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Plan
Introduccin
Anatoma lesional
Lesiones supraclaviculares
Lesiones retro- e infraclaviculares
Lesiones distales
2
3
4
4
4
4
4
Abordaje quirrgico
Abordaje supraclavicular
Abordaje infraclavicular
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
10
10
11
11
11
Perspectivas
11
Conclusin
11
Introduccin
El tratamiento quirrgico de la parlisis del plexo
braquial segua siendo un reto difcil en 2007. Las
lesiones son graves y conllevan importantes secuelas en
el miembro superior del sujeto joven. En el caso francs,
la frecuencia de estas parlisis est disminuyendo pero
son frecuentes en los pases asiticos.
Desde 1920 la ciruga inmediata era la norma, pero
los decepcionantes resultados fueron dando paso a una
postura ms conservadora (Stoffel). La primera tentativa
con buen resultado fue efectuada por Puusepp en
1931 y el primer abordaje quirrgico fue descrito por
Thoburn en 1935 [1]. Hasta 1960, Merle dAubign y
Yerman aconsejaban utilizar intervenciones paliativas. El
tratamiento quirrgico fue incluso desaconsejado [2] en
1966, durante la reunin de la SICOT. La ciruga del
plexo fue retomada por Lusskin, Campbell, Thompson
y Yerman; Seddon populariz la neurotizacin en 1963.
Pero fueron Millesi [3], en 1962, y luego Narakas [4] los
pioneros de esta ciruga gracias a la utilizacin de
injertos nerviosos.
Allieu, Alnot, Sedel, Samii, Santos Palazzi, Morelli,
Brunelli, Kline utilizaron estas tcnicas en la reparacin
de las lesiones de plexo. Kotani [5] y Tsuyama utilizaron,
en 1970, transferencias nerviosas mediante neurotizacin a partir de nervios intercostales y, en 1972, Kotani
describi la utilizacin del nervio espinal anastomosado
directamente sobre el nervio musculocutneo; el sovitico Lurge y el checoslovaco Mantis utilizaron otros
tipos de transferencias. Brunelli se interes por la
neurotizacin neuromuscular.
Los resultados de esta ciruga siguen siendo muy
imprevisibles, permitiendo una recuperacin modesta,
limitada a la estabilizacin del hombro y a la flexin
del codo y, en ocasiones, al restablecimiento de una
sensibilidad protectora de la mano en las lesiones
totales del plexo. Sin embargo, las parlisis C5 C6 tienen una mejor recuperacin. La ciruga inmediata ha
recuperado parte de su inters, ya que disminuye
considerablemente el sndrome doloroso al liberar los
nervios y restablecer su continuidad; a pesar de ello, la
reparacin de todo el plexo sigue siendo una ilusin.
Los avances de la ciruga de los nervios perifricos, un
mejor conocimiento de las lesiones anatomopatolgicas
y unas tcnicas de exploracin ms precisas han posibilitado una mejor orientacin inicial, evitando operar
casos susceptibles de una recuperacin espontnea.
Nosotros nicamente consideramos til la ciruga de
reparacin del plexo braquial en el adulto si se
emplean, como principales elementos reparadores,
tcnicas con injertos o transferencias nerviosas; no
recurrimos inicialmente a tcnicas de ciruga paliativa
(transferencias musculares libres, artrodesis de hombro,
osteotoma de desrotacin humeral, artrodesis de
Anatoma lesional
En la gran mayora de los casos, las lesiones traumticas del plexo braquial en el adulto son lesiones cerradas provocadas por un estiramiento del plexo con
descenso brutal del mun del hombro que, asociado a
mecanismos de compresin, origina roturas en la regin
escalnica y arrancamientos radiculares (avulsiones). Se
trata de accidentes en vehculos de dos ruedas en el
90% de los casos, en adultos jvenes de 15 a 35 aos;
otras lesiones por estiramiento son mucho menos
frecuentes (accidentes industriales, accidentes deportivos, cadas, lesiones iatrognicas durante intervenciones
quirrgicas por una mala posicin). Una traccin en el
eje del miembro conlleva sobre todo lesiones de las
races superiores C5 C6; una traccin hacia arriba
conlleva sobre todo lesiones de las races inferiores
C8 T1; una traccin hacia atrs ejerce un estiramiento
de todas las races. Las lesiones abiertas no son frecuentes: seccin nerviosa por arma blanca o proyectil,
dislaceracin por proyectiles de arma de fuego a baja o
alta velocidad, lesin iatrognica durante un acto
quirrgico. Narakas ha tratado cinco lesiones por
seccin y cinco por diferentes proyectiles; en nuestra
experiencia hemos tenido tres secciones y cuatro lesiones causadas por perdigones de caza.
Las lesiones vasculares asociadas estn presentes entre
el 10 y el 23% de los casos (Zimmerman, Birch, Narakas,
Alnot). Pueden encontrarse asimismo lesiones seas
asociadas (fractura de clavcula, fracturas de apfisis
transversas de C4 C5 C6, fractura de la primera costilla
con frecuencia asociada a lesiones vasculares).
En los traumatismos por estiramiento, las lesiones
nerviosas se extienden a lo largo del interior de un
mismo tronco nervioso con lesiones de diferentes
grados de Sunderland [6]; pueden existir lesiones sobre
varios troncos y lesiones a dos niveles, por ejemplo raz
y rama terminal (5 a 10%, Allieu, Narakas [7] ). Las
avulsiones radiculares se sitan antes del ganglio espinal
posterior y el resto de las lesiones se localizan distales a
este ganglio, en la porcin distal de las races, en los
troncos y en sus ramas terminales.
Las avulsiones radiculares corresponden a un arrancamiento de raicillas de la mdula espinal en la regin
anterior o en la posterior, antes del ganglio espinal
(Fig. 1, 2). A menudo, estas lesiones se encuentran por
lo menos en una raz en el 70 a 80% de los pacientes y
en el plexo de C5 C6 en el 50% de los pacientes [8]. En
las parlisis totales por lesiones supraclaviculares, la
2
3
6
4
5
C4
C5
C6
1
C7
C8
Figura 2.
avulsin de C8 T1 es casi constante. Las raicillas motoras anteriores son ms vulnerables al mecanismo de
avulsin [6]. En las avulsiones radiculares, los axones
sensitivos no se interrumpen, ya que el cuerpo celular se
encuentra en el ganglio espinal posterior que ha sido
arrancado; estos axones no sufren degeneracin walleriana, al contrario de lo que ocurre con los axones
motores, cuyo cuerpo celular se encuentra en el asta
anterior de la mdula espinal. Por tanto, la lesin se
produce antes del nacimiento de las ramas colaterales
ms proximales del plexo destinadas a los msculos
serrato anterior, romboides, elevador de la escpula y
paravertebrales.
Las lesiones posganglionares se localizan despus del
ganglio espinal posterior del canal transverso en los
troncos primarios, secundarios y en sus ramas terminales. Si los axones se rompen, se produce una degeneracin walleriana de las fibras en sentido distal (motoras,
sensitivas o neurovegetativas). Se desarrolla entonces un
neuroma en las lesiones de grado 3, 4 y 5; en las
lesiones muy proximales, puede desarrollarse una
degeneracin retrgrada hasta el cuerpo celular motor.
Estas lesiones son accesibles a la reparacin nerviosa
directa si el nervio torcico largo no est lesionado, si la
rama posterior del nervio raqudeo no est interrumpida
y si no aparece un sndrome de Claude Bernard-Horner
en las races inferiores. La neurlisis no est indicada,
salvo en presencia de fibrosis extra- o intraneural; si el
nervio est interrumpido, tan solo puede realizarse una
reparacin mediante injerto nervioso autlogo o una
transferencia nerviosa. Los axones en regeneracin
deben franquear la zona de sutura para colonizar los
tubos distales; hay una reduccin del nmero de fibras
nerviosas y una disminucin de su calibre, lo que
explica que el examen elctrico de control est siempre
distorsionado, incluso en caso de recuperacin funcional
favorable.
El plexo braquial (Fig. 3) est constituido por fibras
nerviosas mielinizadas (130.000 de media) que estn
agrupadas en races C5 a T1, aunque existen plexos de
constitucin proximal de C4 a C8 as como distal de
C6 a T2 [9] ; el nervio supraescapular lo constituyen
3.500 fibras, un nervio intercostal 1.300 fibras, el nervio espinal y el nervio torcico largo 1.600 fibras, el
nervio axilar y el nervio musculocutneo en torno a
6.000 fibras. Existen variaciones anatmicas a nivel de
las ramas de los pectorales y del nervio musculocutneo,
que puede estar ausente y reemplazado por un voluminoso tronco mediano musculocutneo; las ramas nerviosas nacen de forma escalonada a lo largo de todo el
canal braquial.
En el plano lesional, existen lesiones radiculares y
lesiones que afectan a los troncos a diferentes niveles:
nervio raqudeo, tronco primario, tronco secundario y
ramas terminales; las lesiones supraclaviculares representan el 75% de las lesiones y las lesiones retro- e
infraclaviculares representan el 25% de las lesiones.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
T1
2
3
C4
C5
C6
1
C7
C8
T1
3
4
5
Figura 4. Anatoma del plexo braquial. 1. nervio supraescapular; 2. nervio axilar; 3. nervio radial; 4. nervio musculocutneo;
5. nervio mediano; 6. nervio cubital.
Lesiones supraclaviculares
Lesin completa de C4 a T1: estas graves lesiones son
irreparables y se asocian a lesiones arteriales, parlisis
del diafragma, del trapecio y a una prdida de la sensibilidad por debajo de la clavcula.
Avulsin C5 a T1: estas lesiones requieren una reinervacin con transferencias nerviosas, ya que no quedan
races injertables, con el fin de estabilizar la escpula,
restablecer la flexin del codo y una sensibilidad de
proteccin en la mano dentro del territorio del nervio
mediano.
Lesiones distales
El nervio supraescapular, el nervio musculocutneo, el
nervio axilar y el nervio radial pueden lesionarse durante
luxaciones de hombro o fracturas del hmero o de la
escpula debido a la existencia de los desfiladeros anatmicos (escotadura de la escpula, coracobraquial, espacio
cuadrangular de Velpeau). Estas lesiones pueden acompaarse de lesiones masivas del manguito de los rotadores,
produciendo una impotencia funcional total, o de una
rotura de la arteria axilar, con riesgo de sndrome compartimental. El nervio mediano y el nervio cubital
pueden igualmente resultar lesionados o elongados.
Valoracin clnica
y de pruebas complementarias
Mtodo
Se efecta lo antes posible en cuanto el paciente est
consciente, ya que se trata con frecuencia de politraumatizados y pueden presentar lesiones asociadas [8, 9, 12,
13]; este examen es complejo y debe ser cuidadoso; la
exploracin con RM permite localizar pseudomeningoceles o arrancamientos a nivel medular aunque a
menudo su interpretacin es difcil, sobre todo para las
races superiores. El examen se repite al final del primer
mes, ya que en algunos territorios puede haberse iniciado una recuperacin y el paciente colabora mejor:
examen motor msculo a msculo (escala de 1 a 5),
fatiga muscular, valoracin de la funcin global
Resultado
Al finalizar esta valoracin es posible diferenciar las
formas graves de aqullas en las que cabe una recuperacin parcial; as como definir criterios favorables y
desfavorables.
Criterios favorables
Orientan hacia una recuperacin espontnea: 50% de
los pacientes [9].
Parlisis tras luxacin de hombro: la afectacin se
sita a nivel de los troncos secundarios y a nivel de
las ramas terminales (nervio axilar). La recuperacin
es habitual en el 85% de los casos y debe iniciarse en
los 6 primeros meses, ya que son lesiones de grado
1 a 3 de Sunderland.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 5.
Criterios desfavorables
Orientan hacia una ausencia de recuperacin espontnea con un pronstico grave.
Presencia de lesiones seas o lesiones vasculares
asociadas [9].
La gravedad de la afectacin nerviosa es directamente
proporcional a la violencia del traumatismo inicial.
La parlisis sigue siendo total al final del primer mes.
La afectacin del nervio torcico largo (serrato
mayor), pues su inervacin procede de diversos
niveles y su origen polirradicular est cerca de la
mdula espinal de C5 a C7.
La afectacin del msculo angular o elevador de la
escpula, del msculo romboides y del msculo
trapecio, ya que su inervacin sale cerca del canal
raqudeo.
El sndrome de Claude Bernard-Horner (miosis,
enoftalmos, ptosis palpebral) indica lesiones muy
proximales en las races inferiores C8 T1, con gran
frecuencia de avulsin radicular.
La afectacin del nervio frnico seala lesiones graves
de las races superiores y de la raz C4.
La presencia de dolores muy intensos, que indican a
menudo avulsiones radiculares (dolores cervicales,
rigidez de nuca, sndrome menngeo).
La existencia de signos medulares a nivel de los
miembros inferiores, en ocasiones con presencia de
sangre en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
La atrofia muscular rpida desde la segunda semana.
Los criterios evolutivos se basan en las exploraciones
muscular y sensitiva repetidas, con bsqueda y seguimiento del signo de Tinel de distal a proximal sobre el
trayecto de los troncos nerviosos. La aparicin de los
sntomas dolorosos (desaferenciacin) sin topografa
precisa, a veces insoportables; la persistencia del dolor es
un signo de pronstico malo.
Al trmino de esta valoracin, ante una parlisis total
hay que distinguir los pacientes en los que es posible
efectuar una reparacin de una, dos o tres races
mediante injertos, para lo cual debe haber dos niveles
sanos a nivel radiculomedular y un mun radicular de
la regin escalnica suficientemente largo para ser
injertado en zona sana [12].
Si ninguna raz es injertable hay que utilizar transferencias nerviosas.
El momento de la intervencin debe ser lo ms
precoz posible (2-3 mes).
Abordaje quirrgico
El abordaje debe centrarse en las regiones que se van
a reparar, y no tanto en realizar una exploracin del
plexo braquial (Fig. 6) [16-21]. El paciente se coloca con
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Figura 6.
Abordaje supraclavicular
La incisin parte de la apfisis mastoides y sigue el
borde del msculo esternocleidomastoideo; luego toma
un trayecto horizontal a nivel de la clavcula para
alcanzar la regin proximal del surco deltopectoral y
continuar por una va deltopectoral clsica (Fig. 6).
Puede disearse una plastia en Z a la altura del tendn
del pectoral mayor. Tras la incisin de la piel y de la
fascia superficial, del tejido celular subcutneo y del
msculo platisma del cuello, se identifica la vena
yugular externa y se ligan las venas transversales. Se
respeta el msculo omohioideo y se incide la aponeurosis cervical media a nivel supraclavicular. La palpacin
permite percibir el plexo o los tejidos fibrosos en caso
de arrancamiento nervioso, el borde externo del plexo
seala el origen del nervio supraescapular; si el plexo
est roto y muy desplazado, el borde externo del plexo
y el origen del nervio supraescapular se encuentran ms
bajos, a veces bajo la clavcula, y hay que ayudarse de
una traccin sobre el miembro para localizar bien el
plexo. Es posible desinsertar el trapecio del borde
posterior de la clavcula; se sigue el nervio supraescapular hasta la escotadura coracoidea. A continuacin, hay
Abordaje infraclavicular
Este abordaje debe ser sistemtico, ya que es necesario
explorar la totalidad del plexo, sobre todo a nivel del
coracobceps para el nervio musculocutneo. Se diseca el
surco deltopectoral conservando la vena ceflica en el
borde interno de la incisin. Se liga la arteria toracoacromial; el vientre clavicular del msculo pectoral
mayor se libera de la clavcula de 3 a 4 cm; se abre la
aponeurosis clavipectoral y se coloca un separador
autoesttico; se individualiza el tendn del msculo
pectoral menor y se secciona su tendn terminal,
marcando el msculo con un hilo de localizacin. Se
recoloca el separador autoesttico para reclinar el
colgajo de tejido graso que recubre el plexo. Se identifica el nervio musculocutneo en el origen del msculo
coracobceps y se asla con una lazada; se contina con
la diseccin de los troncos secundarios tratando de
estimularlos y aislando cada uno de ellos por medio de
lazadas; para disecar el nervio axilar y el nervio radial
hay que separar hacia adentro la arteria axilar tras
haberla aislado con una lazada; la diseccin del nervio
mediano y del nervio cubital es ms difcil y requiere
una incisin parcial del tendn del pectoral mayor; si
hay que seccionar completamente este tendn, el
mismo debe repararse slidamente al final de la intervencin. Para explorar las lesiones retroclaviculares es
necesario realizar una osteotoma de la clavcula; se
coloca dos placas de 6 agujeros con ayuda de una pinza
para placas sobre el borde anterior de la clavcula
despus de haberla adaptado previamente a la morfologa del hueso; se perfora los agujeros para los tornillos
antes de realizar la osteotoma oblicua con una sierra
oscilante; esto facilita la posterior sntesis sin riesgo de
lesionar los injertos nerviosos, que quedan debajo de la
clavcula. Si se ha realizado antes una ciruga con bypass
vascular, la diseccin es muy difcil y larga; a menudo
hay que reparar los desgarros en la vena (en la serie de
Alnot estas reparaciones fueron realizadas de urgencia
en 24 casos de entre 43). La rotura del nervio musculocutneo requiere prolongar la incisin por debajo del
Tcnica quirrgica
en las transferencias nerviosas
Dentro de la estrategia quirrgica para tratar las
parlisis del plexo braquial las transferencias nerviosas
ocupan un lugar importante. Estas transferencias utilizan nervios motores donantes no afectados por la lesin
nerviosa. La transferencia del nervio espinal accesorio
fue inicialmente descrita por Kotani, en 1976 [5], y en
Francia fue popularizada por Allieu [25] a principio de la
dcada de 1980. La transferencia de nervios intercostales
fue inicialmente propuesta por Narakas [26, 27] y Nagano [28] Finalmente, es a Oberlin [29] a quien debemos la
descripcin de la neurotizacin extraanatmica del
nervio cubital. En funcin del nervio receptor (nervio
supraescapular, nervio musculocutneo, nervio de la
porcin larga del trceps) estas transferencias nerviosas
pueden realizarse con o sin interposicin de un injerto
de nervio sural.
Otras transferencias nerviosas a partir de ramas
destinadas al msculo serrato o de ramas del plexo
cervical profundo son rara vez utilizadas. De la misma
manera, la utilizacin de una parte de la raz C7 contralateral sigue siendo controvertida.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
C
Figura 7.
A. Reseccin progresiva del neuroma proximal con el fin de obtener fascculos sin fibrosis epineural.
B. Reorientacin de los cordones del nervio sural para evitar la fuga de axones por los colaterales.
C. Injerto en cable utilizando adhesivo de fibrina en cada extremo de los injertos para permitir un mejor afrontamiento.
Figura 8. Neurotizacin del nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio mediante 3 puntos 9/0.
ello, se diseca el espacio por detrs del msculo omohioideo y de la regin media clavicular ejerciendo un
movimiento de traccin en el eje del miembro superior
para hacer descender la clavcula. Entonces, se diseca y
asla con una lazada el nervio supraescapular que
transcurre hacia fuera y hacia atrs y que se puede
seguir con el dedo en su camino hacia la escotadura
coracoidea.
Cuando la transferencia nerviosa es corta, la seccin
del nervio supraescapular se realiza en su porcin
proximal cerca del tronco primario superior. En ocasiones, si existe una lesin nerviosa que se extiende ms
all de la fosa supraclavicular, es necesario realizar bajo
microscopio secciones del nervio supraescapular hasta
encontrar un corte con un agrupamiento fascicular
normal. En algunos casos, la lesin se extiende muy
distalmente y la transferencia nerviosa no puede realizarse o requiere la interposicin de un injerto de sural.
Cuando s es realizable, la sutura nerviosa se hace bajo
microscopio tras una preparacin minuciosa de los
extremos nerviosos y, con ayuda de una sutura epineural, se busca la mejor congruencia posible entre el
nervio donante y el receptor. En general dos o tres
puntos (Ethilon 9 o 10/0) son suficientes, asocindose
un adhesivo de fibrina.
31]
(Fig. 9)
El brazo se mantiene en abduccin. La lnea de
incisin se extiende en la cara medial del brazo, de 8 a
Indicaciones
La primera pregunta que surge es: est justificado el
tratamiento quirrgico del plexo braquial? [35-37]. No
hay un consenso claro pero pueden sealarse ciertos
puntos en comn dentro del tratamiento de estas
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
C5
C6
C7
C8
T1
2
T5
T6
un caso de cada dos sin que se pueda explicar el mecanismo; el dolor persistente es un criterio de pronstico
funcional malo.
Arrancamiento radicular
C6 C7 C8 T1 con o sin lesin de C5
(Fig. 11)
La raz C5 mantiene excepcionalmente la continuidad: en 3 casos de 39 (Narakas), se rompe en el canal
intertransverso despus del nacimiento del nervio
frnico. El valor funcional de este mun de C5 es
difcil de precisar, ya que puede estar avulsionado a
pesar de que la RM no muestre ninguna lesin. La
mayora de los autores puentean el nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio [9, 18, 23, 45-47] pero
Kline [48] prefiere utilizar la parte posterolateral de la raz
C5. La mayora de los autores puentean la raz C5 con
injertos dirigidos al nervio musculocutneo [23, 49] o a la
parte anterolateral del tronco primario superior a la
altura del ramo para los msculos pectorales [9, 48, 50],
pero si el corte nervioso es de mala calidad o el paciente
tiene ms de 40 aos es mejor empalmar los injertos
directamente sobre el nervio musculocutneo [18]
(Fig. 12).
La recuperacin de la flexin del codo se obtiene
entre el 66 y el 86% de los casos [9, 18, 46, 50] (Fig. 13).
La transferencia del nervio espinal al nervio musculocutneo da una recuperacin que va del 63 al 75% [11, 18,
39]. Songcharoen [30] consigui la flexin del codo en el
75% de 216 injertos, cuando la reparacin fue anterior
a 9 meses.
La transferencia de nervios intercostales tiene entre
un 38 y un 63% de resultados buenos [11, 51]. Oberlin
utiliza nervios intercostales para recuperar el trceps ya
que es posible una sutura directa.
Con la transferencia de la raz C7 contralateral Gu [52]
obtuvo 60% de resultados satisfactorios con un injerto
vascularizado de nervio cubital; Oberlin slo consigui
un 33% de buenos resultados en 42 casos y con muchos
resultados insatisfactorios.
C5
1
C6
C7
C8
3
5
4
C7
Lesin de C5 C6 C7 C8 T1
Se trata de una lesin excepcional (1 a 2% de los
casos); solo se reparan las races C5 C6 y C7, ya que la
reparacin de C8 T1 no da un resultado vlido salvo si
el paciente tiene menos de 20 aos, si la lesin tiene
menos de 2 meses o si el injerto tiene menos de 4 cm;
en estos casos se puede obtener una recuperacin del
msculo flexor cubital del carpo y de los flexores de los
dedos 4 y 5.
La reconstruccin de todas las races es difcil, ya que
la toma de los dos nervios surales es insuficiente para
restituir las prdidas de sustancia nerviosa.
Figura 13. Reinervacin de C5 sobre el tronco secundario anteroexterno con 4 cordones de 10 cm. Neurotizacin supraescapular con el
nervio espinal accesorio.
10
Perspectivas
Figura 15. Puenteo de la arteria axilar. Injerto sobre el musculocutneo. Injerto sobre el tronco secundario posterior.
Parlisis C8 T1
Se trata de lesiones excepcionales con avulsin parcial
o total de las races C8 y T1. Los dedos se encuentran
totalmente paralizados mientras que los extensores de la
mueca, el flexor radial del carpo y el pronador
redondo son funcionales. No se puede realizar ninguna
reparacin y se efectuarn transferencias tendinosas de
forma secundaria asociando distintas artrodesis.
Conclusin
Las parlisis traumticas de plexo braquial del adulto
ocurridas en sujetos jvenes tras un accidente de moto
11
suponen, adems de un problema quirrgico que requiere injertos o transferencias nerviosas, un problema
social y profesional importante, ya que a pesar de que
las reparaciones funcionen no llegan a paliar el drama
que supone la prdida de una mano. El xito de la
reintegracin social se consigue con la atencin precoz
de estos pacientes jvenes, hacindoles partcipes de un
programa de readaptacin y de orientacin sin esperar
una recuperacin nerviosa que, con frecuencia, es
deficiente en el plano funcional. Estos pacientes jvenes
deben volver a la actividad, ya que es la mejor terapia
contra el dolor. La reinsercin social y profesional
contina siendo un problema importante, ya que estos
jvenes afectados son habitualmente trabajadores
manuales; la moto es un smbolo de anticonformismo,
de libertad y de evasin pero estos jvenes pacientes
adolecen de una falta de preparacin para la circulacin
urbana. Las intervenciones sobre los cordones posteriores de la mdula cervical para disminuir los dolores no
dan siempre resultados satisfactorios y duraderos. En
ocasiones se puede realizar, segn las necesidades del
paciente, algn tipo de ciruga paliativa: artrodesis de
hombro o de mueca, transferencia para la flexin del
codo, para la extensin de los dedos o para restablecer
la rotacin externa del miembro [33, 68-71].
.
Bibliografa
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A. Durandeau (alain.durandeau@chu-bordeaux.fr).
T. Fabre.
Hpital Pellegrin, 1, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Durandeau A., Fabre T. Chirurgie de rparation du plexus
brachial de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-221, 2007.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
13