GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ASPIRACIN DE

SECRECIONES CON SISTEMA ABIERTO

DESCRIPCIN:
La aspiracin de secreciones es la extraccin de secreciones de la faringe y de
la traquea del paciente, para mantener las vas respiratorias permeables. El
procedimiento debe ser estril y ejecutarse solo cuando sea necesario.
INDICACIONES
En pacientes que no son capaces de eliminar secreciones pulmonares.
En pacientes con medios invasivos para el mantenimiento de las vas areas
(tubo endotraqueal, cnula orofaringea, etc.)
CONTRAINDICACIONES:
No hay contraindicaciones.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera (o).
Tcnico en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL:

Equipo de aspiracin.
Dos envases con agua estril.
Dos sondas de aspiracin N12 y 14.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Mascarilla.
Oximetro de pulso.

PROCEDIMIENTO
1. Explique el procedimiento al paciente y 1.
su participacin para la expectoracin
de secreciones.
2. Coloque al paciente en posicin 2.
semisentado o sentado y ponga
Oximetro de pulso.
3. Encienda el aspirador y regule el 3.
dispositivo de vaci a presin mxima
de 80mmhg.
4. Colquese mascarilla facial y lvase 4.
cuidadosamente las manos (a nivel de
palmas, dorso, espacios interdigitales y
muecas).

FUNDAMENTO
minimiza riesgo, reduce la ansiedad
facilita eliminacin de secreciones.

Favorece la expansin pulmonar y

respiracin profunda, disminuye riesgo
de aspiracin.
La presin negativa excesiva lesiona la
mucosa traqueal y puede producir
hipoxia.
Reduce la posibilidad de infeccin para
la Enfermera y el paciente por
aplicacin
del
procedimiento
que
disminuye
la
proliferacin
de
microorganismo.
5. Colquese
guantes
estriles 5. Reduce la posibilidad de infeccin en el
paciente y permite mantener la
empleando tcnica asptica sin tocar la
esterilidad de la sonda de aspiracin.
parte externa del guante; coloque el
papel de envoltura de los guantes
sobre el trax del paciente.
6. Conecte la sonda al tubo del equipo 6. Mantener la esterilidad de la sonda
de aspiracin. Reciba con la mano
dominante la sonda de aspiracin
entregada
por
el
Tcnico
de
enfermera, luego sujete el tubo del
aspirador con la mano no dominante
7. Asegura la capacidad operativa del
y conecte la sonda.
equipo, lubrica el catter y el tubo.
7. Compruebe la fuerza de succin del
equipo, aspirando agua estril en
pequea cantidad.
8. Hiperoxigene al paciente antes de la 8. La hiperoxigenacin disminuye el
riesgo de hipoxia.
aspiracin
utilizando
respirador
manual conectado a la fuente de
oxigeno o incrementando el Fio2 del
paciente.
9. Desconecte al paciente del oxigeno. 9. Expone la vida
El tcnico de enfermera abre la
conexin del tubo endotraqueal con
el tubo en T.
10.La aplicacin de presin negativa
10.Inserte la sonda (sin activar la
durante la introduccin de la sonda
aspiracin), con suavidad y rapidez.
incrementa el riesgo de lesin de la
mucosa traqueal y aumenta la hipoxia.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
11.Aplique aspiracin intermitente con el 11.La aspiracin intermitente y la rotacin
pulgar dominante, realic movimientos
de la sonda previene lesin del
recubrimiento de la mucosa traqueal.
giratorios al retirar la sonda de
aspiracin con la mano dominante.
12.Conecte al paciente al oxigeno. El 12.Reoxigena y reexpende los alvolos. La
aspiracin puede causar Hipoxemia y
tcnico de enfermera une el tubo
atelectasia.
endotraqueal con el oxigeno.
13.Utilice gasa estril para limpiar la 13.Elimina las secreciones de la sonda.
Las secreciones acumuladas en el tubo
sonda de aspiracin del extremo
proximal al distal por una vez y
disminuyen la capacidad de aspiracin
y favorecen las infecciones
descartar la gasa.
14.Las secreciones retenidas en el tubo de
conexin disminuyen la eficacia de la
14.Enjuague la sonda y el tubo de
aspiracin.
conexin con agua estril; introduzca
la sonda al frasco de agua estril
15.La
aspiracin
puede
producir
aplicndolo succin.
complicaciones
como,
arritmias,
15.Valore el
estado del paciente en
hipoxia, bronco espasmo.
cuanto a eliminacin de secreciones y
complicaciones. Repita los pasos del 1
al 14 una o dos veces para eliminar
secreciones. Espere 1 minuto entre
16.Elimina las secreciones de vas
cada aspiracin.
respiratorias.
16.Realice
aspiracin
orofaringea,
17.Disminuye
la
transmisin
de
enjuague la sonda con agua estril.
microorganismo.
17.Descarte sonda, guantes y papel del
trax del paciente. En la mano
dominante
enrolle
la
sonda
de
aspiracin y envulvale con el papel de
descarte (trax del paciente), con la
mano libre retire el guante cubierto el
material a descartar. Proceda de la
misma manera con el otro guante, de
suerte
que
el
material
quede
perfectamente aislado, empaquetado y
listo para el descarte.
la
transmisin
de
18.Proteja terminal de la tubuladura y los 18.Disminuye
microorganismo.
frascos de agua estril.
19.Lavase las manos (a nivel de palmas, 19.La documentacin proporciona una
mejor continuidad en los cuidados de
dorso,
espacios
interdigitales
y
Enfermera.
muecas).
20.Registre caractersticas de secreciones 20.La documentacin proporciona mejor
continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

Los guantes, sondas de aspiracin y frascos de agua deben de ser de

uso nico (si se cuenta con los recursos necesarios).
Las soluciones para aspirado de secreciones deben de ser estriles
(ClNa 9%o o segn protocolo de la institucin) y deben ser cambiados
cada 6 horas.
La aspiracin debe ser realizada de acuerdo a necesidad del paciente.
Inicie la aspiracin de secreciones por la cavidad orofarngea, luego
contine por tubo endotraqueal, y regresar a cavidad orofarngea si es
necesario.
El dimetro de la sonda de aspiracin, no debe ser mayor al tercio del
dimetro del tubo endotraqueal.
Durante el procedimiento observar signos de alarma como: arritmias,
diaforesis, ansiedad, cianosis, broncoespasmo, etc.
En pacientes con Ventilacin mecnica (apnea) y PEEP no se debe
desconectar la mquina, usar adaptadores de succin (circuito cerrado).
Verifique la operatividad del equipo de aspiracin, antes de usarse.
Realice higiene bucal con agua bicarbonatada en el turno de la maana,
tarde y noche.
Recuerde hiperoxigenar al paciente antes y despus del procedimiento
de aspiracin.
Ausculte el trax antes y despus de cada aspiracin , esto sealar la
efectividad de la aspiracin.
Tenga presente la presin
de aspiracin a utilizar durante el
procedimiento.
Use mascarilla facial al momento de aspirar las secreciones ya que
protege de la contaminacin por salpicaduras.
Realice fisioterapia respiratoria antes de realizar el aspirado de
secreciones.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE BAO DE ESPONJA

COMPLETO EN CAMA

DESCRIPCIN:
Es la higiene del paciente, que no esta en capacidad de levantarse, debido al
proceso de la enfermedad o con relacin al tratamiento.
INDICACIONES:

En paciente hospitalizado.

CONTRAINDICACIONES:

Inestabilidad hemodinmica.
Paciente con patologa drmica que requiere bao medicado.

PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera (o).
Tcnico en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Biombo.
Toallas de bao (2 unidades grandes 1 pequeo).
Sabana.
Esponjas.
Hule.
Lavatorio.
Balde.
Bata limpia.
Jabn de la institucin o uso personal con su jabonera.
Agua tibia.
Champ.
Talco.
Peine.
Ropa limpia de cama.
Chata o papagayo.
Bolsa de ropa sucia.
Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO
1. Explique
el
procedimiento
al
paciente.
2. Baje la baranda de la cama y

FUNDAMENTO
1.Promueve
la
cooperacin
participacin del paciente.
2.Facilita al acceso del personal

y
de

coloque al paciente en posicin

cmoda.
3. Afloje la ropa de cama desde los
pies.
4. Retire la ropa de cama colcha,
frazada, sabana, etc.
5. Quite la bata o pijama al paciente (si
la extremidad esta lesionada o la
movilidad reducida, empiece a
quitar la ropa por el lado no
afectado, si el usuario tiene una va
endovenosa, quite primero la manga
del brazo sin la va) y cubra con
sabana de bao.
6. Quite la almohada coloque la toalla
sobre el pecho del paciente.
7. Lave los ojos humedeciendo la
esponja
con
agua,
realice
movimientos del borde interior al
exterior. Utilice una cara diferente
de la esponja para cada ojo. Seque
completamente el ojo con suavidad.
8. Lave, enjuague y seque bien, la
frente, las mejillas, la nariz, el cuello
y las orejas.
9. Coloque la cabeza dentro del
lavatorio lave, enjuague y seque
bien.
10.Coloque la toalla debajo del brazo y
lave con agua y jabn el brazo,
desde el rea distal a la proximal
con movimientos circulares. Levante
y mantenga el brazo elevado
mientras lava las axilas.
11.Enjuague y seque el brazo y axila
completamente.
12.Sumerja la mano en el agua, lave la
mano y uas. Retire el lavatorio y
seque la mano.

Enfermera, contribuye al bienestar del

usuario.
3.Evita que se manchen o humedezcan
durante el bao.
5.Proporciona la exposicin completa de
las partes del cuerpo del paciente.

6.Quitar la almohada facilita el lavado de

los odos y el cuello.
7.El uso de diferentes caras de la
esponja
evita
la
transmisin
de
infecciones. Lavar el ojo de la parte
interna a la externa evita que penetren
secreciones
en el conducto naso
lacrimal.
8.El jabn tiende a resecar la cara.

10.El jabn favorece la eliminacin de

restos celulares y bacterias, los
movimientos circulares estimulan la
circulacin.
11.Los residuos alcalinos del jabn
evitan el crecimiento de la flora
bacteriana. La humedad favorece la
maceracin de la piel.
12.El remojo libera la suciedad y da
sensacin de limpieza.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
13.Levante la baranda y desplcese al 13.Reduce el riesgo
paciente.
otro lado y repita los pasos 9,10,11 y
12.

de

lesin

del

14.Asegrese que las barandas estn

elevadas luego cambie el agua.
15.Cubra el pecho del paciente con la
toalla y doble la sabana por debajo del 15.Cubrir al paciente mantiene el calor y
la privacidad.
ombligo. Con una mano, levante la
toalla en la zona del trax. Con la otra
mano y la esponja, lave el pecho
utilizando movimientos amplios y
firmes.
16.Mantenga el pecho cubierto del
paciente entre el lavado y el
enjuague, seque completamente.
17. Coloque la toalla a lo largo del trax
y abdomen y doble la sbana por
encima de la regin pbica.
18.Con una mano levante la toalla. Con la
otra mano y la
esponja lave el
abdomen, prestando especial atencin
al
ombligo
y
a
los
pliegues
abdominales, enjuague y seque el
abdomen.
19.Cubra el trax y el abdomen con la
sabana de bao, exponga la pierna
doblando la sabana.
20. Flexione la pierna del paciente, 20.La toalla evita manchar la ropa. el
sostenimiento de la articulacin evita
deslice la toalla por debajo, lave,
la fatiga.
enjuague y seque las rodillas, tobillos
y los muslos.
los
dedos
puede
haber
21.Lave, enjuague y seque el pie, 21.Entre
secreciones y humedad.
asegurndose de
lavar entre los
dedos. Lave y recorte las uas si es
necesario.
22.Eleve la baranda y trasldese al otro
lado de la cama. Baje la baranda y
repita los pasos 19, 20.

PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
23.Cubra al paciente con la sabana de 23.Mantiene el calor y evita exposiciones
innecesarias
bao, eleve la baranda y cambie el
agua.
24.Baje la baranda y ayude al paciente a

colocarse en de cbito lateral. Coloque

la toalla a lo largo del paciente.
25.Lave enjuague y seque la espalda desde
el cuello hasta la nalga. Frote la
espalda.
26.Utilice gasa no estril y realice higiene
del ano luego descarte guantes y gasa.
27.Colquese guantes descartables y 27.Evita el contacto con
ayude la paciente a adoptar posicin
microorganismos.
supina.
28.Cubra
al
paciente
y
exponga
nicamente los genitales (Si el usuario
puede lavarse es preferible cubrir el
cuerpo por completo). Lave , enjuague
y seque el perin, preste especial
atencin a los pliegues cutneos .
29.Descarte los guantes.
29.Evita la transmisin de infecciones.
30.Aplique locin corporal.
31.Vista al paciente.
32.Tienda la cama.

30.La locin corporal evita la sequedad

de la piel.
31.Promueve la auto imagen del
paciente.
32.Proporciona ambiente limpio.

33.Retire la ropa sucia y colquela en el 33.Evita la transmisin de infecciones

receptculo.
34.Lvese las manos.

34.Reduce la transmisin de
microorganismos

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Tenga especial cuidado al lavar los pliegues cutneos bajo las mamas de la
mujer.
Puede ser necesario levantar la mama mientras se lava la superficie que esta
por debajo.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CATETERIZACIN

INTRAVENOSA PERIFRICA

DESCRIPCIN:
Es la tcnica de insercin de catter intravenoso en vaso sanguneo perifrico,
para la administracin del tratamiento segn prescripcin mdica.
INDICACIONES:

En pacientes deshidratados que requieren reposicin de lquidos.

En pacientes que requieren administracin endovenosa de medicamentos.
En pacientes que requieren administracin de hemoderivados.

CONTRAINDICACIONES:
-

Pacientes con trastornos de coagulacin.

Pacientes con lesiones drmicas severas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermera.
Tcnica de Enfermera.
EQUIPO Y MATEIRIAL:

Solucin parenteral o frmaco preescrito.

Catter intravenoso corto.
Equipo de venoclisis Set de perfusin.
Extensin DIS llave de triple va.
Una rionera.
Torundas de algodn.
Ligadura.
Solucin antisptica (alcohol).
Esparadrapo antialrgico.
Guantes.
Apsito transparente.
Soporte de suero.
Yovisol solucin.

PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos.

FUNDAMENO
1. Evita
la
diseminacin
microorganismos.

de

2. Prepare el equipo y material.

2. Ahorra tiempo y energa.
3. Informe al paciente de la tcnica que 3. Disminuye el temor y favorece la
participacin
y
colaboracin
del
se va a realizar.
paciente.
4. Evita la obliteracin de las venas
4. Elija la vena a canalizar ( de la zona
dstales.
ms distal posible, excepto en
pacientes con shock).
5. Favorece la visualizacin de la vena,
5. Coloque la ligadura por encima del
por vaso dilatacin.
punto de insercin.
6. Si la vena no esta suficientemente 6. Favorece la visualizacin de la vena,
dilatado, solicitar al paciente que abra
por vaso dilatacin.
y cierre la mano rpidamente.
7. Aplique antisptico con movimientos 7. Disminuye
la
proliferacin
de
circulares desde el lugar de puncin
microorganismos.
hacia el exterior.
8. Colquese los guantes.
8. Reduce la posibilidad de infeccin y
disminuye la exposicin al VIH,
HEPATITIS y otros patgenos, evita
que la sangre tome contacto con las
membranas mucosas de la enfermera.
9. Coja el catter con el bisel hacia9. Permite el retorno venoso y reduce la
arriba.
posibilidad de lesin del vaso.
10.Sujete la vena colocando el pulgar 10.Permite la inmovilizacin y alineacin
sobre sta y tirando de la piel en
del vaso.
direccin opuesta a la insercin a unos
5 7.5 cm dstales de la zona.
11.La cnula debe penetrar la piel, en un 11.Permite el flujo venoso, disminuye el
ngulo que la aguja puncione la pared
reflujo de sangre y favorece la
de la vena y entre en la luz de esta,
conexin
con
el
equipo
de
sin atravesar la pared vascular,
administracin.
comprobar el retorno sanguneo una
vez
colocado
el
catter.
Retire
ligadura. Avance el catter siguiendo la
direccin de la vena.
12.Conecte el equipo con la solucin
12.La conexin inmediata del equipo de
intravenosa indicada.
infusin mantiene la permeabilidad de
la vena. Conserva la esterilidad.

PROCEDIMIENTO
13.Fije el catter colocando un apsito
estril transparente o esparadrapo.

FUNDAMENTO
13.Evita la extraccin accidental del
catter fuera de la vena, as como

movimientos que puedan irritar e

introducir bacterias en la vena
14.Recoja y descarte el material utilizado. 14.Evita la extraccin accidental del
catter fuera de la vena, as como
movimientos que puedan irritar e
introducir bacterias en la vena.
15.Mantiene
en orden la unidad
15.Retire los guantes y descarte.
paciente
y
evita
el
riesgo
contaminacin.
16.Evita las infecciones cruzadas.
16.Lvese las manos.

del
de

17.Poner fechas en los equipos de 17.Permite el monitoreo del tiempo de

permanencia, para determinar la fecha
perfusin y sobre la cinta adhesiva
del prximo cambio.
donde
se
realizo
el
abordaje
intravenoso.
18.Anote la tcnica en el registro
de 18.La documentacin proporciona mejor
continuidad de los cuidados
enfermera.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

-

Mantenga la posicin correcta del miembro, para evitar molestias al

paciente.
Evite el ingreso de burbujas en el equipo y por ende al torrente sanguneo.
Realice curacin de la zona de puncin con solucin antisptica.
Realice el cambio de la va cada 72 horas y segn evaluacin.
Observe signos de flebitis, infiltracin u obstruccin, si se presenta retirar
va.
No administre nunca medicamentos intravenosos por medio de productos
sanguneos.
La medicacin intravenosa nunca deber administrarse cuando la zona de
puncin este hinchada o dolorosa a la palpacin o cuando el flujo de la
infusin es lento a pesar de abrir completamente la vlvula reguladora.
Palpar diariamente la zona de insercin por encima del vendaje intacto para
valorar la existencia de dolor.
Evite el acceso endovenoso en las extremidades inferiores, as tambin en
miembros superiores con alteraciones como: fracturas, hemiparesia, fstula,
etc.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACIN DE SONDA

NASO GSTRICA
DESCRIPCIN:

El sondaje naso gstrico es la tcnica que consiste, en la introduccin de

sonda desde cualquiera de los orificios nasales hasta el estmago.
INDICACIONES:
-

Pacientes con intoxicacin por ingesta de sustancias

barbitricos, rganos fosforados, etc.
Pacientes con disminucin del reflejo de deglucin.
Pacientes con trastorno del estado de conciencia.
Pacientes con distensin abdominal.

como:

CONTRAINDICACIONES:
-

Pacientes con fractura de base de crneo.

Pacientes con trauma facial.
Pacientes con ingesta de sustancias custicas.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermera.
Tcnica de Enfermera.
EQUIPO Y MATERIAL
Sonda nasogstrica N14-16.
Agua Estril.
Asepto jeringa.
Bolsa colectora o recipiente (si es para lavado gstrico).
Esparadrapo hipoalrgico.
Gasas.
Guantes desechables.
Estetoscopio.
Sistema de respiracin (debe tenerlo preparado para las complicaciones).

PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente sobre el

FUNDAMENTO
1. Permite la colaboracin del paciente.

procedimiento a realizar.
2.
2. Coloque al paciente en posicin
sentado, o semi sentado.
3. Lavado de manos antes de ejecutar el 3.
procedimiento.
4. Elegir sonda de calibre y tipo
4.
adecuado segn procedimiento a
realizar: examine orificios nasales.
5. Indique al paciente que se suene y 5.
examinar orificios nasales.
6. Indique al paciente que respire
6.
alternativamente por cada uno de los
orificios nasales, mientras se bloquea
el contra lateral.
7.
7. Mida la longitud de la sonda (nariz,
lbulo de oreja, apndice xifoides).

Disminuye el riesgo de
pulmonar.

aspiracin

Evita la diseminacin de grmenes y

contaminacin del equipo.
La seleccin del calibre adecuado
permite cumplir con el objetivo.
Permite comprobar la permeabilidad
nasal.
Permite identificar el orificio por el que
respire mejor.

Permite determinar la longitud de sonda

que debemos introducir para llegar al
estmago.
8. Asegura la profundidad adecuada de la
insercin.
9. Disminuye la posibilidad del
traumatismo.
10.Las curvas naturales facilitan el paso e
la sonda hacia el tracto gastrointestinal.

8. Marque la sonda segn la medida

tomada.
9. Lubrique el extremo distal de la
sonda.
10.Introduzca la sonda por el orifico
nasal elegido dirigindole hacia la
zona posterior de la garganta y hacia
la oreja del mismo lado hacindola
progresar con un suave movimiento
rotatorio.
11.Cierra la glotis y disminuye el riesgo de
11.Una vez que la sonda llega a la oro
introducir la sonda en la trquea, la
faringe, flexione la cabeza hacia
deglucin facilita el paso de la sonda.
delante (con este movimiento se
cierra la va area) y que intente
12.Se tendr la seguridad de la ubicacin
tragar saliva o un sorbito de agua.
de la sonda.
12.Verifique la colocacin apropiada
empujando suavemente y pedirle al
paciente que realice movimiento de
deglucin.
13.Detenga la introduccin de la sonda 13.Evita el riesgo de aspiracin.
(Si aparecieran nauseas) y aplique
movimiento de rotacin mientras
avanzamos la sonda en direccin al
esfago.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

14 Contine introduciendo la sonda hasta llegar al

estmago hasta que la marca de referencia
quede al nivel de la nariz.

14 Disminuye las molestias en el paciente.

15 Compruebe que la sonda se encuentra

en el estmago: aspire contenido
15 Asegure la ubicacin correcta de la
gstrico insufle 20 a 50 ml de aire,
sonda naso gstrica.
mientras se ausculta con el
estetoscopio en el epigastrio.
16 Fije la sonda con esparadrapo sobre la
fosa nasal del paciente y si fuera
necesario el extremo de la sonda se
16 La correcta fijacin de la sonda la
fijar a la ropa del paciente.
mantiene en su lugar y evita la
17 Segn la finalidad del sondaje;
necrosis tisular.
17 El tener en cuenta el objetivo del
18 Si la sonda es para alimentacin o
sondaje evita complicaciones.
tratamiento dejarla clampada hasta el
momento de usarla
19 Si es para drenaje coloque la conexin
en bolsa colectora dejndola
permeable.
20 Recoja el material utilizado.
21 Lvese las manos.
22 Registre la tcnica en la hoja de
enfermera.

18 Mantiene en orden la unidad del

paciente.
19 Evita las infecciones cruzadas.
20 La documentacin proporciona una
mejor continuidad de los cuidados y el
monitoreo del tiempo de permanencia.

OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES:
- Si el paciente presenta prtesis dental, retire
procedimiento.

antes

de

iniciar

el

Si la sonda no avanza, el paciente presenta nauseas, inspeccione la

garganta pues la sonda puede estar doblada si es as retire y reintente.
Movilice la sonda con movimientos giratorios y limpie la fosa nasal
diariamente y cuantas veces sea necesario.
Realice frecuente higiene bucal y evale estado de hidratacin para evitar
sequedad.
Aspire residuo gstrico (si es < de 100 ml. Se administra la dieta).
Administre la dieta adecuada por gravedad nunca a presin.
Al terminar la administracin del medicamento por SNG coloque 30 cc. de
agua para evitar que se obstruya.
Deje al paciente en la misma posicin para evitar el reflujo gstrico.
Si la sonda esta conectada a drenaje, mida cantidad evacuada por turno y
anote las caractersticas. Mantenga siempre la bolsa colectora por debajo
del nivel de estomago.
El tiempo de permanencia de la sonda naso gstrica ser como mximo de
7 das.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACION DE SONDA

VESICAL

DESCRIPCIN:
Es la introduccin de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la
finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con fines
teraputicos y exploratorios.
INDICACIONES:
En pacientes incapaces de controlar la miccin.
En pacientes con obstruccin de la salida de orina.
CONTRAINDICACIONES:

Trauma plvico vesical, perineal y uretral.

Hematuria.
Ciruga de uretra o vesical.
Litiasis renal descendida en uretra.

PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS:
Licenciada (o) en Enfermera.
Tcnica de Enfermera.
EQUIPO Y MATERIAL

Guantes de examen.
Guantes estriles.
Agua y jabn.
Gasas estriles.
Campo fenestrado.
Sonda Vesical calibre N 14 damas y N16-18 varones.
Lubricante (Xilocaina en gel)
Jeringa cargada con agua de 20 cc.
Bolsa colectora de orina.
Esparadrapo.
Linterna o lmpara en caso sea necesario.
Chata.
Biombo.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lvese las manos con tcnica

asptica.

1. Evita la diseminacin de microorganismos. y

contaminacin del equipo a utilizar.

2. Ahorra tiempo y energa.

2. Prepare equipo y material.
3. Disminuye el temor y favorece la participacin
3. Explique el procedimiento y corra la
del paciente. Proporciona privacidad disminuye
cortina o coloque biombo.
las molestias y durante el procedimiento.
4. Permite la exposicin de los genitales externos
para realizar el procedimiento con privacidad.
4. Coloque al paciente en posicin de
litotoma o ginecolgica
5. Disminuye la contaminacin de la vejiga por
mantenindolo cubierto con sabana. va ascendente.
5. Realice la higiene de genitales
externos.
6. Evita el riesgo de contaminacin y favorece el
ingreso de la sonda sin causar dolor y/o
6. Colquese guantes, ubique el campo irritacin.
fenestrado en la zona genital y
lubrique la sonda.
7. Esta posicin facilita la introduccin de la
sonda por el orifico uretral y llegar hasta la
7. Sujete la sonda con la mano
vejiga.
dominante (derecha) y con la otra
mano (izquierda) sujete el pene sin
presionar levantndolo hasta
formar un Angulo de 90 en relacin
con el abdomen. En caso de ser
mujer entre abrir los labios con
8. Garantiza la correcta ubicacin de la sonda en
mano izquierda ubicar el meato
vejiga y disminuye el riesgo de lesin en
urinario e introducir la sonda sin
uretra.
hacer presin.
9. La inyeccin de liquido hasta que haga globo
en la punta de la sonda cierra parcialmente la
8. Introduzca la sonda completamente.
luz de la uretra impidiendo su retiro y
asegurando la posicin de la sonda en la
vejiga9. Inyecte agua en el baln de la sonda 10.La bolsa colectora ubicada a nivel inferior del
vesical, con la cantidad
paciente facilita el descenso de la orina por
recomendada por el fabricante.
gravedad y disminuye el riesgo de infeccin
por va ascendente
10.Conecte la sonda a la bolsa
colectora y sta debajo de la cama
del paciente.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

11.Fijar la sonda externamente con

esparadrapo al nivel del muslo
evitando traccin que ocasionen
lesiones uretrales o genitales.

11.La fijacin de la sonda evita que se

desconecte cualquier parte del sistema que
pudiera ocasionar contaminacin e
incomodidad del paciente.

12.Rotule la sonda y la bolsa colectora 12.Permite controlar el tiempo de permanencia

indicando fecha y hora de
de la sonda para el cambio que corresponda.
insercin.
13.Produce bienestar al paciente, permite
informar y registrar los hallazgos.
13.Deje cmodo al paciente y realice
14.Mantiene en orden la unidad del paciente y
notas de enfermera acerca del
evita el riesgo de contaminacin.
procedimiento.
14.Retire el equipo utilizado y ordene
la unidad del paciente.
15.Indique al personal tcnico que
evacue la bolsa colectora segn sea
necesario y por prescripcin mdica.

15.Permite monitorizar el flujo urinario del

paciente.
16.Evita la descompresin brusca y rpida que
pueda ocasionar dao a nivel de mucosa.

16.Mida el volumen urinario y observe

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:

Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la

maana y noche.
Evite desconexiones innecesarias.
Mantenga el circuito cerrado.
Evite acodamientos y reflujos
El cambio de sonda debe hacerse cada 7 das.
Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso.
Limite el uso de la sonda vesical.
Registre la fecha de insercin de la sonda vesical en la hoja grfica de
control de funciones vitales.
Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones.
En caso de retencin urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice
pinzamientos intermitentes.
La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga,
al movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CONTROL DE PRESIN

VENOSA CENTRAL

DESCRIPCIN:
La monitorizacin de la presin venosa central, es la presin existente en el
interior de la aurcula, refleja la presin diastlica del ventrculo derecho o la
capacidad del corazn derecho para bombear sangre.
Valor Normal de PVC: 7 a 12 cmH2O 3 10 mmHg.
INDICACIONES:

En pacientes crticos que requieren evaluar el estado de volemia para

realizar la sustitucin de lquidos.
En pacientes que requieren la valoracin de la funcin del corazn
derecho.
En pacientes que requieren evaluar la eficacia de la administracin de
diurticos.

CONTRAINDICACIONES:

Ninguna.

PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermera

RECURSOS HUMANOS:

Licenciada en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL:

Equipo de PVC 02 equipos de venoclisis.

Suero fisiolgico.
Extensin DIS.
Soporte para suero.
Guantes estriles.
Eje anatmico o varilla niveladora.
Esparadrapo.
Marcador Indeleble.
Escala graduada.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lvese las manos.

2. Explique al paciente sobre el
procedimiento a realizar.

1. Disminuye la proliferacin de
microorganismos.
2. Permite la colaboracin del paciente y
disminuye la ansiedad.

3. Coloque al paciente en posicin

3.
decbito supino, extienda el miembro
superior derecho del paciente y
coloque la varilla niveladora a nivel de
la lnea media axilar ( que esta a nivel
de la aurcula derecha ) y con el
plumn indeleble marque el punto 0 en
el soporte de suero.

Permite la valoracin ms exacta. Al

disponer de un catter canalizado a
travs de la vena baslica o yugular
externa haca la vena cava o hacia la
aurcula derecha.

4. Coloque el manmetro o escala

4. Permite una valoracin ms exacta. Al
graduada haciendo coincidir el 0 cm
disponer de un catter canalizado a
con el punto marcado en el soporte de
travs de la vena baslica o yugular
suero.
externa haca la vena cava o hacia la
aurcula derecha.
5. El suero fisiolgico no causara
5. Conecte el equipo al suero fisiolgico,
alteracin hemodinmica y mantendr
y una vez purgado conecte al catter
permeable el catter.
central, en ngulo de 90 grados, de
forma que la llave de tres pasos de la
base del manmetro o escala
graduada permita el paso de suero
fisiolgico hacia el catter.
6. Gire la llave de tres pasos de forma
6. Es un indicador de nivel flebosttico.
que el suero fisiolgico llene la
columna del manmetro o escala
graduada.
7. Permite
cerrar
el
circuito
en
preparacin de la medicin de la PVC.
7. Gire la llave de tres pasos de forma
que se abra la conexin entre el
8. Es el indicador que ser registrado y
manmetro o escala graduada y el
posteriormente analizado.
catter.
8. Observe el descenso de la columna de
9. Por
el
principio
de
vasos
lquido en el manmetro o escala
comunicantes.
graduada.
9. La columna de lquido del manmetro
o escala graduada descender
fluctuando con las respiraciones del
paciente.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

10.Una vez establecido el liquido, durante 10.El resultado de la medicin de la PVC

un mnimo de 2 -3 movimientos
reflejar el estado de hidratacin del
respiratorios, se realizara la lectura de
paciente.
la PVC en el manmetro o escala
graduada.
11.Gire la llave de tres pasos de forma
11.Mantiene permeable el catter.
que permita el flujo de suero fisiolgico
hacia el catter.
12.Registre la cifra del PVC en la hoja de 12.La documentacin proporciona una
enfermera.
mejor continuidad de los cuidados

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

1. El suero, utilizado para medir la PVC no deber llevar ningn tipo de
medicacin, deber ser solucin fisiolgica..
2. En caso que el paciente este conectado a ventilacin mecnica manual,
desconecte para realizar la medicin
3. NO intente permeabilizar ningn lumen del catter que ofrezca resistencia,
para evitar la movilizacin del trombo.
4. Los sistemas de perfusin deben ser cambiados cada vez que se manchen
o se sospeche contaminacin.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE CUIDADO DE

ENFERMERA EN CATETER VENOSO CENTRAL
DESCRIPCIN:

Este procedimiento consiste en la aplicacin de medidas de Asepsia para

mantener el catter venoso Central libre de humedad, secrecin y con el
apsito transparente hermticamente cerrado.
INDICACIONES:

En pacientes que presentan el catter venoso con humedad, secrecin.

En pacientes que presentan alteracin del vendaje.

CONTRAINDICACIONES:

Ninguna.

PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) de Enfermera.

RECURSO HUMANO:

Licenciada (o) de Enfermera.

Tcnico de Enfermera .

EQUIPO Y MATERIAL:

Rionera (2).
Gasas estriles.
Solucin Salina.
Alcohol.
Solucin povidona yodada.
Espuma de povidona yodada.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.
Mesa de curaciones.
Esparadrapo.
Apsito transparente 10x12 cm
Plumn indeleble.
Apsito de gasa.

PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente sobre el

FUNDAMENTO
1. Permite la colaboracin del paciente

procedimiento que se va realizar.

2. Coloque el coche de curacin con todo 2.
el material preparado al lado del
paciente.
3. Lvese las manos, pngase guantes 3.
no estriles.
4. Retire el esparadrapo, gasas y/o
4.
apsito transparente de fijacin,
dejando colocado el esparadrapo que
fija el catter en su sitio.
5. Observe en el lugar de insercin. La
5.
presencia de signos de infeccin como
flebitis, edema y exudado.
6. Luego Clsese guantes estriles.
6.
Estabilice el catter con un dedo,
elimine el adhesivo de la piel con gasa
humedecida en solucin salina, luego
aplique gasa humedecida en alcohol.
7. Con movimiento circular, limpie la zona 7.
de insercin del catter con gasas
humedecidas en alcohol,(3 gasas) y a
continuacin con espuma de povidona
yodada y luego solucin de povidona
yodada comenzando en la zona de
insercin, y posteriormente creando
crculos concntricos hacia fuera. Deje
que se seque cada solucin durante 2
minutos.
8. Aplique gasa con alcohol, y retire la
solucin de povidona yodada.
8.

y disminuye la ansiedad.
Ahorra tiempo y energa.
Disminuye la proliferacin de
microorganismos .
Evita el desplazamiento accidental
del catter
La deteccin oportuna de signos de
alarma disminuir las
complicaciones de infeccin.

La aplicacin de solucin antisptica

disminuye el riesgo de infeccin.

La solucin de povidona yodada

puede irritar la piel, es necesario
9. Coloque apsito transparente sobre la
retirarla.
zona de insercin y esparadrapo en el 9. Proporciona barrera contra las
borde de los lmenes del catter, y
bacteria.
cbralos con apsito de gasa en forma
de pauelo.
10.Qutese los guantes y deschelos.
11.Fije la conexin de administracin
10.
intravenosa con esparadrapo
11.Evita el desplazamiento accidental
12.Coloque la Fecha de Insercin = FI ,
del catter
Fecha de Curacin = FC .y sus iniciales 12.Permite monitorear el tiempo de
Ejm V.P.de Vilma Perez
permanencia y registra la sustitucin
del vendaje.
13.Anote la tcnica en el registro de
13.La documentacin proporciona una
Enfermera.
mejor continuidad de los cuidados
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

La curacin del catter debe realizarse cada 48 horas o inmediatamente

si se encuentra hmedo. Recuerde que la humedad sobre el vendaje
estril favorece que ste se contamine.

Coordine con el mdico en caso de presentar signos de alarma

(hinchazn, eritema y exudado), para el cambio del catter.

Monitorice los das de permanencia del catter venoso central .

Rotule la fecha de insercin y curacin en forma legible.

Comunique al mdico en caso de infeccin u

para ser retirado.

El recambio del
institucin.

Eduque al paciente para que avise , si la piel debajo del apsito

transparente enrojece, pica o quema, o si el vendaje se afloja.

catter

obstruccin del catter

ser cada 7 das o segn protocolo de la

GUA DE PROCEDIMIENTOASISTENCIAL DE CUIDADO DE ENFERMERA

EN CATETER VENOSO PERIFERICO

DESCRIPCIN:
Es el procedimiento que emplea tcnica estril para mantener la integridad del
catter venoso, as como la deteccin precoz de complicaciones.
INDICACIONES:

En pacientes que presentan el catter venoso con humedad y/o secrecin.

En pacientes que presentan alteracin del vendaje.

CONTRAINDICACIONES:
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada(o ) en Enfermera.

RECURSO HUMANO:

Licenciada(o ) en Enfermera.
Tcnica (o) de Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Rionera (2).
Gasa estril.
Alcohol.
Solucin Salina.
Esparadrapo.
Coche de curaciones.
Solucin salina.
Apsito Transparente.
Plumn indeleble.
Guantes estriles.
Guantes no estriles.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente el l
procedimiento.

1. Permite la colaboracin del paciente y

disminuye la ansiedad.

2.Lvese las manos, colquese guantes

no estriles.

2. Evita la diseminacin de grmenes .

3. Evita lesionar la piel.

3. Retire el esparadrapo de fijacin con

torundas de algodn humedecido con
solucin salina, Qutese los guantes.
4. Observe la zona de puncin en
busca de inflamacin, pregunte al
paciente si presenta dolor en la zona.
5.

6.
7.
8.

4. El retiro oportuno del catter evitar

complicaciones.

5. La aplicacin de solucin antisptica

Colquese guantes estriles, limpie la
disminuye el riesgo de infeccin.
zona de puncin comenzando por el
catter y prosiguiendo hasta afuera
cubriendo un dimetro de 5 cm con
gasa humedecida en alcohol hasta
que la zona quede limpia.
6. Proporciona barrera contra las
Coloque apsito transparente sobre la
bacterias.
zona de insercin y esparadrapo en el
borde del catter para fijarlo.
7. Permite monitorear el tiempo de
Coloque Fecha de Insercin = FI y
permanencia y su posible cambio.
Fecha de Curacin = FC del catter
en el rtulo del apsito.
Realice el cambio de todo el sistema 8. Evita la proliferacin de bacterias y
cada 72 horas.
disminuye el riesgo de infeccin.

9. Anote la tcnica en el registro de

Enfermera.

9. La documentacin proporciona mejor

continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

Lvese las manos antes y despus de la palpacin, insercin, sustitucin

o vendaje de cualquier dispositivo intravenoso.

Use guantes si va a utilizar bencina en el procedimiento.

Aplique alcohol despus de la aplicacin de bencina.

Retire el apsito transparente o esparadrapo en direccin del nacimiento

del vello.

Palpe diariamente la zona de insercin por encima del vendaje intacto

para valorar la existencia del dolor.

Si la infusin endovenosa resulta lenta a pesar de mantenerse abierto

todo el carril cambie definitivamente la zona de insercin.

No palpe la zona de insercin del catter despus de haber limpiado la

piel con antisptico.

Valore signos de infeccin tales como: (rubor, calor, hinchazn y dolor)

en el punto de insercin del catter y/o del trayecto ascendente de la
vena.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE FISIOTERAPIA

RESPIRATORIA

DESCRIPCIN:
Es la terapia a travs de ejercicios activos y pasivos para movilizar y eliminar
secreciones del interior de la va area, desde donde pueden ser expectoradas
o aspiradas para mejorar la funcin respiratoria.
Los componentes de la Fisioterapia Respiratoria incluyen:
1) Ejercicios respiratorios definidos como actividades musculares y prcticas de
respiracin para corregir deficiencias de la funcin respiratoria y aumentar su
eficacia, que a la vez incluyen:
a) Respiracin profunda.
b) Espirmetro de incentivo.
c) Tos.
d) Respiracin con labios fruncidos.
2) Vibracin.
3) Percusin
INDICACIONES:

En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que

secreciones y/o presentan roncantes.
En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.

CONTRAINDICACIONES:

Fracturas costales o de la columna vertebral

Trax inestable.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertensin endocraneana.
Mastectoma con prtesis.
Neumotrax.
Absceso pulmonar o tumores.
Hemorragia pulmonar.
Tuberculosis.

PERSONA RESPONSABLE:

La enfermera (o).

RECURSO HUMANO

La enfermera (o).

1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:

acumulan

a) GUIA DE PROCEDIMIENTO RESPIRACION PROFUNDA:

DEFINCION:
Es la actividad de realizar inspiracin y expiracin profunda para dilatar
las vas areas, estimulando la produccin del sulfactante, expandiendo
la superficie del tejido pulmonar e incrementando el rea de intercambio
gaseoso.
OBJETIVOS

Adiestrar los msculos de la respiracin.

Prolongar la espiracin y disminuir la cantidad de aire atrapado y
resistencia.

INDICACIONES
En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que
secreciones y/o presentan roncantes.
En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.
CONTRAINDICACIONES:

Fracturas costales o de la columna vertebral

Trax inestable.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertensin endocraneana.
Mastectoma con prtesis.
Neumotrax.
Absceso pulmonar o tumores.
Hemorragia pulmonar.
Tuberculosis.

PERSONA RESPONSABLE:

La enfermera (o).

RECURSO HUMANO

La enfermera (o).

EQUIPO Y MATERIAL
No aplicable

PROCEDIMIENTO:
1.

Ayudar al paciente a encontrar la posicin mas cmoda

acumulan

2.
3.
4.
5.
6.

instruir al paciente que respire por la nariz profundamente (con la

boca cerrada) y haga una pausa al final de la inspiracin.
Instruir al paciente para que exhale lentamente y de manera uniforme
con los labios fruncidos.
Explicar que la espiracin debe ser lenta y pausada contar mientras
se prolonga la espiracin.
Con la prctica y el uso de la tcnica en forma continua, la ansiedad
relacionada con la disnea del paciente disminuye.
Registrar la tolerancia al procedimiento.

b) GUIA DE PROCEDIMIENTO INSPIRMETRO DE INCENTIVO:

DEFINICIN:
Procedimiento de inspiracin profunda por aplicacin de dispositivo que
permite realizar ejercicios de inspiracin en pacientes post operados,
portadores de drenajes torxicos, inmovilizados etc.
OBJETIVOS
Favorecer la expansin torxico.
Prevenir atelectasias, neumonas hipostticas,etc.
INDICACIONES
En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que
secreciones y/o presentan roncantes.
En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.
En pacientes con neumotrax.

acumulan

CONTRAINDICACIONES:
Fracturas costales o de la columna vertebral
Trax inestable.
Edema pulmonar.
Embolia pulmonar.
Hipertensin endocraneana.
Mastectoma con prtesis.
Absceso pulmonar o tumores.
Hemorragia pulmonar.
PERSONA RESPONSABLE:

La enfermera (o).

RECURSO HUMANO

La enfermera (o).

EQUIPO Y MATERIAL
Inspiro metro
PROCEDIMIENTO
Lavarse las manos.

FUNDAMENTO
1

disminuye

la

transmisin

de

1
2
3

4
5

7
8
9

Comunicar al paciente la importancia

del procedimiento a realizar.
2
Colocar al paciente en posicin
semiflower
(dependiendo
del 3
diagnstico mdico).
Orientar al paciente para que realice 4
5 ciclos respiratorios normales.
Regule el volumen inspiratorio basal
(200-300ml).
5

microorganismos.
2.disminuye la ansiedad y favorece la
participacin.
3.proporciona una expansin optima
durante las maniobras respiratorias.
4.la demostracin es una tcnica
eficaz para el aprendizaje psicomotor
y ayuda al paciente a realizar
preguntas.
5.mantiene la inspiracin mxima,
disminuye el riesgo del colapso
progresivo de los alvolos.

Instruya al paciente a que cierre la

boca alrededor de la boquilla del
inspir metro, luego
que inspire 6
lentamente y que la bolilla se
mantenga suspendida de 2 a 3 seg. y
posteriormente espirar lentamente,
contando mentalmente hasta 5
Indique al paciente que mantenga
una respiracin
profunda durante 7
unos pocos segundos antes de
reiniciar el ciclo.
Despus de utilizar el inspirmetro, 8
lavar la boquilla.
Brinde confort, al terminar los
ejercicios respiratorios.
9
Anote la tcnica en el registro de 10 La
documentacin
proporciona
Enfermera.
continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

Evite realizar fisioterapia respiratoria inmediatamente despus de haber

ingerido los alimentos.
En todo momento, favorezca la individualidad del paciente.
El inspiro metro es de uso personal.
Proteja el inspiro metro.
Eduque al paciente para que realice cada ejercicio con un intervalo de
1min., cada ciclo debe ser de 10 ejercicios, entre ciclo y ciclo debe haber
1 hora.
Si el paciente recibe oxgeno por mascarilla, coloque cnula nasal,
mientras realiza los ejercicios respiratorios.
Ausculte ACP antes y despus del procedimiento.
GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL
HIGIENE BUCAL

DESCRIPCIN:
Es el procedimiento mediante el cual se elimina los residuos que quedan entre
los dientes, las encas y la lengua con el fin de mantener la boca en
condiciones saludables.
INDICACIONES:
Pacientes hospitalizados, con limitacin para el auto cuidado.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con Gingiborragia.
En pacientes trastornos de coagulacin
PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS:

Tcnico de Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Cepillo dental.

Pasta dental.

Asepto jeringa.

Aspirador.

Guantes no estriles.

Baja lengua con torundas de gasa.

Agua bicarbonatada.

Rionera.

Toalla pequea.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos.

1. Evita la proliferacin de
microorganismos.

2. Tener el material preparado en la

2. Ahorra tiempo y energa

unidad del paciente.

3. Permite la colaboracin del paciente.

3. Prepare fsica y psicolgica

4. Coloque al paciente en

Posicin

semisentado.
5. Luego el tcnico, cepilla los dientes

4. Disminuye riesgos de aspiracin.

5. Remueve los residuos y se extraen
por aspiracin.

superiores en forma de arrastre,

luego se rosea agua con la asepto
jeringa, la enfermera procede a
aspirar el contenido.
6. Contina los dientes inferiores, se
rosea agua y se aspira.

6. El trabajo en equipo aumenta la

eficacia en el cuidado

7. Culminar con la limpieza de la lengua.

8. Recoja el material y deje todo en
orden.
9. Anote el procedimiento en el registro 9. El orden y la limpieza disminuye la
transmisin de microorganismos y
de Enfermera.
mantiene la esttica de la unidad del
paciente.
10.Permite continuidad de los cuidados.
OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES
-

Este procedimiento se realiza en pacientes que no pueden

lavarse por si

mismos (imposibilitados o de grado de dependencia III).

-

Se debe realizar antes del bao de esponja.

En paciente con dentadura postiza, se retira la prtesis procediendo a su

limpieza con la pasta dental. Y dar adecuado mantenimiento. La boca debe
enjuagar para mantener la humedad.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE HIGIENE PERINEAL

DESCRIPCIN:
Es el lavado aplicando agua y jabn en los genitales externos y piel que los
rodea, teniendo en cuenta que dicha zona acumula secreciones causantes de
alteraciones e infecciones; Este procedimiento debe realizarse constantemente.
INDICACIONES:
En pacientes postrados.
En pacientes portadores de sonda vesical
En pacientes con incontinencia urinaria y fecal.
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:
Tcnica de Enfermera
EQUIPOS Y MATERIAL:
Jarra con agua tibia.
Jabn de bao.
Chata.
Gasas estriles.
Guantes de procedimiento.
Toalla.
Crema protectora de piel.
biombo o cortinas.
Papel higinico.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

IMPLEMENTACION
1

Explique el procedimiento al
Paciente.

1. Favorece la participacin y
disminuye la ansiedad.

Lvese las manos.

2. Reduce la transmisin de
microorganismos

Prepare Equipo y material.

3. Ahorra tiempo y energa.

4 Cierre la cortina o coloque

Biombos alrededor de la cama del
Paciente.

4. Preserva la intimidad del

usuario y asegura un
procedimiento ordenado

Baje la baranda y ayude al paciente a

ponerse en de cbito lateral. Coloque
la toalla a lo largo del paciente.

5. Proporciona un acceso fcil a

la zona a trabajar.

Colquese guantes de procedimiento

6. Reduce la transmisin de
microorganismos.

Si observa materia fecal, recjalo con

papel higinico o paal y descrtelo.
Lave las nalgas y el ano, desde el ano
hacia a fuera. Lave enguajue y
seque completamente el rea.

7. El lavado reduce la
transmisin de
microorganismos desde el ano
a ala uretra.

Cambie de guantes cuando estn

sucios.

8.

Doble la sbana de encima hacia los

pies de la cama y levante la bata del
usuario por encima del rea genital.

9.

10 Cubra los genitales del paciente con

sabana solera.
11 Levante la baranda. Llene la jarra con
agua tibia.
12 Coloque la jarra y los paos sobre la
mesa auxiliar.

10. Evita la exposicin

innecesaria de partes del
cuerpo.
11.Evita que el usuario pueda
caerse. La temperatura del
agua evita quemaduras del
perin.
12.Evita derrames accidentales.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

MASCULINO

Si fue necesario asear la zona anal

Pase al N15

13.Prepare psicolgicamente al paciente.

14.Cierre la cortina o coloque biombos
alrededor de la cama del paciente.
15.Baje la baranda y ayude al paciente a
ponerse en posicin supina.
16.Lvese las manos.
17.Tenga el material preparado al

13.Favorece la participacin y disminuye

la ansiedad.
14.Preserva la intimidad del paciente.
15.Proporciona una exposicin completa
de los genitales.
16.Reduce la transmisin de
microorganismos.
17.Ahorra tiempo y energa

Lado del paciente.

18.Coloque la chata debajo de la cadera 18.Reduce la transmisin de
microorganismos.
del paciente y pngase los guantes.
19.Eleve y sujete el pene con cuidado, si 19.Bajo la piel del pene puede
acumularse secreciones capaces de
el paciente no esta circuncidado
albergar microorganismos.
retraiga el prepucio.
20.La
direccin del lavado se mueve
20.Lave la cabeza del pene y el meato
desde
un rea de menor
urinario.
Utilizando
movimientos
contaminacin a un rea de ms
circulares lave el meato hacia fuera.
contaminacin para evitar el ingreso
Cambie de guantes y reptalo hasta
de microorganismos en la uretra.
que el pene este limpio, enjuague y
seque con cuidado.
21.Vuelva el prepucio a la posicin 21.Reduce el edema y dolor local.
natural.
22.Lave el cuerpo del pene con suavidad 22.Un masaje vigoroso del pene puede
ocasionar ereccin lo que produce
pero firme
hacia abajo. Preste
incomodidad al paciente y enfermera.
especial atencin a la superficie del
pene
enjuague
y
squelo
completamente.
23.Lave el escroto y pliegues cutneos 23.La presin sobre el escroto puede
causar dolor. Entre los pliegues se
subyacentes, con suavidad enjuague
acumulan secreciones.
y seque.
24.La humedad y secrecin puede
24.Qutese los guantes y descrtelos.
albergar microorganismos.
25.Ayude la paciente para que adopte 25.El bienestar reduce el estrs.
posicin cmoda y cbralo.
26.Retire la ropa sucia y material 26.Reduce la transmisin de
microorganismos.
utilizado.
27.Asegura
un registro exacto y a tiempo
27.Registre el procedimiento y cualquier
del
cuidado.
hallazgo anormal. (Secreciones y/o
estado de genitales).

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

FEMENINO:
Si fue necesario asear la zona
anal pase al N15
13.Prepare psicolgicamente a la
paciente .
14.Corra la cortina o coloque
biombos alrededor de la cama
del paciente.
15.Lvese las manos.
16.Baje la baranda y ayude ala
paciente a ponerse en posicin
supina.
17.Tenga el material preparado al
lado del paciente.
18.Coloque la chata debajo de la
cadera del paciente indique que
apoye los talones y separe las
rodillas; pngase los guantes.
19.Lave los labios mayores, utilice
la mano no dominante para
separar los labios de los
muslos; con la mano
dominante lave con cuidado los
pliegues cutneos, desde el
perin hasta el recto, repita en
el lado opuesto con otro
guante, enjuague y seque
completamente el rea.
20.Separe los labios
menores
con la mano no dominante para
exponer el meato urinario y el
orificio vaginal; con la mano
dominante lave hacia abajo
desde el rea pbica al recto;
utilice una torunda de algodn
para cada pasada, enjuague
completamente alrededor de
los labios menores, cltoris y
orificio vaginal.

13.Favorece la participacin y
disminuye la ansiedad.
14.Preserva la intimidad del usuario
y asegura un procedimiento
ordenado.
15.Disminuye la transmisin de
grmenes
16.Facilita el acceso del operador.
17.Ahorra tiempo y energa.
18. Proporciona una exposicin
completa de los genitales

19.Los pliegues cutneos pueden

tener secreciones que alberguen
microorganismos, secar desde el
perin hasta el recto reduce la
posibilidad de transmitir
organismos fecales al meato
urinario.

20.Los mtodos reducen la

transferencia de microorganismos
al meato urinario.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

21.Seque los labios mayores y el rea 21.La humedad favorece la proliferacin

perineal e inguinal.
de microorganismos
22.Qutese los guantes y descrtelos. 22.Reduce la transmisin de
microorganismos
23.
Ayude a la paciente para que 23.El bienestar del paciente nos ayuda a
minimizar el estrs del procedimiento.
adopte una posicin cmoda y
cbralo con sbana.
24.Retire la ropa
utilizado.

sucia y material 24.Reduce la transmisin de

microorganismos.

25.Registre
el
procedimiento
y 25.Asegura un registro exacto y a tiempo
del cuidado.
cualquier
hallazgo
anormal.
(Secreciones
y/o
estado
de
genitales).
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

No olvidar secar la zona inguinal y escrotal.

Si el paciente sufre de incontinencia urinaria o fecal, aplique una crema

protectora de la piel en ano y perin.

Asegrese que la piel del glande a vuelto a la posicin natural, esto es

importante en aquellos pacientes con disminucin de la sensibilidad en
extremidades inferiores.

Tenga en cuenta las limitaciones de movilidad en pacientes de mayor edad

con artritis o contracturas.

Cmbiese los guantes por cada paciente y/o cuantas veces sea necesario.

Realice aseo perineal en paciente con sonda vesical maana tarde y

noche.

El aseo perineal femenino se realizar con solucin que no altere el PH

vaginal.

Coloque colector urinario en pacientes varones con incotinencia urinaria.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE LAVADO GSTRICO

DESCRIPCIN:
El lavado gstrico es el procedimiento mediante el cual se administra agua a
travs de la sonda nasogstrica al estmago con la finalidad de eliminar
sustancias toxicas ingeridas por el paciente , que alteran su estado de salud.
INDICACIONES:
En pacientes que han ingerido rganos fosforados.
En pacientes que presentan secrecin borracea.
CONTRAINDICACIONES:

No debemos realizar lavado gstrico en pacientes que han ingerido:

cido, alcohol, hidrocarburos, sustancias custicas, ya que puede
producir lesin esofgica aadida.
En pacientes con traumatismo facial o con fractura de base de crneo.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada (o) en Enfermera.
RECURSOS HUMANOS:

Licenciada (o) . en Enfermera.

Tcnico de Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL:

Sonda naso gstrica N 14 o 16.

Asepto jeringa
Gastroclisis
Guantes.
Recipiente para recolectar muestra.
Rionera.
Estetoscopio.
Esparadrapo.
Lubricante hidrosoluble

PROCEDIMIENTO
1. Explique el procedimiento a realizar.
2. Coloque al paciente en posicin
sentado e inserte la sonda naso
gstrica (segn gua de
procedimiento)
3. Conecte la gastroclisis a la sonda e
instile a goteo libre 300 cc de agua .

FUNDAMENTO
1. Permite la colaboracin del paciente y
disminuye la ansiedad.

3. La cantidad adecuada de lquido en la

cavidad gstrica disminuye el riesgo de
aspiracin.

4. Aspire o extraiga el liquido

suministrado y observe caractersticas
del mismo para su valoracin y
deschelo en recipiente medidor.( El
volumen extrado debe ser igual al
suministrado ).
5. Continu el lavado gstrico hasta que
el lquido salga claro

4. Evita la distensin abdominal y la

regurgitacin.

6. De prescribirse carbn activado,

introducirlo despus del lavado.

6. Ayuda a neutralizar la absorcin de las

sustancias txicas.

7. Terminado el procedimiento; clampar

la sonda, dejar a gravedad, o retirar
con suavidad; segn requerimiento.

7. Evita la incomodidad y lesiones en ell

paciente. Permite salida de lquido
gstrico residual.

8. Realice anotaciones de Enfermera

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto
del lquido gstrico)

8. La documentacin proporciona mejor

continuidad en los cuidados de
Enfermera.

5. Nos indica la ausencia de sustancia

txica y/o patolgica.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

Coloque al paciente en posicin semifowler o fowler, para realizar el

procedimiento.

Utilizar la cantidad de agua que sea necesario.

Si hubiese dudas de no haber aspirado en su totalidad el contenido gstrico

dejar a gravedad la sonda naso gstrica.

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACION DE

OXIGENO CON CANULA BINASAL
DESCRIPCIN:
Es la administracin de oxigeno suplementario proveniente de fuente de
Oxgeno y del aire ambiental, el que ser inspirado por el paciente.
INDICACIONES:

Hipoxemia asociada a hipoventilacin y no asociada a hipoventilacin

Hipotensin
Bradicardia
Respiracin superficial, respiracin superficial, cianosis
Paciente portador de trauma, confusin.

CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que requieren la administracin de altas concentraciones de
oxgeno.
En pacientes con traumatismo nasal.
En pacientes con epistaxsis.
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxgeno.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL
Fuente de oxigeno.
Cnula nasal.
Manmetro.
Humidificador
Agua estril.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lvese las manos.

1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Explique al paciente el procedimiento a 2. Disminuye el temor y facilita su
realizar mostrndole la cnula.
colaboracin
3. Verifique que el humidificador
contenga agua estril hasta el nivel
adecuado.

4.
5.
6.
7.

3. Proporciona oxigeno hmedo. El agua

corriente o solucin salina deja
depositar los minerales, el agua evita
que aquel fluya en una direccin
retrograda hacia el medidor del
oxgeno
4. Fija la cnula para que no se deslice
Una la conexin de la cnula nasal a la
con el movimiento
salida del humidificador.
5. Asegura la permeabilidad y
Compruebe que el oxigeno fluya a
funcionamiento de la cnula.
travs de la puntas nasales de la
6. Asegura la correcta administracin de
cnula.
oxgeno.
Coloque las puntas de la cnula en la
nariz del paciente.
7. Fija la cnula para que no se deslice
con el movimiento
Coloque la conexin detrs de las
orejas y debajo del mentn
8. Asegura la oxigenacin adecuada.

8. Regule el flujo al ritmo prescrito

9. Facilita la comunicacin y continuidad

en el tratamiento

9. Registre el ritmo del flujo y el nmero

de horas.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Use agua destilada y verifique el nivel adecuado.

Cambie el agua y lave el humidificador cada 24 horas.
Realice la limpieza de la cnula binasal cada 24 horas.
Limpie las fosas nasales, en el momento del bao.
Lubrique las fosas nasales, si fuera necesario.
Rotule el humidificador con la hora y fecha de cambio de agua.

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIN DE

OXIGENO CON MASCARA DE VENTURI
DESCRIPCIN:
Es la administracin de oxgeno suplementario en paciente que presenta
insuficiencia de este para atender la demanda metablica tisular y celular con
la aplicacin por mscara de venturi la cual mezcla flujo de oxigeno con aire
ambiental.
INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilacin y no asociada a hipoventilacin,
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, respiracin superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusin.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Fuente de 02.
Flujmetro Manmetro.
Mscara de venturi para la concentracin correcta (24-26-35-40 50%) o
adaptador para la concentracin correcta.
Humidificador con agua estril hasta el nivel indicado.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lvese las manos.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
Explicar al paciente el procedimiento y 2. Disminuye el temor y facilita su
mostrar la mascara de venturi.
colaboracin.
Conectar el equipo de venturi a la
fuente de oxigeno.
3. Asegura que el equipo funcione.
Abrir el manmetro y regular al ritmo
prescrito.
4. Entra oxgeno humidificado hacia la
Colocar la mscara de venturi sobre la
mascara.
nariz, la boca y debajo de la barbilla 5. Mantiene la mscara en su lugar,
del paciente, ajustar la cinta elstica.
evita la fuga de O2 por los bordes.
Asegurarse que los agujeros por
donde ingresa el aire no estn
obstruidos.
Valorar el estado del paciente; los
gases en sangre arterial y el
funcionamiento del equipo a intervalos
regulares.
Registre la concentracin de oxigeno
administrado.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:
1. Las mascarillas deben ser limpiadas en cada turno.
2. Cambiar el equipo completo cada 72 horas.
3. Cuando deje de ser utilizada guardarlas debidamente limpias y secas.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE ADMINISTRACIN DE

OXIGENO CON BOLSA DE RESERVORIO
DESCRIPCIN:
Es la administracin de oxigeno con mascarilla que va acoplado a bolsa de
reservorio la que se llena con el flujo que sale de la fuente de oxigeno.
Esta diseada para proporcionar al paciente alta concentracin del mismo (70
100%) durante cada inspiracin.
Existen dos tipos de mascarillas con reservorio

Con recirculacin parcial, en donde parte del aire espirado se mezcla con la
bolsa y pasa a ser parte de la inspiracin siguiente; estos sistemas
permiten administrar fio2 entre 70 80 %
Sin recirculacin de aire, disponen de dos vlvulas unidireccionales en los
orificios exalatorios que se abren con la espiracin y se cierran en la
inspiracin, impidiendo la entrada de aire ambiental; de modo que el
paciente solo puede inhalar aire del reservorio permitiendo entregar un fio2
superior al 90%.

INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilacin y no asociada a hipoventilacin,
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, respiracin superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusin.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Fuente de oxigeno.
Manmetro.
Humidificador con agua estril.

PROCEDIMIENTO
1. Lavarse las manos.
2. Explicar al paciente sobre el
procedimiento.
3. Colocar en posicin semisentado, con
mentn ligeramente elevado.

FUNDAMENTO
1. Reduce la transmisin de
microorganismos.
2. Disminuye el temor y facilita la
colaboracin.
3. Favorece la expansin pulmonar y
respiracin profunda.

4. Conectar a la fuente de oxgeno el

4. Entra oxigeno humidificado a la
manmetro y humidificador.
mscara
5. Conectar la mascar con reservorio a
la salida del humidificador.
6. Verificar que el flujo de oxgeno pasa
por todo el sistema, mantener la bolsa
de reservorio inflada con 12 15
litros de oxgeno por minuto.
7. Colocar la mascarilla el paciente
7. Mantiene la concentracin de oxigeno y
evitar fugas alrededor.
cubriendo la boca y nariz.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

Con 12 litros de oxigeno por minuto se proporciona 70 80% de fiO2

Con 15 litros de oxigeno por minuto se proporciona un fiO2 superior al

90%.

Verificar que la bolsa de reservorio se mantenga inflada.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE DEADMINSTRACIN DE

OXIGENO CON TUBO EN T
DESCRIPCIN:
Es la administracin de oxgeno suplementario en paciente que presenta
insuficiencia de este para atender la demanda metablica tisular y celular,
mediante el uso de adaptadores en T, aplicable en pacientes con tubo
endotraqueal o traqueotoma.
INDICACIONES:
Hipoxemia asociada a hipoventilacin y no asociada a hipoventilacin,
hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, respiracin superficial,
cianosis, paciente portador de trauma, confusin.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL

Fuente de oxigeno.
Manmetro.

PROCEDIMIENTO
1. Lavado de manos.
2. Conectar el manmetro a la fuente
de oxigeno.
3. Adaptar los corrugados a la
conexin y al tubo T, los brazos de
la T se adopta en los corrugados.
4. Conectar el humidificador a la salida
del manmetro y a la conexin que
esta adaptado al tubo en T.
5. Comprobar el flujo de oxigeno a
travs de todo el sistema.
6. Asegurar que no haya fuga en los
puntos de unin de los
adaptadores.
7. Conectar el tubo en T con el
extremo distal del Tubo
endotraqueal o tubo de
traqueostomia.
8. Mantener el paciente en posicin
semifowler con el mentn
ligeramente elevado.
9. Mantener al paciente con el cuello
extendido. Evitando la flexin a los
lados.

FUNDAMENTO
1. Reduce la transmisin de
microorganismos.

4.
5.

8.

Entra oxigeno Humidificado por l

tubo en T.
Asegura la concentracin de oxigeno
prescrito.

Favorece la expansin pulmonar y

respiratoria profunda.
1.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIN DE

NEBULIZACIN
DESCRIPCIN:
Es la administracin teraputica de partculas de agua o de medicamentos
mediante presin de aire en forma de vapor. Con la finalidad de
Administrar medicamentos en aerosol.
Fluidificar y movilizar las secreciones.
Contribuir a la expectoracin
INDICACIONES:
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones pulmonares.
En pacientes con broncoespasmo.
En pacientes con patrn respiratorio ineficaz.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas.
Reacciones adversas por el medicamento.
PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera (o).
RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL:

Niple (rosca americana).

Conexin de oxigeno.
Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET.
Toma de oxigeno.
Flujo metro para oxgeno.
Suero Fisiolgico.
Medicamentos: Broncodilatadores , muco lticos, etc.
Jeringa de 5 10. 20 cc.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente a cerca del

1. Disminuye el temor y favorece su
procedimiento.
participacin.
2. Prepare el equipo y verifique el
2. Ahorra tiempo y energa.
funcionamiento del flujmetro.
3. Evita la diseminacin de grmenes y
3. Lvese las manos.
contaminacin del equipo.
4. Controle Frecuencia cardiaca y
4. Permite valorar de forma inicial la
Saturacin de Oxigeno antes y
saturacin de oxigeno y frecuencia
despus del procedimiento.
cardiaca del paciente.
5. Coloque al paciente en posicin
5. Favorece la expansin de los
sentado o semis entado.
pulmones.
6. Coloque en el vial del nebulizador la
6.
solucin fisiolgica y el medicamento
segn prescripcin mdica.
7. Conecte a la toma de oxigeno el
7. Favorece la evaporacin para que sea
inhalado por el paciente.
flujmetro, luego enrosque el niple o
rosca americana la cual debe conectar
al equipo de nebulizacin abra la llave
a 4 5 litros hasta que se forme el
vapor.
8. Coloque la mascarilla al paciente,
8. Favorece la administracin efectiva de
la nebulizacin.
verifique el tamao de la mascarilla de
acuerdo al rostro del paciente, en
caso de estar intubado conecte el vial
del nebulizador al tubo T.
9. Indique al paciente que respire
profundamente y si tiene deseos de
toser que puede retirar la mascarilla
para expectorar.
10.Proporcione escupidera y papel
descartable al paciente si esta
10.Facilita la movilizacin de secreciones
nebulizndose con mascarilla y esta
y su eliminacin a nivel pulmonar.
despierto y conciente.
11.Repita el procedimiento si es
necesario con un intervalo de 20
11.Fluidifica las secreciones permitiendo
minutos e inicie la fisioterapia
su eliminacin.
respiratoria.
12.Proporcione escupidera y papel
descartable al paciente si esta
nebulizndose con mascarilla y esta
despierto y conciente.
13.En el intervalo sealado brinde agua
tibia para que beba.
14.Permite valorar la saturacin de
14.Despus de terminadas las
oxigeno y verificar la efectividad de la
nebulizaciones indicadas, esperar 20
nebulizacin.
min. para evaluacin respectiva.
Controle SatO2 y FC.
Mantiene informado el equipo de
15.Anote el procedimiento en el
Salud.
registrito de Enfermera.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACOINES:

1) Comprobar la
procedimiento.

operatividad

2) En pacientes con
broncodilatadores.

del

taquicardia

nebulizador
tener

antes

cuidado

con

de
el

iniciar

el

uso

de

3) No realizar el procedimiento inmediatamente despus o antes de la

ingestin de los alimentos.
4) Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier signo
atribuible a los efectos del tratamiento.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE VENTILACIN MECNICA

DESCRIPCIN:
La ventilacin mecnica es el proceso de oxigenacin artificial a travs de
mquinas que permiten la administracin de O2 de 21% hasta 100% de fiO2 y
el control del patrn respiratorio de los pacientes que son incapaces de
mantener ventilacin por si mismo. La Ventilacin mecnica contribuye a
Mejorar ventilacin alveolar. Garantizar oxigenacin suficiente y Reducir el
trabajo respiratorio.
INDICACIONES:

En
En
En
En

pacientes
pacientes
pacientes
pacientes

con
con
con
con

trabajo respiratorio excesivo taquipnea

fatiga de msculos inspiratorios.
hipoxemia PaO2<60
hipercapnea PaCO2>50, Ph<7.25

CONTRAINDICACIONES:
No existen contraindicaciones especficas.
PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

RECURSOS HUMANOS:

Enfermera.
Tcnica en Enfermera.

EQUIPO Y MATERIAL:
-Ventilador Mecnico.
-Accesorios estriles (Set de, corrugados, filtros, conectores, Equipo de
Nebulizacin).
-Fuente de oxigeno.
-Agua destilada para la cascada.
-Pulmn de jebe de prueba.
-Fuente elctrica para funcionamiento del ventilador.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lvese las manos.

1)Evita la diseminacin de
microorganismos.
2. Conecte el VM a fuente de O2
2)Tener el equipo preparado (instalado,
(manguera verde)
probado y programado) ahorra tiempo y
3. Encienda la mquina y compruebe si favorece la atencin oportuna
el equipo funciona (segn el manual
que lo acompaa).
4. Establezca los parmetros:
5. Modo de ventilacin: ASISTIDO O
CONTROLADO.
6. Volumen tidal: 8 - 10 ml/Kg.
7. Frecuencia respiratoria: 12 - 20 por
minuto.
8. Fio2 (Fraccin inspiratoria de oxigeno)
al 100%.
9. PEAK FLOW: 40 Lit X.
10.Presin inspiratoria mxima en 40
cm. De agua.
11.Compruebe que todas las alarmas
estn activadas y funcionan:
12.Las ms comunes incluyen la de
desconexin (presin baja o
volumen bajo).
13.Alarmas de presin (presin alta y
presin baja)
14.Las de ventilacin minuto.
15.Las de fiO2, las de silencio o pausa.
16.Llene el humidificador de cascada con
agua destilada hasta la lnea
marcada. Insertar y rotar firmemente
en sentido horario el recipiente en el
cabezal del humidificador.
17.Coloque el control de temperatura del
termostato.
18.Asegura que el TOT esta fijado
18Conecte el ventilador al paciente a
travs del tubo endotraqueal o tubo de correctamente y as se puede evitar
atelectasias.
traqueotoma.
19.Asegura que el volumen tidal es el
19. Ausculte ACP, verificando el
adecuado.
adecuado pasaje de aire.
20. Observe la sincronizacin del paciente 20.Para prevenir complicaciones
con la ventilacin mecnica.
21Monitorice la frecuencia cardiaca, la
presin arterial, la frecuencia respiratoria
y el ritmo cardiaco.
22.Monitorice la hemodinamia del
paciente.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

23 Controle gases arteriales despus de 23 Monitorizar el estado de oxigenacin

30 min. De haber iniciado la
y permite determinar cambio de los
parmetros del ventilador.
ventilacin mecnica.
24.Registre los parmetros ventila torios 24Permite la comunicacin y continuidad
y la hemodinmica del paciente.
en el tratamiento y cuidado del paciente

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Cuando se detecta una fuga se recomienda lo siguiente:
1) Desconecte al paciente del ventilador y suministre ventilacin con
RESUCITADOR MANUAL.
2) Examine el sistema en bsqueda de fugas, realizando en el siguiente
orden.
Conecte el ventilador al pulmn de jebe con las parmetros
programados para el paciente
Si el volumen tidal programado es similar al medido entonces no
existe fuga en el sistema y el problema esta en el paciente; Verifique
el CUFF del Tubo endotraqueal.
Si el volumen tidal programado es menor al medido entonces existe
fuga en el sistema y el problema esta en el ventilador, debiendo
renovarse todos las conexiones de los corrugados.
3) Evite la acumulacin de agua en el circuito.
4) Realice cambio de posicin cada cierto tiempo, para mejorar la
oxigenacin.
5) Conecte el equipo de nebulizacin lo ms prximo al paciente.
6) Cambie el filtro antibacteriano cada 24 horas (rotule la fecha y hora de
cambio).
7) Verifique la causa de la activacin de la alarma antes de silenciarla.
8) Resetee la alarma silenciada.
9) Mantenga sedado al paciente cuando use el modo de ventilacin
controlada.
10) Verifique el estado del cuff, en cada turno.
11) Aplique la escala de Ramsay, en el paciente sedado.
12) Administre O2 al 100%, antes y despus de aspirar las secreciones.
13) Cambie el circuito cada 72 horas o cuando sea necesario.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE

PARA HOSPITALIZACIN
DESCRIPCIN:
Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de
Atencin del Departamento de emergencia hasta otro situado en el hospital
aplicando normas de seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para
evitar complicaciones.
Este procedimiento debe realizarse en condiciones de
seguridad y comodidad.
INDICACIONES:

Pacientes que requieren hospitalizacin para continuar con su atencin.

CONTRAINDICACIONES:
Pacientes hemodinamicamente inestables, deben ser trasladados en
compaa de personal
mdico y con administracin de soporte
inotrpico.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado(a) en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:

Mdico.
Licenciado en Enfermera.
Tcnico de Enfermera
Camillero.

EQUIPO Y MATERIAL:

Histrica clnica del paciente.

Medicinas del paciente.
Placas radiogrficas.
Enseres del paciente.
Registro en el censo.
Silla de rueda o camilla o cama segn estado del paciente.
Baln de Oxigeno.
Saturometro.
Amb
Bombas de infusin

PREVIO AL TRASLADO:
PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Coordine con la enfermera del

1.La coordinacin y comunicacin previa
servicio de destino en forma
del paciente, permite asegurar la
anticipada, para que prepare la
atencin y evita complicaciones.
unidad del paciente.
2. Permite planificar la continuidad de la
2. Luego reporte al paciente,
atencin individualiza del paciente
considerando los siguientes datos:
aplicando el PAE.
Nombre, edad, sexo y peso del
paciente.
Diagnstico.
Signos vitales.
Sensorio (Glasgow).
Valoracin del estado general.
Valoracin respiratoria (si hay
necesidad de aporte de oxgeno.
Teraputica aplicada (dosis stat y
primeras dosis).
Localizacin tipo y fecha de
colocacin de medios invasivos
existentes (va perifrica, va central,
SNG,SV,TOT, etc.).
Compruebe el buen estado de higiene
del paciente
3. Asegure las lneas venosas.
4. Comunique al paciente y los
4. Minimiza la ansiedad del paciente y
familiares el traslado y causas del
de los familiares.
mismo con suficiente antelacin.
5. Revise drenajes, sondas tubo
endotraqueal si los tuviera.
6. Indique al personal tcnico de
6. Permite la comunicacin y
enfermera que coloque todas las
continuidad del tratamiento
pertenencias del paciente en la
camilla adems de las placas
radiogrficas, historia clnica,
medicamentos y prepare al paciente
para el traslado, luego que llame al
8. Disminuye la proliferacin de
camillero y familiares para que se
realice el traslado.
microorganismos y evita las
7. Registre el egreso.
infecciones intrahospitalarias
8. Indique al personal tcnico para que
realice la desinfeccin de la unidad
del paciente.

DURANTE EL INGRESO
PROCEDIMIENTO
1.
1. Recepcione e instale al paciente
en su unidad.
2.
2. Valore el estado general del
paciente:
i. Controle funciones vitales.
ii. Evale estado de conciencia.
iii. Administre oxigenoterapia,
segn indicaciones.
iv. Revise permeabilidad de vas
perifricas y medios invasivos.
v. Observe la cantidad, color y
consistencia de fluidos en los
drenajes.
vi. Grade las infusiones que se
encuentra recibiendo.
vii. Chequee y coloque los horarios
de la teraputica a continuar.
3. Realice procedimientos
administrativos, revise la historia
clnica en el siguiente orden:
3.
I.
Historia clnica completa
(epicrisis) y registros de
enfermera.
II.
Orden de hospitalizacin
firmado por el medico
asistente.
III.
Hoja de admisin y
hospitalizacin.
IV.
Hoja de grficos vitales.
V.
Hoja de balance hdrico.
VI.
Historia de ingreso y
evolucin medica.
VII. Resultados de laboratorio.
VIII. Placas radiogrficas.
IX.
Historia clnica antigua.
X.
Hoja de indicaciones
mdicas.
3.2
Registre los datos del paciente
en el cuaderno de censo: N de
cama, nombre, fecha y
diagnstico mdico.
3.3
Indique al tcnico que registre el
ingreso en el tablero de control de
balance hdrico.
3.4
Aperture el Kardex de Enfermera.
3.5
Coordine con nutricin la dieta
para el ingreso.

FUNDAMENTO
Ayuda a planificar la atencin
individualizada del paciente.
Permite brindar cuidados sobre la
base de las necesidades y problemas
del paciente.

La historia clnica como documento

mdico legal registra la evolucin
completa del paciente y debe tener
los formatos de acuerdo a las normas
de la institucin.

3.6

Elabore el Proceso de Atencin de

Enfermera.

Instalado, evaluado y atendido el

paciente, se brinda la siguiente
orientacin:
4.1
4.2
4.3

4.4

Identifquese con el paciente y

mencione el servicio y nmero de
cama.
Indique al tcnico que coloque
nombre del paciente en su unidad.
Indique al paciente la ubicacin de
los servicios higinicos y otros
servicios complementarios de
apoyo (Estacin de mdicos,
enfermeras y personal tcnico).
Explique las normas del servicio al
paciente y familiares.

GUA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE

A EXMENES COMPLEMENTARIOS
DESCRIPCIN:
Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de
Atencin del Departamento de Emergencia hasta cualquier Unidad de
Exmenes Complementarios segn orden mdica, aplicando normas de
seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para evitar
complicaciones. Es requisito para el traslado la Autorizacin de la prueba
solicitada y la Historia clnica completa.
INDICACIONES:
Pacientes que requieren exmenes auxiliares para confirmacin diagnstica o
determinar la evolucin de la enfermedad.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes hemodinamicamente inestables. De ser estrictamente necesario y
bajo supervisin medica, sern trasladados en compaa de personal mdico y
con administracin de soporte inotrpico.
PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado(a) en Enfermera
RECURSOS HUMANOS:

Mdico
Licenciado en Enfermera.
Tcnico de Enfermera
Camillero.

EQUIPOS Y/O MATERIALES:

Silla de ruedas o camilla segn condicin del paciente.

Baln de Oxigeno.
Saturometro.
Ambu
Bombas de infusin

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Verifique que los datos del paciente

correspondan con las pruebas
solicitadas.
2. Informe al paciente y familia.

1. La informacin correcta evita errores

en la aplicacin del procedimiento.
2. Minimiza la ansiedad del paciente y
de los familiares.

3. Compruebe la correcta higiene del

paciente.

3. Agiliza la realizacin del

procedimiento y evita diseminacin
de infecciones.
4. Asegura el bienestar y seguridad del
cliente durante el transporte.

4. Revise las vas endovenosas y

garantice el ritmo de perfusin o
cirrelo.
5. Observe la correcta posicin de
catteres, drenajes y apsitos
fijndolos si fuera necesario y suba
las barandas de la camilla.
6. Indique el Traslado del paciente a
cargo del personal tcnico de
enfermera.
7. Recepcione al paciente y verifique las
condiciones de higiene, posicin de
catteres, drenajes, etc. Al retorno
del paciente.
8. Registre en las notas de enfermera
las incidencias y evolucin del
8. La historia clnica como documento
paciente durante la realizacin de la
mdico legal debe constar los
misma.
procedimientos realizados.

OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES
-

Verifique la identidad del paciente

Cuide la intimidad e integridad fsica del paciente
Suba las barandas de la camilla antes el traslado.
El recorrido por donde el paciente es movilizado debe ser seguro y
adecuado.
Asegure, fije y clampe sondas, durante el traslado y as mismo elimine
contenidos de orina o contenido gstrico de las sondas si las tuviera.
Fije el TOT y aspire secreciones antes de movilizar al paciente.
Antes del traslado del paciente este debe estar hemodinmica mente
estable.
El paciente crtico durante el transporte adems del camillero, debe ir
acompaado de un personal de salud (mdico o enfermera).
Durante el traslado a paciente crtico
se debe llevar un equipo de
reanimacin.
Verifique que durante el traslado no sobresalgan las extremidades del
paciente, para evitar accidentes.

Proteja al paciente de los cambios bruscos de temperatura con cobertores,

que a su vez le proporcionaran la intimidad adecuada y necesaria.
Reduzca en lo posible el material mdico que acompaar al paciente en el
traslado. Lo que reduce el riesgo al que est expuesto el paciente.
Las bombas de infusin, han de ser sujetadas firmemente a soportes en
forma segura, de tal forma que no tengan friccin durante el traslado y las
pantallas de informacin queden orientadas en el sentido inverso a la
marcha y el equipo de traslado tenga adecuado acceso.
La velocidad del traslado ha de adecuarse a todos los miembros del equipo,
de tal manera que cada uno pueda hacer la labor que le corresponda de
forma cmoda y eficaz.
Durante el traslado la posicin del paciente ser preferentemente en el
sentido de la marcha (con la cabeza del paciente en direccin de la marcha)

BIBLIOGRAFIA

Bruner y otros

MANUAL DE ENFERMERIA 3ra ed.. Editorial

Mediterrneo. Mxico 1981, Volumen N1.

Giganti y otros

TECNICAS MEJORADAS QUE EMPLEA LA ENFERMERA

PARA PREVENIR LACERACIONES Y LA
CONTAMINACION DE LAS VIAS AEREAS U.S.A, 1995.

Minsa OGDN

COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES.2006

Perry Potter.

ENFERMERIA CLINICA TECNICAS Y

PROCEDIMIENTOS, 4ta ed,Editorial Harcourt Brace,
Madrid Barcelona,1997.

Univ. Barcelona

ACTUALIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

RESPIRATORIOS PARA ENFERMERIA Edit. Facultad de
Medicina, Espaa 2002.