Diagnstico Diferencial de Esquizofrenia

Y Psicosis Maniaco Depresiva

I Introduccin
Desde hace varios aos algunos psiquiatras estiman que en nuestro pas existe un conocimiento insuficiente en
las enfermedades afectivas, especialmente del trastorno bipolar, lo que llevara a diagnosticar menos esta
enfermedad, principalmente por su confusin con la esquizofrenia. No podemos olvidar que los textos ms
conocidos informan de una prevalencia similar de ambas enfermedades y que se aproxima al 1% de la
poblacin.
En esta presentacin revisamos la literatura nacional y extranjera, con el objeto de entender la evolucin del
problema diagnstico que plantean la esquizofrenia y el trastorno bipolar, buscando una explicacin para los
cambios ocurridos. Tambin interesa conocer los errores ms frecuentes en el diagnstico de estas
enfermedades, as como sus consecuencias.

II Relacin Entre Trastorno Bipolar y Esquizofrenia

Diversos estudios han encontrado que entre 20 y 50% de los pacientes manaco-depresivos presentan sntomas
psicticos similares a los de la esquizofrenia; por otra parte, alrededor del 50% de los enfermos con trastornos
afectivos, ms los bipolares que los monopolares, han sido previamente diagnosticados como esquizofrnicos;
datos similares han sido encontrados en estudios nacionales. El problema de la distincin entre esquizofrenia y
enfermedad afectiva est presente a lo largo de la historia de la psiquiatra; se ha intentado la solucin con el
empleo del concepto de psicosis esquizoafectiva, incorporado en la primera clasificacin norteamericana como
un captulo de la esquizofrenia, pero en la tercera edicin forma parte de los trastornos psicticos no
clasificados, sugiriendo reservas sobre la validez de considerar el trastorno esquizoafectivo como una entidad
especfica y separada; se ha intentado tambin distinguir subtipos y algunos ms prximos a la enfermedad
afectiva y otros a la esquizofrenia y en base a los estudios fenomenolgicos, gentico-familiares, evolucin y
respuesta teraputica, es posible aceptar que el subtipo afectivo es una forma del trastorno bipolar. Si bien en
nuestro pas el concepto de psicosis esquizoafectiva mantiene su ambigedad, ha permitido reconocer que
existen los problemas del diagnstico diferencial entre la esquizofrenia y trastorno bipolar.
Una importante modificacin que apareci en el DSM III es la calificacin de contenido psictico congruente y
no congruente con el estado de nimo en los episodios depresivos y manacos. Con esto se reconocen las
mltiples evidencias que indican que muchos pacientes con cuadros psicticos agudos, frecuentemente
diagnosticados como esquizofrnicos, en realidad padecen de trastorno afectivo.
En estados unidos han aumentado o disminuido los enfermos con diagnstico de esquizofrenia o enfermedad
afectiva, al parecer asociados al uso de teraputicas consideradas eficaces, porque disponer de una terapia ms
efectiva obligara a los clnicos a buscar ms enfermos que puedan responder a ella.
Es as que al revisar la frecuencia con que eran diagnosticadas ambas psicosis endgenas entre los aos 1944 y
1968 en una clnica psiquitrica universitaria, se observ que al comenzar la era de los frmacos antipsicticos
(dcada de los aos cincuenta) hubo un incremento de la esquizofrenia y una disminucin de las enfermedades
afectivas, en tanto que en la dcada de los aos sesenta, cuando se usa litio, ocurri lo inverso, disminuyendo
los ingresos por esquizofrenia y elevndose los por enfermedad afectiva. Sin embargo, nos parece que la moda
del litio permiti descubrir el error de diagnstico diferencial en ese pas. Durante los aos sesenta y setenta
en Estados Unidos la proporcin de enfermos internados con el diagnstico de esquizofrenia respecto de

aquellos que padecan psicosis maniaco-depresiva, era bastante alta a favor de la primera, en este caso 8:1, pero
cuando se consideraba solamente a los pacientes maniacos, la relacin era an ms desproporcionada, de 22:1.
Estas cifras han sido consideradas como errores del diagnstico diferencial en ese pas, puesto que si los
diagnsticos de clnicas europeas y americanas se someten a un panel de expertos neutrales, se obtiene una
proporcin de 1:1 para ambas psicosis y los diagnsticos que se corrigen son los realizados por psiquiatras
norteamericanos. En la actualidad se acepta que la proporcin entre los diagnsticos de esquizofrenia y psicosis
maniaco-depresiva realizados por diversos centros internacionales es igual o levemente superior a 1:1
En Chile en la dcada recin pasada la proporcin entre ambos diagnsticos fue muy elevada en favor de la
esquizofrenia. Si bien no disponemos de datos sobre la prevalencia de estas afecciones en la poblacin general,
existen elementos que apuntan a que no existiran diferencias con la prevalencia observada en otros pases,
tanto en la poblacin general como en los centros asistenciales de la especialidad. Al respecto queremos citar
los resultados de una revisin de historias clnicas realizadas en un pabelln de enfermos agudos del Hospital
Psiquitrico de Santiago (sector 3). Se estudiaron 80 fichas clnicas de varones correspondientes a los egresos de
Septiembre de 1986 a febrero de 1987. Se compar el diagnstico de ingreso, realizado por mdicos de otros
servicios clnicos, con el diagnstico de egreso efectuado por los mdicos del pabelln, segn los criterios del
DSM III. Al ingreso la relacin entre el diagnstico de la esquizofrenia y enfermedad afectiva era 8:1, en cambio
al egreso la relacin disminua a 2,1:1, valor relativamente prximo al aceptado internacionalmente de 1:1.
Adems, cuando analizamos cul era la causa que permita el cambio de la relacin de 8:1 al valor de 2,4:1 se
observ que ocurre porque varios enfermos calificados como esquizofrnicos al ingreso, fueron posteriormente
clasificados como padeciendo una enfermedad afectiva (manaco-depresiva) segn los criterios del DSM III.

III Los Elementos del Diagnstico Diferencial

2

Existe consenso respecto a la consideracin de variables sintomticas y no sintomticas en la decisin

diagnstica. A continuacin revisaremos aspectos que inducen a error en el diagnstico del trastorno bipolar y
esquizofrenia (en la tabla N 4 se resumen los aspectos ms importantes)
Los factores no sintomticos son:
1. Emergencia de trastornos afectivos en personalidades atpicas
La confluencia de trastornos de la personalidad con depresin ha justificado el empleo simultneo o secuencial
de psicoterapia y farmacoterapia, reconociendo que no todos los depresivos tienen la tpica personalidad
melanclica. En relacin a los cuadros manaco-depresivos, desde el tiempo de Kraepelin se ha observado una
constelacin de personalidad premrbida de tipo depresiva, ciclotmica, expansiva, hipertmica o distmica. Sin
embargo, en un pequeo nmero de pacientes existen rasgos introvertidos que los llevan a un aislamiento
relativo y que despus del episodio agudo vuelven a manifestarse porque forman parte del estilo
caracterolgico premrbido; esto provocara la confusin entre la apariencia esquizoide y la esquizofrenia.
2. Edad de comienzo
No se ha presentado suficiente atencin al hecho que un nmero significativo de pacientes bipolares inician su
enfermedad en la adolescencia, perodo que ha sido primordialmente asociado con el comienzo de la
esquizofrenia. De los pacientes bipolares que no haban recibido el diagnstico correcto se encontr que en
promedio tenan 11 aos menos que los casos diagnosticados correctamente. De manera que, a menor edad,
mayor posibilidad de equivocar el diagnstico de trastorno bipolar.
3. Persistencia de la patologa interepisdica.

Cuando se utiliza la dicotoma endgeno-neurtico queda implcito que lo endgeno del desorden afectivo se
manifiesta en una personalidad estable. Sin embargo, un nmero significativo de casos presentan sntomas
persistentes leves as como dificultades interpersonales y sociales despus del episodio agudo. El riesgo de
cronicidad en el desorden bipolar se estima en alrededor de 20% (14-25%) (1); en estos casos la falta de
restitucin completa hace pensar errneamente en esquizofrenia.
4. Frecuencia de los episodios
Los pacientes que presentan cuatro o ms episodios en un ao han sido denominados cicladores, constituyendo
una forma especial de patologa persistente, a menudo con recuperacin incompleta, lo que unido a diversos
sntomas, entre otros de tipo psictico, as como la necesidad de variadas intervenciones farmacolgicas, en
muchos casos pequeas dosis de neurolpticos, hacen ms factible el error diagnstico en favor de la
esquizofrenia.
5. Perfil evolutivo
Es necesario reconocer desde los estudios de Kraepelin a comienzos de siglo, que la verificacin evolutiva de las
llamadas Psicosis Endgenas es an ms fiel para el diagnstico diferencial, de modo que el diagnstico basado
en el corte transversal tiene una alta probabilidad de error. Existe suficiente acuerdo respecto de que una
evolucin favorable en fases tiene gran poder de discriminacin; adems el pronstico parece ser ms benigno
cuando existen sntomas de tipo afectivo, mientras que los sntomas psicticos tendran menor correlacin con
la evolucin y pronstico.
6. Antecedentes gentico-familiares
Al analizar la historia gentica no se debera aceptar sin discusin el diagnstico de esquizofrenia en algunos
familiares, sugiere indagar por la evolucin crnica o fsica de esa enfermedad, as como la respuesta
teraputica a tricclicos, litio o antipsicticos. Es posible que muchos casos con el diagnstico de esquizofrenia
correspondan a cuadros manaco-depresivos; en 1978 en estados unidos se calculaba en unos 100.000 los
pacientes que haban sido equivocadamente calificados como esquizofrnicos, por lo que en nuestro pas
tambin podran existir unos pocos miles de enfermos en esa situacin.
Cuando se establece una diferencia entre la llamada esquizofrenia de buen pronstico con la esquizofrenia de
mal pronstico o de evolucin crnica se encuentra que en el primer caso se acumulan los familiares con
enfermedad afectiva. Cuando el pronstico y evolucin son pobres, la patologa familiar predominante es
tpicamente esquizofrnica.

7. Factores tnicos
En Estados Unidos se ha encontrado que los errores de diagnstico se detectaban con ms probabilidad en
personas de raza negra y de origen hispano respecto de los blancos; adems en los dos primeros grupos con ms
frecuencia se presentaban alucinaciones auditivas.
A continuacin revisaremos los factores de tipo somtico que se deben considerar en el diagnstico diferencial:
1.- Desnimo, anhedonia y aplanamiento afectivo
En algunas melancolas el desnimo es tan severo que la persona siente que no puede llorar y que su
emocionalidad se encuentra congelada. Algunos pacientes dicen sentirse vacos o psicolgicamente
muertos, adems perciben el mundo sin color y sin vitalidad. Si no se observa la evolucin del paciente durante
todo el episodio, puede quedar la errnea impresin de que el dficit de la expresividad emocionales el llamado
aplanamiento afectivo de la esquizofrenia. Por otra parte, si se han utilizado neurolpticos por sntomas

psicticos, puede acentuarse la incapacidad para expresar emociones por el compromiso del sistema
extrapiramidal.
2.- Sntomas de irritabilidad
Se sabe que los pacientes manacos no siempre son alegres, expansivos, eufricos y simpticos: con cierta
frecuencia presentan humor irritable y aparecen hostiles, beligerantes y agresivos. Por tal razn pueden ser
rechazados por sus amigos y familiares y en consecuencia, se sentirn postergados y desconfiados.
3.- Alteraciones del pensamiento
En el anlisis transversal, en ocasiones resulta difcil diferenciar entre fuga de ideas y alteracin formal del
pensamiento y muchas veces se requiere la observacin longitudinal. Este problema se presenta en un tercio de
los pacientes manacos.
4.- Contenidos extraos
En general existe consenso respecto de que ideas bizarras, fantsticas, extraas o imposibles se presentan en la
esquizofrenia. Sin embargo, en forma ocasional algunos pacientes con trastornos afectivos pueden expresar
ideas delirantes bizarras o imposibles, por la influencia de factores ambientales o a causa de caractersticas de
personalidad premrbida histrinica o narcisista.
5.- Superposicin de factores orgnicos
Se ha pensado que los frecuentes trastornos del dormir y desbalances metablicos que presentan los pacientes
con trastornos afectivos severos, pueden disminuir el umbral para desencadenar fenmenos delirantes y
alucinaciones visuales y auditivas. Por otra parte, en la medida en que algunos enfermos consumen alcohol y
drogas, especialmente al inicio del perodo hipomanaco, pueden desencadenar psicosis paranoides por efecto
txico directo, as como por los sntomas de privacin. Cuando la anamnesis es incompleta, el desconocimiento
de tales factores puede provocar errores, induciendo el diagnstico de esquizofrenia paranoide o psicosis
esquizoafectiva.
6.- Sintomatologa alucinatorio delirante
Se sabe que el 100% de los casos de enfermedad manaco-depresiva errneamente diagnosticados como
esquizofrenia presentan delirios y alucinaciones; por otra parte, los pacientes con el diagnstico confirmado de
enfermedad afectiva presentan 20-50% de las veces sntomas psicticos. Con gran frecuencia se piensa que los
sntomas psicticos o el funcionamiento psictico de la personalidad, se asocia exclusivamente con la
esquizofrenia, error que es menos frecuente cuando el episodio es de tipo depresivo que cuando es una mana.
Cuando se trata de delirios comprensibles segn el sentido comn o empata, no es necesario recurrir a otros
procesos psicolgicos para explicarlos. Por ejemplo, es fcil entender que un anciano impotente desarrolle un
delirio de celos respecto de su esposa muy joven, o la creencia de que es posible volar que puede estar basada
en un asentimiento inusual de bienestar y sensaciones de gran fuerza fsica. Estos delirios determinados por las
emociones son actualmente denominados congruentes con el estado anmico por el DSM. Pero lo ms
importante para el diagnstico diferencial es que este mismo sistema de clasificacin reconoce los sntomas
psicticos incongruentes con el estado de nimo, que resultan incomprensibles psicolgicamente y que desde
Jasper haban sido asociados con la esquizofrenia. Sabemos de algunos estudios que han encontrado que los
delirios primarios aparecen en el 5% de los pacientes bipolares y en el 7% de los unipolares.
En los trastornos afectivos ms tpicos se encuentran delirios y alucinaciones congruentes o secundarias al
estado anmico. Son los casos ideales o puros de trastorno afectivo primario del humor.

Los delirios tpicos de una depresin son: culpa, pecado, pobreza, hipocondra, muerte, castigo y nihilismo. Los
delirios congruentes en un episodio manaco pueden ser: el poder, exageracin del valor y capacidad, el
conocimiento, la propia identidad o una relacin especial con un personaje famoso. La existencia de delirios no
congruentes con el estado anmico, si bien poco habitual, no debe hacer descartar un trastorno bipolar; incluso
en ste pueden presentarse sntomas catatnicos: estupor, negativismo, mutismo y anomalas posturales. En un
episodio depresivo pueden existir ideas persecutorias que son difciles de explicar por el sentido comn y
tambin se incluyen ideas de control, difusin del pensamiento y alucinaciones auditivas.
Al parecer existe diferencia entre pacientes bipolares y monopolares respecto de los sntomas psicticos
incongruentes, ms frecuentes entre los primeros, adems que los enfermos que presentan estos sntomas no
congruentes inician la afeccin 10 aos antes. Por otra parte, la evolucin trpida tiende a ser ms frecuente
cuando aparecen contenidos psicticos, en forma independiente de la congruencia con el estado anmico. Al
parecer los sntomas psicticos tienden a repetirse cuando el paciente presenta varios episodios.
Una manera de explicar que algunos pacientes presentan sntomas psicticos y que otros no los desarrollan, es
que la propensin a la psicosis se transmita en forma independiente del trastorno afectivo y que la posibilidad
de manifestacin de sntomas psicticos no existe cuando el paciente est en una fase asintomtica o en
remisin. La experiencia clnica compartida nos indica que muchos casos no presentan componente psictico
importante, a pesar de la repeticin de severos episodios agudos y que otros pacientes en la mayora de las
fases presentan elementos psicticos, incluso en episodios con pocos sntomas de alteracin anmica, vale decir,
hipomana o sub depresin.
7. Evolucin del episodio afectivo.
As como un diagnstico ms seguro se obtiene por el anlisis de la historia clnica y no solo por el corte
transversal de una sola fase, tambin se ha visto que en cada episodio pueden presentarse diversos modos de
comienzos y de progresin de los sntomas.
Es probable que la antigua denominacin de enfermedad Manaco Depresiva haya impedido reconocer que el
inicio de esta afeccin puede tener varias formas clnicas, puesto que adems de la depresin simple y de la
mana, la enfermedad puede iniciarse como hipomana, depresin psictica y confusin, vale decir, a lo menos
cinco formas de comienzo. De gran importancia clnica nos parece la existencia de episodios hipomanacos que
con frecuencia el paciente y su familia no relatan espontneamente
En vista de la escasa sintomatologa, comparada con los episodios manacos severos y porque en el estado
hipomanaco puede predominar la sensacin de bienestar y felicidad que permite realizar ms actividades y en
ocasiones de manera exitosa y productiva. Este tipo de enfermos han sido conocidos como bipolares tipo II, en
los que predominan los episodios depresivos severos sobre la hipomana. Su reconocimiento disminuir el error
diagnstico con esquizofrenia cuando las depresiones son de tipo delirante, y permitir el correcto tratamiento
al calificar que el paciente es bipolar y no portador de una evolucin monopolar recurrente.
Tambin importa conocer que una fase manaca con frecuencia transcurre por etapas sucesivas. En la etapa I
aparece discreta verborrea, hiperactividad y sensacin placentera; en la Etapa II existe grandiosidad, verborrea
franca e hiperactividad motora, es decir, sntomas tpicos de mana, pero la etapa III se presenta con
irritabilidad, ideas autorreferentes, alucinaciones y pensamiento alterado. Cada paciente retornar a las clsicas
Etapas I y II con o sin tratamiento antes de obtener la mejora. El problema se plantea cuando el diagnstico se
realiza en base a la observacin exclusiva de la tercera etapa, pues existe mayor probabilidad de diagnosticar
esquizofrenia.

IV La Importancia del Diagnstico Correcto

Estn lejanos los aos en que el diagnstico diferencial era un interesante ejercicio acadmico, ya que la
evolucin se encargaba de mostrar el grado de restitucin del paciente. Actualmente son varias las razones que
exigen mayor certeza en el diagnstico.

IMPORTANCIA CORRECTO DIAGNOSTICO

ESQUIZOFRENIA-ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Estigmatizacin
Compromiso
Efectos teraputicos adversos
Eficacia teraputica
Distorsin de la investigacin
Distorsin de la enseanza
Impacto contra-transferencial

1. Estigmatizacin
El diagnstico de esquizofrenia ha sido utilizado hasta para denigrar a los opositores de regmenes polticos y
para atacar determinadas tendencias sociales. El empleo no mdico del trmino ha llevado a la estigmatizacin
de los pacientes con el rtulo de esquizofrenia, afectando tambin la fortaleza espiritual de sus familiares.
2. Menor compromiso teraputico
El diagnstico de esquizofrenia se asocia siempre con un pronstico muy malo, que aparte de ser una afirmacin
incorrecta, determina una actitud teraputica ms pesimista no slo en los profesionales, sino tambin en el
paciente y la familia. Adems, la etiqueta de esquizofrenia resulta difcil de remover porque implica tener una
actitud optimista y positiva, que en algunos pacientes es casi imposible en vista de la apariencia de
aplanamiento afectivo inducida por las consecuencias secundarias de la enfermedad y de la latrogenia:
desarraigo familiar, social y laboral.
3. Efectos teraputicos adversos
Someter a una terapia neurolptica a pacientes manacos-depresivos no solo evita su mejora, sino que los
expone a los efectos laterales que parecen ser ms intensos que en los verdaderos pacientes esquizofrnicos.
Incluso hemos llegado a utilizar la tolerancia farmacolgica como un criterio para diferenciar entre ambas
psicosis endgenas, ya que los pacientes con trastornos afectivos con ms frecuencia e intensidad sufren y
relatan los efectos colaterales, en especial rigidez, temblor y acatisia.
Sabemos que en el tratamiento prolongado con frmacos antipsicticos existe una probabilidad elevada de
desarrollar disquinesia tarda, as como la posibilidad de sufrir el Sndrome Maligno por Neurolpticos que
podra tener una predileccin especial por los pacientes manacos. Sin embargo, importa dejar claro que gran
nmero de pacientes con trastornos afectivos requiere neurolpticos en la fase aguda y que otro porcentaje
menor incluso los necesita en forma prolongada una vez que ha remitido el episodio manaco, en especial
cuando han surgido sntomas psicticos.
Las sales de litio son de empleo casi selectivo en los trastornos afectivos y el manejo cuidadoso de sus efectos
laterales impide la aparicin de complicaciones graves. Por otra parte, cuando el litio no es suficiente para
mantener la profilaxis, se puede reemplazar o adicionar convulsivantes, en especial los pacientes de ciclo rpido,
mejorando notablemente las expectativas de muchos pacientes. El no realizar un diagnstico correcto de

trastorno afectivo impide el empleo de una teraputica de demostrada eficacia. Se estima que las sales de litio
tienen 80% de eficacia profilctica, contra un 20% de placebo
5. Distorsin de la investigacin clnica.
Junto con exponer a los pacientes manacos a teraputicas ms peligrosas y menos eficaces, se alteran los
resultados de la investigacin clnica y psicofarmacolgica. Como hemos indicado, En Estados Unidos se
calculaba que en 1978 a lo menos 100.000 pacientes que tenan el diagnstico de esquizofrenia en realidad eran
pacientes con enfermedad manaco-depresiva. En nuestro pas han existido similares problemas con el
diagnstico diferencial hasta la dcada recin pasada y es probable que tambin unos pocos miles de pacientes
hayan sido diagnosticados y tratados de manera incorrecta.
6. Distorsin de la docencia
En Chile ha predominado durante algn tiempo un concepto nacional de esquizofrenia con criterios muy
amplios y componentes ambiguos, en forma anecdtica, en algunos aos del trabajo clnico compartido hemos
llegado a creer que los diagnsticos de esquizofrenia de determinados grupos profesionales eran altamente
improbables por el solo hecho de ser realizados por esos equipos. Puesto que la docencia est en manos de
diversos grupos de especialistas, se pueden perpetuar ideas abandonadas en otros pases, en especial la
suposicin de que los pacientes bipolares raramente presentan psicosis y que en el proceso diagnstico es
suficiente el corte transversal, olvidando el criterio evolutivo. Nos parece que este problema es ms crtico a
nivel de enseanza de pregrado.
7. Impacto contratransferencial
Las creencias, actitudes, ideas y manejo teraputico en parte dependen del efecto de nuestra intervencin.
En estos das ya no es necesario insistir en las consecuencias que sufre un terapeuta al fracasar en sus
esfuerzos. Cuando los psiquiatras no utilizan al mximo las posibilidades teraputicas porque existe un error
diagnstico, ser inevitable la falta de resultados prcticos en el desempeo de la especialidad, lo que
produce frustracin y se puede traducir en una disminucin de la capacidad de trabajo y del respeto que se
merece esta disciplina, en creciente desarrollo.
Artculo: Dr. Pedro Retamal, psiquiatra y docente de la Fac. de Medicina Oriente, U. de Chile