Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BORNEO MEDISTRA
BALIKPAPAN
Nama
Nim
Tmpt Praktek
Pembimbing
Tanggal
: Amielia Salfatira
: 13.11.078.15401.002
: RSKB SAYANG IBU
: Husnul Khotimah,S.ST
: 25 April 2016
LANGKAH I
PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
: 37-38 Minggu
: Fisiologis
: RSKB Sayang Ibu
: Ny.S
: 37 Tahun
: Jawa
: Islam
: SMA
: IRT
: Jl. Telaga Mas Km. Baru
B. Anamnesa
Tanggal
: 25 April 2016
Oleh
: Amielia Salfatira
1. Alasan kunjungan saat ini
:
Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya dan ingin USG
2. Keluhan
:
Ibu mengtakan nyeri pada punggung
3. Riwayat obstetric dan ginekologi:
a. Riwayat Kehamilan sekarang
HPHT/TP
: 04-08-2015/ 11-05-2016
Kehamilan Ke
:1
Gestasi
: 37 - 38 minggu
b. Riwayat mensturasi
Lamanya
Banyaknya
Konsistensi
Siklus
Menarche
Teratur / tidak
: 7 hari
: 3-4 kali ganti pembalut
: Bergumpal
: 28 hari
: 13 Tahun
: Teratur
Dismenorrhea
: Ya
c. Flour albus
Banyaknya
: tidak ada
Warna
: tidak ada
Bau / gatal
: tidak ada
d. Tanda tanda kehamilan
Test kehamilan
: PP test
Tanggal
: lupa
Hasil
: Positif
Pergerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : 5 bulan
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 12 x
e. Riwayat penyakit gangguan reproduksi
Mioma uteri
: Tidak ada
Kista
: Tidak ada
Mola hidatidosa
: Tidak ada
PID
: Tidak ada
Endometriosis
: Tidak ada
KET
: Tidak ada
Hydramnion
: Tidak ada
Gemeli
: Tidak ada
Lain lain
: Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi TT I
: Catin
Tempat
: Puskesmas
Tanggal
: Lupa
Imunisasi TT II
: 1 bulan setelah TT 1
Tempat
: Puskesmas
Tanggal
: Lupa
4. Riwayat kesehatan
1). Riwayat penyakit yang pernah di alami
a. Penyakit DM
: Ada Tidak ada
b. Penyakit jantung
: Ada Tidak ada
c. Penyakit hipertensi
: Ada Tidak ada
d. Penyakit liver
: Ada Tidak ada
e. Penyakit rubella
: Ada Tidak ada
f. Penyakit TBC
: Ada Tidak ada
g. Penyakit epilepsi
: Ada Tidak ada
h. Penyakit PHS
: Ada Tidak ada
i. Penyakit ginjal
: Ada Tidak ada
j. Lain Lain
2). Alergi
a. Makanan
b. Obat obatan
: Ada
: Ya, pada awal kehamilan
: ya, pada awal kehamilan
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Tanggal
Lahir/Usia
Anak
Hamil ini
Usia
Kehamilan
Tempat
Persalinan
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalina
n
Komplikasi
Ibu
Anak
Bayi
JK
PB (cm)
BB (gr)
Nifas
Keadaan
7. Riwayat menyusui
Belum Ada
8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB
b. Jenis kontrasepsi yang Pernah digunakan
c. lama pemakaian
d. Keluhan selama pemakaian
e. Tempat pelayanan KB
f. Alasan ganti metode
g. Ikut KB atas motivasi
9. Kebiasaan sehari hari
a. Merokok sebelum dan selama hamil
b. Obat obatan/jamu sebelum/selama hamil
c. Alkohol
d. Makan / diet
Jenis makanan
Frekuensi
Porsi
Pantangan
e. Perubahan makan yang di alami
f. Defekasi / miksi
1. BAB
Frekuensi
: 1x sehari
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak Ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: nasi, lauk pauk,
buah dan sayur
: 3x sehari
: Sedang
: Tidak ada
: menjadi lebih nafsu
makan
Keadaan
Lactasi
Konsistensi
Warna
Keluhan
2. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
g. Istirahat dan tidur
Siang
Malam
h. Aktivitas sehari hari
Di dalam rumah
Di luar rumah
: Lunak
: Kuning
: Tidak ada
: 3x sehari
: Cair
: Kuning Jernih
: Tidak ada
: 1 Jam
: 8 Jam
: Pekerjaan rumah
tangga seperti memasak mencuci,
menyapu dan mengurus anak
: Mengantar anak sekolah dan
berbelanja
i. Pola seksualitas
Frekuensi
: 2x dalam sebulan
Keluhan
: Tidak ada
10. Riwayat Psikososial
a.
Pernikahan
Status
: Menikah
Yang ke
:1
Lamanya
: 7 tahun
Usia pertama kali menikah : 30
b.
Respon ibu terhadap kehamilan
: Senang
c.
Harapan ibu terhadap jenis
kelamin anak/bayi
: Terserah
d.
Respon suami/keluarga terhadap
kehamilan dan jenis kelamin bayi : Senang
e.
Kepercayaan yang berhubungan
dengan kehamilan
: Tidak ada
f.
Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
g.
Persiapan persalinan
Rencana tempat bersalin
: RSKB Sayang Ibu
h.
Jaminan sosial
: Ada
BPJS
11. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit DM
: Ada Tidak ada
Penyakit jantung
: Ada Tidak ada
Penyakit hipertensi
: Ada Tidak ada
Penyakit liver
: Ada Tidak ada
Penyakit rubella
: Ada Tidak ada
Penyakit TBC
Penyakit epilepsi
Penyakit PHS
Penyakit ginjal
Bayi lahir kembar
Lain Lain
:
:
:
:
:
:
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
12. Pemeriksaan
a.
Keadaan umum
Berat badan
Sebelum hamil
: 50 kg
Saat hamil
: 59 kg
Penambahan BB
: 9 kg
Tinggi badan
: 158 cm
Lila
: 27 cm
Kesadaran
: Composmentis
Ekspresi wajah
: Senang
Keadaan emosional
: Stabil
b. Tanda tanda vital
Tekanan darah
: 110/70 cm
Nadi
: 88x/menit
Suhu
: 36,7C
Pernapasan
: 20x/menit
C. Pemeriksaan fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
1.
Kepala
a. Kulit kepala
: Bersih
Tidak Bersih
Ada Lesi
Tidak ada lesi
Ada Ketombe
Tidak
Ada
Ketombe
b. Rambut
: Lurus
Rontok
Merata
Ikal
Tidak Rontok
Tidak Merata
: Simetris
Asimetris
c. Muka
Bentuk wajah
Odema
d. Mata
Konjungtiva
: Pucat
Tidak Pucat,
Sclera
: Putih
Tidak berwarna
putih
Kelopak mata
: Odema
Tidak odema
e. Hidung
Bentuk hidung
: Simetris
Tidak
Simetris
Pengeluaran
: Ada
Tidak Ada
Nyeri tekan
: Ada
Tidak Ada
: Simetris
Tidak
Simetris
f. Telinga
Bentuk telinga
Tidak Baik
: Ada
Tidak Ada
: Pucat
Tidak Pucat
Pengeluaran
g. Mulut
Bibir
Kering
2.
Lembab
Gusi
: Meradang
Tidak
Meradang
Stomatitis
: Meradang
Tidak
Meradang
Gigi
: Berlubang
Tidak
Berlubang
Lidah
: Bersih
Tidak
Bersih
Caries Dentis
: Ada
Tidak Ada
Kelainan
: Ada
Tidak Ada
Leher
a. Kelenjar limfe
: Meradang
Tidak
Meradang
b. Kelenjar tiroid
: Meradang
Tidak
Meradang
: Meradang
c. Vena jugularis
3.
Aksila
a. Luka bekas operasi
: Ada
b. Kelenjar Getah bening : Meradang
c. Lain-lain
4.
Payudara
a. Bentuk
b. Putting Susu
Tidak Ada
Tidak
Meradang
: Tidak ada
: Simetris
: Kanan : Menonjol
c. Areolla
Terjadi
Hiperpigmentasi
Asimetris
Tidak
Menonjol
Kiri : Menonjol
Tidak
Menonjol
: Hiperpigmentasi
: Tidak ada
Ada
Ada
d. Kolostrum
5.
Tidak
Meradang
Abdomen
Bentuk
:
: Simetris
Memanjang
Linea
: Alba
Striae
: Albicans
Luka Bekas operasi: Ada
Leopold I
Tidak
Asimetris
Melebar/Melintang
Nigra
Livide
Tidak Ada
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Vagina
7.
Ekstremitas
Extremitas atas
: Edema
Turgor baik
Refleks Baik
Akral hangat
Kuku :
Kuku Panjang
Bersih
Extremitas Bawah
: Edema
Turgor baik
Refleks Baik
Akral hangat
Kuku :
Kuku Panjang
Bersih
Tidak edema
Turgor Buruk
Refleks Buruk
Akral Dingin
Kuku Pendek
Kotor
Tidak edema
Turgor
Refleks
Buruk
Akral
Dingin
Kuku Pendek
Kotor
8.
Kulit
a. Turgor kulit
: Baik
b. Lain-lain
: Tidak ada
9.
Ukuran panggul luar
a.
Distansia spinarum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
b.
Distansia kristarum
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c.
Conjugata eksterna
: Tidak dilakukan pemeriksaan
d.
Lingkar panggul
: Tidak dilakukan pemeriksaan
e.
Kesan panggul
: Normal
tidak
normal
D. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah
Hb
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Dilakukan Pemeriksaan
HBSAG
HIV/AIDS
Golongan darah
Dilakukan Pemeriksaan
b. Urine
Protein
Glukosa
Lain- lain
LANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa
G4004 P3003 A000 UK 37-38
minggu dengan kehamilan
fisiologis
Dasar
DS : Ibu mengatakan:
Ini kehamilan keempat dan tidak
Haid terakhir 04-08-2015
Ingin memeriksa kehamilan
Ingin USG
Nyeri pada punggung
Gerakan janin 12x dalam 24 jam
DO :
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7C
LILA : 27 cm
Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (sejajar PX)
Bagian atas teraba bulat, lunak
dan tidak melenting (Bokong)
Leopold II :Bagian kanan teraba kerasa,
memanjang seperti
papan(punggung)
Bagian kiri teraba bagian kecil
janin (ekstremitas)
Leopold III:Bagian bawah janin teraba
keras, bulat dan melenting
(Kepala)
Leopold IV: Kepala teraba belum masuk
PAP (Convergen)
TBJ : 30-12=18x155=2.790
gram
DJJ : 130x/menit Reguler
Hasil USG : dalam batas normal
MASALAH
DASAR
Tidak ada
Tidak ada
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
LANKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan dan hasil USG
2. Beritahu ibu penyebab nyeri pada punggung dan penangananya
3. Anjurkan Ibu minum obat yang masih ada dirumah
4. Anjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kedepan
atau jika ada keluhan.
5. Berika KIE tentang tanda bahaya TM III
6. Berikan KIE tentang tanda-tanda persalinan
Pukul:11.20 Wita
7. Telah dilakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita
DOKUMENTASI KEBIDANAN
S: Ibu mengatakan:
Ini kehamilan keempat dan tidak
pernah keguguran
Haid terakhir 04-08-2015
Ingin memeriksa kehamilan
Ingin USG
Nyeri pada punggung
Gerakan janin 12x dalam 24 jam
O:
KU: Baik
Kes: Composmentis
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmhg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7C
Penambahan BB: 9 kg
Pemeriksaan fisik:
Scelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada odema.
Palpasi Abdomen:
Tidak ada bekas luka operasi
Leopold I : TFU: 30 cm (Sejajar PX)
A:G P
1
0000
P:
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilan dan hasil USG, ibu
mengerti da tampak senang mengetahui keadaan janin sehat.
2. Memberikan KIE pada ibu tentang penyebab nyeri pada pinggang dan
penanganannya, ibu mengerti dan bersedia mendengarkan saran yang
diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk meminum oabat yang masih ada dirumah, ibu
mengerti dan bersedia meminumnya
4. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu
kedepan atau jika ada keluhan, ibu mengerti dan bersedia untuk datang
5. Memberikan KIE tentang tanda bahaya TM III, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda bahaya TM III yang diberikan
6. Memberikan KIE tentang tanda-tanda persalinan, Ibu mengerti dan dapat
mengulangi semua penjelasan tentang tanda persalinan yang diberikan
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA dan rekam medic pada
tanggal 25-04-2016 pukul: 11.15 Wita