FRMACOS NEUROLPTICOS

J. Siz Ruiz y J.M. Montes Rodrguez

Servicio de Psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Concepto
En 1952 Laborit1 y sus colaboradores comienzan a utilizar la clorpromazina para
potenciar el efecto de los anestsicos, pero
descubren que este compuesto no induce
por s solo la prdida de conciencia, sino
que produce solamente somnolencia y desinters por lo que rodea al sujeto, denominando a estas acciones atarcticas o
neurolpticas. En los animales de experimentacin, el sndrome neurolptico se
caracteriza por la supresin de los movimientos espontneos y la conducta compleja, permaneciendo intactos los reflejos
espinales. En el hombre produce indiferencia, falta de iniciativa y disminucin de
las respuestas afectivas. Delay y Deniker2
comenzaron a utilizar la clorpromacina en
pacientes psicticos, convencidos de su
efecto sobre la psicosis en s y no slo sobre la agitacin psicomotriz. Una vez se
demostr su eficacia, se suceden las
investigaciones para sintetizar nuevos productos, entre los que destaca el haloperidol, el cual presentaba una accin neurolptica prcticamente pura a diferencia de
las otras sustancias conocidas hasta entonces.
Los pacientes psicticos tratados con neurolpticos mejoraban en los aspectos de
agitacin e inquietud, as como en su capacidad de comunicacin cuando estaban
retirados o autistas, disminuyendo de forma gradual las alucinaciones y delirios.
Pero tambin producan efectos secundarios como bradicinesia o temblor similares a los que aparecan en la enfermedad
de Parkinson. As, comenz a pensarse
que la accin antipsictica y neurolgica
tenan una asociacin inevitable, por lo
que el trmino neurolptico se consolid.
Pero la aparicin de la clozapina, con una
incidencia muy inferior de efectos extrapiramidales vino a cuestionar esta asociacin. De esta forma, se empezaron a deMedicine 2003; 8(107):5750-5755

5750

signar a estos frmacos con el trmino

ms optimista de antipsicticos que aluda ms a su efecto teraputico, frente al
de neurolptico que slo aluda a sus efectos adversos. La introduccin de los nuevos antipsicticos, con menor incidencia
de efectos extrapiramidales y probablemente superior eficacia sobre los sntomas
negativos en relacin a los clsicos neurolpticos, induce a pensar que puede ser
ms adecuada la denominacin de antipsicticos.
La introduccin de los neurolpticos supuso una revolucin en psiquiatra, ya que
permiti que muchos pacientes tradicionalmente institucionalizados pudieran
realizar su tratamiento de forma ambulatoria, reduciendo la necesidad de camas
de larga estancia. El paso de los pacientes psicticos a la comunidad tambin permiti el inicio de la rehabilitacin psicosocial y, por lo tanto, la mejora en su
calidad de vida.
De la eficacia antipsictica de los neurolpticos tambin se dedujo otro aspecto
relevante. Todos estos frmacos actuaban
bloqueando el receptor dopaminrgico D2,
existiendo una correlacin entre el antagonismo ejercido y la potencia clnica. Este
hecho, junto con la observacin de que
agonistas dopaminrgicos como la anfetamina inducen sntomas psicticos, permiti desarrollar la teora de la hiperactivacin dopaminrgica en la esquizofrenia.
De hecho, la introduccin de los nuevos
antipsicticos ha permitido reorientar esta
hiptesis hacia una implicacin compartida con otros sistemas de neurotransmisin como la serotonina.

Clasificacin
Se han utilizado diversas clasificaciones
para designar a los antipsicticos hasta la
reciente aparicin en los ltimos aos de
los denominados antipsicticos atpicos.
As, en los aos 60 se clasificaron en incisivos o sedantes segn que predomina-

ra ms el efecto antipsictico o la accin

sedante, precisando los primeros bajas dosis para lograr el efecto teraputico y altas dosis los segundos. Por ello, tambin
se denominaron como antipsicticos de
alta y baja potencia. Posteriormente se
aadi a esta clasificacin un tercer grupo que incluira a aquellos antipsicticos
con cierto efecto desinhibidor como el sulpiride y pimocide. En la tabla 1 se resume el perfil clnico de los antipsicticos tpicos ms utilizados.
Otras formas de clasificacin de los neurolpticos han estado basadas en su estructura qumica, si bien se han abandonado por su escasa relevancia clnica.
Con la aparicin de la clozapina en los
aos 70 se introduce la nueva clasificacin
de tpicos y atpicos. La clozapina es eficaz tanto sobre los sntomas positivos
como negativos de la esquizofrenia con
mnima incidencia de efectos extrapiramidales, mejorando incluso los pacientes
refractarios a otros tratamientos3. Debido
al riesgo que presenta la clozapina de desarrollar agranulocitosis, en los ltimos
aos se ha realizado un esfuerzo por desarrollar molculas que mejoraran tanto la
eficacia de los clsicos, como la tolerancia. Como resultado, han aparecido varios
antipsicticos que han recibido la denominacin de atpicos frente a los anteriores denominados tpicos (antiguos
neurolpticos), o tambin clsicos o convencionales.
Se ha discutido mucho sobre cules son
las caractersticas diferenciales de los atpicos con respecto a los clsicos. En un
primer momento se zanj la discusin con
la afirmacin de que los clsicos eran peor
tolerados y los atpicos eran eficaces sobre los sntomas negativos, lo cual no es
siempre cierto, ya que hay algunos antipsicticos convencionales que se toleran
bien (tioridacina) y los atpicos no tienen
tampoco una eficacia sobre todos los sntomas negativos. Por esta razn, algunos
autores prefieren renunciar a la clasificacin tpicos/atpicos y denominar a los
nuevos antipsicticos por su mecanismo
de accin: antagonistas de la serotonina y
dopamina.
Desde un punto de vista prctico, los criterios operativos que reuniran estos dos
tipos de antipsicticos seran los siguientes4 (tabla 2):
1. Antipsicticos clsicos: a) su accin antipsictica se ejerce al bloquear los receptores dopaminrgicos D2, b) son efica30

FRMACOS NEUROLPTICOS
TABLA 1
Clasificacin de los antipsicticos tpicos segn su perfil
Nombre

Accin fundamental

Efecto sedante

Efecto hipotensor

Efecto extrapiramidal

Clorpromacina

Sedante

Alto

Alto

Bajo

Levomepromacina

Sedante

Alto

Alto

Bajo

Tioridacina

Sedante

Alto

Alto

Bajo

Trifluoperacina

Media

Medio

Bajo

Medio

Sulpiride

Desinhibidor

Medio

Bajo

Medio

Flufenacina

Media

Medio

Bajo

Alto

Clotiapina

Media

Medio

Bajo

Alto

Haloperidol

Incisivo

Bajo

Bajo

Alto

Pimocida

Desinhibidor

Bajo

Medio

Alto

ces sobre los sntomas positivos y menos

sobre los negativos, c) tienen muchos efectos adversos sobre todo extrapiramidales
y d) mal aceptados por los pacientes.
2. Antipsicticos atpicos: a) su accin antipsictica se ejerce no slo por el antagonismo de los receptores dopaminrgicos
D2, b) presentan un espectro de eficacia
mayor, incluyendo los sntomas negativos
y los pacientes refractarios a los tpicos, c)
menos efectos adversos incluyendo una
baja incidencia de efectos extrapiramidales, d) mnima afectacin de la prolactina
y otras hormonas y e) mejor aceptados por
los pacientes con menor disforia subjetiva.
La clozapina fue la primera medicacin
antipsictica con caractersticas atpicas
que demostr una eficacia antipsictica
muy superior a la de la clorpromacina.
Desgraciadamente, produjo varios casos
de muerte por agranulocitosis por lo que
fue retirada. Posteriormente se permiti
su utilizacin con un protocolo de seguimiento que obliga a realizar controles hematolgicos semanales, durante las
primeras 18 semanas, y posteriormente
mensuales durante el resto del tiempo de
tratamiento. Siguiendo el modelo del antagonismo dopaminrgico y serotoninrgico de la clozapina, se han diseado di-

versas molculas antipsicticas con caractersticas atpicas. En nuestro pas estn comercializadas actualmente la olanzapina,
risperidona y quetiapina, estando cercana
la introduccin de ziprasidona ya comercializada en otros pases. Adems, el amisulpride rene tambin caractersticas de
atipicidad a excepcin de que no presenta
antagonismo serotoninrgico, sino que centra su accin en el antagonismo dopaminrgico de los receptores D2 y D3 de forma
selectiva en el sistema lmbico.

Mecanismo de accin
La eficacia antipsictica de los neurolpticos se correlaciona con su afinidad por
los receptores dopaminrgicos postsinpticos D 25. Una ocupacin de los receptores del 60% se correlaciona con la
respuesta clnica, si bien los efectos antipsicticos pueden demorarse varias semanas, dependiendo probablemente de
cambios en la homeostasis cerebral
de este sistema de neurotransmisin o de
otros. Estas sustancias bloquean los receptores dopaminrgicos D2 tanto en las
vas mesolmbicas y mesocorticales como
nigroestriatales. El resultado de este ltimo bloqueo media los efectos extrapira-

TABLA 2
Caractersticas diferenciales de los antipsicticos clsicos y atpicos
Clsicos

Atpicos

Mecanismo de accin

Bloqueo receptores
dopaminrgicos

Bloqueo receptores
dopaminrgicos
y serotoninrgicos

Eficacia

Fundamentalmente
sobre los positivos

Positivos y negativos

Efectos adversos

Fundamentalmente
extrapiramidales

Escasos

Tolerancia

Mala

Aceptable

31

midales. Tambin afecta al sistema tuberoinfundibular de la dopamina, lo que produce la elevacin de prolactina.
Los antipsicticos clsicos tambin actan sobre otros sistemas de neurotransmisin, si bien su accin a este nivel produce efectos indeseables. As, el bloqueo de
los receptores alfa1-adrenrgicos causa hipotensin ortosttica, el bloqueo muscarnico los efectos anticolinrgicos y el bloqueo
histaminrgico H1 produce sedacin.
La clozapina presenta un perfil farmacolgico distinto al de los antipsicticos convencionales y que ha servido de modelo
para el desarrollo de los atpicos. En primer lugar presenta una dbil potencia
como antagonista de los receptores dopaminrgicos D2, mientras que es mucho
ms efectiva bloqueando los dopaminrgicos D 1, dopaminrgicos D 2, as como
tambin tiene accin sobre los dopaminrgicos D3 y D4. Tiene tambin actividad
antagonista sobre los receptores serotoninrgicos 5-HT 2A, 5-HT 2C y 5-HT 3, as
como los muscarnicos M 1, histaminrgicos H 1 y adrenrgicos alfa-1 y alfa-2.
Debido a que la serotonina y dopamina
mantienen una regulacin recproca en
las vas nigroestriatal y tuberoinfundibular, el antagonismo serotoninrgico permite la liberacin de dopamina en estas
regiones y en consecuencia la ausencia
de extrapiramidalismo y aumento de prolactina.
La mayor eficacia de la clozapina sobre
los antipsicticos clsicos se ha tratado de
explicar bien por este antagonismo serotoninrgico que permite la liberacin de
dopamina a nivel mesocortical, bien por
el bloqueo selectivo sobre otros receptores dopaminrgicos a nivel mesolmbico,
por su actuacin sobre otros sistemas de
neurotransmisin que pueda mejorar otros
5751

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (IV)

sntomas (cognitivos, depresivos) o por

una asociacin de todas estas posibilidades6.
La risperidona es un potente antagonista
de los receptores dopaminrgicos D2 y serotoninrgicos 5-HT2A. Tambin bloquea los
receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2.
La olanzapina, adems de actuar como la
risperidona sobre los receptores dopaminrgicos D 2 y serotoninrgicos 5-HT 2A,
tambin lo hace sobre los dopaminrgicos
D 1,D 3 y D 4 y sobre los serotoninrgicos
5-HT 2C, as como los muscarnicos M 1 e
histaminrgicos H1.
Por su parte, la quetiapina acta tambin
sobre los receptores dopaminrgicos D2 y
serotoninrgicos 5-HT2A, y adems sobre
los serotoninrgicos 5-HT6 y 5-HT7, histaminrgicos H1 y los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2.
La ziprasidona tiene accin antagonista sobre los receptores dopaminrgicos D2 y D3,
sobre los receptores serotoninrgicos 5HT2A, 5-HT2C, 5-HT1A , 5-HT1D y 5-HT7 , as
como el adrenrgico alfa-1.
El amisulpride se une de manera preferente a los receptores dopaminrgicos D2
y D3 de la regin lmbica y no en el cuerpo estriado, con lo que presenta una potente actividad antipsictica pero con menor incidencia de efectos extrapiramidales
al no actuar sobre el estriado. Adems,
tambin se une a estos receptores a nivel
presinptico con lo que a dosis bajas antagoniza el mecanismo de retroalimentacin negativa de la dopamina potenciando su transmisin.

Indicaciones
La principal indicacin de los antipsicticos es el tratamiento de la esquizofrenia,
tanto en su fase aguda como en el mantenimiento para la prevencin de recadas.
Los antipsicticos clsicos presentaban
una serie de limitaciones en el tratamiento de estos pacientes: elevado porcentaje
de pacientes no respondedores (20%40%), recadas de hasta 40% cada ao,
escasa eficacia sobre los sntomas negativos, produccin de sedacin excesiva y
trastornos cognitivos, y mala aceptacin
del tratamiento por parte de los pacientes, lo que provoca el incumplimiento.
Por tanto, la utilizacin de los antipsicticos atpicos mejora la eficacia y cumplimiento de estos pacientes, con lo que tambin disminuye el riesgo de recada. La
5752

clozapina ha demostrado su eficacia en

pacientes previamente refractarios a otros
antipsicticos. Tambin se ha utilizado con
xito en los episodios maniacos resistentes a otros tratamientos, en pacientes esquizoafectivos y en el tratamiento de mantenimiento de pacientes bipolares cuando
han fracasado otras alternativas7. Antes de
la aparicin de los nuevos antipsicticos
atpicos, la clozapina se utilizaba en aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson que precisaban un tratamiento antipsictico, as como cuando aparecan
discinesias tardas. En casos de trastorno
lmite de la personalidad con dificultad de
manejo e ineficacia de otros tratamientos
tambin se ha utilizado con xito la clozapina.
Los antipsicticos tambin se utilizan,
como se ha comentado en el prrafo anterior en el tratamiento de los episodios
maniacos y son eficaces en monoterapia
o como coadyuvantes al estabilizador del
humor, sobre todo para disminuir la agitacin psicomotriz hasta que stos inician
su efecto teraputico. El trastorno esquizoafectivo tambin requiere el tratamiento con antipsicticos y no slo durante las
fases agudas sino tambin de mantenimiento.
Otras psicosis en las que se emplean estos frmacos incluyen las psicosis reactivas breves y el trastorno esquizofreniforme. Ambas presentan una duracin del
periodo sintomtico limitado, si bien se
aconseja el tratamiento de mantenimiento durante al menos un ao. Tambin se
utilizan antipsicticos en todas aquellas
psicosis debidas a causas mdicas como
en la epilepsia, o cuando los sntomas estn relacionados con el consumo de txicos como la cocana o anfetamina.
El trastorno delirante crnico es otra indicacin para la administracin de antipsicticos, si bien la reduccin del delirio
no alcanza el porcentaje del 50%.
Aunque el tratamiento de eleccin de la
depresin delirante es la terapia electroconvulsiva, la asociacin de antidepresivos y antipsicticos presenta una eficacia
cercana a este tratamiento.
El tratamiento del sndrome de Gilles de
la Tourette o de los tics motores aislados
requieren la administracin de antipsicticos para el control de los sntomas. Los
trastornos motores como el balismo o la
corea presentes en trastornos neurolgicos como la enfermedad de Huntington
son tributarios de ser controlados con los

antipsicticos, adems de las posibles alteraciones conductuales o incluso psicosis

que pudieran aparecer en estos trastornos.
En los cuadros confusionales (delirium),
adems del tratamiento etiolgico, se precisa la administracin de antipsicticos
para el control de la agitacin. De la misma forma, en las alteraciones conductuales de la demencia, episodios de agitacin
o presencia de sntomas psicticos, se utilizan los antipsicticos.
En algunos casos graves de trastorno lmite o paranoide de la personalidad se requiere la administracin de antipsicticos
para el manejo de las alteraciones de conducta, la impulsividad o los episodios psicticos breves que pueden presentar.
En aquellos casos donde las benzodiacepinas estn contraindicadas o hayan sido
ineficaces se utilizan los antipsicticos con
perfil sedante para el control de la ansiedad o el insomnio.
Finalmente, tambin se utilizan los antipsicticos en todos aquellos casos donde se
requiera un control de la agitacin cualquiera que sea la causa.

Contraindicaciones
La administracin de antipsicticos convencionales debe evitarse en aquellos pacientes que tienen enfermedad de Parkinson ya que puede exacerbarse la
sintomatologa. Los antipsicticos atpicos
presentan un menor riesgo de induccin
de sntomas extrapiramidales pese a lo
cual, deben utilizarse con precaucin en
estos pacientes y a las mnimas dosis necesarias.
En los pacientes ancianos deben evitarse aquellos antipsicticos que presenten
una accin sobre los receptores alfa-adrenrgicos, como es el caso de los antipsicticos de baja potencia. Tambin deben
utilizarse con especial precaucin en pacientes con arritmias cardacas y evitarse aquellos que prolongan de forma
significativa el espacio QT. La coadministracin de antiarrtmicos de accin quinidnica debe extremar estas precauciones.
Los antipsicticos disminuyen el umbral
convulsivgeno, por lo que el riesgo de
sufrir crisis epilpticas aumenta en aquellos pacientes con antecedentes de crisis
o en aquellos que sufren de epilepsia.
Ciertos antipsicticos tienen accin anticolinrgica marcada, como los de baja po32

FRMACOS NEUROLPTICOS

tencia, por lo tanto deben evitarse en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho
e hipertrofia prosttica.
Al sufrir metabolismo heptico las dosis de
antipsicticos deben reducirse cuando exista un deterioro de la funcin heptica.
Los antipsicticos clsicos deben estar contraindicados en pacientes que han sufrido
un sndrome neurolptico maligno. Aunque
el riesgo de sufrir este sndrome parece ser
menor con los antipsicticos atpicos, se
deben utilizar con precaucin en pacientes
con antecedentes de este trastorno.
La clozapina debe evitar administrarse con
otros frmacos que se hayan asociado
con desarrollar agranulocitosis o depresin
de la mdula sea como la carbamacepina.
No existen datos que impliquen riesgo de
teratogenia para los antipsicticos, si bien
deberan evitarse durante el primer trimestre del embarazo.

Efectos secundarios
Efectos neurolgicos
Aunque ya se coment en el apartado de
clasificacin que los antipsicticos convencionales tienen un perfil distinto de
efectos secundarios segn sean de alta o
baja potencia, todos ellos pueden inducir
efectos neurolgicos adversos. De hecho,
los antipsicticos atpicos, por menor que
sea la frecuencia de presentacin de estos efectos adversos, tambin pueden desarrollarlos.
Distona aguda
Alrededor de un 10% de los pacientes tratados con neurolpticos pueden presentar
distona aguda. Se caracteriza por la contraccin de un grupo muscular de forma
lenta y mantenida. Puede afectar al cuello (tortcolis espasmdica), la mandbula,
la lengua, los ojos (crisis oculogiras) o los
msculos paravertebrales produciendo escoliosis o espasmos torsionales. En casos
graves puede producirse distona glosofarngea que puede provocar disfagia e incluso dificultad en la respiracin.
Normalmente aparece la distona aguda a
las primeras horas o das de tratamiento,
y es ms frecuente en hombres jvenes.
Se cree que es debida a la hiperactividad
dopaminrgica de los ganglios basales que
reactiva al bloqueo producido por el antipsictico. El tratamiento consiste en la
33

administracin de anticolinrgicos como

el biperideno y/o relajantes musculares
como el diacepam.
Acatisia
La acatisia es un trmino que designa la
sensacin subjetiva de inquietud a nivel
muscular que provoca en el paciente necesidad de levantarse o incluso llegar a estar agitado o sentirse disfrico. La acatisia puede aparecer en cualquier momento
del tratamiento por lo que a veces se atribuye a la exacerbacin de la psicosis. No
existe un tratamiento especfico para la
misma, si bien se puede aliviar en ocasiones con anticolinrgicos, bloqueadores
beta, benzodiacepinas o clonidina. La mejor alternativa consiste en reducir la dosis
a la mnima eficaz o bien cambiar a otro
antipsictico, ya que genera el suficiente
malestar como para provocar el incumplimiento.
Parkinsonismo
La aparicin de un sndrome parkinsoniano inducido por antipsicticos es una posibilidad que hay que tener en cuenta especialmente con los clsicos de alta
potencia, si bien pueden aparecer con
cualquiera. Los sntomas que pueden aparecer son rigidez, hipomimia, bradicinesia,
temblor, dificultad en la marcha y sialorrea. El temblor suele ser postural grosero, afectando en ocasiones la regin perioral, denominndose entonces sndrome
del conejo. El tratamiento consiste en la
reduccin de dosis a la mnima posible, el
cambio a otro antipsictico con menor posibilidad de induccin o la administracin
de anticolinrgicos. Se suele desarrollar tolerancia a estos efectos con el tratamiento mantenido, si bien en ocasiones es necesaria la administracin mantenida de
correctores.
Discinesia tarda
La discinesia tarda consiste en la aparicin de movimientos coreoatetsicos involuntarios e irregulares que pueden afectar a cualquier grupo muscular, si bien son
ms frecuentes los que implican a la regin perioral apareciendo protusiones de
la lengua o muecas bucofaciales. Se genera por la supersensibilidad de los receptores dopaminrgicos en los ganglios
basales tras el tratamiento mantenido con

antipsicticos por un periodo superior a

un ao. Los pacientes tratados con antipsicticos convencionales desarrollaban
discinesia en aproximadamente el 10% de
los casos8, siendo muy inferior en el caso
de los atpicos, e incluso habindose informado de mejoras tras la administracin de atpicos como la clozapina. Es ms
frecuente la discinesia tarda en las mujeres mayores de 50 aos con existencia de
afectacin cerebral. El mejor tratamiento
actual para la discinesia tarda consiste en
evitar la administracin de antipsicticos
convencionales por periodos prolongados.
Una vez que se desarrolla, lo razonable es
retirar el frmaco responsable e introducir un atpico en caso necesario. Hasta un
50% de las discinesias tardas remiten en
los meses siguientes a la retirada del antipsictico.
Sndrome neurolptico maligno
El sndrome neurolptico maligno es una
de las complicaciones ms graves asociada al tratamiento con neurolpticos aunque afortunadamente poco frecuente. Puede aparecer en cualquier momento del
tratamiento y los sntomas son rigidez
muscular en forma de tubo de plomo, sntomas autonmicos como sudoracin e hipertensin arterial y fiebre. Los hallazgos
de laboratorio incluyen leucocitosis, elevacin de la creatinfosfoquinasa, de las
transaminasas y mioglobinuria que puede
producir fracaso renal9. El sndrome puede durar 5-10 das con una mortalidad de
hasta el 25% sobre todo en el caso de neurolpticos retardados. El tratamiento, adems de las medidas sintomticas para el
mantenimiento de constantes, implica la
administracin de agonistas dopaminrgicos como la bromocriptina y amantadina9
o antiespasmdicos como el dantrolene,
si bien no se ha podido constatar una mayor eficacia para alguno de estos agentes.
Una vez superado el sndrome se debe
considerar la administracin de un antipsictico atpico con los que existe una
menor incidencia de aparicin.
Sedacin excesiva
Otro posible efecto secundario neurolgico relacionado con la administracin de
antipsicticos es la sedacin, resultado del
bloqueo de los receptores histaminrgicos
H1 y que es ms frecuente con los antipsicticos de baja potencia. Los atpicos
5753

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (IV)

como la olanzapina o quetiapina tambin

pueden provocar somnolencia. Los antipsicticos producen tambin una disminucin del umbral convulsivgeno, por lo que
pueden inducir la aparicin de crisis, epilpticas. Esta posibilidad es ms frecuente con los neurolpticos de baja potencia
como la clorpromacina que con los de alta
potencia o los atpicos. El tratamiento con
clozapina tambin puede inducir crisis, sobre todo en dosis superiores a los 500
mg/da. Por ltimo, aquellos con mayor
actividad anticolinrgica pueden aumentar las alteraciones cognitivas preexistentes e inducir la aparicin de cuadros confusionales.

Efectos cardiovasculares
Algunos antipsicticos clsicos de baja potencia como la tioridacina se asocian a alteraciones de la repolarizacin cardaca
como la prolongacin del intervalo QT. En
pacientes predispuestos puede ser la causa de una muerte sbita. De entre los nuevos antipsicticos, esta posibilidad slo parece existir en el caso de la ziprasidona.
Los antipsicticos clsicos de baja potencia, as como los atpicos clozapina y risperidona, pueden producir hipotensin ortosttica. Suele aparecer en los primeros
das de administracin y se desarrolla posteriormente tolerancia a este efecto.

Efectos hematolgicos
Se ha comunicado la aparicin de leucopenias no graves y reversibles con muchos
antipsicticos. Sin embargo, la complicacin potencialmente ms grave es la aparicin de agranulocitosis que se da con
mayor frecuencia con la clozapina (aproximadamente 1%) por lo que se requiere la
monitorizacin semanal del hemograma durante las primeras 18 semanas y posteriormente, de forma mensual mientras dure
el tratamiento. Existe ms riesgo durante el primer trimestre de tratamiento.

Efectos endocrinos
El aumento de prolactina es ms frecuente con los antipsicticos convencionales
que con los atpicos. Se produce por bloqueo dopaminrgico en el tracto tuberoinfundibular y, como consecuencia, puede provocar galactorrea y amenorrea en
las mujeres y ginecomastia en los varones.
5754

Efectos sexuales
Hasta un 50 % de los pacientes tratados
con antipsicticos convencionales pueden
sufrir disfuncin sexual de algn tipo como
disminucin de la libido, anorgasmia o impotencia. Se han descrito casos de eyaculacin retrgrada con la tioridacina y risperidona.

Efectos sobre el peso

Todos los antipsicticos pueden producir
aumento de peso. Esto es ms frecuente
con los clsicos y con el atpico olanzapina.

Efectos dermatolgicos
Como con todos los frmacos se pueden
presentar casos de dermatitis alrgica, ms
frecuentes durante las primeras semanas
de tratamiento. Adems, con algunos antipsicticos convencionales como la clorpromacina se puede producir una reaccin
de fotosensibilidad tras la exposicin al sol
similar al eritema solar o incluso pigmentaciones.

Efectos oftalmolgicos
Un efecto potencialmente grave es el causado por la tioridacina cuando se administra a dosis superiores a los 800 mg/da.
Puede producir este compuesto una pigmentacin irreversible de la retina similar
al de la retinosis pigmentaria.
La clorpromacina puede provocar la aparicin de opacidades en la crnea o conjuntiva sin afectar la visin.

to de la esquizofrenia. Para la evaluacin

psicomtrica se utilizan fundamentalmente las escalas Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Scales for the Assessment of Positive and Negative Symptoms (SAPS y
SANS) y la Positive and Negative Syndrom
Scale (PANSS). Todas ellas valoran tanto
los sntomas positivos como los negativos, los neuropsicolgicos, conductuales y
los afectivos del trastorno. El frmaco utilizado como comparacin suele ser el haloperidol. La eficacia de un antipsictico
en el tratamiento de la esquizofrenia se
puede observar en dos semanas, si bien
hay que esperar de 6 a 8 semanas para
conocer si un paciente es o no respondedor. Para valorar la eficacia global de un
antipsictico se necesita mantener el tratamiento de 3 a 6 meses.

Posologa
En la tabla 3 aparecen reflejados los rangos de dosis de los antipsicticos convencionales ms utilizados. Estas dosis
pueden oscilar dependiendo de muchos
factores como la edad del paciente, tolerancia, etc. Las cifras que aparecen en
dicha tabla son orientativas y referidas fundamentalmente al tratamiento de la esquizofrenia, sin embargo, otros trastornos
pueden beneficiarse del tratamiento con
antipsicticos con dosis inferiores, como
el caso de las alteraciones conductuales
en la demencia.

TABLA 3
Dosis de los antipsicticos tpicos ms utilizados
Nombre genrico

Efectos hepticos
La administracin de fenotiacinas como la
clorpromacina puede producir una ictericia colestsica. Se observa con una frecuencia del 0,1% y aparece con ms
frecuencia durante los primeros meses de
tratamiento.
Una elevacin transitoria y benigna de las
transaminasas puede aparecer con la administracin de algunos antipsicticos atpicos como la olanzapina.

Clorpromacina

300-800

Levomepromacina

100-300

Tioridacina

200-700

Perfenacina

10-50

Flufenacina

1-20

Tiotixeno

La eficacia de los antipsicticos es evaluada fundamentalmente en el tratamien-

6-30

Zuclopentixol

30-150

Loxapina

60-100

Clotiapina

40-150

Haloperidol

Criterios de respuesta

Rango de dosis
para un adulto
(mg/da)

6-20

Pimocide

1-10

Molindona

50-100

Sulpiride

400-1600

Tiapride

200-800

34

FRMACOS NEUROLPTICOS

La clozapina debe iniciarse en dosis de

25 mg e ir aumentando hasta los 300
mg/da. El rango eficaz habitual suele estar alrededor de los 400-500 mg/da, si
bien puede subirse la dosis hasta los 700
mg/da teniendo precaucin por el riesgo
de inducir crisis epilpticas.
La risperidona debe iniciarse con dosis de
1 mg dos veces al da por la posible aparicin de hipotensin ortosttica, pudiendo alcanzar los 15 mg/da. Sin embargo,
la dosis teraputica suele encontrarse entorno a los 6 mg/da, asocindose dosis
superiores con un considerable aumento
de los efectos secundarios sin que se haya
podido demostrar una mayor eficacia.
La olanzapina tiene un rango teraputico
entre los 5 y los 20 mg/da, si bien la dosis de mantenimiento suele estar ms cercana a los 20 mg/da. Dosis superiores a
los 20 mg/da han resultado eficaces en
algunos casos resistentes, si bien con
aumento de los efectos secundarios.
La quetiapina tambin debe iniciarse a dosis de 25 mg dos veces al da por el riesgo de ortostatismo, aumentando hasta dosis de 400 a 800 mg/da. Se han probado
tambin dosis de hasta 1.200 mg/da.
La ziprasidona debe iniciarse a dosis de
20 mg dos veces al da con un rango de dosis teraputico entre los 80 y 160 mg/da.
El amisulpride tiene su rango teraputico
entre los 400 y 800 mg/da, si bien dosis
de hasta 1.200 mg se pueden administrar
cuando predominen los sntomas positivos. Por el contrario, dosis menores de
400 mg/da pueden ser tiles en aquellos
casos con sintomatologa negativa predominante.

Interacciones
Las posibles interacciones durante la absorcin de los antipsicticos son escasas.
La quetiapina y la ziprasidona incrementan su absorcin cuando se administran

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de forma simultnea con alimentos, mientras que la risperidona ve disminuda su

absorcin. La coadministracin de anticolinrgicos y anticidos puede tambin retrasar su absorcin. Los anticolinrgicos,
administrados sobre todo con los antipsicticos de baja potencia, pueden provocar
una potenciacin de los efectos anticolinrgicos que puede llegar a causar un delirium.
Como los antipsicticos se metabolizan
en el hgado, muchos frmacos pueden
producir alteraciones en su metabolismo
al modificar la actividad del citocromo
p450. El tabaco contiene sustancias que
son inductores del CYP1A2, de tal forma
que el hbito tabquico puede llegar a aumentar el metabolismo de sustancias
como el haloperidol o la olanzapina en un
50%. Por el contrario, la eritromicina inhibe este citocromo, por lo tanto elevando los niveles plasmticos de los antipsicticos.
La mayora de los antidepresivos se metabolizan a travs del CYP2D6, por lo que
se pueden ver tanto elevaciones de los niveles de antidepresivo como de antipsictico tras su administracin conjunta.
Los neurolpticos pueden presentar una
interaccin farmacodinmica con el alcohol al potenciarse los efectos sedantes a
nivel del sistema nervioso central, pero
tambin se puede producir una interaccin farmacocintica. El consumo crnico
de alcohol produce una induccin enzimtica que acelera el metabolismo antipsictico y en consecuencia, disminuye los
niveles plasmticos de antipsictico. En
una etapa de consumo ms avanzado se
producira una disminucin de las protenas plasmticas y por lo tanto un aumento de la fraccin libre de antipsictico.
Otros frmacos que pueden aumentar la
sedacin de los antipsicticos son los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina.

Los anticomiciales como la carbamacepina y fenitona, pero no el valproato, producen tambin una induccin enzimtica
que provoca una disminucin de los niveles de antipsictico.
Como la mayora de los antipsicticos tienen un cierto efecto quinidnico que se refleja por una prolongacin del espacio QT
y QTc, la administracin conjunta con antiarrtmicos del tipo I que actan a este nivel puede producir arritmias ventriculares
graves. Por otra parte, la utilizacin de antihipertensivos como los bloqueadores
beta puede potenciar la accin hipotensora de los neurolpticos de baja potencia.
La coadministracin de antipsicticos y litio ha sido objeto de un intenso debate ya
que se comunicaron casos de neurotoxicidad. Posteriormente no se ha podido
comprobar este extremo.

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