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Seco I.
Introduo
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Seco II.
Dez objectivos essenciais para uma cirurgia segura: reviso das
evidncias e das recomendaes
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Objectivo 2: A equipa vai usar mtodos conhecidos para prevenir danos causados
pela administrao de anestsicos, protegendo o doente da dor
Padres de morbilidade e mortalidade evitveis durante a anestesia
Abordagens para melhorar a segurana da anestesia
Evidncias sobre a monitorizao com oximetria e capnografia
Preparao e execuo da anestesia
Recomendaes
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Seco III.
A Lista de Verificao Cirrgica da OMS
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Seco IV.
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Apndice A.
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SECO I.
Introduo
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Introduo
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Aco
efectuada
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Completo
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Completo
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Em curso
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efectuassem uma monitorizao diria para determinar quando o cateter poderia ser removido.
O uso desta lista em 67 hospitais reduziu a taxa de infeces relacionadas com a cateterizao
venosa central em dois teros, num perodo de 3 meses. A unidade de cuidados intensivos
intermdios reduziu a sua taxa de infeco de 4% para 0. Durante 18 meses, o programa salvou
mais de 1.500 vidas e quase 200 milhes de dlares (E.U.).
A utilizao de uma lista de verificao tem vrias vantagens: ajuda a sistematizar, a recordar,
especialmente questes de rotina que so facilmente esquecidas em doentes graves que exigem
toda a ateno. As listas clarificam as etapas mnimas esperadas num processo complexo. Ao
ajudar o trabalho em equipa, as listas estabelecem um elevado nvel de desempenho de base
(33). So particularmente aplicveis no contexto da sala de operaes, onde as listas foram
usadas com sucesso em todo o mundo, ainda que sem padres claros ou orientao quanto ao
seu contedo.
A abordagem Cirurgia Segura Salva Vidas
O programa Cirurgia segura salva-vidas visa melhorar a segurana cirrgica e reduzir o nmero
de mortes e de complicaes cirrgicas de quatro formas:
1. Dando aos clnicos, administradores hospitalares e autoridades de sade pblica
informao sobre o papel e os padres de segurana cirrgica em sade pblica;
2. Definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou " estatsticas cirrgicas vitais ",
para a vigilncia nacional e internacional de cuidados cirrgicos;
3. Identificando um conjunto simples de normas de segurana cirrgica que podem ser
utilizadas em todos os pases e contextos e que so compiladas na lista de verificao
de segurana cirrgica para uso em salas de operaes e
4. Testando a lista de verificao e instrumentos de vigilncia em locais piloto, em todas as
regies da OMS e, em seguida, divulgando a lista pelos hospitais de todo o mundo.
As orientaes da OMS para a cirurgia segura so fundamentais neste esforo. Os grupos de
trabalho do programa de Cirurgia Segura consideraram um conjunto de normas potenciais,
avaliaram as evidncias para a sua incluso, estimaram o seu possvel impacto e conceberam
medidas destinadas a avaliar os seus efeitos sobre o desempenho e a segurana. O programa
tambm projectou uma lista de verificao que pode ser usada por profissionais interessados na
promoo da segurana e melhoria da qualidade dos servios cirrgicos. Refora o
estabelecimento de prticas de segurana e garante benefcios no pr-operatrio, intraoperatrio e nas etapas ps-operatrias que so realizadas de maneira mais oportuna e
eficiente. Muitos dos passos j so aceites como prtica de rotina nalguns servios, em todo o
mundo. O objectivo no estabelecer uma forma nica de execuo ou criar um instrumento de
regulao. Pelo contrrio, atravs da introduo de elementos de segurana fundamentais para
o funcionamento de rotina, as equipas podem maximizar a probabilidade de obter o melhor
resultado para todos os doentes cirrgicos, sem colocar uma sobrecarga no sistema ou nos
prestadores.
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Segurana dos doentes e a OMS est a tentar promover normas de boas prticas que reduzam
os danos e salvem vidas.
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O tratamento cirrgico complexo e envolve dezenas de passos que devem ser optimizados
para cada doente, individualmente. A fim de minimizar as perdas desnecessrias de vida e
complicaes graves, as equipas tm em conta os 10 objectivos bsicos, essenciais a qualquer
caso cirrgico, que a OMS assume como orientaes de segurana cirrgica.
1. A equipa vai operar o doente certo, no local correcto.
2. A equipa vai usar mtodos j conhecidos para evitar danos decorrentes da
administrao de anestsicos, protegendo o doente da dor.
3. A equipa vai identificar e estar efectivamente preparada para actuar perante sinais e
sintomas de risco de vida ou de falncia respiratria.
4. A equipa vai identificar os sinais/sintomas e estar efectivamente preparada para actuar
face ao risco de elevada perda de sangue.
5. A equipa vai evitar a induo de uma reaco alrgica ou reaces adversas a
medicamentos relativamente aos quais existe risco significativo para aquele doente.
6. A equipa vai utilizar sistematicamente mtodos conhecidos para minimizar o risco de
infeco do local cirrgico.
7. A equipa vai impedir a reteno inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas
cirrgicas.
8. A equipa vai acondicionar e identificar com preciso todas as amostras cirrgicas.
9. A equipa vai comunicar de forma eficaz e partilhar informao crtica que contribua para
o aumento da segurana nos procedimentos cirrgicos.
10.Os hospitais e os sistemas de sade pblica vo estabelecer vigilncia epidemiolgica de
rotina que permita monitorizar a capacidade cirrgica, o volume e os resultados.
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Objectivo 1
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A qualquer momento, desde que a responsabilidade pelo cuidado ao doente seja transferida
para outra pessoa
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Inequvoca, bem visvel e feita com um marcador de tinta permanente para que a marca
no seja removida durante a preparao do campo operatrio (as organizaes de
cuidados de sade podem escolher diferentes mtodos de marcao, mas o protocolo
deve ser coerente, a fim de evitar qualquer ambiguidade. As orientaes da National
Patient Safety Agency no Reino Unido recomendam o uso de uma seta desenhada na
pele e apontando para o local, pois uma cruz poderia indicar um local a no ser operado
e introduzir um elemento de ambiguidade (12). A American Academy of Orthopaedic
Surgeons subscreve a utilizao de um protocolo Assinale o Seu Local, no qual os
cirurgies escrevem as suas iniciais ou o seu nome no local operatrio (13);
Feita pelo cirurgio que vai realizar o procedimento (para tornar as recomendaes
praticveis, no entanto, esta tarefa poder ser delegada, desde que a pessoa que faz a
marcao esteja presente durante a cirurgia, especialmente no momento da inciso
(14).); e
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Um membro da equipa deve confirmar que o doente deu consentimento informado para
o procedimento e dever confirmar o local e o procedimento correctos com o doente.
O cirurgio que vai executar a cirurgia deve marcar o local desta em casos que
envolvam lateralidade ou estruturas mltiplas ou nveis (por exemplo, um dedo da mo
ou do p, leso da pele, vrtebra). Tanto o anestesista como o enfermeiro devem
verificar o local para confirmar que foi marcado pelo cirurgio que vai realizar a cirurgia e
comparar a marcao com a informao que consta nos registos do doente. A marca
deve ser inequvoca, claramente visvel e, geralmente, feita com um marcador de tinta
permanente para que no desaparea durante a preparao do local. O tipo de
marcao pode ser determinado localmente: assinatura, rubrica ou colocao de uma
seta no local. Uma cruz ou um 'X' devem ser evitados, porque tm sido interpretados
como significando que o local o que no deve ser operado.
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Objectivo 2
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A segurana da anestesia obsttrica deve ser uma prioridade, dado que as doentes
obsttricas apresentam um risco anestsico elevado.
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Cada morte evitvel uma tragdia, e devem ser aprendidas as lies em cada caso
de morte durante a anestesia, com a finalidade de reduzir o risco de recorrncia.
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indstria, para promover a adopo generalizada da oximetria de pulso, com particular nfase
para os pases em desenvolvimento. O projecto inclui a avaliao dos projectos actuais de
oximetros e os seus custos, as exigncias em formao e treino para o uso eficaz de oxmetros
de pulso e as barreiras sua adopo generalizada em contextos apropriados (33). A adopo
da oximetria de pulso pelos anestesistas foi um raro e impressionante exemplo, bem sucedido,
de padronizao de prticas nos cuidados de sade.
Ensaios clnicos controlados: Uma recente reviso Cochrane abordou o valor da oximetria de
pulso em anestesia (30). Os autores identificaram seis estudos de oximetria, dois dos quais
foram considerados inelegveis para incluso, porque faltava um grupo de controlo e informaes
relevantes sobre a evoluo ps-operatria. Concluram:
"Os estudos confirmaram que a oximetria de pulso pode detectar hipoxemia e eventos
relacionados. No entanto, no se encontrou nenhuma evidncia de que a oximetria de pulso
afecte o resultado da anestesia. O conflito entre os resultados subjectivos e objectivos dos
estudos, apesar de recolha metdica e intensa de dados duma populao relativamente grande,
indicam que o valor da monitorizao perioperatria com oximetria de pulso questionvel em
relao melhoria fivel dos resultados, eficcia e eficincia."
Os autores, no entanto, continuam a explicar que, "devido diversidade das variveis de
resultado utilizadas nos quatro estudos, no existem dois grupos que possam ser comparados
directamente por meta-anlise formal."
Assim, as concluses desta anlise no foram baseadas numa sntese dum corpo substancial de
dados comparveis, mas sim, num nico grande ensaio aleatrio controlado, no qual a oximetria
de pulso foi avaliada, com alguma referncia para trs estudos, muito menores. Este estudo,
conduzido por Moller e col. (34), envolveu 20.802 doentes e impressionante no conceito, no
detalhe dos dados recolhidos e no cuidado com que os resultados foram apresentados. O
estudo, porm, no tinha poder de demonstrao de diferenas na mortalidade associada com a
anestesia entre os grupos. Dada a taxa observada de uma morte parcialmente associada
anestesia por 335 doentes, 1,9 milhes de doentes teriam sido necessrios para mostrar uma
diferena significativa no resultado. Mesmo para o enfarto do miocrdio, teriam sido necessrios
500.000 doentes para mostrar a diferena em eventos, com base na taxa observada de 1/650
doentes. Assim, os resultados negativos do estudo de Moller, que revelaram a inexistncia de
diferena nas taxas globais de infeces respiratrias, complicaes cardiovasculares ou
neurolgicas, foram relacionados com resultados que teriam exigido muito maior nmero de
participantes para ser detectados. Permitiu, contudo, demonstrar um aumento de 19 vezes na
deteco de hipoxemia no grupo monitorizado por oximetria (p = 0,00001), bem como um
aumento significativo na deteco de entubao endobrnquica e de hipoventilao. Alm disso,
a isqumia miocrdica ocorreu em metade dos muitos doentes, quando a oximetria foi usada.
O valor terico da oximetria de pulso reside na sua capacidade para fornecer, precocemente,
uma clara advertncia de hipoxemia do que a fornecida apenas por sinais clnicos. Isto pode
tambm reduzir as taxas de mortalidade e eventos catastrficos de hipxia, mas estes
revelaram-se demasiado raros para serem avaliados num estudo de apenas 20.000 doentes.
Enquanto os anestesistas continuam a discordar das implicaes do estudo de Moller et col.,
confirmou-se, de forma inequvoca, que a oximetria de pulso facilita a deteco precoce de
hipoxemia. A anlise dos dados sugere fortemente que a oximetria tambm melhora os
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resultados. Alm disso, todos os outros estudos identificados demonstraram, pelo menos, algum
benefcio no uso da oximetria (Quadro II.2.1).
Os resultados dos ensaios sobre capnografia so menos claros, em parte porque o seu valor
demasiado bvio para exigir um estudo aleatorizado. A entubao esofgica e a
hipoventilao so potencialmente danosas se no identificadas precocemente, e podem ser
detectadas, de forma fivel e rpida, atravs do uso de capnografia (9,42). Esta deteco
precoce no ocorre apenas com os sinais clnicos. A capnografia tambm pode facilitar a
deteco da entubao endobrnquica e as desconexes do circuito de ventilao (43). Nenhum
Conselho de tica permitir um estudo aleatorizado sobre as vantagens da utilizao de
capnografia.
Quadro II.2.1 - Outros estudos de oximetria de pulso e os seus benefcios demonstrados
Estudo
Benefcio
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Relatrios de incidentes: No trabalho de Cooper e do seu grupo (44), dos incidentes reportados,
a falha de fornecimento de oxignio foi identificada como a principal causa de mortalidade
durante a anestesia. H mais de uma dcada atrs, a anlise qualitativa de 2.000 incidentes
mostrou uma reduo de paragens cardacas quando a oximetria de pulso foi utilizada (45), 9%
das quais foram inicialmente detectadas pelo oximetro de pulso. Uma anlise terica do
subconjunto de 1.256 incidentes envolvendo anestesia geral, mostrou que a oximetria de pulso
por si s, teria detectado 82% deles. Destes, 60% teriam sido detectados antes da ocorrncia de
qualquer dano potencial num rgo. A capnografia s teria detectado 55% dos 1.256 incidentes.
Se ambos, oximetro e capnografo tivessem sido utilizados em conjunto, 88% dos eventos
adversos teriam sido detectados e, destes, 65%, antes da ocorrncia de potenciais danos
permanentes (46). Uma reviso recente de 4.000 incidentes e mais de 1.200 notificaes
mdico-legais relatadas por anestesistas, na Austrlia e na Nova Zelndia, no revelou nenhum
caso de dano de hipxia cerebral ou morte, devido a ventilao inadequada ou tubos
endotraqueais mal colocados, desde a introduo da oximetria e da capnografia (10).
Inferncias a partir de dados sobre a mortalidade por anestesia: Um estudo sobre os efeitos da
oximetria e da capnografia ao longo do tempo no Projecto Closed Claim2 da American Society
of Anesthesiologists demonstrou que, embora o nmero de eventos prejudiciais devido a
insuficincia respiratria tenha diminudo, o nmero de efeitos prejudiciais cardiovasculares
aumentou (47). Um outro estudo, com base em mudanas nos padres de reporte de incidentes,
indica, porm, que eventos hipxicos catastrficos so muito menos comuns actualmente do
que eram antes da introduo desses monitores (10). A anestesia mais segura hoje do que era
antes da introduo destas tcnicas, especialmente no mundo desenvolvido, onde a oximetria e
a capnografia so usados com quase 100% de observncia.
Outras consideraes sobre a oximetria e a capnografia: Um elemento-chave da oximetria de
pulso e da capnografia a sua segurana. Embora qualquer tipo de monitor possa fornecer
informaes enganosas devido a problemas tcnicos, nestes acontece raramente. No estudo
realizado por Moller et col., por exemplo, ocorreu em 2% dos casos. A experincia e o treino
permitem que a maioria dos problemas deste tipo sejam identificados e corrigidos.
A utilizao destes dispositivos requer um entendimento da fisiologia e dos processos
patolgicos relevantes, que levam s mudanas por eles indicadas. As suas limitaes e a
possibilidade de leituras incorrectas ou artefactos tambm devem ser apreciadas. Por exemplo,
no Reino Unido, muitos mdicos e enfermeiras esto inadequadamente preparados para
interpretar as leituras de oximetria com preciso (48). Os utilizadores tambm devem saber
2 O Projecto Closed Claims da Sociedade Americana de Anestesiologistas uma investigao aprofundada sobre
reclamaes de m pratica de anestesia, destinado a identificar as principais reas de perda, padres de leso e
estratgias de preveno
(http://depts.washington.edu/asaccp/ASA/index.shtml acedido a 3 Junho de 2008).
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como responder de forma eficaz se a saturao de oxignio desce, como, por exemplo, atravs
da administrao de oxignio suplementar. Qualquer clnico treinado para administrar
anestsicos com segurana, incluindo os no licenciados em medicina, dever, contudo, ser
capaz de incorporar na sua prtica, uma ou ambas as tcnicas, num curto perodo de tempo.
Embora o custo do oxmetro de pulso tenha baixado radicalmente nos ltimos 20 anos,
pertinente a preocupao com despesas de capital e restries de recursos. Os oxmetros so
relativamente baratos (por exemplo, menos de 1.000$ E.U.) e podem ser ainda mais baratos, em
muitos lugares, como na China, onde esto disponveis a uma fraco daquele preo. Quando
efectuado o clculo sobre a vida til do aparelho e o nmero de doentes nos quais pode ser
utilizado, torna-se extremamente rentvel este dispositivo de monitorizao simples. Alm disso,
os danos devido a acidentes anestsicos no so livres de custo, e um nico erro evitado com
oximetria de pulso, justifica o seu custo inicial.
Os dispositivos tm excelentes resultados visuais e auditivos, so robustos e fiveis e no
requerem muita manuteno. As sondas so, no entanto, facilmente danificveis e a sua
substituio representa uma proporo relativamente alta do custo global da oximetria. No
fcil calcular o custo do uso da oximetria de pulso por doente, mas o custo das sondas, ao longo
do tempo, deve ser igual ou superior ao do dispositivo. So necessrias sondas fiveis e
resistentes. O custo da capnografia um pouco maior e a manuteno um pouco mais
exigente do que o da oximetria.
Concluso: O uso obrigatrio da oximetria de pulso e da capnografia nos pases desenvolvidos
tem resistido ao teste do tempo. Em contextos com recursos limitados, a questo um pouco
menos clara, dados os argumentos sobre as prioridades de gastos em sade. O peso
esmagador das evidncias de que estas tcnicas, em conjunto, melhoram a segurana, mas
parece provvel que a maior parte do benefcio possa ser obtido a partir de oximetria
isoladamente. A oximetria parece dar alerta precoce numa maior variedade de situaes do que
a capnografia (46). Alerta os clnicos para problemas em todos as situaes que seriam
detectadas pela capnografia, talvez mais tarde, mas, certamente, em tempo til para a aco
correctiva ser tomada. Por outro lado, h muitas situaes em que oximetria potencialmente
salva-vida, nas quais a capnografia, por si s, pode no ser to til. Finalmente, a oximetria
menos dispendiosa e de mais fcil manuteno do que a capnografia.
Preparao e execuo da anestesia
A execuo de anestesia segura depende de uma preparao cuidadosa, que facilitada por
uma abordagem sistemtica para avaliar o doente, os dispositivos mdicos, os equipamentos e
os medicamentos. Idealmente, baseia-se numa verificao formal do sistema de anestesia. Alm
do pessoal envolvido na prestao de cuidados anestsicos, o sistema de anestesia inclui:
Qualquer equipamento ou aparelho que fornece gases, vapores, agentes anestsicos
locais ou intravenosos para induzir e manter a anestesia;
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Na preparao para a anestesia, o equipamento de anestesia deve ser verificado antes de cada
anestesia, antes do incio de cada dia de funcionamento, e, aps qualquer reparao ou
manuteno do equipamento ou aquando da introduo de novos equipamentos. A Figura 2.1
mostra uma lista de aplicao universal nos controlos a efectuar antes de anestesiar qualquer
doente. Se os itens desta lista estiverem disponveis e em funcionamento correcto antes de cada
anestesia, muitos acidentes podem ser evitados e vidas serem salvas. Verificaes adicionais, a
serem realizadas antes do primeiro caso do dia, dependem do nvel dos recursos disponveis e
devem ser decididas localmente.
A anestesia geralmente administrada no bloco operatrio, mas pode ser necessria em
unidades de cuidados intensivos, nos servios de emergncia ou outros locais, como nas salas
de radiologia. Existem critrios claros sobre servios de anestesia seguros e recomendaes
para a aquisio de equipamentos. Mesmo quando h restries financeiras, da
responsabilidade do hospital a gesto de salas de operaes e a manuteno dos
equipamentos, tal como garantir um fornecimento adequado de medicamentos e outros
consumveis.
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Verificao de
factores de risco do
doente
(se sim - colocar
crculo e anotar)
ASA 12345E
Presena
e em
funcionamento
Via Area
Mscaras
Laringoscpios (a funcionar)
Tubos
Bougies
Via area
(Classificao de
Mallampati)
Ventilao (Breathing)
Gases (um fluxo de gs fresco de 300
ml/min mantm uma presso de H2O>30
cm)
Cal sodada (colorvel, se houver)
Sistema circular (testar com duplo saco, se
presente)
Risco de aspirao?
No
Alergias?
No
Aspirao (SuCtion)
Frmacos (Drogas) e dispositivos
Bala de oxignio (cheia e desligada)
Vaporizadores (cheio e colocado)
Bomba infusora (segurana intravenosa)
Frmacos (rotulados, conexes em
anestesia intravenosa)
Observaes
anormais?
No
Medicamentos?
No
Co-morbilidades?
No
Emergncia
Apoio
Adrenalina
Suxametonium
Balo auto-insuflvel
Mesa reclinvel
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Procedimentos essenciais
Parto normal
Curetagem uterina
Circunciso
Procedimentos essenciais
O mesmo que o nvel 1 com os
seguintes acrscimos:
Cesariana
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Reduo, inciso e
drenagem de Hidrocelo
Sutura de feridas
Controlo de hemorragia por
compresso
Desbridamento e limpeza de feridas
Reduo temporria de fracturas
Limpeza ou estabilizao de
fracturas expostas ou no expostas
Drenagem de torx (eventualmente)
Drenagem de abcesso
Pessoal
Pessoal paramdico ou profissional
de anestesia (inclusive treinado no
local de trabalho) que pode ter
outras competncias, bem como
enfermeira-parteira
Medicamentos
Cetamina 50 mg/ml injectvel
Lidocana a 1% ou 2%
Diazepam 5 mg/ml de injeco de 2
ml ou Midazolan 1 mg/ml injectvel,
5 ml
Petidina 50 mg/ml de injeco de 2
ml Morfina 10 mg / ml, 1 ml
Epinefrina (adrenalina) 1 mg
Atropina 0,6 mg / ml
Anestesia inalatria adequada se
vaporizador disponvel
Equipamento: capacidade
instalada
Bales auto-insuflveis com
mscaras para adultos e peditricas
Aspirao activada por pedal
Estetoscpio, esfigmomanmetro,
termmetro
Laparotomia (normalmente no de
ocluso intestinal)
Amputao
Reparao de hrnias
Laqueao de trompas
Tratamento de fractura fechada e
aplicao de gesso
Cirurgia ortopdica aguda aberta:
por exemplo, fixao interna
de fracturas
Operaes oftalmolgicas, incluindo
a extraco de catarata
Remoo de corpos estranhos: por
exemplo, nas vias areas
Ventilao de emergncia e controlo
da via area
para doentes encaminhados como
os que apresentam leses no trax
e na cabea
Pessoal
Um ou mais profissionais anestesia
treinados
Mdicos dirigentes seniores,
responsveis por departamentos
clnicos,
Enfermeiros, parteiras
Especialistas domicilirios, cirurgio
residente, obstetra ou ginecologista
Medicamentos
O mesmo que o nvel 1 e ainda:
Tiopental sdico 500 mg/g de p ou
propofol
Brometo Suxamethonium em p
500 mg
Pancurnio
Neostigmina injeco de 2,5 mg
ter, halotano ou outros anestsicos
inalatrios
Lidocana a 5% de soluo espinal
hiperbrica, 2 ml
Bupivacana 0,5% hiper ou
isobrica, 4 ml
Ampolas injectveis de:
Hidralazina 20 mg
Furosemida 20 mg
Dextrose a 50%, 20 ml
Aminofilina 250 mg
Efedrina 30/50 mg
Hidrocortisona
Protoxido de azoto
Equipamento: capacidade
instalada
Equipamentos completos de
anestesia, reanimao e de controlo
das vias areas, incluindo:
Fontes de oxignio fiveis
Vaporizador (s)
Cirurgia do intestino
Cirurgia peditrica e neonatal
Cirurgia torcica
Cirurgia ocular major
Cirurgia ginecolgica major, por
exemplo, reparao vesico-vaginal
Pessoal
Especialistas clnicos e em
anestesia e cirurgia
Medicamentos
O mesmo que o nvel 2 e ainda:
Propofol
Protoxido de azoto
Vrios agentes relaxantes
neuromusculares modernos
Vrios anestsicos inalatrios
modernos
Vrios agentes inotrpicos
Vrios antiarrtmicos intravenosos
Nitroglicerina para perfuso
Cloreto de clcio 10% 10 ml
injectvel
Cloreto de potssio 20% 10 ml
injectvel para infuso
Equipamento: capacidade
instalada
O mesmo que o nvel 2 com os
acrscimos (por cada sala de
operao ou cama de unidade de
cuidados intensivos, excepto
quando indicado: Monitor cardaco *
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Oxmetro de pulso
Fonte de oxignio ou tanque de
oxignio e vaporizador drawover
com mangueiras
Laringoscpios, bougies
Mangueiras e vlvulas
Ventilador de anestesia, fonte de
Balo autoinsuflvel
energia elctrica fivel, de
Mscaras faciais (tamanhos 00-5)
cancelamento manual
rea de trabalho e de
Bombas de infuso (dois por cama)
armazenamento
Manga de pressurizao para
Sistema de anestesia peditrico
infuso intravenosa
Alarme de falha de fornecimento de Aspirao elctrica ou pneumtica
oxignio; analisador de oxignio
Analisador de Oxignio *
Desfibrilhadores de adultos e
Termmetro (sonda de temperatura)
peditrico
*
Oxmetro de pulso, sondas de
Mantas trmicas
reposio para adultos e
Aquecedor elctrico
peditrico *
Incubadora infantil
Capngrafo *
Mscara larngea para vias areas
Desfibrilhador (um por Bloco
tamanhos 2, 3, 4 (trs
Operatrio e unidade de cuidados
conjuntos por sala de operaes)
intensivos) *
Bougies de entubao para adulto e
Monitor de Electrocardigrafo *
criana (um conjunto
Laringoscpio, lminas de
por sala de operaes)
Macintosh 1-3 (4)
Monitor do agente anestsico (gs e
Fonte de oxignio (cilindro)
vapor)
Aspirador elctrico ou de pedal
Monitor de profundidade de
Manga de pressurizao para
anestesia: esto a ser
infuso intravenosa
cada vez mais recomendados para
Conjunto de reanimao adulto e
os casos de risco elevado de
peditrico
hipersensibilidade, mas no so
Pina de Magill (adulto e infantil),
padro em muitos pases.
estilete ou bougie de entubao
Agulhas espinais 25G
Estimulador de nervos perifricos
Monitor automtico de tenso
arterial no-invasivo
Equipamento descartvel
Equipamento descartvel
Equipamento descartvel
Luvas de exame
Elctrodos para Electrocardigrafo
O mesmo que o nvel 2 com os
Equipamento para infuso
Equipamento para via endovenosa
acrscimos: Circuitos de ventilador
endovenosa e frmacos injectveis
(Fluidos mnimos: soluo
Cnulas de aspirao Yankauer
Cateteres de aspirao tamanho 16 fisiolgica, Ringer com lactato e
Conjuntos de bombas de infuso
Fr
glicose a 5%)
intravenosa
Equipamento de controlo da via
Conjuntos peditricos Cateteres de
Sondas para aspiradores
area, incluindo tubos de via area
aspirao tamanho 16 ch
Descartveis para capnografia,
e de entubao traqueal
Luvas esterilizadas de tamanhos de analisador de oxignio, em
Vias orais e nasais
6-8
conformidade com as
Tubos nasogstricos tamanhos 10especificaes dos fabricantes:
16 FG
Linha de amostragem
Tubos de guedel 000-4
Depsito de condensao
Tubos traqueais tamanhos 3-8,5
Conexes
milmetros
Filtros e pilhas
Agulhas espinais tamanhos 22 G e
25G
Baterias tamanho C
* prefervel combinar estas modalidades de acompanhamento numa unidade. Adaptado em parte (28,49)
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para responder s necessidades da populao servida pelo tipo de hospital, devendo ser
considerados os limites de recursos disponveis e que nem todas as organizaes podem
fornecer todos os servios.
Nas unidades de menor dimenso, muitos procedimentos cirrgicos bsicos so realizados com
anestesia local. As operaes de Emergncia (nomeadamente as cesarianas e outros
procedimentos obsttricos) so frequentemente realizadas com Cetamina ou anestesia regional
sem acesso a instalaes adequadas ou equipamento de anestesia. Por vezes, a anestesia
administrada sob superviso do cirurgio que o profissional de sade mais altamente
qualificado, disponvel. Apesar da questo fundamental dos recursos, todas as unidades de
sade se devem esforar por cumprir o "altamente recomendado" das normas da OMS abaixo
listadas. Tambm devem trabalhar para cumprir o maior nmero de normas "Recomendadas",
quanto possvel.
Ao considerar a formulao de normas e a exigncia de equilbrio com os recursos, as
autoridades de sade e os administradores devem alinhar os padres de "altamente
recomendado", "recomendado" e "sugerido" com os trs nveis de estruturas descritas no
Quadro II.2.2. Para cada nvel de instalaes, desejvel ultrapassar o padro de anestesia
aplicvel. Em locais com bons recursos e com instalaes em bom funcionamento, os
profissionais devem ser capazes de ultrapassar o padro de anestesia recomendada.
Recomendaes
Altamente recomendado:
O primeiro e mais importante componente dos cuidados peri-anestsicos a presena
permanente de um profissional, com formao em prestao de cuidados de anestesia.
Se uma emergncia exigir a ausncia temporria, breve, do anestesista principal, deve
ponderar-se, avaliando as iminncias de uma emergncia com o risco para a situao
do doente anestesiado e seleccionando um clnico responsvel pela anestesia durante a
ausncia temporria.
Deve ser fornecido oxignio suplementar para todos os doentes submetidos a anestesia
geral. A oxigenao tecidular e a perfuso perifrica devem ser monitorizadas
continuamente usando um oxmetro de pulso com tonalidade varivel, alta o suficiente
para ser ouvida em toda a sala de operaes.
A presso arterial deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e mais
frequentemente, se indicado pelas circunstncias clnicas.
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Recomendado:
A concentrao de oxignio inspirado deve ser monitorizada durante toda a anestesia
com um aparelho equipado com alarme para uma baixa concentrao de oxignio. Alm
disso, deve ser usado um dispositivo com alarme para proteco contra a entrega de
uma mistura de gs hipxico ou a falha de fornecimento de oxignio.
As concentraes de agentes volteis devem ser medidas de forma contnua, tal como o
volume de gs inspirado ou expirado.
A temperatura corporal deve ser medida de forma contnua em doentes nos quais existe
antecipao de alteraes. Isto pode ser feito por medio contnua de temperatura,
electrnica, se disponvel.
Um estimulador de nervo perifrico deve ser usado para avaliar o estado de paralisia
provocada por
administrados.
medicamentos
bloqueadores
neuromusculares,
quando
so
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Objectivo 3
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0.0001-0.02
Problemas semelhantes so relatados noutros pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, foram
identificados 179 casos de dificuldades na abordagem da via area no banco de dados do
projecto Closed Claims da American Society of Anesthesiologists entre 1985 e 1999 (14). A
maioria (87%) ocorreu durante os cuidados perioperatrios, tendo os restantes ocorrido noutros
locais, fora do bloco operatrio. O resultado desses incidentes com a via area foi a morte em
58% e danos cerebrais em 100% dos casos; as tentativas persistentes de entubao foram
associadas com o aumento da probabilidade de morte ou leses cerebrais. Um estudo sobre
mortalidade associada anestesia, na Holanda, mostrou uma taxa de mortalidade de 1,4 por
10.000 anestesias; dos 119 bitos associados anestesia, 12 (10%) estiveram associadas
abordagem da ventilao (15).
Muito maior mortalidade por causas evitveis associados a anestesia foi relatada em pases em
desenvolvimento. No Zimbabu, foi relatada uma taxa de 1/3.000, sendo a dificuldade de gesto
da via area uma das principais causas de morte (16). Na Zmbia, a taxa de morte imputvel
anestesia foi 1/1.900, metade da qual resultou directamente da falha de gesto da via area (17).
No Malawi, a taxa de morte imputvel anestesia foi de 1/500, quase toda decorrente da falta de
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Classe 1
Classe 2
Classe 3
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acordados. O requisito essencial para a gesto de uma via area difcil um profissional
qualificado com a devida assistncia, um plano de aco claro e equipamento adequado.
Vrias tcnicas podem ser consideradas no planeamento da gesto da via area, cada uma
pode ser usada de acordo com as circunstncias, ou pode ser usada um combinao, se uma s
insuficiente, para manter o doente com uma via area permevel.
Ventilao com mscara facial: A ventilao com mscara facial uma competncia
fundamental em anestesia. O sucesso depende da capacidade de manter uma via area
permevel, enquanto se aplica uma mscara facial com Ambu, saber que exige treino para a sua
aquisio. O advento da mscara larngea reduziu a necessidade de usar mscara facial de
ventilao na manuteno da anestesia. Em pases com fcil acesso a mscara larngea, esta
capacidade pode estar menos disseminada do que anteriormente.
A ventilao com mscara facial, enquanto a mais bsica das competncias necessrias para
manter as vias areas, pode ser difcil. Os problemas ocorrem quando o clnico no pode
fornecer gases frescos suficientes devido deficiente adaptao da referida mscara, perdas de
grande volume ou resistncia excessiva entrada ou sada de gs (22). A incidncia de
ventilao difcil com mscara em adultos estimada em 1,4 a 5%, e de ventilao impossvel
de conseguir de 0,16% dos doentes anestesiados (8,39). Os factores de risco independentes
para ventilao difcil com mscara incluem idade> 55 anos, ndice de massa corporal > 26
kg/m2, presena de barba, falta de dentes, histria de roncos, protruso da mandbula com
limitao severa e uma distncia tiromentoniana <6 cm. Destes, apenas uma barba fcil de
modificar.
Ventilao area supragltica: A mscara larngea tornou-se o dispositivo de escolha para
ventilao da via area supragltica. A sua popularidade crescente, onde est disponvel, a
prova da sua superioridade face mscara de ventilao manual. Novamente, competncia e
prtica so necessrias para inseri-la adequadamente e mant-la com segurana em posio; a
ventilao inadequada da via area supragltica ocorre aps 2 a 6% das inseres (9). A
adequada seleco do doente tambm essencial para evitar problemas e complicaes
(40,41). Factores associados difcil utilizao da via area supragltica incluem restrio na
abertura da boca, obstruo das vias areas superiores ao nvel ou abaixo da laringe,
interrupo ou distoro das vias areas, resistncia pulmonar e uma coluna cervical rgida (42).
Entubao endotraqueal: os tubos endotraqueais tornaram-se fundamentais para a prtica da
anestesia, especialmente desde o advento do bloqueio neuromuscular (43). A sua utilidade para
a manuteno da permeabilidade das vias areas em doentes anestesiados indiscutvel. A
capacidade necessria para inserir com preciso um tubo endotraqueal e mant-lo
correctamente resulta substancialmente da prtica, bem como do profundo conhecimento da
anatomia das vias areas superiores e das suas muitas variaes fisiolgicas. A entubao
traqueal difcil ocorre quando so necessrias vrias tentativas, tanto na presena como na
ausncia de doena (22).
Foi elaborado um sistema de pontuao em 4 graus para definir a dificuldade de efectuar a
laringoscopia com base na aparncia da laringe (6): Grau I, visualizao completa; Grau II,
visualizao parcial; Grau III, s epiglote; e grau IV, epiglote no visualizada. O registo e a
transmisso de informao entre os prestadores de cuidados, quando uma via area difcil
46
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As listas provisrias de equipamento ideal para gerir uma via area difcil que se seguem foram
elaboradas pelo Australian and New Zealand College of Anaesthetists (56).
Imediatamente disponveis (para abordagem da via area doentes adultos sem obstruo
das vias areas superiores):
Oxignio
Monitor de CO2
Balo auto-insuflvel (Ex. Ambu)
Oxmetro de pulso
Aspirador
Disponibilidade de ajuda
Mscaras # 3, 4 e 5 adequadas para a ventilao artificial
Tubos de Guedel orofarngeos # 3, 4, 5 e 6
Tubos de Guedel nasofarngeos # 6, 7 e 8
Mscaras Larngeas # 3, 4 e 5
Tubo endotraqueal com cuff # 6, 7 e 8
Cabos de Laringoscpio x 2
Lminas compatveis com # 3 e 4
Lmina em ngulo (por exemplo, a lmina Kessel)
Introdutor de tubo traqueal, capaz de manter a sua forma ou tipo bougie
Estilete malevel
Lubrificante solvel em gua
Pina de introduo de Magill
Fluxograma com algoritmo de via area difcil
Rapidamente disponveis "Contentores para vias areas difceis" (deve idealmente estar
selado, disponvel em 60 segundos, todos os equipamentos serem compatveis, haver
reabastecimento imediato aps cada utilizao e todos os profissionais conhecerem a sua
localizao)
Laringoscpio de cabo curto
Pelo menos uma lmina alternativa (recta)
Mscara de entubao larngea # 3, 4 e 5, com tubos endotraqueais e haste
estabilizadora ou mscara tipo C-track (vdeo assistida)
Tubos traqueais especiais: aramados # 5 e 6, com cuff; microlaringoscpio 5 e 6
milmetros
Cateter de entubao Aintree
Broncoscpio de entubao flexvel com fonte de luz porttil de bateria
Equipamento de fibra ptica com bateria ou fonte de luz, vias de entubao, anestsicos
locais (spray, gel, atomizadores), bloqueadores intramandibulares Easy-tubo: pequeno e
de adultos, ou Combi-tubo
Cateter de substituio de tubos endotraqueais
Mscara larngea com canal esofgico # 3, 4 e 5
Conjunto cirrgico para Crocotiroidotomia (bisturi com lmina # 20, gancho traqueal,
dilatador de Trousseau e tubos de traqueostomia de 6 ou 7mm)
Cnula de cricotiroidostomia com sistema com modulador de fluxo de oxignio com jacto
de alta presso
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Recomendaes
Altamente recomendado:
Todos os doentes devem ser submetidos a uma avaliao objectiva das suas vias
respiratrias antes da induo da anestesia, mesmo quando a entubao no for
prevista, para identificar possveis dificuldades na gesto das vias areas.
O profissional de anestesia deve ter uma estratgia planeada para a abordagem da via
area e estar preparado para execut-la, mesmo quando no se prev a perda da via
area.
Quando o anestesista suspeita de uma via area difcil, a assistncia durante a induo
deve estar imediatamente disponvel e um plano de substituio para a gesto das vias
areas deve ser claramente identificado.
Quando se sabe que um doente tem uma via area difcil, devem ser considerados
mtodos alternativos de anestesia, incluindo anestesia regional ou entubao sob
anestesia local com o doente acordado.
Recomendado:
O profissional de anestesia dever confirmar a colocao endotraqueal, aps entubao,
com uso de capnografia.
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Objectivo 4
A equipa vai reconhecer e preparar-se efectivamente para
o risco de grande perda de sangue
A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando associada com instabilidade
hemodinmica, tem sido claramente associada com maus resultados cirrgicos (1). O controlo
da hemorragia e a atenuao dos seus efeitos clnicos, com fluidoterapia adequada, so
componentes importantes dos cuidados intra-operatrios. O conhecimento clnico sobre
reanimao da hemorragia hipovolmica foi inicialmente baseado em observaes de soldados
feridos em campo de combate (2). A acumulao rpida de conhecimento cientfico sobre a
fisiologia do choque ocorreu durante o sculo XX, com experincias controladas em modelos
animais (3). Este trabalho demonstrou, conclusivamente, que a reposio hdrica essencial
para reverter os sinais e sintomas de choque hipovolmico (4).
Nos sistemas de tratamento avanado de trauma, a prtica comum dita o incio precoce de
acesso venoso e a administrao de fluidos a vtimas de trauma. Em estudos epidemiolgicos foi
demonstrado ser a hemorragia a principal causa de morte em vtimas de trauma (5). O curso de
Advanced Trauma Life Support dirigido pelo Colgio Americano de Cirurgies indica a insero
de dois cateteres intravenosos em vias largas, em todos os doentes de trauma, o mais
rapidamente possvel, inclusive antes do internamento (6). Isso permite a administrao de
fluidos e de medicao, antes da chegada ao hospital e minimizar os efeitos da demora na
chegada a um local capaz de prestar cuidados. As primeiras tentativas de controlo manual por
presso da hemorragia externa tambm so importantes.
Quadro II.4.1 Classificao de choque hipovolmico associado com perda aguda de
sangue (em adultos)
Perda de
sangue
% de volume de
sangue perdido
Frequncia
cardaca
Tenso arterial
Estado mental
Dbito urinrio
Reposio de
lquidos
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
750 ml
750-1500 ml
1500-2000 ml
> 2000 ml
15%
15-30%
30-40%
> 40%
<100
normal
normal a
ligeiramente ansioso
>100
normal/ baixa
moderadamente
ansioso
>120
baixa
ansioso e
confuso
>140
acentuadamente baixa
confuso ou
letrgico
normal
cristalides
reduzido
cristalides
mnimo
cristalides e
sangue
nenhum
cristalides e
sangue
O choque pode ser classificado clinicamente pela magnitude da perda de sangue (Quadro II.4.1).
At 15% do volume circulante pode ser perdido sem sintomas clnicos evidentes, especialmente
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existe um risco major, a colocao de acesso intravenoso adequado antes da inciso da pele vai
ajudar a equipa a manter o estado do volume adequado.
Reanimao de doentes hipovolmicos
Os doentes que se apresentem para cirurgia com hipovolmia devem ser reanimados antes da
cirurgia, sempre que possvel. Deve obter-se imediatamente acesso intravenoso e comear a
reanimao de uma forma eficaz para minimizar os atrasos na execuo da operao. O deficite
hdrico deve ser sanado por infuso de solues cristalides. Em determinadas circunstncias,
alguns dos fluidos em dficite podem ser substitudos por ingesto oral, no entanto, esta
muitas vezes indesejvel em alteraes gastrointestinais, na iminncia de anestesia geral ou
outros problemas clnicos. A monitorizao do volume de lquidos deve ser instituda sempre que
possvel, com adaptao situao clnica especfica e deve incluir a avaliao regular dos
parmetros hemodinmicos, como a frequncia cardaca e a tenso arterial (ver Objectivo 2).
Pode tambm incluir-se o cateterismo urinrio, a cateterizao venosa central e outros meios
invasivos de monitorizao. A comunicao entre os clnicos que cuidam do doente no pr, intra
e ps-operatrio, ir melhorar a reanimao e permitir decidir o momento adequado da
operao.
Preveno da perda de sangue
Alguns procedimentos, como a cesariana ou a cirurgia vascular major, envolvem inevitavelmente
perda de sangue. Outras circunstncias tambm podem predispor um doente a hemorragia
incomumente grande durante uma operao, como na re-operao ou nas disseces
conhecidas como difceis. O primeiro passo para atenuar a perda de sangue durante uma
operao a preveno. Os distrbios da coagulao conhecidos devem ser corrigidos antes da
cirurgia, sempre que clinicamente possvel. O pessoal envolvido na operao, de cirurgia,
anestesia e cuidados de enfermagem deve estar ciente do risco potencial de graves perdas de
sangue, antes do procedimento e estar preparado para isso.
Garantir o acesso intravenoso adequado um passo crtico e permite que o anestesista possa
responder s flutuaes da tenso arterial (17). O acesso pode ser na forma de agulha num vaso
perifrico, cateter venoso central ou de alguma combinao dos dois. Se a perda de sangue
esperada maior que 500 ml para um adulto ou 7 ml/kg numa criana, o padro observado de
prtica, dita a necessidade de insero de dois cateteres intravenosos largos ou um cateter
venoso central (tambm preferencialmente largo) para permitir a reanimao adequada. Quando
a necessidade de uma transfuso de sangue antecipada, as equipas de operao devem
comunicar precocemente com o banco de sangue para garantir a disponibilidade imediata de
produtos derivados do sangue. Quando o doente est a sangrar antes da cirurgia, imperativo
que todos os membros da equipa de operao estejam cientes da origem e do volume estimado
de perda de sangue.
Abordagem de perda de sangue
Se a cirurgia realizada numa emergncia ou urgncia por hemorragia, a reanimao properatria completa no muitas vezes nem prtica nem desejvel, e a reanimao deve ser
combinada com a cirurgia para controlar a hemorragia. Novamente, o acesso venoso largo deve
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ser obtido e as medidas de reanimao institudas o mais cedo possvel, antes da operao. A
reposio do volume inclui a infuso de solues cristalides e a transfuso de sangue ou de
outro expansor de volume. Existe evidncia acumulada sobre a eficcia da transfuso de plasma
fresco, quando disponvel, por cada uma ou duas unidades de concentrado de eritrocitos, para
combater a coagulopatia (18-21). A utilizao de plasma fresco pode diminuir o consumo global
de produtos derivados do sangue, diminuindo a quantidade de concentrado de eritrocitos
necessrio. Sempre que adequados e disponveis, podem ser usados mecanismos de recolha e
de re-transfuso do sangue perdido. Nalgumas situaes, devem ser tomadas medidas
temporizadoras para controlar a hemorragia, o que pode permitir a convergncia da fluidoterapia
com a perda de sangue acumulado antes do tratamento cirrgico definitivo. Noutras situaes,
prudente o tamponamento intra-abdominal para contemporizar a hemorragia, o que pode permitir
a correco de coagulopatia, hipotermia e acidose. No controle de danos da cirurgia abdominal,
a re-explorao 24 a 72 horas aps a explorao cirrgica inicial, pode ser necessria (22-24).
Todos os elementos da equipa, anestesistas, cirurgies e enfermeiros devem estar cientes do
plano de reanimao, para que possam tomar as medidas adequadas para reduzir a morbilidade
da hemorragia.
A hipovolemia representa uma situao em que a comunicao clara essencial para optimizar
o atendimento ao doente. A coordenao dos cuidados durante a reanimao e a operao,
combinada com um plano anestsico com base no estado fisiolgico do doente, pode fazer uma
diferena profunda na gesto intra-operatria.
Recomendaes
Altamente recomendado:
Antes de induo da anestesia, o anestesista deve considerar a possibilidade de perda
de grande volume de sangue, e, se houver um risco significativo, deve preparar-se
adequadamente. Se o risco desconhecido, o anestesista deve comunicar com o
cirurgio quanto sua possvel ocorrncia.
Antes de inciso da pele, a equipa deve discutir o risco de perda de grande volume de
sangue e, se for importante, garantir o estabelecimento do acesso intravenoso
adequado.
Recomendado:
Um membro da equipa deve confirmar a disponibilidade de produtos derivados de
sangue, se necessrios, para a operao.
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Objectivo 5
28 965
31
0,11
60
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1990
16 739
26
0,16
Fasting, Gisvold
(14)
Setembro de
1996-Outubro
1999
Fevereiro 1998Outubro
1999
55 426
63
0,11
10 806
81
0,75
21 semanas
6 709
41
0,61
Fevereiro de
1998-Novembro
2003
74 478
364
0,49
Webster et al.
(10)
Bowdle et al.
(15)
Merry et al. (16)
Modificado de (17)
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hipersensvel ou qualquer outra forma de risco conhecido para uma reaco adversa
especialmente perigosa. Isso pode ocorrer quando o medicamento correcto dado a um doente
que no tem histria prvia de alergias; nesses casos, uma reaco adversa ao medicamento
geralmente inevitvel. Tambm pode envolver erros de utilizao, apesar de hipersensibilidade
conhecida. Isto pode ser evitado, tendo uma boa histria de todos os doentes, a documentao
adequada com registos, boa comunicao entre os membros da equipa de cuidados clnicos e
usando listas de verificao para garantir que as medidas de segurana adequadas so
realizadas eficientemente.
A ocorrncia de reaces anafilcticas aos anestsicos estimada em 1/10.000 a 1/20.000
casos (20). As causas mais comuns de anafilaxia incluem frmacos bloqueadores
neuromusculares, ltex, antibiticos, colides, hipnticos e opiceos (21). Tambm podem
ocorrer reaces cruzadas a frmacos. Os doentes que tiveram uma reaco anafiltica
penicilina esto em risco de reagir da mesma forma s cefalosporinas ou ao imipenem, e uma
reaco a um tipo de bloqueadores neuromusculares, aumenta significativamente as hipteses
de uma reaco a um outro frmaco dessa classe. As reaces anafilcticas apresentam-se com
uma srie de sinais, incluindo colapso cardiovascular, broncoespasmo, angioedema e erupes
cutneas. A maioria das reaces anafilticas so imediatamente evidentes aps a introduo
do frmaco que as provoca por via intravenosa, apesar da reaco completa poder demorar 5-10
minutos para se desenvolver. A gesto desta emergncia ameaadora de vida inclui medidas de
apoio para resolver o colapso cardiovascular, a ocluso das vias areas e o broncoespasmo.
Oxignio, ventilao, fluidos e anti-histamnicos por via intravenosa so recomendados nos
protocolos publicados (22,23). Aps a eliminao do alrgeneo suspeito, o tratamento deve
incluir epinefrina (adrenalina) para reverter a vasodilatao e a hipotenso. A epinefrina pode ser
administrada por via intravenosa, enquanto o estado cardiovascular monitorizado, embora a
administrao intramuscular seja possvel num doente sem acesso venoso.
O resultado positivo de uma reaco anafilctica depende dum pronto e efectivo tratamento. A
formao de profissionais de anestesia na gesto destas crises um aspecto importante da
segurana dos medicamentos. Uma reaco anafilctica major, numa sala de cirurgia equipada
com mdicos treinados e com pronto acesso a enfermagem perioperatria e suporte tcnico,
improvvel que resulte em morte, hoje em dia; a mesma reaco num ambiente isolado, com
recursos limitados e pessoal menos bem treinado, pode resultar em morte.
A maioria dos erros de medicao em anestesia envolve administrao intravenosa em blus, a
infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas, qualquer via de administrao pode esta
envolvida. A maioria encaixa nas seguintes categorias (1,10):
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Todo o doente a quem um frmaco administrado deve primeiro ser identificado clara e
explicitamente pela pessoa que administra o frmaco.
Recomendado:
As gavetas de medicao e os espaos de trabalho devem ser arrumados
sistematicamente e garantir posies coerentes das ampolas e seringas de
medicamentos, assim como, a separao de frmacos perigosos ou frmacos com
nomes com sonoridades similares.
Erros na administrao de frmacos por via intravenosa, durante a anestesia, devem ser
reportados e analisados.
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Sugerido:
Os medicamentos de classe similar devem ter cores de acordo com um sistema que
entendido por todos os membros da equipa cirrgica.
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Objectivo 6
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Contexto
Perodo em
(Nmero de
estudo
Unidades de
Sade
envolvidas)
Austrlia(26)
Hospitais(28)
1992
Brasil(27)
Hospitais
1993-1998
Universitrios(1)
Frana(24)
Rede hospitalar
1998-2000
(67 prmios em
cirurgia)
Itlia(23)
Hospitais
1 ms (data
Pblicos(31)
no fornecida)
Espanha(25)
Hospitais cuidados 1992-1994
tercirios(1)
Tailndia(29)
Hospitais Gerais e
1992
Regionais(33)
Tailndia(30)
Hospitais
2003-2004
Universitrios(9)
Estados
Hospitais
1992-1998
Unidos(20)
NNIS*(225)
Vietname(28)
Hospitais Cuidados 1999
Tercirios(2)
NNIS* National Nosocomical Surveillance System
Desenho de
Estudo
Retrospectivo
Retrospectivo
5432
9322
7.9
6.8
Prospectivo
26904
3.3
Prospectivo
6167
3.3
Prospectivo
1483
10.5
Prevalncia
15319
2.7
Prospectivo
4764
1.4
Prospectivo
738398
2.6
Prospectivo
697
10.9
Tipo de Cirurgia
Asensio,Torres(31)
Cardaca
Kasatpibal et al.(18)
Cirurgia Geral,Neurocirurgia
Astagneau et al.(13)
Gastroenterologia,Ortopedia,
Ginecologia
Gastroenterologia,Ortopedia,
Ginecologia
Coello et al.(32)
Poulsen et al.(33)
Kirkland et al.(15)
Whitehouse et al.(2)
Plowman et al.(34)
Gastroenterologia, Ortopedia,
Obstetrcia e Ginecologia
Ortopedia
Whitehouse et al.(2)
Consequncias
estudadas
Estadia em
excesso, custos
ou mortalidade
21 dias
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
custos
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
custos
Tempo de estadia
ps operatria
Tempo de estadia
ps operatria,
mortalidade
Tempo de estadia
ps operatria
Custos
1618
Custos
17708 Dlares
14 dias; bhat
31140
8.5 dias
8.2 dias; 1798
Libras Inglesas
6 dias
5 dias; 4,3 %
1 dia
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Patognese e microbiologia
A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor de infeco do
local cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas so contaminadas por bactrias, mas, apenas
uma minoria evolui para infeco clnica (35). A infeco no ocorre na maioria dos doentes,
porque as suas defesas tm capacidade para eliminar a contaminao do local cirrgico de
forma eficiente (36). H, pelo menos, trs importantes determinantes de contaminao que
contribuem para a infeco do local cirrgico: a dose de contaminao bacteriana, a virulncia
da bactria e a resistncia do doente (37). Isso demonstrado na seguinte frmula (38):
Dose de contaminao bacteriana
x Virulncia de bactrias
= Risco de infeco do local cirrgico
Resistncia do hospedeiro
Outros factores que afectam a probabilidade de infeco so descritos na seguinte equao
hipottica (36):
Inoculo de bactrias + Virulncia da bactria + Efeitos adjuvantes
= Probabilidade de infeco
Defesa inata e adaptativa Susceptibilidades agudas e crnicas
A probabilidade de infeco aumenta proporcionalmente ao nmero e virulncia das bactrias.
As caractersticas do local da ferida, como tecido morto residual, suturas ou outros materiais
estranhos ou a presena de drenos, vo ampliar as consequncias da inoculao de bactrias.
A contaminao microbiana um precursor necessrio para a infeco do local cirrgico. As
bactrias esto sempre presentes na pele, apesar da preparao cutnea profunda realizada por
rotina. Alm disto, numerosas bactrias contaminam qualquer operao, principalmente as que
envolvem uma estrutura corporal colonizada por bactrias, como o intestino. Quantitativamente,
o risco de infeco do local cirrgico marcadamente aumentado se o local cirrgico est
contaminado com mais de 105 microrganismos por grama de tecido (38), no entanto, a dose de
contaminao por microrganismos necessria para produzir a infeco, pode ser muito menor,
quando est presente material estranho no local cirrgico (por exemplo, 100 estafilococos por
grama de tecido introduzido em suturas de seda).
A agressividade de muitos microrganismos invasores muitas vezes uma caracterstica
biolgica. Muitas bactrias que causam infeces do local cirrgico contm ou produzem toxinas
e outras substncias que aumentam a sua capacidade de sobrevivncia no hospedeiro ou nos
seus tecidos e a capacidade de invadir e danificar o hospedeiro. Quanto maior for a virulncia
das bactrias contaminantes, maior a probabilidade de ocorrer infeco.
Alguns componentes da superfcie bacteriana, nomeadamente as cpsulas de polissacarideo,
inibem a fagocitose, uma resposta de defesa precoce e critica do hospedeiro contaminao
microbiana. Determinadas estirpes de clostridium e estreptococos produzem potentes exotoxinas
que rompem as membranas celulares ou alteram o metabolismo celular (39). Uma srie de
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Percentagem isolada
1986-1989
1990-1996
(n = 16 727)
(n = 17 671)
17
20
12
14
13
12
10
8
70
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Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumonia
Outros Streptococcus spp.
Candida albicans
Grupo D streptococcus, outro (non-enterococcus)
Outros aerbios Transpositivos
Bacteroides fragilis
8
8
4
3
3
2
-
8
7
3
3
3
3
2
2
2
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Nem todos os estudos, no entanto, mostram uma reduo nas taxas de infeco do local
cirrgico aps vigilncia contnua. Definies padronizadas de infeco e critrios objectivos
devem ser utilizados, sempre que possvel. A definio mais utilizada a do sistema NNIS do
Center for Disease Control and Prevention nos Estados Unidos (61).
Definies de infeco do local cirrgico
A definio precisa de infeco do local cirrgico vital para a equipa responsvel pela
monitorizao da taxa de infeco. Deve ser simples e aceite pelos enfermeiros e cirurgies. A
utilizao de uma definio padro permite a comparao de taxas entre cirurgies e hospitais.
Na definio NNIS, a infeco do local cirrgico dividida em dois grupos principais: incisional e
de rgo espao. As infeces incisionais so subdivididas em: superficial (pele e tecido
subcutneo) e profunda (tecidos moles profundos, como fascias e camadas musculares). A
infeco rgo espao envolve qualquer parte anatmica, que no a incisional, que aberta ou
manipulada durante a cirurgia. (Figura 6.1). Os critrios para os diferentes locais de infeco so
apresentados abaixo.
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Infeco incisional superficial do local cirrgico: A infeco ocorre no local da inciso no prazo de
30 dias aps a cirurgia e envolve apenas a pele e o tecido subcutneo na inciso e pelo menos
um dos seguintes:
Abertura deliberada da ferida pelo cirurgio, devido presena de pelo menos um sinal
ou sintoma de infeco (dor, sensibilidade, localizada, edema, vermelhido ou calor), a
menos que a cultura da ferida seja negativa; ou
Abcesso local com inflamao mnima e limitado ao local de insero cutnea da sutura;
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Infeco incisional profunda do local cirrgico: a infeco ocorre no local da operao at 30 dias
aps a cirurgia se no houver implante (corpo estranho derivado no humano com colocao
permanente no doente durante a cirurgia) deixado no local; a infeco pode ocorrer at perfazer
1 ano se houver implante deixado no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada com
a cirurgia se envolver tecidos moles profundos (msculos e as camadas de fascia) e implicar
pelo menos um dos seguintes procedimentos:
Deiscncia da ferida ou abertura deliberada pelo cirurgio quando o doente tiver febre (>
38 C), dor localizada ou sensibilidade, a menos que o exame cultural da ferida seja
negativo;
Infeco espao/ rgo do local cirrgico: a infeco ocorre no local da operao at 30 dias
aps a cirurgia se no houver implante (corpo estranho derivado no humano com colocao
permanente no doente durante a cirurgia) deixado no local; a infeco pode ocorrer at perfazer
1 ano se houver implante deixado no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada com
a cirurgia e envolve outra parte anatmica que no a da inciso que aberta ou manipulada
durante a cirurgia e, pelo menos, um dos seguintes:
Diagnstico de infeco rgo espao do local cirrgico, pelo cirurgio ou pelo mdico
assistente.
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gravidade das infeces do local cirrgico. Foi inicialmente concebida para avaliar a eficcia da
profilaxia com antibiticos antes de cirurgia cardaca, mas, foi proposta para a comparao de
resultados em diferentes instituies (63-65). O local cirrgico observado em cinco dos
primeiros sete dias aps a cirurgia, e a pontuao da ferida determinada de acordo com a
presena de exsudado seroso, eritema, exsudado purulento e separao dos tecidos profundos.
Os resultados so registados como mostra o Quadro II.6.4.
Quadro II.6.4 Pontuao para determinao da Escala da ASSEPSIS par avaliao de
infeco do local cirrgico
Caractersticas da Ferida
< 20
20-39
40-59
60-79
> 80
Exsudado seroso
Eritema
Exsudado purulento
10
10
A escala de pontuao permite obter informaes adicionais sobre o tratamento da ferida, os resultados da cultura e
de atraso na alta so:
a) antibioticoterapia para infeco da ferida (tratamento adicional):
no dado = 0, dado = 10
b) drenagem de pus sob anestesia local (tratamento adicional):
no realizada = 0, realizada = 5
c) desbridamento da ferida sob anestesia geral (tratamento adicional): no realizado = 0, realizado = 10
d) isolamento de bactrias patognicas: nenhuma = 0, presentes = 10
e) permanecer internado: no prolongado = 0, prolongado = 5
Os valores da Escala ASEPSIS variam entre 0 e 70, com a seguinte interpretao: 0-10, cura
satisfatria; 11-20, perturbao da cura; 21-30, pequena ferida infectada, 31 40, infeco
moderada da ferida; > 40, infeco grave da ferida.
O ndice de risco no estudo sobre a eficcia do Controle da Infeco Hospitalar (SENIC)
baseado em quatro situaes clnicas: cirurgia abdominal, operao com mais de 2 horas de
durao, ferida cirrgica classificada como contaminada, suja ou infectada e doentes com trs ou
mais diagnsticos major pr existentes (66). Cada situao clnica encontrada adiciona um ponto
pontuao total, o valor do ndice mnimo 0 e o mximo de 4; 0 (zero) denota um baixo risco
de infeco do local cirrgico, 1 ponto implica um risco intermdio e 2 a 4 pontos indicam alto
risco. Embora o ndice de risco SENIC seja vlido como sistema de pontuao, no tem sido
muito popular por causa do limite de 2 horas constante para a durao da operao.
O ndice de risco NNIS foi baseado no ndice SENIC (66), com trs parmetros: a classificao
da avaliao realizada no pr-operatrio preconizada pela Sociedade Americana de
Anestesiologistas (ASA) reflecte a situao fsica do doente no pr-operatrio; a durao do
processo e a classificao da ferida operatria. contabilizado um ponto por cada parmetro
encontrado: uma classificao de avaliao pr-operatria ASA de 3, 4 ou 5; durao da cirurgia
superior em 75% relativamente a casos semelhantes e uma ferida operatria classificada como
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das estratgias mais comuns (38). A observao directa do local da cirurgia o mtodo mais
preciso e exacto para deteco de infeces do local cirrgico (10), mas, vrios estudos tm
utilizado mtodos indirectos (75,76). Dado que o internamento hospitalar muitas vezes curto, a
vigilncia no perodo ps alta tornou-se cada vez mais importante para obter taxas de infeco
precisas.
Ps-alta: Como 96% das infeces superficiais do local cirrgico ps operatrias ocorrem no
prazo de 28 dias aps a cirurgia (77), 30 dias tornou-se o tempo padro consensual de vigilncia
de infeces aps as operaes que no envolvem implantao de prteses (61). So
frequentemente detectadas infeces do local cirrgico aps a alta hospitalar (17,78-82). Tm
sido usados mtodos de vigilncia ps-alta com vrios graus de sucesso para diferentes
procedimentos e hospitais. Estes mtodos incluem o exame directo da ferida quando o doente
vai consulta de acompanhamento, reviso de registos mdicos, inquritos aos doentes e
cirurgies por e-mail ou telefone (82). medida que os sistemas integrados de informao de
sade se expandirem, a monitorizao dos doentes cirrgicos ao longo de todo o processo de
prestao de cuidados, pode tornar-se mais prtico e eficaz. No existe actualmente consenso
sobre sensibilidade, especificidade e aplicao prtica dos mtodos de vigilncia de infeco,
aps a alta. O mtodo escolhido reflecte necessariamente o tipo de cirurgias realizadas no
hospital, os recursos humanos e necessidades de dados.
Factores de risco
As caractersticas dos doentes e a comorbilidade desempenham um papel importante na
determinao da probabilidade de infeco aps a cirurgia. Pode existir colonizao remota
coincidente com infeces do local cirrgico, (em particular, colonizao das narinas com E.
aureus), diabetes, tabagismo, uso sistmico de corticides, obesidade (ndice de massa corporal
30 kg/m2), idades extremas, estado nutricional, transfuso de sangue perioperatria e
permanncia prolongada no pr-operatrio, tm sido descritos como factores que potenciam o
risco de infeco do local cirrgico (42,43,83-102). O internamento ps-operatrio prolongado
tambm foi frequentemente associado ao aumento do risco de infeco do local cirrgico
(52,103,104). O tempo de permanncia , no entanto, provavelmente, um indicador sobre a
severidade da doena e a comorbilidade que exigem internamento ou tratamento, antes ou
depois da operao.
As caractersticas da operao podem tambm afectar o risco de infeco do local cirrgico. A
preparao pr-operatria tem um papel fundamental na preveno da infeco. Duche antisptico, tricotomia sem abraso, preparao da pele dos antebraos e das mos da equipa
cirrgica, friccionando com soluo anti-sptica, so etapas que podem reduzir a taxa de
infeco. Vrios estudos tm mostrado que a tricotomia pr-operatria est associada ao
aumento das taxas de infeco do local cirrgico, devido s leses cutneas provocadas pela
lmina e foi sugerido que os plos/cabelo no fossem removidos (38,105,106). O uso de agentes
anti-spticos adequados, a tcnica de higienizao e a sua durao (tanto da pele do doente
como das mos e antebraos da equipa cirrgica) resultam na diminuio de colonizao
bacteriana (107-111), embora no tenha sido demonstrado definitivamente que essas prticas
reduzam as taxas de infeco do local cirrgico (112,113).
Factores intra-operatrios, como o ambiente do bloco operatrio (adequada ventilao e limpeza
de superfcies), esterilizao de instrumentos, material de consumo clnico (incluindo mscaras,
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botas e calado), batas e campos cirrgicos (incluindo luvas estreis e aventais) tambm
aumentam a probabilidade de reduo da contaminao da ferida cirrgica. A evidncia
demonstra que a profilaxia antibitica eficaz na preveno de infeco do local cirrgico.
Quando usada adequadamente, a taxa de infeco pode ser significativamente reduzida (ver "
Profilaxia antibitica).
Os dois mais importantes princpios de preveno de infeco, entretanto, esto relacionados
com a durao da operao e a tcnica de assepsia cirrgica (114,115). A reduo do tempo
necessrio para a cirurgia considerada um dos principais meios de preveno de infeces. A
falta de adeso aos princpios de assepsia durante os procedimentos tem sido associada a
surtos de infeces ps-operatrias (116). A tcnica cirrgica meticulosa amplamente
considerada na reduo do risco de infeco do local cirrgico; inclui a manuteno eficaz da
hemostase, a preservao adequada de suprimento de sangue, a preveno da hipotermia,
manipulao delicada de tecidos, evitando entradas inadvertidas numa vscera oca, a remoo
de tecido desvitalizado, a utilizao de drenos e material de sutura adequados e a erradicao
de espao morto (117-119).
A gesto ps-operatria adequada da inciso pode reduzir a infeco do local cirrgico. O tipo
de cuidados determinado pelo facto da inciso estar encerrada ou aberta para cicatrizao por
segunda inteno. A evidncia inconclusiva quanto ao benefcio da utilizao de penso
oclusivo e se tomar banho ou duche prejudica a cicatrizao. No entanto, quando uma inciso
cirrgica deixada aberta, a nvel da pele, alguns dias antes de fechar (encerramento primrio
atrasado), a inciso deve ser protegida com gaze estril e penso (110) ou um penso de hidrofibra
(120,121).
Glicemia e risco de infeco: os doentes com diabetes tm sido desde h muito tempo
reconhecidos como tendo um risco aumentado de complicaes infecciosas de todos os tipos,
com taxas de infeco do local cirrgico duas a trs vezes superiores s dos doentes sem
diabetes, aps cirurgia cardaca. A ocorrncia de hiperglicemia (glicose >200 ou >220 mg/dl) em
doentes submetidos a cirurgia gastrointestinal ou cardaca tem sido correlacionada com um
aumento significativo da taxa de infeco do local cirrgico(122,123). Um relatrio recente sobre
doentes com e sem diabetes submetidos a cirurgia cardaca mostrou que o risco para a infeco
do local cirrgico duplicou quando o nvel de glicose ps-operatrio foi de 200 mg/dl nas
primeiras 48 horas. Metade dos episdios de hiperglicemia ocorreu em doentes sem diabetes
(124,125). Outros inquritos mostraram que a hiperglicemia comum em doentes hospitalizados
(126). FURNARY e col. demonstraram redues significativas na infeco profunda do esterno e
na mortalidade perioperatria, quando a administrao de insulina passou de subcutnea para
perfuso contnua (127,128). Existindo as mais fortes evidncias de benefcio para os doentes
submetidos a cirurgia cardaca, provvel que todos os doentes cirrgicos possam beneficiar do
rastreio perioperatrio do nvel de glicose e de perfuso contnua de insulina, quando os nveis
de glicose so elevados (129). O Colgio Norte Americano de Endocrinologia emitiu
recentemente um comunicado onde se d nfase importncia do controlo da glicose em todos
os doentes internados, incluindo no perioperatrio (130).
Tenso de oxignio e temperatura no perodo perioperatrio: Todas as feridas cirrgicas contm
pelo menos algumas bactrias no final do processo (35). O saldo entre o nmero e a virulncia
das bactrias e a resilincia das defesas do hospedeiro, determina se uma infeco do local
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cirrgico ir ocorrer. Uma das principais chaves de defesa do hospedeiro a aco dos
leuccitos na ferida. Os glbulos brancos utilizam oxignio activado para destruir as bactrias e
uma srie de estudos in vitro e experimentais, em animais, tm mostrado a importncia da
tenso de oxignio no apoio a este processo (131-135). Estudos posteriores de doentes no psoperatrio mostraram que o risco de infeco do local cirrgico foi associado tenso de
oxignio subcutneo na ferida (136). O aquecimento dos tecidos melhora a sua perfuso e a
tenso de oxignio nos tecidos (137).
Um estudo multicntrico realizado na Europa, em doentes submetidos a colectomia mostrou que
a manuteno da normotermia durante a operao reduziu a taxa de infeco (138) e um estudo,
no Reino Unido, de pequenas cirurgias (de mama, hrnias e varizes) mostrou uma menor taxa
de infeco quando os doentes foram aquecidos antes da operao (139). Os eventos cardacos
perioperatrios mrbidos tambm reduziram com a manuteno da normotermia durante as
intervenes major (140).
A vantagem do aumento do nvel de oxignio inspirado durante a cirurgia, para aumentar a
tenso de oxignio tecidular menos clara do que a manuteno da normotermia. Trs estudos
prospectivos aleatorizados de doentes submetidos a colectomia ou outros procedimentos major
intra-abdominais permitiram comparar a administrao de uma fraco de oxignio inspirado de
80% ou 30-35% durante a operao e 2-6 horas depois (141-143). O primeiro e o terceiro
estudos mostraram um benefcio e o outro estudo mostrou que a taxa de infeco aumentou com
a fraco de oxignio inspirado mais elevada. Os dois estudos que mostraram benefcio foram
concebidos com maior rigor e incluram mais doentes, mas nenhuma concluso pode ainda ser
retirada (144.145). No entanto, o aumento da fraco de oxignio inspirado pode ser benfico e,
no , certamente, prejudicial. Os factores de risco associados infeco do local cirrgico esto
descritos no Quadro II.6.5.
Quadro II.6.5 Caractersticas do doente e da cirurgia que podem estar associadas com
infeco do local cirrgico
Caractersticas do Paciente
Idade avanada
Estado nutricional deficiente
Diabetes
Tabaco
Obesidade
Colonizao com microrganismos
Infeco coexistente em algum local do
organismo.
Resposta imunitria alterada
Tempo de internamento pr-operatrio
Caractersticas da Cirurgia
Preparao cutnea pr-operatria inadequada
Tricotomia inapropriada no pr-operatrio
Anti-sepsia pr-operatria inadequada das mos e
antebraos, da equipa cirrgica
Contaminao do ar ambiente no bloco operatrio
Vesturio cirrgico e campos inadequados
Esterilizao dos instrumentos inadequada
Excessiva durao da operao
Tcnica cirrgica deficiente: perda de sangue
excessiva, hipotermia, traumatismo tecidular, entrada
em vscera oca, tecidos desvitalizados, drenagem
cirrgica, material de sutura e erradicao do espao
morto.
Profilaxia antibitica inapropriada ou no atempada
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alcolicas usadas para preparao cutnea antes de procedimentos invasivos devem ser
filtradas para garantir que esto livres de esporos; caso contrrio deve ser adicionado 0,5% de
perxido de hidrognio (153).
Os lcoois tm algumas desvantagens. Se usados como anti-spticos repetidamente, podem
secar e irritar a pele. Alm disso, so inflamveis (o ponto de combusto deve ser considerado)
e no conseguem penetrar em materiais ricos em protenas. O mecanismo exacto pelo qual os
lcoois destroem os microrganismos no totalmente compreendido. A explicao mais
plausvel para a sua aco antimicrobiana que eles coagulam (conseguem desnaturar)
protenas, tais como protenas enzimticas, prejudicando assim as funes celulares especficas
(154). O etanol e o isopropanol, em concentraes adequadas, tm largo espectro de actividade
antimicrobiana, que inclui bactrias, fungos e vrus vegetativos. A sua eficcia antimicrobiana
reforada na presena de gua, sendo as concentraes ideais de volume de lcool entre 60
90%.
Os lcoois, tais como o etanol a 70-80%, destroem as bactrias vegetativas, como o E. aureus,
Estreptococcus Pyrogenes, Enterobacteriaceae e Ps. aeruginosa em 10-90 segundos em testes
de suspenso (155). O isopropanol ligeiramente mais bactericida do que o etanol (154) e
altamente eficaz contra enterococos resistentes vancomicina (156). Tem tambm excelente
actividade contra fungos como Candida spp., Cryptococcus neoformans, Blastomyces
dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Aspergillus Nger, dermatfitos e
micobactrias, incluindo a Mycobacterium tuberculosis. Os lcoois geralmente no destroem
esporos de bactrias, que podem ser responsveis por infeces fatais devido a espcies de
Clostridium, facto a considerar quando usado para descontaminar instrumentos cirrgicos.
Tanto o etanol como o isopropanol inactivam a maioria dos vrus com invlucro lipdico (vrus da
gripe, por exemplo, vrus herpes simplex e adenovrus). Vrios investigadores observaram que o
isopropanol tinha menor actividade virucida contra vrus sem invlucro (157). Nas experincias
realizadas por Klein e DeForest (158), o 2-propanol, mesmo a 95%, no inactiva polivrus tipo 1
sem invlucro ou coxsackie tipo B em 10 minutos, enquanto que o etanol a 70% inactiva estes
enterovrus. Nem o etanol a 70% nem o 2-propanol a 45% destruiu o vrus da hepatite A, quando
a sua actividade foi avaliada em discos de ao inoxidvel contaminados com fezes contendo
vrus em suspenso. Dos 20 anti-spticos testados, apenas trs reduziram o ttulo de vrus da
hepatite A, ou seja, mais de 99,9% em 1 minuto (o glutaraldedo a 2%, o hipoclorito de sdio com
> 5000 ppm de cloro livre, e uma soluo contendo amnio quaternrio a 23% de HCl) (159).
Bond e col. (160) e Kobayashi e col. (161) mostraram que o 2-propanol (70% durante 10 min) ou
o etanol (80% durante 2 min) torna o plasma humano contaminado com o vrus da hepatite B,
em ttulo elevado, no-infeccioso para chimpanzs susceptveis. Tanto o etanol a 15% como o
isopropanol a 35%, inactivam rapidamente o vrus da imunodeficincia humana (VIH), e o etanol
a 70%, inactiva rapidamente ttulos elevados de HIV em suspenso, independentemente da
carga proteica (162). A taxa de inactivao diminuiu quando o vrus foi seco numa superfcie de
vidro e estavam presentes altos nveis de protenas (163). Num teste de suspenso, o propanol a
40% reduziu o ttulo de rotavrus em, pelo menos, 4 log10 num minuto, o propanol a 70% e o
etanol a 70% reduziram a libertao de rotavrus da ponta dos dedos contaminados em 2,7 log10
unidades (164), enquanto as redues mdias obtidas com sabo lquido e com soluo aquosa
de gluconato de clorexidina foram de 0,9 e de 0,7 log10 unidades, respectivamente (165).
O lcool , portanto, o anti-sptico cutneo mais amplamente utilizado. Os lcoois utilizados para
a anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos, devem estar livres de esporos, embora
o risco de infeco seja mnimo, o baixo custo adicional para um produto livre de esporos
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justificado. Um estudo indicou que isopropanol contido num produto comercializado para antisepsia das mos poderia ser absorvido pela pele, transgredindo as crenas religiosas de alguns
profissionais de sade (166), embora os resultados tenham sido postos em causa por um estudo
recente (167). A OMS esclareceu esta questo nas orientaes mais recentes sobre a higiene
das mos aps analisar cuidadosamente as informaes disponveis e concluir que o uso de
compostos alcolicos nos cuidados a doentes no transgride crenas religiosas (168). Os
compostos alcolicos no so adequados para uso durante a cirurgia, ou na proximidade de
membranas mucosas ou nos olhos.
Cloro-hexidina: o gluconato de cloro-hexidina, uma bisbiguanida catinica, tem sido amplamente
reconhecido como anti-sptico eficaz e seguro h quase 40 anos (169,170). As formulaes de
clorexidina so amplamente utilizadas para a higiene das mos e anti-sepsia cirrgica; outras
aplicaes incluem o duche pr-operatrio (ou anti-sepsia do corpo inteiro), anti-sepsia em
ginecologia e obstetrcia, abordagem de queimaduras, anti-sepsia de feridas e preveno e
tratamento de doenas orais (controle de placa, bochecho pr e ps operatrio, higiene oral).
Quando a cloro-hexidina utilizada oralmente, o seu sabor amargo dissimulado e pode
manchar os dentes. Cateteres intravenosos revestidos com cloro-hexidina e sulfadiazina de prata
so usados para prevenir as infeces da corrente sangunea associadas a cateteres
intravenosos (171).
A cloro-hexidina habitualmente formulada como uma soluo aquosa a 4% com uma base
detergente; no entanto, tem sido demonstrado em numerosos estudos, que, preparaes
alcolicas tm melhor actividade antimicrobiana do que as formulaes com base detergente
(172). As concentraes bactericidas destroem a membrana celular da bactria, provocando a
sada dos constituintes celulares para fora da clula e produzem a coagulao do contedo
celular (169). A actividade bactericida do gluconato de cloro-hexidina contra as bactrias Grampositivas e Gram-negativas vegetativas rpida. Alm disso, tem uma aco antimicrobiana
persistente que impede a regenerao de microorganismos para alm de 6 horas. Este efeito
desejvel quando uma reduo sustentada na flora microbiana reduz o risco de infeco, como
fundamental durante os procedimentos cirrgicos. A cloro-hexidina tem pouca atividade contra
esporos de bactrias e fungos, excepto a alta temperatura. As Micobactrias so inibidas, mas
no so destrudas por solues aquosas. Leveduras e dermatfitos so geralmente sensveis,
embora a aco fungicida varie com a espcie (173). A cloro-hexidina eficaz contra vrus
lipoflicos, como o VIH, vrus da gripe e vrus herpes simplex tipos 1 e 2, mas os vrus como
poliovrus, coxsackie e rotavrus no so inactivados (169). O sangue e outros produtos
orgnicos no afectam a actividade antimicrobiana da cloro-hexidina significativamente, em
contraste com os seus efeitos relativamente Iodopovidona (153). Os anies orgnicos e
inorgnicos, como os sabes, so incompatveis com a cloro-hexidina, e a sua actividade
reduzida em pH extremamente cido ou alcalino e na presena de hidratantes e detergentes
aninicos e no-inicos.
Os microrganismos podem contaminar as solues de cloro-hexidina e tm sido identificadas
resistncias (174). Por exemplo, Stickler e Thomas (175) encontraram Proteus mirabilis
resistente cloro-hexidina aps uso prolongado de cloro-hexidina, durante um longo perodo, na
preparao de doentes submetidos a cateterismo vesical. Pensou-se que a resistncia de
bactrias vegetativas cloro-hexidina fosse limitada a certos bacilos Gram-negativos, como P.
aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, P. mirabilis e S. marcescens, mas foram
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identificados genes que conferem resistncia a vrios inibidores orgnicos, incluindo a clorohexidina, em E. aureus isolados clinicamente (176,177).
Existem vrias outras limitaes para o uso de cloro-hexidina. Quando absorvida pelo algodo e
outros tecidos, geralmente resiste remoo por lavagem (169). Experincias de longo prazo
com o uso de cloro-hexidina demonstraram que a incidncia de hipersensibilidade e irritao da
pele baixa, mas foram relatadas reaces alrgicas graves, incluindo anafilaxia (178,179).
Apesar da citotoxicidade observada em fibroblastos expostos, no foram encontrados in vivo
efeitos nefastos sobre a cicatrizao de feridas. Embora no haja evidncia de que o gluconato
de cloro-hexidina seja txico quando absorvido pela pele, a ototoxicidade uma preocupao
quando instilada cloro-hexidina no ouvido mdio durante as operaes. Altas concentraes de
cloro-hexidina e outras preparaes que contenham compostos, tais como lcoois e
tensioactivos, tambm podem danificar os olhos, no sendo recomendado o seu uso nesses
tecidos (180).
Iodforos: Os iodforos vieram essencialmente substituir o iodo aquoso e a tintura de iodo como
anti-spticos. So complexos qumicos de iodio ligado a um transportador, como a
polivinilpirrolidona (povidona) ou detergentes no inicos etoxilados (poloxmeros), que actuam
libertando gradualmente pequenas quantidades de iodo livre microbicida. O iodforo mais
comummente utilizado a iodopovidona. As preparaes geralmente contm 1-10% de
iodopovidona, equivalente a 0,1-1,0% de iodo disponvel. Os componentes activos parecem
estar livres de iodo molecular (181). Um efeito paradoxal da diluio sobre a actividade da
iodopovidona foi observado: com o aumento da diluio, aumenta a actividade bactericida at
um mximo e depois diminui (182). A iodopovidona comercializada em diluies de solues de
1/2 a 1/100 destri o E. aureus e o Mycobacterium chelonae com maior rapidez do que as outras
solues (183). O E. aureus pode sobreviver 2 minutos a uma exposio a soluo de
iodopovidona, mas no sobrevive 15 segundos a uma exposio de iodforo com diluio de
1/100. Deste modo, os iodforos devem ser usados na diluio indicada pelo fabricante.
O mecanismo exacto pelo qual o iodo destri os microrganismos no conhecido. Pode reagir
com os aminocidos e cidos gordos dos microrganismos, destruindo as estruturas celulares e
as enzimas (182). Dependendo da concentrao de iodo livre e outros factores, os iodforos tm
um amplo espectro de actividades microbicida. As preparaes comerciais so bactericidas,
micobactericidas, fungicidas e virucidas, mas no esporicidas, nas diluies recomendadas para
uso. necessria uma exposio prolongada para inactivar esporos de certos fungos e bactrias
(157). Apesar da sua actividade bactericida, as solues de iodo como a iodopovidona e as
solues de poloxamero de iodo podem ser contaminadas com B. cepacia (P.), ou P. aeruginosa
e as solues contaminadas tm causado surtos de pseudobacteriemia e peritonite (184.185).
Verificou-se que a B. cepacia pode sobreviver mais de 68 semanas numa soluo anti-sptica de
iodopovidona (186). A explicao mais provvel para a sobrevivncia destes microrganismos em
solues iodforas est relacionada com o facto de o material orgnico e inorgnico e o biofilme
fornecerem proteco mecnica.
Os iodforos so amplamente utilizados para a anti-sepsia da pele, mucosas e feridas. Uma
soluo oftlmica de iodopovidona a 2,5% mais eficaz e menos txica do que o nitrato de prata
ou pomada de eritromicina, quando utilizado como profilaxia contra a conjuntivite neonatal
(oftalmia neonatal) (187). Nalguns pases, as solues alcolicas de Iodopovidona so usadas
amplamente na anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos (188). Os iodforos com
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maior concentrao de iodo livre podem ser usados para desinfectar equipamentos mdicos. No
entanto, as solues iodforas concebidas para usar na pele no devem ser usadas para
desinfeco de superfcies, porque as concentraes das solues anti-spticas so geralmente
muito baixas para esta finalidade (157).
O risco de efeitos colaterais, como manchas, irritao dos tecidos e reabsoro, menor com o
uso de iodforos do que com o iodo aquoso. Os Iodforos no corroem as superfcies metlicas
(182); no entanto, uma superfcie corporal tratada com iodo ou com solues iodforas pode
absorver iodo livre. Por consequncia, tem sido encontrado aumento de iodo (e iodeto) no soro
em doentes, especialmente quando grandes reas foram tratadas, durante um longo perodo.
Por esta razo, o hipertiroidismo e outras doenas funcionais da tiride so contra-indicaes
para o uso de solues contendo iodo. Da mesma forma, os iodforos no devem ser aplicados
a mulheres grvidas, lactantes, recm-nascidos e lactentes (181). Porque tm sido observadas
reaces alrgicas locais graves, os iodforos e o iodo no devem ser utilizados em doentes
com alergia a estas preparaes (189). Os iodforos tm pouco ou nenhum efeito residual, no
entanto, podem ter actividade bactericida residual na superfcie da pele por tempo limitado,
porque o iodo livre se difunde em regies profundas e volta superfcie da pele (182). A eficcia
antimicrobiana de iodforos reduzida na presena de matria orgnica, como o sangue.
Triclosan e cloroxileno (para-clorometaxilenol): o triclosan (Irgasan DP-300, Irgacare MP) tem
sido utilizado h mais de 30 anos numa ampla gama de produtos para cuidar da pele, incluindo
produtos para lavagem de mos, limpeza cirrgica e produtos de consumo. Foi publicada uma
reviso da sua eficcia e segurana em cuidados de sade (190). Uma concentrao de 1% tem
boa actividade contra bactrias Gram-positivas, incluindo estirpes resistentes a antibiticos, mas
menos activa contra bactrias Gram-negativas, micobactrias e fungos. Dados limitados
sugerem que o triclosan possui um amplo espectro antiviral, com actividade de alto nvel contra
vrus como o HIV-1, vrus influenza A e vrus herpes simplex tipo 1. Os vrus sem invlucro so
mais difceis de inactivar.
Foram identificadas clinicamente estirpes de bactrias resistentes ao triclosan, mas o significado
clnico permanece desconhecido (191). O triclosan adicionado a muitos sabes, loes,
desodorizantes, cremes dentais, solues para higiene oral, muito utilizado em tecidos para
decorao, plsticos e dispositivos mdicos. Os mecanismos de resistncia ao triclosan podem
ser similares aos envolvidos na resistncia aos antimicrobianos (192), e, alguns desses
mecanismos, podem contribuir para a resistncia cruzada observada em laboratrio
relativamente a agentes antimicrobianos (193). Por conseguinte, surgiu a preocupao
relativamente utilizao generalizada das formulaes de triclosan em contextos extra
cuidados de sade e aos produtos que possam seleccionar a resistncia biocida e, at mesmo,
resistncia cruzada a antibiticos. Estudos ambientais no tm, no entanto, demonstrado
qualquer associao entre o uso do triclosan e a resistncia aos antibiticos (194).
As solues de Triclosan tm um efeito residual sustentado contra a flora microbiana residente e
transitria, que minimamente afectada pela matria orgnica. Nenhum estudo identificou efeito
potencial txico, alergnico, mutagnico ou carcinognico. As formulaes com triclosan podem
ajudar a controlar os surtos de E. aureus meticilina resistentes quando utilizadas na higiene das
mos e no banho dos doentes (190), embora alguns E. aureus meticilina resistentes isolados
tenham susceptibilidade reduzida ao triclosan. As formulaes de Triclosan so menos eficazes
do que o gluconato de cloro-hexidina a 2 a 4%, quando usados como solues de anti-sepsia
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cirrgica, mas, algumas solues bem definidas de triclosan podem ser utilizadas para a higiene
das mos. A cloroxilenol um agente antimicrobiano utilizado em produtos para higiene das
mos, com propriedades semelhantes s do triclosan. Existe disponvel em concentraes de
0,5-3,75%. Os surfatantes no inicos podem neutralizar este composto. O Triclosan no est
registado em Portugal.
Octenidina: O dicloridrato de Octenidina um novo composto de bispiridina, que um agente
anti-sptico eficaz e seguro. A frmula comercial de 0,1% em comparao com outros antispticos melhor no que respeita actividade antimicrobiana e s propriedades toxicolgicas.
Mata rapidamente bactrias Gram-positivas e Gram-negativas e fungos in vitro e in vivo
(195.196). A Octenidina virucida contra o VIH, o vrus da hepatite B e o vrus herpes simplex.
Como a cloro-hexidina, tem um marcado efeito residual. No foram encontrados problemas
toxicolgicos com a aplicao da formulao a 0,1%, de acordo com as recomendaes do
fabricante. A soluo incolor um anti-sptico til para as membranas mucosas do trato genital
feminino e masculino e para a cavidade oral, mas o seu sabor desagradvel limita o seu uso por
via oral (197). Num estudo observacional recente, a formulao a 0,1% foi altamente eficaz e
bem tolerada na higienizao do local de insero de cateteres venosos (198); os resultados
deste estudo so suportados por um ensaio clnico aleatorizado, controlado (199). A Octenidina
no est registada para uso nos Estado Unidos nem em Portugal.
O Quadro II.6.6 apresenta uma lista de agentes antimicrobianos recomendados para preparao
da pele no pr-operatrio.
Quadro II.6.6 Antimicrobianos recomendados para a preparao cirrgica da pele
Soluo
Isopropanol 60-90%
Comentrio
No utilizar em mucosas.
Iodopovidona 7,5-10%
cloro-hexidina 2-4%
Iodo, preparao a 3%
para-Chlorometaxylenol (PCMX)
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Profilaxia
(%)
Placebo
(%)
Colon (224-227)
Outro (misto) trato
gastrointestinal
(228-231)
Vascular (232,233)
Cardaca (234,235)
Histerectomia (236)
Craniotomia (237-239)
Coluna vertebral (240)
Prtese total (241,242)
Mama e hrnia (221)
4-12
4-6
24-48
15-29
1-4
3-9
1-16
0.5-3
2.2
0.5-1
3.5
7-17
44-49
18-38
4-12
5.9
2-9
5.2
10-17
2-3
3-6
9-29
27
12-100
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drenagem fechada. As feridas operatrias que se seguem a trauma no penetrante (sem corte)
devem ser includas nesta categoria, caso preencham os critrios.
Feridas limpas contaminadas: feridas operatrias dos sistemas respiratrio, digestivo, genital
ou vias urinrias, sob condies controladas e sem contaminao incomum. Operaes
especficas envolvendo o trato biliar, apndice, vagina e orofaringe esto includas nesta
categoria, desde que no tenham qualquer evidncia de infeco ou ruptura importante durante
a tcnica cirrgica.
Feridas contaminadas: Inclui feridas abertas, recentes e acidentais. Alm disso, as operaes
com quebras major na tcnica estril (por exemplo, a massagem cardaca aberta) ou derrame
grave do trato gastrointestinal e incises em que se encontram inflamaes no purulentas
agudas esto includas nesta categoria.
Feridas sujas ou infectadas: Inclui feridas traumticas antigas com tecido retido ou
desvitalizado e aquelas que envolvem infeco clnica pr existente ou perfurao de vsceras.
Esta definio sugere que os organismos causadores da infeco ps-operatria estavam
presentes no campo operatrio antes da operao.
Poucos estudos examinaram a dose ideal de antibitico profiltico. Um estudo em doentes com
obesidade mrbida apresentou uma reduo em dois teros na taxa de infeco do local
cirrgico, quando a dose de cefazolina foi aumentada de 1 g para 2 g (243). As primeiras
experincias envolvendo doentes submetidos a cirurgia cardaca demonstraram uma correlao
entre o risco de infeco e a ausncia de antibiticos no soro, no final da operao (244) e os
baixos nveis de antibiticos no momento da descanulao (245). Num estudo sobre profilaxia
em doentes submetidos a colectomia, a associao mais forte com a preveno de infeco do
local cirrgico foi o nvel srico de frmaco, no final da operao (246). A administrao repetida
do frmaco em uma a duas semi-vidas ou a utilizao de uma droga com uma semi-vida longa,
durante operaes demoradas, tambm reduziu as taxas de infeco (247.248). Assim, o
aspecto mais importante no tempo de durao e dosagem de antibiticos profilticos, alcanar
nveis eficazes durante todo o tempo em que a inciso se encontra aberta.
As primeiras experincias sobre profilaxia com antibiticos geralmente envolviam um regime de
trs doses, com a primeira e a ltima dose separadas de 12 horas. Em pouco tempo, muitos
ensaios controlados com placebo demonstraram a eficcia de uma dose nica pr-operatria de
antibitico profiltico. No entanto, a prtica da profilaxia com antibiticos no ps-operatrio,
vrias vezes ao dia, mantm-se, e generalizada. Por exemplo, no h evidncia para apoiar a
prtica comum de uso de antibiticos profilticos at que todas as cateterizaes centrais e
drenos sejam removidos. Muitos ensaios em que a profilaxia de curta durao foi comparada
com situaes em que esta foi prolongada no tempo, no mostraram qualquer tipo de benefcio
(249-251). Outros estudos mostram que as bactrias mais resistentes permaneceram em
doentes que receberam profilaxia durante mais tempo (252). Um painel de peritos realizado pelo
Centro de Servios Medicare e Medicaid, nos Estados Unidos, recomendou que os antibiticos
profilticos devem ser iniciados durante os 60 minutos antes da inciso e suspendidos at s 24
horas aps o final da operao (14).
Demonstrou-se que muitos antibiticos diferentes podem reduzir a incidncia de infeces do
local cirrgico. A principal preocupao que o antibitico usado seja activo contra o espectro de
bactrias encontradas com maior frequncia em infeces do local cirrgico, durante o tipo de
procedimento e a recuperao em causa. Existe um consenso generalizado de que o antibitico
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usado para a profilaxia, deve ser diferente do geralmente escolhido como primeira linha no
tratamento de infeces confirmadas, embora esta suposio nunca tenha sido estudada de
forma sistemtica. Um srie de sociedades e organizaes, incluindo a Surgical Infection Society
(218), a Infectious Diseases Society of America (217), a American Society of Hospital
Pharmacists (253), a Universidade Johns Hopkins (254), a Carta de Medicina (255) e o
Intercollegiate Guidelines Network escocs (256), tm publicado orientaes largamente
investigadas e recomendaes para a profilaxia antibitica em cirurgia.
O Quadro II.6.9 contem recomendaes publicadas por vrias sociedades e organizaes
profissionais. Normalmente, uma simples cefalosporina de primeira gerao para operaes
onde no se espera encontrar anaerbios ou uma cefalosporina de segunda gerao com
actividade anaerbia para cirurgias em que se pressupe a presena de anaerbios, com base
no local e padres de susceptibilidade, em geral suficiente. Para operaes limpas na pele e
tecidos subcutneos que no envolvam qualquer zona do trato gastrointestinal, uma penicilina
semi-sinttica resistente penicilinase, tal como a oxacilina ou cloxacilina, provavelmente
eficaz, embora os dados publicados sejam limitados para apoiar esta recomendao. A
administrao de antibiticos activos contra anaerbios entricos para procedimentos que
envolvem o trato gastrointestinal inferior deve ser considerada uma rotina. Os procedimentos no
trato gastrointestinal superior devem envolver a utilizao de antibiticos com actividade contra
cocos Gram-positivos e Gram-negativos comuns, mas que no sejam activos contra anaerbios.
Procedimentos que no invadam qualquer parte do trato intestinal ou genitourinrio so
suficientemente cobertas com antibiticos, que sejam principalmente activos contra cocos Grampositivos.
Quadro II.6.9 Recomendaes correntes sobre agentes para profilaxia cirrgica
Procedimento
Colectomia
Agentes
Cefotetano, cefoxitina, cefazolina + metronidazol,
ampicilina/sulbactam ou ertapenem; metronidazol com
um aminoglicosdeo, uma quinolona ou trimetroprim/
sulfametoxazol, ou clindamicina combinada com um
aminoglicosdeo, uma das quinolonas, ou aztreonam
trimetroprim/sulfametoxazol (a)
Histerectomia
Nem todos os agentes descritos foram testados em estudos prospectivos, clnicos, com placebo, controlados, mas a
maioria so amplamente utilizados e cumprem o critrio de serem activos contra patgeneos habituais encontrados
nesses contextos.
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(a) As recomendaes para a administrao de metronidazol e clindamicina combinados com vrios agentes para
Gram negativas acima referidas tiveram pouco ou nenhum ensaio, mas, representam escolhas lgicas, com base
nos padres de susceptibilidade aos antibiticos e flora do clon conhecidos. Alm disso, tm sido utilizados com
sucesso no tratamento de infeces originadas no clon.
(b) Os procedimentos no estmago, pncreas e vias biliares so geridos com qualquer um destes agentes. A
cirurgia do ileon distal e apndice gerida mais adequadamente com os agentes descritos para o tratamento de
infeces originadas no clon.
(c) Os primeiros estudos no mostraram nenhuma diferena entre os agentes com (cefotetan, cefoxitina) e sem
(cefazolina, axetil) actividade anaerbica. Estudos mais recentes demonstraram melhores resultados com agentes
activos contra anaerbios.
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diferena nas taxas de infeces do local cirrgico por E. epidermidis, E. aureus ou outros
agentes, em ensaios clnicos controlados, aleatorizados, em doentes submetidos a cirurgia
cardaca por cirurgies com roupas de materiais cirrgicos descartveis ou reutilizveis, em
tecido de algodo (280-282).
O uso de luvas estreis em cirurgia uma prtica comum, no entanto, 8-15% das luvas
cirrgicas so rasgadas ou puncionadas durante os procedimentos (283-285). No houve
diferena nas taxas de infeces do local cirrgico quando as luvas foram danificadas ou no
durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas (duplo enluvamento) no diminuiu as taxas
(286,287). Quando se utilizou duplo enluvamento, a luva exterior tinha mais perfuraes do que
a luva interior, e as mos da equipa cirrgica estavam menos contaminadas com sangue ou
outros fluidos corporais. Num estudo de cirurgia de derivao do lquor, o uso de luvas duplas foi
associado a uma reduo de 50% nas infeces do shunt em relao ao uso de luvas simples
(288).
O uso de botas protectoras, para o trnsito na sala de cirurgia ou durante a cirurgia uma
prtica frequente, embora a relao entre a contaminao do pavimento da sala de operao e a
taxa de infeces do local cirrgico no tenha sido estabelecida. Numa reviso sistemtica de
estudos publicados entre 1950 e 2003, verificou-se que a disperso de microrganismos do
pavimento para o ar, foi baixa e que no houve associao entre a disperso e a contaminao
da ferida cirrgica ou a taxa de infeces do local cirrgico (289).
Garantir a esterilizao de instrumentos cirrgicos: indicadores de esterilizao
A esterilizao o processo de eliminao de todos os microrganismos e esporos de um
dispositivo. O uso de materiais estreis em cirurgia considerado padro a nvel internacional.
Os microrganismos tm diferentes graus de resistncia aos mtodos de esterilizao,
dependendo do seu tipo, capacidade de formar esporos, sensibilidade ao calor, produtos
qumicos e desinfectantes, bem como a composio e espessura da parede da clula bacteriana
ou invlucro viral. Os agentes microbianos podem ser classificados de acordo com a resistncia
aos procedimentos de esterilizao: os vrus de tamanho mdio tendem a ser os menos
resistentes destruio, enquanto que os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes.
Qualquer processo que destri os esporos bacterianos considerado capaz de eliminar todos os
outros agentes infecciosos, e a eliminao de esporos bacterianos um indicador satisfatrio de
que a esterilizao foi alcanada. Os processos que destroem o M. tuberculosis, mas no os
esporos bacterianos nem os pries, consideram-se capazes de alcanar um "alto nvel de
desinfeco. (A destruio de pries exige procedimentos especiais e no descrita neste
documento).
No sistema de classificao de Spaulding e col., os dispositivos que entram em contacto com
tecido normalmente estril, cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar esterilizados
(270). Os artigos que entram em contacto com membranas mucosas intactas e que no
penetram normalmente em tecidos estreis so classificados como semi crticos e devem
receber, pelo menos, desinfeco de alto nvel. Embora as categorias de desinfeco possam
ser muito simplificadas neste sistema, o meio actualmente mais til para categorizar a
descontaminao de instrumentos.
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Calor
(ar seco)
Vantagens
-Exposio curta
-Eficaz para os pries
-No txico para os seres
humanos ou o meio ambiente
-Certificao fcil
-Baixo custo
-Amplamente disponvel
-Fcil de utilizar
-No corrosivo
-Penetrao profunda
-No txico para os seres
Limitaes
-No compatvel com os itens
termolbeis
-No elimina pirogneos
-No pode ser usado para os
leos ou ps
-Longa exposio
-No compatvel com os itens
termolbeis
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Plasma de perxido
de hidrognio
cido peractico
lquido em
equipamento
automtico
Formaldedo
-Difcil de certificar
-Alto custo
-Eficcia contra os pries
desconhecida
-Longa exposio
-No eficaz para os pries Txico para os seres humanos e
o meio ambiente
-Nem todos os materiais so
compatveis
-No eficaz para os pries
-No chega eficazmente ao
centro de lmenes longos
-til apenas para os materiais
que podem ser imerso
-No equipamento existente,
poucos contentores podem
ser processados
-No eficaz para os pries
-Dispositivos processados
devem ser utilizados
imediatamente
-Nem todos os materiais so
compatveis
-No eficaz para os pries
Quadro II.6.11 condies padronizadas para esterilizao com vapor saturado, calor
seco e xido de etileno
Tempo para atingir a
temperatura e a presso
Vapor saturado
15 min
10 min
3 min
Calor seco
60 min
120 min
150 min
180 min
Overnight
xido de etileno
5h
2.5 h
Temperatura ( C)
Presso (atm)
121
126
134
1.5
2.0
2.9
170
160
150
140
121
35
55
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A pele de todos os doentes cirrgicos deve ser preparada com um adequado agente antisptico antes da cirurgia. O antimicrobiano deve ser seleccionado com base na sua capacidade
para diminuir a flora microbiana da pele, rapidamente, e a sua eficcia persistir durante toda a
operao.
A preparao cirrgica das mos deve ser garantida com um sabo antimicrobiano. As mos e
os antebraos devem ser preparados durante 2 a 5 minutos. Se as mos esto visivelmente
limpas, pode ser usada uma soluo anti-sptica de base alcolica.
A equipa cirrgica deve cobrir o cabelo, usar vesturio e luvas estreis durante a operao.
Recomendado:
Devem ser desencorajadas ordens para a administrao de antibitico profiltico na chamada"
para a sala de operaes.
Se necessrio remover o cabelo, o uso de depilatrios desaconselhado.
O consumo de tabaco deve ser interrompido, pelo menos, 30 dias antes da cirurgia electiva, se
possvel.
Os doentes cirrgicos devem tomar duche pr-operatrio com soluo anti-sptica.
As infeces prvias devem ser eliminados antes de uma cirurgia programada.
A equipa cirrgica deve usar mscaras durante a operao.
Os campos cirrgicos devem ser utilizados como barreira estril e serem resistentes a fluidos.
Devem ser mantidos sobre a ferida cirrgica pensos esterilizados durante 24-48 horas.
A vigilncia activa das infeces do local cirrgico deve ser realizada prospectivamente por
profissionais treinados em controlo de infeco.
Deve ser fornecida informao sobre a taxa de infeco do local cirrgico aos cirurgies, s
Comisses de Controlo de Infeco e aos gestores,
Sugerido:
Uma alta fraco de oxignio inspirado (80%) deve ser administrada durante toda a operao,
e deve ser administrado oxignio suplementar at, pelo menos, 2 horas aps a cirurgia.
Ventilao com presso positiva deve ser mantida na sala de operaes.
As salas de operaes devem ser cuidadosamente limpas aps cada procedimento cirrgico e
no final de cada dia de funcionamento.
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Objectivo 7
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Recomendaes
Altamente recomendado:
A contagem sistemtica de compressas, agulhas, lminas, instrumentos cirrgicos e diversos
itens (quaisquer outros itens utilizados durante o procedimento e com risco de serem deixados
dentro de uma cavidade do corpo) deve ser realizada quando a cavidade peritoneal,
retroperitoneal, plvica ou torcica aberta.
O cirurgio deve realizar uma explorao metdica do campo operatrio, antes do
encerramento duma cavidade anatmica, ou do local da cirurgia.
A contagem deve ser feita em qualquer procedimento em cujas compressas, corto-perfurantes,
produtos diversos e instrumentos possam ficar mantidos no doente. Estas contagens devem ser
realizados pelo menos no incio e no final de todos os casos elegveis.
As contagens devem ser registados, com os nomes e as funes dos profissionais que as
realizam e uma declarao clara sobre se o resultado final foi correcto. Os resultados deste
registo devem ser claramente comunicados ao cirurgio.
Sugerido:
Sistemas de contagem automtica de compressas, como cdigo de barras ou marcao por
sensores de radiofrequncia, validada, devem ser considerados para uso, quando disponveis.
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Objectivo 8
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Recomendaes
Altamente recomendado:
A equipa deve confirmar que todos as amostras cirrgicas esto correctamente rotuladas com
a identidade do doente, o nome e a localizao da amostra (local e lado), onde foi obtida, tendo
um membro da equipa a ler o rtulo da amostra em voz alta e outro a confirmar verbalmente a
concordncia.
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Objectivo 9
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informaes para tomadas de deciso (11). Na sala de operao, as diferenas nas atitudes
entre cirurgies e outros membros da equipa podem ser substanciais (16). importante
compreender essas atitudes: investigaes na aviao tm demonstrado que atitudes positivas
relativamente ao trabalho em equipa esto associadas a comportamentos menos propcios ao
erro (17). Uma associao similar tem sido encontrada entre mudana de atitude e melhoria nos
resultados para os doentes em unidades de cuidados intensivos (18,19). Ao contrrio da
personalidade, as atitudes so passveis de mudana (11). Curiosamente, a melhoria nas
atitudes face segurana entre os membros das equipas cirrgicas tem recentemente sido
associada a melhoria nos resultados para os doentes cirrgicos, sugerindo que essa mudana
pode explicar alguns efeitos nos esforos para a melhoria da qualidade.
Uma cultura de trabalho em equipa e comunicao pode levar a melhores resultados para os
doentes. Existe uma hierarquia excessiva na maioria dos blocos operatrios que afecta a eficcia
de funcionamento das equipas (12). A afiliao profissional, a percepo dos papis, as
diferenas de gnero e antiguidade podem promover o isolamento e a segregao, limitando a
interaco e o relacionamento interdisciplinar. Avaliaes de outras organizaes altamente
fiveis, como a aviao, revelam que estratgias como o uso de listas de verificao, protocolos
operacionais padro e abordagens comunicao, tais como briefings e debreafing em equipa,
contribuem para o sucesso dos objectivos e promovem uma cultura de comunicao aberta.
Estas intervenes padronizam os processos e actuam como lembretes, de modo que os
membros da equipa no precisam de confiar apenas na memria, criando um processo
conhecido como "interceptao do erro" (21). Em sistemas complexos em que muitas pessoas e
tcnicas avanadas esto envolvidas, so necessrios procedimentos adequados para gerir e
evitar erros. Sem tais sistemas, os problemas so quase inevitveis. Os cuidados de sade
compreendem uma enorme diversidade de tarefas e metas, enquanto que a aviao, a energia
nuclear e as linhas-frreas so relativamente homogneas. Alm disso, a vulnerabilidade dos
doentes, aumenta a responsabilidade perante eventos adversas graves com origem em padres
de comportamento anrquico.
Padres de falha de comunicao
Estudos observacionais em centros de sade acadmicos, nos Estados Unidos, revelaram
padres de falha de comunicao entre equipas cirrgicas. As falhas podem ocorrer durante o
pr, intra e ps-operatrio dos cuidados cirrgicos e podem resultar em morte, invalidez ou
internamento hospitalar prolongado para os doentes (22). Num estudo sobre falhas de
comunicao na sala de operaes, constatou-se que elas ocorrem em aproximadamente 30%
das mudanas de equipa (23). No total, um tero destas falhas colocam em perigo a segurana
do doente, aumentando a carga cognitiva, a interrompendo rotinas e aumentando a tenso
ambiente. A capacidade de coordenar as actividades nas salas de operaes, varia muito entre
os hospitais e entre as especialidades. Tanto dados de observao, como da experincia de
pessoal do bloco operatrio indicam uma falta sistemtica de discusso e planeamento dos
profissionais, incluindo a ausncia de mecanismos de identificao formal dos erros, antes da
inciso da pele (16,24).
Embora exista alguma evidncia nos padres de comunicao fracos na fase intra-operatria,
poucos estudos tm abordado falhas na transio do doente para o ps-operatrio (23,25,26). A
comunicao deficiente de informao sobre o doente, durante as mudanas de um para outro
servio e durante as mudanas de turno, constituem um risco para a segurana dos doentes
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este fenmeno no tenha sido estudado em detalhe, esta adaptao pode resultar em erros
tcnicos. A organizao Kaiser Permanente (Estados Unidos) constatou que briefings properatrios, que incluram a verificao se os equipamentos necessrios, ou esperados, para o
procedimento estavam disponveis resultou na reduo de problemas com o equipamento e na
melhoria do esprito dos profissionais (35). Para o treino e a execuo de briefings so
necessrios recursos mnimos.
Os Briefings ou verificaes pr-operatrias tambm podem incluir discusso de alteraes
rotina cirrgica prevista, de preocupaes especficas com o doente e da disponibilidade de
exames imagiolgicos necessrios para a operao. O estudo The Australian Incident
Monitoring revelou que quase 25% dos incidentes clnicos resultaram de insuficiente informao
pr-operatria, avaliao e preparao (40). A imagiologia pode fornecer confirmao
independente do local da operao, quando estiver disponvel (41). Em casos de bilateralidade,
vrias partes do corpo (dedos, por exemplo) ou vrios nveis (por exemplo, cirurgia da coluna
vertebral), o American College of Surgeons props a afixao das imagens na sala de operao
(42). As imagens tambm podem ser importantes nos casos em que as decises sobre a
extenso das resseces a fazer so tomadas durante o intra-operatrio. Tais decises, muitas
vezes dependem de uma avaliao durante a cirurgia com a imagiolgica do tamanho e
localizao anatmica das reas de leso (por exemplo, tecidos moles e tumores slidos de
rgos).
As sesses de informao pr-operatrias so um meio de transferncia atempada de
informao entre os membros da equipa. Da mesma forma, fazer um balano ps-procedimento,
consistindo numa troca de informaes na concluso da operao d equipa uma
oportunidade para rever o que foi feito, partilhar os eventos crticos que surgiram durante o caso
e programar medidas para o ps-operatrio (43). Assim, a incluso de verificaes de segurana
nas sesses ps-operatrias pode ser a base duma interveno de segurana. Evidncias
recentes indicam que a omisso da sesso ps-operatria aumenta o risco de complicaes
(37). Mais ainda, a combinao das discusses da equipa antes e depois da interveno,
aumenta significativamente a percepo da colaborao desenvolvida entre os profissionais da
sala de operaes (32). Enquanto alguns podem ver os briefings como uma interrupo, a
maioria dos cirurgies, anestesistas, enfermeiros e tcnicos que participaram neste tipo de
estudo relatou que os benefcios superaram os inconvenientes (36, 43-45).
Utilizao de listas de verificao para melhorar a segurana e a comunicao
As Listas de Verificao so usadas rotineiramente em organizaes de alta fiabilidade, como na
aviao e na indstria nuclear. Na aviao, a sua utilizao obrigatria para todas as fases do
voo, e a no utilizao de uma lista considerada uma violao do protocolo de voo e um erro
de voo (46). As Listas neutralizam as falhas humanas por omisso, provveis de ocorrer em
casos de sobrecarga de informao, vrias etapas num nico processo, ou desvio de
procedimentos de rotina. As interrupes e as distraces so tambm factores causais de erros
por omisso (47,48). As Listas de Verificao tm sido usadas com sucesso numa srie de
cuidados de sade, especialidades, tais como cuidados intensivos, anestesia e cirurgia. O seu
uso em cuidados de sade tem encontrado algum cepticismo e a resistncia sua utilizao
resulta em parte da percepo de que pem em causa a autonomia profissional dos clnicos
(46).
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As Listas devem ser testadas em contexto clnico para ajuizar o seu valor. Devem ser simples de
cumprir e dirigidas s questes de segurana mais importantes, que, se omitidas, colocam um
doente em risco. No entanto, podem ser mal concebidas se na prtica requerem o cumprimento
de muitos itens, causam problemas de segurana ou outros durante a aplicao, ou se esto mal
redigidas. Tambm podem, por engano, impor comportamentos com os quais os mdicos no
concordam ou no podem seguir, ou ser concebidas de forma to rgida que no se conseguem
adaptar s circunstncias locais e ao contexto. A "Fadiga das Listas de Verificao pode
resultar do uso de listas mltiplas, e uso de listas de verificao pode realmente levar a erros se
so vistas como estranhas e sem importncia (46). Se mltiplas verificaes so realizadas por
mltiplos profissionais, uma pessoa pode declarar que um item foi verificado mesmo quando no
foi, perpetuando, assim, os erros. As listas de verificao exaustivas podem distrair os
utilizadores. Isso pode incentivar as atitudes negativas e anular o objectivo de uma Lista de
Verificao, que consiste na criao de um clima de segurana. Alm disso, dadas as barreiras
culturais que existem correntemente e a intensidade do trabalho numa sala de operaes, as
equipas podem sentir-se instigadas ao uso de uma lista de verificao rpida ou um briefing,
mesmo que seja uma prtica aceite na organizao (49).
Duas listas de verificao demonstraram ser significativas na melhoria da segurana do doente.
Numa tentativa de reduzir as infeces associadas utilizao de cateter venoso central,
Pronovost et col. instituram uma lista de verificao em mais de 100 unidades de cuidados
intensivos no Estado de Michigan, nos Estados Unidos (50). Verificaes simples asseguram
que os prestadores lavaram as mos antes do procedimento, usaram luvas, bata, touca e
mscara; prepararam adequadamente a pele no local de insero; cobriram o doente,
mantiveram um campo estril e avaliaram o doente diariamente para determinar se o cateter
ainda era necessrio. Observaram uma diminuio drstica da taxa de infeces relacionadas
com o cateter quando as equipas aderiram a estas simples medidas, fornecendo um exemplo de
como uma simples lista pode induzir os clnicos a aderir a medidas de segurana conhecidas na
sua prtica diria. Num estudo da Organizao Mundial de Sade desenvolvido para a Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica como uma ferramenta prtica para a aplicao destas
orientaes, as complicaes foram reduzidas em mais de um tero e as mortes em quase 50%
em oito hospitais piloto representando uma variedade de circunstncias econmicas e
diversificadas populaes doentes (51, ver Apndice 1).
Preservao de registos
A preservao de registos com preciso parte integrante da prestao de cuidados de elevada
qualidade (52,53). Embora haja pouca evidncia experimental do seu valor, uma vasta
experincia estabeleceu a sua importncia para manter a comunicao adequada na prtica
profissional (54,55). O bom registo considerado uma marca de um prestador organizado e
seguro. Os registos clnicos existem para o benefcio do doente e para referncia para futuros
prestadores de cuidados sade. O General Medical Council, do Reino Unido, indica que os
mdicos devem manter "registos dos doentes claros, precisos, legveis e actualizados que
relatem os resultados clnicos relevantes, as decises tomadas, as informaes prestadas aos
doentes e todas os medicamentos ou outros tratamentos prescritos. Afirma ainda que os
mdicos devem "manter os colegas bem informados quando partilham a prestao de cuidados
aos doentes" (56). Como o tratamento cirrgico fornecido por uma equipa multidisciplinar,
muitas vezes trabalhando numa variedade de ambientes e locais, a preciso e clareza dos
registos escritos garante que a informao que afecta os cuidados est facilmente disponvel
para todos os profissionais envolvidos. Os registos permitem que todos os membros da equipa
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Actualizados: as notas devem ser escritas o mais rapidamente possvel aps um evento;
Inviolveis: as tentativas para alterar os registos devem ser imediatamente aparentes; se so
utilizados sistemas informatizados, eles devem registar a data e o autor de todas as notas e
acompanhar eventuais alteraes;
Originais: os registos no devem ser alterados ou emendados, uma vez que uma entrada
esteja completa. Se um erro notado, podem ser adicionadas alteraes ou correces e
claramente identificadas como tal. Se for feita uma alterao ao registo, deve ser assinada e
datada, e uma nota deve explicitar o motivo da mudana efectuada.
A informao registada pelo cirurgio no protocolo cirrgico deve incluir, no mnimo, o nome do
procedimento principal realizado e quaisquer procedimentos secundrios, os nomes dos
assistentes, os detalhes processuais e de perda sangunea intra-operatria. A informao
registada pelo anestesista deve incluir, no mnimo, os parmetros vitais intra-operatrios,
avaliados em intervalos regulares, medicamentos e fluidos administrados no intra-operatrio e
todos os eventos intra-operatrios ou perodos de instabilidade do doente. As informaes
registadas pela equipa de enfermagem devem incluir, no mnimo, contagens de compressas,
agulhas, corto-perfurantes e instrumentos, os nomes e as funes dos profissionais que
executam as contagens, instrumentos e compressas, especificamente deixados no doente,
aces realizadas no caso de discrepncia entre contagens e, se a contagem no foi realizada,
as razes da no realizao da contagem. O registo completo da operao deve, portanto, incluir
os nomes de todos os membros da equipa envolvida.
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Objectivo 10
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Estrutura
O ambiente
apropriado para a
prestao de
cuidados segura?
Processo
Resultado
Os cuidados so
efectivos e apropriados?
Os doentes so ajudados
ou prejudicados?
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Indicadores
Fontes de dados
Infra-estrutura: Um pas deve ter uma infra-estrutura adequada para a recolha de informao de
sade, seja com base em inquritos populao ou em registos administrativos. Alguns
requisitos mnimos estruturais, tais como profissionais, programas de formao, ferramentas de
medio e computadores ou equipamentos de recolha de dados, devem estar disponveis.
Como as estatsticas cirrgicas vitais tm ampla aplicabilidade global, as limitaes de fundos
estruturais da maioria dos pases so constrangimentos que devem ser considerados. Um
indicador complexo, como a taxa de complicaes ps-operatrias mais difcil de medir do que
um indicador como a taxa de mortalidade ps-operatria. Indicadores comuns que esto
claramente definidos e exigem apenas infra-estruturas modestas so os mais fceis de medir.
Consideraes econmicas: Intimamente relacionada com a viabilidade estrutural viabilidade
econmica. Na concepo de um instrumento de avaliao cirrgica, necessrio considerar os
custos financeiros directos e os indirectos associados sua implementao. Em reas com
recursos limitados, alguns instrumentos de recolha de dados podem ser impraticveis, por
razes financeiras. Isto particularmente verdadeiro para projectos que requerem
armazenamento de dados baseado em computadores, conhecimentos actualizados em tcnicas
e tecnologias mdicas (como a tomografia computadorizada) ou outros equipamentos caros. A
viabilidade de instrumentos de recolha de dados pode ajudar um pas a administrar o seu
sistema de informao, a fim de fazer o atendimento cirrgico seguro e efectivo. O custo dos
esforos para recolher dados deve traduzir-se em reduo dos desperdcios em sade.
Incentivos positivos: A existncia de uma mtrica de avaliao cirrgica, provavelmente ir
melhorar a cirurgia em todo o mundo, por diversas razes. Mais importante ainda, ir fornecer
uma base global de avaliao da quantidade e dos resultados em sade pblica do tratamento
cirrgico actualmente prestado. Alm disso, estabelecer um alicerce para a avaliao das
intervenes cirrgicas para melhorar o acesso e a segurana. Ir ajudar a estabelecer sistemas
de informao de sade especificamente para a cirurgia e as doenas cirrgicas que podem ser
desenvolvidos e aperfeioados ao longo do tempo. A utilidade das estatsticas vitais cirrgicas
pode ultrapassar estas consequncias directas. Avaliando os cuidados cirrgicos numa base
global, podem melhorar-se os cuidados, simplesmente atravs do poder da medio e da
efectuao de relatrios. Um melhor conhecimento da acessibilidade e dos resultados do
tratamento cirrgico, pode causar melhorias na prestao de cuidados, subtis, mas objectivas,
criando assim um incentivo positivo para melhorar os resultados cirrgicos.
Incentivos negativos: A recolha de dados tambm pode ter um efeito perverso sobre os cuidados
de sade, dando um incentivo negativo para cuidar dos doentes mais graves. O desejo de um
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pas de ser reconhecido como realizando cirurgia de alta qualidade, em volume adequado, pode
criar um incentivo involuntrio para aumentar impropriamente o nmero de operaes electivas,
a sub-notificao da mortalidade, as altas antecipadas aos doentes e no efectuar intervenes
em doentes crticos. Deve ficar claro que as estatsticas cirrgicas se destinam a ajudar um pas
a melhorar o seu sistema de sade e a prestar cuidados cirrgicos seguros, tendo em conta os
seus recursos disponveis. No se destinam nem so concebidos para comparar a qualidade dos
cuidados nos diferentes sistemas de sade, mas representam um marco para o progresso da
sade pblica.
Case mix e ajustamento do risco: qualquer comparao deve ter em conta as variaes das
condies do doente e da complexidade dos procedimentos. Os mtodos para avaliar as
diferenas entre os servios e os profissionais, mesmo dentro de uma nica instituio, devem
ter em conta as caractersticas dos doentes, o case mix, a urgncia e o ambiente hospitalar. Esta
recolha de dados complexos actualmente est para alm da capacidade da maioria dos pases.
Alm disso, o objectivo de sade pblica da iniciativa da OMS reduzir as complicaes e as
mortes por cirurgia, independentemente de serem devidas a factores do doente ou
organizacionais. Portanto, estas orientaes delineiam os dados necessrios para fornecer
informaes bsicas sobre a capacidade cirrgica, volume e seus resultados globais.
Medidas correntes em cirurgia
Volume: O volume global de cirurgia estimado em 234 milhes de operaes major por ano
(5). Esta estimativa foi baseada em relatrios de uma minoria de pases, pois menos de 30% dos
pases tm dados publicamente disponveis sobre o volume de cirurgias realizadas a nvel
nacional, e os dados no so actualizados frequentemente. Na ausncia de relatrios
padronizados, os dados so baseados em vrias definies, tornando difcil a anlise
comparativa. Procedimentos como intervenes percutneas, endoscopia, procedimentos
radiologicamente guiados e desbridamentos de feridas so muitas vezes excludos, mesmo
quando realizados sob anestesia. Alm disso, os sistemas administrativos de dados no podem
registar vrias operaes num nico doente; os dados de facturao podem perder cuidados
cirrgicos prestados, fora do sistema de pagamento estabelecido; os inquritos aos servios
normalmente omitem certos tipos de cuidados (como por ex. nos hospitais e clnicas privadas) e
os procedimentos de cirurgia ambulatria so muitas vezes excludos.
Resultado: Diversos pases tentam acompanhar os resultados perioperatrios. O Reino Unido
mantm um sistema de monitorizao e notificao de todas as mortes perioperatrias, que se
mostrou vivel manter (10,11). No Canad, Europa e Estados Unidos, relatrios sofisticados,
mas caros, sobre o risco ajustado de complicaes e mortalidade tornou-se comum em certas
especialidades, como na cirurgia cardaca, e em determinados sectores de cuidados de sade,
como no United States Veterans Health System dos Estados Unidos (12-17). Na Alemanha,
uma estratgia para o acompanhamento de casos ndice especficos ou casos representativos
tem sido utilizada em programas de garantia de qualidade. Ao recolher dados a partir de
operaes sinalizadoras "tracer", tais como hrnia inguinal, fractura do colo do fmur e
colecistectomia e a elaborar polticas com base nas concluses a partir desses dados, o
resultado e a qualidade dos cuidados tm melhorado (18-22).
Em Traumatologia e Oncologia tambm existem registos que permitem comparar modalidades
de tratamento a nvel organizacional e dos sistemas de cuidados. Os sistemas de Traumatologia
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tm sido comparados tanto a nvel nacional como internacional (23-25), e a informao obtida
com essa vigilncia tem levado a recomendaes de melhoria em infra-estruturas, planeamento,
treino e prestao (26-28). Os dados de registos de cancro como os do National Cancer
Institute's Surveillance Epidemiology, and End Results (SEER) dos Estados Unidos (29) levaram
confirmao da associao positiva entre elevado volume e melhores resultados (30-32). Alm
disso, os dados dos registos tm ajudado a aperfeioar o momento e a extenso das recesses
cirrgicas para uma variedade de doenas malignas e, desse modo, orientado as mudanas nos
sistemas (33-37).
Capacidade: as estatsticas actuais dos sistemas de sade da OMS incluem uma srie de
indicadores da capacidade do sistema de sade. Um banco de dados global, abrangente
avanado, sobre a dimenso do nmero de trabalhadores de sade nos pases foi criado (38)
com base em indicadores de diversas fontes, cobrindo vrias reas (profisso, nvel de formao
e indstria do emprego), mas a codificao no faz distino de especializaes. Os indicadores
fornecem o nmero de mdicos por 1000 habitantes, mas no por substratos. Estes dados
detalhados existem nalguns pases, mas os pases que mais necessitam desses dados so
geralmente aquelas em que os sistemas de recolha de dados so mais fracos. Em 2006, o
Relatrio Mundial de Sade, identificou a concepo de ferramentas de classificao de
trabalhadores de sade que possam ser eficazmente integrados nos actuais instrumentos de
informao como uma prioridade (39).
Vigilncia cirrgica: estatsticas vitais cirrgicas para avaliao a nvel dos sistemas
A vigilncia dos sistemas de cirurgia deve incluir indicadores de capacidade, volume e resultado
para permitir o planeamento da sade pblica e do progresso. Os dados devem ser fceis de
recolher em pases com recursos limitados, embora os pases com mais recursos possam ser
capazes de recolher dados mais amplos sobre os cuidados cirrgicos. O interesse em alargar a
recolha de dados deve aumentar, uma vez que as medidas bsicas em cirurgia esto disponveis
e existem diferenas aparentes no resultado do tratamento cirrgico em emergncia. Portanto,
alm de definir as estatsticas bsicas para todos os pases, so descritas estatsticas vitais
cirrgicas intermdias e avanadas, que, quando vivel, podem aumentar ainda mais a
compreenso internacional do efeito dos cuidados cirrgicos na sade pblica.
Estatsticas vitais cirrgicas bsicas: uma reviso sobre as necessidades correntes,
capacidade e prticas foi a base para um conjunto de "estatsticas vitais cirrgicas. O objectivo
que todos os Estados-Membros da OMS procurem recolher essa informao, anualmente e
inclu-la nos seus relatrios anuais de sade. Foi altamente recomendado que os dados de base
de vigilncia cirrgica incluam:
O nmero de salas de operaes em cada pas,
O nmero de operaes realizadas em salas de operaes em cada pas,
O nmero de cirurgies e de anestesistas treinados cada pas,
O nmero de mortes no dia da cirurgia e
O nmero de mortes no hospital aps a cirurgia.
Estas so as medidas bsicas e componentes estruturais do resultado dos sistemas de
prestao cirrgica. As mtricas estruturais indicam a capacidade de um pas para tratar. O
nmero de salas de operaes, o nmero de operaes realizadas em salas de operao e do
nmero de cirurgies e de anestesistas treinados so medidas dos recursos disponveis para a
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constituem uma parte substancial e uma proporo crescente de cuidados cirrgicos nalguns
pases.
O nmero de cirurgies e anestesistas treinados em cada pas: a disponibilidade e a
composio dos recursos humanos para a sade so indicadoras importantes sobre a robustez
de um sistema de sade. Alm disso, como h mudanas na prevalncia de doenas infecciosas
a favor de doenas crnicas, profissionais bem treinados sero cada vez mais necessrios para
a prestao de cuidados adequados. Enquanto no h consenso sobre o nmero ideal de
cirurgies e anestesistas para uma populao, a cobertura especializada e a qualidade do
prestador so importantes para a prestao segura e adequada de cuidados cirrgicos. Em
geral, um "cirurgio" um mdico que trata a doena, leso ou deformidade, por mtodos
cirrgicos ou manuais (40). A designao 'treinado' refere-se aos profissionais registados de
acordo com as normas nacionais, definindo cada pas o que so essas normas. Assim, os
cirurgies so definidos como os mdicos que obtiveram a certificao numa das especialidades
cirrgicas conforme reconhecido pelas normas aceites no Estado Membro ou na organizao
profissional nacional. Os Profissionais de Anestesia so mdicos, enfermeiros e outros
profissionais que obtiveram a certificao em prestao de cuidados de anestesia conforme
reconhecido pelas normas aceites no Estado Membro ou na organizao profissional nacional.
Os Profissionais que realizam a cirurgia ou administram anestesia, mas no so certificados,
inclusive os que esto em formao, no devem ser includos neste indicador. As fontes de
dados para estas medies podem incluir inquritos sobre instalaes, vistorias de trabalho,
registos de profissionais e fontes administrativas.
O nmero de mortes no dia da cirurgia: a morte no dia da cirurgia reflecte as co-morbidades e
distrbios fisiolgicos do doente, a qualidade e a complexidade dos cuidados cirrgicos, os
riscos da anestesia ou qualquer combinao destes trs. Estes eventos so a base para avaliar
o desempenho do sistema de sade e o estado de sade da populao. Esta medida mais til
quando convertida em taxa de mortalidade no dia da cirurgia, definida como o nmero de mortes
no dia da cirurgia por 10.000 procedimentos cirrgicos num determinado ano ou perodo.
Possveis fontes de dados incluem registos administrativos e hospitalares com base em
estatsticas de servios de sade, com ajustamento possvel para a sub-notificao (por exemplo
morte no dia da cirurgia, que ocorre fora do sistema de vigilncia ou que no reportada).
Embora bastante rara, a morte no dia da cirurgia um importante indicador do doente, do
cirurgio, da operao e da anestesia. No h consenso sobre o que pode ser uma taxa
aceitvel de mortalidade no dia da cirurgia, tanto mais que, muitas vezes, reflecte uma
combinao de factores. Esta mtrica fornecer informaes valiosas sobre os padres de
mortalidade cirrgica num sistema de sade, a carga de doena numa populao que leva a
procurar tratamento cirrgico, sobre a habilidade, discernimento e capacidade tcnica dos
prestadores de cirurgia e de anestesia. No pode, contudo, ser utilizada para comparar um local,
servio ou pas com outro, sem ajustamento adequado, validado, do risco em tempo de
consumo.
O nmero de mortes intra-hospitalares aps Cirurgia: complicaes e morte no so raras
aps procedimentos cirrgicos. A taxa de morte hospitalar de internados aps cirurgia d uma
ideia sobre os riscos associados com a interveno cirrgica. Como a medida anterior, esta
mais til quando convertida em taxa de mortalidade ps-operatria intra-hospitalar, definida
como o nmero de mortes no hospital, no prazo de 30 dias aps qualquer procedimento cirrgico
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por 100 procedimentos cirrgicos realizados num determinado ano ou perodo. Possveis fontes
de dados incluem registos administrativos e hospitalares baseados em estatsticas de servios
de sade, com possvel ajustamento para a sub-notificao (por exemplo, bito hospitalar
cirrgico que ocorre fora do sistema de vigilncia ou que no foi reportado).
Esta medida reflecte o nmero de doentes que se submeteram a um procedimento cirrgico e
morreram num hospital, no prazo de 30 dias aps a operao. Os doentes submetidos a cirurgia
e com alta, mas que morrem fora de um estabelecimento de sade no so contabilizados como
mortes cirrgicas intra-hospitalares. O nmero, no entanto, inclui doentes que se submetem a
um procedimento numa unidade, mas so transferidos e morrem noutra, nos 30 dias aps a
operao. A taxa de mortalidade hospitalar no ps-operatrio varia consideravelmente com o tipo
de procedimento executado, o tipo de unidade de sade, a sade da populao e a distribuio
da carga de doena. Assim, so desencorajadas comparaes entre servios e pases sem
ajustamento do risco. Esta medida pode ser utilizada para orientar os profissionais dos servios
de sade, para melhorar o desempenho e os resultados nos doentes cirrgicos.
Os pontos fracos destes indicadores devem ser claramente compreendidos. Ambos esto
sujeitas a potenciais erros de interpretao, porque no especificam a causa da morte. As
medidas tm um potencial efeito perverso uma vez que podem incentivar a alta precoce de
doentes para evitar a ocorrncia de uma morte iminente no hospital. Estes indicadores no so
destinadas a limitar o acesso aos cuidados ou a subverter o processo pelo qual os doentes so
avaliados, no pr-operatrio ou no ps-operatrio. A taxa de mortalidade cirrgica, conforme
mencionado acima, reflecte a situao do doente para cirurgia chegada, a extenso e a
complexidade do processo e a qualidade dos cuidados. Os doentes que morrem devido falta
de cuidados cirrgicos atempados no so contabilizados, por causa da dificuldade de faz-lo,
embora esta medida tambm indique a qualidade dos cuidados. Estas so as mtricas simples
que podem fornecer um indicador do resultado global de cuidados cirrgicos e um alvo para o
progresso da sade pblica, mas no so medidas rigorosas da qualidade dos cuidados.
Espera-se que a recolha das cinco "estatsticas cirrgicas vitais" permita construir uma base de
informao sobre os cuidados cirrgicos que lhe d a visibilidade de outras reas importantes da
sade pblica. Constatados os pontos fortes e os pontos fracos dos cuidados cirrgicos, a
informao deve melhorar o conhecimento dos servios de cirurgia e fornecer indicaes
valiosas para melhorar a segurana.
Estatsticas cirrgicas vitais intermdias: Para os pases que podem construir sobre as
estatsticas bsicas, vrias medidas de nvel intermdio, isso ir ajudar a definir melhor a
capacidade, o volume e o resultado dos servios cirrgicos. As medidas recomendadas so:
Nmero de salas cirrgicas por locao: hospitalar ou de ambulatrio, pblico ou privado;
Nmero de cirurgies treinados por especialidades: cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia,
neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;
Nmero de outros prestadores cirrgicos: internos, mdicos no cirurgies credenciados,
agentes de sade que no so mdicos;
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no apenas medir os resultados globais, os dados cirrgicos devem ser ajustados para anular
diferenas na populao e ter em conta diferenas em case-mix. O ajustamento do risco requer
informao detalhada que ser difcil de recolher na maioria dos pases com recursos limitados,
mas, quando estiver disponvel, podem fazer-se comparaes de medidas de qualidade mais
significativas.
As medidas de complicaes cirrgicas tambm aprofundam o conhecimento cirrgico dos
resultados, para alm das medidas de mortalidade por si s. Estas medidas requerem definies
padro e recolha de dados mais extensa. Um modelo bem sucedido o do American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, que elaborou definies detalhadas
de complicaes, um mtodo estatstico de amostragem e um procedimento padro de vigilncia
independente de enfermagem para acompanhamento e deteco de complicaes (41).
Com esta estratificao, as complicaes ps-operatrias podem ser associadas a uma cirurgia,
tais como infeco ou hemorragia, ou podem ser associadas a qualquer morbilidade psoperatria, como arritmia cardaca ou pneumonia. As complicaes podem ser medidas per
capita ou por procedimento cirrgico. Mesmo quando os dados no esto disponveis sobre
todas as cirurgias, ainda possvel obter taxas de complicaes de um conjunto de casos-ndice
(por exemplo, apendicectomia, colecistectomia) ou para uma categoria de operaes (por
exemplo, casos electivos). Os dados sobre as complicaes, como os dados de mortalidade,
devem ser ajustados ao risco, sempre que possvel. No mnimo, o ajustamento ou a
estratificao dos dados por idade aumenta significativamente a qualidade das comparaes e
estabelece padres internacionais de segurana.
Resumo da abordagem em trs sistemas diferenciados de avaliao do nvel: Esta
abordagem em trs nveis para medir a qualidade dos cuidados cirrgicos envolve o
estabelecimento de estatsticas cirrgicas vitais bsicas, que devem ser viveis para todos os
pases do mundo. Tambm utiliza quaisquer dados adicionais disponveis ou que possam ser
obtidos em pases com recursos moderados. Mesmo as medidas bsicas ilustram o impacto do
tratamento cirrgico na morte, invalidez e recursos, que uma questo vital para o planeamento
da sade pblica, agora que o volume global dos procedimentos cirrgicos excede a de partos
(5).
Vigilncia em Cirurgia: indicadores bsicos do doente a nvel do hospitalar e profissional
Enquanto os dados nacionais, como as estatsticas vitais, permitem aos pases acompanhar o
progresso e identificar problemas de ano para ano, a melhoria da qualidade nos hospitais requer
feedback local regular para os clnicos sobre os resultados dos cuidados (42). Deste modo, estas
orientaes definem um conjunto de medidas bsicas em cirurgia a ser utilizado por hospitais e
prestadores em todo o mundo, em qualquer organizao.
Taxas de mortalidade hospitalar no dia da cirurgia e no ps-operatrio: Informao sobre o
volume hospitalar de cirurgias, e as taxas de mortalidade no dia da cirurgia e ps-operatria,
ajudam as instituies a medir o sucesso ou o insucesso da sua actividade. Estes dados do s
instituies e aos prestadores indicao sobre a sua actividade cirrgica e como os doentes
evoluem globalmente, fornecendo um alvo para melhorias nos cuidados prestados. Estas
medidas no so teis para comparar as instituies, dada a ampla variao no case mix. Por
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exemplo, um hospital que aceita doentes traumatizados ou com um volume elevado de casos de
urgncia, ter uma taxa de mortalidade no primeiro dia da cirurgia que substancialmente
diferente da de um hospital em que so realizadas principalmente cirurgias electivas. A medio
do desempenho duma nica instituio ao longo do tempo, contudo, pode permitir a identificao
de reas para melhorar e acompanhar o progresso quando so feitas mudanas sistemticas na
prestao.
Infeces do local cirrgico: uma parte substancial das principais complicaes cirrgicas
consiste em infeces do local cirrgico. As infeces aps intervenes cirrgicas tambm
foram identificadas como um potencial indicador da qualidade dos cuidados cirrgicos (43-45).
Essas infeces so monitorizadas em diversos contextos, como forma de avaliar as
consequncias dos cuidados. Embora estejam disponveis uma srie de mtodos, o princpio
mais importante para a vigilncia a utilizao eficaz de definies de infeco padronizadas,
consistentes e recolha de dados precisos, estabelecidos para as estratgias de
acompanhamento ps-alta (46). Estas definies so descritas no Objectivo n.6.
A vigilncia de infeces do local cirrgico um importante componente de um programa de
controlo de infeco hospitalar e tem sido usado mais amplamente para melhorar a taxa de
infeco aps uma interveno cirrgica. No Reino Unido, a vigilncia obrigatria de infeces
do local cirrgico aps cirurgia ortopdica foi instituda em 2004, com o apoio do Surgical Site
Infection Surveillance Service (47). Este programa levou criao de um sistema de avaliao
das taxas de infeco do local cirrgico, associado a diversos procedimentos e consequente
identificao de servios com taxas de infeco altas e baixas (48). Programas de vigilncia
numa srie de unidades no resto da Europa levaram a alteraes no sentido da diminuio das
taxas de infeco do local cirrgico (49,50). Actualmente, esto a ser conduzidos estudos para
avaliar as taxas de infeco associadas com procedimentos especficos em diferentes pases, a
fim de reduzir as complicaes infecciosas (51). Resultados recentes sugerem que a infeco do
local cirrgico um forte preditor de outras complicaes ps-operatrias (personal
communication from DA Campbell, Department of Surgery, University of Michigan, 2008). A
frequncia de tais infeces pode ser facilmente reduzida pela melhoria dos cuidados (ver
Objectivo 6). A vigilncia Institucional da infeco do local cirrgico essencial para melhorar a
qualidade e a segurana cirrgica.
O ndice de Apgar cirrgico: uma pontuao simples para resultados em cirurgia
Porque as taxas de infeco e as estatsticas vitais de mortalidade cirrgica so grosseiras e se
aplicam a eventos que so relativamente pouco frequentes, difcil a aplicao pelos
profissionais individualmente para estabelecer metas para melhorar os resultados. Nos
Encontros sobre morbilidade e mortalidade tradicionais, as complicaes dos doentes so
discutidas entre os prestadores de cuidados, tentando identificar medidas de resultados, quer
para fins de auditoria de desempenho, quer de resultados cirrgicos. Estes Encontros, no
entanto, focam-se apenas no auto-relato de complicaes e negligenciam padres de dano (52).
Uma medida simples do resultado do doente cirrgico que pode dar feedback imediato aos
prestadores sobre a situao do doente aps a cirurgia o ndice de Apgar Cirrgico. Este
um sistema de 10 pontos baseado em trs parmetros intra-operatrios: perda estimada de
sangue, a menor frequncia cardaca e a menor presso arterial mdia (53). Como o ndice de
Apgar obsttrico para a classificao da situao de um recm-nascido, o ndice de Apgar
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cirrgico fornece uma indicao prontamente disponvel, "instantnea", sobre como uma
operao correu, atravs da avaliao da situao do doente aps a cirurgia de 0, indicando
grande perda de sangue, hipotenso e frequncia cardaca elevada ou assistolia, a 10, indicando
perda mnima de sangue, presso arterial normal e uma frequncia cardaca fisiologicamente
baixa a normal. O Quadro II.10.1 demonstra o clculo do ndice atravs de informao registada
rotineiramente pelos anestesistas. Um pr-requisito para a obteno de uma pontuao exacta
a monitorizao e registo de dados fisiolgicos razoavelmente precisos no intra-operatrio. um
padro bsico aceite de cuidados de anestesia e de manuteno de registos.
O ndice de Apgar cirrgico foi obtido atravs da anlise dos resultados de doentes num grande
centro acadmico de medicina dos Estados Unidos, que foram includos no American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (53). As trs variveis intraoperatrias utilizadas para calcular o ndice de Apgar Cirrgico foram escolhidas de um conjunto
inicial de mais de 60 factores recolhidos no programa de dados dos processos mdicos e
registos anestsicos intra-operatrios, tal como foram encontrados, por serem preditores
independentes do risco de complicaes graves e morte nos 30 dias aps a cirurgia. Doentes
com baixo ndice (<5), apresentavam 16 vezes mais probabilidade de sofrer uma complicao do
que aqueles com os maiores ndices (9 ou 10). Este modelo foi validado numa coorte de mais de
4000 doentes no National Surgical Quality Improvement Program, em diferentes instituies
(56).O Quadro II.10.2 mostra os riscos relativos de complicaes em doentes cirrgicos num
grande centro acadmico de medicina dos Estados Unidos, em funo das suas pontuaes.
Doentes com pontuao <5 apresentavam um risco trs vezes maior para uma complicao psoperatria, enquanto que os doentes com pontuao de 9 ou 10 tinham apenas um tero do
risco dos doentes que tiveram uma pontuao de 7. Mesmo aps ajustamento cuidadoso para
factores de risco pr-operatrios, devido s condies de co-morbidade dos doentes e outros
procedimentos de alta complexidade relacionados, o ndice de Apgar Cirrgico transmite
informaes adicionais de prognstico sobre a probabilidade de complicaes, permitindo que os
cirurgies distingam objectivamente se e quanto a sua cirurgia aumentou ou diminuiu o risco
previsto para complicaes graves (57).
Quadro II.10.1 Clculo do "ndice de Apgar cirrgico" com medies intra-operatrias de
perda de sangue estimada, a menor frequncia cardaca, e a menor tenso arterial mdia.
A pontuao a soma dos pontos em cada categoria.
0 pontos
1 ponto
2 pontos
3 pontos
4 pontos
Estimativa
de
601-1000
101-600
100
perda
de >1000
sangue(ml) a
40-54
55-69
70
Menor
tenso <40
arterial mdia
(mm Hg) b,c
>85*
76-85
66-75
56-65
55*
Menor
frequncia
cardaca
(batimentos por
minuto) b,d
* A ocorrncia de bradiarritmias patolgicas, incluindo paragem sinusal, bloqueio ou dissociao aurioculo-
ventricular, ritmos juncionais ou ventriculares e a assistolia tambm d 0 pontos para a menor frequncia cardaca
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a A perda de sangue estimada utilizada no clculo deve ser o valor inscrito no registo oficial da operao.
Geralmente calculada pelo anestesista e confirmada pelo cirurgio. Embora este mtodo possa parecer impreciso,
as estimativas de perda de sangue demonstraram ser exactas em termos de magnitude (53,54).
b A frequncia cardaca e a tenso arterial devem ser obtidas a partir do registo de anestesia, como os valores
registados do momento da inciso at ao momento do encerramento da ferida.
c A tenso arterial mdia deve ser usada para calcular a pontuao da presso arterial. Quando as tenses sistlica
e diastlica so registados sem a tenso arterial mdia, a menor tenso arterial mdia deve ser calculada
seleccionando os valores mais baixos de tenso diastlica e utilizando a frmula: tenso arterial mdia = tenso
arterial diastlica + (tenso sistlica tenso diastlica) / 3.
d Em casos de ocorrncia de assistolia ou bloqueio cardaco completo, a pontuao para a frequncia cardaca
deve ser 0.
N. total de
doentes
N. Com
complicaes
Taxa de
Complicao
0-4
128
72
0,563
233
93
0,399
487
108
0,222
7
8
730
1100
122
114
0,167
0,104
1091
55
0,010
10
350
17
0,049
581
0,141
Total
4119
Adaptado da referncia (55)
Risco relativo de
complicaes
(95% CI)
3,4
(2.7-4.2)
2,4
(1.9-3.0)
1,3
(1.1-1.7)
Referncia
0,6
(0.5-0.8)
0,3
(0.2-0.4)
0,3 (
0.2-0.5)
Valor de p
<0,0001
<0,0001
0,017
Referncia
<0,0001
<0,0001
<0,0001
Apreciao de locais piloto internacionais: O ndice de Apgar Cirrgico foi projectado para
uso internacional como um indicador de resultado para doentes cirrgicos. Foi validado em
concluses publicadas sobre mais de 5.000 doentes em geral e procedimentos de cirurgia geral
e vascular em dois grandes centros mdicos acadmicos, dos Estados Unidos. Os dados
preliminares mostraram que tambm teve valor preditivo em doentes urolgicos e ortopdicos
nestas instituies (57 e uma comunicao pessoal de T, Wuerz, do Department of Orthopedic
Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, 2008). O seu valor foi confirmado em oito
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hospitais no Canad, ndia, Jordnia, Nova Zelndia, Filipinas, Reino Unido, a Repblica Unida
da Tanznia e Estados Unidos, participando como stios piloto internacionais da OMS do
programa Cirurgia Segura Salva Vidas. Esses hospitais so um grupo heterogneo de
instituies, que variam de locais de alto a baixo rendimento. Os dados recolhidos no incio do
estudo incluram o ndice de Apgar Cirrgico, as complicaes e os bitos hospitalares de
doentes internados at 30 dias aps a cirurgia em 5909 adultos submetidos a procedimentos
cirrgicos no cardacos, incluindo cirurgia geral e traumtica, cirurgia ortopdica, cirurgia
urolgica e cirurgia obstetrcia e ginecolgica. Uma ou mais complicaes intra-hospitalares
ocorreram em 544 (9.2%) doentes no seguimento ps-operatrio. O Quadro II.10.3 mostra a
distribuio dos doentes por Apgar Cirrgico: doentes com uma pontuao de 10 tinham uma
taxa de complicao de 3.0%, enquanto 32.9% das pessoas com uma pontuao inferior a 5
tiveram, pelo menos, uma complicao.
Quadro II.10.3 Os riscos relativos de complicao grave ou morte com base no ndice de
Apgar Cirrgico, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (dados do projecto da
OMS Cirurgia Segura Salva Vidas; p <0.0001 de tendncia, c-estatistico=0.70)
ndice de Apgar
cirrgico
N. total de
doentes
Taxa ajustada de
Complicao*
0-4
302
32.9 %
5
518
20.5 %
6
1026
12.2 %
7
1365
9.1 %
8
1445
4.8 %
9
1015
4.0 %
10
238
3.0 %
Total
5909
9.2 %
* Ajustado para anular o efeito de clustering em locais individuais
Risco relativo de
complicaes
(95% CI)
3.6 (2.9-4.5)
2.2 (1.8-2.8)
1.3 (1.1-1.7)
Referncia
0,5 (0.3-0.8)
0,4 (0.2-0.4)
0,3 (0.1-1.1)
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melhoria da qualidade, tanto para diminuir a proporo de doentes com baixa pontuao, como
para aumentar a proporo com altas pontuaes. Embora o ndice no permita comparaes de
qualidade entre os servios por causa da influncia dos case-mix e das variaes na situao do
doente chegada, pode ser utilizado em qualquer ambiente, pois depende apenas dos dados
disponveis na rotina intra-operatria.
Directivas futuras para a vigilncia cirrgica
As estatsticas cirrgicas aqui propostas, no foram recolhidas de forma padronizada e
sistemtica. So o primeiro passo para a recolha de informao cirrgica de uma forma
consistente com a sade pblica. No se imagina que estes indicadores permaneam estticos:
eles devem ser utilizados para orientar a poltica e direccionar o futuro da recolha de dados
cirrgicos. Embora estes indicadores possam ser limitados, a informao que fornecem ir
acrescentar conhecimento considervel sobre os indicadores, em si mesmos, e sobre os
benefcios da cirurgia para a sade pblica.
Recomendaes
Altamente recomendado:
Para a vigilncia cirrgica a nvel nacional, os seguintes dados devem ser recolhidos de forma
sistemtica pelos Estados-Membros:
Nmero de salas cirrgicas,
Nmero de procedimentos cirrgicos realizados por sala de cirurgia,
Nmero de cirurgies treinados e
Nmero de anestesistas treinados,
Taxa de mortalidade no dia da cirurgia e
Taxa de mortalidade ps-operatria em hospital.
Para a vigilncia cirrgica no hospital e a nvel profissional, os seguintes dados devem ser
recolhidos sistematicamente pelas organizaes e clnicos:
Taxa de mortalidade no dia da cirurgia,
Taxa de mortalidade ps-operatria em hospital.
Recomendado:
Como medida mais detalhada da vigilncia cirrgica nos Estados Membros com capacidade
mais avanada de dados, os seguintes dados devem ser recolhidos sistematicamente:
Nmero de salas cirrgicas por localizao: hospital ou ambulatrio, pblico ou privado;
Nmero de cirurgies treinados por especialidades: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;
Nmero de outros prestadores cirrgicos: internos, mdicos no credenciados, agentes
de sade;
Nmero de anestesistas treinados por nvel de formao: mdicos anestesistas,
enfermeiros anestesistas, agentes de anestesia;
Nmero de enfermeiros perioperatrios;
Nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos mais frequentes no pas, emergentes ou electivos;
Proporo de bitos no dia da cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais
frequentes no pas, e
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SECO III.
A lista de verificao de segurana cirrgica
da OMS
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SECO IV.
Manual de implementao da lista de
verificao de segurana cirrgica da OMS
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Introduo
O programa Cirurgia Segura Salva Vidas foi
estabelecido pela Aliana Mundial para a
Segurana do Doente, da Organizao
Mundial de Sade (OMS) com a finalidade de
reduzir o nmero de mortes relacionadas com
a cirurgia em todo o mundo. O objectivo
promover o compromisso poltico e a vontade
clnica para abordar questes importantes de
segurana, que incluem prticas de segurana
anestsica inadequadas, infeces cirrgicas
evitveis e comunicao desadequada entre
os membros das equipas cirrgicas.
Demonstrou-se que estes problemas so
comuns, fatais e evitveis, em todos os pases
e todas as organizaes.
Para apoiar as equipas cirrgicas a reduzir o
nmero desses eventos, Aliana Mundial para
a Segurana do Doente da OMS consultou
cirurgies, anestesistas, enfermeiros,
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Notas adicionais
Promover a cultura da segurana
Modificao da Lista de Verificao
A lista de verificao pode ser modificada tendo em conta as diferenas entre as organizaes,
entre os processos, a cultura das salas de operaes e o grau de familiaridade de cada membro
da equipa com os outros. Contudo, fortemente desencorajada a eliminao de etapas de
segurana porque no podem ser realizadas no ambiente ou nas circunstncias actualmente
existentes. As etapas de segurana devem inspirar a mudana efectiva na equipa cirrgica, para
dar cumprimento a cada item da lista de verificao.
A modificao da Lista de Verificao deve ser efectuada com uma viso crtica. Os cirurgies,
os anestesistas e os enfermeiros devem ser envolvidos no processo de modificao e a Lista de
Verificao resultante avaliada em situao de simulao e real para assegurar a sua
funcionalidade. Adicionalmente, muitos dos princpios usados no desenvolvimento da Lista de
Verificao tambm podem ser aplicados na sua modificao.
Centrada
Deve fazer-se esforo para a Lista de Verificao ser concisa, dirigida aos eventos que so mais
crticos e no adequadamente verificados por outros mecanismos de segurana. Cinco a nove
itens em cada seco da Lista de Verificao o ideal.
Sinttica
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Formatada: Justificado
A Lista de Verificao no deve levar mais de um minuto para completar cada seco. Quando
houver a tentao de criar uma lista mais exaustiva, a necessidade de colocar a lista no fluxo de
cuidados, deve ser ponderada com esse impulso.
Accionvel
Cada item da Lista de Verificao deve estar ligado a uma aco especfica e inequvoca. Os
itens sem associao directa a aces resultaro em confuso entre os membros da equipa
relativamente ao que se espera que faam.
Verbal
A funo da Lista de Verificao promover e orientar uma interaco verbal entre os membros
da equipa. Para executar esta Lista com sucesso, fundamental o envolvimento da equipa, pois,
provavelmente vai ser muito menos eficaz se utilizada apenas como um instrumento de escrita.
Colaborativa
Qualquer esforo para modificar a Lista de Verificao deve
ser em colaborao com representantes de grupos que possam estar envolvidos na sua
utilizao. importante procurar, activamente, contributos de enfermeiros, anestesistas,
cirurgies e outros, no s para ajudar a fazer as modificaes apropriadas, mas, tambm para
criar a sensao de "posse", que central para a adoptar e mudar a prtica, de forma
permanente.
Testada
Antes da implementao da Lista de Verificao modificada, esta deve ser testada em contextos
limitados. A retroinformao dos clnicos, em tempo real, essencial para o desenvolvimento,
com sucesso, de uma Lista de Verificao e para a sua integrao nos processos de de
prestao de cuidados. O teste atravs de uma simples "simulao" de como funciona a Lista
de Verificao, com os membros da equipa sentados volta de uma mesa, importante.
Sugere-se tambm a utilizao da Lista de Verificao num nico dia, por uma nica equipa
operatria, com colheita de retro-informao. A modificao da Lista de Verificao ou da forma
como incorporada na prestao de cuidados deve ser testada, obter acordo e depois testada,
novamente, numa nica sala de operao. Este processo deve ser repetido at que a equipa se
sinta confortvel com a Lista de Verificao no seu ambiente de trabalho. S ento de
considerar um programa mais amplo de implementao.
Integrada
Muitas Instituies j tm estratgias para garantir o desempenho fivel de muitos dos
processos que fazem parte da Lista da OMS. A integrao de novos controlos de segurana nos
processos um desafio possvel em quase todos os contextos. Os acrscimos importantes s
rotinas existentes envolvem a integrao da comunicao da equipa, reunies e avaliao. Estes
itens so de fundamental importncia e no devem ser removidos da Lista de Verificao.
A fim de assegurar rapidez, a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS no se
destina a ser abrangente. As equipas podem considerar o acrscimo de outras verificaes de
segurana para procedimentos especficos, particularmente se fazem parte de um processo de
rotina estabelecido no servio. Cada fase deve ser utilizada como uma oportunidade de verificar
que as etapas crticas de segurana esto sistematicamente concludas. Etapas adicionais
podem incluir a confirmao de profilaxia do tromboembolismo venoso por meios mecnicos (tais
como sistemas de compresso sequencial e meias elsticas) e / ou meios mdicos (tais como a
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Comear com pouco, testando a Lista de Verificao numa sala de operaes com uma equipa e
avanar depois de ter problemas os resolvidos e quando o entusiasmo existir. Durante a
avaliao inicial da OMS,
resistncia medida que ela surge. Os clnicos que tm utilizado a Lista de Verificao e tm
boas experincias com ela podem ser grandes lderes na promoo e defesa da sua utilizao e
propagao no hospital.
Seguir a mudana e a melhoria
As orientaes da OMS para a Cirurgia Segura incentivam o acompanhamento dos resultados
cirrgicos e das complicaes. Idealmente, os hospitais e os servios devem seguir o processo e
as medidas de resultado, por exemplo, a percentagem de operaes que tiveram antibiticos
administrados no momento correcto e as taxas de infeco do local cirrgico.
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Briefing pr-operatrio da equipa para discutir problemas clnicos, plano operatrio e outras
questes cruciais
Reunio ps-operatria para esclarecimento da equipa e discusso dos problemas durante o
processo e as preocupaes sobre recobro e a gesto clnica do doente.
A utilizao da Lista de Segurana Cirrgica da OMS tem comprovado melhorar o cumprimento
das normas bsicas de cuidados cirrgicos, em diversos hospitais, em todo o mundo. Enquanto
a relao entre a adeso s normas e a diminuio das taxas de complicao provavelmente
multifactorial, a melhoria da segurana e da fiabilidade dos cuidados cirrgicos, pode salvar
vidas e promover a confiana no sistema de sade.
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Apndice A.
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Justificao
A cirurgia tornou-se uma parte integrante dos cuidados de sade a nvel
mundial, com uma estimativa de 234 milhes de operaes realizadas
anualmente. As complicaes cirrgicas so comuns e muitas vezes
evitveis. Colocou-se a hiptese que um programa para implementar uma
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica de 19 itens projectada para
melhorar a comunicao da equipa e a consistncia dos cuidados, iria
reduzir as complicaes e os bitos associados com a cirurgia.
Mtodos
Entre Outubro de 2007 e Setembro de 2008, oito hospitais em oito cidades
(Toronto, Canad, Nova Deli, ndia; Am, Jordnia; Auckland, Nova
Zelndia; Manila, Filipinas; Ifakara, na Tanznia, Londres, Inglaterra, e
Seattle, EUA), representando uma variedade de contextos econmicos e
diversas populaes de doentes participaram no programa Cirurgia Segura
Salva Vidas da Organizao Mundial de Sade. Os dados e os resultados
foram recolhidos prospectivamente nos processos clnicos de 3733,
doentes inscritos sucessivamente com 16 anos de idade ou mais velhos,
que foram submetidos a cirurgias no cardacas. Aps a introduo da
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica, recolheram-se dados sobre
3955 doentes includos sucessivamente. O objectivo final primrio foi a
taxa de complicaes, incluindo a morte, durante o internamento nos
primeiros 30 dias aps a operao.
Resultados
A taxa de mortalidade foi de 1,5% antes da introduo da lista e desceu
para 0,8% depois da sua introduo (P = 0,003). As complicaes
ocorreram em 11,0% dos doentes internados antes da interveno e em
7,0% aps a introduo da lista (P <0,001).
Concluses
A implementao da lista foi associada a uma reduo das
taxas de morte e de complicaes em doentes com, pelo menos, 16 anos
de idade, que foram submetidos a cirurgia no cardaca em um grupo
diversificado de hospitais.
O tratamento cirrgico uma parte integrante dos cuidados de sade em todo o mundo, com um
valor estimado de 234 milhes de operaes realizadas anualmente.1 Este ano, o volume j
ultrapassa o de crianas nascidas.2 A cirurgia realizada em todas as comunidades: ricas e
pobres, rurais e urbanas, e em todas as regies. O Banco Mundial reportou, em 2002, uma
deficincia de 164 milhes anos de vida estimados ajustados, representando 11% do total da
carga de doena, foi atribudo a condies cirurgicamente tratveis.3 Embora o tratamento
cirrgico possa prevenir a perda de vida ou de integridade fsica, est tambm associado a um
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* Esta Lista de Verificao baseia-se na 1. edio das Orientaes para a Cirurgia Segura da OMS. 15. Para a Lista
completa, ver o Apndice complementar
Mtodos
Desenho do Estudo
Realizou-se um estudo prospectivo nos perodos de pr-interveno e ps-interveno em oito
hospitais que participaram como locais-piloto do programa Cirurgia Segura Salva Vidas
(Quadro 2). Estas instituies foram seleccionadas com base nas suas caractersticas
geogrficas e distribuio dentro das regies da OMS, com o objectivo de representarem um
conjunto de diversos contextos socioeconmicos em que a cirurgia realizada. O Quadro 3 lista
as polticas de segurana cirrgica locais em cada instituio, antes do estudo. Exigiu-se um
coinvestigator em cada local para liderar o projecto localmente e que a administrao do hospital
desse apoio interveno. Foi escolhido um elemento local para recolher dados, em cada local,
e treinado pelos quatro investigadores primrios na identificao e notificao de medidas de
processo e de complicaes. Esta pessoa trabalhou no estudo a tempo integral e no tinha
responsabilidades clnicas no local do estudo. Cada hospital identificou entre uma e quatro salas
para servir como salas de estudo. Os doentes com 16 ou mais anos de idade que foram
submetidos a cirurgia no cardaca nas salas foram sucessivamente includos no estudo. Os
comits de tica da Escola de Sade Pblica de Harvard, da OMS e de cada hospital
participante aprovaram o estudo e dispensaram a exigncia de consentimento informado dos
doentes.
Interveno
A interveno consistiu num programa de dois passos para a implementao da Lista de
Verificao. Aps a colheita basal de dados, foi dada informao a cada investigador local sobre
as reas de deficincias identificadas e pediu-se ento para aplicar os 19 itens da Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica da OMS (Quadro 1) para melhorar as prticas dentro da
instituio. A lista de verificao consiste numa confirmao oral pelas equipas da concluso das
etapas bsicas para garantir a segurana da induo da anestesia, a profilaxia contra a infeco,
a eficcia do trabalho em equipa, e outras prticas essenciais na cirurgia. usada em trs
momentos crticos na prestao de cuidados: antes da administrao da anestesia,
imediatamente antes da inciso, e antes de o doente ser retirado da sala de operao. A lista foi
traduzida para a lngua local, quando indicado e foi ajustada de acordo com o fluxo de
atendimento em cada instituio. A equipa de estudo local introduziu a Lista de Verificao ao
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Recolha de dados
Foram obtidos dados sobre cada operao em folhas de dados padronizados, completas, pelos
elementos locais que recolhem os dados ou pelas equipas clnicas envolvidas nos cuidados
cirrgicos. Os elementos locais que recolhem os dados receberam treino e superviso do
investigador principal sobre a identificao e classificao das complicaes e as medidas de
processo. Os dados perioperatrios incluram as caractersticas demogrficas dos doentes,
dados processuais, tipo de anestsico utilizado e dados sobre segurana. Os elementos que
recolhem os de dados seguiram os doentes prospectivamente at alta ou por 30 dias,
consoante o que ocorreu primeiro, no que respeita morte e a complicaes. Os resultados
foram identificados atravs do acompanhamento dos processos e de comunicao com a equipa
clnica. Os dados dos formulrios concludos foram retirados os identificadores directos dos
doentes e transmitidos para o investigador primrio. O objectivo foi recolher dados sobre 500
doentes inscritos sucessivamente em cada local durante um perodo inferior a 3 meses para
cada uma das duas fases do estudo. Nos trs locais nos quais esta meta no poderia ser
alcanada, o perodo de colheita de dados foi prorrogado para mais 3 meses adicionais para
permitir a obteno de um nmero suficiente de doentes. O tamanho da amostra foi calculado
para detectar uma reduo de 20% nas complicaes aps a aplicao da Lista de Verificao,
com uma poder estatstico de 80% e um valor alfa de 0,05.
Resultados
Quanto ao objectivo final primrio, verificou-se a no ocorrncia de nenhuma complicao grave,
incluindo a morte, durante o perodo de internamento ps-operatrio, at aos 30 dias. As
complicaes foram definidas como esto no American College of Surgeons Nacional Surgical
Quality Improvement Program 17: insuficincia renal aguda, hemorragia que exige a transfuso
de 4 ou mais unidades de glbulos vermelhos nas primeiras 72 horas aps a cirurgia, paragem
cardaca que exige reanimao cardiopulmonar, coma com uma durao de 24 ou mais horas,
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trombose venosa profunda, enfarte do miocrdio, entubao no planeada, uso de ventilao por
48 horas ou mais, pneumonia, embolia pulmonar, AVC, grande ruptura da ferida, infeco do
local cirrgico, sepsis, choque sptico, sndrome de resposta inflamatria sistmica, retorno no
planeado ao bloco operatrio, insuficincia vascular do enxerto e morte. A infeco urinria no
foi considerada uma complicao grave. Um grupo de mdicos comentadores, determinou, por
consenso, se os eventos ps-operatrios relatados como "outras complicaes" eram
qualificveis como complicaes major, utilizando a classificao de Clavien para orientao.18
Foi avaliada a adeso a um subgrupo de seis medidas de segurana como um indicador do
processo de adeso. As seis medidas foram a avaliao objectiva e documentao sobre o
estado das vias areas do doente antes da administrao do anestsico; o uso de oximetria de
pulso no momento do incio da anestesia, a presena de, pelo menos, dois cateteres venosos
perifricos ou um cateter venoso central antes da inciso, em casos que se previa envolverem
uma perda de sangue estimada de 500 ml ou mais, a administrao de antibitico profiltico 60
minutos antes da inciso, excepto no caso de infeco pr-existente, de procedimento que no
envolve inciso, ou um campo operatrio contaminado; confirmao oral, imediatamente antes
da inciso, da identidade do doente, do local da cirurgia, e do procedimento a ser efectuado;
contagem de compressas no final do processo, se uma inciso foi feita. Registou-se se as seis
medidas de segurana foram efectuadas para cada doente.
Anlise Estatstica
As anlises estatsticas foram realizadas utilizando o pacote de software estatstico SAS, verso
9.1 (SAS Institute). Para minimizar o efeito das diferenas no nmero de doentes em cada local,
padronizaram-se as taxas dos diversos objectivos finais para reflectir a proporo de doentes em
cada local. Estas taxas padronizadas foram utilizadas para calcular as frequncias de
desempenho de medidas de segurana especificas, principais complicaes e de morte em cada
local, antes e depois da implementao da Lista.19 Utilizou-se a anlise de regresso logstica
para calcular os dois lados do valor de P para cada comparao, com o local como um efeito
fixo. Utilizaram-se mtodos de estimativa generalizada da equao para testar qualquer efeito de
aglomerao, de acordo com o local.
Realizaram-se anlises adicionais para testar a robustez dos resultados, incluindo a anlise de
regresso logstica em que a presena ou ausncia de um elemento a recolher dados na sala de
operao e o case mix foram adicionados como variveis. Classificaram-se casos como
ortopdicos, torcicos, abdominoplvicos no obsttricos, obstetrcios, vasculares, endoscpicos
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Resultados
Foram includos 3733 doentes durante o perodo de base e 3955 doentes aps a implementao
da Lista de Verificao. O Quadro 4 enumera as caractersticas dos doentes e a sua distribuio
entre os locais; no houve diferenas significativas entre os doentes nas duas fases do estudo. A
taxa de qualquer complicao em todos os locais baixou de 11,0% no perodo basal para 7,0%,
aps a introduo da Lista (P <0,001), a taxa de morte total intrahospitalar desceu de 1,5% para
0,8% (P = 0,003) (Quadro 5). As taxas globais de infeco do local cirrgico e de reoperao no
planeada tambm diminuram significativamente (P <0,001 e P = 0,047, respectivamente).
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Os dados foram recolhidos pelo elemento que recolhe os dados local, atravs de observao
directa em 37,5% dos doentes e por equipas clnicas no observadas para os restantes. Nem a
presena nem a ausncia de um observador directo, nem alteraes no case mix afectaram
significativamente as mudanas nas taxa de complicaes (P <0,001 para ambas as alternativas/
modelos) ou a taxa de morte (P = 0,003 com a presena ou ausncia de observao directa
includa e P = 0,002, com case-mix variveis includos). As taxas de complicao baixaram de
10,3% antes da introduo da lista de verificao para 7,1% aps a sua introduo nos locais de
alto rendimento (P <0,001) e de 11,7% para 6,8% nos locais de rendimento mais baixo (P
<0,001). A taxa de morte foi reduzida de 0,9% antes da introduo da lista, para 0,6% depois,
em locais de alto rendimento (P = 0,18) e de 2,1% para 1,0% em locais de baixa rendimento (P =
0,006), embora apenas esta ultima diferena fosse significativa. Na anlise de validao
cruzada, o efeito da interveno da lista de verificao sobre a taxa de morte ou de
complicaes manteve-se significativa aps a remoo de qualquer local a partir do modelo (P
<0,05). Tambm no se encontrou nenhuma alterao na significncia do efeito com base no
agrupamento (P = 0,003 para a taxa de morte e P = 0,001 para a taxa de complicaes).
O Quadro 6 mostra as mudanas em seis medidas de processo em cada local, aps a
introduo da Lista de Verificao. Durante o perodo inicial, todas as seis medidas indicadoras
de segurana foram realizados para 34,2% dos doentes, com um aumento para 56,7% de
doentes aps a aplicao da Lista de Verificao (P <0,001). Em cada local, a implementao da
Lista de Verificao tambm tornou necessria a realizao rotineira de apresentaes equipa,
briefings e reunies de avaliao, mas as taxas de adeso no puderam ser medidas.
Discusso
A introduo da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS em salas de operao, em
oito hospitais diferentes, foi associada com melhorias acentuadas nos resultados cirrgicos. As
taxas de complicao ps-operatria baixaram 36%, em mdia, e as taxas de mortalidade
desceram num valor equivalente. Todos os locais tiveram uma reduo nas taxas de
complicaes ps-operatrias major, com uma reduo significativa em trs locais, um de
elevado rendimento e dois em localizaes de baixo rendimento. A reduo de complicaes
manteve-se quando a anlise foi ajustada para variveis de case-mix. Alm disso, embora o
efeito da interveno fosse mais forte nalguns locais do que noutros, nenhum local foi
responsvel pelo efeito global, nem o efeito se limitou a locais de alto ou baixo rendimento
exclusivamente. A reduo nas taxas de mortalidade e de complicaes sugere que o programa
da Lista de Verificao pode melhorar a segurana dos doentes cirrgicos em diversos
ambientes clnicos e econmicos.
Considerando que a evidncia de melhoria nos resultados cirrgicos substancial e robusta, o
exacto mecanismo de melhoria menos claro e provavelmente multifactorial. O uso da Lista de
Verificao envolve tantas mudanas nos sistemas como mudanas no comportamento
individual das equipas cirrgicas. Para implementar a lista, todos os locais tiveram de introduzir
uma pausa formal no pr-operatrio para apresentao da equipa e reunies de informao e de
fazer uma avaliao ps-operatria. As boas prticas da equipa tm demonstrado estar
associadas com a melhoria dos processos e atitudes de segurana 14,20,21 e com uma taxa de
complicaes e de morte reduzida em 80%.13 A filosofia de garantir a identidade correcta do
doente e do local atravs da marcao prvia do local, a confirmao oral na sala de cirurgia e
outras medidas provou ser uma novidade para a maioria dos hospitais do estudo.
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Alm disso, a instituio da lista exigiu mudanas nos sistemas de trs instituies, para alterar o
local de administrao de antibiticos. A implementao da Lista incentiva mais a administrao
de antibiticos na sala operatria do que nas enfermarias, onde os atrasos so frequentes. A
lista de verificao permite a confirmao adicional oral do adequado uso de antibitico,
aumentando a taxa de adeso de 56 para 83%; esta interveno isoladamente, demonstrou
reduzir a taxa de infeco do local cirrgico entre 33 e 88%.22-28 Outras medidas potencialmente
salvadoras de vidas obtiveram tambm mais probabilidades de ser institudas, incluindo uma
avaliao objectiva das vias areas e o uso da oximetria de pulso, embora a mudana nestas
medidas tenha sido menos dramtica.15 Embora a omisso de passos individuais ainda fosse
frequente, a adeso total ao grupo de seis indicadores de segurana aumentou dois teros. O
somatrio destas mudanas sistemticas individuais e comportamentais poderia explicar as
melhorias observadas.
Outro mecanismo, no entanto, poderia ser o efeito Hawthorne, uma melhoria no desempenho
devido ao conhecimento dos indivduos de estarem a ser observados. 29 A contribuio do efeito
de Hawthorne difcil distinguir neste estudo. A Lista de Verificao feita oralmente pelos
pares e intencionalmente destinada a criar uma conscincia colectiva entre as equipas
cirrgicas sobre se a segurana dos processos est a ser cumprida. No entanto, esta anlise
mostra que a presena do pessoal do estudo na sala de operaes no era responsvel pela
mudana na taxa de complicaes. Este estudo tem diversas limitaes. O desenho, envolvendo
a comparao de dados pr-interveno e de dados ps-interveno e o recrutamento
consecutivo de dois grupos de doentes das mesmas salas de operao nos mesmos hospitais,
foi escolhido porque no era possvel atribuir aleatoriamente a utilizao da Lista de Verificao
para salas de operaes especficas sem haver contaminao cruzada significativa.
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Um perigo deste desenho de confuso pelas tendncias seculares. Por isso, a durao do
estudo limitou-se a menos de 1 ano, uma vez que a mudana nos resultados da magnitude
observada pouco provvel ocorrer em um perodo to curto como um resultado apenas de
tendncias seculares. Alm disso, uma avaliao do Programa National Surgical Quality
Improvement do Colgio Americano de Cirurgies, nos Estados Unidos, no coorte de 2007, no
revelou uma mudana substancial na taxa de morte e de complicaes (Ashley S. comunicao
pessoal, http://acsnsqip.org). Tambm no foram encontradas mudanas nos grupos em estudo
no que diz respeito a taxas de casos de urgncia, cirurgia de ambulatrio, ou uso de anestesia
geral, e verificou-se que as mudanas no case mix no tiveram qualquer efeito sobre o
significado dos resultados. Outros efeitos temporais, como as variaes sazonais e de calendrio
de perodos de treino cirrgico, foram mitigados, pois os locais de estudo so geograficamente
mistos e tiveram ciclos diferentes de treino cirrgico. Portanto, improvvel que a tendncia
secular fosse responsvel pela diferena observada entre os dois grupos em estudo.
Outra limitao do estudo que a colheita de dados se restringiu a complicaes hospitalares. O
efeito da interveno em complicaes nos doentes em ambulatrio no conhecido. Esta
limitao particularmente relevante para doentes submetidos a procedimentos em ambulatrio,
para quem a recolha de dados de resultado cessou com a alta hospitalar no dia do
procedimento, resultando numa subestimao das taxas de complicaes. Alm disso, os
elementos que recolhem os dados foram treinados na identificao de complicaes e de
recolha de dados de complicaes no incio do estudo. Pode ter havido uma curva do processo
de aprendizagem de colheita dos dados; no entanto, se este fosse o caso, seria provvel que um
nmero crescente de complicaes fosse identificado medida que o estudo progredia, que teria
o vis nos resultados no sentido de uma subestimao do efeito.
Uma preocupao adicional como viabilizar a implementao da lista noutros hospitais. A
implementao provou no ser dispendiosa nem demorada. Todos os locais foram capazes de
introduzir a Lista de Verificao durante no perodo de 1 semana a 1 ms. Apenas duas das
medidas de segurana na lista de verificao implicaram recursos significativos: o uso da
oximetria de pulso e uso da profilaxia antibitica. Ambos estavam disponveis em todos os locais,
incluindo nos locais de baixa rendimento, antes da interveno, embora o seu uso fosse
inconsistente.
As complicaes cirrgicas so uma causa importante de morte e incapacidade em todo o
mundo.3 So devastadoras para os doentes, caras para os sistemas de cuidados de sade, e
muitas vezes evitveis, embora a sua preveno geralmente requeira uma mudana nos
sistemas e nos comportamentos individuais. Neste estudo, um programa baseado na Lista de
Verificao, foi associado a uma diminuio significativa na taxa de complicaes e morte por
cirurgia num grupo diversificado de instituies em todo o mundo. Aplicado numa base global,
este programa de Lista de Verificao tem o potencial de prevenir grande nmero de mortes e
complicaes incapacitantes, embora sejam necessrios mais estudos para determinar o
mecanismo preciso e a durabilidade dos efeitos em contextos especficos.
Apoiados por subsdios da Organizao Mundial de Sade. Nenhum potencial conflito de interesse relevante neste
artigo foi relatado.
APNDICE
Os membros do Safe Surgery Saves Lives Study Group foram as seguintes: Am, na Jordnia:
AS Breizat, A. F. AWAMLEH, O.G. Sadieh; Auckland, Nova Zelndia: A. F. Merry, S.J. Mitchell,
V. Cochrane, A.-M. Wilkinson, J. Windsor, N. Robertson, N. Smith, W. Guthrie, V. Beavis; Ifakara,
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Copyright2009MassachusettsMedicalSociety.
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Apndice B.
Autores e colaboradores
Todos os membros dos grupos de trabalho, conforme listado em anexo, fizeram declarao de
conflito de interesses, no tendo relatado conflitos.
Leader do Programa Cirurgia Segura Salva Vidas
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health
and Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United
States
Editores
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health
and Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United
States Thomas Weiser, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public
Health, Boston, Massachusetts, United States
Equipa de Projecto do Departamento de Poltica de Sade e Gesto, Harvard School of
Public Health, Boston, Massachusetts, United States
William Berry
Atul Gawande
Alex Haynes
Thomas Weiser
Equipa de Projecto da Aliana Mundial para a Segurana do doente da OMS, Geneva,
Switzerland
Sir Liam Donaldson, Chair
Pauline Philip, Executive Secretary
Gerald Dziekan
Agnes Leotsakos
Douglas Noble
Kristine Stave
Colaboraes adicionais
Didier Pittet, Hpitaux Universitaires de Genve, Geneva, Switzerland
Peter Pronovost, Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore, Maryland, United States
Contribuintes
Paul Baker, Department of Anaesthesiology, Starship Childrens Health, Auckland, New Zealand
Bruce Barraclough, Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, Sydney,
Australia
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William Berry, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Boston, Massachusetts, United States
Meena Cherian, Department of Essential Health Technologies, World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Jeffrey Cooper, Department of Anaesthesiology and Critical Care, Massachusetts General
Hospital, Boston, Massachusetts, United States
Lord Ara Darzi, Parliamentary Under-Secretary at the Department of Health, United Kingdom and
Department of Surgery, Imperial College of Science, Technology and Medicine, London, England
Rachel Davies, Department of Biosurgery and Surgical Technology, Imperial College of Science,
Technology and Medicine, London, England
E. Patchen Dellinger, Department of Surgery, University of Washington School of Medicine,
Seattle, Washington, United States
Laura Devgan, Department of Surgery, Colombia University, New York City, New York, United
States
John Eichhorn, Department of Anesthesiology, University of Kentucky, Lexington, Kentucky,
United States
Atul Gawande, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts, United States
Alex Haynes, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health,
Boston, Massachusetts, United States
Teodoro Herbosa, Department of Surgery, Philippine General Hospital, University of the
Philippines, Manila, Philippines
Nongyao Kasatpibal, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand
Clifford Ko, Department of Surgery, University of California Los Angeles Medical Center, Los
Angeles, California, United States
Lola Jean Kozak, National Center for Health Statistics (retired), Hyattsville, Maryland, United
States
Lorelei Lingard, Associate Professor, Department of Paediatrics, University of Toronto, Toronto,
Ontario, Canada
Martin Makary, Department of Surgery, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, United States
Lydia Matsumi, Aga Khan Hospital, Nairobi, Kenya
Alan Merry, Department of Anaesthesiology, Faculty of Medical and Health Sciences, University
of Auckland, Auckland, New Zealand
Krishna Moorthy, Department of Surgery, Imperial College of Science, Technology and Medicine,
London, England
Tong Yow Ng, Department of Obstetrics and Gynaecology, Queen Mary Hospital, Hong Kong,
China
Shantanu Nundy, World Alliance for Patient Safety, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Fernando Otaiza-ORyan, Ministry of Health, Santiago, Chile
Scott Regenbogen, Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public
Health, Boston, Massachusetts, United States
Richard Reznik, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Iskander Sayek, Department of Surgery, Hacettepe University School of Medicine, Ankara,
Turkey
K.M. Shyamprasad, Martin Luther Christian University, Shillong, Meghalaya, India
Ali Sindi, Office of the Prime Minister, Kurdistan Regional Government, Erbil, Iraq
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Nongyao Katsatpibal, Professor, Faculty of Nursing, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand
Clifford Ko, Associate Professor, University of California at Los Angeles Center for Surgical
Outcomes, Los Angeles, California, United States
Lola Jean Kozak, Health Statistician (retired), National Center for Health Statistics, Hyattsville,
Maryland, United States
Martin Makary (Lead, Measurement working group), Associate Professor of Surgery, John
Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, United States
Alan Merry (Lead, Safe Anaesthesia working group), Head, Department of Anaesthesiology,
University of Auckland, New Zealand
Krishna Moorthy, Clinical Lecturer, Department of Biosurgery and Surgical Technology, Imperial
College London, England
Lydia Mutsumi, Operating Theatre Manager, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya
Tong Yow Ng, Clinical Associate Professor, Department of Obstretrics and Gynaecology, Queen
Mary Hospital, Hong Kong, China
Fernando Otaiza, Chief, Infection Control Programme, Ministry of Health, Santiago, Chile
Richard Reznik, Chair, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Iskender Sayek (Lead, Surgical Site Infection Prevention working group), Chairman of Surgery,
Hacettepe University School of Medicine, Turkey
K.M. Shyamprasad, Chancellor, Martin Luther Christian University, Shillong, Meghalaya, India
Ali Sindi, Senior Adviser, Office of the Prime Minister, Kurdistan Regional Government, Erbil, Iraq
Olaitan Soyannwo, Professor, Department of Anaesthesia, University of Ibadan, Nigeria
Julie Storr, Technical Officer, WHO Patient Safety, World Health Organization, Geneva,
Switzerland
Thomas Weiser, Research Fellow, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts,
United States
Andreas Widmer, Professor, Cantonal Hospital, Basel University Clinic, Basel, Switzerland
Iain Wilson, Joint Medical Director, Department of Anaesthesia, Royal Devon and Exeter
Hospital, Exeter, England
Kate Woodhead, Founder and Chairman of Trustees, Friends of African Nursing, Leeds, England
World Health Organization:
Liam Donaldson, Chair, WHO Patient Safety
Gerald Dziekan, Project Manager
Helen Hughes, Head of WHO Office for Patient Safety, London
Agnes Leotsakos, Advocacy
Douglas Noble, Clinical Adviser
Pauline Philip, Executive Secretary
Kristine Stave, Partnership Development
Consultores Adicionais
Jon Ahlberg, Landstingens msesidiga frskringsbolag, Sweden
Kurian Joseph Alappat, Asia and Oceania Federation of Obstetrics and Gynaecology, India
Peter Angood, Joint Commission, United States
Irini Antoniadou, European Operating Room Nurses Association, Sweden
Marco Baldan, International Committee of the Red Cross, Switzerland
Consuelo Basili, Polyclinic Universital Hospital of Modena, Italy
Mohamed Saleh Ben Ammar, Hpital Mongi Slim, Tunisia
David Benton, International Council of Nurses, Switzerland
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