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Srie 1
Nmero 9
Srie 1
Nmero 9
Redatores Enfermeiros
Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo (coordenador)
Antnio Sampaio Dias
Fernando Lus Freire Vilares
Joo Fazendeiro Matos
Miguel Fernando Pereira de Sousa
Rosa Maria Santos Pinheiro
(O grupo de autores foi nomeado por Nota Interna: CD 13/174 25.07.2013)
Ttulo
FICHA TCNICA
AV - Acesso Vascular
ABREVIATURAS E SIGLAS
Introduo .
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Mensagem.
NDICE
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4.4.2.Infeo .
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4.4.6. Trombose.
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4.5.2.Disfunes mecnicas.
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4.5.3.Complicaes emblicas .
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Referncias bibliogrficas .
Anexos.
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MENSAGEM
MENSAGEM
INTRODUO
Este grupo de trabalho, liderado pelo Sr. Enfermeiro Jorge Manuel Cardoso Dias de Melo e que incluiu representantes da Associao Portuguesa de Enfermeiros de Dilise e Transplantao, da Diaverum-Portugal e da
Nephrocare-Portugal, est de parabns e merece um reconhecido agradecimento. De forma generosa, acrescentaram trabalho ao seu trabalho,
aceitaram discutir e, sobretudo, souberam construir um documento de
consenso, de leitura fcil e de elevada utilidade para todos os que atuam
nesta rea. Este agradecimento extensivo aos colegas que tambm generosamente colaboraram na reviso cientfica do documento.
um documento que faz todo o sentido para a Mesa do Colgio da
Especialidade em Enfermagem Mdico-Cirrgica, como instrumento que
contribui para otimizar a relao com os membros do Colgio, com vista a
um maior envolvimento e proximidade e, sobretudo, com elevado potencial para promover o desenvolvimento da qualidade dos cuidados de En-
INTRODUO
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Ao enfermeiro que desenvolve o seu exerccio profissional na rea especfica de Enfermagem em nefrologia aplica-se as competncias dos
enfermeiros de cuidados gerais1 e o Cdigo Deontolgico inserido no Estatuto da Ordem dos Enfermeiros2. Face ao contexto especfico da interveno do enfermeiro em tcnicas dialticas, nomeadamente a elevada
complexidade, a exigncia e os riscos associados ao tratamento dialtico,
recomenda-se que os servios/unidades caminhem no sentido de que,
pelo menos, 50% dos enfermeiros possuam competncias especficas do
enfermeiro especialista em Enfermagem em pessoa em situao crtica
ou pessoa em situao crnica e paliativa.
1 Regulamento do perfil de competncias do enfermeiro de cuidados gerais, aprovado na Assembleia Geral Extraordinria de 22 de outubro de 2011.
2 Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, aprovado na AR, a 22 de julho de 2015.
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Respeitando o quadro da poltica nacional de sade e o referencial proposto pela Ordem dos Enfermeiros, preconizam-se as competncias do
enfermeiro de cuidados gerais, aprovadas na Assembleia Geral Extraordinria da Ordem dos Enfermeiros de 22 de outubro de 2011.
Tendo em conta a especificidade do contexto de interveno do enfermeiro, na rea especfica da Enfermagem de nefrologia e particularmente
na execuo das tcnicas dialticas, enquanto modalidades de tratamento
substitutivo da funo renal, propomos ainda as competncias adotadas
pela European Dialysis & Transplant Nurses Association/European Renal
Care Association EDTNA/ERCA (CHAMNEY, Melissa Jane, 2007).
Assim, considera-se que os enfermeiros de dilise devero desenvolver, ao longo do seu percurso profissional, as seguintes competncias,
cujos descritivos e critrios de avaliao se apresentam no anexo B:
1. Envolve a pessoa com DRC no tratamento durante as sesses de HD;
2. Colabora na avaliao e reviso das estratgias de HD;
3. Avalia com a pessoa com DRC o desenvolvimento do programa de
HD no domiclio;
4. Colabora na transferncia da pessoa com DRC entre unidades de HD;
17
A Sociedade Portuguesa de Nefrologia (SPN) considera que a realizao da tcnica de HD deve ser assegurada por uma dotao mnima de
dois enfermeiros qualificados, recomendando-se uma relao de quatro
doentes/um enfermeiro, no devendo exceder a relao de cinco doentes para um enfermeiro. Com o intuito de conferir maior rigor a este conceito, o resultado da razo da dotao mdia enfermeiro/doentes, em
cada turno de tratamento, para a realizao da tcnica de HD ao adulto,
deve ser igual ou superior a 0.20 (n. de enfermeiros/n. de doentes).
Para a realizao da tcnica de HD criana, o resultado da razo da
dotao enfermeiro/doentes deve ser igual ou superior a 0.50 (n. de
enfermeiros/n. de doentes).
1 Frmulas para clculo: PT HF/D NDF/A (PT - Posto de trabalho; HF/D - Horas de funcionamento por dia; NDF/A Nmero de dias de funcionamento por ano).
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reconhecido que o nmero mnimo de enfermeiros presentes por turno no deve ser inferior a dois (CEGEA, 2007, p. 11; idem, p. 83; SPNEWS
n. 23, 2011, p. 8), devendo existir polticas orientadoras claras sobre a
definio do nmero de enfermeiros face necessidade de cuidados de
Enfermagem, recorrendo preferencialmente a indicadores sensveis
carga de trabalho do enfermeiro, e resultados associados aos cuidados
de Enfermagem, ajustados a este contexto clnico.
20
O clculo das dotaes seguras em pessoal de Enfermagem deve obedecer Norma para o clculo de dotaes seguras dos cuidados de Enfermagem, aprovada pela Ordem dos Enfermeiros2.
admisso da pessoa com DRC ao tratamento deve ser acompanhada de uma tomada de deciso, esclarecida e informada,
sobre a modalidade de tratamento1 que melhor se adequa ao seu
projeto de vida.
22
5 Sousa CN (2009). Cuidar da Pessoa com Fstula Arteriovenosa: dos pressupostos tericos aos
contextos das prticas. Master Degree in Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar - University of Porto.
6 Ordem dos Enfermeiros (2001). Padres de qualidade dos cuidados de Enfermagem. Lisboa
(PT): Divulgar, p. 13.
7 Decreto-Lei n. 161/96, de 4 de setembro (com as alteraes introduzidas pelo Decreto-lei n.
104/98 de 21 de abril).
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24
Para definir essas intervenes autnomas, o enfermeiro deve utilizar uma abordagem sistematizada, que possibilite avaliar e identificar
as necessidades de cuidados de Enfermagem da pessoa doente. Em
particular, uma aferio cuidada do grau de conhecimento da sua doena
e do respetivo processo teraputico, procurando estabelecer um relao
emptica, respeitando o seu sistema de valores, crenas, desejos e capacidades individuais, procurando o bem-estar e a satisfao das suas necessidades. Deve ainda recorrer identificao de diagnsticos, definindo
e executando intervenes no sentido de obter resultados sensveis aos
cuidados de Enfermagem, traduzindo-se em ganhos de sade.
Numa fase inicial de adaptao ou ajustamento ao tratamento, o enfermeiro deve estar desperto para as alteraes significativas que este ir
trazer ao projeto de vida da pessoa doente. Em parceria com o doente e
a famlia, deve ser elaborado um processo de planeamento de cuidados,
que inclua estratgias de adaptao doena envolvendo os conviventes
significativos da pessoa doente, com o objetivo de minimizar os impactos
negativos provocados pelas mudanas de ambiente foradas, e pelas
novas necessidades de ajustamento a um estilo de vida diferente, decorrentes do processo de cuidar1.
Tradicionalmente, os doentes passam por trs fases de adaptao ao
tratamento, nem sempre sequenciais e com avanos e recuos ao longo do
tempo. Estas foram descritas como o perodo de lua-de-mel, o perodo de
desiluso e deceo e, por fim, o perodo de adaptao a longo prazo2,3.
O enfermeiro deve estar consciente destas etapas e preparado para acompanhar e fornecer estratgias neste processo de ajustamento e adaptao
dos doentes ao tratamento.
1 Ordem dos Enfermeiros (2001). Padres de qualidade dos cuidados de Enfermagem. Lisboa
(PT): Divulgar, p. 12-15.
2 Ordem dos Enfermeiros (2004). Qualidade e Produtividade em Enfermagem. Suplemento da
Revista OE, p. 13.
3 Nolasco, F. (1982). Patologia do hemodialisado: alteraes psicolgicas. In J. R. Santos, P.
Ponce, & C. D. Renais (Ed.), Manual de hemodilise para enfermeiros (pp. 157-160). Lisboa.
4 Norma DGS (2011). Tratamento Conservador Mdico da Insuficincia Renal Crnica Estdio
5. N. 017/2011 (atualizada a 14/06/2012). Define como modalidades teraputicas da doena
renal crnica em estdio 5: a transplantao renal; a hemodilise crnica e as tcnicas depurativas extracorpreas afins; a dilise peritoneal crnica e o tratamento mdico conservador.
25
No entanto, necessrio que se crie um ambiente teraputico adequado para que a pessoa doente coloque questes/dvidas sobre as diferentes modalidades. Os enfermeiros devem ter formao sobre as diferentes
opes teraputicas, designadamente sobre o tratamento conservador
para os doentes em fase terminal da doena renal crnica (estdio 5).
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recolhendo na norma um conjunto distinto de informao a disponibilizar ao doente para que possa decidir qual a modalidade teraputica que
melhor se adequa sua situao.
Atendendo ao carter crnico da doena renal e regularidade das sesses de hemodilise, recomenda-se que a assistncia de Enfermagem seja
organizada com enfermeiros de referncia (primary nursing), responsveis
por conhecer, de forma profunda, as necessidades e particularidades de
um nmero limitado de doentes, acompanhando-os ao longo do tempo2.
O enfermeiro de referncia deve estar especialmente atento aos receios e dvidas das pessoas doentes que vo iniciar tratamento pela primeira vez na respetiva unidade. O acolhimento inicial deve possibilitar
ao enfermeiro de referncia recolher um conjunto de informaes que
permitam conhecer o doente de forma holstica. Deve promover o envolvimento da pessoa significativa, que apoie o doente na sua adaptao ao tratamento. O enfermeiro de referncia deve esclarecer de forma
1 Simes, Cludia Maria and Simes, Joo Filipe (2007). Avaliao Inicial de Enfermagem em
Linguagem CIPE segundo as Necessidades Humanas Fundamentais. Revista Referncia. II.
Srie n. 4 - Jun. pp. 9-23.
2 Ordem dos Enfermeiros (2004). Quadro de referncia para a construo de indicadores de
qualidade e produtividade em Enfermagem. Revista da Ordem dos Enfermeiros, 13 de julho
de 2004, suplemento.
Dever ser explicitado um quadro terico de referncia para o desempenho profissional de Enfermagem e definida uma metodologia de organizao do trabalho de Enfermagem. O acolhimento deve ser executado
de forma sistematizada e documentada, recorrendo metodologia adotada. Deve contemplar uma avaliao inicial que possibilite a recolha de
informao junto da pessoa doente e da pessoa significativa, que conduza identificao dos diagnsticos de Enfermagem, e permita o planeamento das respetivas intervenes.
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Esta etapa dever incluir uma visita prvia, acompanhada pelo enfermeiro, unidade de dilise, simulando o percurso e as respetivas intervenes
dirias a que ser sujeito num dia regular de tratamento. Cabe ao enfermeiro de referncia avaliar as necessidades de educao para a sade do
doente, e do eventual cuidador informal, familiar ou no.
Dever ser facultada informao adicional ao doente, em suporte adequado e em linguagem compreensvel, acerca do funcionamento da unidade.
Recomenda-se a distribuio de um guia de acolhimento, e que a distribuio da documentao seja supervisionada pelo enfermeiro de referncia.
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Os enfermeiros devero elaborar, implementar e rever normas e indicadores (de processo, desempenho e resultado, por exemplo sobre o controlo de infees associadas aos cuidados de sade em hemodilise). Devem
participar no desenvolvimento de atividades educativas e de pesquisa, bem
como em programas educativos para pessoas doentes, familiares e/ou cuidadores, em conjunto com a equipa pluridisciplinar.
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As guidelines NKF-DOQUI (National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative 2006) na rea dos AV, preconizam a construo
preferencial de FAV em detrimento das prteses vasculares, e a restrio mxima no uso de cateteres de longa durao, destinados apenas a
pessoas doentes cujo patrimnio vascular no permite uma abordagem
cirrgica para construo de um acesso vascular arteriovenoso.
Recomenda-se vivamente que as pessoas com doena renal crnica
sejam encaminhadas precocemente para um nefrologista e/ou cirurgio
vascular, para permitir que haja tempo suficiente para o planeamento,
construo e maturao do acesso vascular1.
Pode ser necessrio tempo adicional para a avaliao da interveno
ou cirurgia. Por estas razes, aconselhvel que a fstula seja criada pelo
menos 2-3 meses antes do incio da hemodilise. Esta abordagem recomendada para minimizar a utilizao de cateteres e reduzir as complicaes associadas aos mesmos.
O momento ideal para construo do AVH definido pelo nefrologista,
com base na evoluo do estadio da doena renal, nos valores laboratoriais e tendo em conta a perspetiva do prazo de utilizao do AVH ps-cirurgia. Esta estratgia deve privilegiar a construo do acesso antecipadamente, para ser utilizado quando necessrio, evitando a colocao de
cateteres para induo do tratamento dialtico.
1 National Kidney Foundation (2006). Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI.
Uma fstula arteriovenosa criada atravs de uma interveno cirrgica, efetuando a anastomose subcutnea de uma artria a uma veia de
grande calibre.
As fstulas arteriovenosas na extremidade do membro superior devem
ser o acesso preferido e devem ser colocadas o mais distal possvel. Por
isso mesmo, a localizao de eleio para a construo de uma FAV no
membro superior no dominante da pessoa doente, atravs da anastomose entre a artria radial e a veia ceflica, na zona distal/punho do antebrao. Tem uma elevada eficcia, com reduzidas complicaes e tima
permeabilidade. Em alternativa, pode ser utilizada a localizao braquiceflica, atravs da anastomose entre a artria braquial e a veia ceflica.
O cirurgio efetua normalmente o mapeamento vascular da pessoa doente, por forma a definir os melhores vasos para a construo da FAV. So marcados na pele os locais dos vasos sanguneos a intervencionar, atravs de
uma inciso na pele na regio das veias escolhidas, executando a anastomose entre os vasos arterial e venoso, que podem ser de quatro tipos:
1 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
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Os EAV so implantados quando os vasos perifricos no so adequados para a construo de uma FAV. Podem ser configurados em linha
reta ou em ansa, implantados em territrio subcutneo, em regies selecionadas como, por exemplo, a regio anterior do antebrao e brao,
regio anterior da coxa e, como ltimo recurso, a parede torcica. A prtese arteriovenosa , contudo, uma opo razovel quando comparvel
2 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
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3 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
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A canulao de um acesso vascular para hemodilise pressupe a utilizao de duas agulhas, uma que conectada ao ramo arterial do circuito
extracorporal (CEC) por onde o sangue flui para o dialisador, e outra que
conectada ao ramo venoso do CEC, permitindo o retorno do sangue
dialisado para a pessoa doente. Este processo efetuado com recurso a
uma bomba de sangue instalada numa mquina de hemodilise.
A canulao de um AV pela primeira vez um momento que se reveste
de grande receio e expetativa por parte da pessoa doente. O enfermeiro
assume a responsabilidade deste processo com a concordncia do mdico, exigindo-se que possua qualificaes e elevada experincia. A abordagem pessoa doente passa por uma estratgia comunicacional que
promova a compreenso da necessidade de canulao e a confiana no
profissional que a ir executar. A primeira canulao deve ser antecedida
de uma minuciosa avaliao, que inclui observao, palpao e auscultao do acesso vascular.
Cada unidade de hemodilise deve possuir um protocolo de atuao
na canulao de um acesso arteriovenoso para hemodilise.
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Um bom candidato a esta tcnica uma pessoa doente que possa realizar a autocanulao. Outras indicaes so doentes com uma FAV ou
quando a preservao do acesso preocupao crtica, pois a ltima
opo vivel para a pessoa doente.
Os procedimentos tcnicos para a canulao de uma FAV ou de uma
prtese arteriovenosa, respeitando as regras de assepsia e as preocupaes padro, incluem3:
Avaliao da tenso arterial e pulso do doente;
Avaliao do acesso vascular com o exame fsico, e escolha do local de
canulao mais adequado, segundo a tcnica utilizada;
Para a canulao de uma FAV recomendvel a utilizao de uma
tcnica limpa e, para uma prtese arteriovenosa, a utilizao de uma
tcnica assptica;
Abertura e preparao dos consumveis no momento da canulao;
2 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
3 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
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1 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
A remoo das agulhas de hemodilise quer no final da sesso hemodialtica, quer por necessidades/dificuldades tcnicas, deve observar alguns
princpios de segurana1:
Em cada unidade de hemodilise devem ser implementados protocolos sobre canulao do acesso vascular, prestao de cuidados pessoa
doente com cateter e preveno da infeo. Recomenda-se a realizao
de aes de formao e implementao de projetos de investigao, com
o objetivo de melhorar a utilizao e monitorizao dos acessos vasculares. A coordenao de acessos vasculares inicia-se na sala de hemodilise, com a interveno dos enfermeiros na avaliao e canulao do acesso vascular. Como referimos inicialmente, a equipa de Enfermagem deve
estar desperta para os sinais e sintomas que sugerem problemas com o
acesso vascular. Uma identificao precoce, o registo e transmisso de
informao ao mdico residente, promove uma atuao atempada por
parte do nefrologista responsvel pelo doente.
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41
Infeo;
Sndrome de roubo;
Hematoma.
Estenose;
Edema;
Aneurisma;
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Aps a primeira semana de construo da FAV deve-se garrotar ligeiramente o membro acima da anastomose e avaliar a estabilidade e solidez
da parede do vaso venoso1.
Com complicaes
Olhar
Ouvir
(com estetoscpio)
Palpar
Frmito na anastomose
arterial e ao longo do trajeto venoso, permitindo
uma fcil compresso
Sem complicaes
Ao
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2 Centers for Disease Control and Prevention (2007). Invasive methicilin-resistant Staphylococus aureus infections among dialysis patients United States, 2005. Morbility and mortality.
Rep. 56, 197.
3 Fan PY; Schwab, SJ (1992). Vascular Access: concepts for the 1990s. Journal of American Society Nephrology 3, 1.
44
4.4.2. Infeo
1 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
2 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
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4.4.4. Infiltrao/hematoma
4.4.5. Estenose
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A estenose de um AV provoca uma diminuio significativa do seu dbito sanguneo, com consequente diminuio da eficcia do tratamento
dialtico e aumento do risco de trombose do acesso. A presena de uma
estenose pode ser detetada de forma simples, com recurso auscultao
(sopro) e palpao (frmito) do trajeto do acesso vascular2.
A estenose pode estar localizada na anastomose arteriovenosa, sendo responsvel pelo fraco desenvolvimento da veia arterializada, e no
permite dbitos sanguneos satisfatrios. Pode estar relacionada com
a hiperplasia da ntima na anastomose venosa, e provocar aumento da
presso da entrada de sangue proveniente do circuito extracorporal3.
Quando as estenoses so a jusante da anastomose, esto ainda associadas ao aumento progressivo da presso venosa e consequente aumento
da recirculao, influenciando a eficcia do tratamento dialtico4.
1 Beathard, G. (2002). Physical diagnosis of the dialysis vascular access. In: Dialysis Access: A
Mutidisciplinary Approach. Gray JR; Sands JJ (eds). Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins. Pp. 111-118.
2 Daugirdas, John T. (2003). Manual de Dilise, 3. ed, Rio de Janeiro: Medsi.
3 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
4 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
5 Vaux, E. et al. (2013). Effect of buttonhole cannulation with a polycarbonate pe on in-center
haemodialysis fistula outcomes: a randomised controlled trial. American Journal of Kidney
Disease 62, 81-88.
Esta disfuno pode ser observada por doppler, o que permite localizar e quantificar o grau de estenose5. A identificao das estenoses
centrais s possvel atravs de angiografia, tcnica que permite o tratamento endovascular e o prolongamento da vida da FAV. A estenose da
Segundo Ponce (2002), a trombose dos acessos vasculares a etiologia mais frequente de perda do acesso vascular, com incidncia na prtese pelo menos cinco vezes superior das FAV 7.
A trombose pode ocorrer no perodo ps-operatrio imediato, normalmente associada a FAV de baixo fluxo inicial8,9. importante um estudo prvio com ecodoppler ou angiografia, permitindo assim a escolha
dos vasos mais apropriados. Por outro lado, parece haver consenso de
que a conveniente maturao da fstula e o fluxo regular de sangue so
essenciais para a manuteno de um acesso vascular funcionante.
A trombose tardia tambm ocorre aps anos de uso satisfatrio. O
sbito desaparecimento do frmito/sopro, geralmente logo aps uma
sesso de hemodilise, sinal de alerta que sugere a presena de evento
trombtico na FAV.
O hipofluxo do acesso est ainda relacionado com outros fatores,
como hipotenso arterial, hipovolmia e compresso excessiva durante
a hemstase. Alm disso, hematomas, roupas apertadas sobre o brao
da FAV, e dormir sobre o mesmo, propiciam a trombose.
6 EDTNA/ERCA (2015). Vascular Access - Canulation and Care: A Nursing Best Practice Guide for
Arteriovenous Fistula. Lucerna: EDTNA/ERCA; ISBN: 978-84-617-0567-2.
7 Ponce, Pedro (2002). O Acesso Vascular para Hemodilise (3). 24 (setembro/outubro), p. 104.
8 Vougel S. (1993). Access to bloodstream. In Gutch C; Stoner M; Corea A (eds). Review of Hemodialysis for nurses and dialysis personnel. 5 ed. St Louis, MI: Mosby. Pp.110-125.
9 Besarab A; Raja R. (2001). Vascular Access for hemodialysis. In Daugirdas J; Blake P; Ing T
(eds). Handbook of dialysis. 3. Ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins.
4.4.6. Trombose
47
FAV pode ainda ser tratada cirurgicamente por reposio por bypass do
segmento estentico. A angioplastia est indicada quando a estenose
superior a 50% do dimetro6.
10 Besarab A. ; Raja R. (2001). Vascular Access for hemodialysis. In Daugirdas J. ; Blake P.; Ing T.
(eds). Handboock of dialysis. 3. Ed. Philadelphia PA: Lipincott Williams & Wilkins.
11 Rocek M.; Peregrin J. (2001). Percutaneous interventions for vascular dialysis access. EDTNA/
ERCA Journal 27 (2), 83, 91.
48
1 Moreira, Ricardo Wagner da Costa; Carrilho, David Domingos Rosado; Costa, Kellen Micheline Alves Henrique; Pinheiro, Rafaela Brito Bezerra (2011). Correo cirrgica de aneurismas
saculares de fstula arteriovenosa para hemodilise utilizando a tcnica de aneurismorrafia.
J. Vasc. Bras. 2011, Vol. 10, N. 2, pp. 165-167.
49
A angiografia outro mtodo muito til para a abordagem destas situaes, sendo particularmente importante quando a avaliao clnica e o doppler fazem suspeitar da existncia de leso obstrutiva arterial localizada, a
nvel proximal ou anastomtico. Permite, nestes casos, no s a identificao da leso, mas tambm a sua teraputica por mtodos endovasculares.
4.5.1. Infeo
No cateter de longa durao, por estar tunelizado, pode surgir uma infeo localizada no tnel de insero, com a presena de sinais infeciosos
(rubor, calor, edema e/ou exsudado), presentes no tnel subcutneo, com
indicao para retirada imediata do cateter caso exista febre e/ou alterao
hemodinmica. Caso no estejam presentes estes sinais de alarme, recomenda-se a construo de um novo acesso vascular, avaliando o tnel, identificando as possibilidades de colocao de um novo cateter na
mesma via ou num local diferente. Na presena de febre recomendado
efetuar-se exame bacteriolgico e antibioterapia, de acordo com protocolo mdico.
4.5.2. Disfunes mecnicas
As disfunes mecnicas imediatas do cateter esto associadas a uma
m tcnica durante a colocao, ou a um mau posicionamento, provocando uma dobra no cateter (kinking) ou a coagulao intraluminal. O
mau posicionamento tambm pode originar um fluxo inconstante e inadequado durante o tratamento. Estas disfunes requerem um reposicionamento do cateter ou a substituio imediata. No caso da trombose
intraluminal necessria a administrao de um fibrinoltico.
As disfunes tardias resultam da acumulao de fibrina ou de pequenos trombos nos lmens do cateter, obstruindo o fluxo de sangue. A fi-
As complicaes ligadas ao cateter como acesso vascular para hemodilise esto relacionadas com a sua permeabilidade, reduo do fluxo sanguneo e infeo. Estas situaes podem ocorrer de forma precoce ou tardia.
50
A identificao dos doentes com cateter importante para um planeamento precoce dos cuidados. Para a equipa de coordenao de acessos
vasculares, fundamental que os doentes com cateter estejam devidamente referenciados.
Este protocolo tem como objetivo definir aes e estabelecer uma referenciao para mdicos, enfermeiros e para a equipa de acessos vasculares, promovendo um necessrio acompanhamento dos acessos vasculares dos doentes pertencentes a uma unidade de hemodilise.
51
52
A unidade individualizada de tratamento corresponde ao posto de hemodilise, constitudo pelo monitor de hemodilise, o cadeiro e todo o
equipamento adicional, eventualmente utilizado no apoio a um determinado tratamento (por exemplo, equipamento necessrio na prestao
especfica de cuidados de monitorizao cardaca).
Dever existir uma hierarquia na equipa de Enfermagem que permita,
de forma segura, o permanente planeamento, organizao, direo e controlo das atividades de Enfermagem, incluindo a monitorizao do correto
funcionamento de aparelhos e equipamentos utilizados nas unidades.
Em simultneo, recomenda-se a figura do responsvel de turno, habitualmente um enfermeiro com elevada competncia reconhecida pelos
pares, com autonomia e autoridade no seio da equipa multidisciplinar,
1 National Kidney Foundation (2006). Clinical practice guidelines for vascular access, NKF KDOQI.
2 Tordoir, J. et al (2007). EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant, 22 [Suppl 2]: ii88
ii117 doi: 10.1093/ndt/gfm021.
3 Tordoir, J. et al (2007). EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant, 22 [Suppl 2]: ii88
ii117 doi: 10.1093/ndt/gfm021.
4 Sociedade Portuguesa de Nefrologia (2013). Gabinete de Registo da doena Renal terminal.
Disponvel em http://www.spnefro.pt/tratamento_da_doenca_renal_terminal.
A sesso de tratamento de hemodilise ocorre, em regra, com uma frequncia de trs vezes por semana1,2, e tem uma durao semanal de 12
horas3. efetuada no nosso pas em 89,3% da distribuio dos doentes
em hemodilise, num regime de ambulatrio, em unidades perifricas4.
54
55
Algumas estratgias tm sido procuradas para dar resposta a estas situaes potencialmente conflituosas, sendo disso exemplo a prtica de
exerccio fsico antes de iniciar a sesso de dilise, com resultados bastante positivos, no s na gesto das emoes e na qualidade de vida
como em alguns dos parmetros dos tratamentos.
O treino fsico pode ser recomendado para os doentes que no possuam critrios de excluso, beneficiando a capacidade funcional e a
qualidade de vida dos doentes em hemodilise1. Benefcios na marcha
encontram-se tambm documentados como ganhos obtidos com o exerccio fsico nos doentes em dilise2.
No entanto, muitos doentes possuem debilidades fsicas permanentes
ou temporrias que os levam a necessitar de apoio na entrada na rea
de tratamento, devendo ser supervisionada a admisso desde a zona
1 Sousa, CN (2009). Cuidar da Pessoa com Fstula Arteriovenosa: dos pressupostos tericos aos
contextos das prticas. Master Degree in Instituto Cincias Biomdicas Abel Salazar - University of Porto. Novo, A. (2013). Monitorizao das alteraes dos parmetros analticos da
pessoa hemodialisada efeitos do treino de maximizao da funcionalidade. Master Degree
in Instituto Politcnico de Bragana Escola superior de Sade.
2 Parsons, T.; Toffelmire, E; King-VanVlack, C. (2006). Exercise Training During Hemodialysis
Improves Dialysis Efficacy and Physical Performance. Physical Medicine and Rehabilitation. 5
(85), 680-687.
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Ao longo de uma sesso de hemodilise, o enfermeiro efetua um conjunto de intervenes cujo foco da ateno a pessoa doente e as suas
necessidades, com o objetivo de desenvolver a sesso de tratamento em
segurana, promover a adeso ao tratamento, prevenir a infeo associada aos cuidados de sade (IACS), desde a preparao do monitor de
tratamento, incluindo a manuteno estril do circuito extracorporal, e
cumprir a estratgia dialtica definida.
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58
Ao iniciar o tratamento, o enfermeiro deve assegurar-se de que a pessoa doente j conhece a unidade onde vai iniciar o tratamento. Deve
proceder identificao e avaliao das intervenes autnomas, mantendo sempre uma postura calma e serena, explicando o procedimento a
realizar. importante esclarecer as dvidas o mais cedo possvel.
Antes de encaminhar o doente para a unidade de tratamento,
o enfermeiro deve:
Avaliar o cumprimento dos programas de desinfeo estabelecidos de
acordo com as instrues do fabricante, assegurando-se sempre de
que nenhum tratamento realizado sem efetuar essa avaliao;
Certificar-se de que a superfcie externa do monitor se encontra
perfeitamente higienizada, de forma a garantir a preveno das
infees associadas aos cuidados de sade;
Verificar se o monitor de tratamento est adequadamente preparado
e se foram realizados todos os autotestes de segurana;
Reunir o material clnico necessrio tcnica a realizar com a estratgia
dialtica estabelecida, de forma a preparar a unidade individualizada
de tratamento da pessoa doente;
Manusear de forma adequada todo o material esterilizado de uso
nico, de acordo com as recomendaes do fornecedor;
Preparar o monitor com o dialisador e as linhas recomendadas para
o tratamento, de acordo com a estratgia dialtica e seguindo as
instrues do fabricante;
Assegurar-se de que todos os dispositivos de segurana se encontram
ativados e em funcionamento.
59
Esta avaliao dever ser realizada de forma sistematizada e documentada, devendo incidir sobre:
60
Os sinais vitais;
A estratgia dialtica dever ser revista aps conexo do circuito extracorporal do doente, ajustando os parmetros desde o incio do tratamento. Dever ser dada especial ateno estratgia de anticoagulao estabelecida.
61
Hipotenso arterial;
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Cibras;
Existem ainda outros incidentes que, apesar de serem pouco frequentes, apresentam maior severidade, podendo colocar em risco a vida do
doente, tais como:
Hematomas;
necessrio confirmar se toda a medicao programada foi administrada, na hora exata, na dose correta, na via adequada, pessoa doente
a que se destina e document-lo de forma inequvoca.
No final da sesso, o enfermeiro deve avaliar a forma como decorreu,
dando especial enfoque tendncia da presso arterial ao longo do tempo de tratamento. A avaliao da tendncia da presso arterial da sesso
presente, tendo em conta os valores iniciais, a estabilidade durante o
tratamento e a avaliao final, um timo indicador de como decorreu a
dilise e poder servir de preditor da sesso seguinte.
Recomenda-se a utilizao das precaues standard, assim como
qualquer medida aplicvel para controlo de infees associadas aos cuidados de sade.
As agulhas devem ser removidas como preconizado anteriormente
(ver 4.2.3 na pgina 39). Recomenda-se que a hemstase das primeiras punes dos acessos seja realizada pelo enfermeiro responsvel (idealmente, o enfermeiro de referncia), para que o doente possa
percecionar a tcnica, aproveitando estes momentos para efetuar os
ensinos considerados adequados.
importante avaliar a eficcia da anticoagulao em funo da prescrio. Alm de documentada, dever ser avaliada a necessidade de ajuste
da medicao anticoagulante para a sesso seguinte. Sinais evidentes
podem ser percebidos pelo tempo de hemstase (comparando com as
Deve ser efetuada a avaliao final do tratamento e o registo dos parmetros vitais, parmetros dialticos, eventuais intercorrncias intradialticas e, em particular, todas as intervenes de Enfermagem.
A sesso regular de hemodilise dever ser finalizada com uma avaliao da eficcia do tratamento, incluindo uma avaliao do estado fsico
e psicolgico do doente.
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A autorizao para o doente sair da sala de dilise deve ser dada pelo
enfermeiro responsvel, que avaliar o grau de dependncia da pessoa
(independente, dependncia parcial ou total), garantindo que se encontre estvel ao sair da unidade de dilise.
H ainda que proceder triagem do material usado durante a dilise,
de acordo com o grau de contaminao. Aps a remoo segura do material contaminado da unidade do doente, pode iniciar-se o programa de
desinfeo do equipamento.
necessrio assegurar que a unidade individualizada de tratamento
seja preparada, para que se possa iniciar uma nova sesso dialtica em
segurana. Com especial nfase no controlo da infeo associada aos
cuidados de sade, e de acordo com a legislao aplicvel.
No final da sesso, ser realizada a avaliao global do tratamento, efetuando o registo do horrio do final do tratamento e do respetivo registo
dos sinais vitais, pulso, frequncia cardaca e presso arterial, avaliando
o peso de sada em funo do peso de entrada, e se este corresponde
ao volume estimado de perda programada para a sesso de tratamento.
64
sesses anteriores), bem como a presena de cogulos no circuito extracorporal. Ao realizar a hemstase, o local de insero da agulha deve ser
protegido com um penso estril.
O controlo da infeo deve ser realizado atravs da aplicao de medidas que impeam a transmisso do agente infecioso das pessoas doentes para os profissionais de sade, dos profissionais de sade para as
pessoas doentes, entre pessoas doentes ou entre pessoas doentes e famlia/comunidade. O objetivo diminuir a incidncia das infees, criando locais de prestao de cuidados seguros, tanto para os profissionais
como para as pessoas doentes, diminuindo as morbilidades associadas3.
As medidas de controlo de infeo envolvem um conjunto de atividades
que abarcam: as precaues bsicas (podero tambm ser referidas como
1 World Health Organisation, Regional Office for Western Pacific (2004). Practical guidelines for
infection control in health care facilities. Retrieved July 18, 2005, from: http://www.wpro.who.int/
NR/rdonlyres/006EF250-6B11-42B4-BA17C98D413BE8B8/0/Final_guidelines_Dec2004.pdf.
2 WHO (2004), ibid. 2. International Council of Nurses (ICN) (2004). Antimicrobial Resistance:
ICN Position. Retrieved August 3, 2005 from: http://www.icn.ch/psresistance.htm.
3 International Council of Nurses (ICN). A enfermagem importante: Controlo de infeo. Disponvel em http://www.ordemenfermeiros.pt/relacoesinternacionais/gri_documentacao/ICN_FolhasInformativas_vsINGePT/FI_versao_PT/ControlodaInfeccao.pdf.
A preveno e o controlo abarcam, entre outros, a segurana das pessoas doentes, a sade ocupacional, a segurana alimentar, a biossegurana, a segurana na injeo, a segurana dos produtos derivados do
sangue e o controlo da resistncia antimicrobiana2.
or definio podemos afirmar que o controlo da infeo diz respeito a todas as polticas, procedimentos e atividades, que procuram prevenir ou minimizar o risco de transmisso de infees,
sejam as adquiridas durante a prestao de cuidados de sade ou
aquelas que representam uma ameaa para a sade pblica1.
66
4 World Health Organisation, World Health Alliance for Patient Safety (2004). Global Patient
Safety Challenge. Retrieved July 18, 2005, from: http://www.who.int/patient/challenge/en.
67
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Gotculas;
Contacto (direto e indireto).
Precaues adicionais: via area
As medidas especficas tm por objetivo diminuir a transmissibilidade
das doenas que so essencialmente disseminadas pela via area (por
exemplo, doenas pulmonares, tuberculose, varicela, sarampo) e devem
contemplar a utilizao de mscara facial, o ensino pessoa doente e
famlia, e a gesto correta dos resduos produzidos (DGS, s.d.).
Precaues adicionais: gotculas
As medidas especficas aplicam-se a pessoas doentes com suspeita ou
confirmao de infeo provocada por microrganismos transmitidos por
gotculas e geradas durante a tosse, o espirro, a fala ou determinados
procedimentos de risco geradores de aerossis (DGS, s.d.). Devem contemplar a utilizao de mscara facial, a proteo ocular, o ensino pessoa
doente e famlia e a gesto correta dos resduos produzidos (DGS, s.d.).
Precaues adicionais: contacto (direto e indireto)
As medidas especficas aplicam-se a pessoas doentes com suspeita ou
confirmao de se encontrarem infetadas ou colonizadas por microorganismos epidemiologicamente importantes, que possam ser transmitidos
por contacto direto com a pessoa doente (pele-a-pele, atravs das mos
dos profissionais de sade) ou indiretamente, por contacto das mos
com as superfcies ou utenslios do ambiente da pessoa doente, com os
quais esta contactou. Devem contemplar a higienizao das mos, o uso
1 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012, (atualizada
a 31/10/2013). Precaues Bsicas de Controlo de Infeo.
Via area;
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70
adequado de luvas, bata ou avental, a higiene da pessoa doente, a individualizao de materiais e equipamentos, a descontaminao adequada
da unidade da pessoa doente (material de limpeza individualizado), e a
gesto adequada dos resduos e roupa (DGS, s.d.).
71
As unidades de dilise devem garantir a implementao das precaues bsicas do controlo da infeo (PBCI), bem como a sua monitorizao e acompanhamento do seu cumprimento por toda a equipa prestadora de cuidados.
Dever existir um plano de formao que garanta que todos os enfermeiros recebem a formao adequada, de acordo com a especificidade
de cada unidade (em particular para a preveno de infees bacterianas, e na preveno de infees virais transmitidas habitualmente pelo
sangue, com relevncia em dilise, nomeadamente HCV, HBV e HIV). O
plano de formao dever incidir sobre as precaues bsicas de preveno e controlo da infeo, no dispensando a existncia de normas
escritas, divulgadas e revistas regularmente na unidade (DGS, s.d.).
De acordo com o risco de exposio, as unidades devem possuir equipamento de proteo individual (EPI) disponvel para todos os profissionais. da responsabilidade dos profissionais a utilizao dos respetivos
EPI, sempre que seja previsvel e antecipvel o risco acrescido de exposi-
o a material biolgico.
As unidades devem assegurar para os EPI 3:
72
O prazo de validade;
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A higienizao das mos deve ser realizada de acordo
com os cinco momentos que se referenciam:
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1 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2014). Norma 13/2014. Uso e Gesto
de Luvas em Unidades de Sade.
2 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012 (atualizada
a 31/10/2013). Precaues Bsicas de Controlo de Infeo.
3 Portugal. Ministrio da Sade Direo-Geral da Sade (2013). Norma 029/2012 (atualizada
a 31/10/2013). Precaues Bsicas de Controlo de Infeo.
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A roupa limpa deve estar disponvel e de fcil e rpido acesso em zona prpria dedicada e fechada. O local deve possibilitar a fcil limpeza e desinfeo5.
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Os contentores reutilizveis devem possuir um saco a forrar o interior, devendo ser de fcil higienizao e permitir a abertura sem o uso das mos6.
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Sinaltica adequada.
Todos os profissionais de sade devem ter conhecimento dos procedimentos a seguir no caso de exposio a agentes microbianos, um dos
riscos mais frequentes no local de trabalho, devendo existir normas e
procedimentos revistos com regularidade nas respetivas unidades1.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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ANEXOS
Tipologia
Contedos/reas temticas
1. Anatomia e fisiologia do rim e do aparelho urinrio;
2. Funes do rim;
3. Leso renal aguda (etiologia e tratamento);
4. Doena renal crnica (etiologia; evoluo e avaliao dos
estadios de evoluo; complicaes associadas doena e
ao tratamento; tratamento conservador; modalidades de
tratamento substitutivo da funo renal; tratamento paliativo);
5. Regime teraputico da doena renal crnica (incluindo
controlo da hipertenso arterial, controlo da glicemia,
controlo da anemia; controlo das restries hdricas e
dietticas, regime medicamentoso; cuidados aos acessos
vasculares; tcnicas de substituio da funo renal);
Componente
terica
ANEXOS
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87
(Continuao)
Tipologia
Contedos/reas temticas
13. Filtros de dilise;
Componente
19. Educao da pessoa com doena renal crnica e cuidador;
terica
20. Estratgias de comunicao e de resoluo de conflitos
(inclui gesto de situaes de agressividade e violncia);
Componente
prtica
88
(Continuao)
Tipologia
Contedos/reas temticas
Componente
prtica
89
Esta competncia
revela a forma como se
trabalha com a pessoa
com DRC em programa
de HD. Inclui as diferentes etapas de uma
sesso tpica de HD:
a) Identifica as componentes da mquina de HD;
b) Testa o funcionamento da mquina para
garantir a segurana do tratamento;
c) Monta o equipamento necessrio para uma sesso de
dilise, de acordo com as orientaes do fabricante;
d) Conhece o tratamento da gua utilizada para dilise;
e) Compreende os princpios de hemodilise;
f) Compreende o conceito de peso seco;
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
90
(Continuao)
1.2. Ligar/estabelecer o
circuito extracorporal
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
91
(Continuao)
1.5. Desliga/conclui
a sesso de HD
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
92
(continuao)
Critrios de avaliao
f) Assegura a hemstase;
Descrio da
competncia
Critrios de avaliao
Descrio da competncia
93
94
(Continuao)
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
Consiste em rever o
programa de tratamento
com a pessoa que realiza
hemodilise domiciliria.
Trata-se de um procedimento acordado entre
a pessoa e a equipa.
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
95
Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
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Critrios de avaliao
Descrio da
competncia
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98
(continuao)
Critrios de avaliao
a) Colabora na formao sobre gesto
de conflitos e violncia;
b) Discute como lidar com conflitos e resolver
Descrio da
competncia
Edio
Ordem dos Enfermeiros