los stents,
mientras que la orina fluye en y alrededor del stent. Esta
por lo general evita la obstruccin y prdida de contracciones ureterales. De vez
en cuando, los stents no drenan de manera eficiente
purulenta o material mucoide, aumentando el riesgo de pielonefritis obstructiva. Si
se produce fiebre y tiene una duracin de unos pocos
das a pesar de la posicin correcta del stent comprobada, el stent deben ser
retirados y reemplazados por un nuevo stent JJ o una
nefrostoma percutnea, incluso cuando los Estados Unidos no revela ninguna
dilatacin (consenso del equipo).
5.5.2.2 Colocacin de stent en los clculos ureterales
Las Directrices de 2007. AUA / EAU sobre la gestin de estado de clculo renal
que el stent rutina no es
recomendado como parte de SWL (9). Cuando se inserta el stent, los pacientes a
menudo sufren de frecuencia, disuria,
urgencia, dolor suprapbico y (10).
pgina 26
26
Recomendacin
LE
GRAMO
la colocacin de stents de rutina no se recomienda como parte del tratamiento de
la LOC de los clculos ureterales.
1b
UN
5.5.3
La mejor prctica clnica
5.5.3.1 marcapasos
Los pacientes con un marcapasos pueden ser tratados con la LOC, siempre que
se tomen las precauciones tcnicas adecuadas;
pacientes con desfibriladores implantados deben ser manejados con cuidado
especial (modo de disparo temporalmente
reprogramado durante el tratamiento SWL). Sin embargo, esto podra no ser
necesario con litotritores nueva generacin
(11).
velocidad de la onda de choque 5.5.3.2
La reduccin de la frecuencia de la onda de choque de 120 a 60-90 ondas de
choque / min mejora SFR (12-17). Dao al tejido
aumenta con la frecuencia de la onda de choque (18-21).
Recomendacin
LE
GRAMO
La frecuencia ptima de la onda de choque es 1,0 a 1,5 Hz (16).
1a
UN
5.5.3.3 Nmero de ondas de choque, ajuste de energa y sesiones de tratamiento
de repeticin
El nmero de ondas de choque que se puede entregar en cada sesin depende
del tipo de litotriptor y
choque energa de las olas. No hay consenso sobre el nmero mximo de ondas
de choque.
A partir SWL en una menor energa de ajuste con potencia por etapas (y la
secuencia de la LOC) de rampa puede
lograr vasoconstriccin durante el tratamiento (22), que impide que la lesin renal
(23,24). Los estudios en animales (25) y una
estudio prospectivo y aleatorizado (26) han mostrado mejores SFRS (96% vs.
72%) utilizando rampa de potencia por etapas, pero
no se ha encontrado diferencia para la fragmentacin o evidencia de
complicaciones despus de SWL, independientemente de si
se utiliz en rampa (27).
No existen datos concluyentes sobre los intervalos entre las sesiones requeridas
SWL repetidas. Sin embargo, clnica
la experiencia indica que las sesiones de repeticin son factibles (dentro de 1 da
para los clculos ureterales).
Declaracin
LE
La experiencia clnica ha demostrado que las sesiones de repeticin son factibles
(dentro de 1 da para los clculos ureterales).
4
5.5.3.4 Mejora de acoplamiento acstico
acoplamiento acstico adecuado entre el cojn de la cabeza de tratamiento y la
piel del paciente es importante.
Defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento reflejan 99% de ondas de

choque. Un defecto de slo el 2% en la capa de gel
que cubre el cojn reduce la fragmentacin de piedra en un 20-40% (28). gel de
Estados Unidos es probablemente el agente ptimo
disponible para su uso como un agente de acoplamiento litotricia (29). Para reducir
las bolsas de aire, el gel se debe aplicar a la
colchn de agua directamente desde el contenedor, en lugar de con la mano (30).
Recomendacin
LE
GRAMO
Asegurar el uso correcto del gel de acoplamiento, porque esto es crucial para la
onda de choque efectiva
transporte (28).
2a
segundo
5.5.3.5 Control de Procedimientos
Resultados del tratamiento dependen del operador, y se obtienen mejores
resultados por los urlogos experimentados. Durante
el procedimiento, control de formacin de imgenes cuidado de la localizacin
contribuye a la calidad de resultado (31).
Recomendacin
LE
GRAMO
Mantener fluoroscpica cuidado y / o un control ecogrfico durante el
procedimiento.
UN*
5.5.3.6 Control del dolor
es necesario limitar los movimientos inducidos por el dolor y excesivo control
cuidadoso de dolor durante el tratamiento
excursiones respiratorias (32-34).
Recomendacin
LE
GRAMO
Utilice una analgesia adecuada, ya que mejora los resultados del tratamiento
mediante la limitacin de los movimientos inducidos
y excursiones respiratorias excesivas.
4
do
5.5.3.7 La profilaxis antibitica
No se recomienda la profilaxis antibitica estndar antes de la LOC. Sin embargo,
se recomienda la profilaxis de
pgina 27
27
caso de colocacin de un stent interna por delante de los tratamientos previstos, y

en presencia de una mayor bacteriana
carga (por ejemplo, catter permanente, nefrostoma o clculos infecciosos) (3538).
Recomendacin
LE
GRAMO
En caso de piedras infectadas o bacteriuria, se deben administrar antibiticos
antes de la LOC.
4
do
5.5.3.8 tratamiento mdico expulsivo despus de choque litotricia extracorprea
por ondas
MET despus de la LOC para ureterales o renales piedras pueden acelerar la
expulsin y aumentar SFR, as como reducir
la necesidad de analgsicos adicionales (39-47) (Seccin 5.3.2.3).
5.5.4
Las complicaciones de la litotricia por ondas de choque extracorpreas
En comparacin con PNL y la ureteroscopia, hay menos complicaciones en
general con la LOC (48,49) (Tabla 5.3).
Tabla 5.3: complicaciones relacionadas con SWL-(1,50-64)
complicaciones
%
Refs.
Relacionados con la piedra
fragmentos
Steinstrasse
4-7
(50-52)
Rebrote de residuos
fragmentos
21-59
(53,54)
Clico renal
2-4
(55)
Infeccioso
Bacteriuria en la no-infeccin
piedras
7,7-23
(53,56)
Septicemia
1-2,7
(53,56)
efecto Tissue
Renal
Hematoma, sintomtica
<1
(1,57)
Hematoma, asintomtica 4-19
(1,57)
Cardiovascular
disritmia
11-59
(53,58)
eventos cardacos mrbidos
Reportes del caso
(53,58)
Gastrointestinal
La perforacin intestinal
Reportes del caso
(59-61)
El hgado, el bazo hematoma
Reportes del caso
(61-64)
La relacin entre SWL y la hipertensin o la diabetes no est claro. Los datos
publicados son contradictorios y
no se puede concluir (9,65-67).
5.5.5
referencias
1.
Wen CC, Nakada SY. La seleccin del tratamiento y los resultados: clculos
renales. Urol Clin North Am 2007
Aug; 34 (3): 409-19.
2.
Miller NL, Lingeman JE. Tratamiento de los clculos renales. BMJ 2007 Mar; 334
(7591): 468-72.
3.
Galvin DJ, Pearle MS. La gestin moderna de los clculos renales y
ureterales. BJU Int 2006
Dec; 98 (6): 1283-8.
4.
Ohmori K, Matsuda T, Horii Y, et al. Efectos de las ondas de choque en el feto de
ratn. J Urol 1994
Ene; 151 (1): 255-8.
5.
Streem SB, Yost A. La litotricia extracorprea por ondas de choque en pacientes
con ditesis hemorrgica.
J Urol 1990 Dec; 144 (6): 1347-8.
6.
Carey SW, Streem SB. La litotricia extracorprea por ondas de choque para los
pacientes con insuficiencia renal ipsilateral calcificado
arterial o aneurismas articos abdominales. J Urol 1992 Jul; 148 (1): 18-20.
7.
AA Musa. El uso de stents de doble J antes de litotricia extracorprea no es
beneficioso:
resultados de un estudio prospectivo y aleatorizado. Int Urol Nephrol 2008; 40 (1):
19-22.
8.
Mohayuddin N, Malik HA, Hussain M, et al. El resultado de la litotricia
extracorprea por ondas de choque
para la piedra de la pelvis renal con y sin stent JJ - un estudio comparativo. J Med
Assoc 2009 Pak
Mar; 59 (3): 143-6.
pgina 28
28
9.
Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 Gua para el tratamiento de
los clculos ureterales.
Eur Urol 2007 Dec; 52 (6): 1610-1631. [No hay resumen disponible]
10.
Ghoneim IA, El-Ghoneimy MN, El-Naggar AE, et al. La litotricia extracorprea por
ondas de choque en impactada
los clculos ureterales superiores: una comparacin entre prospectivo aleatorizado
con stent y no con stent
tcnicas. Urologa 2010 Ene; 75 (1): 45-50.
11.
Platonov MA, Gillis AM, Kavanagh KM. Marcapasos, cardioversor implantable /
desfibriladores, y
litotricia extracorprea por ondas de choque: directrices basadas en la evidencia
para la era moderna. J Endourol 2008
Feb; 22 (2): 243-7.
12.
Yilmaz E, Batislam E, Basar M, et al. frecuencia ptima de litotricia extracorprea:
estudio prospectivo y aleatorizado. Urologa Dic 2005; 66 (6): 1160-4.
13.
Pace KT, Ghiculete D, Harju Met al. litotricia a los 60 o 120 choques por minuto:
una
aleatorizado, doble ciego. J Urol 2005 Aug; 174 (2): 595-9.
14.
Madbouly K, El-Tiraifi AM, Seida M, et al. Lenta en comparacin con una descarga
rpida tasa de litotricia por ondas de litiasis: una
estudio prospectivo y aleatorizado. J Urol 2005 Ene; 173 (1): 127-30.
15.
Li WM, Wu WJ, Chou YH, et al. predictores clnicos de la fragmentacin de los
clculos que utilizan ondas de choque de tasa lenta
litotricia. Int Urol 2007; 79 (2): 124-8.
diecisis.
Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. El efecto de la velocidad de onda de choque
sobre el resultado de la onda de choque
litotricia: un meta-anlisis. J Urol 2008 Ene; 179 (1): 194-7; 7 discusin.
17.
Li K, Lin T, Zhang C, et al. frecuencia ptima de litotricia por ondas de choque en
el tratamiento de la litiasis: una
revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. J Urol 2013
Oct; 190 (4): 1260-7.
18.
Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams JC Jr., et al. Por qu se rompen las
piedras mejor por la onda de choque lenta
tarifas que a tasas rpidas: Estudio in vitro con un litotriptor electrohidrulico
investigacin. J Endourol 2006
Aug; 20 (8): 537-41.
19.
Connors BA, Evan AP, Blomgren PM, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque a 60 ondas de choque /
min reduce la lesin renal en un modelo porcino. BJU Int 2009 Oct; 104 (7): 10048.
20.
Ng CF, Lo AK, Lee KW, et al. Un estudio prospectivo, aleatorizado de los efectos
clnicos de la onda de choque
la entrega de clculos renales unilaterales: 60 frente a 120 sacudidas por minuto. J
Urol 2012 Sep; 188 (3): 837-42.
21.
Luna KB, Lim GS, Hwang JS, et al. velocidad de la onda de choque ptima para la
litotricia por ondas de choque en la urolitiasis
tratamiento: un estudio prospectivo y aleatorizado. Corea J Urol 2012 Nov; 53 (11):

790-4.
22.
Handa RK, Bailey MR, Paun M, et al. El pretratamiento con ondas de choque de
baja energa induce renal
vasoconstriccin durante la litotricia por ondas de choque estndar (LOC): un
protocolo de tratamiento conocido para reducir
SWL inducida por lesin renal. BJU Int mayo 2009; 103 (9): 1270-4.
23.
Connors BA, Evan AP, Blomgren PM, et al. Efecto de la tensin inicial de ondas de
choque en la onda de choque
litotricia inducida tamao de la lesin durante la rampa de voltaje por etapas. BJU
Int 2009 Ene; 103 (1): 104-7.
24.
Handa RK, McAteer JA, Connors BA, et al. La optimizacin de una amplitud de
ondas de choque escalada
estrategia de tratamiento para proteger el rin de un golpe durante litotricia. BJU
Int 2012
Dec; 110 (11): E1041-7.
25.
Maloney ME, Marguet CG, Zhou Y, et al. aumento progresivo de la produccin
litotriptor produce una mejor
vivo en la trituracin de piedra. J Endourol 2006 Sep; 20 (9): 603-6.
26.
Demirci D, Sofikerim M, Yalcin E, et al. La comparacin de la onda de choque
convencional y paso a paso
litotricia en la gestin de los clculos urinarios. J Endourol 2007 Dec; 21 (12):
1407-1410.
pgina 29
29
27.
Honey RJ, Ray AA, Ghiculete D, et al. litotricia: un ensayo aleatorizado, doble
ciego para
comparar inmediata versus la escalada de tensin retardada. Urologa 2010 Ene;
75 (1): 38-43.
28.
Pishchalnikov YA, Neucks JS, Vonderhaar RJ, et al. bolsas de aire atrapadas
durante el acoplamiento de rutina en seco
litotricia cabeza puede disminuir significativamente el suministro de energa por

ondas de choque. J Urol 2006 Dec; 176
(6 Pt 1): 2706-10.
29.
Cartledge JJ, Cross WR, Lloyd SN, et al. La eficacia de una variedad de medios
de contacto como agentes de acoplamiento
en litotricia extracorprea. BJU Int 2001 Sep; 88 (4): 321-4.
30.
Neucks JS, Pishchalnikov YA, Zancanaro AJ, et al. acoplamiento acstico
mejorado para la onda de choque
litotricia. Urol Res 2008 Feb; 36 (1): 61-6.
31.
Logarakis NF, Jewett MA, Luymes J, et al. La variacin en el resultado clnico
despus de la onda de choque
litotricia. J Urol 2000 Mar; 163 (3): 721-5.
32.
Eichel L, P Batzold, Erturk E. Operador experiencia y anestesia adecuadas
mejorar el tratamiento
resultado con litotritores de tercera generacin. J Endourol 2001 Sep; 15 (7): 6713.
33.
Sorensen C, Chandhoke P, Moore M, et al. Comparacin de la sedacin
intravenosa versus general
anestesia sobre la eficacia de la Doli 50 litotriptor. J Urol 2002 Jul; 168 (1): 35-7.
34.
Cleveland RO, Anglade R, Babayan RK. Efecto de movimiento de la piedra en la
eficiencia de trituracin in vitro de
Storz MODULITH SLX. J Endourol 2004 Sep; 18 (7): 629-33.
35.
Bierkens AF, Hendrikx AJ, Ezz el Din KE, et al. El valor de la profilaxis antibitica
durante extracorprea
La litotricia por ondas de choque en la prevencin de infecciones del tracto urinario
en pacientes con probada orina estril
antes del tratamiento. Eur Urol 1997; 31 (1): 30-5.
36.
Deliveliotis C, Giftopoulos A, Koutsokalis G, et al. La necesidad de antibiticos
profilcticos durante
Choque litotricia extracorprea por ondas. Int Urol Nephrol 1997; 29 (5): 517-21.
37.
Honey RJ, Ordon M, Ghiculete D, et al. Un estudio prospectivo de examinar la
incidencia de bacteriuria
y la infeccin urinaria despus de la litotricia con la profilaxis con antibiticos
especficos. J Urol 2013
Jun; 189 (6): 2112-7.
38.
Lu Y, Tianyong M, Ping H, et al. Profilaxis antibitica para la litotricia por ondas de
choque en pacientes con estril
orina antes del tratamiento puede ser innecesario: una revisin sistemtica y metaanlisis. J Urol 2012
Aug; 188 (2): 441-8.
39.
Gravina GL, Costa AM, Ronchi P, et al. tratamiento con tamsulosina aumenta la
tasa de xito clnico de un solo
litotricia extracorprea de clculos renales. Urologa 2005 Jul; 66 (1): 24-8.
40.
Naja V, Agarwal MM, Mandal AK, et al. La tamsulosina facilita una desaparicin
ms rpida de fragmentos de piedra y
reduce el dolor postlitotricia para los clculos renales: resultados de un estudio
abierto aleatorizados estudio.
Urologa 2008 Nov; 72 (5): 1006-1011.
41.
Bhagat SK, Chacko NK, Kekre NS, et al. Hay un papel para la tamsulosina en
estado de shock por la litotricia por ondas
renales y ureterales clculos? J Urol 2007 Jun; 177 (6): 2185-8.
42.
Wang H, K Liu, Ji Z, Li H. Efecto de los antagonistas alfa1-adrenrgicos en
menores con clculos ureterales
Choque litotricia extracorprea por ondas. Asitico J Surg 2010 Ene; 33 (1): 37-41.
43.
Zhu Y, Duijvesz D, Rovers MM, et al. Los bloqueadores alfa para ayudar a la
eliminacin de clculos despus extracorprea
La litotricia por ondas de choque: un meta-anlisis. BJU Int 2010 Jul; 106 (2): 25661.
44.
Hussein MM. No tamsulosina aumentar la extraccin de los clculos postlitotricia
de clculos renales?
Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Scand J Urol Nephrol 2010 Feb;
44 (1): 27-31.
pgina 30
30
45.
14-20.
46.
Zheng S, Liu LR, Yuan HC, et al. Tamsulosina como tratamiento adyuvante en
postlitotricia
los pacientes con clculos en el tracto urinario superior: una revisin sistemtica y
meta-anlisis. Scand J Urol Nephrol
2010 Dec; 44 (6): 425-32.
47.
Falahatkar S, Khosropanah I, Vajary AD, et al. Hay un papel para la tamsulosina
postlitotricia
en el tratamiento de clculos renales y ureteral? J Endourol 2011 Mar; 25 (3): 4958.
48.
Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Estudio aleatorizado prospectivo
comparando con ondas de choque
litotricia y la ureteroscopia para los clculos del polo inferior caliciales 1 cm o
menos. J Urol 2005 Jun; 173 (6): 2005-9.
49.
Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Comparacin de los resultados y la
morbilidad de percutnea
nefrostolitotoma y la litotricia extracorprea por ondas de choque. J Urol 1987
Sep; 138 (3): 485-90.
50.
Sayed MA, El-Taher AM, Aboul-Ella HA, et al. Steinstrasse despus de litotricia
extracorprea:
etiologa, prevencin y manejo. BJU Int 2001 Nov; 88 (7): 675-8.
51.
Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, et al. Los factores de riesgo para la formacin
de una calle empedrada despus
litotricia extracorprea: un modelo estadstico. J Urol 2002 Mar; 167 (3): 12391242.
52.
Ather MH, Shrestha B, Mehmood A. stent ureteral previo al choque litotricia por
ondas de influencia
la necesidad de intervencin en las complicaciones Steinstrae y
relacionados? Urol Int. 2009; 83 (2): 222-5.
53.
Skolarikos A, Alivizatos G, de la Rosette J. Litotripsia 25 aos despus:
complicaciones y su prevencin. Eur Urol 2006 Nov; 50 (5): 981-90; discusin 90.
54.
Osman MM, Alfano Y, Kamp S, et al. 5 aos de seguimiento de los pacientes con
clnicamente insignificante residual
fragmentos despus de la litotricia extracorprea por ondas de choque. Eur Urol
2005 Jun; 47 (6): 860-4.
55.
Tan YM, Yip SK, Chong TW, et al. La experiencia clnica y los resultados del
tratamiento de ESWL para 3.093 urinaria
clculos con el Storz MODULITH SL 20 litotriptor en el Hospital General de
Singapur. Scand J Urol
Nephrol 2002; 36 (5): 363-7.
56.
Muller-Mattheis VG, Schmale D, Seewald M, et al. La bacteriemia durante ondas
de choque extracorpreas
litotricia de clculos renales. J Urol 1991 Sep; 146 (3): 733-6.
57.
Dhar NB, Thornton J, Karafa MT, et al. Un anlisis multivariante de factores de
riesgo asociados con
formacin de un hematoma subcapsular siguiente electromagntica mediante
litotricia. J Urol 2004
Dec; 172 (6 Pt 1): 2271-4.
58.
Zanetti G, Ostini F, Montanari E, et al. arritmias cardacas inducidas por ondas de
choque extracorpreas
litotricia. J Endourol 1999 Jul-Aug; 13 (6): 409-12.
59.
Rodrigues Netto N, Jr., Ikonomidis JA, Longo JA, et al. la perforacin del intestino
delgado despus de la onda de choque
litotricia. J Endourol 2003 Nov; 17 (9): 719-20.
60.
Holmberg G, S Spinnell, Sjdin JG. Perforacin del intestino durante la LOC en

posicin de decbito prono. J Endourol
1997 Oct; 11 (5): 313-4.
61.
Fabricante de V, lesin Layke J. gastrointestinal secundario a la litotricia
extracorprea: una revisin
de la literatura desde sus inicios. J Am Coll Surg 2004 Ene; 198 (1): 128-35.
62.
Kim TB, Parque de Hong Kong, Lee KY, et al. complicacin potencialmente mortal
despus de la onda de choque extracorprea
litotricia para un clculo renal: un hematoma subcapsular heptico. Corea J Urol
2010 Mar; 51 (3): 212-5.
63.
Ng CF, Ley VT, Chiu PK, et al. hematoma heptico postlitotricia para los clculos
renales. Urol
Res 2012 Dec; 40 (6): 785-9.
pgina 31
31
64.
Chen CS, Lai MK, Hsieh ML, et al. hematoma subcapsular del bazo - una
complicacin siguiente
litotricia extracorprea por ondas de choque para el clculo ureteral. Changgeng Yi
Xue Za Zhi 1992
Dec; 15 (4): 215-9.
sesenta y cinco.
Lingeman JE, maderas JR, Toth PD. La presin arterial cambia siguientes ondas
de choque extracorpreas
litotricia y otras formas de tratamiento para la nefrolitiasis. JAMA 1990 Apr; 263
(13): 1789-1794.
66.
Krambeck AE, Gettman MT, Rohlinger AL, et al. Diabetes mellitus y la hipertensin
asociada con
choque litotricia por ondas de clculos ureterales proximales renales y a los 19
aos de seguimiento. J Urol 2006
May; 175 (5): 1742-7.
67.
Eassa WA, Sheir KZ, Gad HM, et al. A. Estudio prospectivo de los efectos a largo
plazo de la onda de choque
litotricia sobre la funcin renal y la presin arterial. J Urol 2008 Mar; 179 (3): 964-8;
discusin 8-9.
5.6
tcnicas de Endourologa
5.6.1
nefrolitotoma percutnea (NLP)
Desde la dcada de 1980 PNL se ha desarrollado como el procedimiento estndar
para grandes clculos renales. Diferente rgido y
endoscopios flexibles estn disponibles y la seleccin se basa principalmente en la
propia preferencia del cirujano. Estndar
tractos de acceso son 24-30 F. vainas de acceso ms pequea, <18 francs,
fueron introducidos inicialmente para uso peditrico, pero
ahora son cada vez ms popular en los adultos.
vainas de acceso abajo al 4,8 francesa ya estn disponibles. Los beneficios de
este tipo de instrumentos miniaturizados permanecen
apoyo controvertido, pero la literatura reciente que la reduccin del tamao de las
vas reduce las complicaciones hemorrgicas y
transfusiones de sangre (1-4).
5.6.1.1 litotricia intracorprea
Varios mtodos para la litotricia intracorprea estn disponibles (los dispositivos se
discuten en la Seccin 5.6.2.2.7).
Durante PNL, sistemas ultrasnicos y neumticos son los ms utilizados para
nephroscopy rgida. Flexible
endoscopios requieren litotricia con lser para mantener la desviacin de la punta
y el Ho: YAG lser se ha convertido en la norma,
como para la ureteroscopia (5). La litotripsia electrohidrulica (EHL) es muy eficaz,
pero ya no se considera como una
tcnica de primera lnea, debido a los daos colaterales frecuentes (6).
recomendaciones
GRAMO
Se recomiendan YAG dispositivos de litotricia intracorprea durante PNL:
ultrasnicos, balstica y Ho.
UN*
Al utilizar instrumentos flexibles, el Ho: YAG es actualmente el dispositivo ms
eficaz.
5.6.1.2 herramientas de extraccin
Piedras o fragmentos de piedra se extraen desde el rin a travs de la vaina de
acceso de la nefroscopio
el uso de frceps o cestas. Nitinol (aleacin de nquel-titanio) cestas ofrecen
ventajas adicionales en comparacin con
cestas de alambre de acero, tales como una mayor flexibilidad. versiones sin
punta de cestas de nitinol estn tambin disponibles para su uso en
clices.
5.6.1.3 La mejor prctica clnica
5.6.1.3.1 Contraindicaciones
Todas las contraindicaciones para la anestesia general se aplican. Los pacientes

que reciben tratamiento anticoagulante deben ser monitorizados
cuidado pre y postoperatorio. La terapia anticoagulante debe interrumpirse antes
de PNL (7).
Otras contraindicaciones importantes incluyen:
UTI sin tratar;
interposicin del intestino atpica;
tumor en la zona de las vas de acceso presunto;
potencial maligno tumor de rin;
embarazo (Seccin 8.2).

5.6.1.3.2 imgenes preoperatorias
evaluaciones previa al procedimiento se resumen en el captulo 3. En particular,
para el PNL, Estados Unidos o computarizada del rin y de la
estructuras circundantes pueden proporcionar informacin sobre los rganos
intercalada dentro del percutnea previsto
ruta de acceso (por ejemplo, el bazo, el hgado, el intestino grueso, la pleura y
pulmn) (8).
pgina 32
32
Recomendacin
GRAMO
de imagen previa al procedimiento, incluido el medio de contraste que sea posible
o estudio retrgrado al iniciar
el procedimiento, es obligatorio para evaluar la amplitud de piedra, vista en la
anatoma de la recoleccin
sistema y garantizar el acceso seguro a la piedra en el rin.
UN*
5.6.1.3.3 Posicionamiento del paciente
Tradicionalmente, se coloca al paciente en decbito prono para PNL. La posicin
supina Tambin es posible, con o sin flanco
tapizado. Ambas posiciones son igualmente seguros. Las ventajas de la posicin
supina durante PNL son (9,10):
tiempo de funcionamiento ms corto;
posibilidad de manipulacin transuretral retrgrada simultnea;
la posicin ms conveniente para el operador;
La anestesia ms fcil.
Aunque la posicin supina confiere algunas ventajas, que depende de un equipo
apropiado que est disponible
para posicionar al paciente correctamente, por ejemplo, dispositivos de rayos X y
mesa de operaciones.
5.6.1.3.4 Puncin
interposicin de colon en el tracto de acceso de la PNL puede conducir a lesiones
de colon. Aunque es raro, este tipo de lesiones son ms
probablemente cuando se opera en el rin izquierdo. Preoperatorio TC o
intraoperatoria nos permite la identificacin del tejido
entre la piel y el rin y disminuye la incidencia de la lesin intestinal (11-13).
5.6.1.3.5 La dilatacin
La dilatacin de las vas de acceso percutneo se puede lograr utilizando un
telescopio metlico, individuales (serie) dilatadores,
o un dilatador de globo. La diferencia en los resultados es menos relacionado con
la tecnologa utilizada que a la experiencia
del cirujano (12).
5.6.1.3.6 Nefrostoma y los stents
La decisin acerca de si o no para colocar un tubo de nefrostoma al final del
procedimiento depende de PNL
varios factores, incluyendo:
presencia de clculos residuales;
probabilidad de que un procedimiento de segunda exploracin;
la prdida de sangre intraoperatoria significativa;
extravasacin de orina;
obstruccin ureteral;
potenciales bacteriuria persistente debido a las piedras infectadas;
solo rin;
ditesis hemorrgica;
planeado chemolitholysis percutnea.

Sin cmara PNL se realiza sin un tubo de nefrostoma. Cuando ni un tubo de
nefrostoma ni un stent ureteral
se introduce, el procedimiento se conoce como totalmente sin cmara PNL. En los
casos no complicados, este ltimo procedimiento
da como resultado una menor estancia hospitalaria, sin inconvenientes reportados
(15-18).
Recomendacin
LE
GRAMO
En los casos sin complicaciones, sin cmara de aire (sin sonda de nefrostoma) o
totalmente sin cmara de aire (sin
nefrostoma y el stent ureteral) PNL procedimientos proporcionan una alternativa
segura.
1b
UN
5.6.1.4 Manejo de las complicaciones
Las complicaciones postoperatorias ms comunes asociados con la PNL son
fiebre y hemorragias, prdidas de orina,
y los problemas debido a clculos residuales. Una revisin reciente sobre las
complicaciones siguientes PNL utilizado el valid
Sistema Clavien Dindo-modificado y mostr una (sin complicaciones) curso
postoperatorio normal en el 76,7% de las
Clavien pacientes (0) (13) (Tabla 5.4). Ver tambin las directrices de la EAU sobre
notificacin y clasificacin de las complicaciones
despus de procedimientos quirrgicos (19).
pgina 33
33
Tabla 5.4: Las complicaciones despus de PNL
complicacin
ciones
Transfusin
La embolizacin Fiebre urinoma
sepsis torcica
complicacin
Organo
lesin
La muerte LE
(Distancia)
(0-20%)
(0-1,5%)
(0-1%)
(032,1%)
(0.31,1%)
(0-11,6%)
(01,7%)
(00,3%)
1a
N = 11 929 7%
0,4%
0,2%
10,8%
0,5%
1,5%
0,4%
El escape de orina y la extraccin de los clculos se pueden ver mediante
endoscopia y por anlaysis de rayos X. En los casos dudosos,
complicaciones pueden reducirse al mnimo mediante la realizacin de estndar
en lugar de totalmente sin cmara PNL.
fiebre perioperatorio puede ocurrir, incluso con un cultivo de orina preoperatoria
estril y antibitico perioperatorio
profilaxis, debido a que los clculos renales a s mismos puede ser una fuente de
infeccin. clculos renales intraoperatoria
Por lo tanto, la cultura puede ayudar a seleccionar los antibiticos postoperatorios
(20,21). presin de irrigacin intraoperatoria <30
mm Hg y drenaje urinario postoperatorio sin obstculos pueden ser factores
importantes en la prevencin postoperatoria
septicemia. Bien posicionados o vainas de acceso especialmente diseados
pueden prevenir la elevada presin de irrigacin intrapelvic
(22).
Sangrado despus de PNL puede ser tratada por breve de sujecin del tubo de
nefrostoma. emblico Super-selectiva
oclusin de la arteria puede ser necesario en caso de hemorragia severa.
5.6.2
Ureterorrenoscopia (URS) (incluido el acceso retrgrado sistema colector
renal)
URS ha cambiado drsticamente el tratamiento de los clculos
ureterales. Importantes mejoras tcnicas incluyen
endoscopio miniaturizacin, la calidad mejorada ptica y herramientas, y la
introduccin de productos desechables. La corriente
estndar para ureterorrenoscopios rgidos son dimetros de punta de <8 F. rgido
URS se pueden usar para todo el urter
(23). Se ha logrado un progreso tecnolgico importante para la ciruga intrarrenal
retrgrada [RIRS (URS flexible)],
con la mejora de los mecanismos de desviacin, mayor durabilidad, y
recientemente, los sistemas pticos digitales (24-26). Inicial
experiencia con los osciloscopios digitales ha demostrado tiempos de operacin
ms cortos debido a la mejora de la imagen
calidad (27-29). En Europa, RIRS se utiliza principalmente para el sistema colector
renal y - en los casos de difcil
anatoma - el urter superior.
5.6.2.1 La mejor prctica clnica en ureterorrenoscopia (URS)
5.6.2.1.1 estudio preoperatorio y preparaciones
Antes del procedimiento, la siguiente informacin debe ser buscada y las medidas
adoptadas (LE: 4):
la historia del paciente;
examen fsico, debido a anomalas anatmicas congnitas y pueden complicar o

prevenir
la manipulacin de piedra retrgrada;
inhibidores de la agregacin de trombocitos / anticoagulantes (frmacos

antiplaquetarios) debe interrumpirse si
posible, sin embargo URS se puede realizar en pacientes con trastornos de la
coagulacin, con un moderado
aumento de las complicaciones (7,30);
formacin de imgenes.
Recomendacin
LE
GRAMO
la profilaxis con antibiticos a corto plazo deben ser administrados (27).
4
UN*
5.6.2.1.2 Contraindicaciones
Aparte de los problemas generales, por ejemplo, con anestesia general o
infecciones del tracto urinario no se trata, puede llevar a cabo URS
en todos los pacientes sin contraindicaciones especficas. problemas especficos,
tales como estenosis ureterales pueden impedir
exitoso tratamiento de los clculos retrgrada.
5.6.2.1.3 El acceso a las vas urinarias superiores
La mayora de las intervenciones se realizan bajo anestesia general, aunque la
anestesia local o raqudea es posible.
miniaturizacin de instrumentos significa que la sedacin intravenosa se puede
utilizar para lograr el mismo resultado (31).
La sedacin intravenosa con instrumentos miniaturizados es especialmente
adecuado para pacientes femeninas con distal
los clculos ureterales. Sin embargo, el movimiento de rin es ms pronunciado
con anestesia local o intravenosa, que
puede dificultar RIRS.
URS antergrada es una opcin para grandes impactados clculos ureterales
proximales, (32) (Seccin 6.5.3).
pgina 34
34
5.6.2.1.4 Aspectos de seguridad
equipo
fluoroscpico
debe
estar
disponible
en
la
sala
de
operaciones. Recomendamos la colocacin de un cable de seguridad,
a pesar de que algunos grupos han demostrado que la URS se puede realizar sin
ella (33,34). Un cable de seguridad
impide falsa va en caso de perforacin, y se asegura de que un stent JJ se puede

insertar en situaciones difciles,
evitando as las complicaciones ms importantes.
acceso retrgrado en el tracto urinario superior por lo general se obtiene bajo la
gua endoscpica.
Globo de plstico y dilatadores estn disponibles si es necesario. Si la insercin de
un URS flexible es difcil, rgido antes
ureteroscopia puede ser til para la dilatacin ptica. Si el acceso ureteral no es
posible, la insercin de un stent JJ
seguido por URS despus de 7-14 das ofrece un procedimiento alternativo.
Recomendacin
GRAMO
Se recomienda la colocacin de un cable de seguridad.
UN*
5.6.2.1.5 vainas de acceso ureterales
vainas de acceso ureterales-hidrfilos recubiertos, que estn disponibles en
diferentes calibres (dimetro interno de 9 F
hacia arriba), puede ser insertado a travs de un cable de gua, con la punta
colocada en el urter proximal.
vainas de acceso ureteral permiten un fcil acceso mltiple en el tracto urinario
superior y por lo tanto
facilitar en gran medida la URS. El uso de vainas de acceso ureteral mejora la
visin mediante el establecimiento de un continuo
flujo de salida, disminucin de la presin intra-renal, y potencialmente reducir el
tiempo de funcionamiento (35,36).
vainas de acceso ureteral permiten flujo de salida continuo de fluido de irrigacin,
lo que mejora la calidad visual y
mantiene un sistema de baja presin (37,38). La insercin de las vainas de acceso
ureteral puede conducir a un dao ureteral,
Sin embargo, no hay datos sobre las consecuencias a largo plazo estn
disponibles (39). El uso de vainas de acceso ureterales depende
la preferencia del cirujano.
5.6.2.1.6 extraccin de piedra
El objetivo de la URS es la eliminacin completa de piedra (especialmente los
clculos ureterales). "Smash and go" estrategias deberan ser
limitado al tratamiento de clculos renales grandes.
Las piedras pueden ser extrados por frceps endoscpico o cestas. Frceps
permiten liberacin segura de piedra
fragmentos si se quedan atascadas dentro del urter, pero la extraccin se lleva
ms tiempo que cuando se utiliza cestas. Solamente
cestas hechas de nitinol se pueden utilizar para RIRS (40).
declaraciones
cestas de nitinol preservan la desviacin de la punta de ureterorrenoscopios
flexibles, y el diseo sin punta reduce el
riesgo de lesin de la mucosa.
cestas de Nitinol son los nicos cestas adecuados para uso en RIR.
Recomendacin
LE
GRAMO
la extraccin de clculos utilizando una cesta sin visualizacin endoscpica de la
piedra (cesta para ciegos)
No se debe realizar.
4
UN*
Las piedras que no se pueden extraer directamente deben ser desintegrados. Si
es difcil de piedras de acceso que necesitan
la desintegracin en el polo inferior del rin, que puede ayudar a desplazarlos en
un cliz ms accesible (Seccin
6.4.2) (41).
5.6.2.1.7 litotricia intracorprea
El sistema de litotricia ms eficaz es la de Ho: YAG, que se ha convertido en el
estndar de oro para
ureteroscopia y nephroscopy flexible (Seccin 5.6.1.2), ya que es eficaz para todo
tipo de piedra (5,42-44).
Los sistemas neumticos y de Estados Unidos se pueden utilizar con eficacia la
desintegracin alta en URS rgida (45-46). Sin embargo,
la migracin de piedra en el rin es un problema comn, que se puede prevenir
mediante la colocacin de herramientas especiales
proximal de la piedra (47).
Recomendacin
LE
GRAMO
Ho: YAG litotricia con lser es el mtodo preferido para (flexible) URS.
3
segundo
5.6.2.1.8 colocacin de un stent antes y despus de la URS
la colocacin de stents rutina ya no es necesaria antes de la URS. Sin embargo,
antes de la implantacin de un stent facilita ureteroscpica
pgina 35
35
tratamiento de los clculos, mejora la SFR, y reduce las complicaciones (48).
La mayora de los urlogos se insertan de forma rutinaria un stent JJ siguiente
URS, aunque varios prospectivo aleatorizado
ensayos han encontrado que la colocacin de stents de rutina despus de la URS
no complicada (eliminacin completa de los clculos) no es necesario;
la colocacin de stents podra estar asociado con una mayor morbilidad
postoperatoria (49-51). Un catter ureteral con una ms corta
tiempo permanente (1 da) se puede utilizar tambin, con resultados similares (52).
Los stents deben insertarse en los pacientes que estn en mayor riesgo de
complicaciones (por ejemplo, residual
fragmentos, sangrado, perforacin, infecciones del tracto urinario, o el embarazo),

y en todos los casos dudosos, para evitar emergencias estresantes.
La duracin ideal de la colocacin de stents no se conoce. La mayora de los
urlogos a favor de 1-2 semanas despus de la URS. Los pacientes deben estar
sigui con una radiografa simple de abdomen (KUB), tomografa computarizada o
de Estados Unidos.
a-bloqueantes reducen la morbilidad de los stents ureterales y aumentar la
tolerabilidad (53). Un meta-recientemente publicado
anlisis proporciona evidencia de la mejora de la tolerabilidad ureteral stent con
tamsulosina (54).
Declaracin
LE
En sin complicaciones URS, no ser necesario insertar un stent.
1a
Un -bloqueante puede reducir los sntomas relacionados con el stent.
1a
5.6.2.2 complicaciones
La tasa global de complicaciones despus de la URS es 9-25% (23,55) (Tabla
5.5). La mayora son leves y no requieren
intervencin. avulsin ureteral y estenosis solan ser muy temidos, pero hoy en da
son raros en experiencia
manos (<1%). perforaciones anteriores son el factor de riesgo ms importante
para las complicaciones.
Tabla 5.5: Las complicaciones de la URS *
Tarifa (%)
Las complicaciones intraoperatorias
3.6
lesin de la mucosa
1.5
perforacin ureteral
1.7
sangrado significativo
0,1
avulsin ureteral
0,1
Las complicaciones tempranas
6.0
Fiebre o sepsis urinaria
1.1
hematuria persistente
2.0
Clico renal
2.2
Las complicaciones tardas
0,2
estenosis ureteral
0,1
reflujo vesicoureteral persistente

0,1
* De Geavlete, et al. (55).
5.6.3
referencias
1.
Mishra S, Sharma R, Garg C, et al. estudio comparativo prospectivo de Miniperc y
PNL estndar para
tratamiento de clculos renales de 1 a 2 cm de tamao. BJU Int 2011 Sep; 108 (6):
896-9; discusin 899-900.
2.
Knoll T, Wezel F, Michel MS, et al. Los pacientes se benefician de percutnea sin
cmara miniaturizada
Nefrolitotoma? Un estudio prospectivo comparativo. J Endourol 2010 Jul; 24 (7):
1075-9.
3.
Sabnis RB, Ganesamoni A, Doshi AP, et al. Nefrolitotoma Micropercutaneous
(microperc) vs
la ciruga intrarrenal retrgrada para el tratamiento de los clculos renales
pequeos: un ensayo controlado aleatorio.
BJU Int 2013 Aug; 112 (3): 355-61.
4.
Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz NP, et al; Clnica Oficina de Investigacin de
la Endourologa
Sociedad percutnea Nefrolitotoma Grupo de Estudio. Los tiempos de
funcionamiento y de complicaciones hemorrgicas en
nefrolitotoma percutnea: una comparacin de mtodos de dilatacin del tracto de
5.537 pacientes en la clnica
Oficina de Investigacin del percutnea Nefrolitotoma Estudio Mundial de la
Sociedad de Endourologa.
J Endourol 2011 Jun; 25 (6): 933-9.
5.
Gupta PK. Es el holmio: YAG la mejor litotriptor intracorporal para el urter? A 3
aos
estudio retrospectivo. J Endourol 2007 Mar; 21 (3): 305-9.
pgina 36
36
6.
Hofbauer J, K Hobarth, Marberger M. electrohidrulico frente a la desintegracin
en el neumtico
tratamiento de los clculos ureterales: un ensayo prospectivo aleatorizado. J Urol

1995 Mar; 153 (3 Pt 1): 623-5.
7.
Turna B, Stein RJ, Smaldone MC, et al. Seguridad y eficacia de ureterorrenoscopia
flexible y
holmio: YAG litotricia para las piedras intrarrenal en los casos anticoagulados. J
Urol 2008 Apr; 179 (4): 1415-9.
8.
Andonian S, Scoffone CM, Louie MK, et al. Qu modalidad de imagen utilizado
para renal percutnea
Acceso a hacer la diferencia? Un anlisis de casos emparejados. J Endourol 2013
Ene; 27 (1): 24-8.
9.
De Sio M, R Autorino, Quarto G, et al. supina modificada contra la posicin prona
en percutnea
Nefrolitotoma para los clculos renales se pueden tratar con un nico acceso
percutneo: un estudio prospectivo
prueba aleatoria. Eur Urol 2008; 54 (1): 196-202.
10
Valdivia JG, Scarpa RM, Duvdevani M, et al. Supina frente a la posicin prona
durante percutnea
Nefrolitotoma: un informe de la oficina de investigacin clnica de la sociedad
percutnea endourolgica
estudio global Nefrolitotoma. J Endourol 2011 Oct; 25 (10): 1619-1625.
11.
El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, et al. perforacin de colon durante
percutnea
Nefrolitotoma: estudio de los factores de riesgo. Urologa mayo 2006; 67 (5): 93741.
12.
Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. nefrolitotoma percutnea con
ultrasonographyAcceso renal guiada: la experiencia de ms de 300 casos. BJU Int 2005 Oct; 96
(6): 875-8.
13.
Jessen JP, Honeck P, Knoll T, et al. nefrolitotoma percutnea bajo ecogrfico
combinado /
radiolgica puncin guiada: resultados de una curva de aprendizaje utilizando el
sistema de clasificacin de Clavien modificado.
Mundial J Urol 2013 Dec; 31 (6): 1599-603.
14.
Wezel F, Mamoulakis C, Rioja J, et al. Dos series contemporneas de dilatacin de
la va percutnea para
nefrolitotoma percutnea. J Endourol 2009 Oct; 23 (10): 1655-1661.
15.
Singh I, Singh A, Mittal G. Sin cmara nefrolitotoma percutnea: Es realmente
menos mrbida? J Endourol
2008 Mar; 22 (3): 427-34.
diecisis.
Kara C, Resorlu B, Bayindir M, et al. Una comparacin aleatoria de totalmente sin
cmara de aire y el nivel
nefrolitotoma percutnea en pacientes de edad avanzada. Urologa 2010 Aug; 76
(2): 289-93.
17.
Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M, et al. Eficacia de los percutnea
totalmente sin cmara de aire
Nefrolitotoma en pacientes seleccionados: un estudio prospectivo y
aleatorizado. Int Urol Nephrol
2009; 41 (3): 541-5.
18.
Gonen M, T Cicek, Ozkardes H. Sin cmara y nefrolitotoma percutnea en
pacientes sin stent
que requiere el acceso supracostal. Int Urol 2009; 82 (4): 440-3.
19.
Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, et al. Informes y clasificacin de las
complicaciones despus urolgica
procedimientos quirrgicos: un eau de evaluacin y las recomendaciones del
panel directrices ad hoc. Eur Urol
2012 Feb; 61 (2): 341-9.
20.
Zanetti G, S Paparella, Trinchieri A, et al. Las infecciones y urolitiasis: evidencia
clnica actual en
profilaxis y terapia de antibiticos. Arco Ital Urol Androl 2008 Mar; 80 (1): 5-12.
21.
Gonen M, Turan H, Ozturk B, et al. Factores que afectan a la fiebre siguientes
nefrolitotoma percutnea:
un estudio clnico prospectivo. J Endourol 2008 Sep; 22 (9): 2135-8.
22.
Troxel SA, bajo RK. presin intrapelvic renal durante la nefrolitotoma percutnea y
su correlacin
con el desarrollo de fiebre postoperatoria. J Urol 2002 Oct; 168 (4 Pt 1): 1348-51.
23.
Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al; Asociacin Americana de Urologa
y Educacin
de ureteral
pgina 37
37
24.
Wendt-Nordahl G, Mut T, Krombach P, et al. Ureterorrenoscopios hacen flexibles
nueva generacin ofrecen una
el xito del tratamiento superior al de sus predecesores? Urol Res 2011 Jun; 39
(3): 185-8.
25.
Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, et al. La durabilidad de la fibra ptica flexible de
prxima generacin
ureteroscopios: un ensayo clnico multicntrico aleatorizado prospectivo
institucional. Urology 2010; 75 (3): 534-8.
26.
Skolarikos AA, Papatsoris AG, Mitsogiannis IC, et al. Estado actual del tratamiento
de ureteroscpica
urolitiasis. Int J Urol 2009 Sep; 16 (9): 713-7.
27.
Binbay M, Yuruk E, Akman T, et al. Hay alguna diferencia en los resultados entre
digital y de fibra ptica
ureterorrenoscopia procedimientos flexibles? J Endourol 2010 Dec; 24 (12) 19291934.
28.
Humphreys MR, Miller NL, Williams JC Jr, et al. Un nuevo mundo revel:
experiencia inicial con la fotografa digital
ureteroscopia. J Urol 2008 Mar; 179 (3): 970-5.
29.
Mitchell S, E Havrnek, Patel A. Primera digitales ureterorenoscopio flexibles:
experiencia inicial. J Endourol
2008; 22 (1): 47-50.
30.
Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, et al. Seguridad y eficacia de holmio: YAG en
la litotricia
pacientes con ditesis hemorrgicas. J Urol 2002 Aug; 168 (2): 442-5.
31.
Cybulski PA, Joo H, Miel RJ. La ureteroscopia: consideraciones anestsicas. Urol
Clin North Am 2004
Feb; 31 (1): 43-7.
32.
Sun X, Xia S, Lu J, et al. El tratamiento de grandes piedras ureterales proximales
impactados: aleatorio
comparacin de ureterolitotricia antergrada percutnea frente ureterolitotricia
retrgrada.
J Endourol mayo 2008; 22 (5): 913-7.
33.
Dickstein RJ, Kreshover JE, Babayan RK, et al. Es un cable de seguridad
necesarias durante la rutina de flexibilidad
ureteroscopia? J Endourol 2010 Oct; 24 (10): 1589-1592.
34.
Eandi JA, Hu B, bajo RK. Evaluacin del impacto y la necesidad del uso de un
alambre gua seguridad durante
ureteroscopia. J Endourol 2008 Aug; 22 (8): 1653-8.
35.
Stern, JM, Yiee J, Parque S. La seguridad y eficacia de las vainas de acceso
ureteral. J Endourol 2007
Feb; 21 (2): 119-23.
36.
L'Esperance JO, Ekeruo WO, Escalas de CD Jr, et al. Efecto de la vaina de acceso
ureteral en las tasas de ausencia de clculos
en pacientes sometidos a tratamiento ureteroscpico de los clculos
renales. Urologa 2005 Aug; 66 (2): 252-5.
37.
Ng YH, Somani BK, Dennison A, et al. flujo de irrigante y la presin intrarrenal
durante flexibles
ureteroscopia: el efecto de diferentes envolturas de acceso, instrumentos canal de
trabajo, y hidrosttica
presin. J Endourol 2010 Dec; 24 (12): 1915-1920.
38.
Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. vaina de acceso ureteral proporciona
proteccin contra
presiones renales elevadas durante la manipulacin de piedra ureteroscopia
flexible de rutina. J Endourol 2004
Feb; 18 (1): 33-6.
39.
Traxer O, Thomas A. Evaluacin prospectiva y clasificacin de las lesiones en la
pared ureteral resultantes de
insercin de una vaina de acceso ureteral durante la ciruga intrarrenal
retrgrada. J Urol 2013 Feb; 189 (2):
580-4.
40.
Bach T, Geavlete B, Herrmann TR, et al. herramientas de trabajo flexibles en
ureterorrenoscopia - influencia sobre el flujo
y la deflexin: Lo que importa? J Endourol 2008 Aug; 22 (8): 1639-1643.
41.
Auge BK, Dahm P, Wu NZ, et al. ureteroscpica gestin de los clculos renalespolo inferior: tcnica de la
desplazamiento clculo. J Endourol 2001 Oct; 15 (8): 835-8.
42.
Leijte JA, Oddens JR, Lock TM. litotricia con lser de holmio para los clculos
ureterales: factores predictivos de
complicaciones y el xito. J Endourol 2008 Feb; 22 (2): 257-60.
pgina 38
38
43.
Marguet CG, Sung JC, Springhart WP, et al. En comparacin vitro de retropulsin
piedra y
la fragmentacin de la doble frecuencia, doble pulso ND: YAG y el holmio: YAG.
J Urol 2005 Mayo; 173 (5): 1797-800.
44.
Pierre S, Preminger GM. lser de holmio para el tratamiento de los
clculos. Mundial J Urol 2007 Jun; 25 (3): 235-9.
45.
Garg S, Mandal AK, Singh SK, et al. litotricia con lser ureteroscpica frente
litotricia balstica a los
tratamiento de los clculos ureterales: un estudio comparativo prospectivo. Int Urol
2009; 82 (3): 341-5.
46.
Binbay M, Tepeler A, Singh A, et al. Evaluacin del neumtico frente holmio: YAG
para la litotricia con lser
los clculos ureterales impactados. Int Urol Nephrol 2011 Dec; 43 (4): 989-95.
47.
Ahmed M, Pedro RN, Kieley S, et al. La evaluacin sistemtica de los dispositivos
de oclusin ureterales: insercin,
implementacin, migracin piedra, y la extraccin. Urologa mayo 2009; 73 (5):
976-80.
48.
Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Prestenting mejora las tasas de ausencia
de clculos ureteroscpicos.
J Endourol 2007 Nov; 21 (11): 1277-1280.
49.
Camiseta de la cancin, Liao B, Zheng S, Wei P. El metanlisis de stent despus
de la operacin o no en los pacientes sometidos a
litotricia ureteroscpica. Urol Res 2012 Feb; 40 (1): 67-77.
50.
Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, et al. stent ureteral y el tratamiento de los
revisin sistemtica. J Urol 2008 Feb; 179 (2): 424-30.
51.
Nabi G, Cook J, J N'Dow, McClinton S. Los resultados de la colocacin de stent
despus de la ureteroscopia sin complicaciones:
revisin sistemtica y meta-anlisis. BMJ 2007 Mar; 334 (7593): 572.
52.
Luna TD. Ureteral stent - un procedimiento obsoleto? J Urol 2002 May; 167 (5):
1984.
53.
Wang CJ, Huang SW, Chang CH. Efectos de la especfica bloqueador alfa-1A / 1D
en las vas urinarias inferiores
sntomas debido a la doble J stent: un estudio prospectivo aleatorizado. Urol Res
2009 Jun; 37 (3): 147-52.
54.
Cordero AD, Vowler SL, Johnston R, et al. El meta-anlisis que muestra el efecto
beneficioso de los alfabloqueantes sobre
molestias stent ureteral. BJU Int 2011 Dec; 108 (11): 1894-902.
55.
Geavlete P, Georgescu D, Nita G, et al. Las complicaciones de la ureteroscopia
semirrgida 2735 retrgrada
procedimientos: una experiencia de un solo centro. J Endourol 2006 Mar; 20 (3):
179-85.
5,7
La ciruga abierta y laparoscpica para eliminar los clculos renales
5.7.1
La ciruga abierta
Los avances en la ciruga de la LOC y endourolgica (URS y PNL) han disminuido
significativamente las indicaciones
para la ciruga abierta de piedra, que ahora es a menudo una opcin de segunda o
tercera lnea de tratamiento necesario en solamente 1,0 a 5,4%
de los casos (1-5). La incidencia de la ciruga abierta de piedra es de 1,5% de
todas las intervenciones de la eliminacin de clculos en los pases desarrollados
pases, y en los pases en desarrollo, que ha bajado del 26% al 3,5% en los
ltimos aos (3,5).
Sin embargo, la ciruga abierta sigue siendo necesaria para las piedras ms
difciles, lo que apoya la importancia de
mantener la competencia, habilidades y conocimientos en el renales y ureterales
abierta tcnicas quirrgicas como la extendida
pielolitotoma, pyelonephrolithotomy, Nefrolitotoma anatrophic, nefrotoma radial
mltiple, parcial
nefrectoma, y la ciruga renal bajo hipotermia (6-10) (Tabla 5.6).
Recientemente, la exploracin en modo B intraoperatoria y la ecografa Doppler
(11,12) se han utilizado para identificar
zonas avasculares en el parnquima renal que estn cerca de la piedra o clices
dilatados. Esto permite la eliminacin de
grandes piedras cuerno de ciervo por mltiples pequeas nefrotoma radial, sin
prdida de la funcin renal.
La eficacia de la ciruga abierta en comparacin con una terapia menos invasiva
en trminos de SFR, se basa en datos histricos,
pero no hay estudios comparativos estn disponibles (13-16).
5.7.1.1 Las indicaciones para la ciruga abierta
Existe un consenso de que las piedras ms complejos, incluyendo piedras cuerno
de ciervo parciales y completas, deben
ser abordado principalmente con PNL PNL o combinada y la LOC. Si un nmero
razonable de percutnea
enfoques no son probable que tenga xito, o si mltiple, se han realizado enfoques
endourolgicas
sin xito, la ciruga abierta puede ser una opcin vlida de tratamiento.
pgina 39
39
Tabla 5.6: Las indicaciones para la ciruga abierta
Clculos renales
carga de piedra Complejo
El fallo de la LOC, PNL, o ureteroscpica procedimiento
anormalidades anatmicas intrarrenales: estenosis infundibular; piedra en el
divertculo calicial (sobre todo en
un cliz anterior); obstruccin de la unin pieloureteral; y estenosis si tienen
procedimientos endourolgicos
fracasado o no son prometedores
Obesidad mrbida
deformidad esqueltica, contracturas y deformidades fijas de las caderas y las
piernas
La comorbilidad
ciruga abierta concomitante
Mal funcionamiento del polo inferior (nefrectoma parcial), falta de funcionamiento
del rin (nefrectoma)
Eleccin del paciente (tras el fracaso de los procedimientos mnimamente
invasivos, un procedimiento nico para evitar el riesgo de mltiples
PNL procedimientos podran ser preffered por el caso)
Piedra en un rin ectpico, donde el acceso percutneo y la LOC puede ser
difcil o imposible
Para la poblacin peditrica, se aplican las mismas consideraciones que para los
adultos
Los clculos ureterales
Las grandes piedras ureterales impactados
Los casos que requieren ciruga para otras condiciones concurrentes
En los casos con otros procedimientos no invasivos o invasivos de bajo fallidos
Para los clculos ureterales superior, urolithomy laparoscpica tiene la tasa de
ausencia de clculos ms alta en comparacin con URS y
SWL (31) (GCC: 1b)
5.7.2
Ciruga laparoscpica
ciruga urolgica laparoscpica se sustituye cada vez ms la ciruga abierta. Hoy
en da la ciruga laparoscpica se utiliza para
extraccin de los clculos renales y ureterales en ciertas situaciones, incluyendo la
carga de piedra compleja, no SWL anterior
y / o procedimientos endourolgicas, anormalidades anatmicas o la obesidad
mrbida, y planificada nefrectoma
de un rin no funcionamiento que contiene de piedra. Aunque pielolitotoma
quirrgica rara vez est indicada (Tabla 5.7),
la extirpacin laparoscpica de gran tamao (17), as como anteriores caliciales
piedras renales plvicos diverticular solitarios es posible
en casos seleccionados (18). las tasas de ausencia de clculos son reportados a
ser igual a la PNL, pero las complicaciones son ms frecuentes,
utilizando pielolitotoma retroperitoneal laparoscpica (17). Adems, como una
opcin menos invasiva, laparoscpica
nefrolitotoma anatrophic se ha encontrado que es eficaz para la eliminacin de
piedras cuerno de ciervo complejos;
Sin embargo, PNL sigue siendo el mtodo de eleccin y remocin laparoscpica

de clculos debera reservarse para seleccionada
casos (19,20).
ureterolitotoma laparoscpica es relativamente fcil, con SFR hasta el 100%
proporcionado conocimientos est disponible
(21-24). Se puede sustituir a la ciruga abierta en la mayora de situaciones
(15,16). Retroperitoneal y transperitoneal laparoscpica
el acceso a todas las porciones del urter se ha informado (24 a 30), aunque
ureterolitotoma laparoscpica en
el urter distal es menos exitoso que en el urter medio y proximal, pero el tamao
de la piedra no hace
parecen influir en el resultado. Aunque muy eficaz, ureterolitotoma laparoscpica
no es terapia de primera lnea
en la mayora de los casos, debido a su carcter invasivo, el tiempo de
recuperacin ms largo y un mayor riesgo de complicaciones asociadas
en comparacin con la LOC y URS (21-24) (Tabla 5.7).
5.7.2.1 Tabla 5.7: Las indicaciones para la ciruga laparoscpica de clculos
Las indicaciones para la ciruga laparoscpica del rin de Piedra incluyen:
carga de piedra Complejo
No se ha podido SWL anterior y / o procedimientos endourolgicas
Las anomalas anatmicas
Obesidad mrbida
La nefrectoma del rin en caso de que no funciona.
Las indicaciones para la ciruga laparoscpica clculo ureteral incluyen:
Las grandes piedras ureterales impactados
En casos de condiciones concurrentes que requieren ciruga
Cuando otros procedimientos no invasivos o baja invasivos han fallado
Para los clculos ureterales superior, urolithomy laparoscpica tiene la tasa de
ausencia de clculos ms alta en comparacin con URS y
SWL (31) (GCC: 1b).
pgina 40
40
recomendaciones
LE
GRAMO
Laparoscpica o la eliminacin de clculos mediante ciruga abierta puede ser
considerado en casos raros en los que la LOC,
URS, y URS percutneos fracasan o tienen pocas probabilidades de xito.
3
do
Cuando la experiencia se encuentra disponible, la ciruga laparoscpica debe ser
la opcin preferida antes
de proceder a la ciruga abierta. Una excepcin es compleja carga de clculos
renales y / o piedra
ubicacin.
3
do
Para ureterolitotoma, se recomienda la laparoscopia para las grandes piedras de
impacto o cuando
litotricia endoscpica o la LOC ha fallado.
2
segundo
5.7.3
referencias
1.
Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al. El papel de la ciruga abierta de
piedra desde el choque extracorpreas
La litotricia por ondas. J Urol 1989 Aug; 142 (2 Pt 1): 263-7.
2.
Segura JW. enfoques quirrgicos actuales a la nefrolitiasis. Endocrinol Metab Clin
North Am 1990
Dec; 19 (4): 919-35.
3.
Honeck P, Wendt-Nordahl G, Krombach P, et al. Tiene la ciruga abierta de piedra
todava juegan un papel en la
tratamiento de la litiasis urinaria? Los datos de un centro de primaria urolitiasis. J
Endourol 2009 Jul; 23 (7): 1209-1212.
4.
Bichler KH, Lahme S, Strohmaier WL. Las indicaciones para la eliminacin de
clculos abierta de los clculos urinarios. Int Urol
1997; 59 (2): 102-8.
5.
Paik ML, Resnick MI. Hay un papel para la ciruga abierta de piedra? Urol Clin
North Am 2000 May; 27 (2):
323-31.
6.
Matlaga BR, Assimos DG. Cambio de indicaciones de ciruga abierta de
piedra. Urology 2002 Apr; 59 (4):
490-93; discusin 493-4.
7.
Ansari MS, NP Gupta. Impacto de la situacin socioeconmica en la etiologa y
tratamiento de la litiasis urinaria
enfermedad. Int Urol 2003; 70 (4): 255-61.
8.
Alivizatos G, Skolarikos A. Hay todava un papel para la ciruga abierta en el

tratamiento de los clculos renales?
Curr Opin Urol 2006 Mar; 16 (2): 106-11.
9.
Kerbl K, J Rehman, Landman J, et al. Manejo actual de la litiasis urinaria: progreso
o retroceso? J
Endourol 2002 Jun; 16 (5): 281-8.
10.
Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Captulo 1: AUA directriz sobre la
gestin de
cuerno de ciervo clculos: Diagnstico y recomendaciones de tratamiento. J Urol
2005 Jun; 173 (6): 1991-2000.
11.
Throff JW, Frohneberg D, Riedmiller R, et al. La localizacin de las arterias
segmentarias en ciruga renal por
La ecografa Doppler. J Urol mayo de 1982; 127 (5): 863-6.
12.
Alken P, Throff JW, Riedmiller H, et al. La ecografa Doppler y modo B ecografa
renal en
ciruga de clculos. Urology 1984 May; 23 (5): 455-60.
13.
Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Las indicaciones actuales para la ciruga abierta
de piedra en un centro de Endourologa.
Urology 1995 Feb; 45 (2): 218-21.
14.
Sy el ao fiscal, Wong MI, Foo KT. Las indicaciones actuales para la ciruga
abierta de piedra en Singapur. Ann Acad Med
Singapore 1999 Mar; 28 (2): 241-4.
15.
Un Goel, Hemal AK. piedras superior y mediados de ureterales: una comparacin
prospectiva de unrandomized
ureterolitotoma retroperitoneoscpico y abierto. BJU Int 2001 Nov; 88 (7): 679-82.
diecisis.
Skrepetis K, Doumas K, Siafakas I, et al. Laparoscpica versus abierta
ureterolitotoma. Una comparativa
estudiar. Eur Urol 2001 Jul; 40 (1): 32-6; 37 la discusin.
pgina 41

41
17.
Al-Hunayan A, Khalil M, Hassabo M, et al. Gestin de la piedra de la pelvis renal
solitaria: laparoscpica
pielolitotoma retroperitoneal frente nefrolitotoma percutnea. J Endourol 2011
Jun; 25 (6):
975-8.
18.
Skolarikos A, Papatsoris AG, Albanis S, et al. la ciruga laparoscpica de clculos
urinarios: una versin actualizada
pruebas de la revisin basada. Res Urol 2010 Oct: 38 (5); 337-44.
19.
Giedelman C, Arriaga J, Carmona O, et al. Laparoscpica Nefrolitotoma
anatrophic: la evolucin de
la tcnica en la era de la ciruga mnimamente invasiva. J Endourol mayo 2012; 26
(5): 444-50.
20.
Zhou L, Xuan Q, Wu B, et al. Retroperitoneal laparoscpica para Nefrolitotoma
anatrophic grande
litiasis coraliforme. Int J Urol 2011 Feb; 18 (2): 126-9.
21.
Fan T, Xian P, Yang L, et al. La experiencia y la curva de aprendizaje de ciruga
laparoscpica retroperitoneal
ureterolitotoma para los clculos ureterales superiores. J Endourol 2009 Nov; 23
(11): 1867-1870.
22.
Khaladkar S, Modi J, Bhansali M, et al. Cul es la mejor opcin para tratar
grandes (> 1,5 cm) midureteric
clculos? J Laparoendosc Adv tecnologa de Surg A 2009 Aug; 19 (4): 501-4.
23.
Jeong aC, Parque HK, Byeon SS, et al. ureterolitotoma retroperitoneal
laparoscpica para el urter superior
piedras. J Med Sci coreana 2006 Jun; 21 (3): 441-4.
24.
Hruza M, Zuazu JR, Goezen AS, et al. Laparoscpica y ciruga de piedra
abierta. Arco Ital Urol Androl
2010 Mar; 82 (1): 64-71.
25.
El-Feel A, Abouel-Fettouh H, Abdel-Hakim AM. ureterolitotoma transperitoneal

laparoscpica. J
Endourol 2007 Ene; 21 (1): 50-4.
26.
Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, et al. ureterolitotoma
laparoscpica:
consideraciones tcnicas y seguimiento a largo plazo. BJU Int 2002 Mar; 89 (4):
339-43.
27.
Flasko T, Holman E, Kovacs G, et al. ureterolitotoma laparoscpica: el mtodo de
eleccin en determinados
casos. J Laparoendosc Adv tecnologa de Surg A 2005 Apr; 15 (2): 149-52.
28.
Kijvikai K, S. Patcharatrakul laparoscpica ureterolitotoma: su papel y algo de
polmica tcnica
consideraciones. Int J Urol 2006 Mar; 13 (3): 206-10.
29.
Wang Y, Hou J, Wen D, et al. Anlisis comparativo de las piedras ureterales
superiores (> 15 mm) tratados con
ureterolitotoma retroperitoneoscpico y ureteroscpica litotricia neumtica. Int Urol
Nephrol 2010
Dec; 42 (4): 897-901.
30.
Lopes Neto AC, Korkes F, Silva JL segundo, et al. Estudio prospectivo aleatorizado
de tratamiento de gran
clculos ureterales proximales: litotricia extracorprea frente a frente
ureterolitotricia
laparoscopia. J Urol 2012 Ene; 187 (1): 164-8.
31.
Tefekli A, Tepeler A, Akman T, et al. La comparacin de pielolitotoma
laparoscpica y percutnea
Nefrolitotoma en el tratamiento de piedras de gran tamao de la pelvis renal
solitarios. Res Urol 2012 Oct; 40 (5): 549-55.
pgina 42
42
6. Indicacin para la eliminacin de clculos ACTIVO
Y SELECCIN DE PROCEDIMIENTO
Aunque los clculos renales pueden ser asintomticas, los clculos ureterales
causan clico renal agudo en la mayora de los casos.
Las decisiones de tratamiento para los clculos del tracto urinario superior se
basan en varios aspectos generales como la piedra
composicin, tamao de la piedra, y los sntomas.
6.1
Las indicaciones para la extraccin activa de clculos ureterales (1-3)
Piedras con baja probabilidad de expulsin espontnea.
El dolor persistente a pesar de la medicacin analgsica adecuada.
obstruccin persistente.
insuficiencia renal (insuficiencia renal, obstruccin bilateral, o solo rin).
6.2
Las indicaciones para la eliminacin activa de clculos renales (4)
el crecimiento del clculo.
Piedras en los pacientes de alto riesgo de formacin de clculos.
Obstruccin causada por piedras.
Infeccin.
los clculos sintomticos (por ejemplo, dolor o hematuria).
Piedras> 15 mm.
Piedras <15 mm si la observacin no es la opcin elegida.
La preferencia del paciente.
Comorbilidad.
situacin social del paciente (por ejemplo, la profesin o de viaje).
La eleccin del tratamiento.
6.2.1
La historia natural de piedras caliciales
Historia natural de la pequea, de no obstruir asintomtica clculos del polo
inferior no est bien definido, y el riesgo
de la progresin no est claro. Todava no existe un consenso sobre la duracin
del seguimiento, y el tiempo y el tipo de
intervencin.
Declaracin
LE
Aunque la cuestin de si las piedras caliciales deben ser tratados todava sin
respuesta, el crecimiento del clculo,
de novo obstruccin, infeccin asociada, y el dolor agudo y / o crnico son
indicaciones para el tratamiento
(4-6).
3
Glowacki et al. han informado de que el riesgo de un episodio sintomtico o
necesidad de intervencin fue del 10%
por ao, con una probabilidad del evento de 5 aos la incidencia acumulada de
48,5% (7). En un estudio retrospectivo reciente, el 77% de
pacientes asintomticos con clculos renales de todos los tamaos
experimentaron progresin de la enfermedad, con el 26% que requiere
intervencin quirrgica (8).
En un estudio retrospectivo, Hubner y Porpaczy han asumido que el 83% de los
clculos caliciales requiere intervencin
dentro de los primeros 5 aos del diagnstico (9). Inci et al. han investigado ms
bajos piedras caliciales polos, y observado
que dentro de un perodo de seguimiento de 52,3 meses, nueve (33,3%) pacientes
haban aumentado tamao de la piedra, y tres (11%)
intervencin requerida (10).
Sin embargo, en un ECA prospectivo con 2,2 aos de seguimiento clnico, Keeley
et al. han informado de ningn
diferencia significativa entre la LOC y la observacin cuando compararon piedras
caliciales asintomticos
<15 mm en trminos de SFR, los sntomas, la necesidad de tratamiento adicional,
la calidad de vida, la funcin renal, o
ingreso hospitalario (11). Aunque algunos han recomendado la profilaxis de estas
piedras para evitar clico renal,
hematuria, infeccin, o piedra de crecimiento, se han reportado datos
contradictorios (7,9,12).
En un perodo de seguimiento de casi 5 aos despus de la LOC, Osman et
al. han demostrado que 21,4% de
pacientes con pequeos fragmentos residuales necesitan tratamiento. Una cifra
similar se da por Rebuck et al. A pesar de que
estos estudios se basan en los residuos despus de la LOC y la URS,
respectivamente, que pueden servir como informacin sobre
la historia natural de las piedras renales (13,14).
Excelentes SFR y el alivio del dolor se han reportado despus de la eliminacin de
pequeas piedras caliciales por la LOC, PNL
o URS, lo que indica la necesidad de eliminar los clculos de caliciales
sintomticos (12-14).
pgina 43
43
recomendaciones
GRAMO
Para los clculos asintomticos en caliciales, la vigilancia activa en general con un
seguimiento anual de los sntomas
y el estado de la piedra (KUB radiografa, Estados Unidos, o la TCSC) es una
opcin para 2-3 aos, mientras que la intervencin
debe considerarse despus de este perodo proporcionado los pacientes reciban
una informacin adecuada.
do
Observacin podra estar asociado con un mayor riesgo de necesitar
procedimientos ms invasivos.
6.2.2
referencias
1.
y Educacin
de ureteral
2.
Skolarikos A, Mitsogiannis H, Deliveliotis C. Indicaciones, la prediccin de xito y
mtodos para
mejorar el resultado de litotricia de clculos ureterales renal y superior. Arco Ital
Urol Androl
2010 Mar; 82 (1): 56-63.
3.
Skolarikos A, Laguna MP, Alivizatos G, et al. El papel de la vigilancia activa de
revisin sistemtica. J Endourol 2010 Jun; 24 (6): 923-30.
4.
Brandt B, Ostri P, Lange P, et al. litiasis calicial dolorosa. El tratamiento de la
pequea no obstructivo
clculos calicial en pacientes con sntomas. Scand J Urol Nephrol 1993; 27 (1): 756.
5.
Andersson L, Sylven M. Small litiasis calicial renal como causa del dolor. J Urol
1983 Oct; 130 (4): 752-3.
6.
Mee SL, Throff JW. Las pequeas piedras caliciales: se justifica la litotricia por
ondas de choque extracorpreas? J Urol
1988 May; 139 (5): 908-10.
7.
Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, et al. La historia natural de la litiasis
asintomtica. J Urol
1992 Feb; 147 (2): 319-21.
8.
Burgher A, Beman M, Holtzman JL, et al. La progresin de la litiasis renal:
resultados a largo plazo con
observacin de los clculos asintomticos. J Endourol 2004 Aug; 18 (6): 534-9.
9.
Hubner W, Porpaczy P. El tratamiento de la litiasis calicial. Br J Urol 1990 Jul; 66
(1): 9-11.
10.
Inci K, Sahin A, Islamoglu E, et al. Prospectivo de seguimiento a largo plazo de
ptients con asintomtico menor
polo piedras caliciales. J Urol 2007 Jun; 177 (6); 2189-92.
11.
Keeley FX Jr, K Tilling, Elfos A, et al. Los resultados preliminares de un ensayo
controlado aleatorio de profilctica
litotricia por ondas de choque para las pequeas piedras renales caliciales
asintomticos. BJU Int 2001 Ene; 87 (1): 1-8.
12.
Collins JW, Keeley FX. Hay un papel para litotricia profilctico para los clices
asintomtica
piedras? Curr Opin Urol 2002 Jul; 12 (4): 281-6.
13.
Rebuck DA, Macejko A, Bhalani V, et al. La historia natural de los fragmentos de
clculos renales tras la
ureteroscopia. Urologa 2011 Mar; 77 (3): 564-8.
14.
2005 Jun; 47 (6): 860-4.
6.3
recomendaciones y precauciones generales para la eliminacin de clculos
6.3.1
infecciones
infecciones del tracto urinario deben ser tratados siempre cuando se haya previsto
la eliminacin de clculos. En los pacientes con clnicamente
infeccin y obstruccin significativa, el drenaje se deben realizar durante varios

das, a travs de un stent o
nefrostoma percutnea, antes de iniciar la extraccin de clculos.
Recomendacin
GRAMO
Cultivo de orina o microscopa urinaria es obligatorio antes de planificar cualquier
tratamiento.
UN*
pgina 44
44
6.3.2
tratamiento antitrombtico y piedra
Los pacientes con ditesis hemorrgica, o recibiendo la terapia antitrombtica,
deben ser remitidos a un internista para
medidas teraputicas adecuadas antes de decidir y durante la extraccin de piedra
(1-5). En pacientes con una
sin corregir la ditesis hemorrgica, los siguientes son un riesgo elevado de
hemorragia o hematoma perirrenal
(PNH) (procedimientos de alto riesgo):
SWL (cociente de riesgos instantneos de la HPN hasta 4,2 durante el

anticoagulante / antiagregante plaquetario (LE: 2a) (6))
PNL;
nefrostoma percutnea;
ciruga laparoscpica;
ciruga abierta (1,7,8)

SWL es factible y segura despus de la correccin de la coagulopata subyacente
(9-11). En caso de no corregido
trastorno o continuar el tratamiento antitrombtico sangrado, URS, en contraste
con la LOC y el PNL, podra ofrecer una
enfoque alternativo ya que se asocia con una menor morbilidad (12-16). Slo los
datos de la ureteroscopia flexible es
disponibles que apoyan la superioridad de la URS en el tratamiento de los clculos
ureterales proximales (12,17).
recomendaciones
LE
GRAMO
En el paciente con alto riesgo de complicaciones (debido a la terapia
antitrombtica) en presencia de una
piedra caliciales asintomtica, la vigilancia activa se debe ofrecer.
do
Interrupcin temporal o puenteo del tratamiento antitrombtico en pacientes de
alto riesgo, en caso de
se decidir en consulta con el mdico internista.
3
segundo
El tratamiento antitrombtico debe ser detenido antes de la extraccin de clculos
despus de la ponderacin de la trombtico
riesgo.
3
segundo
Si la eliminacin de clculos es esencial y el tratamiento antitrombtico no puede
interrumpirse, retrgrada
(Flexible) ureterorrenoscopia es el mtodo preferido ya que se asocia con una
menor morbilidad.
2a
UN*
6.3.3
Obesidad
La obesidad puede causar un riesgo mayor debido a las mediciones de anestesia
y una menor tasa de xito despus de la LOC
y el PNL (Seccin 5.5).
Declaracin
LE
En el caso de la obesidad severa, URS es una opcin teraputica ms
prometedora que la LOC.
2b
6.3.4
piedras duras
Piedras compuestas de brushita, monohidrato de oxalato de calcio, o cistina son
particularmente duro (18). percutnea con
nefrolitotoma o RIRS son alternativas para eliminar los clculos de la LOCresistentes grandes.
Recomendacin
LE
GRAMO
Tenga en cuenta la composicin de los clculos antes de decidir el mtodo de
eliminacin (en base a los pacientes
la historia, el ex anlisis de los clculos del paciente o HU en la TC sin
contraste. Piedras con medio
densidad> 1000 HU en NCCT son menos propensos a ser desintegrado por SWL)
(18).
2a
segundo
6.3.5
piedras radiolcidas
Piedras compuestos de cido rico, pero no de sodio o de urato de amonio, se

pueden disolver por quimilisis oral.
La diferenciacin se realiza mediante la medicin del pH urinario (Seccin
5.4.2). el seguimiento postoperatorio de radiolcida
piedras durante la terapia es el dominio de los Estados Unidos, sin embargo
repiten PTNC podra ser necesario.
Recomendacin
GRAMO
El monitoreo cuidadoso de piedras radiolcidas durante / despus de la terapia es
imprescindible.
UN*
6.3.6
Steinstrasse
Steinstrasse es una acumulacin de fragmentos de piedra o grava de piedra en el
urter, que no pasa dentro de una
perodo de tiempo razonable, e interfiere con el paso de la orina
(19,20). Steinstrasse ocurre en 4-7% de los casos
de la LOC (21), y el principal factor en la formacin de calle empedrada es el
tamao de la piedra (22).
La insercin de un stent ureteral antes SWL previene la formacin de piedras en
empedrada> 15 mm de dimetro (23).
Los sntomas incluyen dolor en el costado, fiebre, nuseas y vmitos, irritacin de
la vejiga, o puede asintomtica. Un alcalde
problema de empedrada es la obstruccin del urter, que puede estar en silencio
en 23% de los casos (24).
pgina 45
45
Cuando empedrada es asintomtico, el tratamiento conservador es una opcin
inicial, dependiendo del paciente
preferencia y disposicin a someterse a una vigilancia estrecha. terapia mdica
expulsin aumenta significativamente
expulsin de piedra y reduce la necesidad de intervencin endoscpica (25,26).
Tabla 6.1: Tratamiento de litisicas
asintomtica
LE
Sintomtico
LE
+ Fiebre sintomtica
LE
1. MET
1
1. URS
3
1. PCN
1
2. SWL
3
1. PCN
3
2. stent
2
3. URS
3
1. SWL
3
2. stent
3
Los nmeros 1,2 y 3 indican primera, segunda y tercera opcin (Panel de
consenso) (27).
declaraciones
LE
La terapia mdica expulsin aumenta la velocidad de expulsin de piedras de la
calle empedrada (25).
1b
Cuando es poco probable expulsin espontnea, est indicado el tratamiento
continuo de la calle empedrada.
4
SWL est indicada en casos sintomticos y asintomticos, sin evidencia de UTI,
cuando la piedra grande
fragmentos estn presentes.
4
La ureteroscopia es igual de efectiva que la LOC para el tratamiento de calle
empedrada (27,28).
3
La colocacin de un tubo de nefrostoma o stent ureteral percutnea est indicada
para ureteral sintomtica
obstruccin con / sin infeccin del tracto urinario.
4
recomendaciones
LE
GRAMO
nefrostoma percutnea est indicada para empedrada asociada con la infeccin
del tracto urinario /
fiebre.
4
do
postlitotricia est indicado para empedrada cuando grandes fragmentos de piedra
estn presentes.
4
do
La ureteroscopia est indicado para empedrada sintomtico y el fracaso del

tratamiento.
4
do
6.3.7
referencias
1.
Watterson JD, Girvan AR, Cook AJ, et al. Seguridad y eficacia de holmio: YAG en
la litotricia
pacientes con ditesis hemorrgicas. J Urol 2002 Aug; 168 (2): 442-5.
2.
Kuo RL, Aslan P, Fitzgerald KB, et al. El uso de la ureteroscopia y holmio: YAG en
pacientes con
ditesis sangrante. Urologa 1998 Oct; 52 (4): 609-13.
3.
Kufer R, S Thamasett, Volkmer B, et al. litotritores nueva generacin para el
tratamiento de pacientes con
desfibrilador cardioversor implantable: enfoque experimental y revisin de la
literatura. J Endourol 2001
Jun; 15 (5): 479-84.
4.
Rassweiler JJ, Renner C, Chaussy C, et al. El tratamiento de clculos renales por
onda de choque extracorprea
litotricia: una actualizacin. Eur Urol 2001 Feb; 39 (2): 187-99.
5.
Klingler HC, Kramer G, Lodde M, et al. Tratamiento de piedra y coagulopata. Eur
Urol 2003 Ene; 43 (1):
75-9.
6.
Fischer C, Whrle J, Pastor J, et al. [La litotricia extracorprea por ondas de
choque inducido ultraestructural
cambios en el parnquima renal en condiciones de uso de aspirina. Electrones
hallazgos microscpicos en el rin de rata].
Urologe A 2007 Feb; 46 (2): 150-5. [Artculo en alemn]
7.
Becopoulos T, Karayannis A, Mandalaki T, et al. litotricia extracorprea en
pacientes con hemofilia.
Eur Urol 1988; 14 (4): 343-5.
8.
Ruiz Marcelln FJ, Mauri Cunill A, Cabr Fabr P, et al. [Litotricia extracorprea en
pacientes con trastornos de la coagulacin]. Arco Esp Urol 1992 Mar; 45 (2): 1357. [Artculo en espaol]
9.
Ishikawa J, Okamoto H, Higashi Y, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque en el de von Willebrand de
enfermedad. Int J Urol 1996 Ene; 3 (1): 58-60.
pgina 46
46
10.
El-Nahas AR, El-Assmy AM, Mansour S, et al. Un anlisis multivariante
prospectivo de los factores de prediccin
piedra de la desintegracin de la litotricia extracorprea: el valor de alta resolucin
sin contraste
tomografa computarizada. Eur Urol 2007 Jun; 51 (6): 1688-1693; discusin 93-4.
11.
Coptcoat MJ, Webb DR, Kellet MJ, et al. La empedrada: un legado de la litotricia
extracorprea? EUR
Urol 1988; 14 (2): 93-5.
12.
Tolley DA. Consenso de la terminologa litotriptor. Mundial J Urol 1993; 11 (1): 3742.
13.
Ather MH, Shrestha B, Mehmood A. stent ureteral previo al choque litotricia por
ondas de influencia
la necesidad de intervencin en las complicaciones Steinstrae y relacionados? Int
Urol 2009; 83 (2): 222-5.
14.
Lucio J segundo, Korkes F, Lopes-Neto AC, et al. Steinstrae factores predictivos
y los resultados despus de
Choque litotricia extracorprea por ondas. Int J Urol Braz 2011 Jul-Aug; 37 (4):
477-82.
15.
Al-Awadi KA, Abdul Halim H, Kehinde EO, et al. Steinstrasse: una comparacin de
la incidencia con
y sin J stent y el efecto de la colocacin de stents en J gestin posterior. BJU Int
1999
Oct; 84 (6): 618-21.
diecisis.
Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, et al. Los factores de riesgo para la formacin
de una calle empedrada despus
litotricia extracorprea: un modelo estadstico. J Urol 2002 Mar; 167 (3): 12391242.
17.
Hardy MR, McLeod DG. obstruccin renal en silencio con la prdida funcional
grave despus de choque extracorprea
La litotricia por ondas: un informe de 2 casos. J Urol 1987 Ene; 137 (1): 91-2.
18.
Moursy E, Gamal WM, Abuzeid A. tamsulosina como una terapia para expulsiva
empedrada despus
litotricia extracorprea: un estudio aleatorizado y controlado. Scand J Urol Nephrol
2010
Nov; 44 (5): 315-9.
19.
Resim S, Ekerbicer HC, Ciftci A. El papel de la tamsulosina en el tratamiento de
pacientes con litisicas
en desarrollo despus de la litotricia extracorprea por ondas de choque. Urologa
2005 Nov; 66 (5): 945-8.
20.
Sayed MA, El-Taher AM, Aboul-Ella HA, et al. Steinstrasse despus de litotricia
extracorprea:
etiologa, prevencin y manejo. BJU Int 2001 Nov; 88 (7): 675-8.
21.
Goyal R, Dubey D, Khurana N, et al. El tipo de empedrada predecir el resultado
de expectante
terapia? Indian J Urol 2006; 22 (2): 135-8.
http://www.indianjurol.com/text.asp?2006/22/2/135/26569
22.
Rabbani SM. El tratamiento de litotricia por empedrada transureteral. Urol 2008
Spring J; 5 (2): 89-93.
6.4
Seleccin de procedimiento para la extraccin activa de clculos renales
6.4.1
Piedras en la pelvis renal o clices superiores / medias
postlitotricia, PNL y RIRS son modalidades de tratamiento disponibles para los
clculos renales. Aunque la eficacia PNL
apenas se ve afectado por el tamao de la piedra, los registros SFR despus de la
LOC o URS son inversamente proporcionales al tamao de la piedra (1-4).
postlitotricia logra excelentes SFRs de piedras de hasta 20 mm, a excepcin de

los que estn en el polo inferior (3,5).
Por lo tanto, sigue siendo la primera SWL mtodo de eleccin para tales
piedras. Las piedras ms grandes> 20 mm deben ser tratados
principalmente por PNL, porque SWL menudo requiere mltiples tratamientos, y
tiene el riesgo de obstruccin ureteral
(Clico o empedrada) con la necesidad de procedimientos complementarios
(Figura 6.1) (6). ciruga renal retrgrada
no puede recomendarse como tratamiento de primera lnea para los clculos> 20
mm, para lo cual SFR est disminuyendo, y puesta en escena
los procedimientos se han convertido en necesario (7,8). Sin embargo, RIRS
pueden tener xito en manos experimentadas en alto
centros de volumen (4,9).
6.4.2
Piedras en el polo inferior del rin
La tasa de extraccin de los clculos despus de la LOC parece ser menor para
las piedras en el cliz inferior que para otros intrarrenal
ubicaciones. Aunque la eficacia de desintegracin SWL no est limitada en
comparacin con otros sitios, los fragmentos
a menudo permanecen en el cliz y causar la formacin de clculos
recurrentes. El SFR informado de la LOC de menor clculos polo
es 25 a 85%. El uso preferente de los procedimientos endoscpicos est en
discusin (1-6).
Los siguientes factores pueden afectar el tratamiento de clculos con xito por la
LOC:
pgina 47
47
empinada infundbulo-plvico ngulo;
cliz largo;
infundbulo estrecha (Tabla 6,2) (7,8,10-14).

Otros parmetros anatmicos an no se pueden establecer. El valor de las
medidas de apoyo, tales como la inversin,
vibracin o la hidratacin sigue siendo objeto de debate (7,8).
Tabla 6.2: factores desfavorables para el xito SWL (10-16)
Los factores que hacen menos probable SWL
Shockwave piedras resistentes (calcio monohidrato de oxalato, brucita, o cistina).
ngulo infundbulo-plvico empinada.
Cliz polo inferior larga (> 10 mm).
infundbulo estrecha (<5 mm).
litotricia para el polo inferior es a menudo decepcionantes, por lo tanto, los
procedimientos endourolgicas (PNL y
RIR) se recomiendan para las piedras> 15 mm. Si hay factores predictivos

negativos para la LOC, PNL y podran ser RIRS
una alternativa razonable, incluso para los clculos ms pequeos.
ciruga renal retrgrada parece tener una eficacia comparable a la LOC (5,6). La
experiencia clnica con reciente
ureterorrenoscopios de ltima generacin se ha sugerido una ventaja de URS
sobre SWL, pero a expensas de
mayor invasividad (17,18). Dependiendo de las capacidades del operador, piedras
de hasta 3 cm pueden ser tratados eficazmente por RIRS
(9,17,19-22). En los casos de clculos complejos, un enfoque combinado y
antergrada retrgrada pueden estar indicados (2325). Sin embargo, llevaron a cabo con frecuencia se requieren procedimientos.
recomendaciones
GRAMO
SWL sigue siendo el mtodo de primera eleccin para las piedras <2 cm dentro de
la pelvis renal y media alta o
clices. Las piedras ms grandes deben ser tratados por el PNL.
SEGUNDO*
URS flexible no puede ser recomendado como tratamiento de primera lnea, en
especial para las piedras> 1,5 cm de
la pelvis renal y los clices superiores o medios, para lo cual SFR despus RIRS
est disminuyendo, y llevaron a cabo
los procedimientos se hacen necesarias.
SEGUNDO*
Para el polo inferior, se recomienda PNL o RIRS, incluso para los clculos> 1,5
cm, debido a que la eficacia de
SWL es limitado (dependiendo de factores favorables y desfavorables para la
LOC).
SEGUNDO*
* Mejorado siguiente panel de consenso
LOC litotricia = onda de choque; PNL = nefrolitotoma percutnea; URS =
ureterorrenoscopia; SFR = piedra
tasa libre; RIRS = ciruga renal retrgrada
pgina 48
48
Figura 6.1: Algoritmo de tratamiento para los clculos renales
En los casos de clculos complejos, los mtodos abiertos o laparocopic son
posibles alternativas (ver los captulos correspondientes).
6.4.3
referencias
1.
Argyropoulos AN, Tolley DA. La evaluacin del resultado siguiente litotricia. Curr
Opin Urol 2010
Mar; 20 (2): 154-8.
2.
Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, et al. litotricia extracorprea (LEC) frente
nefrolitotoma percutnea (NLP) o la ciruga intrarrenal retrgrada (CIRR) para los
clculos renales.
Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct; 7 (4): CD007044.
3.
Sahinkanat T, Ekerbicer H, Onal B, et al. Evaluacin de los efectos de las
relaciones entre espacial principal
ms bajos factores anatmicos caliciales poste en el xito de la litotricia por ondas
de choque en pacientes con una menor
polo clculos renales. Urologa mayo 2008; 71 (5): 801-5.
4.
Danuser H, Muller R, Descoeudres B, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque del cliz inferior
clculos: cunto es el resultado del tratamiento influenciado por la anatoma del
sistema colector? Eur Urol
2007 Aug; 52 (2): 539-46.
Clculos renales
(Todos menos el polo inferior de piedra 10-20 mm)
piedra polo inferior
> 20 mm y <10 mm: como el anterior
1. PNL
2. RIRS o SWL
SWL o Endourologa
SWL o Endourologa
1. SWL o RIRS
2. PNL
1. Endourologa
2. SWL
10 a 20 mm
10 a 20 mm
Desfavorable
factores para la LOC
(Vase el cuadro 6.2)
<10 mm
> 20 mm
No
S
pgina 49
49
5.
Preminger GM. Gestin de clculos renales polo inferior: litotricia percutnea

frente
Nefrolitotoma frente ureteroscopia flexible. Urol Res 2006 Apr; 34 (2): 108-11.
6.
Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Estudio aleatorizado prospectivo
comparando con ondas de choque
litotricia y la ureteroscopia para los clculos del polo inferior caliciales 1 cm o
menos. J Urol 2005 Jun; 173 (6): 2005-9.
7.
Albanis S, Ather HM, Papatsoris AG, et al. La inversin, la hidratacin y la diuresis
durante extracorprea
litotricia por ondas de choque: mejora la tasa de ausencia de clculos para la
extraccin de los clculos del polo inferior? Int Urol
2009; 83 (2): 211-6.
8.
Kosar A, Ozturk A, Serel TA, et al. Efecto de la terapia de masaje de vibracin
despus de ondas de choque extracorpreas
litotricia en pacientes con clculos caliciales inferiores. J Endourol 1999 Dec; 13
(10): 705-7.
9.
Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. ureteroscopia flexible y litotricia con
lser para las piedras
> 2 cm: una revisin sistemtica y meta-anlisis. J Endourol 2012 Oct; 26 (10):
1257-1263.
10.
Handa RK, Bailey MR, Paun M, et al. El pretratamiento con ondas de choque de
baja energa induce renal
vasoconstriccin durante la litotricia por ondas de choque estndar (LOC): un
protocolo de tratamiento conocido para reducir
SWL inducida por lesin renal. BJU Int mayo 2009; 103 (9): 1270-4.
11.
Manikandan R, Gall Z, Gunendran T, et al. Hacer factores anatmicos plantean un
riesgo significativo en la formacin
de clculos del polo inferior? Urology 2007 Apr; 69 (4): 620-4.
12.
Juan YS, Chuang SM, Wu WJ, et al. Impacto de la anatoma inferior poste en la
eliminacin de clculos despus de choque
La litotricia por ondas. Kaohsiung J Med Sci 2005 Aug; 21 (8): 358-64.
13.
Ruggera L, Beltrami P, Ballario R, et al. Impacto de la topografa anatmica

pielocaliceal en el tratamiento
de clices renales menores piedras con litotricia extracorprea por ondas de
choque. Int J Urol 2005 Jun; 12 (6):
525-32.
14.
Knoll T, Musial A, Troya L, et al. Medicin de la anatoma renal para la prediccin
del polo inferior caliciales
extraccin de los clculos: reproducibilidad de los diferentes parmetros. J
Endourol 2003 Sep; 17 (7): 447-51.
15.
Sumino Y, Mimata H, Tasaki Y, et al. Los predictores de la eliminacin de clculos
renales polo inferior despus extracorprea
litotricia por ondas de choque. J Urol 2002 Oct; 168 (4 Pt 1): 1344-7.
diecisis.
Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E. Impacto de la anatoma renal polo inferior de la
eliminacin de clculos despus de choque
litotripsia de onda: realidad o ficcin? J Urol 2001 mayo; 165 (5): 1415-8.
17.
Hussain M, Acher P, Penev B, et al. La redefinicin de los lmites de
ureterorrenoscopia flexible. J Endourol 2011
Ene; 25 (1): 45-9.
18.
Wendt-Nordahl G, Mut T, Krombach P, et al. Ureterorrenoscopios hacen flexibles
nueva generacin ofrecen una
el xito del tratamiento superior al de sus predecesores? Urol Res 2011 Jun; 39
(3): 185-8.
19.
Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. ureterorrenoscopia flexible y litotricia con
lser de holmio para la
la gestin de las cargas de clculos renales que miden de 2 a 3 cm: una
experiencia multi-institucional.
J Endourol 2010 Oct; 24 (10): 1583-8.
20.
la ciruga intrarrenal retrgrada Prabhakar M. ureteroscpico para los grandes
(1,6-3,5 cm) ureteral superior / renal
clculo. Indian J Urol 2010 Ene-Mar; 26 (1): 46-9.
21.
Riley JM, Stearman L, S. troxel retrgrada ureteroscopia para los clculos renales
de ms de 2,5 cm. J
Endourol 2009 Sep; 23 (9): 1395-8.
22.
Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, et al. litotricia extracorprea (LEC) frente
gestin ureteroscpico para los clculos ureterales. Cochrane Database Syst Rev
2012; 5: CD006029.
pgina 50
50
23.
Chang CH, Wang CJ, Huang SW. Totalmente sin cmara de aire nefrolitotoma
percutnea: un estudio prospectivo
estudio aleatorizado controlado. Urol Res 2011 Dec; 39 (6): 459-65.
24.
Agarwal M, Agrawal MS, Jaiswal A, et al. La seguridad y eficacia de la ecografa
como un complemento de
fluoroscopia para el acceso renal en nefrolitotoma percutnea (NLP). BJU Int
2011 Oct; 108 (8):
1346-9.
25.
Considere S, Defade B, Modak A, et al. nefrolitotoma percutnea en comparacin
con ondas de choque
a litotripsia de tamao moderado. Urologa 2011 Oct; 78 (4): 739-43.
6.5
Seleccin de procedimiento para la eliminacin activa de los clculos
ureterales
6.5.1
Metodologa
las tasas libres de piedra se analizaron para la LOC y la URS. Si el estudio inform
el SFR despus de todos los procedimientos primarios,
que la tasa se utiliz para el anlisis. Si no, y el estudio inform de la SFR
despus de que el primer procedimiento, a continuacin, que la tasa de
se utiliz. El panel tuvo como objetivo presentar una estimacin del nmero de
procedimientos primarios y los asociados
SFR. Hay una falta de uniformidad en la presentacin de informes del tiempo de
ausencia de clculos, lo que limita la capacidad de
una estimacin de tiempo de este parmetro.
6.5.2
La litotricia extracorprea por ondas de choque y ureteroscopia
Para los clculos proximales, no se detectaron diferencias en los registros SFR

globales entre la LOC y la URS. Sin embargo, despus de
estratificando para el tamao de la piedra, en los clculos ureterales proximales
<10 mm (n = 1.285), la LOC tena un SFR ms alta que la URS
tenido. Para los clculos de> 10 mm (n = 819), URS tena SFRs superiores. Esto
se puede atribuir al hecho de que proximal
los clculos ureterales tratados con URS no variaron significativamente con el
tamao, mientras que el SFR tras la LOC negativamente
correlacionada con el tamao de la piedra.
Para todas las piedras mediados de ureterales, URS parece superior a la LOC,
pero despus de la estratificacin por tamao de la piedra, la pequea
nmero de pacientes limita el significado. Para todos los clculos distales, URS da
mejores SFRs general, en comparacin con
otros mtodos para la eliminacin de clculos activa, independientemente del
tamao de la piedra.
6.5.2.1 tasas libres de piedra (SFR)
La Tabla 6.3 muestra los resultados de un meta-anlisis de los registros SFR. Los
resultados se presentan como medianas de la posterior
distribucin (mejor estimacin central) con intervalos de confianza del 95%
(IC). Esto representa una actualizacin de la EAU /
AUA Directrices de colaboracin de proyectos (1). Los resultados no muestran
cambios significativos.
Tabla 6.3: SFR despus del tratamiento primario con la LOC y URS en la
poblacin general (1-5) *
Piedra ubicacin y el tamao
SWL
URS
N de pacientes
SFR / 95% CI
N de pacientes
SFR / 95% CI
urter distal
7217
74% (73-75)
10.372
93% (93-94)
<10 mm
1684
86% (80-91)
2.013
97% (96 a 98)
> 10 mm
966
74% (57-87)
668
93% (91-95)
urter mediados
1697
73% (71-75)
1.140
87% (85-89)
<10 mm
44
84% (65-95)
116
93% (88-98)
> 10 mm
15
76% (36-97)
110
79% (71-87)
urter proximal
6682
82% (81-83)
2,448
82% (81-84)
<10 mm
967
89% (87-91)
318
84% (80-88)
> 10 mm
481
70% (66 a 74)
338
81% (77-85)
* Tenga en cuenta que en algunos estudios incluidos en el meta-anlisis de
diferentes rangos de tamao de los clculos se utilizaron y
no fuera un corte exacto de 10 mm.
Por desgracia, que compararan estos tratamientos han sido insuficientes. Sin
embargo, la posterior distribucin de
el meta-anlisis se puede restar, que produce una distribucin de la diferencia
entre los tratamientos. Si
la CI no incluye cero, entonces el resultado puede ser considerada a ser
significativamente diferente. Esta operacin es
matemticamente justificable pero operativamente arriesgada: si los pacientes
reciben diferentes tratamientos o el resultado
las medidas son diferentes, los resultados podran carecer de sentido. No
obstante, el SFR para la URS se mantuvo significativamente
mejores que los de la LOC para los clculos ureterales distales <10 mm y> 10 mm
y para los clculos ureterales proximales> 10
mm. Los registros SFR para los clculos ureterales mediados de no difirieron
significativamente entre URS y la LOC.
pgina 51
51
Aunque no hay datos suficientes para comparar URS flexibles y rgidos
estadsticamente para ureteral proximal
piedras, SFR favorables se han reportado el uso de RIRS (87%) o rgido o semirgido URS (77%) (1). SFR tiene
Probablemente seguido mejorando con la distribucin y la mejora de la tcnica
RIRS.
6.5.2.2 complicaciones
Aunque URS es eficaz para los clculos ureterales, tiene mayor posibilidad de
complicaciones. En la corriente
endourolgica poca, con acceso a los instrumentos rgidos y flexibles ms
nuevos y ms pequeos, y el uso de pequeo calibre
dispositivos de litotricia intracorprea, la tasa de morbilidad y de la ureteroscopia
complicacin han sido significativamente
reducida (6).
Los pacientes deben ser informados de que la URS tiene una mejor oportunidad
de obtener la calificacin de piedra con una sola
procedimiento, pero tiene mayores tasas de complicaciones [Secciones 5.5.4 (Las
complicaciones de la LOC) y 5.6.2.2
(Las complicaciones de la URS)].
6.5.3
ureteroscopia antergrada percutnea
extraccin antergrada percutnea de los clculos ureterales es una consideracin
en casos seleccionados. Por ejemplo, para muy
grandes (> 15 mm de dimetro) impactado clculos en el urter proximal entre la
unin pieloureteral y el
el borde inferior de la vrtebra lumbar cuarto (7-10), o cuando el urter no se
presta a la manipulacin retrgrado
(11-13). Con SFRs de 85-100%, su superioridad con las tcnicas estndar ha sido
evaluado (7,10,11,14,15). los
tasa de complicaciones es baja, y no es diferente de cualquier otro procedimiento
percutneo. Sin embargo, percutnea
la eliminacin de los clculos ureterales antergrada se asocia con tiempos ms
largos operatorias, estada en el hospital, y el tiempo para volver
a las actividades normales (10) (11-13).
Recomendacin
GRAMO
extraccin antergrada percutnea de los clculos ureterales es una alternativa
cuando no se indica la LOC o tiene
fallado, y cuando el tracto urinario superior no es susceptible de URS retrgrada.
UN
Tabla 6.4: Recomendado opciones de tratamiento (si est indicado para la
eliminacin de clculos activo) (GR: A *)
Piedra ubicacin y el tamao
Primera opcin
Segunda eleccin
urter proximal <10 mm
SWL
URS
urter proximal> 10 mm
URS (retrgrada o antergrada) o SWL
urter distal <10 mm
URS o LEOC
urter distal> 10 mm
URS
SWL
Recomendacin
GRAMO
Las opciones de tratamiento deben basarse en el tamao del clculo y la
ubicacin, el equipamiento, y el paciente
preferencia por la eliminacin de clculos.
UN
6.5.4
Otros mtodos para la eliminacin de clculos ureterales
Pocos estudios han informado de la extirpacin laparoscpica de piedra (Seccin
5.7.2), y la ciruga abierta (Seccin 5.7.1). Estas
procedimientos son generalmente reservados para casos especiales, por lo tanto,
los datos informados no podan utilizarse para comparar
procedimientos entre s o con la LOC o URS. Estos procedimientos ms invasivos
han producido altas SFR.
6.5.5
referencias
1.
y Educacin
de ureteral
2.
Tiselius HG. Qu tan eficiente es la litotricia extracorprea con ondas de choque
litotritores modernas para la eliminacin
de los clculos ureterales? J Endourol 2008 Feb; 22 (2): 249-55.
3.
Elashry OM, Elgamasy AK, Sabaa MA, et al. ureteroscpica gestin de los
clculos ureterales inferior: una
experiencia de un solo centro de 15 aos. BJU Int 2008 Sep; 102 (8): 1010-7.
4.
Fuganti PE, Pires S, Branco R, et al. factores predictivos de complicaciones

intraoperatorias en semirrgida
ureteroscopia: anlisis de 1235 ureterolithotripsies balsticos. Urologa 2008 Oct;
72 (4): 770-4.
pgina 52
52
5.
Tugcu V, Tasci AI, Ozbek E, et al. Qu dimensin piedra afecta a la eficacia de
ureteroscpica
litotricia en los clculos ureterales distales? Int Urol Nephrol 2008; 40 (2): 269-75.
6.
Hong YK, Parque DS. litotricia ureteroscpica usando suiza Lithoclast para el
tratamiento de los clculos ureterales:
12 aos de experiencia. J Med Sci coreana 2009 Aug; 24 (4): 690-4.
7.
Kumar V, Ahlawat R, Banjeree GK, et al. ureterolitholapaxy percutnea: la mejor
apuesta para borrar grande
mayor impacto clculos ureterales superiores. Arco Esp Urol 1996 Jan-Feb; 49 (1):
86-91.
8.
Goel R, Aron M, Kesarwani PK, et al. extraccin antergrada percutnea deureteral superior impactado
clculos: sigue siendo el tratamiento de eleccin en los pases en desarrollo. J
Endourol 2005 Jan-Feb; 19 (1): 54-7.
9.
Berczi C, Flasko T, Lorincz L, et al. Resultados de ureterolitotoma endoscpica
percutnea en comparacin con
la de la ureteroscopia. J Laparoendosc Adv tecnologa de Surg A 2007 Jun; 17 (3):
285-9.
10.
Sun X, Xia S, Lu J, et al. El tratamiento de grandes impactados ureterales
proximales aleatorios
Comparacin de los percutnea antergrada ureterolitotricia frente retrgrada
ureterolitotricia J
Endourol mayo 2008; 22 (5): 913-7.
11.
el-Nahas AR, Eraky I, el-Assmy AM, et al. el tratamiento percutneo de clculos en
las vas superiores despus
derivacin urinaria. Urologa 2006 Sep; 68 (3): 500-4.

12.
El-Assmy A, El-Nahas AR, Mohsen T, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque de las vas urinarias superiores
clculos en pacientes con cistectoma y derivacin urinaria. Urologa 2005 Sep; 66
(3): 510-3.
13.
Rhee BK, Bretan PN Jr, Stoller ML. Litiasis renal en el pncreas y el trasplante
combinado / renal
destinatarios. J Urol 1999 May; 161 (5): 1458-1462.
14.
Karami H, Arbab AH, Hosseini SJ, et al. Impactadas superior de clculos
ureterales> 1 cm: acceso se unen
y totalmente sin cmara de extraccin antergrada percutnea o por va
retrgrada? J Endourol 2006
Sep; 20 (9): 616-9.
15.
Basiri A, Simforoosh N, Ziaee A, et al. , antergrada y retrgrada para los
abordajes laparoscpicos
la gestin de grandes piedras ureterales proximales,: un ensayo clnico
aleatorizado. J Endourol 2008
Dec; 22 (12): 2677-80.
7. clculos residuales
7.1
La evidencia clnica
fragmentos residuales se observan con frecuencia en el rin (en su mayora en el
cliz inferior) despus de la LOC y, a veces despus de
litotricia intracorprea.
Los informes sobre los fragmentos residuales varan entre las instituciones, de
acuerdo con el mtodo de formacin de imgenes. sin embargo, el
valor clnico de la deteccin de muy pequeas concreciones sigue siendo
discutible.
El problema clnico de clculos renales residuales se relaciona con el riesgo de
desarrollar:
nuevas piedras de tales nidi (nucleacin heterognea);
IU persistente;
dislocacin de fragmentos con / sin obstruccin y sntomas (1-6).

recomendaciones
LE
GRAMO
La identificacin de factores de riesgo bioqumicos y prevencin de los clculos
apropiados es particularmente
se indica en pacientes con fragmentos residuales o piedras (3-5).
1b
UN
Los pacientes con fragmentos residuales o piedras deben evaluarse
peridicamente para controlar la enfermedad
curso.
4
do
El riesgo de recurrencia en pacientes con fragmentos residuales despus del
tratamiento de piedras de infeccin es mayor que el de
pgina 53
53
otras piedras. En un seguimiento de 2,2 aos de 53 pacientes, 78% con
fragmentos de piedra a los 3 meses despus del tratamiento
progresin de piedra con experiencia. El SFR fue del 20% y el 2% restante tenan
enfermedad estable (7). Para todas las piedras
composiciones, 21-59% de los pacientes con clculos residuales requieren
tratamiento dentro de los 5 aos. Fragmentos> 5 mm
es ms probable que los ms pequeos para requerir la intervencin (2,3,5,8).
Tabla 7.1: Recomendaciones para el tratamiento de los fragmentos
residuales
fragmentos residuales,
piedras (dimetro mayor)
residuos sintomticos
residuos asintomticos
LE
GRAMO
<4-5 mm
la eliminacin de clculos
Seguimiento razonable (dependiente
los factores de riesgo)
4
do
> 6-7 mm
7.2
Terapia
fragmentos residuales despus de PNL se pueden evitar por un segundo aspecto
mediante el tracto percutneo existente 1-3 das
despus de la primera procedimiento (9). Para facilitar an ms el espacio libre, la
terapia adyuvante mdica y fsica puede ser
sugiri.
Las indicaciones para la eliminacin de clculos activo y seleccin del

procedimiento se basan en los mismos criterios
como para el tratamiento de clculos primaria (Captulo 6) e incluye la repeticin
SWL (10).
Si la intervencin no es necesaria la terapia, mdico de acuerdo con el anlisis de
la piedra, el grupo de riesgo del paciente, y
Evaluacin metablica podra ayudar a prevenir el rebrote de fragmentos
residuales (11-14).
Declaracin
LE
Para material de piedra bien desintegrado en el cliz inferior, una terapia de
inversin con simultnea
maniobra mecnica de percusin bajo la diuresis forzada puede facilitar la
extraccin de los clculos (15).
1b
Recomendacin
LE
GRAMO
Despus de SWL y URS, y en presencia de fragmentos residuales, MET se
recomienda el uso de un
alfa-bloqueante para mejorar la eliminacin del fragmento.
1a
UN
LOC litotricia = onda de choque; URS = ureteronoscopy; MET = tratamiento
mdico expulsivo
7.3
referencias
1.
Balaji KC, Menon M. Mecanismo de formacin de clculos. Urol Clin North Am
1997 febrero; 24 (1): 1-11.
2.
El-Nahas AR, El-Assmy AM, Madbouly K, et al. Predictores de la importancia
clnica de los fragmentos residuales
despus de la litotricia extracorprea por ondas de choque clculos renales. J
Endourol 2006 Nov; 20 (11): 870-4.
3.
2005 Jun; 47 (6): 860-4.
4.
Buchholz NP, Meier-Padel S, fragmentos residuales Rutishauser G. menores
despus de ondas de choque extracorpreas
litotricia: eliminacin espontnea o factor de riesgo para la formacin recurrente de

clculos? J Endourol 1997
Aug; 11 (4): 227-32.
5.
Shigeta M, Kasaoka Y, Yasumoto H, et al. El destino de los fragmentos residuales
despus extracorprea xito
litotricia por ondas de choque. Int J Urol 1999 Apr; 6 (4): 169-72.
6.
2005 Jun; 47 (6): 860-4.
7.
Beck EM, Riehle RA Jr. El destino de fragmentos residuales despus de la litotricia
por ondas de choque extracorpreas
monoterapia de piedras de infeccin. J Urol 1991 Ene; 145 (1): 6-9; discusin 910.
8.
Candau C, Saussine C, Lang H, et al. Historia natural de los fragmentos de
clculos renales residuales despus de la LEC.
Eur Urol 2000 Ene; 37 (1): 18-22.
9.
Acar C, Cal C. Impacto de fragmentos residuales despus de los tratamientos
endourolgicas en Piedras renales.
Adv Urol 2012; 2012: 813.523.
pgina 54
54
10.
Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque de retratamiento ( "stir-up")
promueve la descarga de fragmentos de piedra caliciales persistentes despus de
la onda de choque extracorprea primaria
litotricia. J Urol 1992 Sep; 148 (3 Pt 2): 1040-1; 1041-2 discusin.
11.
Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, et al. Efecto del tratamiento mdico en
recurrente de clculos
la formacin siguiente nefrolitotoma percutnea. J Urol 2007 Mayo; 177 (5): 17858; discusin
1788-9.
12.
Fine JK, Pak CY, Preminger GM. Efecto del tratamiento mdico y fragmentos
residuales en recurrente
la formacin de clculos tras la litotricia por ondas de choque. J Urol 1995 Ene;
153 (1): 27-32; discusin 32-3.
13.
Siener R, S Glatz, Nicolay C, et al. Estudio prospectivo sobre la eficacia de un
tratamiento selectivo y riesgo
factores de recada en pacientes calcio recurrente de clculos de oxalato. Eur Urol
2003 Oct; 44 (4): 467-74.
14.
Cicerello E, Merlo F, Gambaro F, et al. Efecto del tratamiento con citrato alcalino
de la limpieza de los residuos
fragmentos de clculos renales despus de la litotricia extracorprea por ondas de
choque en calcio estril e infeccin
pacientes nefrolitiasis, J Urology 1994 Ene; 151 (1):. 5-9.
15.
Chiong E, Hwee ST, Kay LM, et al. estudio aleatorizado y controlado de la
percusin mecnica, la diuresis,
y la terapia de inversin para facilitar el paso de los clculos renales polo inferior
despus de la litotricia por ondas de choque. Urologa
2005 Jun; 65 (6): 1070-4.
8. tratamiento de los clculos urinarios y las
PROBLEMAS RELACIONADOS DURANTE EL EMBARAZO
Litiasis urinaria durante el embarazo es un reto diagnstico y teraputico. En la

mayora de los casos, se hace
sintomtica en el segundo o tercer trimestre (1,2).
8.1
Posibilidades de diagnstico en las mujeres embarazadas son limitados debido a
la posible teratognico, carcinognico y mutagnico
riesgo de exposicin a la radiacin fetal. El riesgo para el nio depende
fundamentalmente de la edad gestacional y la cantidad de
radiacin administrada. de imgenes de rayos X durante el primer trimestre se
debe reservar para diagnstico y teraputico
situaciones en las que los mtodos de imagen alternativas han fracasado (1,3,4).
Ultrasonido (cuando sea necesario utilizando el cambio del ndice de resistencia

renal y transvaginal / transabdominal
Estados Unidos con la vejiga llena) se ha convertido en la herramienta de
diagnstico radiolgico principal en la evaluacin de pacientes embarazadas
sospechoso de clico renal (1,5).
Declaracin
LE
cambios fisiolgicos normales durante el embarazo pueden imitar la obstruccin
ureteral, por lo tanto, Estados Unidos no puede
ayudar a diferenciar la dilatacin adecuada y tiene un papel limitado en la
obstruccin aguda.
3
Opciones de imgenes de rayos X en el embarazo son: urografa excretora
limitada y PTNC (teniendo en cuenta la dosis ms alta de
exposicion a la radiacin).
urografa por resonancia magntica (MRU) se puede utilizar para definir el nivel de
obstruccin del tracto urinario, y
para visualizar las piedras como un defecto de llenado. Los estudios MRU evitar
una radiacin ionizante y medio de contraste yodado.
Sin embargo, los hallazgos no son especficos y hay poca experiencia en el uso de
esta modalidad de imagen durante el embarazo
(6,7).
Recomendacin
LE
GRAMO
El ultrasonido es el mtodo de eleccin para la evaluacin prctica y segura de las
mujeres embarazadas.
1a
UN*
* Actualizacin de consenso siguiente panel.
8.2
administracin
El manejo clnico de un paciente urolitiasis embarazada es compleja y exige una
estrecha colaboracin entre
paciente, obstetra y el urlogo.
pgina 55
55
Aproximadamente el 70-80% de los clculos sintomticos pasar de forma
espontnea. Si el paso espontneo hace
no se producen, o si se presentan complicaciones (por ejemplo, la induccin del
trabajo de parto prematuro), la colocacin de un catter ureteral o
un tubo de nefrostoma percutnea es necesario (8-10). Desafortunadamente,
estas terapias temporising son a menudo
asociados con la mala tolerancia, y requieren mltiples intercambios durante el
embarazo, debido al potencial
para la incrustacin rpida (11,12). La ureteroscopia se ha convertido en una

alternativa razonable en estas situaciones (13-15).
Aunque los procedimientos factibles, retrgrada endoscpica percutnea y la
eliminacin de clculos durante el embarazo
siendo una decisin individual y debe ser realizado slo en centros con
experiencia (16). Embarazo sigue siendo una
contraindicacin absoluta para la LOC.
declaraciones
LE
Si la intervencin se hace necesario, la colocacin de un catter ureteral o un tubo
de nefrostoma percutnea
son opciones primarias fcilmente disponibles.
3
La ureteroscopia es una alternativa razonable para evitar a largo plazo la
colocacin de stents / drenaje
1a
El seguimiento regular hasta la eliminacin de clculos final es necesaria debido a
la mayor tendencia de incrustacin
stents durante el embarazo.
Recomendacin
GRAMO
El tratamiento conservador debe ser el tratamiento de primera lnea para todos los
casos no complicados de
urolitiasis en el embarazo (excepto los que tienen indicaciones clnicas para la
intervencin).
UN
8.3
referencias
1.
Lewis DF, 3 de Robichaux AG, Jaekle RK, et al. Urolitiasis en el
embarazo. Diagnstico, manejo y
el resultado del embarazo. J Reprod Med 2003 Ene; 48 (1): 28-32.
2.
Semins MJ, Matlaga BR. Tratamiento de la litiasis en el embarazo. Curr Opin Urol
2010 Mar; 20 (2):
174-7.
3.
Swartz MA, Lydon-Rochelle MT, Simon D, et al. La entrada para la litiasis renal en
el embarazo y el riesgo de
resultados adversos del nacimiento. Gynecol 2007 Mayo; 109 (5): 1099-104.
4.
SJ Patel, Reede DL, DS Katz, et al. Imgenes del paciente embarazada por
condiciones obsttricas:
algoritmos y consideraciones dosis de radiacin. Radiographics 2007 Nov-Dec; 27

(6): 1705-1722.
5.
Asrat T, Roossin MC, Miller IE. deteccin ecogrfica de chorros ureterales en el
embarazo normal.
Am J Obstet Gynecol 1998 Jun; 178 (6): 1194-8.
6.
Roy C, Saussine C, Lebras Y, et al. Evaluacin de ureterohidronefrosis dolorosa
durante el embarazo
La urografa por RM. Eur Radiol 1996; 6 (3): 334-8.
7.
Juan YS, Wu WJ, Chuang SM, et al. Gestin de litiasis sintomtica durante el
embarazo.
Kaohsiung J Med Sci 2007 Mayo; 23 (5): 241-6.
8.
Tsai YL, Seow KM, Yieh CH, et al. Estudio comparativo del tratamiento
conservador y quirrgico para
hidronefrosis moderada y severa sintomtica en el embarazo: un estudio
prospectivo y aleatorizado.
Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86 (9): 1047-1050.
9.
Mokhmalji H, Braun PM, Martnez Portillo FJ, et al. nefrostoma percutnea en
comparacin con los stents ureterales
para el desvo de hidronefrosis causada por piedras: un ensayo clnico
prospectivo, aleatorizado. J Urol 2001
Apr; 165 (4): 1088-1092.
10.
vanSonnenberg E, Casola G, Talner LB, et al. obstruccin renal sintomtica o
sepsis urinaria durante
el embarazo: tratamiento mediante nefrostoma percutnea guiada por
ecografa. AJR Am J Roentgenol
1992 Ene; 158 (1): 91-4.
11.
Zwergel T, T Lindenmeir, Wullich B. Gestin de hidronefrosis aguda en el
embarazo por ureteral
la colocacin de stents. Eur Urol 1996; 29 (3): 292-7.
12.
Peer A, Strauss S, Witz E, et al. Utilice de nefrostoma percutnea en la
hidronefrosis del embarazo.
Eur J Radiol 1992 Oct; 15 (3): 220-3.

pgina 56
56
13.
Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. La seguridad de la ureteroscopia durante el
embarazo: una revisin sistemtica
y meta-anlisis. J Urol 2009 Ene; 181 (1): 139-43.
14.
Rana AM, Aquil S, Khawaja AM. ureteroscopia semirrgida y litotricia neumtica
como definitivo
tratamiento de los clculos ureterales obstructiva durante el embarazo. Urologa
mayo 2009; 73 (5): 964-7.
15.
Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. La seguridad de la ureteroscopia durante el
embarazo: una revisin sistemtica
y meta-anlisis. J Urol 2009 Ene; 181 (1); 139-43.
diecisis.
Toth C, Toth G, Varga A, et al. nefrolitotoma percutnea en el embarazo
temprano. Int Urol Nephrol
2005; 37 (1): 1-3.
9. GESTIN DE PIEDRA EN PROBLEMAS
NIOS
Las tasas de urolitiasis han aumentado en los pases desarrollados, y se ha
producido un cambio en el grupo de edad
experimentar un primer episodio de piedra (1-3). Ms del 1% de todos los clculos
urinarios se observa en pacientes de edad <18
aos. Como resultado de la desnutricin y factores raciales, urolitiasis peditrica
sigue siendo una enfermedad endmica en algunas
reas (por ejemplo, Turqua y el Lejano Oriente); en otra parte, las tasas son
similares a los observados en los pases desarrollados
(4-11).
9.1
Etiologa
Los pacientes peditricos que forman clculos urinarios tienen un alto riesgo de
recurrencia, por lo tanto, de diagnstico estndar
procedimientos para pacientes de alto riesgo se aplican (captulos 2.6 y 11).
Declaracin
LE
En los pacientes peditricos, los trastornos no metablicos ms comunes son el
reflujo vesicoureteral,
obstruccin de la unin ureteroplvica, vejiga neurognica, y otras dificultades

miccionales (11,12).
4
recomendaciones
GRAMO
En todos los pacientes peditricos, la evaluacin metablica completa basada en
el anlisis de la piedra (si est disponible) es
necesario.
UN
Deben realizarse todos los esfuerzos para recoger material de piedra, que luego
deben ser analizados para clasificar la piedra
tipo.
UN*
* Actualizacin de consenso siguiente panel.
9.2
Al seleccionar los procedimientos de diagnstico para identificar litiasis urinaria en
pacientes peditricos, se debe recordar
que estos pacientes podran ser poco cooperativo, requiere anestesia, o ser
sensible a la radiacin (13) ionizante.
9.2.1
Ultrasonido
El ultrasonido (US) es la tcnica de imagen primario (13) en pediatra. Sus
ventajas son la ausencia de radiacin
y sin necesidad de anestesia. El ultrasonido proporciona informacin sobre la
presencia, tamao y ubicacin de una piedra,
y el grado de dilatacin / obstruccin del sistema colector urinario y la gravedad de
nefrocalcinosis. Eso
tambin indica las anomalas anatmicas.
El Doppler color EE.UU. muestra diferencias en el chorro ureteral (14) y el ndice
de resistencia de las arterias arciform
de ambos riones, que son indicativos de la nota de obstruccin (15).
Sin embargo, Estados Unidos no identificar clculos en> 40% de los pacientes
peditricos (16-19) (GCC: 4), y proporciona
no hay informacin sobre la funcin renal.
Declaracin
LE
Estados Unidos es la primera opcin para la imagen en los nios y deben incluir el
rin, la vejiga llena, y contigua
porciones del urter (14,20).
2a
pgina 57
57
9.2.2
Las radiografas simples (radiografa RUV)
KUB radiografa puede ayudar a identificar las piedras y su radiopacidad, y facilitar

el seguimiento.
9.2.3
urografa intravenosa (UIV)
urografa intravenosa es una herramienta de diagnstico importante. Sin embargo,
la necesidad de inyeccin de medio de contraste es una
inconveniente importante. La dosis de radiacin para el IVU es comparable a la de
cistouretrografa miccional (0,33 mSv)
(21).
9.2.4
La tomografa computarizada (TC) helicoidal
protocolos recientes CT se ha demostrado para reducir la exposicin a la radiacin
significativamente (22). El principio de ALARA
(Tan bajo como sea posible razonable), deben cumplirse siempre. En los adultos
que tiene una sensibilidad de 94 a 100% y
especificidad de 92 a 100% (23).
En los nios, slo el 5% de los clculos no se detecta por PTNC
(14,23,24). Sedacin o anestesia es raramente
sea necesario con equipos TAC de alta velocidad moderna (11).
9.2.5
urografa por resonancia magntica (MRU)
urografa por resonancia magntica no se puede utilizar para detectar clculos
urinarios. Sin embargo, podra proporcionar detallada
informacin anatmica sobre el sistema colector urinario, la localizacin de una
obstruccin o estenosis en la
urter, y la morfologa del parnquima renal (25).
9.2.6
imgenes nucleares
la exploracin de cido 99mTc-dimercaptosuccinyl proporciona informacin acerca
de las anormalidades corticales como cicatrices,
pero no ayuda al diagnstico primario de la litiasis urinaria. renograma con la
inyeccin del radiotrazador (MAG3
[Mercaptoacetyltriglycin] o DPTA [Diethylentriaminpentaacetat]) y furosemida se
puede utilizar para demostrar
la funcin renal, identificar una obstruccin en el rin despus de la inyeccin de
furosemida, e indicar el nivel anatmico
de la obstruccin (11,14).
recomendaciones
GRAMO
En los nios, Estados Unidos es la tcnica de imagen de primera lnea cuando se
sospecha una piedra.
segundo
Si los Estados Unidos no facilita la informacin requerida, la radiografa RUV (o
PTNC) debe ser realizada.
segundo
EE.UU. = ultrasonido; KUB = rin, urter, vejiga; PTNC = sin contraste
tomografa computarizada.
9.3
Hay varios factores que deben tenerse en cuenta al seleccionar los
procedimientos de tratamiento para los nios. En comparacin con los adultos,
nios pasan fragmentos ms rpidamente despus de SWL (26). Para los
procedimientos endourolgicas, los rganos ms pequeos en
los nios deben ser considerados al seleccionar instrumentos de PNL o URS. La
anticipacin de la piedra se esperaba
composicin debe tenerse en cuenta al seleccionar el procedimiento adecuado
para la eliminacin de clculos (cistina
piedras son ms resistentes a SWL).
Declaracin
LE
El paso espontneo de una piedra es ms comn en nios que en adultos
(6,11,12).
4
9.3.1
tratamiento mdico expulsivo (MET) en nios
tratamiento mdico expulsivo ya se ha discutido en la Seccin 5.3.2.6, pero no
frente a los nios. A pesar de que
el uso de bloqueadores alfa es muy comn en los adultos, hay pocos datos para
demostrar su seguridad y eficacia en
nios, sin embargo tamsulosina parece apoyar pasadizo de piedra (27,28).
9.3.2
Choque litotricia extracorprea por ondas
La litotricia extracorprea por ondas de choque sigue siendo el procedimiento
menos invasivo para el tratamiento de los clculos en los nios
(29-37).
Se han reportado SFRs de 67 a 93% en el corto plazo y el 57-92% en los estudios
de seguimiento a largo plazo. En ninos,
en comparacin con los adultos, la LOC puede lograr la desintegracin ms eficaz
de las piedras de gran tamao, junto con la ms rpida y
sin complicaciones de descarga de grandes fragmentos (33-35). Piedras ubicados
en los clices, as como riones anormales,
y piedras de gran tamao, son ms difciles de desintegrar y claro. La probabilidad
de obstruccin urinaria es mayor en
tales casos, y los nios deben ser seguidos de cerca por el riesgo prolongado de
obstruccin del tracto urinario. los
tasa de retratamiento es 13,9 a 53,9%, y la necesidad de procedimientos
auxiliares y / o intervenciones adicionales es 7-33%
(33-35,37).
La necesidad de anestesia general durante la LOC depende de la edad del
paciente y el litotriptor utilizado. general o
pgina 58
58
La anestesia disociativa se administra en la mayora de los nios <de 10 aos,

para evitar el movimiento del paciente y de la piedra
y la necesidad de reposicionar (33,37). Con litotritores modernas, sedacin
intravenosa o controlada por el paciente
La analgesia se han utilizado en nios seleccionados de cooperacin de mayor
edad (38) (GCC: 2b). Existen preocupaciones con respecto
la seguridad y los posibles efectos biolgicos de la LOC en los riones inmaduros
y rganos circundantes en los nios.
Sin embargo, durante corto y largo plazo de seguimiento, no hay efectos
secundarios funcionales o morfolgicos irreversibles de alto
ondas de choque de la energa han sido demostrados. Adems, cuando el
potencial deterioro de la funcin renal es
tenido en cuenta (aunque transitorio), restringiendo el nmero de ondas de choque
y la energa utilizada durante cada
sesin de tratamiento ayuda a proteger los riones (39-42).
Si la carga de piedra requiere un stent ureteral, se deben considerar los
procedimientos alternativos. catteres ureterales
rara vez son necesarios despus de la LOC de clculos en las vas superiores,
ureteral pre-colocacin de stents reduce la SFR despus inicial
tratamiento (29,31-33).
declaraciones
LE
En los nios, las indicaciones para SWL son similares a las de los adultos, sin
embargo, pasan fragmentos ms
fcilmente.
3
Los nios con clculos renales de un dimetro de hasta 20 mm (300 mm
2
) Son candidatos ideales para la LOC.
1b
9.3.3
procedimientos endourolgicas
La mejora en los dispositivos de litotricia intracorprea y desarrollo de
instrumentos ms pequeos y facilitar la PNL
URS en los nios.
9.3.3.1 nefrolitotripsia percutnea (NLP)
Evaluacin e indicaciones para la PNL en nios preoperatoria son similares a las
de los adultos. proporcionado casoinstrumentos de tamao y orientacin de Estados Unidos, la edad no es un factor
limitante, y el PNL se pueden realizar de manera segura por
operadores con experiencia, con menos exposicin a la radiacin, incluso para
piedras grandes y complejos (43-47). SFR son
entre el 68% y el 100% despus de una sola sesin, y el aumento de las medidas
complementarias, como la segunda exploracin
PNL, la LOC y URS (43,44).
En cuanto a los adultos, sin cmara de aire PNL es seguro en nios, en casos bien
seleccionados (48).
Declaracin
LE
Para los pacientes peditricos, las indicaciones de la PNL son similares a las de
los adultos.
1a
Recomendacin
GRAMO
En los nios, PNL se recomienda para el tratamiento de clculos renales plvicos
o caliciales con un dimetro
> 20 mm (300 mm
2
).
do
9.3.3.2 La ureteroscopia
A pesar de la LOC sigue siendo el tratamiento de primera lnea para la mayora de
los clculos ureterales, es probable que tenga xito para los clculos>
10 mm de dimetro, o para los afectados, monohidrato de oxalato de calcio o de
cistina piedras o clculos en los nios con
anatoma desfavorable y en los que la localizacin es difcil (49-52).
Si la LOC no es prometedor, ureteroscopia se puede utilizar. Con la introduccin
clnica de menor calibre
instrumentos, esta modalidad se ha convertido en el tratamiento de eleccin para
las medianas y grandes piedras ureterales distales en
los nios (50-54).
Diferentes tcnicas de litotricia, incluyendo ultrasonidos, neumtica y litotricia con
lser, son seguros y
efectiva (Seccin 5.6.2.1.7) (55-57).
Recomendacin
LE
GRAMO
Para la litotricia intracorprea, los mismos dispositivos que en los adultos se
pueden utilizar (Ho: YAG,
neumtica y litotritores Estados Unidos).
3
do
ureteroscopia flexible se ha convertido en un tratamiento eficaz para los clculos
en el tracto urinario superior peditricos. Puede ser
particularmente eficaz para el tratamiento de los clculos ureterales proximales y
de piedras <1,5 cm de los clices del polo inferior
(58-60).
9.3.4
ciruga abierta o laparoscpica
La mayora de las piedras en los nios pueden ser gestionados por la LOC y
tcnicas endoscpicas (59). Por lo tanto, la tasa de
procedimiento abierto ha disminuido significativamente (62-66). En algunas
situaciones, la ciruga abierta es inevitable. indicaciones
pgina 59
59
para la ciruga incluyen: fracaso de la terapia primaria para la eliminacin de
clculos; nios muy pequeos con piedras complejos;
obstruccin congnita que requiere correccin quirrgica simultnea; severas
deformidades ortopdicas que limitan
Posicionamiento de los procedimientos endoscpicos; y la posicin anormal de los
riones (29,31,44,45). La ciruga abierta puede ser
reemplazado por procedimientos laparoscpicos en manos experimentadas (6466).
9.4
Consideraciones especiales sobre prevencin de recadas
Todos los formadores de clculos peditricos necesitan evaluacin metablica y la
prevencin de la recurrencia con respecto a la detectada
Tipo de piedra. En el caso de la patologa obstructiva en asociacin con las
anormalidades metablicas establecidas,
el tratamiento no debe demorarse. Los nios estn en el grupo de alto riesgo de
recurrencia de los clculos (Captulo 11).
9.5
referencias
1.
Reis-Santos JM. Edad del primer episodio de piedra. En: Rodgers AL, BE Hibbert,
Hess B, SR Khan, Preminger
GM, eds. Urolitiasis. Ciudad del Cabo: Universidad de Ciudad del Cabo, 2000, pp
375-378..
2.
Robertson WG, Whitfield H, Unwin RJ, et al. Las posibles causas de los patrones
cambiantes de la edad de
aparicin de la enfermedad de clculos urinarios en el Reino Unido. En: Rodgers
AL, BE Hibbert, Hess B, SR Khan, Preminger
GM, eds. Urolitiasis. Ciudad del Cabo: Universidad de Ciudad del Cabo, 2000, pp
366-368..
3.
Hesse A, Brandle E, Wilbert D, et al. Estudio sobre la prevalencia e incidencia de
la litiasis urinaria en Alemania
la comparacin de los aos 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003 Dec; 44 (6): 709-13.
4.
Djelloul Z, Djelloul A, Bedjaoui A, et al. Clculos urinarios [en Argelia occidental:
estudio de la composicin de
1.354 clculos urinarios en relacin a su localizacin anatmica y la edad y el sexo
de los pacientes.] Prog
Urol 2006 Jun; 16 (3): 328-35. [Artculo en francs]
5.
Sarica K. Peditrica urolitiasis: etiologa, patogenia especfica y el tratamiento

mdico. Res Urol 2006
Apr; 34 (2): 96-101.
6.
Mandeville JA, Nelson CP. urolitiasis peditrica. Curr Opin Urol 2009 Jul; 19 (4):
419-23.
7.
Sarica K. El aspecto mdico y el tratamiento mnimamente invasivo de clculos
urinarios en los nios. Arco Ital Urol
Androl 2008 Jun; 80 (2): 43-9.
8.
Sayasone S, Odermatt P, Khammanivong K, et al. clculos en la vejiga en la
infancia: un estudio descriptivo en una
entorno rural en la provincia de Saravan, Lao PDR1. Sureste de Asia J Trop Med
Salud Pblica 2004; 35
Suppl 2: 50-2.
9.
Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, et al. evolucin temporal de la prevalencia
de clculos renales en
Estados Unidos: 1976-1994. Kidney Int 2003 May; 63 (5): 1817-1823.
10.
DeFoor WR, Jackson E, Minevich E, et al. El riesgo de litiasis urinaria recurrente
en nios depende de
urinaria de calcio y citrato. Urologa 2010 Jul; 76 (1): 242-5.
11.
urolitiasis alemn
12.
Sternberg K, Greenfield SP, Williot P, et al. Litiasis peditrica: una experiencia en
evolucin.
J Urol 2005 Oct; 174 (4 Pt 2): 1711-4.
13.
LS Palmer. proyeccin de imagen urolgica peditrica. Urol Clin North Am 2006
Aug; 33 (3): 409-23.
14.
Darge K, Heidemeier A. [tecnologas de ultrasonido moderna y su aplicacin en las

vas urinarias peditricas
imagen] Radiologe 2005 Dec; 45 (12):. 1101-1111. [Artculo en alemn]
15.
Pepe P, Motta L, Pennisi M, et al. Evaluacin funcional del tracto urinario por el
color-Doppler
ultrasonografa (CDU) en 100 pacientes con clico renal. Eur J Radiol 2005 Ene;
53 (1): 131-5.
diecisis.
Oner S, Oto A, Tekgul S, et al. La comparacin de la TC helicoidal y Estados
Unidos en la evaluacin de pediatra
urolitiasis. JBR-BTR 2004 Sep-Oct; 87 (5): 219-23.
pgina 60
60
17.
Palmer JS, Donaher ER, O'Riordan MA, et al. El diagnstico de la urolitiasis
peditrica: papel de la ecografa y
Tomografa computarizada. J Urol 2005 Oct; 174 (4 Pt 1): 1413-6.
18.
Riccabona M, Lindbichler F, M. Sinzig imagen habituales en Uroradiologa
peditrica. Eur J Radiol
2002 Aug; 43 (2): 100-9.
19.
Chateil JF, Rouby C, Brun M, et al. Prctica de medicin [de la dosis de radiacin
en radiologa peditrica: el uso
de la superficie del producto dosis en fluoroscopia digital y de las radiografas de
trax neonatales.] J Radiol 2004
May; 85 (5 Pt 1): 619-25. [Artculo en francs]
20.
Riccabona M, Avni FE, Blickman JG, et al. Recomendaciones tcnicas en
Uroradiologa peditrica.
Acta de la sesin de ESPR Uroradiologa grupo de trabajo sobre la uropata
obstructiva de la niez, de alto grado
hidronefrosis fetal, hematuria infancia, y litiasis urinaria en la infancia. ESPR
Congreso Anual,
Edimburgo, Reino Unido, junio de 2008. Pediatr Radiol 2009 Aug; 39 (8): 891-8.
21.
Stratton KL, el Papa cuarto JC, Adams CM, et al. Implicaciones de la radiacin
ionizante en la urologa peditrica
paciente. J Urol 2010 Jun; 183 (6): 2137-42.
22.
Thomson JM, Glocer J, Abbott C, et al. La tomografa computarizada frente a la
urografa intravenosa en
El diagnstico de dolor lumbar agudo de litiasis urinaria: un estudio aleatorizado
que compara los costes de formacin de imgenes y
dosis de radiacin. Australas Radiol 2001 Aug; 45 (3): 291-7.
23.
Tamm EP, Silvermann PM, Shuman WP. Evaluacin del paciente con dolor en el
flanco y posible ureteral
Clculo. Radiology 2003 Aug; 228 (2): 319-26.
24.
Cody DD, DM Moxley, Krugh KT, et al. Estrategias para la formulacin de tcnicas
apropiadas MDCT
cuando se generan imgenes del trax, el abdomen y la pelvis en pacientes
peditricos AJR Am J Roentgenol 2004
Apr; 182 (4): 849-59.
25.
Leppert A, Nadalin S, Schirg E, et al. Impacto de la urografa por resonancia
magntica en el preoperatorio
estudio diagnstico en los nios afectados por hidronefrosis: debe reemplazarse
IVU? J Pediatr Surg
2002 Oct; 37 (10): 1441-5.
26.
Hesse A, Kruse R, Geilenkeuser WJ, et al. Control de calidad en el anlisis de
clculos urinarios: resultados de 44 anillos
ensayos (1980-2001). Clin Chem Lab Med 2005; 43 (3): 298-303.
27.
Aydogdu O, Burgu B, Gucuk A, et al. Utilidad de la doxazosina en el tratamiento de
los clculos ureterales distales
en ninos. J Urol 2009 Dic; 182 (6): 2880-4.
28.
Mokhless I, Zahran AR, Youssif M, et al. Tamsulosina para el tratamiento de los
clculos ureterales distales en
los nios: un estudio prospectivo y aleatorizado. J Pediatr Urol 2012 Oct; 8 (5):
544-8.
29.
litotricia Lahme S. onda de choque y el tratamiento endourolgico de clculos en

los nios. Res Urol 2006
Apr; 34 (2): 112-7.
30.
Dogan SA, S. Tekgul tratamiento de la litiasis peditrica. Curr Urol Rep 2007 Mar;
8 (2): 163-73.
31.
Smaldone MC, Dcima SG, Ost MC. Tratamiento quirrgico peditrico
contempornea de urolitiasis.
Urol Clin North Am 2010 Mayo; 37 (2); 253-67.
32.
Thomas BG. Tratamiento de los clculos en la infancia. Curr Opin Urol 2010 Mar;
20 (2): 159-62.
33.
Landau EH, Shenfeld OZ, Pode D, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque en nios prepberes:
la experiencia de 22 aos en una sola institucin con una sola litotriptor. J Urol
2009 Oct; 182 (Supl 4):
1835-9.
34.
Landau EH, Gofrit ON, Shapiro A, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque es altamente eficaz para
los clculos ureterales en los nios. J Urol 2001 Jun; 165 (6 Pt 2): 2316-9.
35.
Tan AH, Al-Omar M, Watterson JD, et al. Resultados de litotricia para urolitiasis
peditrica.
J Endourol 2004 Aug; 18 (6): 527-30.
Pgina 61
61
36.
Frick J, K Sarica, Kohle R, et al. A largo plazo de seguimiento despus de la
litotricia extracorprea por ondas de choque en
nios. Eur Urol 1991; 19 (3): 225-9.
37.
D'Addessi A, Bongiovanni L, Racioppi M, et al. Es la litotricia extracorprea por
ondas de choque en pediatra una
procedimiento seguro? J Pediatr Surg 2008 Apr; 43 (4): 591-6.
38.
Aldridge RD, RC Aldridge, Aldridge LM. Anestesia para la litotricia
peditrica. Anaesth Pediatr 2006
Mar; 16 (3): 236-41.
39.
Sarica K, Kupeli S, Sarica N, et al. A largo plazo de seguimiento de la morfologa y
la funcin renal en nios
despus de la litotricia. Int Urol 1995; 54 (2): 95-8.
40.
SJ Griffin, Margaryan M, Archambaud F, et al. Seguridad de la litotricia por ondas
de choque para el tratamiento de
La urolitiasis peditrica: 20 aos de experiencia. J Urol 2010 Jun; 183 (6): 2332-6.
41.
Reisiger K, Vardi I, Yan Y, et al. nefrolitiasis peditrica: Cmo afecta el crecimiento
de tratamiento renal? Urologa
2007 Jun; 69 (6): 1190-4.
42.
Kurien A, Symons S, Manohar T, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque en los nios: equivalente
las tasas de eliminacin a los adultos se logra con cada vez ms bajas ondas de
choque de energa. BJU Int 2009 de enero;
103 (1): 81-4.
43.
gestin Desai M. endoscpica de clculos en los nios. Curr Opin Urol 2005 Mar;
15 (2): 107-12.
44.
Rizvi S, S Nagvi, Hussain Z, et al. Gestin de la urolitiasis peditrica en Pakistn:
experiencia con
1.440 nios. J Urol 2003 Feb; 169 (2): 634-7.
45.
Straub H, J Gschwend, Zorn C. urolitiasis peditrica: el tratamiento quirrgico
actual.
Pediatr Nephrol 2010 Jul; 25 (7): 1239-1244.
46.
Smaldone MC, Corcoran AT, Docimo SG, et al. El manejo endourolgico de la
piedra peditrica
la enfermedad: estado actual. J Urol 2009 Ene; 181 (1): 17-28.
47.
Kapoor R, F Solanki, Singhania P, et al. Seguridad y eficacia de la nefrolitotoma
percutnea en el
poblacin peditrica. J Endourol 2008 Apr; 22 (4): 637-40.
48.
Samad L, Zaidi Z. Tubed vs NLP sin cmara de aire en los nios. J Med Assoc Pak
2012 Sep; 62 (9): 892-6.
49.
Gedik A, Orgen S, Akay AF, et al. Semirrgido ureterorrenoscopia en nios sin
dilatacin ureteral.
Int Urol Nephrol 2008; 40 (1): 11-4.
50.
Smaldone MC, Cannon GM Jr, Wu HY, et al. Es el tratamiento de primera lnea
para la ureteroscopia piedra peditrica
enfermedad? J Urol 2007 Nov; 178 (5): 2128-31.
51.
Erturhan S, F Yagci, gestin Sarica K. ureteroscpica de los clculos ureterales en
los nios. J Endourol
2007 Apr; 21 (4): 397-400.
52.
Minevich E, Sheldon CA. El papel de la ureteroscopia en urologa peditrica. Curr
Opin Urol 2006 Jul;
16 (4): 295-8.
53.
Basiri A, S Zare, Tabibi A, et al. Un ensayo multicntrico, aleatorizado, controlado
de transureteral y shock
litotricia de onda, que es la mejor modalidad mnimamente invasiva para el
tratamiento de litiasis de urter distal en nios?
J Urol 2010 Sep; 184 (3); 1106-9.
54.
Basiri A, S Zare, Shakhssalim N, et al. los clculos ureterales en nios: lo que es
mejor como mnimamente invasiva
modalidad? Urol 2008 Spring J; 5 (2); 67-73.
55.
Safwat AS, Bissada NK, Kumar U, et al. La experiencia con la litotricia con lser de
holmio en ureteroscpica
nios. Pediatr Surg Int 2008 mayo; 24 (5): 579-81.
Pgina 62
62
56.
Gupta PK. Es el holmio: YAG la mejor litotriptor intracorporal para el urter? A 3
aos
estudio retrospectivo. J Endourol 2007 Mar; 21 (3): 305-9.
57.
Erdenetsesteg G, Manohar T, Singh H, et al. Tratamiento endourolgico de la
litiasis peditrica:
guas clnicas propuestas. J Endourol 2006 Oct; 20 (10): 737-48.
58.
Kim SS, Kolon TF, Canter D, et al. Peditrica flexible ureteroscpica litotricia: el
Hospital de Nios
Experiencia de Filadelfia. J Urol 2008 Dec; 180 (6); 2616-9.
59.
Lesani OA, Palmer JS. Ureteroscopia retrgrada rgida proximal y pieloscopia en
nios prepberes:
segura y eficaz. J Urol 2006 Oct; 176 (4 Pt 1): 1570-3.
60.
Can GM, Smaldone MC, Wu HY, et al. ureteroscpica gestin de piedras polo
inferior en una
poblacin peditrica. J Endourol 2007 Oct; 21 (10): 1179-1182.
61.
Sarica K, Erturhan S, Yurtseven C, et al. Efecto del tratamiento con citrato de
potasio en la recurrencia de los clculos y
rebrote despus de la litotricia extracorprea en nios. J Endourol 2006 Nov; 20
(11): 875-9.
62.
Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, et al. La litotricia extracorprea por ondas
de choque como la primera lnea
alternativa de tratamiento para los clculos del tracto urinario en nios: un anlisis
retrospectivo a gran escala.
J Urol 2003 Dec; 170 (6 Pt 1): 2405-8.
63.
Braun MP, Seif C, Jueneman KP, et al. Litiasis urinaria en nios. Int J Urol 2002
Braz Nov-Dec; 28 (6);
539-44.
64.
Casale P, Grady RW, Joyner BD, et al. pielolitotoma laparoscpica transperitoneal

tras el fracaso de
acceso percutneo en el paciente peditrico. J Urol 2004 Aug; 172 (2): 680-3.
sesenta y cinco.
Fragoso AC, Valla JS, Steyaert H, et al. ciruga de mnimo acceso en la gestin de
pediatra
urolitiasis. J Pediatr Urol 2009 Feb; 5 (1): 42-6.
66.
Holman E, C Toth asistida por laparoscopia transperitoneal nefrolitotoma
percutnea en
dystopic riones plvicos: experiencia en 15 casos exitosos. J Laparoendosc Adv
tecnologa de Surg 1998 A
Dec; 8 (6): 431-5.
10. PIEDRAS EN derivacin urinaria Y OTROS
ANULACION DE PROBLEMAS
10.1 Gestin de clculos en pacientes con derivacin urinaria
10.1.1 Etiologa
Los pacientes con derivacin urinaria se encuentran en alto riesgo de formacin
de clculos en el sistema colector renal y el urter o
en el depsito o continente conducto (1-3). factores metablicos (hipercalciuria,
hiperoxaluria y Hipocitraturia),
la infeccin con bacterias productoras de ureasa, cuerpos extraos, la secrecin
de moco, y la estasis urinaria son responsables
para la formacin de clculos (4) (Captulo 2.6). Un estudio ha demostrado que el
riesgo de clculos recurrentes del tracto superior en
pacientes con derivacin urinaria sometido a PNL fue del 63% a los 5 aos (5).
10.1.2 Gestin
Algunos pacientes con clculos del tracto superior ms pequeos pueden ser
tratados eficazmente con la LOC (6,7). Sin embargo, en el
la mayora, tcnicas endourolgicas bien establecidas son necesarias para
alcanzar la condicin de ausencia de clculos (8).
Un abordaje endoscpico podra ser difcil o imposible en individuos con,
conductos tortuosos o largos
con orificios urter invisibles.
pgina 63
63
Declaracin
LE
La eleccin de acceso depende de la viabilidad de la identificacin de orificios en
el conducto o el intestino
depsito. Cada vez que un enfoque retrgrado es imposible, el acceso percutneo
con URS es antergrada
La alternativa.
4
Recomendacin
GRAMO
PNL es el tratamiento preferido para eliminar los clculos renales grandes en
pacientes con derivacin urinaria, como
as como los clculos ureterales que no se puede acceder a travs de un enfoque
retrgrado o que no son susceptibles
de la LOC.
UN*
PNL = nefrolitotoma percutnea; SWL = litotricia.
Para los clculos en el conducto, un enfoque trans-estomal puede ser utilizado
para eliminar todo el material de piedra (junto con el
cuerpo extrao) usando tcnicas estndar, incluyendo la litotricia intracorprea y
endoscopios flexibles. Lo mismo
Aplica para la derivacin urinaria continente donde manipulaciones trans-stomal
deben realizarse con cuidado para evitar
alteracin del mecanismo de continencia (9).
Antes de considerar cualquier va percutnea en estos casos, la TC debe llevarse
a cabo para evaluar
la presencia de un intestino suprayacente, lo que podra hacer que este enfoque
no seguro (10), y si est presente, un abierto
abordaje quirrgico debe ser considerado.
10.1.3 Prevencin
El riesgo de recurrencia es alta en estos pacientes (5). Cerca de seguimiento y
evaluacin metablica son necesarias para obtener
los parmetros de riesgo para la prevencin eficaz a largo plazo. Las medidas
preventivas incluyen el tratamiento mdico de
alteraciones metablicas, el tratamiento adecuado de las infecciones urinarias, y
hyperdiuresis o el riego regular de
embalses continente (11).
10.1.4 Referencias
1.
Kato H, Igawa Y, Komiyama I, et al. Continente formacin de reservorio urinario
con el colon transverso para
pacientes con irradiacin plvica. Int J Urol 2002 Apr; 9 (4): 200-3.
2.
Holmes DG, Thrasher JB, Parque GY, et al. complicaciones a largo plazo
relacionados con el Indiana modificado
bolsa. Urologa 2002 Oct; 60 (4): 603-6.
3.
Yang WJ, Cho KS, Rha KH, et al. Los efectos a largo plazo de la derivacin
urinaria ileal conducto urinario superior en
vas en el cncer de vejiga. Urologa 2006 Aug; 68 (2): 324-7.
4.
Assimos DG. La litiasis renal en pacientes con derivacin urinaria. J Urol 1996
Ene; 155 (1): 69-70.
5.
Cohen TD, Streem SB, Lammert G. incidencia a largo plazo y los riesgos de
clculos recurrentes siguiente
la gestin contempornea de los clculos del tracto superior en los pacientes con
una derivacin urinaria. J Urol 1996 Ene;
155 (1): 62-5.
6.
Deliveliotis C, Varkarakis J, Argiropoulos V, et al. litotricia de clculos urinarios en
pacientes
con derivacin urinaria despus de la cistectoma radical. J Endourol 2002 Dec; 16
(10): 717-20.
7.
El-Assmy A, El-Nahas AR, Mohsen T, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque de las vas urinarias superiores
clculos en pacientes con cistectoma y derivacin urinaria. Urologa 2005 Sep; 66
(3): 510-3.
8.
El-Nahas AR, Eraky I, El-Assmy AM, et al. el tratamiento percutneo de clculos
en las vas superiores despus
derivacin urinaria. Urologa 2006 Sep; 68 (3): 500-4.
9.
Stein JP, Freeman JA, Esrig D, et al. Las complicaciones de la del mecanismo de
vlvula antirreflujo en el aferente
Kock reservorio ileal. J Urol 1996 mayo; 155 (5): 1579-1584.
10.
Matlaga BR, Shah OD, Zagoria RJ, et al. Acceso tomografa computarizada guiada
por percutnea
nefrostolitotoma. J Urol 2003 Jul; 170 (1): 45-7.
11.
Hensle TW, Bingham J, Lam J, et al. La prevencin de los clculos depsito
despus de cistoplastia de aumento y
derivacin urinaria continente: La influencia de un protocolo de riego. BJU Int 2004
Mar; 93 (4): 585-7.
Pgina 64
64

10.2 Gestin de clculos en pacientes con vejiga neurognica
10.2.1 etiologa, presentacin clnica y el diagnstico
Los pacientes con vejiga neurgena desarrollar clculos urinarios debido a otros
factores de riesgo tales como la bacteriuria,
pelvicalicectasis, reflujo vesicoureteral, dao renal, la reconstruccin del tracto
urinario inferior, y la mdula torcica
defecto (1). Los principales problemas son la estasis urinaria e infeccin (Captulo
2.6). Catteres permanentes y quirrgica
interposicin de segmentos intestinales para el tratamiento de la disfuncin de la
vejiga, adems de facilitar la IU. Aunque los clculos
pueden formar en cualquier nivel del tracto urinario, que se producen con mayor
frecuencia en la vejiga; especialmente si la vejiga
El aumento se ha realizado (2,3).
El diagnstico de piedras puede ser difcil y tardo en ausencia de sntomas
clnicos debido a la deficiencia sensorial
y la disfuncin vesicouretral (4). Las dificultades en la auto-cateterizacin deben
llevar a la sospecha de clculos en la vejiga.
Se necesitan estudios de imagen (ecografa, TC) para confirmar el diagnstico
clnico antes de la intervencin quirrgica.
10.2.2 Gestin
Gestin de clculos en pacientes con vejiga neurognica es similar a la descrita en
la Seccin 10.1. en MMC
(Myelomeningocele-) de los pacientes, la alergia al ltex es comn, por lo tanto,
deben tomarse las medidas adecuadas
independientemente del tratamiento (5). Cualquier ciruga en estos pacientes debe
realizarse bajo anestesia general
debido a la imposibilidad de utilizar la anestesia espinal. deformidades seas
suelen complicar el posicionamiento en el
mesa de operaciones.
El riesgo de formacin de clculos despus de cistoplastia de aumento en los
pacientes inmviles con sensorial
deterioro se puede reducir de manera significativa por los protocolos de riego (6).
Para la prevencin de piedra eficiente a largo plazo en pacientes con vejiga
neurgena, la correccin de la
trastorno metablico, control de infecciones apropiada, y el restablecimiento de la
normalidad de almacenamiento / la funcin de vaciado de la
se necesitan vejiga.
Declaracin
LE
Los pacientes sometidos a derivacin urinaria y / o que sufren de disfuncin
neurognica de la vejiga estn en riesgo
para la formacin recurrente de clculos.
3
Recomendacin
GRAMO
En los pacientes con mielomeningocele, la alergia al ltex es comn, de modo que

es necesario tomar las medidas adecuadas
independientemente del tratamiento.
segundo
10.2.3 Referencias
1.
Raj GV, Bennett RT, Preminger GM, et al. La incidencia de nefrolitiasis en
pacientes con la mdula neural
Los defectos del tubo. J Urol 1999 Sep; 162 (3 Pt 2): 1238-1242.
2.
Gros DA, Thakkar RN, Lakshmanam Y, et al. Litiasis en la espina bfida. Eur J
Pediatr Surg 1998 Dec; 8
Suppl 1: 68-9.
3.
Kondo A, Gotoh M, Isobe Y, et al. Litiasis urinaria en los pacientes con
mielodisplasia. Nihon Hinyokika
Gakkai Zasshi 2003 Ene; 94 (1): 15-9.
4.
Gacci M, Cai T, Travaglini F, et al. piedra gigante en enterocistoplastia. Int Urol
2005; 75 (2): 181-3.
5.
Rendeli C, Nucera E, Ausili E, et al. sensibilizacin al ltex y alergia en nios con
mielomeningocele.
Nio de Nerv Syst 2006 Ene; 22 (1): 28-32.
6.
Hensle TW, Bingham J, Lam J, et al. La prevencin de los clculos depsito
despus de cistoplastia de aumento y
derivacin urinaria continente: la influencia de un protocolo de riego. BJU Int 2004
Mar; 93 (4): 585-7.
10.3 Gestin de piedras en los riones trasplantados
10.3.1 Etiologa y presentacin clnica
Los pacientes trasplantados que dependen de su rin nico para la funcin
renal. Deterioro causando estasis urinaria /
por lo tanto, la obstruccin requiere una intervencin inmediata o drenaje del rin
trasplantado. Los factores de riesgo en
estos pacientes son mltiples:
La inmunosupresin aumenta el riesgo de infeccin, lo que resulta en infecciones

urinarias recurrentes.
Hiperfiltracin, exceso de orina alcalina, la acidosis tubular renal, y el aumento de

calcio en suero causado
Pgina 65
sesenta y cinco
por hiperparatiroidismo terciario persistente (1) son factores de riesgo bioqumicos.
Piedras en los aloinjertos renales tienen una incidencia de 0,2 a 1,7% (2-4).
Recomendacin
LE
GRAMO
En los pacientes con trasplante de rin, fiebre de origen desconocido, o el
fracaso inexplicable para prosperar, Estados Unidos o
PTNC debe realizarse para descartar litiasis (5).
4
segundo
EE.UU. = ultrasonido; PTNC = sin contraste tomograpy computarizada.
10.3.2 Gestin
Las decisiones de tratamiento para la seleccin de la tcnica adecuada para la
eliminacin de clculos a partir de un rin trasplantado son
difcil. Aunque los principios de gestin son similares a las aplicadas en otras
unidades renales individuales (6-9), adicional
factores tales como la funcin del trasplante, el estado de coagulacin, y los
obstculos anatmicos debido a la posicin de iliacal
el rgano, influyen directamente en la estrategia quirrgica.
Para los clculos ureterales, grandes o acceso percutneo cuidado y la posterior
endoscopia son antergrada
ms favorable. La introduccin de pequeas ureteroscopios flexibles y lser de
holmio ha hecho ureteroscopia
una opcin vlida de tratamiento para los clculos del trasplante. Sin embargo,
uno debe ser consciente de la posible lesin al adyacentes
rganos (12-14). acceso retrgrado de los riones trasplantados es difcil debido a
la ubicacin anterior del urter
anastomosis y tortuosidad del urter (15-17).
declaraciones
LE
El tratamiento conservador para las pequeas piedras asintomticos slo es
posible bajo estrecha vigilancia, y en
absolutamente compatibles con los pacientes
SWL para las pequeas piedras caliciales es una opcin con el riesgo de
complicacin mnima, pero la localizacin de la piedra
puede ser difcil y SFR son pobres (10,11).
4
recomendaciones
GRAMO
En los pacientes con riones trasplantados, todas las modalidades de tratamiento
actuales, incluyendo la onda de choque
terapia, (flexible) ureteroscopia y nefrolitotoma percutnea son las opciones de

gestin.
segundo
Evaluacin metablica debe ser completada despus de la eliminacin de
clculos.
UN*
10.3.3 Referencias
1.
Harper JM, Samuell CT, Hallison PC, et al. Los factores de riesgo para la
formacin de clculos en pacientes con insuficiencia renal
trasplantes. Br J Urol 1994 Aug; 74 (2): 147-50.
2.
Cho DK, Zackson DA, Cheigh J, et al. clculos urinarios en los receptores de
trasplante renal. Trasplante
1988 May; 45 (5): 889-902.
3.
Hayes JM, Streem SB, Graneto D, et al. Clculos renales trasplante de una reevaluacin de riesgos y
administracin. Trasplante 1989 Jun; 47 (6): 949-52.
4.
Shoskes DA, D Hanbury, Cranston D, et al. Las complicaciones urolgicas en
1000 renal consecutiva
los receptores de trasplante. J Urol 1995 Ene; 153 (1): 18-21.
5.
Klingler HC, Kramer G, Lodde M, et al. Urolitiasis en los riones de
aloinjertos. Urologa Mar 2002; 59 (3): 344-8.
6.
Trivedi A, Patel S, Devra A, et al. Tratamiento de los clculos en el rin de un
donante. Transplante de 2007 Proc
Apr; 39 (3): 761-2.
7.
Yigit B, C Aydn, Titiz I, et al. la enfermedad de clculos en el trasplante renal. Proc
trasplante de enero-febrero de 2004;
36 (1): 187-9.
8.
Gupta M, Lee MW. Tratamiento de piedras asociadas con la anatoma renal
compleja o anmala.
Urol Clin North Am 2007 Aug; 34 (3): 431-41.
9.
Challacombe B, Dasgupta P, Tiptaft R, et al. gestin multimodal de litiasis renal en
trasplante. BJU Int 2005 Aug; 96 (3): 385-9.
Pgina 66
66
10.
Rhoderik TM, Yang HC, Escobar FS, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque en el trasplante renal
paciente: reporte de un caso y revisin de la literatura. Clin Transplant 1992 Oct; 6
(5): 375-8.
11.
Un Atala, Steinbeck GS, Harty JI, et al. La litotricia extracorprea por ondas de
choque en el rin trasplantado.
Urologa 1993 Ene; 41 (1): 60-2.
12.
Rifaioglu MM, Berger AD, Pengune W, et al. el tratamiento percutneo de clculos
en trasplantado
rin. Urologa 2008 Sep; 72 (3): 508-12.
13.
Min Cifuentes J, Garcia Tapia E, Garca de la Pena E, et al. nefrolitotoma
percutnea en
rin trasplantado. Urologa 1991 Sep; 38 (3): 232-4.
14.
Wyatt J, Kolettis PN, Burns JR. Los resultados del tratamiento para la
nefrolitotoma percutnea renal en
aloinjertos. J Endourol 2009 Nov; 23 (11): 1821-4.
15.
Del Pizzo JJ, Jacobs SC, Sklar GN. Evaluacin ureteroscpica en receptores de
trasplante renal.
J Endourol 1998 Apr; 12 (2): 135-8.
diecisis.
Basiri A, Nikoobakht MR, Simforoosh N, et al. ureteroscpica gestin de las
complicaciones urolgicas
despus del trasplante renal. Scand J Urol Nephrol 2006; 40 (1): 53-6.
17.
Lu HF, Shekarriz B, Stoller ML. Donador-Regalado urolitiasis aloinjerto: el
tratamiento percutneo temprano.
Urologa Ene 2002; 59 (1): 25-7.

10.4 Problemas particulares de la eliminacin de clculos
Tabla 10.1: problemas especiales en la eliminacin de clculos
piedras divertculo calicial
SWL, PNL (si es posible) o RIRS.
Tambin se pueden eliminar con retroperitoneal laparoscpica
ciruga (1-5)
Los pacientes pueden llegar a ser asintomtico debido a la piedra
desintegracin (SWL), mientras que el bienestar material de piedra se desintegr
permanece en la posicin original debido a cuello calicial estrecha
riones en herradura
Se puede tratar de acuerdo con las opciones descritas anteriormente (6)
La aprobacin de los fragmentos despus de la LOC podra ser pobre
Piedras en los riones plvicos
SWL, RIRS o ciruga laparoscpica
Para los pacientes obesos, las opciones son la LOC, PNL, o RIRS
ciruga abierta
Las piedras se forman en un reservorio continente
Seccin 10.1
Cada problema piedra debe ser considerado y tratado
individualmente
Los pacientes con obstruccin de la ureteropilica
unin
Cuando la salida anormalidad requiere correccin, piedras
se puede eliminar mediante PNL junto con percutnea
Endopielotoma o reconstructiva abierta / laparoscpica
ciruga
URS junto con endopielotoma con Ho: YAG.
Incisin con un catter de baln podra ser Acucise
considerado.
Siempre que los clculos se pueden prevenir de caer en el
incisin pelviureteral (7-10)
10.5 Referencias
1.
Raboy A, Ferzli GS, Loffreda R, et al. ureterolitotoma laparoscpica. Urologa
1992 Mar; 39 (3): 223-5.
2.
Gaur DD. Retroperitoneal ureterolitotoma endoscpica: nuestra experiencia en 12
pacientes. J Endourol 1993
Dec; 7 (6): 501-3.
Pgina 67
67
3.
Gaur DD. ureterolitotoma laparoscpica retroperitoneal. Mundial J Urol 1993; 11
(3): 175-7.
4.
Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, et al. pielolitotoma laparoscpica
retroperitoneal. J Urol 1994
Apr; 151 (4): 927-9.
5.
Escovar Diaz P, Rey Pacheco M, Lpez Escalante JR, et al. [Urelithotomy
laparoscpica.] Arco Esp Urol
1993 Sep; 46 (7): 633-7. [Artculo en espaol]
6.
Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, et al. La litotricia extracorprea por ondas
de choque en herradura
rin. Urologa de mayo de 1990; 35 (5): 407-11.
7.
Gelet A, Combe M, Ramackers JM, et al. Endopielotoma con el corte Acucise
dispositivo de baln.
la experiencia clnica temprana. Eur Urol 1997; 31 (4): 389-93.
8.
Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, et al. tratamiento retrgrado de la estenosis
pieloureteral
usando el catter de baln de corte ureteral. J Urol 1997 Feb; 157 (2): 454-8.
9.
Berkman DS, Landman J, Gupta M. Los resultados del tratamiento despus de
Endopielotoma realizado con o
sin Nefrolitotoma simultnea: experiencia de 10 aos. J Endourol 2009 Sep; 23
(9): 1409-1413.
10.
Nakada SY, JS Lobo Jr, Brink JA, et al. El anlisis retrospectivo del efecto de los
vasos atraviesan la imagen en
exitosos resultados Endopielotoma retrgradas utilizando espiral de la angiografa
por tomografa computarizada.
J Urol 1998 Ene; 159 (1): 62-5.
11. EVALUACIN metablico y la recurrencia
PREVENCIN
11.1
Consideraciones generales para metablicas del paciente elaboracin
11.1.1 Evaluacin del riesgo del paciente
Despus del paso de piedra, cada paciente debe ser asignado a un grupo de bajo
o alto riesgo de formacin de clculos (Figura
11.1).
Para la clasificacin correcta, dos elementos son obligatorios:
anlisis del clculo fiable mediante espectroscopia de rayos X o difraccin de

infrarrojos;
anlisis bsico (Seccin 3.2).

Pgina 68
68
Figura 11.1: La asignacin de los pacientes a bajo o de alto riesgo grupos
para la formacin de clculos
Solamente los formadores de clculos de alto riesgo requieren una evaluacin
metablica especfica. Tipo de piedra es el factor decisivo para su posterior
pruebas de diagnstico. Los diferentes tipos de piedra incluyen:
oxalato de calcio;
Fosfato de calcio;
cido rico;
urato de amonio;
estruvita (infeccin y piedras);
cistina;
xantina;
2,8-dihidroxiadenina;
piedras de drogas;
composicin desconocida.
11.1.2 muestreo de orina
Evaluacin metablica especfica requiere coleccin de dos muestras de orina de
24 horas consecutivas (1,2). La recoleccin
botellas deben estar preparados con 5% de timol en isopropanol o se almacenaron
a <8 C durante la recogida con el riesgo de
cristalizacin espontnea en la orina (3,4). Preanalticos errores pueden ser
minimizados mediante la realizacin de anlisis de orina
inmediatamente despus de la recoleccin. Alternativamente cido brico (10 g de
polvo por contenedor orina) tambin se puede utilizar. los
Mtodo de toma debern elegirse en estrecha colaboracin con el laboratorio

particular. PH de la orina debe
evaluarse durante la recogida de la orina recin evacuadas cuatro veces al da
(3,5) usando tiras reactivas de pH sensibles o una
medidor de pH.
HCl se puede utilizar como conservante en situaciones especiales para evitar la
precipitacin de oxalato de calcio y el calcio
fosfato. Sin embargo, en las muestras conservadas con HCl, la medicin del pH es
precipitados de cido rico y de imposibles
inmediatamente. La alcalinizacin se necesita para disolver los cristales de urato si
la excrecin de cido rico es de inters (6).
las muestras de orina para comer son un mtodo alternativo de muestreo, en
particular cuando las 24 h de recogida de orina es difcil, para
ejemplo, en los nios no usar el bao (7). Los estudios de orina al contado
normalmente enlazan las tasas de excrecin de creatinina
(7), pero estos son limitados debido a que los resultados pueden variar con el
tiempo de recogida y el sexo de los pacientes, peso corporal y
aos.
PIEDRA
anlisis de los clculos
desconocido
La investigacin de un paciente con
composicin desconocida
(Tabla 11.12)
anlisis de los clculos
conocido
evaluacin bsica
(Tabla 3.3,
seccin 3.2.1)
metablicas especficas
evaluacin
piedra especfica
prevencin de recadas
prevencin general
medidas
Factores de riesgo
presente
no
s
Riesgo bajo
piedra antigua
Alto riesgo
piedra antigua
Pgina 69
69
11.1.3 Momento de la especfica Estudios metablicos

Para la inicial especfica metablica de un tratamiento, el paciente debe
permanecer en una dieta auto-determinado bajo diaria normal
condiciones y deben ser idealmente libre de piedra. Se recomienda un mnimo de
20 das (3 meses sugirieron)
entre la expulsin o extraccin de piedra y la recogida de orina de 24 h (8).
son necesarios en pacientes que reciben profilaxis recurrente de clculos (9) Los
estudios de seguimiento. El primer seguimiento 24 h
medicin de orina debe ser a las 8-12 semanas despus de comenzar la
prevencin farmacolgica de la recurrencia de los clculos.
Esto permite que la dosis del frmaco que ser ajustada si los factores de riesgo
urinarios no han normalizado, con ms de 24 h de orina
mediciones si es necesario. Una vez que se han normalizado parmetros
urinarios, es suficiente para llevar a cabo 24 h
Evaluacin de orina cada 12 meses.
El panel de darse cuenta de que en este tema slo hay evidencia publicada muy
limitado.
11.1.4 Los rangos de referencia de los valores de laboratorio
Tablas 11.01 a 11.04 proporcionan los rangos de referencia internacionalmente
aceptados para los diferentes valores de laboratorio en
suero y orina.
Tabla 11.1: Los valores normales de laboratorio para los parmetros
sanguneos en los adultos (5)
parmetro de la sangre
Rango de referencia
creatinina
20-100 mmol / L
Sodio
135-145 mmol / L
Potasio
3.5-5.5 mmol / L
Calcio
2,0-2,5 mmol / L (calcio total)
1,12-1,32 mmol / L (calcio ionizado)
cido rico
119-380 mol / L
Cloruro
98-112 mmol / L
Fosfato
0,81 a 1,29 mmol / L
gasometra
pH
7,35-7,45
correos
2
80-90 mmHg
pCO
2
35-45 mmHg
HCO
3
22-26 mmol / L
SER
2 mmol / L
BE = exceso de base (prdida de la base de tampn para neutralizar el cido).
11.1.5 ndices de riesgo y otras herramientas de diagnstico
Varios ndices de riesgo se han desarrollado para describir el riesgo de
cristalizacin para oxalato de calcio o calcio
fosfato en la orina:
APCaOxindex (10);
EQUIL, un programa de ordenador para calcular sobresaturaciones relativos (11);
ndice de Riesgo de Bonn (12).

Otro enfoque para la evaluacin de riesgos es el Sistema Mixto de Expertos
especiacin (JESS), que se basa en una
extensa base de datos de las constantes fisicoqumicas y es similar a la EQUIL
(13). Sin embargo, la validacin clnica
de estos ndices de riesgo para la prediccin de la recurrencia o mejora la terapia
est en curso y los restos de beneficios
polmico.
pgina 70
70
Tabla 11.2: Los valores normales de laboratorio para los parmetros urinaria
en adultos
Los parmetros urinarios
Los rangos de referencia y lmites para la atencin mdica
pH
Constantemente> 5.8
Constantemente> 7.0
Constantemente <5.8
Peso especfico
> 1.010
creatinina
hembras / da 7-13 mmol
varones / da 13-18 mmol
Calcio
> 5,0 mmol / da
> 8,0 mmol / da
oxalato
> 0,5 mmol / da
0,45 a 0,85 mmol / da

> 1,0 mmol / da
cido rico
> 4,0 mmol / da (mujeres), 5 mmol / da (hombres)
Citrato
<2.5 mmol / da
Magnesio
<3.0 mmol / da
fosfato inorgnico
> 35 mmol / da
Amonio
> 50 mmol / da
cistina
> 0,8 mmol / da
Tabla 11.3: Los valores normales de las muestras de orina al contado:
creatinina (soluto / creatinina) (14)
Parmetro / edad de los pacientes
Ratio de soluto a creatinina
Calcio
mol / mol
mg / mg
<12 meses
<2
0,81
1-3 aos
<1.5
0.53
1-5 aos
<1.1
0.39
5-7 aos
<0,8
0.28
> 7 aos
<0,6
0.21
oxalato
mmol / mol
mg / g
0-6 meses
<325-360
288-260
7-24 meses
<132-174
110-139
2-5 aos
<98-101
80
5-14 aos
<70-82
60-65
> 16 aos
<40
32
Citrato
mol / mol
g/g
0-5 aos
> 0,25
0.42
> 5 aos
> 0,15
0.25
Magnesio
mol / mol
g/g
> 0,63
> 0,13
cido rico
<0,56 mg / dl (33 mol / l) por la TFG (relacin x creatinina plasmtica)
> 2 aos
Tabla 11.4: La excrecin urinaria de excrecin soluble en muestras de orina
de 24 horas (14) **
La excrecin de calcio
la excrecin de citrato
la excrecin de cistina
la excrecin de oxalato
la excrecin de urato
toda la edad
grupos
<0,1 mmol / kg /
24 h
<4 mg / kg / 24 h
toda la edad
grupos
Chicos
> 1,9 mmol /
1,73 m / 24 h
> 365 mg / 1,73 m / 24 h
<10 y <55 mmol /
1,73 m / 24 h
<13 mg / 1,73
m / 24 h
toda la edad
grupos
<0.5 mmol /
1,73 m / 24 h
<45 mg /
1,73 m / 24 h
<1 y <70 mmol / kg /
24 h
<13 mg / kg /
24 h
Chicas
> 1,6 mmol / 1,73 m / 24 h
> 310 mg / 1,73 m / 24 h
> 10 y <200 mmol /
1,73 m / 24 h
<48 mg /
1,73 m / 24 h
1-5 y <65 mmol / kg /
24 h
<11 mg / kg /
24 h
> 5 y <55 mmol / kg /
24 h
<9.3mg / kg /
24 h
** Parmetros 24h orina son la dieta y el sexo dependiente y pueden variar
geogrficamente.
pgina 71
71
11.1.6 Referencias
1.
Parques JH, Goldfisher E, Asplin JR, et al. Una coleccin nica de orina de 24
horas es inadecuado para el mdico
Evaluacin de nefrolitiasis. J Urol 2002 Apr; 167 (4): 1607-1612.
2.
Nayan M, Elkoushy MA, Andonian S. Las variaciones entre las dos muestras de
orina de 24 horas en pacientes
presentando a una clnica de piedra terciaria. Can Urol Assoc J 2012 Feb; 6 (1):
30-3.
3.
Ferraz RR, Baxmann AC, Ferreira LG, et al. La preservacin de las muestras de
orina para la evaluacin metablica de
piedra de formacin de los pacientes. Res Urol 2006 Oct; 34 (5): 329-37.
4.
Yilmaz G, Yilmaz FM, Hakligor A, et al. Son necesarios los conservadores en las
mediciones de orina de 24 horas?
Clin Biochem 2008 Jul; 41 (10-11): 899-901.
5.
A Hesse, Tiselius HG, Jahnen A. urinarios Stones: diagnstico, tratamiento y
prevencin de la recurrencia .
En: Clculos de cido rico . Basilea: S Karger AG, 2002, pp.73-91.
6.
Cameron MA, Sakhaee K. rico litiasis renal de cido. Urol Clin North Am 2007
Aug; 34 (3): 335-46.
7.
Coe FL, Evan A, Worcester E. enfermedad de clculos renales. J Clin Invest 2005
Oct; 115 (10): 2598-608.
8.
Norman RW, Baera SS, Robertson WG, et al. Cundo deben los pacientes con
clculos urinarios sintomtica
enfermedad evaluarse metablicamente? J Urol 1984 Dec; 132 (6): 1137-9.
9.
Assimos D. Evaluacin de la orina. En. Assimos D. Chew B, M Hatch, Hautmann
R, R Holmes, J Williams,
Lobo JS. La evaluacin de la piedra antigua . En 2 Consulta Internacional sobre la
Enfermedad de piedra de 2007,
Denstedt J, Khoury S Eds, salud Publicaciones-2008, ISBN 0-9546956-7-4
10.
Tiselius HG. estimacin estandarizada del producto actividad de los iones de
oxalato de calcio en la orina desde renal
formadores de clculos. Eur Urol 1989; 16 (1): 48-50.
11.
Ackermann D, Brown C, Dunthorn M, et al. El uso de la EQUIL programa de
ordenador para estimar pH en
soluciones modelo y orina humana. Urol Res 1989; 17 (3): 157-61.
12.
JP Kavanagh, Laube N. Por qu discrimina el ndice de Riesgo de Bonn entre los
clculos de oxalato clcico
formadores y controles sanos? J Urol 2006 Feb; 175 (2): 766-70.
13.
Rodgers AL, Allie-Hamdulay S, Jackson GE. 2007 JESS: Qu puede
ensearnos ? En: AP Evan,
JE Lingeman y JC Williams, Jr. (Eds), EN: Actas de la enfermedad renal Piedra

1st Annual
Simposio Internacional de Investigacin urolitiasis , 203 noviembre de 2006,
Indianapolis, Indiana,
pp.183-191. Melville, Nueva York: Instituto Americano de Fsica. ISBN 878-0-73540406-9.
14.
Hoppe B, Kemper MJ. Anlisis de diagnstico del nio con urolitiasis o
nefrocalcinosis.
Pediatr Nephrol 2010 Mar; 25 (3): 403-13.
11.2 Consideraciones generales para la prevencin de la recurrencia
Todos los formadores de clculos, independientemente de su riesgo individual,
deben seguir las medidas preventivas en la Tabla 11.5. los
foco principal de estos es la normalizacin de los hbitos alimentarios y los riesgos
de estilo de vida. formadores de clculos de alto riesgo necesitan especfica
profilaxis de recidiva, que suele ser el tratamiento farmacolgico y basado en el
anlisis de piedra.
Tabla 11.5: las medidas preventivas generales
La ingesta de lquidos (consejos potable)
cantidad de fluido: 2,5-3,0 l / da
beber circadiano
bebidas de pH neutro
La diuresis: 2,0-2,5 l / da
peso especfico de la orina: <1010
asesoramiento nutricional para una dieta equilibrada
Dieta equilibrada*
Rich en vegetal y fibra
contenido de calcio normal: 1-1,2 g / da
contenido de NaCl limitada: 4-5 g / da
contenido de protenas de origen animal limitada: 0,8-1,0 g / kg / da
pgina 72
72
consejos de estilo de vida para normalizar los factores de riesgo generales
IMC: 18-25 kg / m
2
(Valor objetivo para adultos, no aplicable
para nios)
Medidas para limitar el estrs
actividad fsica adecuada
Equilibrio de la prdida excesiva de lquidos
Precaucin: La necesidad de protenas depende de la edad del grupo, por lo
tanto, la restriccin de protenas en la infancia debe ser manejado
cuidadosamente.
* Evitar el consumo excesivo de suplementos vitamnicos.
11.2.1 La ingesta de lquidos

Una relacin inversa entre la alta ingesta de lquidos y la formacin de clculos se
ha demostrado en varias ocasiones (1-3).
El efecto de zumos de frutas est determinada principalmente por la presencia de
citrato o bicarbonato (4). Si el hidrgeno
iones estn presentes, el resultado neto es la neutralizacin. Sin embargo, si el
potasio est presente, el pH y el citrato son
aumentado (5,6). Un ECA grande calidad justo mostr que el consumo de
refrescos reduce significativamente el riesgo de
recurrencias sintomticas en los hombres con ms de un clculo renal ms all de
cualquier tipo (3,7).
11.2.2 dieta
Un enfoque de sentido comn a la dieta debe ser tomado, es decir, una dieta
equilibrada mixta con contribuciones de todos
grupos de alimentos, pero sin excesos (3,8,9).
Frutas, verduras y fibras : frutas y verduras deben ser alentados a causa de los
efectos beneficiosos
de fibra, aunque el papel de la tarde en la prevencin de recurrencias de clculos
es discutible (10-12). El contenido alcalino
de una dieta vegetariana tambin aumenta el pH urinario.
Oxalato : el consumo excesivo de productos ricos en oxalato debe limitarse o
evitarse para prevenir la alta carga de oxalato (4),
particularmente en los pacientes que tienen la excrecin de oxalato alta.
Vitamina C : aunque la vitamina C es un precursor del oxalato, su papel como
factor de riesgo en los clculos de oxalato clcico
formacin sigue siendo polmico (13). Sin embargo, parece prudente aconsejar a
los formadores de clculos de oxalato de calcio para evitar
consumo excesivo.
La protena animal: no se debe tomar en exceso (14,15) y limita con el peso
corporal 0,8-1,0 g / kg. Excesivo
el consumo de protena animal tiene varios efectos que favorecen la formacin de
clculos, incluyendo hipocitraturia, baja
pH de la orina, la hiperoxaluria e hiperuricosuria.
La ingesta de calcio: no debe limitarse a menos que existan razones de peso
debido a la relacin inversa
entre el calcio de la dieta y la formacin de clculos (11,16). El requerimiento diario
de calcio es de 1000 a 1200 mg
(17). No se recomiendan los suplementos de calcio, excepto en la hiperoxaluria
entrica, cuando el calcio adicional
se debe tomar con las comidas para unirse oxalato intestinal (3,15,18).
Sodio : el (NaCl) ingesta diaria de sodio no debe exceder de 3-5 g (17). La ingesta
elevada afecta negativamente a la orina
composicin:
la excrecin de calcio se incrementa por la reduccin de la reabsorcin tubular;
citrato urinario se reduce debido a la prdida de bicarbonato;

aumento del riesgo de formacin de cristales de urato de sodio.
la formacin de clculos de calcio puede reducirse mediante la restriccin de
protena de sodio y de los animales (14,15). Una correlacin positiva
entre el consumo de sodio y el riesgo de formacin de clculos por primera vez se
ha confirmado slo en las mujeres (16,19).
No se han realizado ensayos clnicos prospectivos sobre el papel de la restriccin
de sodio como una variable independiente en
la reduccin del riesgo de formacin de clculos.
Urato : ingesta de alimentos ricos en urato debe limitarse en pacientes con oxalato
de calcio hyperuricosuric (20,21) y
Los clculos de cido rico. De admisin no debe superar los 500 mg / da (17).
11.2.3 Estilo de Vida
factores de estilo de vida pueden influir en el riesgo de formacin de clculos, por
ejemplo, la obesidad (22) y la hipertensin arterial
(23,24).
pgina 73
73
11.2.4 Recomendaciones para la prevencin de la recurrencia
recomendaciones
LE
GRAMO
El objetivo debe ser obtener un volumen de orina de 24 h> 2,5 L.
1b
UN
La hiperoxaluria
restriccin de oxalato
2b
segundo
la excrecin de sodio de alta
ingesta restringida de sal
1b
UN
de pequeo volumen de orina
El aumento de la ingesta de lquidos
1b
UN
nivel de urea que indica un alto consumo de animales
protena
Evitar el consumo excesivo de protenas de origen animal
1b
UN
11.2.5 Referencias
1.
Borghi L, Meschi T, Amato F, et al. el volumen de orina, el agua y las recurrencias

en el calcio idioptica
nefrolitiasis: a 5 aos de estudio aleatorizado prospectivo. J Urol 1996 Mar; 155
(3): 839-43.
2.
Sarica K, Inal Y, Erturhan S, et al. El efecto de los bloqueadores de los canales de
calcio en el nuevo crecimiento y piedra
recurrencia despus de la litotricia por ondas de choque. Urol Res 2006 Jun; 34
(3): 184-9.
3.
Fink HA, Wilt TW, Eidman KE, et al. Gestin de medicina para prevenir la
nefrolitiasis recurrente en adultos:
una revisin sistemtica foros n Colegio Americano de Mdicos de gua
clnica. Ann Intern Med 2013
Apr; 158 (7): 535-43.
4.
Siener R, Ebert D, Nicolay C, et al. factores de riesgo dietticos para la
hiperoxaluria en clculos de oxalato clcico
formadores. Kidney Int 2003 Mar; 63 (3): 1037-1043.
5.
Wabner CL, Pak CY. Efecto del consumo de zumo de naranja en los factores de
riesgo de clculos urinarios. J Urol 1993
Jun; 149 (6): 1405-8.
6.
Gettman MT, Ogan K, Brinkley LJ, et al. Efecto del consumo de zumo de
arndanos en el riesgo de clculos urinarios
factores. J Urol 2005 Aug; 174 (2): 590-4.
7.
Shuster J, Jenkins A, Logan C, et al. El consumo de refrescos y la recurrencia de
ensayo de prevencin aleatorio. J Clin Epidemiol 1992 Aug; 45: 911-6.
8.
Kocvara R, Plasgura P, Petrik A, et al. Un estudio prospectivo de la profilaxis no
mdico despus de una primera
clculos renales. BJU Int 1999 Sep; 84: 393-8.
9.
Hess B, Mauron H, Ackermann D, et al. Efectos de una "dieta sentido comn"
sobre la composicin urinaria y
sobresaturacin en pacientes con urolitiasis de calcio idioptica. Eur Urol 1999

Aug; 36 (2): 136-43.
10.
Ebisuno S, Morimoto S, Yasukawa S, et al. Resultados del tratamiento de salvado
de arroz a largo plazo en la piedra
recurrencia en pacientes con hipercalciuria. Br J Urol 1991 Mar; 67 (3): 237-40.
11.
Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, et al. ensayo controlado aleatorizado de una protena
animal bajo, alto contenido de fibra dieta
en la prevencin de la recurrencia de calcio piedras de oxalato en los riones. Am
J Epidemiol 1996 Jul; 144: 25-33.
12.
Dussol B, C Iovanna, Rotily M, et al. Un ensayo aleatorio de bajo de protena
animal o de alto contenido de fibra dietas para
prevencin secundaria de la litiasis renal de calcio. Clin Pract nefrona 2008; 110:
c185-94.
13.
Auer BL, D Auer, Rodger AL. Los efectos de la ingestin de cido ascrbico en la
bioqumica y
factores de riesgo fsico-qumicos asociados con la formacin de clculos renales
de oxalato de calcio. Clin Chem Lab
Med 1998 Mar; 36 (3): 143-7.
14.
Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al. Comparacin de dos dietas para la
prevencin de clculos recurrentes
en la hipercalciuria idioptica. N Engl J Med 2002 Ene; 346 (2): 77-84.
15.
Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. La dieta, el fluido o suplementos para la
prevencin secundaria de
nefrolitiasis: una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos aleatorios. Eur
Urol 2009 Jul;
56 (1): 72-80.
pgina 74
74
diecisis.
Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparacin de calcio en la dieta con
suplemento de calcio
y otros nutrientes como factores que afectan el riesgo de clculos renales en las
mujeres. Ann Intern Med 1997
Apr; 126 (7): 497-504.
17.
Hesse AT, Tiselius HG. Siener R, Hoppe B. (Eds). Las piedras urinarias,
diagnstico, tratamiento y
Prevencin de la recurrencia. 3 ed. Basilea, S. Karger AG, 2009. ISBN 978-38055-9149-2.
18.
von Unruh GE, Voss S, Sauerbruch T, et al. La dependencia de la absorcin de
oxalato en el diario de calcio
consumo. J Am Soc Nephrol 2004 Jun; 15 (6): 1567-1573.
19.
Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, et al. Un estudio prospectivo de calcio en la
dieta y otros nutrientes
y el riesgo de clculos renales sintomticos. N Engl J Med 1993 Mar; 328 (12):
833-8.
20.
Coe FL. Hyperuricosuric nefrolitiasis de oxalato de calcio. Adv Exp Med Biol 1980;
128: 439-50.
21.
Ettinger B. Hyperuricosuric enfermedad de clculos de calcio. En: Coe FL, Favus
MJ, Pak CYC, Parques JH,
Preminger GM, eds. Clculos Renales: tratamiento mdico y quirrgico. LippincottCuervo:
Philadelphia, 1996, pp. 851-858.
22.
Siener R, S Glatz, Nicolay C, et al. El papel de sobrepeso y obesidad en clculos
de oxalato clcico
formacin. Obes Res 2004 Ene; 12 (1): 106-113.
23.
Madore F, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. La litiasis renal y el riesgo de
hipertensin. Am J Hypertens
1998 Ene; 11 (1 Pt 1): 46-53.
24.
Madore F, Stampfer MJ, Willett WC, et al. La litiasis renal y el riesgo de
hipertensin en las mujeres.
Am J Kidney Dis 1998 Nov; 32 (5): 802-7.
11.3 Piedra especfica evaluacin metablica y la prevencin de la
recurrencia farmacolgica
11.3.1 Introduccin
El tratamiento farmacolgico es necesario en pacientes con alto riesgo de
formacin de clculos recurrentes. El ideal
droga debe detener la formacin de clculos, no tienen efectos secundarios, y ser
fciles de administrar. Cada uno de estos aspectos es
importante para lograr un buen cumplimiento. Tabla 11.6 se destacan las
caractersticas ms importantes de la frecuencia
la medicacin utilizada.
Tabla 11.6: sustancias farmacolgicas utilizadas para la prevencin de piedra
- caractersticas, particularidades y
dosificacin
Agente
Razn fundamental
Dosis
Especificidades y lateral
efectos
tipo de piedra
rbitro
La alcalinizacin alcalina Citratos
hipocitraturia
La inhibicin de la
oxalato de calcio
cristalizacin
5-12 g / d (14-36
mmol / d)
Nios:
0,1 hasta 0,15 g / kg / d
La dosis diaria de
alcalinizacin depende
el pH de la orina
oxalato de calcio
cido rico
cistina
1-9
El alopurinol
hiperuricosuria
hiperuricemia
100-300 mg / d
Nios:
1-3 mg / kg / d
100 mg de aislado
hiperuricosuria
Insuficiencia renal
demandas dosis
correccin
oxalato de calcio
cido rico
urato de amonio
2,8dihidroxiadenina
10-15
Calcio
Entrico
hiperoxaluria
500 mg / d
30 minutos antes de la ingesta
las comidas
oxalato de calcio
16-18
captopril
cistinuria
disminucin activa
de cistina urinaria
niveles
75-150 mg
opcin de segunda lnea
debido al secundario significativo
efectos
cistina
19,20
pgina 75
75
L-metionina
Acidificacin
600-1500 mg / da
Hipercalciuria, hueso
desmineralizacin,
acidosis sistmica.
No existe una terapia a largo plazo.
piedras de infeccin
urato de amonio
Calcio
fosfato
1,21,22
Magnesio
Aislado
hypomagnesiuria
Entrico
hiperoxaluria
200-400 mg / d
Nios:
6 mg / kg / d
Insuficiencia renal
demandas dosis
correccin.
La diarrea crnica
prdidas alcalinos,
hipocitraturia.
oxalato de calcio
23-24
bajo
evidencia
Sodio
bicarbonato
La alcalinizacin
hipocitraturia
4,5 g / d
oxalato de calcio
cido rico
cistina
25
La piridoxina
Primario
hiperoxaluria
dosis inicial de 5
mg / kg / d
Max. 20 mg /
kg / d
polineuropata
oxalato de calcio
26
tiazida
(hidroclorotiazida
tiazida)
hipercalciuria
25-50 mg / d
Nios:
0,5-1 mg / kg / d
Inducida riesgo de agente
sangre hipotnica
presin,
diabetes,
hiperuricemia,
hipopotasemia,
seguido por
La acidosis intracelular
e hipocitraturia
oxalato de calcio
Calcio
fosfato
1,23,
27-35
Tiopronin
cistinuria
disminucin activa
de cistina urinaria
niveles
La dosis inicial 250
mg / da
Max. 2000 mg / d
Riesgo de taquifilaxia
y proteinuria.
cistina
36-39
11.3.2 Referencias
1.
Pearle MS, Asplin JR, Coe FL, et al. (Comisin 3). El tratamiento mdico de la
urolitiasis. En: 2
Consulta internacional sobre la enfermedad de piedra, Denstedt J, S. Khoury
2008, ISBN 0-9546956-7-4.
2.
Tiselius HG, Berg C, Fornander AM, et al. Efectos de citrato en las diferentes fases
de oxalato de calcio
cristalizacin. Escaneado de Microsc 1993 Mar; 7 (1): 381-9.
3.
Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, et al. estudio doble ciego aleatorizado de citrato de
potasio en idioptica
nefrolitiasis de calcio hypocitraturic. J Urol 1993 Dec; 150 (6): 1761-4.
4.
Hofbauer J, K Hobarth, Szabo N, et al. la profilaxis de citrato alcalino en oxalato
clcico idioptica recurrente
urolitiasis - un estudio prospectivo y aleatorizado. Br J Urol 1994 Apr; 73 (4): 3625.
5.
Ettinger B, CY Pak, Citron JT, et al. El citrato de potasio-magnesio es una profilaxis
eficaz contra
nefrolitiasis recurrente de oxalato de calcio. J Urol 1997 Dec; 158 (6): 2069-73.
6.
Soygr T, Akbay A, Kpeli S. Efecto del tratamiento con citrato de potasio en la
recurrencia de los clculos y residuales
fragmentos postlitotricia en la parte baja urolitiasis de oxalato de calcio caliciales:

un estudio aleatorizado
ensayo controlado. J Endourol 2002 Apr; 16 (3): 149-52.
7.
Premgamone A, Sriboonlue P, Disatapornjaroen W, et al. Un estudio a largo plazo
sobre la eficacia de una base de hierbas
planta, grandiflorus Ortosifn, potasio y citrato de sodio en el tratamiento de
clculos renales. Sudeste
Asian J Trop Med Salud Pblica 2001 Sep; 32 (3): 654-60.
8.
Lojanapiwat B, Tanthanuch M, Pripathanont C, et al. citrato alcalino reduce la
recurrencia de los clculos y
rebrote postlitotricia y nefrolitotoma percutnea. Int J Urol 2011 Braz sepOct; 37 (5): 611-6.
Pgina 76
76
9.
Apr; 158 (7): 535-43.
10.
Favus MJ, Coe FL. Los efectos del tratamiento alopurinol en la formacin de
clculos en calcio hyperuricosuric
oxalato de piedra formadores. Scand J Urol Nephrol Suppl 1980; 53: 265-71.
11.
Miano L, S Petta, Galatioto GP, et al. Un estudio controlado con placebo, doble
ciego de alopurinol en severa
litiasis renal idioptica recurrente. En: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG,
Vahlensieck W, eds.
Urolitiasis e Investigacin Clnica relacionada. Nueva York: Plenum Press, 1985,
pp 521-524..
12.
Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Ensayo aleatorio de alopurinol en la prevencin
clculos. N Engl J Med 1986 Nov; 315 (22): 1386-9.
13.
Robertson WG, pavo real de M, Sepby PL, et al. Un ensayo multicntrico para
evaluar tres tratamientos para
piedra de calcio idioptica recurrente de la enfermedad, un informe
preliminar. Nueva York: Plenum; 1985
14.
Smith MJ. Placebo versus alopurinol para los clculos renales. J Urol 1977 Jun;
117 (6): 690-2.
15.
Smith MJ. Placebo versus alopurinol para los clculos urinarios recurrente. Proc
Eur Assoc Dial Transplant
1983; 20: 422-6. [No hay resumen disponible]
diecisis.
Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, et al. Comparacin de calcio en la dieta con
y otros nutrientes como factores que afectan el riesgo de clculos renales en las
mujeres. Ann Intern Med 1997
Apr; 126 (7): 497-504.
17.
Fink HA, Akornor JW, Garimella PS, et al. La dieta, el fluido o suplementos para la
prevencin secundaria
de nefrolitiasis: una revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos aleatorios. Eur
Urol 2009
Jul; 56 (1): 72-80.
18.
19.
Cohen TD, Streem SB, Hall P. efecto clnico de captopril en la formacin y
crecimiento de los clculos de cistina.
J Urol 1995 Jul; 154 (1): 164-6.
20.
Coulthard MG, J Richardson, Fleetwood A. El tratamiento de la cistinuria con
captopril. Am J Kidney Dis
1995 Apr; 25 (4): 661-2.
21.
Jarrar K, Boedeker RH, piedras de estruvita W. Weidner: seguimiento a largo plazo
bajo metafilaxis.
Ann Urol (Paris) 1996; 30 (3): 112-7.
22.
Un Hesse, Heimbach D. Causas de formacin de clculos de fosfato y la
importancia de la metafilaxis por
acidificacin urinaria: una revisin. Mundial J Urol 1999 Oct; 17 (5): 308-15.
23.
Ettinger B, Citron JT, Livermore B, et al. La clortalidona reduce la recurrencia de
calcio oxalato litisica
pero hidrxido de magnesio no lo hace. J Urol 1988 Apr; 139 (4): 679-84.
24.
Prien EL Sr, Gershoff SF. El xido de magnesio - terapia de piridoxina para los
clculos de oxalato de calcio recurrentes.
J Urol 1974 Oct; 112 (4): 509-12.
25.
Pinheiro VB, Baxmann AC, Tisselius HG, et al. El efecto del bicarbonato de sodio
sobre el citrato urinario
excrecin en los formadores de clculos de calcio. Urology 2013; 82 (1): 33-7.
26.
Hoppe B, BB Beck, sombrerero DS. El hiperoxalurias primaria. Kidney Int 2009
Jun; 75 (12): 1264-1271.
27.
Borghi L, Meshi T, Guerra A, et al. estudio prospectivo aleatorizado de un diurtico
nonthiazide,
indapamida, en la prevencin de recurrencias de clculos de calcio. J Cardiovasc
Pharmacol 1993; 22 Suppl 6:
S78-S86.
28.
Brocks P, Dahl C, Wolf H, et al. Los tiazidas prevenir los clculos renales de
calcio idioptica recurrente?
Lancet 1981 Jul; 2 (8238): 124-5.
Pgina 77
77
29.
Mortensen JT, Schultz A, Ostergaard AH. Las tiazidas en el tratamiento profilctico
de la recurrente
clculos renales idioptica. Int Urol Nephrol 1986; 18 (3): 265-9.
30.
Laerum S, S. Larsen profilaxis tiazdicos de urolitiasis. Un estudio doble ciego en
la prctica general.
Acta Med Scand 1984; 215 (4): 383-9.

31.
Ohkawa H, Tokunaga S, Nakashima T, et al. tratamiento de litiasis urinaria de
calcio tiazida en pacientes con
hipercalciuria idioptica. Br J Urol 1992 Jun; 69 (6): 571-6.
32.
Scholz D, Schwille PO, estudio Sigel A. Doble ciego con tiazida en la nefrolitiasis
clcica recidivante. J
Urol 1982 Nov; 128 (5): 903-7.
33.
NICAR MJ, Peterson R, Pak CY. El uso de citrato de potasio como suplemento de
potasio durante tiazida
terapia de nefrolitiasis de calcio. J Urol 1984 Mar; 131 (3): 430-3.
34.
Fernndez-Rodrguez A, Arrabal-Martiin M, Garca-Ruiz MJ, et al. [El papel de las
tiazidas en la
profilaxis de la litiasis clcica recidivante]. Actas Urol Esp 2006 Mar; 30 (3): 3059. [Artculo en espaol]
35.
Ahlstrand C, K Sandvall, Tiselius HG, eds. El tratamiento profilctico de calformadores de clculos con CIUM
hidroclorotiazida y magnesio. Edsbruk, Suecia: Akademitryck; 1996.
36.
Dolin DJ, Asplin JR, Flagel L, et al. Efecto de cystinebinding drogas tiol sobre la
capacidad de cistina urinaria en
pacientes con cistinuria. J Endourol 2005 Apr; 19 (3): 429-32.
37.
Chow GK, Streem SB. El tratamiento mdico de la cistinuria: resultados de la
prctica clnica contempornea.
J Urol 1996 Nov; 156 (5): 1576-8.
38.
Pak CY, Fuller C, Sakhaee K, et al. Gestin de nefrolitiasis con cistina
alphamercaptopropionylglycine. J Urol 1986 Nov; 136 (5): 1003-8
39.
Tekin A, Tekgul S, Atsu N, et al. Los clculos de cistina en los nios: los resultados
de una evaluacin metablica y
la respuesta al tratamiento mdico. J Urol 2001 Jun; 165 (6 Pt 2): 2328-30.
11.4
Los clculos de oxalato de calcio

Los criterios para la identificacin de oxalato de calcio formadores de clculos con
alto riesgo de recurrencia se enumeran en la Seccin 2.6.
11.4.1 Diagnstico
Anlisis de la sangre requiere la medicin de la creatinina, sodio, potasio, cloruro,
calcio ionizado (o total
calcio + albmina), cido rico, y la hormona paratiroidea (PTH) (y la vitamina D)
en caso de aumento del calcio
los niveles.
Anlisis de orina requiere la medicin del volumen de orina, el perfil de pH de la
orina, el peso especfico, calcio, oxalato,
cido rico, citrato, sodio y magnesio.
11.4.2 La interpretacin de los resultados y etiologa
El algoritmo diagnstico y teraputico para los clculos de oxalato de calcio se
muestra en la Figura 11.2 (1-25).
Pgina 78
78
Figura 11.2: Algoritmo diagnstico y teraputico para los clculos de oxalato
de calcio
clculos de oxalato clcico
evaluacin bsica
orina de 24 h
Hiper
calciuria
5-8 mmol / d
2
Citrato alcalino
9-12 g / da
o
Sodio
Bicarbonato
1,5 g tres veces al da
2,4
> 8 mmol / d
hidr
ochlor
othiazide
Inicialmente 25 mg / da
Hasta 50 mg / d
<2.5 mmol / d
alcalinos
Citrato
9-12 g / da
>
0,5 mmol / d
El calcio> 500
mg / da
1
200-400 mg / d
> 1 mmol / d
La piridoxina
Inicial 5 mg / kg / d
Hasta 20 mg / kg / d
> 4 mmol / d
Citrato alcalino
9-12 g / da
o
Sodio
Bicarbonato
2
MS
El alopurinol
100 mg / d
hiperuricosuria y
La hiperuricemia> 380 mol
Citrato alcalino
9-12 g / da
MS
El alopurinol
100-300 mg / d
4
<3 mmol / d
Magnesio
200-400 mg / d
3
hipocitraturia
Hiper
oxaluria
hiperuricosuria
hipomagnesuria
1
S awar
e del exceso de calcio excr
etion
2
tid = thr
ee veces / da (24 horas)
3
No terapia de magnesio para los pacientes con r
insuficiencia enal
4
Ther
e hay pruebas de que la terapia de combinacin (tiazida + citrato) (tiazida +
alopurinol) es superior a la terapia de tiazida sola (
3,4).
Pgina 79
79
La alteracin metablica ms comn asociado con la formacin de clculos de
calcio son hipercalciuria, que
afecta a 30 a 60% de formadores de clculos de adultos, y la hiperoxaluria (2667%), seguido de la hiperuricosuria (15-46%),
hypomagesuria (7-23%), y la hipocitraturia (5-29%). Sin embargo, los rangos
tienden a variar basado en el origen tnico (1).
Los niveles elevados de calcio ionizado en suero (o calcio total y albmina)

requieren una evaluacin del intacta
PTH para confirmar o excluir sospecha de hiperparatiroidismo (HPT).
"Detencin cido" (pH de la orina constantemente <6) puede promover la cocristalizacin de cido rico y calcio
oxalato. Del mismo modo, el aumento de la excrecin de cido rico (> 4 mmol /
da en adultos o> 12 mg / kg / da en nios)
puede actuar como un promotor.
los niveles de pH de la orina constantemente> 5,8 en el perfil del da indican

acidosis tubular renal (ATR), siempre
infeccin del tracto urinario (ITU) ha sido excluido. Una prueba de cloruro de
amonio y de carga confirma RTA
RTA identifica el subtipo (Seccin 11.6.5).
Hipercalciuria puede estar asociada con normocalcemia (hipercalciuria idioptica,

o granulomatosa
enfermedades)
o
hipercalcemia
(hiperparatiroidismo,
enfermedades
granulomatosas, el exceso de vitamina D, o
malignidad).
Hipocitraturia (<2,5 mmol / da) puede ser idioptica o secundaria a la acidosis

metablica o
hipopotasemia.
la excrecin de oxalato> 0,5 mmol / da en adultos (> 0,37 mmol / 1,73 m

2
/ Da en nios) confirma
hiperoxaluria.
hiperoxaluria primaria (oxalato de excrecin principalmente> 1 mmol / da),

aparece en tres genticamente
formas determinadas;
hiperoxaluria secundaria (oxalato de excrecin> 0,5 mmol / da, generalmente <1

mmol / da), ocurre
debido a hiperabsorcin intestinal de oxalato o la ingesta de oxalato de la dieta
extrema;
hiperoxaluria leve (oxalato de excrecin de 0,45 hasta 0,85 mmol / da), se

encuentran comnmente en idioptica
formadores de clculos de oxalato de calcio.
Hipomagnesuria (<3,0 mmol / da) puede estar relacionada con una dieta
deficiente o a la reduccin intestinal
absorcin (diarrea crnica).
11.4.3 El tratamiento especfico
Se recomiendan medidas preventivas generales para la ingesta de lquidos y la
dieta. formadores de clculos deberan hiperoxalricos
consumir alimentos con bajo contenido en oxalato, mientras que los formadores de
clculos hyperuricosuric se benefician de la dieta diaria
reduccin de la purina. Figura 11.2 resume el algoritmo diagnstico y el
tratamiento farmacolgico de
Los clculos de oxalato de calcio (1-25). Slo hay pruebas de bajo nivel sobre la
eficacia de la prevencin de la reaparicin de clculos
a travs de pre-tratamiento composicin de los clculos y bioqumica medidas,
medidas bioqumica o durante el tratamiento
(24).
11.4.4 Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de los pacientes
con anormalidades especficas en
composicin de la orina
factor de riesgo urinaria
tratamiento sugerido
LE
GRAMO
hipercalciuria
citrato de potasio tiazida +
1a
UN
La hiperoxaluria
restriccin de oxalato
2b
UN
hiperoxaluria entrica
Citrato de potasio
3-4
do
2
segundo
Dieta baja en grasas y oxalato
3
segundo
hipocitraturia
Citrato de potasio
1b
UN
hipocitraturia
El bicarbonato de sodio si es intolerante al potasio
citrato
1b
UN
hiperuricosuria
El alopurinol
1a
UN
la excrecin de sodio de alta
ingesta restringida de sal
1b
UN
1b
UN
nivel de urea que indica un alto consumo de animales
protena
Evitar el consumo excesivo de protenas de origen animal
1b
UN
No anormalidad identific
Alto consumo de lquidos
2b
segundo
11.4.5 Referencias
1.
EM Worcester, Coe FL. Nuevos conocimientos sobre la patognesis de la
hipercalciuria idioptica. Semin Nephrol
2008; 28: 120-32.
pgina 80
80
2.
urolitiasis. En: 2
2008, ISBN 0-9546956-7-4.
3.
nonthiazide,
S78-S86.
4.
Fernndez-Rodrguez A, Arrabal-Martiin M, Garca-Ruiz MJ, et al. [El papel de las
tiazidas en la
profilaxis de la litiasis clcica recidivante]. Actas Urol Esp 2006 Mar; 30 (3): 3059. [Artculo en espaol]
5.
calcio idioptica recurrente?
Lancet 1981 Jul; 2 (8238): 124-5.
6.
Ettinger B, Citron JT, Livermore B, et al. La clortalidona reduce la recurrencia de
calcio oxalato litisica
pero hidrxido de magnesio no lo hace. J Urol 1988 Apr; 139 (4): 679-84.
7.
Mortensen JT, Schultz A, Ostergaard AH. Las tiazidas en el tratamiento profilctico
de la recurrente
clculos renales idioptica. Int Urol Nephrol 1986; 18 (3): 265-9.
8.
Laerum S, S. Larsen profilaxis tiazdicos de urolitiasis. Un estudio doble ciego en
la prctica general.
Acta Med Scand 1984; 215 (4): 383-9.
9.
Ohkawa H, Tokunaga S, Nakashima T, et al. tratamiento de litiasis urinaria de
calcio tiazida en pacientes con
idiopathichypercalciuria. Br J Urol 1992 Jun; 69 (6): 571-6.
10.
Lobo H, Brock P, C. Dahl Foro de tiazidas a prevenir los clculos renales de
oxalato de calcio idioptica recurrente?
Proc Eur Dial Transplan Assoc 1983; 20: 477-80.

11.
Scholz D, Schwille PO, estudio Sigel A. Doble ciego con tiazida en la nefrolitiasis
clcica recidivante.
J Urol 1982 Nov; 128 (5): 903-7.
12.
NICAR MJ, Peterson R, Pak CY. El uso de citrato de potasio como suplemento de
potasio durante tiazida
terapia de nefrolitiasis de calcio. J Urol 1984 Mar; 131 (3): 430-3.
13.
Barcelo B, Wuhl O, Servitge E, et al. estudio doble ciego aleatorizado de citrato de
potasio en idioptica
nefrolitiasis de calcio hypocitraturic. J Urol 1993 Dec; 150 (6): 1761-4.
14.
Hofbauer J, K Hobarth, Szabo N, et al. la profilaxis de citrato alcalino en oxalato
clcico idioptica recurrente
urolitiasis - un estudio prospectivo y aleatorizado. Br J Urol 1994 Apr; 73 (4): 3625.
15.
eficaz contra
diecisis.
Johansson G, Backman U, Danielson BG, et al. Efectos de hidrxido de magnesio
en clculos renales
enfermedad. J Am Coll Nutr 1982; 1 (2): 179-85.
17.
Khan SR, Shevock PN, Hackett RL. administracin xido de magnesio y
prevencin de calcio
litiasis renal de oxalato. J Urol 1993 Feb; 149 (2): 412-6.
18.
eficaz contra
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
19.
Prien EL Sr, Gershoff SF. El xido de magnesio - terapia de piridoxina para los
clculos de oxalato de calcio recurrentes.
J Urol 1974 Oct; 112 (4): 509-12.
20.
Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. El meta-anlisis de ensayos aleatorios para la
prevencin mdica de
nefrolitiasis de calcio oxalato. J Endourol 1999 Nov; 13 (9): 679-85.
pgina 81
81
21.
Favus MJ, Coe FL. Los efectos del tratamiento alopurinol en la formacin de
clculos en calcio hyperuricosuric
oxalato de piedra formadores. Scand J Urol Nephrol Suppl 1980; 53: 265-71.
22.
Miano L, S Petta, Galatioto GP, et al. Un estudio controlado con placebo, doble
ciego de alopurinol en severa
litiasis renal idioptica recurrente. En: Schwille PO, Smith LH, Robertson WG,
Vahlensieck W, eds.
Urolitiasis e Investigacin Clnica relacionada. Nueva York: Plenum Press, 1985,
pp 521-524..
23.
Ettinger B, Tang A, Citron JT, et al. Ensayo aleatorio de alopurinol en la prevencin
clculos. N Engl J Med 1986 Nov; 315 (22): 1386-9.
24.
Apr; 158 (7): 535-43.
25.
Pinheiro VB, Baxmann AC, Tiselius HG, et al. El efecto del bicarbonato de sodio
sobre el citrato urinario
excrecin en los formadores de clculos de calcio. Urologa 2013 Jul; 82 (1): 33-7.
11.5
piedras de fosfato de calcio
Algunos formadores de clculos de fosfato de calcio se encuentran en alto riesgo
de recurrencia. Para ms informacin sobre la identificacin de alto
Los pacientes de riesgo se da en la Seccin 2.6.
El fosfato de calcio aparece principalmente en dos minerales completamente
diferentes: la apatita y carbonato
brucita. cristalizacin carbonato apatita se produce a un pH> 6,8 y puede estar

asociada con la infeccin.
Brushita cristaliza ocurrir a un pH ptimo de 6.5 a 6.8, a altas concentraciones
urinarias de calcio (> 8
mmol / da) y fosfato (> 35 mmol / da). Su aparicin no est relacionado con
infeccin del tracto urinario.
Las posibles causas de los clculos de fosfato de calcio incluyen HPT, RTA y
UTI; cada uno de los cuales requiere
terapia diferente.
11.5.1 Diagnstico
El diagnstico requiere un anlisis de sangre para: creatinina, sodio, potasio,
cloruro, calcio ionizado (o calcio total
+ Albmina), y PTH (en caso de aumento de los niveles de calcio). El anlisis de
orina incluye mediciones de volumen, la orina
perfil de pH, peso especfico, calcio, fosfato y citrato.
11.5.2 La interpretacin de los resultados y etiologa
dieta. El diagnstico y teraputico
algoritmo para clculos de fosfato de calcio se muestra en la figura 11.3.
pgina 82
82
Figura 11.3: Algoritmo diagnstico y teraputico para los clculos de fosfato
de calcio
11.5.3 La terapia farmacolgica (1-6)
HPT y RTA son causas comunes de la formacin de clculos de fosfato de
calcio. Aunque la mayora de los pacientes con hipercolesterolemia primaria
HPT requiere ciruga, la RTA se puede corregir farmacolgicamente. Si se han
excluido hiperparatiroidismo primario y RTA,
farmacoterapia para los clculos de fosfato de calcio depende de la reduccin
efectiva de los niveles de calcio urinario usando
tiazidas. Si el pH de la orina permanece constante> 6.2, la acidificacin urinaria
con L-metionina puede ser til, sin embargo
no se utiliza comnmente y necesita supervisin para el desarrollo de acidosis
sistmica. Para las infecciones asociadas a
clculos de fosfato de calcio, es importante tener en cuenta la orientacin dada por
clculos infecciosos.
11.5.4 Recomendaciones para el tratamiento de clculos de fosfato de calcio
LE
GRAMO
hipercalciuria
tiazida
1a
UN
Inadecuada pH de la orina
Acidificacin
3-4
do
infeccin del tracto urinario
Los antibiticos
3-4
do
11.5.5 Referencias
1.
urolitiasis. En: 2
2008, ISBN 0-9546956-7-4.
2.
nonthiazide,
S78-S86.
3.
calcio idioptica recurrente? Lanceta
1981 Jul; 2 (8238): 124-5.
4.
Apr; 158 (7): 535-43.
Fosfato de calcio
piedras
piedras brucita
evaluacin bsica
hipercalciuria
> 8 mmol / d
hidroclorotiazida
inicialmente 25 mg / da
hasta 50 mg / d
carbonato de apatita
piedras
evaluacin bsica
hipercalciuria
> 8 mmol / d
pH urinario> 5.8
elevados de calcio
excluir HPT
Excluir HPT
Excluir RTA
Ajustar el pH urinario
entre 5,8 y 6,2 con
L-metionina
200-500 mg 3 veces al da
hidroclorotiazida
inicialmente 25 mg / da
hasta 50 mg / d
Excluir RTA
Excluir IU
Pgina 83
83
5.
Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. El meta-anlisis de ensayos aleatorios para la
prevencin mdica de
nefrolitiasis de calcio oxalato. J Endourol 1999 Nov; 13 (9): 679-85.
6.
Scholz D, Schwille PO, estudio Sigel A. Doble ciego con tiazida en ephrolithiasis
clcica recidivante.
J Urol 1982 Nov; 128 (5): 903-7.
11.6
Trastornos y enfermedades relacionados con clculos de calcio
11.6.1 El hiperparatiroidismo (1-4)
Hiperparatiroidismo primario es responsable de aproximadamente el 5% del total
de la formacin de clculos de calcio. Los clculos renales se producen en
aproximadamente 20% de pacientes con HPT primario. El cuadro clnico de la
HPT comprende tpicamente hueso
prdida, lceras gstricas y urolitiasis. Los niveles elevados de PTH aumentan
significativamente el volumen de negocios de calcio, dando lugar a
hipercalcemia e hipercalciuria. El calcio srico puede ser ligeramente elevada y la
PTH en suero dentro de la parte superior
los lmites normales, por lo tanto, pueden ser necesarias medidas
repetidas; preferiblemente con el paciente en ayunas. piedras de
pacientes de PTH pueden contener tanto de oxalato de calcio y fosfato de calcio.
Si se sospecha de HPT, exploracin cervical se debe realizar para confirmar el
diagnstico. HPT primario puede
solamente ser curados por la ciruga.
11.6.2 enfermedades granulomatosas (5,6)

enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, pueden complicarse con
hipercalcemia e hipercalciuria
secundaria al aumento de la produccin de calcitriol. Este ltimo es independiente
del control de la PTH, lo que lleva a un aumento de
la absorcin de calcio en el tracto gastrointestinal y la supresin de la PTH. El
tratamiento se centra en la actividad
de las enfermedades granulomatosas y puede requerir esteroides,
hidroxicloroquina o ketoconazol. Debera ser
reservada al especialista.
11.6.3 La hiperoxaluria primaria (7)
Los pacientes con hiperoxaluria primaria (PH) deben ser remitidos a centros
especializados, porque exitosa
gestin requiere un equipo interdisciplinario con experiencia. El principal objetivo
teraputico es reducir
la produccin endgena de oxalato, que se incrementa en pacientes con HP. En
aproximadamente un tercio de los pacientes
con el tipo PH I, terapia de piridoxina normaliza o reduce significativamente la
excrecin urinaria de oxalato. El objetivo de
dilucin de la orina adecuada se consigue mediante el ajuste de la ingesta de
lquidos a 3,5 a 4,0 L / da en adultos (nios 1,5 L / m
2
cuerpo
rea de superficie) y siguiendo un rgimen potable circadiano.
Las opciones teraputicas para la prevencin de la cristalizacin de oxalato de
calcio incluyen hyperdiuresis, alcalina
citratos y magnesio. Sin embargo, en la insuficiencia renal en fase terminal, PH
requiere simultneo de hgado y rin
trasplante.
Los regmenes de tratamiento son:
La piridoxina en el tipo PH I: 5-20 mg / kg / da, conforme a la excrecin urinaria de

oxalato y la tolerancia del paciente;
Alcalina de citrato: 9-12 g / da en adultos, 0,1-0,15 meq / kg / da en nios;
Magnesio: 200-400 mg / da (sin magnesio en caso de insuficiencia renal).

LE
GRAMO
La hiperoxaluria primaria
La piridoxina
3
segundo
11.6.4 hiperoxaluria entrica (8-10)
hiperoxaluria entrica es una condicin particularmente problemtica en pacientes

con mala absorcin intestinal de la grasa.
Esta anomala se asocia con un alto riesgo de formacin de clculos, y se observa
despus de la reseccin intestinal y
ciruga baritrica malabsorcin y en la enfermedad y el pncreas insuficiencia de
Crohn. prdida intestinal de cidos grasos
se combina con la prdida de calcio. Por tanto, la formacin de complejos normal
entre el oxalato y el calcio es
absorcin perturbado y oxalato se incrementa. Adems de la hiperoxaluria, estos
pacientes suelen presentar
hipocitraturia debido a la prdida de lcali. PH de la orina suele ser bajo, como son
el calcio urinario y el volumen de orina. Todas
estas anomalas contribuyen a altos niveles de sobresaturacin con oxalato de
calcio, cristaluria, y piedra
formacin.
medidas preventivas especficas son:
la ingesta de alimentos ricos en oxalato restringida;
Restringido el consumo de grasas;
Los suplementos de calcio en las comidas para permitir la formacin de complejos

de oxalato de calcio en el intestino
(8,9);
la ingesta de lquidos suficiente para equilibrar la prdida intestinal de agua

causada por la diarrea;
pgina 84
84
citratos alcalinos para elevar el pH urinario y citrato.

LE
GRAMO
hiperoxaluria entrica
Citrato de potasio
3-4
do
2
segundo
Dieta baja en grasas y oxalato
3
segundo

1b
UN
11.6.5 La acidosis tubular renal (11-13)
acidosis tubular renal es causada por una alteracin grave de protones o la
manipulacin de bicarbonato a lo largo de la nefrona.
formacin de clculos renales muy probablemente se produce en pacientes con
RTA distal tipo I. La figura 11.4 traza la
diagnstico de RTA. La Tabla 11.7 muestra adquiridos y heredados causas de
RTA.
Figura 11.4: Diagnstico de la acidosis tubular renal
** Una prueba de carga de amonio Cloruro alternativa usando NH4Cl carga con el
peso corporal de 0,05 g / kg durante 3 das
podra proporcionar resultados similares y puede ser mejor tolerado por el
paciente (13).
acidosis tubular renal puede ser adquirido o heredado. Razones para RTA pueden
ser adquiridos uropata obstructiva,
pielonefritis recurrente, necrosis tubular aguda, trasplante renal, nefropata
analgsica, sarcoidosis,
hipercalciuria idioptica y hiperparatiroidismo primario, y la inducida por frmacos
(por ejemplo, la zonisamida). La Tabla 11.7 muestra
las causas hereditarias de RTA.
Tabla 11.7: Factores hereditarios causas de acidosis tubular renal
Tipo - la herencia
/ Gen de producto / funcin de genes
fenotipo
Dominante autosmico
SLC4A1 / AE1 / Cl-bicarbonato
intercambiador
Hipercalciuria, hipopotasemia,
osteomalacia
Autosmica recesiva con una audicin
prdida
ATP6V1B1 / B1 subunidad de vacuolar
H-ATPasa / secrecin de protones
raquitismo
Autosmica recesiva
ATP6V0A4 / A4 subunidad de vacuolar
H-ATPasa / secrecin de protones
raquitismo
El principal objetivo teraputico es la restauracin de un equilibrio cido-base
normal. A pesar de que el pH alcalino de la orina en
RTA, alcalinizacin usando citratos alcalinos o bicarbonato de sodio es la clave
para la normalizacin de los cambios metablicos
(Acidosis intracelular) responsable de la formacin de clculos (Tabla 11.8). La

carga de lcali reduce la reabsorcin tubular
pH urinario
constantemente> 5.8
Cloruro de amonio prueba de carga **
(NUEVA HAMPSHIRE
4
Cl 0,1 g / kg de peso corporal)
a excepcin de las patentes con clnicamente
acidosis metablica confirmado
RTA tipo I
posible
PH de la orina <5,4
RTA excluidos!
Orina pH> 5,4
RTA
bicarbonato de lo normal en BGA
RTA - incompletos
Bajo bicarbonato en BGA
RTA - completa
pgina 85
85
de citrato, que a su vez se normaliza la excrecin de citrato y al mismo tiempo
reduce el volumen de negocios de calcio. Teraputico
xito se puede monitorizar mediante anlisis de gases en sangre venosa (exceso
de base: 2,0 mmol / L) en completa RTA. Si
excrecin excesiva de calcio (> 8 mmol / da) persiste despus de restablecer el
equilibrio cido-base, las tiazidas pueden
una menor excrecin urinaria de calcio.
Tabla 11.8: El tratamiento farmacolgico de la acidosis tubular renal
factor de riesgo bioqumica
Justificacin de la farmacolgica
terapia
Medicacin
hipercalciuria
La excrecin de calcio> 8 mmol / da
hidroclorotiazida,
- En adultos, 25 mg / da inicialmente, hasta 50
mg / da
- En nios, 0,5-1 mg / kg / da
Inadecuada pH de la orina
acidosis intracelular en nefrona
citrato alcalino, 9-12 g / da dividido en 3
dosificaciones
O
El bicarbonato de sodio, 1,5 g, 3 veces al da

LE
GRAMO
RTA distal
Citrato de potasio
2b
segundo
hipercalciuria
citrato de potasio tiazida +
1a
UN
11.6.6 La nefrocalcinosis (14,15)
Nefrocalcinosis (NC) se refiere al aumento de la deposicin de cristales dentro de
la corteza renal o mdula, y ocurre
solo o en combinacin con piedras en el rin. Hay varias causas
metablicas. Los principales factores de riesgo son: HPT,
PH, RTA, trastornos metablicos de la vitamina D, hipercalciuria idioptica y
hipocitraturia, y trastornos genticos,
incluyendo la enfermedad de Dent sndrome de Bartter y medular renal
esponja. Las causas de muchos medios de Carolina del Norte
no existe una terapia estndar sola. atencin teraputica debe centrarse en el
metablica o gentica subyacente
la enfermedad, y reducir al mnimo los factores de riesgo bioqumicos.
11.6.6.1 Diagnstico
El diagnstico requiere el siguiente anlisis de sangre: PTH (en caso de aumento
de los niveles de calcio), la vitamina D y
metabolitos, vitamina A, sodio, potasio, magnesio, cloruro, y el anlisis de gases
en sangre. anlisis de orina
investigar: Perfil de pH de la orina (mnimo 4 veces al da), el volumen de orina
diaria, peso especfico de la orina, y niveles de
calcio, oxalato, fosfato, cido rico, magnesio y citrato.
11.6.7 Referencias
1.
SJ Silverberg, Shane E, Jacobs TP, et al. Un estudio prospectivo de 10 aos de
hiperparatiroidismo primario
con o sin ciruga paratiroidea. N Engl J Med 1999 Oct; 341 (17): 1249-1255.
2.
Evan AP, Lingeman JE, Coe FL, et al. Histopatologa y la anatoma quirrgica de
pacientes con hipercolesterolemia primaria
hiperparatiroidismo y fosfato de calcio piedras. Kidney Int 2008 Jul; 74 (2): 223-9,
3.
Mollerup CL, Vestergaard P, Frokjaer VG, et al. Riesgo de episodios de clculos
renales en primaria
hiperparatiroidismo antes y despus de la ciruga paratiroidea: estudio

retrospectivo de seguimiento controlado.
BMJ 2002 Oct; 325 (7368): 807.
4.
Rao DS, Phillips ER, divina GW, et al. Ensayo clnico aleatorizado y controlado de
la ciruga versus ninguna ciruga
en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico leve. J Clin Endocrinol
Metab 2004
Nov; 89 (11): 5415-22.
5.
Rizzato C, Colombo P. nefrolitiasis como una caracterstica clnica de la
sarcoidosis crnica: un estudio prospectivo
estudiar. Sarcoidosis Vasc difusa de pulmn Dis 1996 Sep; 13 (2): 167-72.
6.
Sharma OP. La vitamina D, calcio, y la sarcoidosis. Chest 1996 Feb; 109 (2): 5359.
7.
Hoppe B, BB Beck, sombrerero DS. El hiperoxalurias primaria. Kidney Int 2009
Jun; 75 (12): 1264-1271.
pgina 86
86
8.
Takei K, Ito H, Masai M, et al. suplemento de calcio Oral disminuye la excrecin
urinaria de oxalato en pacientes
con hiperoxaluria entrica. Int Urol 1998; 61 (3): 192-5.
9.
10.
Hoppe B, E Leumann, von Unruh G, et al. enfoques de diagnstico y teraputicos
en pacientes con
hiperoxaluria secundaria. Frente Biosci 2003 Sep; 8: e43743.
11.
Domrongkitchaiporn S, S Khositseth, Stitchantrakul W, et al. La dosis de citrato de
potasio en el
correccin de las alteraciones urinarias en pacientes peditricos acidosis tubular

renal distal. Am J Kidney Dis
2002 Feb; 39 (2): 383-91.
12.
Maxwell AP. anomalas renales genticas. Medicine 2007; 35 (7): 386-92.
13.
Hess B, Michel R, Takkinen R, et al. Los factores de riesgo para el citrato urinario
bajo en la nefrolitiasis de calcio:
baja ingesta de fibra vegetal y bajo volumen de orina que se aadirn a la
lista. Nephrol Dial Transplant
1994; 9 (6): 642-9.
14.
Schell-Feith EA, Moerdijk A, van Zwieten PH, et al. Qu citrato de prevenir
nefrocalcinosis en recin nacidos prematuros
los recin nacidos? Pediatr Nephrol 2006 Dec; 21 (12): 1830-6.
15.
Hoppe B, Kemper MJ. Anlisis de diagnstico del nio con urolitiasis o
nefrocalcinosis.
Pediatr Nephrol 2010 Mar; 25 (3): 403-13.
11.7
clculos de urato cido rico y amonio
Todos los formadores de cido y de urato de amonio piedra rico son
considerados como de alto riesgo de recurrencia (1). rico
litiasis renal de cido es responsable de aproximadamente el 10% de los clculos
renales (2). Estn asociados
con hiperuricosuria o baja el pH urinario. Hiperuricosuria puede ser el resultado de
un exceso de la dieta, endgeno
sobreproduccin de la enzima (defectos), trastornos mieloproliferativos, sndrome
de lisis tumoral, las drogas, la gota o
catabolismo (3). pH urinario bajo puede ser causada por una disminucin de la
excrecin urinaria de amonio (resistencia a la insulina
o gota), el aumento de la produccin endgena de cido (resistencia a la insulina,
sndrome metablico, o inducida por el ejercicio
acidosis lctica), el aumento de la ingesta de cido (alto consumo de protenas
animales), o el aumento de la prdida de base (diarrea) (3).
clculos de urato de amonio son extremadamente raros, que comprende <1% de
todos los tipos de clculos urinarios. Son
asociada con infeccin del tracto urinario, malabsorcin (enfermedad inflamatoria
intestinal y el desvo ileostoma o el abuso de laxantes),
La deficiencia de potasio, hipopotasemia y la desnutricin.
Sugerencias sobre el cido rico y la nefrolitiasis urato de amonio se basan en el
nivel 3 y 4 pruebas.
11.7.1 Diagnstico
La figura 11.5 muestra el algoritmo diagnstico y teraputico para cidos y de

urato de amonio piedras rico. Sangre
El anlisis requiere la medicin de la creatinina, el potasio y cido rico. Anlisis
de orina requiere la medicin
del volumen de orina, perfil de pH de la orina, el peso especfico de la orina, y el
nivel de cido rico. Se necesita un cultivo de orina en el caso de
clculos de urato amnico.
11.7.2 Interpretacin de los resultados
y cido rico de urato de amonio piedras se forman bajo condiciones
completamente diferentes bioqumicos. arresto cida
(PH de la orina constantemente <5,8) promueve la cristalizacin del cido rico.
Hiperuricosuria se define como la excrecin de cido rico> 4 mmol / da en
adultos o> 0,12 mmol / kg / da en los nios.
La hiperuricemia puede estar presente, pero no es slo una dbil evidencia por su
asociacin con la formacin de clculos.
la formacin de clculos de oxalato de calcio Hyperuricosuric se puede distinguir
de la formacin de clculos de cido rico
por: pH de la orina, que suele ser> 5,5 en la formacin de clculos de oxalato de
calcio y <5,5 en la formacin de clculos de cido rico
y ocasional ausencia de hiperuricosuria en pacientes con clculos de cido rico
puro (4,5).
cristales de urato de amonio se forman en la orina a pH> 6,5, a una concentracin
de cido rico elevado y bienestar de amonio
presente para servir como cationes (6-8).
dieta. beneficio formadores de clculos Hyperuricosuric
de la reduccin de purina de su dieta diaria. Figura 11.5 describe el tratamiento
farmacolgico (1-15). Para el cido rico
Pgina 87
87
piedras, alopurinol pueden cambiar la distribucin de la composicin de clculos
en pacientes con gota a un patrn similar al de
que, en los formadores de clculos y sin gota (16).
Figura 11.5: Algoritmo diagnstico y teraputico para el cido rico y de
clculos de urato de amonio
tid = tres veces al da. 1 d: da (24h)
* Un pH ms alto puede conducir a la formacin de clculos de fosfato de calcio.
11.7.4 Referencias
1.
Hesse AT, Tiselius HG. Siener R, Hoppe B. (Eds). Las piedras urinarias,
diagnstico, tratamiento y
Prevencin de la recurrencia, 3 ed. Basilea, S.Karger AG; 2009. ISBN 978-38055-9149-2.
2.
Mandel NS, Mandel GS. litiasis urinaria en la poblacin de veteranos de Estados

Unidos. II.
Anlisis geogrfico de las variaciones en la composicin. J Urol 1989 Dec; 142 (6):
1516-1521.
3.
Cameron MA, Sakhaee K. rico litiasis renal de cido. Urol Clin North Am 2007
Aug; 34 (3): 335-46.
4.
Millman S, Strauss AL, Parques JH, et al. Patognesis y el curso clnico de oxalato
de calcio mezclado y
litiasis renal de cido rico. Kidney Int 1982 Oct; 22 (4): 366-70.
5.
Pak CY, Poindexter JR, Peterson RD, et al. distincin bioqumica entre el calcio
hyperuricosuric
urolitiasis y ditesis gotosa. Urologa 2002 Nov; 60 (5): 789-94.
6.
Chou YH, Huang CN, Li WM, et al. Estudio clnico de litiasis de cido rico cido
de amonio. Kaohsiung J
Med Sci 2012 Mayo; 28 (5): 259-64.
7.
Wagner CA, Mohebbi N. urinaria pH y la formacin de clculos. J Nephrol 2010
Nov-Dec; 23 Suppl 16:
S165-9.
Urato que contiene piedras
piedra de urato de amonio
clculo de cido Urid
evaluacin bsica
evaluacin bsica
Orina
pH> 6,5
"El cido rico detencin"
PH de la orina <6
citrato alcalino
9-12 g / da
2
O
Sodio
bicarbonato
L-metionina
200-500 mg tres veces al da
Target orina pH
5.8-6.2
correccin de
factores
predisponente
piedra amm.urate
formacin
Dosis depende
pH de la orina objetivo
Prevencin
6.2-6.8 pH de la orina
Chemolytholisis
pH de la orina 6,5-7,2 *
El alopurinol
100-300 mg / d
Los antibiticos
> 4,0 mmol / d
> 4,0 mmol / d
y
La hiperuricemia
> 380 mol
El alopurinol
100 mg / d
hiperuricosuria
pgina 88
88
8.
Miano R, S Germani, Vespasiani G. Las piedras y las infecciones del tracto
urinario. Int Urol 2007; 79 (Suppl 1):
32-6.
9.
Rodman JS, Sosa E, Lpez ML. Diagnstico y tratamiento de los clculos de cido
rico. En: Coe FL, Favus
MJ, Pak CYC, Parques JH, Preminger GM, eds. Clculos renales. Tratamiento
mdico y quirrgico.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp 973-989..
10.
Bajo RK, Stoller ML. relacionada con el cido rico nefrolitiasis. Urol Clin North Am
1997 febrero; 24 (1): 135-48.
11.
Shekarriz B, Stoller ML. litiasis renal de cido rico: conceptos y controversias
actuales. J Urol 2002
Oct; 168 (4 Pt 1): 1307-14.

12.
Coe FL, Evan A, Worcester E. enfermedad de clculos renales. J Clin Invest 2005
Oct; 115 (10): 2598-608.
13.
Pak CY, Waters O, Arnold L, et al. Mecanismo para el calcio en los pacientes con
litiasis urinaria
hiperuricosuria: la sobresaturacin de la orina con respecto al urato monosdico. J
Clin Invest 1977 Mar;
59 (3): 426-31.
14.
Wilcox WR, Khalaf A, Weinberger A, et al. La solubilidad del cido rico y urato
monosdico. Med BiolEng
1972 Jul; 10 (4): 522-31.
15.
Mattle D, Hess B. Tratamiento preventivo de la litiasis renal con citrato alcalino una revisin crtica. Urol Res
2005 Mayo; 33 (2): 73-9.
diecisis.
Marchini GS, Sarkissian C, Tian D, et al. La gota, composicin de los clculos y el
riesgo de clculos urinarios: un emparejado
Estudio de caso comparativo. Urol 2013 May; 189 (4): 1334-9.
11.8
Estruvita y piedras de infeccin
Todos los formadores de la infeccin de piedra se consideran en alto riesgo de
recurrencia.
Los clculos de estruvita representan 2-15% de las piedras se ha enviado para su
anlisis. Las piedras que contienen podran estruvita
originarse de novo o crecer en piedras pre-existentes, que estn infectados con la
bacteria de urea de reparto (1,2). Existen
varios factores que predisponen a los pacientes a la formacin de estruvita piedra
(Tabla 11.9) (3,4).
11.8.1 Diagnstico
Anlisis de la sangre requiere la medicin de la creatinina y anlisis de orina
requiere mediciones de pH de orina de repeticin y
cultura Urina.
Interpretacin
piedras de infeccin contienen los siguientes minerales: estruvita y / o carbonato
apatita y / o urato de amonio.
Cultivo de orina normalmente proporciona evidencia de las bacterias productoras
de ureasa, que aumentan los iones de amonaco y
desarrollar la orina alcalina (Tabla 11.10). carbonato de apatita comienza a

cristalizar en un nivel orina pH de 6,8. estruvita
solamente precipita a pH> 7,2 (4-7). Proteus mirabilis representa ms de la mitad
de todas las infecciones urinarias ureasa positivo
(8,9).
dieta. Las medidas especficas incluyen completa
la extirpacin quirrgica de piedra (3,4), a corto o tratamiento con antibiticos a
largo plazo (10), la acidificacin urinaria utilizando metionina
(11) o cloruro de amonio (12), y la inhibicin de la ureasa (13,14). Para infecciones
severas, cido acetohidroxmico puede
ser una opcin (13,14) (Figura 11.6), sin embargo, no tiene licencia / disponible en
todos los pases europeos.
pgina 89
89
11.8.3 Recomendaciones para medidas teraputicas de clculos infecciosos
Recomendaciones para medidas teraputicas
LE
GRAMO
La extirpacin quirrgica del material de piedra lo ms completamente posible
3-4
UN*
A corto plazo curso de antibiticos
3
segundo
A largo plazo curso de antibiticos
3
segundo
acidificacin urinaria: cloruro de amonio, 1 g, 2 o 3 veces al da
3
segundo
acidificacin urinaria: la metionina, 200-500 mg, 1-3 veces al da
3
segundo
la inhibicin de la ureasa
1b
UN
* Actualizado consenso siguiente panel.
11.8.4 Referencias
1.
Rodman JS. Los clculos de estruvita. Nephron 1999; 81 Suppl 1: 50-9.
2.
Kramer G, Klingler HC, Steiner GE. Papel de las bacterias en el desarrollo de

clculos renales. Curr Opin
Urol 2000 Ene; 10 (1): 35-8.
3.
Gettman MT, Segura JW. Los clculos de estruvita: diagnstico y conceptos
actuales de tratamiento. J Endourol 1999
Nov; 13 (9): 653-8.
4.
Straub M, Strohmaier WL, Berg W, et al. Diagnstico y metafilaxis de Consenso de
concepto del Comit Nacional de la Enfermedad de piedra para la urolitiasis
alemn Prximas
5.
Bichler KH, Eipper E, Naber K, et al. piedras infeccin urinaria. Int J Antimicrob
Agents 2002
Jun; 19 (6): 488-98.
6.
Carpentier X, Daudon M, Traxer O, et al. Las relaciones entre velocidad de
carbonatacin de carbapatite y
caractersticas morfolgicas de los clculos de fosfato de calcio y
etiologa. Urologa mayo 2009; 73 (5):
968-75.
7.
Schwartz BF, Stoller ML. El tratamiento no quirrgico de la litiasis renal relacionada
con la infeccin. Urol Clin Norte
Am 1999 Nov; 26 (4): 765-78.
8.
Thompson RB, Stamey TA. Bacteriologa de piedras infectadas. Urology 1973 Dec;
2 (6): 627-33.
9.
McLean RJC, nquel JC, Cheng KJ, et al. La ecologa y la patogenicidad de las
bacterias productoras de ureasa
en el tracto urinario. Crit Rev Microbiol 1988; 16 (1): 37-79.
10.
Wong HY, Riedl CR, gestin de Griffith DP.Medical y la prevencin de los clculos
de estruvita. En: Coe
FL, Favus MJ, Pak CYC, Parques JH, Preminger GM, eds. Clculos Renales:
mdico y quirrgico
Administracin. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996, pp 941-50..

11.
Jarrar K, Boedeker RH, piedras de estruvita W. Weidner: seguimiento a largo plazo
bajo metafilaxis. Ann Urol
(Paris) 1996; 30 (3): 112-17.
12.
Wall I, Tiselius HG. la acidificacin a largo plazo de la orina en los pacientes
tratados por clculos renales infectados. Int Urol
1990; 45 (6): 336-41.
13.
Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, et al. Estudio aleatorizado y doble ciego de
Lithostat (acetohidroxmico
cido) en el tratamiento paliativo de la infeccin inducida por clculos
urinarios. Eur Urol 1991; 20 (3): 243-7.
14.
Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM. Un estudio aleatorizado doble ciego de
cido acetohidroxmico en
nefrolitiasis estruvita. N Engl J Med 1984 Sep; 311 (12): 760-4.
Pgina 90
90
Tabla 11.9: Los factores que predisponen a la formacin de clculos de
estruvita
Vejiga neurgena
lesin de la mdula espinal / parlisis
Derivacin urinaria continente
Heal conducto
Cuerpo extrao
sonda vesical permanente
La estenosis uretral
Hiperplasia prosttica benigna
divertculo vesical
cistocele
divertculo calicial
obstruccin de la unin pieloureteral
Tabla 11.10: especies ms importantes de bacterias productoras de ureasa
Obligar a las bacterias productoras de ureasa (> 98%)
Proteus spp.
Providencia rettgeri
Morganella morganii
Corynebacterium urealyticum
Ureaplasma urealyticum
bacterias facultativas productoras de ureasa
gergoviae Enterobacter
Klebsiella spp.
Providencia stuartii
Serratia marcescens
Staphylococcus spp.
PRECAUCIN : 0-5% de las cepas de Escherichia
spp . y Pseudomonas aeruginosa puede producir
ureasa.
coli,
Entercoccus
Pgina 91
91
Figura 11.6: Algoritmo diagnstico y teraputico para las piedras de
infeccin
1
Discutido con clculos de cido rico,
2
acetohydroxamic acid
* Cuando disponible a nivel nacional.
oferta = dos veces al da; tid = tres veces al da.
11.9
Los clculos de cistina
Los clculos de cistina representan el 1-2% de todos los clculos urinarios en los
adultos y el 6-8% de las piedras reportados en pediatra
estudios (1,2). Todos los formadores de clculos de cistina son consideradas en
alto riesgo de recurrencia.
11.9.1 Diagnstico
Anlisis de la sangre incluye la medicin de la creatinina, y anlisis de orina
incluye la medicin del volumen de orina, pH
perfil, peso especfico, y cistina.
Interpretacin
La cistina es poco soluble en la orina y se cristaliza espontneamente en el pH

urinario fisiolgico
distancia.
solubilidad cistina depende en gran medida de pH de la orina: a pH 6,0, el lmite

de solubilidad es 1,33 mmol / L.
anlisis de rutina de cistina no es adecuado para la monitorizacin teraputica.
Independientemente del fenotipo o genotipo del paciente con cistinuria, las

manifestaciones clnicas son los mismos
(3).
No hay un papel para el genotipado de los pacientes en el manejo rutinario de la

cistinuria (4-6).
terapia reductora se dirige a la unin en la molcula de cistena disulfuro. Para el

control de la terapia,
es esencial diferenciar entre complejos de cistina, cistena y frmaco-cistena. Slo
alto
cromatografa lquida (HPLC) anlisis basado en una diferencia entre los
diferentes
complejos formados por la terapia.
El diagnstico se establece mediante anlisis piedra. Los cristales hexagonales

tpicos son detectables en solamente
20 a 25% de las muestras de orina de pacientes con cistinuria (7).
piedras de infeccin
(Apatita de carbono estruvita
urato de amonio
1
)
evaluacin bsica
La ureasa
productor
bacterias
Tratamiento
pH urinario
(Apatita Carbono> 6.8
Estruvita> 7,2)
Completar
remocin quirrgica
es obligatorio
Los antibiticos
Orina
acidificacin
La ureasa
inhibicin*
percutnea
quimilisis
puede ser un til
adjunto
Corto o largo
curso
Amonio
cloruro
1 g dos veces o tres veces al da
metionina
200-500 mg
1-3 veces / d
AHA
2
15 mg / kg / da
pgina 92
92
La prueba cualitativa colorimtrico cianuro nitroprusiato detecta la presencia de

cistina en un umbral
concentracin de 75 mg / L, con una sensibilidad de 72% y especificidad del
95%. Los resultados falsos positivos en
los pacientes con el sndrome de Fanconi, homocistinuria, o aquellos que toman
varios medicamentos, incluyendo ampicilina
o medicamentos que contienen sulfa-(8,9).
Quantitative 24-h excrecin urinaria de cistina confirma el diagnstico en ausencia

de anlisis de piedra.
Los niveles superiores a 30 mg / da se consideran anormales (10-13).
dieta. Una dieta baja en metionina puede
en teora, reducir la excrecin urinaria de cistina; Sin embargo, los pacientes son
poco probable que se haban cumplido suficientemente tales
una dieta. Una ingesta restringida de sodio se consigue ms fcilmente y es ms
eficaz en la reduccin de cistina urinaria.
Los pacientes se les aconseja evitar el consumo de sodio> 2 g / da (14).
Un alto nivel de la diuresis es de fundamental importancia, el objetivo de un
volumen de orina de 24 h de> 3 L (15,16). UN
la ingesta de lquidos considerable distribuido uniformemente por todo el da es
necesario.
11.9.2.1 Tratamiento farmacolgico de los clculos de cistina
La principal opcin teraputica para evitar la cristalizacin cistina es mantener el
pH urinario> 7.5, para mejorar la cistina
solubilidad y asegurar una hidratacin adecuada con un mnimo de 3,5 L / da en
adultos, o 1,5 L / m
2
superficie corporal
rea en nios.
concentracin de cistina libre se puede disminuir por sustancias reductoras, que
actan mediante la divisin de la
disulfuro de unin de cistena.
Tiopronin es actualmente la mejor opcin para la reduccin de cistina. Sin
embargo, los efectos secundarios a menudo conducen a tratamiento
terminacin, por ejemplo, cuando se desarrolla el sndrome nefrtico, o mal
cumplimiento, especialmente con a largo plazo
utilizar.
Despus de considerar cuidadosamente el riesgo de principios de taquifilaxia,

poniendo en su lugar un fenmeno dosis-escape para
el uso a largo plazo, y el riesgo de recurrencia, Tiopronin se recomienda en los
niveles de cistina> 3,0 mmol / da o en el caso de
la formacin de clculos recurrentes, sin perjuicio de otras medidas preventivas.
El cido ascrbico (en forma de comprimidos efervescentes) se puede utilizar
cuando la excrecin de cistina es <3,0 mmol / da.
Sin embargo, tiene potencia reductora incierto, limitada y se estima que reducir los
niveles de cistina en orina en un 20%
(17). La eficacia y el uso de cido ascrbico como un rgimen teraputico
estndar son controvertidos (18).
Resultados para la conversin de la angiotensina inhibidor de la enzima, captopril,
son controvertidos, y la hipotona
e hiperpotasemia son los posibles efectos secundarios (19-21). Captopril sigue
siendo una opcin de segunda lnea, para su uso cuando
Tiopronin no es viable o no tiene xito.
Pgina 93
93
Figura 11.7: gestin metablica de los clculos de cistina
11.9.3 Recomendaciones para el tratamiento de los clculos de cistina
Las medidas teraputicas
LE
GRAMO
dilucin de la orina
Alto consumo de lquidos recomendada para que las 24 h Volumen de orina
excede de 3 L.
La ingesta debe ser> 150 ml / h.
3
segundo
La alcalinizacin
Para la excrecin de cistina <3 mmol / da: citrato de potasio 3-10 mmol 2 o 3
veces al da, para lograr
pH> 7,5.
3
segundo
La formacin de complejos con cistina
Para los pacientes con excrecin de cistina> 3 mmol / da, o cuando otras medidas
no son suficientes:
Tiopronin, 250-2000 mg / da.
Captopril, 75-150 mg / d, sigue siendo una opcin de segunda lnea si Tiopronin no
es factible o
fracasado.
3
segundo
11.9.4 Referencias
1.
Leusmann DB, Blaschke R, Schmandt W. Los resultados de los anlisis de 5035
de piedra: una contribucin a la
epidemiologa de la litiasis urinaria. Scand J Urol Nephrol 1990; 24 (3): 205-10.
2.
Milliner DS, ME Murphy. Litiasis urinaria en pacientes peditricos. Mayo Clin Proc
1993 Mar; 68 (3): 241-8.
3.
Rogers A, Kalakish S, Desai RA, et al. Gestin de la cistinuria. Urol Clin North Am
2007
Aug; 34 (3): 347-62.
evaluacin bsica
hidratacin adecuada con
> 3,5 l / d en adultos y
1.5 L m2 de superficie / cuerpo en
nios
Y
Ajustar el pH de la orina
entre 7.5. y 8.5
con
citratos alcalinos o
bicarbonato de sodio
<3 mmol / d
Posible complemento. tratamiento
con Tiopronin
(Dependiendo de la repeticin)
> 3 mmol / d
El tratamiento adicional con
Tiopronin 250 mg / da hasta
2000 mg / d max. DOS
Los clculos de cistina
pgina 94
94
4.
Dello Strologo L, Pras E, Pontesilli C, et al. Comparacin entre SLC3A1 y SLC7A9
cistinuria
pacientes y portadores: la necesidad de una nueva clasificacin. J Am Soc
Nephrol 2002 Oct; 13 (10): 2547-53.
5.
Lee WS, Wells RG, Sabbag RV, et al. La clonacin y la localizacin cromosmica
de un ADNc de rin humano
involucrado en cistina, dibsico, y el transporte de aminocidos neutros. J Clin
Invest 1993 mayo; 91 (5): 1959-1963.
6.
Becker G; El cuidado de los australianos con deterioro renal (CARI). Las
directrices CARI. Clculos renales:
los clculos de cistina. Nefrologa (Carlton) 2007 Feb; 12 Suppl 1: S4-10. [No hay
resumen disponible].
7.
Knoll T, Zollner A, Wendt-Nordahl G, et al. Cistinuria en la infancia y adolescencia:
recomendaciones
para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. Pediatr Nephrol 2005 Ene; 20 (1):
19-24.
8.
Finocchiaro R, D'Eufemia P, Celli M, et al. Utilidad de la prueba de cianuro
nitroprusiato en la deteccin de
heterocigotos recesivos incompletos para la cistinuria: un procedimiento de
dilucin estandarizada. Urol Res 1998;
26 (6): 401-5.
9.
Nakagawa Y, Coe FL. Un mtodo cianuro nitroprusiato modificado para cuantificar
cistina urinaria
concentracin que corrige para la interferencia de creatinina. Clin Chim Acta 1999
Nov; 289 (1-2): 57-68.
10.
Nakagawa Y, Asplin JR, Goldfarb DS, et al. El uso clnico de las mediciones de
cistina sobresaturacin.
J Urol 2000 Nov; 164 (5): 1481-5.
11.
Fjellstedt E, Denneberg T, Jeppsson JO, et al. Cistina anlisis de separar el da y
la orina noche como una
base para el manejo de pacientes con cistinuria homocigotos. Res Urol 2001 Oct;
29 (5): 303-10.
12.
Rogers A, Kalakish S, Desai RA, et al. Gestin de la cistinuria. Urol Clin North Am
2007 Aug;
34 (3): 347-62.
13.
Boutros M, Vicanek C, Rozen R, et al. cistinuria neonatal transitoria. Kidney Int

2005 Feb; 67 (2): 443-8.
14.
Ng CS, Streem SB. la gestin contempornea de la cistinuria. J Endourol 1999
Nov; 13 (9): 647-51.
15.
Biyani CS, Cartledge JJ. Cistinuria-diagnstico y manejo. EAU-EBU de
actualizacin de la Serie 4, el nmero 5.
2006: 175-83.
http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/eeus/issues/contents
diecisis.
Dent CE, Tercera B. Los estudios sobre el tratamiento de la cistinuria. Br J Urol
1955 Dec; 27 (4): 317-32.
17.
Birwe H, W Schneeberger, Hesse A. Investigaciones de la eficacia de la terapia
con cido ascrbico en
cistinuria. Urol Res 1991; 19 (3): 199-201.
18.
urolitiasis alemn
19.
Pearle MS, Asplin JR, Coe FL, et al (Comisin 3). El tratamiento mdico de la
urolitiasis. En: 2
2008, ISBN 0-9546956-7-4.
20.
Cohen TD, Streem SB, Hall P. efecto clnico de captopril en la formacin y
crecimiento de los clculos de cistina.
J Urol 1995 Jul; 154 (1): 164-6.
21.
Coulthard MG, J Richardson, Fleetwood A. El tratamiento de la cistinuria con
captopril. Am J Kidney Dis
1995 Apr; 25 (4): 661-2.
11.10 piedras 2,8-dihydroyadenine y piedras xantina (1)
Todos los formadores de 2,8-dihidroxiadenina y xantina piedra son considerados

como de alto riesgo de recurrencia. Ambos
tipos de piedra son raros. Diagnstico y prevencin especfica son similares a
aquellos para los clculos de cido rico.
pgina 95
95
11.10.1 piedras 2,8-dihidroxiadenina
Un defecto genticamente determinada de adenina fosforribosil transferasa
produce una elevada excrecin urinaria de mal
soluble en 2,8-dihidroxiadenina. alopurinol dosis elevada o febuxostat son
opciones importantes, pero se debe dar
con un seguimiento regular.
11.10.2 piedras xantina
Los pacientes que forman los clculos de xantina por lo general muestran una
disminucin de los niveles de cido rico en suero. No hay disponibles
intervencin farmacolgica.
11.10.3 La ingesta de lquidos y la dieta
Recomendaciones sobre medidas preventivas generales se aplican. La
intervencin farmacolgica es difcil, por lo tanto,
alta ingesta de lquidos garantiza unos niveles ptimos de peso especfico de la
orina <1.010. Una dieta baja en purinas disminuye la
riesgo de cristalizacin espontnea en la orina.
11.11 piedras de drogas (2)
piedras de drogas son inducidos por el tratamiento farmacolgico (3) (Tabla
11.11). Existen dos tipos:
piedras formadas por compuestos cristalizados de la droga;
piedras forman debido a los cambios desfavorables en la composicin de la orina

bajo terapia con medicamentos.
Tabla 11.11: Los compuestos que causan piedras de drogas
Los compuestos activos de cristalizacin en la orina
El alopurinol / oxipurinol
La amoxicilina / ampicilina
Ceftriaxona
Las quinolonas
La efedrina
Indinavir
El magnesio trisilicato
Sulfonamidas
El triamtereno
La zonisamida
Sustancias que menoscabe composicin de la orina
acetazolamida
El alopurinol
hidrxido de magnesio de aluminio

cido ascrbico
calcio
La furosemida
Los laxantes
metoxiflurano
Vitamina D
El topiramato
11.12 composicin de los clculos Desconocido (4)
Una historia clnica precisa es el primer paso hacia la identificacin de factores de
riesgo (Tabla 11.12).
El diagnstico por imgenes de ultrasonido comienza con un examen (EE.UU.) de
ambos riones para establecer si el paciente
est libre de piedra. Deteccin Stone de los Estados Unidos debe ser seguido por
RUV y la TC multicorte sin contraste en adultos para
diferenciar entre las piedras que contienen calcio y no de calcio.
anlisis de sangre demuestra trastornos metablicos y orgnicos graves, como
insuficiencia renal, HPT
u otros estados de hipercalcemia e hiperuricemia. En los nios, hyperoxalaemia
est sometida a controles suplementarios.
El anlisis de orina se realiza rutinariamente con una varilla de prueba como se
describe anteriormente. Se requiere un cultivo de orina si
hay signos de infeccin.
orina Constant pH <5,8 en el perfil diario indica detencin cido, que puede
promover el cido rico
cristalizacin. pH de la orina persistente> 5,8 en el perfil diario indica RTA, si se
excluye la infeccin del tracto urinario.
Microscopa de sedimento urinario puede ayudar a descubrir los tipos de piedras
raras, porque los cristales de
2,8-dihidroxiadenina, cistina y xantina son patognomnicos de la enfermedad
correspondiente. En los casos en
que la presencia de cistina es dudoso, una prueba cualitativa colorimtrico cianuro
nitroprusiato se puede utilizar para
detectar la presencia de cistina en la orina, con una sensibilidad de 72% y
especificidad del 95%. Los resultados falsos positivos
pgina 96
96
son posibles en los pacientes con sndrome de Fanconi o homocistinuria de, o en
aquellos que toman varios medicamentos, incluyendo
ampicilina o medicamento que contiene sulfa (5,6).
A raz de este programa, el tipo de piedra ms probable puede ser asumido y
evaluacin especfica paciente se la puede
seguir. Sin embargo, si cualquier material de piedra expulsado est disponible,
debe ser analizado por la confirmacin del diagnstico o
correccin.
Tabla 11.12: La investigacin de pacientes con clculos de composicin

desconocida
Investigacin
Justificacin de la investigacin
Historial mdico
Historial de Piedra (ex eventos de piedra, los antecedentes familiares)
Hbitos dietticos
tabla de medicamentos
El ultrasonido en el caso de una piedra sospecha
La TC sin contraste helicoidal
(Determinacin de unidades Hounsfield proporciona informacin acerca de la
posible piedra
composicin)
Anlisis de sangre
La creatinina
El calcio (calcio ionizado o total de calcio + albmina)
cido rico
El anlisis de orina
El perfil de pH de la orina (miccin despus de cada medicin, mnimo 4 veces al
da)
varilla de prueba: leucocitos, eritrocitos, nitrito, protena, pH de la orina, el peso
especfico
Cultura Urina
Microscopa de sedimento urinario (orina de la maana)
Prueba de cianuro nitroprusiato (exclusin cistina)
Otros exmenes dependen de los resultados de las investigaciones mencionadas
anteriormente
11,13 Referencias
1.
Hesse AT, Tiselius HG, Siener R, Hoppe B. (Eds). Las piedras urinarias,
diagnstico, tratamiento y prevencin
de Recurrencia. 3 ed. Basilea, S.Karger AG; 2009. ISBN 978-3-8055-9149-2.
2.
Pearle MS, Asplin JR, Coe FL, Rodgers A, Worcester EM (Comisin 3). El
tratamiento mdico de
urolitiasis. En: 2 consulta internacional sobre la enfermedad de piedra, Denstedt
J, S. Khoury eds. pp. 57-84.
Health Publications 2008, ISBN 0-9546956-7-4.
3.
Matlaga BR, Shah OD, Assimos DG. Inducida por frmacos clculos urinarios. Rev
Urol 2003 Cada; 5 (4): 227-31.
4.

urolitiasis alemn
5.
Finiochiarro R, D'Eufemia P, Celli M, et al. Utilidad de la prueba de cianuro
nitroprusiato en la deteccin de
heterocigotos recesivos incompletos para la cistinuria: un procedimiento de
dilucin estandarizada. Urol Res 1998;
26 (6): 401-5
6.
Nakagawa Y, Coe FL. Un mtodo cyanidenitroprusside modificado para cuantificar
cistina urinaria
concentracin que corrige para la interferencia de creatinina. Clin Chim Acta 1999
Nov; 289 (1-2): 57-68.
pgina 97
97
12. ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL TEXTO
Esta lista no es exhaustiva de las abreviaturas ms comunes
AHA
acetohydroxamic acid
BFMZ
bendroflumetiazida
IMC
ndice de masa corporal
CI
intervalos de credibilidad
Connecticut
tomografa computarizada
DTPA
pertaacetic cido dietilentriaminopentaactico (radiotrazador)
EAU
Asociacin Europea de Urologa
GRAMO
grado de recomendacin
HCTZ
hidroclorotiazida
HIRU
Unidad de Investigacin de la informacin sobre salud
Ho: YAG
holmio: itrio-aluminio-granate (lser)
HPT
hiperparatiroidismo
INR
razn normalizada internacional
IRS
espectroscopia infrarroja
IVU
urografa intravenosa
CADENA
especiacin sistema mixto de expertos
KUB
urter del rin vejiga
LE
nivel de evidencia
MAG 3
acetyltriglycine mercapto (radiotrazador)
REUNI
MMC
mielomeningocele
MRU
urografa por resonancia magntica
CAROLINA DEL NORTE
nefrocalcinosis
PTNC
sin contraste tomografa computarizada
Los AINE
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos
PCN
nefrostoma percutnea
PH
hiperoxaluria primaria
PNL
nefrolitotoma percutnea
PTH
la hormona paratiroidea
PTT
thrombolastin tiempo parcial
ECA
ensayo controlado aleatorio
RIRS
ciruga renal retrgrada
RTA
acidosis tubular renal
SFR
tasa libre de piedra
FIRMAR
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SWL
(Choque litotricia extracorprea por ondas

THAM
tris-hidroximetil-aminometano
UPJ
la unin pieloureteral
URS
ureterorrenoscopia
NOS
ultrasonido
DRX
difraccin de rayos X
Conflicto de intereses
Todos los miembros del grupo de trabajo urolitiasis Directrices han proporcionado
una declaracin sobre todas
relaciones que tienen que puedan ser percibidas como una fuente potencial de un
conflicto de intereses. Esta
la informacin es accesible al pblico a travs de la pgina web de la Asociacin
Europea de Urologa. este directrices
documento fue desarrollado con el apoyo financiero de la Asociacin Europea de
Urologa. sin externa
fuentes de financiacin y apoyo han estado involucrados. La EAU es una
organizacin sin nimo de lucro y la financiacin se limita
a la asistencia administrativa y los gastos de viaje y de reunin. Honorarios ni
otros tipos de reembolso tienen
ha proporcionado

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1.

necesariamente como resultado el mejor resultado. Directrices nunca pueden

abrumadora experiencia clnica y el consenso. Puede haber excepciones en las

CT mejorada es preferible debido a que permite la reconstruccin 3D del sistema

Diagnstico - metabolismo relacionada

El medio ms fcil para lograr un diagnstico correcto es mediante el anlisis de

recurrencia en virtud de la prevencin farmacolgica;

recurrencia temprana despus de la terapia intervencionista con la eliminacin de

recurrencia tarda despus de un perodo prolongado de ausencia de clculos (6).

Alivio del dolor

la eliminacin, se debe realizar.

Shokeir AA, Abdulmaaboud M, Farage Y, et al. el ndice de resistencia en el clico

la colocacin de un catter ureteral;

la colocacin percutnea de un catter de nefrostoma.

Para la descompresin del sistema colector renal, los catteres ureterales y

Uppot RN. la colocacin del tubo de nefrostoma Emergente para la obstruccin

Comorbilidad y paciente necesidad de preferencia que deben tenerse en cuenta al

La administracin de tamsulosina y nifedipina es seguro y eficaz en pacientes con

No se sabe si la tamsulosina puede daar el feto humano o si se encuentra en la

5.3.2.1 Tamao de piedra

terapia para los clculos ureterales en pacientes varones japoneses: un estudio

sistema de prevencin de alta presin.

es ms eficaz a un pH ms alto, que, sin embargo, podra conducir a la formacin

Rodman JS. Intermitente versus terapia alcalina continua de clculos de cido

tamao, localizacin (urter, la pelvis o clices), y la composicin (dureza) de las

habitus del paciente (captulo 6);

el rendimiento de la LOC (mejores prcticas, vase ms adelante).

el embarazo, debido a los efectos potenciales sobre el feto (4);

Infecciones del tracto urinario no controlada;

severas malformaciones esquelticas y la obesidad severa, que impiden que la

aneurisma arterial en la vecindad de la piedra (6);

anatmica obstruccin distal a la piedra.

Defectos (bolsas de aire) en el gel de acoplamiento reflejan 99% de ondas de

caso de colocacin de un stent interna por delante de los tratamientos previstos, y

tratamiento: un estudio prospectivo y aleatorizado. Corea J Urol 2012 Nov; 53 (11):

litotricia cabeza puede disminuir significativamente el suministro de energa por

Holmberg G, S Spinnell, Sjdin JG. Perforacin del intestino durante la LOC en

Todas las contraindicaciones para la anestesia general se aplican. Los pacientes

UTI sin tratar;

interposicin del intestino atpica;

tumor en la zona de las vas de acceso presunto;

potencial maligno tumor de rin;

embarazo (Seccin 8.2).

tiempo de funcionamiento ms corto;

posibilidad de manipulacin transuretral retrgrada simultnea;

la posicin ms conveniente para el operador;

presencia de clculos residuales;

probabilidad de que un procedimiento de segunda exploracin;

la prdida de sangre intraoperatoria significativa;

potenciales bacteriuria persistente debido a las piedras infectadas;

planeado chemolitholysis percutnea.

la historia del paciente;

examen fsico, debido a anomalas anatmicas congnitas y pueden complicar o

inhibidores de la agregacin de trombocitos / anticoagulantes (frmacos

impide falsa va en caso de perforacin, y se asegura de que un stent JJ se puede

fragmentos, sangrado, perforacin, infecciones del tracto urinario, o el embarazo),

reflujo vesicoureteral persistente

tratamiento de los clculos ureterales: un ensayo prospectivo aleatorizado. J Urol

Sin embargo, PNL sigue siendo el mtodo de eleccin y remocin laparoscpica

Alivizatos G, Skolarikos A. Hay todava un papel para la ciruga abierta en el

UROLITIASIS - LIMITED ACTUALIZACIN EN ABRIL DE 2014

El-Feel A, Abouel-Fettouh H, Abdel-Hakim AM. ureterolitotoma transperitoneal

infeccin y obstruccin significativa, el drenaje se deben realizar durante varios