DIAGNOSTICO: Dolor Agudo (00132) r/c agente lesivo (fractura) m/p Observacin de evidencias (alteraciones hemodinmicas), Informe verbal.

DEFINICIN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una

lesion tisular real o potencial descrita en tales terminos; inicio subito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracion
menor de 6 meses.
DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort fsico.

RESULTADO ESPERADO: nivel del dolor (2102)

Sujeto:
Juicio:
Localizacin:
Edad:
Tiempo:
Estado:

Persona
Comprometido
Cenestsico
Adulto mayor
Agudo
Real

DOMINIO 05: salud percibida.

CLASE V:
sintomatologa

DEFINICIN: intensidad del dolor referido o manifestado.

ESCALA

INDICADORES
1

Expresiones faciales de dolor

Alteraciones hemodinmicas (TA, FR, FC)

Temperatura

INTERVENCIN: Administracin de medicacin (2300).

Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
CAMPO 02: fisiolgico: complejo.

DEFINICIN: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.
ACTIVIDADES
1

Seguir los cinco principios de la administracin de medicacin.

Comprobar la existencia de una alergia por parte del paciente.

Ministrar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados para cada
medicamento.

3
4

Espera
da
4

Inicial

Fina
l

CLASE H: control de
frmacos.

FUNDAMENTACIN

Observar si hay datos de alrgica durante la ministracin del medicamento.

INTERVENCIN: Manejo ambiental: confort (6482)

DEFINICIN: manipulacin del entorno del paciente para facilitar una comodidad ptima.
ACTIVIDADES
1

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

Ajustar la iluminacin de forma que se adapte a las actividades de la persona.

CAMPO 01: fisiolgico: bsico

CLASE E: fomento de la
comodidad fsica.

FUNDAMENTACIN

Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

DIAGNOSTICO: Deterioro De La Integridad Tisular (00044) R/C Factor Mecnico (Cada) M/P Destruccin Tisular (Fractura)
DEFINICIN: lesin de la membrana mucosa, corneal integumentaria o de os tejidos
subcutneos.
DOMINIO 11: seguridad/proteccin.

CLASE 02: lesin fsica.

Sujeto:
Juicio:
Localizacin:
Edad:
Tiempo:
Estado:

Persona
Comprometido
Sistema seo
Adulto mayor
Agudo
Real

DOMINIO 02: salud fisiologca.

RESULTADO ESPERADO: curacin sea (1104)

CLASE L: integridad
tisular.

DEFINICIN: alcance de la regeneracin de las clulas posterior a una lesin sea.

ESCALA

INDICADORES
1

Recuperacin de la funcin sea.

Osificacin, consolidacin y remodelacin.

3
INTERVENCIN: cuidados de la inmovilizacin (vendaje) (0940)

1.- Extenso
2.- sustancial
3.- Moderado
4.- leve
5.- ninguno
CAMPO 01: fisiolgico: bsico.

Espera
da
3

Fina
l
3

Inicial

CLASE C: control de la
inmovilidad.

DEFINICIN: actuacin ante un paciente que tiene dispositivo de traccin y/i inmovilizacin para inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIN
1

Colocar al paciente en una adecuada alineacin corporal.

2
3

Vigilar la circulacin, movimientos y sensibilidad de la extremidad afectada.

Mantener la extremidad afectada elevada por arriba de los 30.

Limitar el movimiento de la extremidad afectada.

DIAGNOSTICO: deterioro de la integridad cutnea (00046) r/c inmovilidad fsica y extravasacin m/p destruccin de las capas de la piel (UPP en zona sacra y
abrasin en extremidad escapular izquierda)
Sujeto:
Persona
DEFINICIN: alteracin de la epidermis y/o dermis.
Juicio:
Comprometido
Localizacin:
Piel y tegumentos
Edad:
Adulto mayor
CLASE 02: lesin fsica.
DOMINIO 11: seguridad/proteccin.
Tiempo:
Agudo
Estado:
Real
CLASE L: integridad
DOMINIO 02: salud fisiolgica
RESULTADO ESPERADO: integridad tisular piel y membranas mucosas (1101)
tisular
DEFINICIN: indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y de las membranas mucosas.
ESCALA

INDICADORES
1

Integridad de la piel

Lesiones cutneas (UPP y abrasin)

3
INTERVENCIN: cuidados del paciente encamado (0740)

1.- gravemente comprometido

2.- sustancialmente comprometido
3.- moderadamente comprometido
4.- levemente comprometido
5.- no comprometido
CAMPO 01: fisiolgico: bsico.

DEFINICIN: fomento de la comodidad y seguridad, asi como prevencin

ACTIVIDADES
1

Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada.

2
3

Mantener la ropa de la cama, limpia seca y sin arrugas

Vigilar el estado de la piel.

Aplicar medidas antiembolicas profilcticas (enoxoparina)

Realizar curaciones de las lesiones (cada 72 horas por clnica de heridas).

Cambiar gasas y apsitos para mantener seca y limpiar la herida por lo menos cada 24
horas.

Espera
da
3

Fina
l
3

Inicial

CLASE C: control de la
inmovilidad.

FUNDAMENTACIN

DIAGNOSTICO: deterioro de la movilidad fsica (00085) r/c perdida de la integridad de las estructuras Oseas m/p limitacin de la amplitud de movimientos
DEFINICIN: limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo

Sujeto:
Juicio:

Persona
Comprometido

Localizacin:

de una o ms extremidades.
DOMINIO 04: actividad/reposo.

CLASE 02: actividad/ejercicio.

RESULTADO ESPERADO: funcin esqueltica (0211)

Sistema seo

Edad:
Adulto mayor
Tiempo:
Agudo
Estado:
Real
DOMINIO 01: salud funcional.

CLASE C: movilidad.

DEFINICIN: capacidad de los huesos para soportar el cuerpo y facilitar el movimiento.

ESCALA

INDICADORES
1

Alineacin esqueltica.

Estabilidad articular.

Integridad sea.

1.- gravemente comprometido.

2.- sustancialmente comprometido.
3.- moderadamente comprometido.
4.- levemente comprometido
5.- no comprometido

INTERVENCIN: inmovilizacin (0910)

CAMPO O1: fisiolgico bsico.

Espera
da
4

Fina
l
4

Inicial

CLASE C: control de la
inmovilidad.

DEFINICIN: estabilizacin, inmovilizacin y/o proteccin de una parte del cuerpo lesionada con una dispositivo de soporte (vendaje)
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIN
1

Mover la extremidad lesionada lo menos posible.

2
3

Estabilizar la extremidad afectada con un soporte (vendaje)

Comprobar la circulacin de la parte afectada

Vigilar la integridad de la piel debajo del dispositivo.

DIAGNOSTICO: riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086) r/c compresin mecnica.

DEFINICIN: riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad
de una extremidad.
DOMINIO 11: seguridad/proteccin.

CLASE 02: lesin fsica.

RESULTADO ESPERADO: estado neurolgico: perifrico (0917).

Sujeto:
Persona.
Juicio:
No aplica.
Localizacin:
No aplica
Edad:
Adulto mayor
Tiempo:
No aplica
Estado:
Riesgo
DOMINIO 02: salud fisiolgica.

DEFINICIN: capacidad del sistema nervioso perifrico de transmitir impulsos hacia y desde el SNC.
INDICADORES

ESCALA

CLASE J: neurocognitiva.
Inicial

Espera

Fina

Sensibilidad de la extremidad.

Color de la extremidad.

Tono muscular.

1.- gravemente comprometido

2.- sustancialmente comprometido
3.- moderadamente comprometido
4.- levemente comprometido
5.- no comprometido

RESULTADO ESPERADO: estado circulatorio (0411)

DOMINIO 02: salud fisiolgica.

da

CLASE E:
Cardiopulmonar.

DEFINICIN: flujo sanguneo sin obstruccin, unidireccional a una presin adecuada a travs de los grandes vasos de los circuitos sistmicos y pulmonar.
Espera
Fina
ESCALA
Inicial
INDICADORES
da
l
5
5
1.- desviacin grave del rango normal.
5
1
Llenado capilar
2.- desviacin sustancial del rango normal.
5
5
3.- desviacin moderada del rango normal.
5
2
Pulso femoral y pedio
4.- desviacin leve del rango normal.
3
5.- sin desviacin del rango normal.
CLASE L: control de
INTERVENCIN: monitorizacin de extremidades inferiores (3480)
CAMPO 02: fisiolgico: complejo.
piel/heridas
DEFINICIN: recogida, anlisis y uso de los datos del paciente para clasificar el riesgo y prevenir lesiones en la extremidades inferiores,
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIN
1

Verificar la presencia de edema en extremidades inferiores.

2
3

Examinar si hay datos de presin en extremidades inferiores.

Indagar sobre presencia de parestesia.

Palpar pulso femoral y pedio posterior

Examinar presencia de dolor en reposo

Determinar el tiempo de llamado capilar

.
DIAGNOSTICO: riesgo de cadas (00155) r/c edad, disminucin de la fuerza, dificultades visuales, deterioro de la movilidad fsica.
DEFINICIN: riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede causar
dao fsico.
DOMINIO 11: seguridad/proteccin.

CLASE 02: lesin fsica.

Sujeto:
Juicio:
Localizacin:
Edad:

Persona
No aplica
No aplica
Adulto mayor

RESULTADO ESPERADO: conducta de prevencin de cadas (1909)

Tiempo:
No aplica
Estado:
Riesgo
DOMINIO 04: conocimiento y conducta de
salud.

CLASE T: control de
riesgo y seguridad.

DEFINICIN: acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podran producir cadas en el entorno personal.
ESCALA
Inicial
INDICADORES
1

Provisin de ayuda personal

Manipulacin del entorno

3
INTERVENCIN: prevencin de cadas (6490)

1.- nunca demostrado

2.- raramente demostrado
3.- ocasionalmente demostrado
4- frecuentemente demostrado
5.- siempre demostrado
CAMPO 04: seguridad

DEFINICIN: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesin por cadas
ACTIVIDADES
1

Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas

Identificar caractersticas del ambiente que pueden aumentar el riesgo a padecer una
cada.
Mantener dispositivos de ayuda en buen estado

Colocar objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos

Disponer de estrecha vigilancia en el paciente.

Espera
da
5

Fina
l
5

CLASE V: control del

riesgo
FUNDAMENTACIN

DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin (00004) r/c alteracin de defensas primarias (lesiones cutneas), aumento de la exposicin a agentes patgenos
(hospitalizacin) y enfermedades crnicas (DM TIPO II)
Sujeto:
Persona
DEFINICIN: riesgo de ser invadido por organismos patgenos.
Juicio:
No aplica
Localizacin:
No aplica
Edad:
Adulto mayor
CLASE 1: infeccin
DOMINIO 11: seguridad/proteccin
Tiempo:
No aplica
Estado:
Riesgo
CLASE H: respuesta
DOMINIO 02: salud fisiolgica.
RESULTADO ESPERADO: estado inmune (0702)
inmune.
DEFINICIN: resistencia natural y adquirida adecuada centrada contra antgenos interno y externos.
ESCALA

INDICADORES
1

Temperatura corporal

Recuento leucocitario

1.- grave
2.- sustancial
3.- moderado
4.- leve
5.- ninguno

3
RESULTADO ESPERADO: curacin de herida: por primera intencin

Espera
da
5

Fina
l
5

Inicial

DOMINIO 02: salud fisiolgica.

CLASE L: integridad
tisular.

DEFINICIN: magnitud de regeneracin de las clulas y tejidos posterior a un cierre intencionado

ESCALA

INDICADORES
1

Eritema cutneo perifrico

Olor de la herida

Supuracin purulenta

INTERVENCIN: proteccin contra infecciones (6550)

DEFINICIN: prevencin y deteccin precoces de infeccin en pacientes de riesgo
ACTIVIDADES
1

Inspecciona la existencia de algn signo o sntoma de infeccin sistmica y localizada.

2
3

Mantener los principios de asepsia en la realizacin de procedimientos.

Inspecciona cualquier herida o incisin.

1.- extenso
2.- sustancial
3.- moderado
4.- leve
5.- ninguno
CAMPO 04: seguridad.

Espera
da
5

Fina
l
5

Inicial

5
5
CLASE V: control de
riesgos
FUNDAMENTACIN

Verificar los resultados de laboratorio

INTERVENCIN: cuidados de la heridas (3660)

DEFINICIN: prevencin de complicaciones de la heridas y estimacin de la curacin.
ACTIVIDADES
1

Monitorizar las caractersticas de las heridas, incluyendo drenaje, color, tamao y olor

2
3

Limpiar la herida con solucin estril.

Mantener tcnica estril en el cuidado de la herida.

Cambiar el apsito segn la capacidad de exudado.

Inspeccionar la herida cada que se haga cambio de vendaje o apsito.

Ensear al paciente y familiar los signos de infeccin.

CAMPO 02: salud fisiolgica.

CLASE L: control de la
piel/heridas

FUNDAMENTACIN

DIAGNOSTICO: dficit de autocuidado r/c deterioro musculo esqueltico, dolor y debilidad m/p incapacidad total o parcial para lavar el cuerpo, disminucin de la
movilidad, incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura
Sujeto:
Persona
DEFINICIN: deterioro de la capacidad para realizar a completar unos mismo
Juicio:
Comprometido
actividades de autocuidado
Localizacin:
Cenestsico
Edad:
Adulto mayor
CLASE 05: autocuidado
DOMINIO 04: actividad/reposo
Tiempo:
Agudo
Estado:
Real
DOMINIO
01:
salud
funcional.
CLASE D: autocuidado
RESULTADO ESPERADO: autocuidados: actividades de la vida diaria
DEFINICIN: acciones personales para realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda
Espera
Fina
ESCALA
Inicial
INDICADORES
da
l
4
4
1.- gravemente comprometido
3
1
Come
2.- sustancialmente comprometido
3
3
3.- moderadamente comprometido
2
2
Se viste
4.- levemente comprometido
3
3
5.- no comprometido
2
3
higiene
INTERVENCIN: apoyo al cuidador principal

CAMPO:

CLASE:

DEFINICIN: ofrecer informacin, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente realice una persona distinta al profesional
sanitario.
ACTIVIDADES
FUNDAMENTACIN
Proporcionar informacin al familiar y paciente por medio de folletos para aumentar su
1
conocimiento.
2
Ensear tcnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente
3
Mencionar la cuidador primario las precauciones que debe tener a baar a su familiar
4

Lubricar la piel correctamente

Mencionar que debe proporcionar ayuda a su familiar para poder vestirse

Brindar ayuda para que la paciente puede ingerir sus alimentos y lquidos de manera
adecuada

Brindar informacin correcta acerca de una adecuada alimentacin.

Ayudar a la paciente a cubrir sus necesidades bsicas como ir al sanitario