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E 44-221

Ciruga reparadora del plexo


braquial en el adulto
A. Durandeau, T. Fabre
Los traumatismos del plexo braquial son lesiones conocidas histricamente y son las ms
severas de todas las lesiones de los nervios perifricos. Sin embargo, en los ltimos
30 aos se han producido avances considerables en su tratamiento. El objetivo principal
es establecer un diagnstico exacto para despus tratar de mejorar el pronstico. La
violencia del traumatismo, as como la estimacin de la fuerza aplicada al miembro son
especialmente importantes. La presencia de una lesin del plexo braquial puede
descubrirse durante la exploracin del paciente en urgencias despus de un traumatismo
de la cintura escapular; un examen detallado del plexo y de sus ramas puede efectuarse
en pocos minutos en un paciente consciente y colaborador. El examen mediante RM y el
diagnstico electrofisiolgico resultan indispensables despus de las 3 semanas. Los
pacientes que no muestran signos de recuperacin durante los 2 primeros meses son
candidatos a la exploracin quirrgica. Si los fascculos estn lesionados, indurados y
fibrosados, es necesaria una reseccin de los mismos y restablecer su continuidad
mediante injerto; la neurotizacin se indica en las avulsiones superiores para restaurar la
funcin del hombro, del codo e incluso de la mueca. En las lesiones postraumticas del
plexo del adulto, las reparaciones suelen requerir diversos injertos nerviosos y
neurotizaciones: en las parlisis completas, se efecta un injerto a partir del neuroma
proximal o se utilizan transferencias con los nervios intercostales o con la porcin distal
del nervio espinal accesorio; esto proporciona una flexin del codo en el 75% de los casos,
y una abduccin y rotacin externa del hombro en el 50% de los casos. En las parlisis
superiores C5 C6, la transferencia cubital-bceps es el procedimiento estndar si las races
C5 C6 estn avulsionadas. El injerto a partir de una raz cervical afectada, si est
disponible, se utiliza para restaurar la funcin del codo; en las parlisis C5 C6 (C7), la
extensin de la mueca y de los dedos se consigue con transferencias tendinosas. En las
parlisis antiguas, la prdida de la flexin y extensin del codo se trata por medio de
msculos libres reinervados por nervios intercostales o por el nervio espinal accesorio
prolongado por un injerto. Innovaciones recientes han aportado nuevas opciones de
reconstruccin quirrgica, lo que puede mejorar el resultado funcional. La ciruga
secundaria suele ser necesaria una vez el paciente ha recuperado la flexin del codo:
artrodesis de hombro, osteotoma de desrotacin humeral, artrodesis esttica de mueca
en pronacin.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Lesin del plexo braquial; Diagnstico electrofisiolgico; Neurotizacin;


Transferencias nerviosas; Injerto

Plan
Introduccin

Anatoma lesional
Lesiones supraclaviculares
Lesiones retro- e infraclaviculares
Lesiones distales

2
3
4
4

Valoracin clnica y de pruebas complementarias


Mtodo
Resultado

4
4
4

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Abordaje quirrgico
Abordaje supraclavicular
Abordaje infraclavicular

5
5
6

Tcnica quirrgica en las transferencias nerviosas


Transferencia del nervio espinal accesorio sobre el nervio
supraescapular
Transferencia fascicular del nervio cubital sobre el nervio
del bceps
Transferencia fascicular del nervio mediano sobre el nervio
del braquial

6
7
7
8

E 44-221 Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto

Transferencia de nervios intercostales sobre el nervio


musculocutneo o el nervio de la porcin larga del trceps 8
Indicaciones
Arrancamiento radicular completo
Arrancamiento radicular C6 C7 C8 T1 con
o sin lesin de C5
Rotura C5 C6, arrancamiento radicular C7 C8 T1
Lesin C5 C6 C7, arrancamiento C8 T1
Lesin de C5 C6 C7 C8 T1
Parlisis parcial por lesiones radiculares C5 C6
Parlisis C8 T1
Parlisis retro- e infraclaviculares
Arrancamientos radiculares atpicos

8
9
9
10
10
10
10
11
11
11

Perspectivas

11

Conclusin

11

Introduccin
El tratamiento quirrgico de la parlisis del plexo
braquial segua siendo un reto difcil en 2007. Las
lesiones son graves y conllevan importantes secuelas en
el miembro superior del sujeto joven. En el caso francs,
la frecuencia de estas parlisis est disminuyendo pero
son frecuentes en los pases asiticos.
Desde 1920 la ciruga inmediata era la norma, pero
los decepcionantes resultados fueron dando paso a una
postura ms conservadora (Stoffel). La primera tentativa
con buen resultado fue efectuada por Puusepp en
1931 y el primer abordaje quirrgico fue descrito por
Thoburn en 1935 [1]. Hasta 1960, Merle dAubign y
Yerman aconsejaban utilizar intervenciones paliativas. El
tratamiento quirrgico fue incluso desaconsejado [2] en
1966, durante la reunin de la SICOT. La ciruga del
plexo fue retomada por Lusskin, Campbell, Thompson
y Yerman; Seddon populariz la neurotizacin en 1963.
Pero fueron Millesi [3], en 1962, y luego Narakas [4] los
pioneros de esta ciruga gracias a la utilizacin de
injertos nerviosos.
Allieu, Alnot, Sedel, Samii, Santos Palazzi, Morelli,
Brunelli, Kline utilizaron estas tcnicas en la reparacin
de las lesiones de plexo. Kotani [5] y Tsuyama utilizaron,
en 1970, transferencias nerviosas mediante neurotizacin a partir de nervios intercostales y, en 1972, Kotani
describi la utilizacin del nervio espinal anastomosado
directamente sobre el nervio musculocutneo; el sovitico Lurge y el checoslovaco Mantis utilizaron otros
tipos de transferencias. Brunelli se interes por la
neurotizacin neuromuscular.
Los resultados de esta ciruga siguen siendo muy
imprevisibles, permitiendo una recuperacin modesta,
limitada a la estabilizacin del hombro y a la flexin
del codo y, en ocasiones, al restablecimiento de una
sensibilidad protectora de la mano en las lesiones
totales del plexo. Sin embargo, las parlisis C5 C6 tienen una mejor recuperacin. La ciruga inmediata ha
recuperado parte de su inters, ya que disminuye
considerablemente el sndrome doloroso al liberar los
nervios y restablecer su continuidad; a pesar de ello, la
reparacin de todo el plexo sigue siendo una ilusin.
Los avances de la ciruga de los nervios perifricos, un
mejor conocimiento de las lesiones anatomopatolgicas
y unas tcnicas de exploracin ms precisas han posibilitado una mejor orientacin inicial, evitando operar
casos susceptibles de una recuperacin espontnea.
Nosotros nicamente consideramos til la ciruga de
reparacin del plexo braquial en el adulto si se
emplean, como principales elementos reparadores,
tcnicas con injertos o transferencias nerviosas; no
recurrimos inicialmente a tcnicas de ciruga paliativa
(transferencias musculares libres, artrodesis de hombro,
osteotoma de desrotacin humeral, artrodesis de

mueca en pronacin, y transferencia tendinosa, as


como las intervenciones paliativas para la mano
pljica).

Anatoma lesional
En la gran mayora de los casos, las lesiones traumticas del plexo braquial en el adulto son lesiones cerradas provocadas por un estiramiento del plexo con
descenso brutal del mun del hombro que, asociado a
mecanismos de compresin, origina roturas en la regin
escalnica y arrancamientos radiculares (avulsiones). Se
trata de accidentes en vehculos de dos ruedas en el
90% de los casos, en adultos jvenes de 15 a 35 aos;
otras lesiones por estiramiento son mucho menos
frecuentes (accidentes industriales, accidentes deportivos, cadas, lesiones iatrognicas durante intervenciones
quirrgicas por una mala posicin). Una traccin en el
eje del miembro conlleva sobre todo lesiones de las
races superiores C5 C6; una traccin hacia arriba
conlleva sobre todo lesiones de las races inferiores
C8 T1; una traccin hacia atrs ejerce un estiramiento
de todas las races. Las lesiones abiertas no son frecuentes: seccin nerviosa por arma blanca o proyectil,
dislaceracin por proyectiles de arma de fuego a baja o
alta velocidad, lesin iatrognica durante un acto
quirrgico. Narakas ha tratado cinco lesiones por
seccin y cinco por diferentes proyectiles; en nuestra
experiencia hemos tenido tres secciones y cuatro lesiones causadas por perdigones de caza.
Las lesiones vasculares asociadas estn presentes entre
el 10 y el 23% de los casos (Zimmerman, Birch, Narakas,
Alnot). Pueden encontrarse asimismo lesiones seas
asociadas (fractura de clavcula, fracturas de apfisis
transversas de C4 C5 C6, fractura de la primera costilla
con frecuencia asociada a lesiones vasculares).
En los traumatismos por estiramiento, las lesiones
nerviosas se extienden a lo largo del interior de un
mismo tronco nervioso con lesiones de diferentes
grados de Sunderland [6]; pueden existir lesiones sobre
varios troncos y lesiones a dos niveles, por ejemplo raz
y rama terminal (5 a 10%, Allieu, Narakas [7] ). Las
avulsiones radiculares se sitan antes del ganglio espinal
posterior y el resto de las lesiones se localizan distales a
este ganglio, en la porcin distal de las races, en los
troncos y en sus ramas terminales.
Las avulsiones radiculares corresponden a un arrancamiento de raicillas de la mdula espinal en la regin
anterior o en la posterior, antes del ganglio espinal
(Fig. 1, 2). A menudo, estas lesiones se encuentran por
lo menos en una raz en el 70 a 80% de los pacientes y
en el plexo de C5 C6 en el 50% de los pacientes [8]. En
las parlisis totales por lesiones supraclaviculares, la

2
3

6
4
5

Figura 1. Anatoma del espacio intertransverso. 1. raicillas


posteriores; 2. raicillas anteriores; 3. ganglio espinal; 4. raz;
5. ganglio simptico; 6. agujero transverso; 7. vrtebra; 8. mdula espinal.
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C4
C5
C6
1

C7

C8

Figura 2.

Avulsin completa de la raz C6.

avulsin de C8 T1 es casi constante. Las raicillas motoras anteriores son ms vulnerables al mecanismo de
avulsin [6]. En las avulsiones radiculares, los axones
sensitivos no se interrumpen, ya que el cuerpo celular se
encuentra en el ganglio espinal posterior que ha sido
arrancado; estos axones no sufren degeneracin walleriana, al contrario de lo que ocurre con los axones
motores, cuyo cuerpo celular se encuentra en el asta
anterior de la mdula espinal. Por tanto, la lesin se
produce antes del nacimiento de las ramas colaterales
ms proximales del plexo destinadas a los msculos
serrato anterior, romboides, elevador de la escpula y
paravertebrales.
Las lesiones posganglionares se localizan despus del
ganglio espinal posterior del canal transverso en los
troncos primarios, secundarios y en sus ramas terminales. Si los axones se rompen, se produce una degeneracin walleriana de las fibras en sentido distal (motoras,
sensitivas o neurovegetativas). Se desarrolla entonces un
neuroma en las lesiones de grado 3, 4 y 5; en las
lesiones muy proximales, puede desarrollarse una
degeneracin retrgrada hasta el cuerpo celular motor.
Estas lesiones son accesibles a la reparacin nerviosa
directa si el nervio torcico largo no est lesionado, si la
rama posterior del nervio raqudeo no est interrumpida
y si no aparece un sndrome de Claude Bernard-Horner
en las races inferiores. La neurlisis no est indicada,
salvo en presencia de fibrosis extra- o intraneural; si el
nervio est interrumpido, tan solo puede realizarse una
reparacin mediante injerto nervioso autlogo o una
transferencia nerviosa. Los axones en regeneracin
deben franquear la zona de sutura para colonizar los
tubos distales; hay una reduccin del nmero de fibras
nerviosas y una disminucin de su calibre, lo que
explica que el examen elctrico de control est siempre
distorsionado, incluso en caso de recuperacin funcional
favorable.
El plexo braquial (Fig. 3) est constituido por fibras
nerviosas mielinizadas (130.000 de media) que estn
agrupadas en races C5 a T1, aunque existen plexos de
constitucin proximal de C4 a C8 as como distal de
C6 a T2 [9] ; el nervio supraescapular lo constituyen
3.500 fibras, un nervio intercostal 1.300 fibras, el nervio espinal y el nervio torcico largo 1.600 fibras, el
nervio axilar y el nervio musculocutneo en torno a
6.000 fibras. Existen variaciones anatmicas a nivel de
las ramas de los pectorales y del nervio musculocutneo,
que puede estar ausente y reemplazado por un voluminoso tronco mediano musculocutneo; las ramas nerviosas nacen de forma escalonada a lo largo de todo el
canal braquial.
En el plano lesional, existen lesiones radiculares y
lesiones que afectan a los troncos a diferentes niveles:
nervio raqudeo, tronco primario, tronco secundario y
ramas terminales; las lesiones supraclaviculares representan el 75% de las lesiones y las lesiones retro- e
infraclaviculares representan el 25% de las lesiones.
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T1

2
3

Figura 3. Anatoma del plexo. 1. nervio supraescapular;


2. nervio musculocutneo; 3. nervio mediano; 4. nervio radial;
5. nervio cubital.

C4
C5
C6
1

C7
C8
T1

3
4
5

Figura 4. Anatoma del plexo braquial. 1. nervio supraescapular; 2. nervio axilar; 3. nervio radial; 4. nervio musculocutneo;
5. nervio mediano; 6. nervio cubital.

Alnot [9] ha descrito en detalle todas las lesiones que


pueden encontrarse, pero su clasificacin es difcil de
retener. Bonnard y Sloof [10] han publicado las 60 lesiones descritas por Narakas con las variaciones anatmicas
y los diferentes problemas del tratamiento quirrgico
con los distintos procedimientos de reconstruccin. En
la prctica diaria, las lesiones se clasifican segn su nivel
y el nmero de races [9, 11, 12] (Fig. 4).

Lesiones supraclaviculares
Lesin completa de C4 a T1: estas graves lesiones son
irreparables y se asocian a lesiones arteriales, parlisis
del diafragma, del trapecio y a una prdida de la sensibilidad por debajo de la clavcula.
Avulsin C5 a T1: estas lesiones requieren una reinervacin con transferencias nerviosas, ya que no quedan
races injertables, con el fin de estabilizar la escpula,
restablecer la flexin del codo y una sensibilidad de
proteccin en la mano dentro del territorio del nervio
mediano.

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Rotura C5 a C6 ( C7), avulsin C8 T1: son lesiones


frecuentes que pueden ser tratadas con injertos nerviosos combinados con transferencias nerviosas, permiten
una recuperacin parcial en el 70 a 80% de los casos a
nivel del hombro y del brazo, con mejora de los sntomas dolorosos.
Rotura o avulsin de C5 a C6 (C7) con C8 y T1 no
lesionadas: son las lesiones ms favorables de cara a una
recuperacin funcional, ya que el paciente conserva una
buena funcin de la mano; la combinacin de injertos
y transferencias nerviosas proporciona una funcin til
del hombro, del codo y de la mano.
Se puede realizar tambin un gran nmero de transferencias musculares si las intervenciones precedentes se
han saldado con un fracaso.
Lesin C8 T1: raras, 2 a 3%. Parlisis de DejerineKlumpke. El dficit afecta a la flexin del pulgar y de los
dedos con un dficit de los msculos intrnsecos de la
mano; el dficit sensitivo se sita a nivel de los dedos
4 y 5.

Lesiones retro- e infraclaviculares


Estos traumatismos, que representan el 25% de las
lesiones del plexo braquial, provocan lesiones de los
troncos superiores, sobre todo del posterior (1% de las
lesiones del plexo segn Alnot), junto con lesiones
vasculares en uno de cada cuatro casos, asociadas a
fracturas o fracturas-luxaciones de la cabeza humeral o
de la escpula. El nervio supraescapular permanece
funcional en la mayora de casos. La gravedad de la
afectacin se valora mediante examen clnico y exploraciones complementarias, diferenciando las lesiones de
grado 4 y 5 de Sunderland, que requieren una intervencin, de otras lesiones susceptibles de tratamiento
conservador. La distincin entre lesiones infraclaviculares y supraclaviculares es, en ocasiones, artificial y un
traumatismo cerrado por traccin puede acompaarse
de un traumatismo preganglionar de C8 T1 con una
rotura de los troncos secundarios posterior y lateral; los
resultados son mejores si la reparacin se efecta en los
14 primeros das [11].

Lesiones distales
El nervio supraescapular, el nervio musculocutneo, el
nervio axilar y el nervio radial pueden lesionarse durante
luxaciones de hombro o fracturas del hmero o de la
escpula debido a la existencia de los desfiladeros anatmicos (escotadura de la escpula, coracobraquial, espacio
cuadrangular de Velpeau). Estas lesiones pueden acompaarse de lesiones masivas del manguito de los rotadores,
produciendo una impotencia funcional total, o de una
rotura de la arteria axilar, con riesgo de sndrome compartimental. El nervio mediano y el nervio cubital
pueden igualmente resultar lesionados o elongados.

Valoracin clnica
y de pruebas complementarias
Mtodo
Se efecta lo antes posible en cuanto el paciente est
consciente, ya que se trata con frecuencia de politraumatizados y pueden presentar lesiones asociadas [8, 9, 12,
13]; este examen es complejo y debe ser cuidadoso; la
exploracin con RM permite localizar pseudomeningoceles o arrancamientos a nivel medular aunque a
menudo su interpretacin es difcil, sobre todo para las
races superiores. El examen se repite al final del primer
mes, ya que en algunos territorios puede haberse iniciado una recuperacin y el paciente colabora mejor:
examen motor msculo a msculo (escala de 1 a 5),
fatiga muscular, valoracin de la funcin global

(hombro, codo, mueca, mano); es muy importante


valorar el nervio supraescapular ya que es la primera
rama de divisin del tronco primario superior (elevacin y rotacin externa del brazo);
examen sensitivo subjetivo y objetivo (tacto y sensibilidad discriminatoria);
alteraciones simpticas y bsqueda de un sndrome de
Claude Bernard-Horner;
los dolores son de difcil valoracin ya que puede
haber parestesias dolorosas y dolores insoportables de
tipo causlgico, sobre todo en presencia de avulsin
radicular [14];
la ausencia de inicio de recuperacin al cabo de
1 mes es signo de lesiones graves;
bsqueda de lesiones asociadas (fractura de clavcula,
de apfisis transversas, de la primera costilla, de la
escpula y del hmero) y de lesiones vasculares
mediante la exploracin de los pulsos, eco-Doppler y
angiografa;
el examen elctrico no es significativo antes de
21 das, hay que buscar signos de denervacin con
potenciales de fibrilacin que indican la existencia de
una degeneracin walleriana; la aparicin de actividad voluntaria es signo de recuperacin. El estudio de
los potenciales evocados sensitivos, que en teora
debera permitir diferenciar las lesiones preganglionares de las lesiones posganglionares, no se efecta en
la hoy en da debido a que su interpretacin es difcil
y existe un solapamiento de las zonas de inervacin
metamricas. El estudio de las velocidades de conduccin sensitivas nicamente est en los lmites de la
normalidad en presencia de una avulsin radicular
aislada;
el estudio de las races nerviosas es indispensable
antes de una exploracin quirrgica del plexo braquial, con el fin de exponer pseudomeningoceles que
indican casi siempre la existencia de una rotura de las
meninges con avulsin radicular; el mielo-TAC permite precisar con buena fiabilidad el estado de las
races anteriores y posteriores (Hentz y Narakas) tanto
en el nivel lesionado como en el nivel de las races
supra e infrayacentes. Las avulsiones a nivel de C5 y
C6 son difciles de evidenciar, al contrario de las de
C8 T1 [15] (Fig. 5);
el estudio con RM de ltima generacin proporciona
las mismas imgenes de las races sin los riesgos de la
mielografa, pero en la regin cervical no es posible
diferenciar los neuromas en continuidad, las roturas
y la fibrosis cicatricial a nivel de los troncos y de las
ramas terminales. En el futuro, la ecografa permitir
posiblemente una mejor apreciacin de las lesiones;
se puede realizar una endoscopia foraminal para
visualizar las avulsiones pero se trata de un examen
invasivo que no permite procedimientos de reparacin.

Resultado
Al finalizar esta valoracin es posible diferenciar las
formas graves de aqullas en las que cabe una recuperacin parcial; as como definir criterios favorables y
desfavorables.

Criterios favorables
Orientan hacia una recuperacin espontnea: 50% de
los pacientes [9].
Parlisis tras luxacin de hombro: la afectacin se
sita a nivel de los troncos secundarios y a nivel de
las ramas terminales (nervio axilar). La recuperacin
es habitual en el 85% de los casos y debe iniciarse en
los 6 primeros meses, ya que son lesiones de grado
1 a 3 de Sunderland.
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Figura 5.

Avulsin radicular con pseudomeningocele.

Parlisis incompleta con parlisis aislada y conservacin de la sensibilidad.


Dficit parcial en uno o varios territorios afectados.

Criterios desfavorables
Orientan hacia una ausencia de recuperacin espontnea con un pronstico grave.
Presencia de lesiones seas o lesiones vasculares
asociadas [9].
La gravedad de la afectacin nerviosa es directamente
proporcional a la violencia del traumatismo inicial.
La parlisis sigue siendo total al final del primer mes.
La afectacin del nervio torcico largo (serrato
mayor), pues su inervacin procede de diversos
niveles y su origen polirradicular est cerca de la
mdula espinal de C5 a C7.
La afectacin del msculo angular o elevador de la
escpula, del msculo romboides y del msculo
trapecio, ya que su inervacin sale cerca del canal
raqudeo.
El sndrome de Claude Bernard-Horner (miosis,
enoftalmos, ptosis palpebral) indica lesiones muy
proximales en las races inferiores C8 T1, con gran
frecuencia de avulsin radicular.
La afectacin del nervio frnico seala lesiones graves
de las races superiores y de la raz C4.
La presencia de dolores muy intensos, que indican a
menudo avulsiones radiculares (dolores cervicales,
rigidez de nuca, sndrome menngeo).
La existencia de signos medulares a nivel de los
miembros inferiores, en ocasiones con presencia de
sangre en el lquido cefalorraqudeo (LCR).
La atrofia muscular rpida desde la segunda semana.
Los criterios evolutivos se basan en las exploraciones
muscular y sensitiva repetidas, con bsqueda y seguimiento del signo de Tinel de distal a proximal sobre el
trayecto de los troncos nerviosos. La aparicin de los
sntomas dolorosos (desaferenciacin) sin topografa
precisa, a veces insoportables; la persistencia del dolor es
un signo de pronstico malo.
Al trmino de esta valoracin, ante una parlisis total
hay que distinguir los pacientes en los que es posible
efectuar una reparacin de una, dos o tres races
mediante injertos, para lo cual debe haber dos niveles
sanos a nivel radiculomedular y un mun radicular de
la regin escalnica suficientemente largo para ser
injertado en zona sana [12].
Si ninguna raz es injertable hay que utilizar transferencias nerviosas.
El momento de la intervencin debe ser lo ms
precoz posible (2-3 mes).

Abordaje quirrgico
El abordaje debe centrarse en las regiones que se van
a reparar, y no tanto en realizar una exploracin del
plexo braquial (Fig. 6) [16-21]. El paciente se coloca con
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Figura 6.

Va de acceso del plexo braquial.

una ligera inclinacin hacia los pies para disminuir la


presin venosa; el campo quirrgico debe incluir el
cuello, con la cabeza girada hacia el lado opuesto y
fijada mediante una banda elstica; el miembro superior
debe incluirse totalmente en el campo quirrgico,
untado con una solucin antisptica y protegido con
una malla tubular a fin de poder ser manipulado fcilmente; se coloca una almohadilla bajo la escpula; los
dos miembros inferiores se untan tambin con una
solucin antisptica, se cubren con una malla tubular
estril y se coloca el manguito neumtico a nivel del
muslo. Birch prefiere operar al paciente en posicin
semisentada [11]. La hemostasia debe ser meticulosa con
bistur elctrico y coagulacin bipolar, ya que es preciso
un campo exange.

Abordaje supraclavicular
La incisin parte de la apfisis mastoides y sigue el
borde del msculo esternocleidomastoideo; luego toma
un trayecto horizontal a nivel de la clavcula para
alcanzar la regin proximal del surco deltopectoral y
continuar por una va deltopectoral clsica (Fig. 6).
Puede disearse una plastia en Z a la altura del tendn
del pectoral mayor. Tras la incisin de la piel y de la
fascia superficial, del tejido celular subcutneo y del
msculo platisma del cuello, se identifica la vena
yugular externa y se ligan las venas transversales. Se
respeta el msculo omohioideo y se incide la aponeurosis cervical media a nivel supraclavicular. La palpacin
permite percibir el plexo o los tejidos fibrosos en caso
de arrancamiento nervioso, el borde externo del plexo
seala el origen del nervio supraescapular; si el plexo
est roto y muy desplazado, el borde externo del plexo
y el origen del nervio supraescapular se encuentran ms
bajos, a veces bajo la clavcula, y hay que ayudarse de
una traccin sobre el miembro para localizar bien el
plexo. Es posible desinsertar el trapecio del borde
posterior de la clavcula; se sigue el nervio supraescapular hasta la escotadura coracoidea. A continuacin, hay

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que identificar las races conservando las ramas del


plexo cervical superficial; se identifica el espacio interescalnico y hay que ir al origen de la raz C5 para
identificar el nervio frnico, que cruza el origen de esta
raz antes de avanzar sobre la cara anterior del escaleno
anterior; el nervio frnico se puede identificar aislndolo
con una lazada y tambin se puede estimular. Hay que
buscar el mun de la raz C5 mediante diseccin del
espacio interescalnico fibroso con un bistur del n 15,
tangencialmente a la raz para separar la fibrosis; hay
que tratar de estimularla de forma retrgrada, ya que si
se obtiene una respuesta en el serrato anterior, sta
confirma la ausencia de avulsin medular; si no hay
respuesta hay que temer una avulsin de la raz C5 y en
ese caso no est indicada la reparacin con injerto. La
raz C6 se encuentra por dentro de C5 y una vez disecado el espacio interescalnico la raz se libera de la
fibrosis local. El mun de C7 aparece un poco ms
abajo, es ms horizontal que las races C5 y C6 pero
ms voluminoso. Las races C8 y T1 no se buscan
sistemticamente, ya que si existe un meningocele hay
que evitar abrirlo para no provocar una fuga secundaria
de LCR. Si las races estn interrumpidas es mejor
realizar una osteotoma de la clavcula. La arteria y vena
subclavias se aslan con lazadas. La raz T1 es, por lo
general, pequea, con un trayecto ascendente y pasa
sobre el relieve de la primera costilla. Los troncos
primarios son ms fciles de individualizar; el tronco
primario superior se divide en dos porciones, anterior y
posterior; el tronco primario medio viene de la raz C7 y
se divide ms medial que la ramas del tronco primario
superior; el tronco primario inferior es muy corto y se
divide muy rpidamente.

Abordaje infraclavicular
Este abordaje debe ser sistemtico, ya que es necesario
explorar la totalidad del plexo, sobre todo a nivel del
coracobceps para el nervio musculocutneo. Se diseca el
surco deltopectoral conservando la vena ceflica en el
borde interno de la incisin. Se liga la arteria toracoacromial; el vientre clavicular del msculo pectoral
mayor se libera de la clavcula de 3 a 4 cm; se abre la
aponeurosis clavipectoral y se coloca un separador
autoesttico; se individualiza el tendn del msculo
pectoral menor y se secciona su tendn terminal,
marcando el msculo con un hilo de localizacin. Se
recoloca el separador autoesttico para reclinar el
colgajo de tejido graso que recubre el plexo. Se identifica el nervio musculocutneo en el origen del msculo
coracobceps y se asla con una lazada; se contina con
la diseccin de los troncos secundarios tratando de
estimularlos y aislando cada uno de ellos por medio de
lazadas; para disecar el nervio axilar y el nervio radial
hay que separar hacia adentro la arteria axilar tras
haberla aislado con una lazada; la diseccin del nervio
mediano y del nervio cubital es ms difcil y requiere
una incisin parcial del tendn del pectoral mayor; si
hay que seccionar completamente este tendn, el
mismo debe repararse slidamente al final de la intervencin. Para explorar las lesiones retroclaviculares es
necesario realizar una osteotoma de la clavcula; se
coloca dos placas de 6 agujeros con ayuda de una pinza
para placas sobre el borde anterior de la clavcula
despus de haberla adaptado previamente a la morfologa del hueso; se perfora los agujeros para los tornillos
antes de realizar la osteotoma oblicua con una sierra
oscilante; esto facilita la posterior sntesis sin riesgo de
lesionar los injertos nerviosos, que quedan debajo de la
clavcula. Si se ha realizado antes una ciruga con bypass
vascular, la diseccin es muy difcil y larga; a menudo
hay que reparar los desgarros en la vena (en la serie de
Alnot estas reparaciones fueron realizadas de urgencia
en 24 casos de entre 43). La rotura del nervio musculocutneo requiere prolongar la incisin por debajo del

msculo pectoral mayor, sobre el relieve del msculo


bceps; despus de separar este msculo hacia afuera, se
palpa el nervio entre el msculo bceps y el msculo
coracobraquial y es posible encontrar el extremo distal.
Ampliando este abordaje hacia abajo, se puede exponer
el nervio del bceps para realizar una anastomosis
cubital-musculocutneo.
Para realizar transferencias nerviosas a partir de
nervios intercostales, la incisin cutnea sigue el borde
inferior del msculo pectoral mayor hasta el esternn y
en la mujer hay que pasar dentro del surco submamario,
conservando un puente cutneo de 3 cm a la altura del
tendn del pectoral mayor para disminuir las retracciones cicatriciales. Los autoinjertos se efectan con
nervios surales extrados de la cara externa de la pierna
a partir de una incisin retromaleolar y disecando el
nervio sural hasta el hueco poplteo ejerciendo una
dbil traccin sobre el nervio; pero hay que tener
cuidado con las variaciones anatmicas [22]. Si las races
inferiores estn avulsionadas, se puede utilizar el nervio
cubital vascularizado, que tiene un pedculo nico en el
98% de los casos proveniente de la arteria humeral [23].
Son necesarios un lecho de buena calidad, un alineamiento preciso de los fascculos y extremos nerviosos
sin fibrosis con un contacto estrecho de los extremos;
Hattori [24] mide la actividad en colina acetiltransferasa
y utiliza potenciales evocados medulares. Despus de dar
bajo microscopio varios puntos con hilo 9/0 para fijar
los extremos nerviosos bien afrontados, el uso de un
adhesivo biolgico posibilita una fijacin de buena
calidad (Narakas).
El injerto nervioso requiere una tcnica precisa; hay
que empezar por la sutura proximal a nivel de la raz
C5, suturando tres cordones nerviosos mediante puntos
de Ethilon 9/0 y englobndolo en adhesivo biolgico. El
paso por debajo de la clavcula se ampla disecando con
el dedo con el fin de pasar los cordones nerviosos, que
han sido fijados de forma laxa con lazadas. La sutura
distal es ms sencilla, ya que la porcin proximal del
tronco primario secundario est ms superficial y la
diseccin de la regin anterolateral bajo microscopio
permite aislar algunos fascculos; la longitud del injerto
es de 8 a 10 cm, pero puede ser mayor si la sutura se
realiza directamente sobre el nervio musculocutneo;
tras colocar tres puntos de Ethilon 9/0 para fijar la zona
de la sutura, sta se completa con una envoltura de
adhesivo biolgico (Fig. 7).

Tcnica quirrgica
en las transferencias nerviosas
Dentro de la estrategia quirrgica para tratar las
parlisis del plexo braquial las transferencias nerviosas
ocupan un lugar importante. Estas transferencias utilizan nervios motores donantes no afectados por la lesin
nerviosa. La transferencia del nervio espinal accesorio
fue inicialmente descrita por Kotani, en 1976 [5], y en
Francia fue popularizada por Allieu [25] a principio de la
dcada de 1980. La transferencia de nervios intercostales
fue inicialmente propuesta por Narakas [26, 27] y Nagano [28] Finalmente, es a Oberlin [29] a quien debemos la
descripcin de la neurotizacin extraanatmica del
nervio cubital. En funcin del nervio receptor (nervio
supraescapular, nervio musculocutneo, nervio de la
porcin larga del trceps) estas transferencias nerviosas
pueden realizarse con o sin interposicin de un injerto
de nervio sural.
Otras transferencias nerviosas a partir de ramas
destinadas al msculo serrato o de ramas del plexo
cervical profundo son rara vez utilizadas. De la misma
manera, la utilizacin de una parte de la raz C7 contralateral sigue siendo controvertida.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto E 44-221

C
Figura 7.
A. Reseccin progresiva del neuroma proximal con el fin de obtener fascculos sin fibrosis epineural.
B. Reorientacin de los cordones del nervio sural para evitar la fuga de axones por los colaterales.
C. Injerto en cable utilizando adhesivo de fibrina en cada extremo de los injertos para permitir un mejor afrontamiento.

Figura 8. Neurotizacin del nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio mediante 3 puntos 9/0.

Transferencia del nervio espinal


accesorio sobre el nervio
supraescapular [30] (Fig. 8)
Hay que emplear la porcin distal de la rama externa
del nervio espinal, que desciende oblicuamente hacia
abajo, atrs y afuera en la fosa supraclavicular. Para
localizarla, hay que disecar en el ngulo diedro de la
regin lateral de la fosa supraclavicular entre la clavcula, por delante, y el trapecio en su cara profunda, por
detrs. Con frecuencia el nervio transcurre dentro de un
tejido adiposo para dirigirse hacia atrs y hacia afuera
en la cara profunda del trapecio. Para identificarlo, hay
que encontrar las fibras ms anteriores del trapecio, que
se insertan sobre la clavcula y disecar hacia atrs en
dicho plano hasta la cara profunda de la aponeurosis
del trapecio. Normalmente existe en este espacio un
pedculo vascular que est muy prximo al nervio. Un
neuroestimulador puede ser de gran utilidad, sobre todo
en los pacientes obesos, al provocar una contraccin del
vientre distal del msculo. El nervio se asla con una
lazada y se diseca lo ms distalmente posible. A menudo
se diseca una fina rama motora de divisin para el
trapecio medio, en este caso el nervio se secciona ms
distalmente.
El nervio supraescapular se expone disecando el
tronco primario superior. Se trata de la primera rama de
la divisin lateral de este tronco, justo detrs de la
clavcula. En ocasiones cuando los troncos primarios
supraclaviculares no son identificables o estn muy
fibrosados por lesiones graves por estiramiento, hay que
buscar el nervio supraescapular ms distalmente. Para
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

ello, se diseca el espacio por detrs del msculo omohioideo y de la regin media clavicular ejerciendo un
movimiento de traccin en el eje del miembro superior
para hacer descender la clavcula. Entonces, se diseca y
asla con una lazada el nervio supraescapular que
transcurre hacia fuera y hacia atrs y que se puede
seguir con el dedo en su camino hacia la escotadura
coracoidea.
Cuando la transferencia nerviosa es corta, la seccin
del nervio supraescapular se realiza en su porcin
proximal cerca del tronco primario superior. En ocasiones, si existe una lesin nerviosa que se extiende ms
all de la fosa supraclavicular, es necesario realizar bajo
microscopio secciones del nervio supraescapular hasta
encontrar un corte con un agrupamiento fascicular
normal. En algunos casos, la lesin se extiende muy
distalmente y la transferencia nerviosa no puede realizarse o requiere la interposicin de un injerto de sural.
Cuando s es realizable, la sutura nerviosa se hace bajo
microscopio tras una preparacin minuciosa de los
extremos nerviosos y, con ayuda de una sutura epineural, se busca la mejor congruencia posible entre el
nervio donante y el receptor. En general dos o tres
puntos (Ethilon 9 o 10/0) son suficientes, asocindose
un adhesivo de fibrina.

Transferencia fascicular del nervio


cubital sobre el nervio del bceps [29,

31]

(Fig. 9)
El brazo se mantiene en abduccin. La lnea de
incisin se extiende en la cara medial del brazo, de 8 a

E 44-221 Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto

Figura 9. Anastomosis cubital-bceps (flecha).

10 cm, desde el borde distal del pectoral mayor hasta el


surco bicipital medial. Tras la incisin de la fascia del
bceps, hay que localizar el intervalo entre el bceps, por
fuera, y el coracobraquial, por dentro. El bceps se
moviliza claramente con los movimientos de flexinextensin del codo, al contrario que el coracobraquial.
Desde este espacio, se asla y diseca el nervio musculocutneo. La mayora de las veces el nervio del bceps se
separa del nervio musculocutneo a unos 5 o 6 cm por
debajo del tendn del pectoral mayor. En ocasiones el
nervio del bceps puede nacer de un tronco comn
entre el nervio mediano y el nervio musculocutneo. Se
asla el nervio del bceps situado por delante del paquete
vascular del bceps, que debe respetarse, en la cara
lateral del nervio musculocutneo. El conjunto fascicular para el bceps, que suele estar bien individualizado
dentro del tronco del musculocutneo, se diseca unos
centmetros por encima y despus se secciona.
La diseccin del nervio cubital se realiza por dentro
del paquete vascular braquial. En contacto con el
paquete vascular se reconoce el nervio mediano y,
ligeramente hacia atrs y menos voluminoso, el nervio
cutneo antebraquial medial. Por detrs, se asla el
nervio cubital al mismo nivel que el nervio del bceps,
que transcurre sobre el trceps. La diseccin se extiende
de 4 a 6 cm ms para permitir la movilizacin posterior
hacia el nervio del bceps. Los tiempos siguientes se
realizan bajo microscopio. Se incide el epineuro anterior
del nervio cubital para individualizar los diferentes
fascculos. El nervio del bceps se libera de sus envolturas conjuntivas para determinar su calibre. Con frecuencia, el fascculo anteromedial del nervio cubital es de un
tamao equivalente al del nervio del bceps. Resulta
importante aislar un fascculo de tamao similar y no
mayor para evitar posibles secuelas del nervio donante.
Con un neuroestimulador se verificar que este fascculo
anteromedial es, en efecto, un fascculo motor. Llegado
este punto, despus de la seccin de este fascculo
motor, se practica una sutura nerviosa terminoterminal
mediante dos puntos (Ethilon 9 o 10/0) y adhesivo de
fibrina.

Transferencia fascicular del nervio


mediano sobre el nervio
del braquial [32]
Prolongando la diseccin del nervio musculocutneo
ms all del pedculo vascular para el bceps, se individualiza dos fascculos. De manera habitual, el fascculo
medial es el fascculo sensitivo para la cara anterolateral
del antebrazo y el fascculo lateral es el fascculo motor
para el braquial. Para confirmar esta distribucin se
aconseja aislar, mediante una pequea contraincisin a
nivel de la corredera bicipital lateral, la rama sensitiva
cutnea lateral del antebrazo. As, con suaves maniobras
de traccin distal, se puede diferenciar fcilmente la
rama motora para el braquial, de la otra rama. Tras la
seccin proximal de esta rama, se diseca el nervio
mediano y se incide el epineuro anterior. Hay que

Figura 10. Sutura de los nervios intercostales (IC) sobre el


nervio musculocutneo (MC).

individualizar, bajo microscopio, un fascculo motor de


tamao equivalente al nervio receptor. Se secciona este
fascculo y se realiza una sutura nerviosa terminoterminal. Livernaux ha obtenido una recuperacin a M4 en
10 casos sobre 15, asociando una doble transferencia
nerviosa (nervio cubital sobre el nervio del bceps y un
fascculo del nervio mediano sobre la rama motora del
msculo braquial).

Transferencia de nervios intercostales


sobre el nervio musculocutneo
o el nervio de la porcin larga
del trceps [27, 33, 34] (Fig. 10)
Se realiza una larga incisin longitudinal con el brazo
en abduccin. sta se extiende desde el espacio intercostal situado bajo la mamila (en general el quinto), a
lo largo del borde inferior del tendn del pectoral
mayor, y contina con dos ngulos rectos consecutivos
sobre la lnea axilar posterior, prolongndose por el
borde posteromedial del brazo. La fascia se incide en el
mismo eje longitudinal.
La diseccin en el borde inferior del tendn del
pectoral mayor permite aislar los nervios intercostales
del tercer, cuarto y quinto espacios. La exposicin se
realiza a travs de una incisin longitudinal a lo largo
del borde inferior de cada costilla incluyendo el periostio. Con ayuda de un periostiotomo adaptado se exponen por debajo del periostio la cara inferior y posterior
de la costilla. Rebatiendo cuidadosamente la costilla con
un separador, se diseca minuciosamente el espacio en el
borde inferior de la costilla sin utilizar electrocoagulacin; el fino nervio intercostal se reconoce y se asla sin
cogerlo jams entre las pinzas de diseccin. La diseccin
se prolonga poco a poco hacia distal seccionando el
nervio a la altura del cartlago costal. La diseccin
proximal hacia el hueco axilar obliga a la seccin de
finas ramas colaterales para los msculos intercostales.
La misma diseccin se realiza para los otros dos espacios
con el fin de obtener tres nervios intercostales que
puedan emparejarse bien con el nervio del trceps o
bien con las ramas motoras del musculocutneo.
En el hueco axilar, se puede exponer el nervio radial.
Para ello, hay que levantar un colgajo adipofascial
posterior, exponer el tendn del dorsal ancho con una
hemostasia cuidadosa, separar la vena axilar, y seguir la
cara anterior y distal del tendn. A este nivel, se puede
reconocer y separar la rama nerviosa para el trceps del
resto del nervio radial. La seccin de esta rama se hace
lo ms proximal posible dentro del hueco axilar.

Indicaciones
La primera pregunta que surge es: est justificado el
tratamiento quirrgico del plexo braquial? [35-37]. No
hay un consenso claro pero pueden sealarse ciertos
puntos en comn dentro del tratamiento de estas
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Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto E 44-221

lesiones [8]. En presencia de una lesin por elongacin


no es posible reinervar todos los msculos, por lo que
la eleccin de los elementos nerviosos a reparar debe
establecerse teniendo en cuenta la prioridad de las
funciones a restaurar. La recuperacin de la flexin del
codo constituye el objetivo prioritario en caso de
reparacin nerviosa precoz en una lesin severa supraclavicular. Se ha demostrado la utilidad del restablecimiento de la flexin del codo en pacientes con una
parlisis total y una mano insensible; esto justifica por
tanto la conservacin del miembro. La eleccin de los
elementos a reparar depende del tipo de parlisis, de las
circunstancias y de los objetivos funcionales; se da
prioridad a la reinervacin de los territorios musculares
proximales. Hay que evitar una mala utilizacin de
axones por fallos de orientacin que origine una contraccin simultnea de msculos antagonistas [37], por
ejemplo bceps y trceps. Algunos autores defienden la
reparacin inmediata o precoz [38] pero esta reparacin
es difcil debido a la imprecisin del diagnstico (elongacin, dislaceracin). En la mayora de los casos la
reparacin debe efectuarse a partir del 2 mes y si es
posible antes del 6 mes, ya que despus de 12 meses los
resultados son impredecibles debido a la degeneracin
fibrosa de las fibras nerviosas distales; la demora en la
reinervacin debe ser compatible con una recuperacin
superior a M3. Pero ocurre con frecuencia que los
pacientes son remitidos tarde al cirujano, lo que no
permite una intervencin precoz con una diseccin ms
sencilla y mayores posibilidades de reinervacin.
Hay que evitar intervenir pacientes mayores de
50 aos, pacientes con lesiones asociadas graves o
pacientes que siguen una recuperacin normal; no se
debe revisar un bceps en proceso de recuperacin. La
neurlisis tiene unas indicaciones excepcionales y no
resuelve los problemas de recuperacin muscular en
presencia de una lesin grave, ya que sta requiere una
reparacin mediante injertos y, ocasionalmente,
mediante sutura nerviosa; guarda alguna indicacin en
caso de dolores severos durante la evolucin del cuadro.

Arrancamiento radicular completo


Los injertos convencionales son inviables, por lo que
hay que utilizar transferencias nerviosas, como por
ejemplo la utilizacin del espinal accesorio para el
nervio supraescapular, y una neurotizacin del musculocutneo por tres intercostales sin injertos nerviosos; el
plexo cervical se puede utilizar para reinervar el nervio
mediano [20, 38]. Algunos autores [35] prefieren emplear
una artrodesis escapulohumeral neurotizando el nervio
musculocutneo con el nervio espinal accesorio. Otros
autores [18, 39] utilizan la raz C7 contralateral con
resultados muy discretos, pero nosotros no tenemos
experiencia en esta transferencia y creemos que no se
puede correr el riesgo de tener un dficit motor en un
miembro sano que es indispensable para estos pacientes;
ocurre lo mismo para el nervio frnico localizado sobre
el pericardio [40] y para el nervio hipogloso. Hay incluso
autores [41] que utilizan msculos libres reinervados por
el nervio espinal accesorio o la raz C7 contralateral
junto a nervios intercostales [38, 41-43] ; utilizan dos
msculos libres (gracilis) para restaurar la flexin del
codo y la extensin de los dedos o del codo reinervndolos mediante nervios intercostales o mediante el
nervio espinal accesorio con, al parecer, buenos resultados [44]. No aconsejamos la utilizacin del nervio cubital
contralateral como hace Brunelli, ya que supone un
importante sacrificio en un miembro sano e indispensable en la vida diaria.
El dolor que, segn Narakas, est presente en el 83%
de los casos no mejora tras la amputacin y, sin
embargo, tras las transferencias nerviosas disminuye en
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C5
C6
C7
C8

T1
2

T5
T6

Figura 11. Arrancamiento radicular C6 C7 C8 T1 con o sin


lesin de C5. 1. injerto; 2. nervio supraescapular; 3. nervios
intercostales.

un caso de cada dos sin que se pueda explicar el mecanismo; el dolor persistente es un criterio de pronstico
funcional malo.

Arrancamiento radicular
C6 C7 C8 T1 con o sin lesin de C5
(Fig. 11)
La raz C5 mantiene excepcionalmente la continuidad: en 3 casos de 39 (Narakas), se rompe en el canal
intertransverso despus del nacimiento del nervio
frnico. El valor funcional de este mun de C5 es
difcil de precisar, ya que puede estar avulsionado a
pesar de que la RM no muestre ninguna lesin. La
mayora de los autores puentean el nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio [9, 18, 23, 45-47] pero
Kline [48] prefiere utilizar la parte posterolateral de la raz
C5. La mayora de los autores puentean la raz C5 con
injertos dirigidos al nervio musculocutneo [23, 49] o a la
parte anterolateral del tronco primario superior a la
altura del ramo para los msculos pectorales [9, 48, 50],
pero si el corte nervioso es de mala calidad o el paciente
tiene ms de 40 aos es mejor empalmar los injertos
directamente sobre el nervio musculocutneo [18]
(Fig. 12).
La recuperacin de la flexin del codo se obtiene
entre el 66 y el 86% de los casos [9, 18, 46, 50] (Fig. 13).
La transferencia del nervio espinal al nervio musculocutneo da una recuperacin que va del 63 al 75% [11, 18,
39]. Songcharoen [30] consigui la flexin del codo en el
75% de 216 injertos, cuando la reparacin fue anterior
a 9 meses.
La transferencia de nervios intercostales tiene entre
un 38 y un 63% de resultados buenos [11, 51]. Oberlin
utiliza nervios intercostales para recuperar el trceps ya
que es posible una sutura directa.
Con la transferencia de la raz C7 contralateral Gu [52]
obtuvo 60% de resultados satisfactorios con un injerto
vascularizado de nervio cubital; Oberlin slo consigui
un 33% de buenos resultados en 42 casos y con muchos
resultados insatisfactorios.

E 44-221 Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto

C5
1

C6
C7

C8
3
5
4
C7

Figura 12. Injerto de C5 sobre el tronco secundario


anteroexterno.

Rotura C5 C6, arrancamiento radicular


C7 C8 T1 (Fig. 14)
La rotura del tronco primario superior suele ser baja,
por debajo del origen del nervio supraescapular pero
ste puede estar lesionado a nivel de la escotadura
coracoidea. Los autores, en su mayora, realizan una
neurotizacin espinosupraescapular pero los hay que
utilizan la parte posterolateral de la raz de C5 [23, 24]. La
recuperacin de la flexin del codo se efecta injertando
la porcin anterior de las races C5 y C6 sobre la
porcin anterolateral del tronco secundario anteroexterno, y la porcin posterior de las races C5 y C6 sobre
el tronco secundario posterior, pero tambin se puede
neurotizar el tronco secundario anteroexterno con
nervios intercostales [9]; asimismo es posible neurotizar
el ramo de los pectorales, el nervio mediano o el trceps
directamente con nervios intercostales. Adems, hay que
saber que la transferencia de un msculo reinervado no
suele dar buenos resultados.

Lesin C5 C6 C7, arrancamiento C8 T1


Todos los autores utilizan la neurotizacin del nervio
supraescapular con el nervio espinal accesorio o, en
ocasiones, con la raz C5. La reparacin se realiza a
partir de los muones proximales haciendo injertos
entre la porcin anterior de las races C5 C6 y el tronco
anteroexterno, y entre la porcin posterior de las races
y el tronco secundario posterior; se puede neurotizar
C8 con tres nervios intercostales, pero suele haber poca
recuperacin de la mano. Hay que tener cuidado porque

Figura 14. Lesin C5 C6, arrancamiento radicular C7 C8 T1.


1. injerto 3-4 cordones; 2. nervio supraescapular; 3. nervio musculocutneo; 4. tronco secundario posterior; 5. avulsin.

la raz C7 puede estar avulsionada aunque parezca en


continuidad, lo que explica que haya un 60% de malos
resultados. Es necesario realizar tenodesis secundarias
para restablecer la funcin de la mano.

Lesin de C5 C6 C7 C8 T1
Se trata de una lesin excepcional (1 a 2% de los
casos); solo se reparan las races C5 C6 y C7, ya que la
reparacin de C8 T1 no da un resultado vlido salvo si
el paciente tiene menos de 20 aos, si la lesin tiene
menos de 2 meses o si el injerto tiene menos de 4 cm;
en estos casos se puede obtener una recuperacin del
msculo flexor cubital del carpo y de los flexores de los
dedos 4 y 5.
La reconstruccin de todas las races es difcil, ya que
la toma de los dos nervios surales es insuficiente para
restituir las prdidas de sustancia nerviosa.

Parlisis parcial por lesiones


radiculares C5 C6
Solamente existe dficit del hombro y de la flexin
del codo; por tanto hay numerosas soluciones para
restablecer la flexin del codo y estabilizar el hombro.
A veces puede realizarse una reparacin anatmica a

Figura 13. Reinervacin de C5 sobre el tronco secundario anteroexterno con 4 cordones de 10 cm. Neurotizacin supraescapular con el
nervio espinal accesorio.

10

Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto E 44-221

Arrancamientos radiculares atpicos


Pueden existir diversos tipos de lesiones: C5 C6 avulsionadas, C8 T1 avulsionadas con rotura de C7,
C5 C6 C7 C8 avulsionadas con T1 en continuidad;
siempre se puede neurotizar el nervio supraescapular
con el nervio espinal accesorio y conectar la raz C7 a
C6 o a C8.

Perspectivas

Figura 15. Puenteo de la arteria axilar. Injerto sobre el musculocutneo. Injerto sobre el tronco secundario posterior.

partir del mun de la raz C5, que se injerta sobre la


porcin anterior del tronco primario superior; se puede
transferir igualmente un fascculo motor del nervio
cubital sobre el nervio del msculo bceps; actualmente
la mayora de los autores realizan de forma sistemtica
una transferencia cubital-bceps, que para Oberlin [30]
tiene rpidos resultados en el 75% de casos; el mun
no avulsionado de C5 se utiliza para el nervio axilar y
se neurotiza el nervio espinal accesorio sobre el nervio
supraescapular. Tambin es posible utilizar nervios
intercostales. Las intervenciones paliativas solo se
utilizan en caso de fracaso o de mejora parcial (transferencia de los epicondleos internos, transferencia del
bceps o del pectoral menor, osteotoma de desrotacin
humeral).

Parlisis C8 T1
Se trata de lesiones excepcionales con avulsin parcial
o total de las races C8 y T1. Los dedos se encuentran
totalmente paralizados mientras que los extensores de la
mueca, el flexor radial del carpo y el pronador
redondo son funcionales. No se puede realizar ninguna
reparacin y se efectuarn transferencias tendinosas de
forma secundaria asociando distintas artrodesis.

Parlisis retro- e infraclaviculares


(Fig. 15)
Las lesiones de los troncos secundarios, por detrs y
por debajo de la clavcula, se asocian a menudo a
lesiones osteoarticulares. Hay que operar estas lesiones
rpidamente a partir del segundo mes [9]. Las lesiones
del tronco secundario posterior se asocian a lesiones del
nervio musculocutneo y de la raz externa del nervio
mediano; las lesiones del tronco secundario anterointerno se asocian en general a una lesin vascular que
necesita una reparacin urgente mediante bypass en
uno de cada dos casos. Estas reparaciones requieren
numerosos injertos y se utiliza el nervio cubital vascularizado para puentear prdidas de sustancia nerviosas
de 10 a 15 cm. Si la arteria se ha reparado de urgencia,
la reparacin nerviosa secundaria es extremadamente
difcil debido a las mltiples adherencias a nivel de los
extremos nerviosos dislacerados. Las lesiones distales de
las ramas del plexo afectan al nervio supraescapular, al
nervio axilar y al nervio musculocutneo; en este tipo
de lesiones hay que intervenir antes de los 6 meses para
obtener un buen resultado funcional, ya que las lesiones
se encuentran cerca de los msculos efectores [53-57].
En presencia de lesiones asociadas de la cintura
escapular [58] o de una fractura de hmero [59] debe
realizarse una osteosntesis directa con placa para evitar
la separacin interfragmentaria y favorecer la consolidacin, asegurndose a la vez que el nervio radial no est
lesionado a nivel del tabique intermuscular.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Las perspectivas son muy amplias dentro del campo


de la reparacin de las lesiones centrales medulares o de
nervios perifricos.
En el contexto de avulsiones de las races del plexo
braquial, la reimplantacin de las races descrita por
Carlstedt [60, 61] a nivel de la sustancia blanca del cordn
lateral ha dado resultados mediocres. Fournier et al. [62]
han demostrado recientemente que el lugar ms apropiado para realizar una reimplantacin de races avulsionadas se sita por delante, a la altura del asta anterior
de la sustancia gris. De esta forma, estos autores han
descrito un acceso interescalnico que permite exponer
la mdula cervical y el plexo braquial extrarraqudeo en
su totalidad. Para abordar la mdula cervical describen
una osteotoma vertebral a la altura de los procesos
transversos tras haber movilizado las arterias vertebrales.
Se incide entonces la duramadre y la reimplantacin de
las races puede hacerse directamente o bien mediante
interposicin de un injerto nervioso. El seguimiento
clnico es an insuficiente para evaluar resultados en los
cuatro pacientes intervenidos con esta tcnica. Bertelli [63] ha publicado un abordaje similar de la mdula
espinal y de las lesiones de los plexos. Ms an, los
autores estudian en modelos animales aadir factores
neurotrficos a esta tcnica de reimplantacin, preservndolos in situ mediante microesferas biodegradables.
En cuanto a las prtesis de nervio perifrico [64, 65],
que sepamos, no ha sido publicada ninguna serie clnica
en revistas internacionales contrastadas. Si bien existe
en el mercado una prtesis nerviosa con base de colgeno que ha sido aceptada por la FDA (Neuragen), su
utilizacin en la prctica queda reducida a prdidas de
sustancia distales inferiores a 3 cm, sobre todo para
nervios sensitivos.
Los programas de investigacin se desarrollan actualmente en direcciones diversas. Numerosas prtesis
tubulares biolgicas o en forma de biomateriales sintticos, que incluyen materiales reabsorbibles, se estn
experimentando sobre modelos animales. Adems
determinadas protenas de la matriz extracelular, que se
suelen aadir a las prtesis nerviosas biorreabsorbibles
(colgeno, laminina, fibronectina), han mostrado un
efecto beneficioso en la reparacin de lesiones de los
nervios perifricos. Del mismo modo resulta interesante
el uso de clulas de Schwann aisladas en cultivos y
reintroducidas posteriormente a nivel de la prdida de
sustancia nerviosa. Finalmente se han identificado
factores neurotrficos (nerve growth factor, brain derived
nerve factor, glial derived neurotrophic factor) que son
sustancias que tambin mejoran la recuperacin de
lesiones nerviosas perifricas [66, 67].
En cualquier caso, la utilizacin aislada o en asociacin de distintos elementos dirigidos a favorecer la
regeneracin nerviosa no es suficiente para obtener
resultados superiores a los obtenidos con injertos
convencionales en las prdidas extensas de sustancia
(superiores a 3 cm) en nervios de gran calibre.

Conclusin
Las parlisis traumticas de plexo braquial del adulto
ocurridas en sujetos jvenes tras un accidente de moto

11

E 44-221 Ciruga reparadora del plexo braquial en el adulto

suponen, adems de un problema quirrgico que requiere injertos o transferencias nerviosas, un problema
social y profesional importante, ya que a pesar de que
las reparaciones funcionen no llegan a paliar el drama
que supone la prdida de una mano. El xito de la
reintegracin social se consigue con la atencin precoz
de estos pacientes jvenes, hacindoles partcipes de un
programa de readaptacin y de orientacin sin esperar
una recuperacin nerviosa que, con frecuencia, es
deficiente en el plano funcional. Estos pacientes jvenes
deben volver a la actividad, ya que es la mejor terapia
contra el dolor. La reinsercin social y profesional
contina siendo un problema importante, ya que estos
jvenes afectados son habitualmente trabajadores
manuales; la moto es un smbolo de anticonformismo,
de libertad y de evasin pero estos jvenes pacientes
adolecen de una falta de preparacin para la circulacin
urbana. Las intervenciones sobre los cordones posteriores de la mdula cervical para disminuir los dolores no
dan siempre resultados satisfactorios y duraderos. En
ocasiones se puede realizar, segn las necesidades del
paciente, algn tipo de ciruga paliativa: artrodesis de
hombro o de mueca, transferencia para la flexin del
codo, para la extensin de los dedos o para restablecer
la rotacin externa del miembro [33, 68-71].
.

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A. Durandeau (alain.durandeau@chu-bordeaux.fr).
T. Fabre.
Hpital Pellegrin, 1, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Durandeau A., Fabre T. Chirurgie de rparation du plexus
brachial de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopdie-Traumatologie, 44-221, 2007.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Ilustraciones
complementarias

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Animaciones

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legales

Informacin
al paciente

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