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HISTORIA CLNICA

Parte I

NOMBRE Y APELLIDO: Oscar Madrazo.


EDAD: 64 aos.
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Churuguara - 05-01-1950
PROCEDENCIA POR ESTADO: Churuguara - Estado Falcn.
NACIONALIDAD: Venezolano.
CEDULA DE IDENTIDAD: V-3.777.218.
DIRECCIN ACTUAL COMPLETA: Conjunto residencial El Encanto casa
n12
PROFESIN: Ganadero.
RELIGIN: Catlico.
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: Esteban Madrazo.
PARENTESCO: Hermano.
TELFONO: 04124875759.
MOTIVO(S) DE CONSULTA: Dolor en el pecho.
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 64 aos de edad,
natural y procedente de Churuguara, quien refiere inicio de enfermedad actual
hace un mes; el da 03-03-2014, aproximadamente a la 1:30 pm cuando se
encontraba laborando como de costumbre, caracterizado por dolor precordial,
de aparicin brusca de moderada intensidad y de carcter opresivo, sin
irradiacin, de 5min aproximadamente de duracin; el cual se agrava al realizar
esfuerzos fsicos de moderada intensidad y se alivia en estado de reposo,
concomitantemente el paciente refiere haber presentado diversos episodios de
prdida de conciencia transitoria mientras laboraba, dichos episodios de 20-30
segundos aproximadamente de duracin; cefalea; astenia; anorexia; prdida de
peso y disnea ocasional, motivo por el cual acude a este centro hospitalario
donde se recibe y se valora su ingreso.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
1. Estenosis Aortica
2. Insuficiencia Aortica
3. Insuficiencia Cardiaca Derecha
PARTE II

ANTECEDENTES PERSONALES.
PATOLOGICOS: Refiere Hipertensin Arterial esencial desde los 60 aos
controlada con Losartn Potsico 50mg 1 tab al da. Niega adenitis, artritis,
asma, bilharziasis, blenorragia, bronquitis, buba, chagas, chancro, difteria,
influenza, necatoriosis, otitis, paludismo, parsitos, parotiditis, pleuresa,
rinofaringitis, rubola, sfilis, sndromes disentricos, Tuberculosis., tifoidea, y
tosferina, enfermedades renales.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere Madre fallecida a los 85 aos de
causas naturales; Padre fallecido a los 80 aos de un infarto agudo al
miocardio; Hermano vivo de 50 aos de edad aparentemente sano; Hija viva de
30 aos aparentemente sana.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS.
Niega: tabquicos, drogas, alcohlicos, chim, deportes.
Refiere: Hbitos Cafeicos desde los 10 aos, en nmero de 1 taza al da;
Hbitos sexuales: Vida sexual activa, pareja heterosexual; refiere utilizar
Cialis 10mg 1 comprimido antes de la relacin sexual.
Alimentarios: Refiere 3 comidas al da, cumple con los tres grupos bsicos.
Sueo: Regular durante la noche, profundo y reparador; aproximadamente 8
horas sin interrupcin.

EXAMEN FUNCIONAL
GENERAL: Paciente en buenas condiciones generales, hidratado, buena
nutricin, Niega: fiebre.
PIEL: Niega cianosis, edemas, erupciones, cambios de pigmentacin, prurito.
CABEZA: Niega cada de cabello, mareos.
OJOS: Niega: fotofobia, ambliopa, escotomas, astenopia, uso de anteojos,
diplopa, amaurosis.
OIDOS: Niega otorrea, otorraga, otorraqua, tinnitus, otalgia, vrtigo,
hipoacusia.
NARIZ: Niega epistaxis, obstrucciones, catarros, secrecin nasal, sinusitis,
anosmia.
BOCA: Refiere piezas dentarias incompletas. Niega prtesis dental, halitosis.
GARGANTA: Niega disfagia, odinofagia, disfona, ronquera, dolor, afona.
CUELLO: Niega dolor, bocio, adenitis.
RESPIRATORIO: Refiere disnea ocasional; Niega: tos, hemoptisis, esputos,
dolor pleurtico..
OSTEOMUSCULAR:

Niega

artrosis,

artralgia,

parestesias,

paresias,

anquilosis, artritis.
CARDIOVASCULAR: Refiere dolor precordial opresivo, desencadenado por
esfuerzo de moderada intensidad. Niega: vrtigos, varicosidades, edemas,
claudicacin, palpitaciones, parestesia.
GASTROINTESTINAL: Hbito evacuatorio diario, en numero de 1 veces al da;
heces de color marrn sin contenido hematico, de consistencia dura

sin

mucosidad ni sangre, nauseas, vmitos, Niega: pirosis, epigastralgia, hernias,


hemorroides, flatulencias, diarrea, parsitos.
GENITOURINARIO: Refiere micciones moderadas de 3 a 5 veces al da, de
color amarrillas claras. Niega disuria, hematuria, enuresis, incontinencia,
nicturia, puria.
NERVIOSO Y MENTAL: Refiere prdidas transitorias de conocimiento
(sincopes); Niega: Convulsiones, temblor, tics, esttica.

PARTE III
EXAMEN FISICO

TEMPERATURA: 37.0C
PULSO: 60 ppm; pulso parvus-tardus; anacrto.
FRECUENCIA CARDIACA: 60 lpm
RESPIRACION: 17 rpm
PRESIN ARTERIAL: 130/90mm/Hg.
PESO: 60 kg.
TALLA: 1.70cm2.
IMC: 20,7 Kg/m2 (paciente que se encuentra dentro de los valores normales)
PIEL: Paciente de piel blanca, normotrmica, hidratado, de turgencia,
elasticidad y movilidad conservada, panculo adiposo abundante, sin presencia
de lesiones.
Uas: Transparentes, lisas levemente convexas, delgadas, simtricas,
higinicas, sin lesiones; lecho ungueal rosado plido, con llenado capilar
superior a 3 seg.
CABEZA: Paciente con crneo central, normoceflico, simtrico, no doloroso a
la palpacin, sin depresiones ni prominencias seas.
Cuero Cabelludo: blanco nacarado, mvil, sin ectoparsitos ni lesiones, no
doloroso, ausencia de seborrea.
Cabello: Color blanco, escaso, buena distribucin, fino, seco,

quebradizo,

normoimplantado.
Cara: Isocrmica, centrada, de forma ovoide, normotrmica, simtrica y sin
lesiones.
OJOS: Alineados y simtricos, sin nistagmos.
Cejas: Color negro, arqueadas, de extensin normal, sin descamaciones ni
lesiones.
Parpados: Simtricos, isocromicos, sin edemas, ni lesiones.
Pestaas: Distribuidas uniformemente, curvas, sin lesiones ni descamaciones.
Conjuntivas: Claras y transparentes, lisas hmedas, sin exudados.
Esclertica: Blanca nacarada, hmeda, sin lesiones.
Crnea: Convexa, lisa, sin lesiones.
Iris: Color verde, simtricos, sin lesiones.
Pupilas: Isocricas, normoreactivas.
Fondo de ojo: Retina de color naranja, reflejo arteriolar, presente,
ptica en posicin nasal, no se evidencia fvea.

papila

ODOS: Pabelln auricular normoimplantado en forma de C, simtricos,


isocromicos, tamao mediano de consistencia cartilaginosa en el polo superior
y blanda en el polo inferior, no doloroso a la palpacin.
Mastoides: Sin aumento de volumen, no dolorosoa la palpacin.
Conducto

auditivo

externo:

Permeable,

con

escaso

cerumen,

sin

secreciones, ni lesiones, ni obstrucciones.


Membrana timpnica: Blanca nacarada, lisa, brillante, oblicua, cncava
redondeada, cono luminoso presente entre la 5 y 7 hora, sin lesiones.
NARIZ: Pirmide nasal mesorrino, simtrica, tabique nasal central, Isocrmica,
lisa, permeable sin lesiones.
Fosas nasales: Permeables.
Mucosa nasal: Color rojo, hmeda, fina, sin lesiones.
Tabique nasal: Sonrosado, hmedo, centrado, sin lesiones.
Cornetes y meatos medio e inferior: Sonrosados, hmedos, sin lesiones.
Senos paranasales: No dolorosos a la palpacin, transiluminacin positiva.
BOCA: Labios sonrosados, acorazonados, finos, simtricos, hmedos, de
consistencia blanda, y sensibilidad conservada, sin halitosis.
Encas: Sonrosadas hmedas, sin lesiones.
Dientes: Higinicos de color marfil, con presencia de caries en premolar de
hemiarcada superior derecha.
Lengua: Sonrosada, seca de tamao normal, superficie lisa, mvil, no
dolorosa, sin lesiones.
Faringe: Pilares sonrosados y simtricos, amgdalas palatinas medianas,
sonrosadas, sin secreciones; vula central y mvil.
CUELLO: Simtrico, cilndrico, con longitud de 18 CMS, mvil, si aumento de
volumen, ni presencia de lesiones.
Trquea: Central, mvil, no dolorosa.
Glndula tiroides: No visible, no palpable (grado 0).
Pulso arterial carotideo: Presente y palpable con presencia de frmito a nivel
de las cartidas..

Pulso venoso: Visible al realizar compresin hepatoyugular, no palpable.


GANGLIOS

LINFTICOS:

Occipitales,

pre

auriculares,

auriculares,

submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales o anteriores, cervicales


profundos posteriores, supraclaviculares no palpables.
TORAX: Isocrmico, simtrico, cilndrico, con pilificacin, movilidad respiratoria
de 2cms, con frecuencia respiratoria de 17 rpm, respiracin regular, rtmica de
tipo torcica. Normoexpansible, normoelastico conservada, vibraciones vocales
presentes, movilidad diafragmtica de 2 CMS.
PULMONES: Sonoridad en ambos hemitorax.
Auscultacin: Murmullo vesicular abolido, sin presencia de ruidos adventicios,
pectoriloquia fona, broncofona, frmitos.
CORAZON: Isocrmico, sin presencia de cicatrices, ni redes venosas
colaterales; latidos supraesternal, supraclavicular, y epigstrico no visible pero
palpables. Presencia de Soplo sistlico en rea aortica, romboidal, de baja
frecuencia irradiado hacia el cuello en su lado derecho y cartidas, con
presencia de frmito sistlico palpable en rea derecha del cuello; rea
pulmonar, accesoria aortica, ventricular derecha, izquierda, y epigstrica sin
presencia de thrill, ni vibraciones; rea ventricular izquierda con latido apexiano
enrgico, hiperdinmico no desplazado, palpable en quinto espacio intercostal
izquierdo en lnea medio clavicular izquierda.
Pulso venoso: Rtmico, visible al realizar compresin hepatoyugular, no
palpable, asincrnico con el pulso arterial.
Frecuencia cardiaca de 60 lpm: Primer ruido normal, presente, rtmico y
normofontico; Desdoblamiento paradjico del segundo ruido cardiaco;
presencia de tercer ruido cardiaco.

VASOS SANGUNEOS: Pulso

temporal, carotideo, axilar, braquial, radial,

femoral, poplteo, tibial posterior, pedio dorsal presentes, con frecuencia de 60


ppm, arrtmicos, irregulares, de baja amplitud y magnitud; igualdad no

conservada, asimtricos de cierta sincrona con el 1er ruido cardiaco, pared


arterial lisa suave y blanda.
ABDOMEN: Plano, Isocrmico, simtrico, movimientos respiratorios visibles,
cicatriz umbilical presente, sin alteraciones; ruidos hidroareos presentes;
blando, deprimible, no doloroso a la palpacin, a la percusin se emite
timpanismo.
Ombligo: Cntrico.
Hgado, bazo y rin: No explorados.
GENITALES MASCULINOS: Testculos normales, escroto sin lesiones, pene
sin lesiones y cicatrices, prepucio presente, Niega: balanitis, balanopositis.
RECTO: No examinado.
OSTEOMUSCULAR:
Articulacin temporomandibular: movimientos amplios y conservados sin
crepitaciones.
Articulacin del hombro: hombros simtricos, sin aumento de volumen,
normotnicos, movimientos activos conservados, movimientos pasivos sin
crepitaciones; signo de Bretman y signo de Dawborn negativas, maniobra de
Yegarson negativa.
Articulacin del codo: (Humerocubital, humeroradial, radiocubital): codos y
pliegues simtricos, sin presencia de enrojecimiento, abultamientos, ni atrofia.
Movimientos presentes y conservados, no dolorosos;

puntos dolorosos

negativos al hacer presin sobre el epicondilo y la epitrclea segn las


maniobras codo de tenis, codo de golf.
Articulacin de la mueca: contornos anatmicos adecuados , simtricos, piel
Isocrmica sin aumento de volumen, normotrmica, no dolorosa; puntos
doloroso (apfisis estiloides del cubito y radio, escafoides, semilunar, pisiforme,
trapecio, articulacin trapeciometacarpiana) negativos;

movimientos pasivos

sin crujidos ni crepitantes, msculos normotnicos y fuertes, movimientos


activos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, supinacin, pronacin,
circunduccin, presentes amplios y conservados, maniobras: prueba tnel
carpiano negativa.

Manos y dedos: contornos anatmicos adecuados y simtricos, en la regin


palmar piel sonrosada, regin dorsal Isocrmica, forma y posicin normal,
dedos completos e ntegros, pliegues palmares y falngicos presentes,
movilidad activa sin limitaciones, sin presencia de ndulos, ni aumento de
volmenes, normotnica, no dolorosa a la palpacin; puntos dolorosos
metacarpofalangicos, interfalangicos negativos, movimientos pasivos sin
crujidos, ni crepitantes, msculos normotnicos y fuertes.
Rodillas: piel Isocrmica, contornos adecuados, simtricos huecos poplteos
sin relieves, ni aumentos de volmenes, alineados, msculos normotrficos,
normotrmica, puntos dolorosos (pretibial, rotuliano, ligamento rotuliano,
interlinea articular, pata de ganso) negativos; movimientos activos de flexin,
extensin, hiperextensin amplios; movimientos pasivos sin crujidos, ni
crepitantes; maniobras: signo de peloteo, choque rotuliano, ligamentos
laterales, signo de cajn o gaveta, prueba de Macmurray, prueba de Apley,
maniobra de strasser negativas.
Tobillo: piel Isocrmica, contornos anatmicos adecuados, simtricos, sin
aumento de volmenes, normotrmica, no dolorosa a la palpacin; puntos
dolorosos:

malolo

retromaleolares,

interno,

tendn

malolo

aquiliano

externo,

negativos,

fosas

premaleolares,

msculos

normotnicos,

movimientos activos presentes y conservados, movimientos pasivos sin


crujidos y crepitantes; maniobras de bostezo, gaveta, y tnel tarsiano
negativos.
Pie: contornos anatmicos adecuados, y simtricos, arco normal, dedos
completos e ntegros, rectos y mirando hacia adelante, casi planos y alineados
uno con otro, normotrmico, no doloroso a la palpacin; puntos dolorosos
(calcneo escafoideo, calcneo inferior, aquiliano, pre y retro maleolares
interno y externo, metatarsiano, y metatarsofalngicos) negativos, msculos
normotnicos, y ligeramente fuertes, puntos de apoyos presentes, arco
longitudinal interno 3mm, arco longitudinal externo 1mm, movimientos activos
suaves abduccin, aduccin, supinacin, pronacin, flexin, extensin, de los
dedos amplios , movimientos pasivos sin crujidos ni crepitantes.
Columna vertebral: apfisis espinosas visibles, no dolorosas; msculos
(paravertebrales trapecio y esternocleidomastoideo) simtricos, curvaturas
fisiolgicas normales, espalda simtrica.

Cadera: piel Isocrmica, relieves y pliegues anatmicos y seos sin


alteraciones, ni aumentos de volumen, no dolorosos a la palpacin, puntos
dolorosos: punto articular del tringulo de Scarpa, punto articular interno de
Hoffa, punto del trocnter, punto isquitico, negativos; movimientos activos y
pasivos conservados.
EXTREMIDADES:

Color

normopigmentado,

Niega:

edemas,

temblor,

quemaduras, ulceras, varices.


NEUROLOGICO: Paciente vigil, atento, hidratado, consciente, orientado en
tiempo, espacio y persona, memoria a corto, mediano y largo plazo presente y
conservado, capacidad intelectual respecto a las operaciones aritmticas,
conducta natural y actitud no fingida, reconocimiento de letras y nmeros
conservados.

PARES CRANEALES
I PAR. NERVIO OLFATORIO.
Fosas Nasales: Permeables
Paciente percibe olores (chocolate, caf, limn), en ambas fosas nasales.
II PAR. NERVIO OPTICO.
Agudeza visual (lejana): 20/50.
Agudeza visual cercana, explorada mediante la lectura de un artculo de
peridico; Agudeza visual de Ojo derecho e izquierdo, conservada.
Campimetra: Conservada
Fondo de ojo: retina de color naranja, reflejo arteriolar presente, papila ptica
en posicin nasal de aproximadamente 1,5 mm de dimetro, pupilas con
bordes definidos, sin lesiones aparentes, no evidencio fvea.
III PAR. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN.
Alineacin y simetra de los ojos: paciente con ojos alineados y simtricos.
Movimientos oculares presentes y conservados en ambos ojos.
Reflejo fotomotor y de acomodacin presentes y conservados en ambos ojos.
IV PAR. NERVIO PATETICO O TROCLEAR.
Movimiento ocular: Oblicuo superior: abajo y afuera, movimiento presente y
conservado en ambos ojos.

V PAR. NERVIO TRIGEMINO.


Rama sensitiva: Tacto fino presente y conservado simtricamente; reflejo
corneal presente y conservado en ambos ojos, reflejo mentoniano presente y
conservado.
Rama motora: msculos simtricos, tonicidad conservada.
VI PAR. NERVIO MOTOR OCULAR COMUN EXTERNO.
Movimiento ocular del recto externo presente y conservado en ambos ojos.
VII PAR. NERVIO FACIAL.
Rama motora: msculos de la expresin facial presentes y conservados.
Rama sensorial: paciente percibe e identifica sabores (dulces, salados, y
amargos).
VIII PAR. NERVIO AUDITIVO.
Rama coclear: Audicin.
Conduccin auditiva levemente disminuida.
Conduccin sea: No se realiza exploracin Weber, Rinner, Swabach

por no

tener Diapasn.
Rama vestibular: Prueba de Romberg negativo.
Rama vestibular: Presente y conservada
Marcha: suave, lenta rtmica, regular, simtrica y coordinada.
IX PAR. NERVIO GLOSOFARINGEO.
Paciente percibe e identifica sustancias acidas y amargas: limn, caf; reflejo
nauseoso presente.
X PAR. NERVIO VAGO.
Rama sensitiva: reflejo nauseoso presente y conservado.
Rama motora: se observa movimiento de la vula y paladar al decir AAA
Rama motora presente y conservada.
XI PAR. NERVIO ESPINAL.
Paciente realiza movimientos: encoje los hombros y los mantiene en elevacin,
con ligera dificultad, llevndolos nuevamente su posicin original; msculos
normotnico

normotrficos;

movimientos

activos

pasivos

de

contraresistencia presentes y conservados.


XII PAR. NERVIO HIPOGLOSO.
Se evidencia lengua simtrica, normotrficos, realiza movimientos activos sin
dificultad y sin alteraciones. Nervio hipogloso presente y conservado. Fuerza y

movilidad

muscular

conservada,

marcha regular, lenta, rtmica, coordinada.

palabra

bien

articulada