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Parte I
ANTECEDENTES PERSONALES.
PATOLOGICOS: Refiere Hipertensin Arterial esencial desde los 60 aos
controlada con Losartn Potsico 50mg 1 tab al da. Niega adenitis, artritis,
asma, bilharziasis, blenorragia, bronquitis, buba, chagas, chancro, difteria,
influenza, necatoriosis, otitis, paludismo, parsitos, parotiditis, pleuresa,
rinofaringitis, rubola, sfilis, sndromes disentricos, Tuberculosis., tifoidea, y
tosferina, enfermedades renales.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere Madre fallecida a los 85 aos de
causas naturales; Padre fallecido a los 80 aos de un infarto agudo al
miocardio; Hermano vivo de 50 aos de edad aparentemente sano; Hija viva de
30 aos aparentemente sana.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS.
Niega: tabquicos, drogas, alcohlicos, chim, deportes.
Refiere: Hbitos Cafeicos desde los 10 aos, en nmero de 1 taza al da;
Hbitos sexuales: Vida sexual activa, pareja heterosexual; refiere utilizar
Cialis 10mg 1 comprimido antes de la relacin sexual.
Alimentarios: Refiere 3 comidas al da, cumple con los tres grupos bsicos.
Sueo: Regular durante la noche, profundo y reparador; aproximadamente 8
horas sin interrupcin.
EXAMEN FUNCIONAL
GENERAL: Paciente en buenas condiciones generales, hidratado, buena
nutricin, Niega: fiebre.
PIEL: Niega cianosis, edemas, erupciones, cambios de pigmentacin, prurito.
CABEZA: Niega cada de cabello, mareos.
OJOS: Niega: fotofobia, ambliopa, escotomas, astenopia, uso de anteojos,
diplopa, amaurosis.
OIDOS: Niega otorrea, otorraga, otorraqua, tinnitus, otalgia, vrtigo,
hipoacusia.
NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, catarros, secrecin nasal, sinusitis,
anosmia.
BOCA: Refiere piezas dentarias incompletas. Niega prtesis dental, halitosis.
GARGANTA: Niega disfagia, odinofagia, disfona, ronquera, dolor, afona.
CUELLO: Niega dolor, bocio, adenitis.
RESPIRATORIO: Refiere disnea ocasional; Niega: tos, hemoptisis, esputos,
dolor pleurtico..
OSTEOMUSCULAR:
Niega
artrosis,
artralgia,
parestesias,
paresias,
anquilosis, artritis.
CARDIOVASCULAR: Refiere dolor precordial opresivo, desencadenado por
esfuerzo de moderada intensidad. Niega: vrtigos, varicosidades, edemas,
claudicacin, palpitaciones, parestesia.
GASTROINTESTINAL: Hbito evacuatorio diario, en numero de 1 veces al da;
heces de color marrn sin contenido hematico, de consistencia dura
sin
PARTE III
EXAMEN FISICO
TEMPERATURA: 37.0C
PULSO: 60 ppm; pulso parvus-tardus; anacrto.
FRECUENCIA CARDIACA: 60 lpm
RESPIRACION: 17 rpm
PRESIN ARTERIAL: 130/90mm/Hg.
PESO: 60 kg.
TALLA: 1.70cm2.
IMC: 20,7 Kg/m2 (paciente que se encuentra dentro de los valores normales)
PIEL: Paciente de piel blanca, normotrmica, hidratado, de turgencia,
elasticidad y movilidad conservada, panculo adiposo abundante, sin presencia
de lesiones.
Uas: Transparentes, lisas levemente convexas, delgadas, simtricas,
higinicas, sin lesiones; lecho ungueal rosado plido, con llenado capilar
superior a 3 seg.
CABEZA: Paciente con crneo central, normoceflico, simtrico, no doloroso a
la palpacin, sin depresiones ni prominencias seas.
Cuero Cabelludo: blanco nacarado, mvil, sin ectoparsitos ni lesiones, no
doloroso, ausencia de seborrea.
Cabello: Color blanco, escaso, buena distribucin, fino, seco,
quebradizo,
normoimplantado.
Cara: Isocrmica, centrada, de forma ovoide, normotrmica, simtrica y sin
lesiones.
OJOS: Alineados y simtricos, sin nistagmos.
Cejas: Color negro, arqueadas, de extensin normal, sin descamaciones ni
lesiones.
Parpados: Simtricos, isocromicos, sin edemas, ni lesiones.
Pestaas: Distribuidas uniformemente, curvas, sin lesiones ni descamaciones.
Conjuntivas: Claras y transparentes, lisas hmedas, sin exudados.
Esclertica: Blanca nacarada, hmeda, sin lesiones.
Crnea: Convexa, lisa, sin lesiones.
Iris: Color verde, simtricos, sin lesiones.
Pupilas: Isocricas, normoreactivas.
Fondo de ojo: Retina de color naranja, reflejo arteriolar, presente,
ptica en posicin nasal, no se evidencia fvea.
papila
auditivo
externo:
Permeable,
con
escaso
cerumen,
sin
LINFTICOS:
Occipitales,
pre
auriculares,
auriculares,
puntos dolorosos
movimientos pasivos
malolo
retromaleolares,
interno,
tendn
malolo
aquiliano
externo,
negativos,
fosas
premaleolares,
msculos
normotnicos,
Color
normopigmentado,
Niega:
edemas,
temblor,
PARES CRANEALES
I PAR. NERVIO OLFATORIO.
Fosas Nasales: Permeables
Paciente percibe olores (chocolate, caf, limn), en ambas fosas nasales.
II PAR. NERVIO OPTICO.
Agudeza visual (lejana): 20/50.
Agudeza visual cercana, explorada mediante la lectura de un artculo de
peridico; Agudeza visual de Ojo derecho e izquierdo, conservada.
Campimetra: Conservada
Fondo de ojo: retina de color naranja, reflejo arteriolar presente, papila ptica
en posicin nasal de aproximadamente 1,5 mm de dimetro, pupilas con
bordes definidos, sin lesiones aparentes, no evidencio fvea.
III PAR. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.
Alineacin y simetra de los ojos: paciente con ojos alineados y simtricos.
Movimientos oculares presentes y conservados en ambos ojos.
Reflejo fotomotor y de acomodacin presentes y conservados en ambos ojos.
IV PAR. NERVIO PATETICO O TROCLEAR.
Movimiento ocular: Oblicuo superior: abajo y afuera, movimiento presente y
conservado en ambos ojos.
por no
tener Diapasn.
Rama vestibular: Prueba de Romberg negativo.
Rama vestibular: Presente y conservada
Marcha: suave, lenta rtmica, regular, simtrica y coordinada.
IX PAR. NERVIO GLOSOFARINGEO.
Paciente percibe e identifica sustancias acidas y amargas: limn, caf; reflejo
nauseoso presente.
X PAR. NERVIO VAGO.
Rama sensitiva: reflejo nauseoso presente y conservado.
Rama motora: se observa movimiento de la vula y paladar al decir AAA
Rama motora presente y conservada.
XI PAR. NERVIO ESPINAL.
Paciente realiza movimientos: encoje los hombros y los mantiene en elevacin,
con ligera dificultad, llevndolos nuevamente su posicin original; msculos
normotnico
normotrficos;
movimientos
activos
pasivos
de
movilidad
muscular
conservada,
palabra
bien
articulada