REFERAT

TRIGEMINAL NEURALGIA

PEMBIMBING:
dr. M. Rowi Sp.S

DISUSUN OLEH:
ELEONORA ELSA
030.12.090
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA
DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 5 SEPTEMBER 8 OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
TRIGEMINAL NEURALGIA

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf

Periode 5 September 8 Oktober 2016
Di Rumah Sakit Angkatan Udara dr Esnawan Antariksa

Disusun oleh :
Eleonora Elsa
03012090
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta, 28 September 2016

Pembimbing

dr. M. Rowi, Sp S

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan YangMaha Esa yang selalu
melimpahkan rahmat dan karuniaNya kepada saya sehingga bisa menyelesaikan
referat ini dengan baik. Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. M.
Rowi, Sp.s selaku pembimbing di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSAU dr Esnawan
Antariksa. Tidak lupa saya ucapakan terima kasih kepada keluarga dan temanteman atas doa dan dukungannya dalam neyelesaikan referat ini. Saya menyadari
bahwa penulisan referat saya masih jauh dari kata sempurna.
Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
dari pembaca agar kedepannya saya dapat memperbaiki dan penyempurnakan
tulisan saya. Semoga referat yang saya tulis ini dapat berguna bagai pembaca dan
dapat dipergunakan sebaik-baiknya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, Setember 2016

Penulis

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN 1
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI ... 3
PENDAHULUAN ... 4
ANATOMI .. 5
TRIGEMINAL NEURALGIA ... 7
KESIMPULAN .. 12
DAFTAR PUSTAKA .... 13

PENDAHULUAN
Rasa sakit di jelaskan sebagai sensasi dan emosional yang tidak
menyenangkan karena mengalami kerusakan jaringan atau adanya kelainan. Rasa
sakit merupakan hal yang subjektif. Rasa sakit pada wajah ataupun sakit kepala dapat
terjadi karena sakit gigi, namun beberapa juga karena adanya myofacial pain, kelainan
Temporomandibulan junction, migraine, cluster headache, atypical pain

dan

trigeminal neuralgia, ataupun kelainan telinga.

Trigeminal neuralgia (TN) merupakan neuralgia yang sering terjadi dan
terbatas pada cabang saraf terigeminus. Trigeminal neuralgia dirasakan sebagai sakit
pada satu sisi wajah yang tajam, seperti tertembak, electric shock-like, terbakar dan
terjadi secara tiba-tiba dan berlansung selama beberapa menit. Rasa sakit terjadi
karena adanya rangsangan stimuli pada area yang spesifik. Sakit dirasakan seperti tic
atau kram muka maka dari itu sering disebut juga tic doulureux. (2)
Trigeminal neuralgia bukan penyakit mematikan namun dapat mempengaruhi
kualitas hidup seseorang karena rasa sakit yang teramat, maka dari tatalaksana yang
multidisplin perlu dipertimbangkan.

ANATOMI
Nervus trigeminus (saraf kranial V) merupakan saraf otak terbesar dari 12
saraf kranial yang berisi serabut-serabut sensorik dan motorik. Fungsi nervus
trigeminus adalah sensasi sentuhan wajah, sakit dan suhu, dan juga kontrol otot
pengunyahan. Nervus trigeminus meninggalkan aspek anterior pons sebagai radiks
motorik yang kecil dan radiks sensorik yang besar, berjalan dan keluar dari fossa
cranii posterior. Kemudian radiks sensorik membentuk ganglion trigeminale/gasserian
di duramater yaitu kantong trigeminus atau meckel. (1)
Nervus trigeminus memiliki 3 cabang saraf tepi yaitu saraf oftalkmikus, saraf
maksilaris, dan saraf mandibularis. Saraf olftalmikus(V1) merupakan serabut-serabut
sensorik yang keluar dari fissura orbitalis superior dan menginervasi daerah kornea,
kulit dahi, kulit kepala, kelopak mata, dan hidung, serta membran mukosa sinus
paranasal dan rongga hidung. Saraf maksilaris(V2) juga hanya terdiri dari serabutserabut sensorik yang keluar melalui foramen rotundum dan menginervasi kulit wajah
di atas maksila, gigi geligi rahang atas, membran mukosa hidung, sinus dan lempeng
maksila. Sementara saraf mandibularis(V3) tersusun atas serabut sensorik dan
motorik, yang keluar melalui foramen ovale. Serabut sensorik menginervasi kulit pipi,
kulit di atas mandibula, dan sisi kepala, gigi geligi rahang bawah dan articulatio
temporo-mandibularis, membrane mukosa mulut dan bagian anterior lidah. Dan
serabut

motorik

menginervasi

otot-otot

pengunyah

yaitu

m.mylohyoideus,

m.digastricus venter ante rior, m. tensor veli palatine, dan m. tensor tympanicum.(1)

TRIGEMINAL NEURALGIA
Definisi
Trigeminal neuralgia (TN) menurut The International Association for the Study of
Pain (IASP) adalah rasa sakit/nyeri di wajah yang timbulnya mendadak, biasanya
unilateral. Nyerinya singkat dan berat seperti ditusuk disalah satu cabang nervus
trigeminus.(2)
Dalam Konsensus Nasional II kelompok studi nyeri kepala Perdossi, neuralgia
trigeminal dideskripsikan sebagai suatu serangan nyeri wajah dengan gejala khas
berupa nyeri unilateral, tiba tiba, seperti tersengat aliran listrik berlangsung singkat,
jelas terbatas pada satu atau lebih distribusi cabang nervus trigeminus. (3)
Epidemiologi
Trigeminal neuralgia terjadi paling banyak terjadi pada usia antara 49-59 tahun.
Namun beberapa literatur menyebubkan paling banyak terjadi pada usia 70 tahun
keatas.(4) TN paling banyak terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki dengan rasio
3:2.(2) Faktor ras dan etnik tidak berpengaruh pada TN. Prevalensi pada penelitian di
Inggris dari 6,8 juta orang, ditemukan 8268 orang mengalami TN dengan insidensi
26.8/100.000 orang/tahun.

(5)

Prevalensi dan angka insidensi di Indonesia belum

pernah dilaporkan. (6)

Etiologi
Internationa Headache Society (IHS) membedakan Trigeminal Neuralgia menjadi 2
katagori yaitu klasikal dan simptomatik. TN klasikal merupakan penderita yang tidak
diketahui penyebabnya selain kompresi vascular dari nervus trigeminus, dan
simptomatik dikarenakan hal lain selain kompresi vaskular.(4)

Namun American

Acadamy of Neurology, Trigeminal Neuralgia diklasifikasikan bedasarkan 3 katagori

etiologi yaitu idiopatik yang terjadi tanpa ada penyebab, klasikal yang dikarenakan
kompresi vascular dari ujung saraf trigeminus dan sekunder yang terjadi akibat
kelainan neurologis lain seperti tumor pada sudut serebelopontin atau multiple
sclerosis.(7)

Patofisiologi
Terjadinya Trigeminal neuralgia dijelaskan oleh Devor et al adalah ignition
hypothesis. Hipotesis ini menerangkan bahwa TN dipicu oleh cedera akson trigeminal
di akar saraf atau ganglion. Cedera ini paling banyak diakibatkan oleh kompresi saraf
di root entry zone oleh pembuluh darah. Pada hasil penunjang foto didapatkan bukti
adanya demyelinisasi dan remyelinisasi pada saraf diarea ini. Saraf yang rusak ini
akan menjadi sangat sensitif dan bereaksi berlebihan atau disebut burst
phenomenon. Reaksi yang terjadi dapat di triger dengan stimulus dari luar ataupun
melanjutkan terus stimulus yang ada. Reaksi tersebut menyebabkan neuron
disekitarnya terjadi reaksi ephaptic cross-talk (reaksi elektrik yang menyilang
antara neuron yang mengalami desmyelinisasi. Reaksi ini yang membuat adanya rasa
seperti terkejut listrik.(4)
Manifestasi Klinis
Trigeminal neuralgia biasa teradi pada salah satu sisi wajah (unilateral), namun pada
multiple sclerosis dapat terjadi pada kedua sisi. Nyeri atau sakit dirasakan seperti
ditusuk atau seperti tersertrum listrik, singkat dan tiba-tiba hanya beberapa saat. Tidak
ada rasa sakit antara kejadian. Rasa sakit dapat terstimulus dengan memprovokasi
bagian dari kulit atau mucus yang di persarafi oleh nervus trigeminus. Stimulus dapat
berupa menyentuh muka, mencuci, mencukur, berbicara,

menggosok gigi,

mengunyah, menelan, atau saat bersin. Namum stimulus tidak pernah berupa
rangsang suhu atau nyeri. Rasa sakit akan mengakibatkan spasme muskulus dan
menyebakan terjadinya tic.(2)
Diagnosis
Berdasarkan IHS Trigeminal neuralgia dapat ditegagkan setidaknya terjadi tiga kali
serangan nyeri wajah pada salah satu sisi dan memenuhi kriteria yaitu: 1) tejradi pada
satu atau lebih cabang saraf trigeminus, tanpa adanya pengaruh lain selain cabang
trigeminal dan 2) sakit yang dirasakan mencakup tiga dari empat karakteristik yaitu
secara tiba-tiba dan berlangsung selama beberapa detik hingga dua menit, dengan
intensitas tinggi, rasa seperi di tembak, ditusuk atau terasa tajam, dan tidak dipicu

oleh rangsangan yang berbahaya pada sisi wajah yang terkena. Dan tidak
ditemukannya deficit neurologic dan rasa sakit tidak disertai kelainan lainnya.
Pemeriksaan penunjang untuk menegagkan diagnosis TN seperti laboratorium,
electrophysiologic atau radiology diperlukan. Dengan anamnesis dan pemeriksaan
fisik sudah dapat ditatalksana tanpa memerlukan pemeriksaan lain.
Pemeriksaan seperti Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan atau tanpa kontras
dapat membantu memembedakan trigeminal neuralgia ideopatik atau secondary.
Pemeriksaan Magnetic Resonance Angiography (MRA) dapat berguna untuk mecari
lokasi terjadinya kompresi. Namun kedua modalitas tersebut tidak direkomendasikan
karena tidak begitu berguna. (8)
Tatalaksana
Pengobatan

pada trigeminal neuralgia sangat bervariatif dari pemberian

farmakoterapi dan pembedahan. Berdasarkan guideline yang diberikan oleh Amercian

Acamdemy of Neurology(AAN) dan the European Federation of Neurological
Societies (EFNS) tatalaksana yang diberikan adalah dengan obat-obatan, lalu
dipertimbangkan terapi pembedahan bila terjadi reaksi yang tidak dapat diterima
dengan obat-obatan. Konseling dapat diberikan pula sebagai terapi suportif kepada
penderita yang mengalami TN dalam jangka panjang agar tidak terjadi depresi.(9)
Pemberian obat-obatan diberikan berdasarkan tingkat keberhasilan dengan lini
pertama yang diberikan adalah Carbamazepine dan Oxcarbazepine. Lini kedua adalah
Baclofen atau Lamotrigine, dan lini ketiga adalah Levertiracetam, Gabapentin,
pregabalin, topiramate, botox A. (9)
Carbamazepine berkerja dengan menghambat voltage-gated sodium channels,
sehingga mengurangi sifat rangsangan dari membran saraf. Pada TN yang baru
didiagnosis, dosis awal yang digunakan adalah 100-200mg dua kali sehari. Kemudian
dosis ditambah 100 mg per harinya sampai rasa sakit dapat teratasi atau terjadi efek
samping yang tidak dapat ditoleransi. Dosis yang paling sering digunakan antara 300800 mg/hari, diberikan dalam 2-3 dosis terbagi. Dosis maksimum yang dianjurkan
adalah 1200 mg/hari. Efek samping yang paling sering terjadi ialah efek sedasi,
pusing, mual, muntah, diplopia, ingatan terganggu, ataxia, peningkatan enzin hati, dan

hiponatremia sehingga tidak dianjurkan untuk orang tua. Efek samping yang jarang
terjadi berupa leucopenia, anemia aplastik, allergic rash, systemic lupus
erythematous, hepatotoxicity, dan sindrom Stevens-Johnson. (9)
Oxcarbazepine merupakan analog keto dari Carbamazepine, dimana tidak tidak
melewati system ketokrom hati, sehingga memiliki sedih efek samping dan interaksi
obat dibandingkan carbamazepine. Dosis yang diberikan dimulai dari 150 mg dua kali
sehari. Dan dapat dinaikan menjadi 300 mg setiap hari ketiga sampai nyeri membaik.
Dosis yang dipertahankan antara 300-600 mg dua kali sehari. Dosis maksimum yang
dianjurkan adalah 1800 mg per hari. (9)
Lamotrigine, lini kedua untuk pengobatan TN dianjurkan sebesar 25 mg dua kali
sehari, dan dapat ditingkatkan untuk dosis rumatan sebesar 200-400 mg per hari
dalam 2 dosis terbagi. Efek samping yang biasa muncul rasa kantuk, pusing, sakit
kepala, vertigo, dan ataxia. Beberapa kasus dilaporkan muncul kemerahan pada 1-2
bulan awal pengobatan dan sangat jarang terjadi sindrom Stevens-Johnson. (9)
Baclofen, adalah relaksan otot rangka yang termasuk dalam analog GABA sehingga
dapat menekan rangsangan neurotransmitter. Dosis yang paling efektif digunakan
ialah 60-80 mg per hari. Biasa dapat digunakan tunggal atau bersamaan dengan
carbamazepine. Dosis awal digunakan 10 mg per hari selama 3 hari dan dinaikan
menjadi 10-20mg per hari setiap 3 hari bila perlu. Dosis maksimum yang digunakan
ialah 60-80 mg per hari diberikan 3-4 kali per hari. Efek samping yang timbul berupa
rasa kantuk, pusing, lemah, lesu, mual, hipotensi dan konstipasi. Penghentian
mendadak dari pengunaan obat ini dapat menyebabkan halusinasi dan kejang. (9)
Pimozide, merupakan antagonis reseptor dopamine yang digunakan untuk
penatalaksanaan Tourette Syndrome. Dosis untuk pengobatan TN adalah 2-12mg per
hari, namun jarang digunakan karena memiliki efek samping yang serius berupa
aritmia dan sindrom ekstrapiramidal akut dan parkinsonism. (9)
Gabapentin, merupakan agonis reseptor GABA yang berkerja pada saluran kalsium
presinaptik neuron untuk menghambat pelepasan rangsan neurotransmitter. Obat ini
biasa dinakan pada penderita TN dengan MS, dengan dosis awal 300 mg per hari dan
dinaikan 300 mg setiap 2-3 hari bila dapat ditoleransi. Dosis obat maksimum ialah
1800 mg per hari. Efek samping yang timbul ialah mild somlolence, pusing, sakit

kepala, linglung, mual, edema pergelangan kaki, dan hyperlipidemia.

Pregabalin, merupakan analog GABA, yang berinteraksi dengan subunit alpha-2delta (2-) dari voltage-gated calcium channels. Dosis yang dihunakan antara 150600 mg per hari. Dengan efek samping pusing dan rasa kantuk. (9)
Toparamate, mekanisme kerja dari obat ini belum diketahui, dosis yang digunakan
sekitar 100-400mg per hari, dengan efek samping pusing, somnolence, gangguan
kognitif, dan penurunan berat badan. (9)
Levetiracetam, dosis untuk TN adalah 1000-4000 mg per hari. Obat ini memiliki
keuntungan seperti tidak perlu melakukan pemeriksaan laboratorium secara rutin,
interaksi obat yang sedikit. Efek samping yang muncul beruba rada nasofaring, rasa
kantuk, sakit kepala, dan mudah marah. (9)
Botulinum toxin A (BTX-A), merupakan tatalaksana untuk sindroma nyeri seperti
migraine, tension headache, post herpetic neuralgia. BTX-A dapat menyebabkan area
yang diinjeksi mengeluarkan neuropeptide anti-nociceptive seperi substansi P,
glutamate, dan peptide ayang berhubungan dengan gen kalsitonin, dan menghambat
sensasi di central dan perifer. Dosis yang digunakan adalh 20-75U. (9)
Terapi pembedahan dilakukan pada penderita TN dengan pemakain tiga obat tidak
menunjukan perbaikan atau obat-obatan tersebut membuat efek samping yang tidak
diharapkan. Releps kembali gejala merupakan pertimbangan lain dilakukannya terapi
pembedahan. Tindakan pemberdahan yang dilakukan antara lain daapt berupa
Microvascular decompression (MVD), percutaneous rhizotomy pada ganglion
gasseria dan Gamma knife Radiosurgery (GKRS). (9)
Microvaskular decompression (MVD), merupakan prosedur pembedahan yang paling
invasive dengan tingkat kesuksessan dari hilangnya rasa sakit tertinggi pada pasien
dengan TN klasik. Operasi ini dilakukan dengan anastesi umum dan dilakukan
retrosigmoid kraniotomi dan dilanjutkan dengan eksplorasi microsurgical disekitar
fossa posterior. (9)
Percutaneous rhizotomy pada ganglion gasseria. Tiga percutaneous rhizotomies yang
paling sering dilakukan ialah, radiofrequency thermal rhizotomy yaitu membuat lesi

dengan panas, yaitu membuat lesi dengan panas, chemical rhizotomy yaitu dengan
injeksi 0,1-0,4 glyserol pada pangkal trigeminal, dan mechanical rhizotomy atau
kompresi mikro yaitu berupa penggembungan balon pada ruang Meckel untuk
menekan ganglion gasserian. Tujuan dari tindakan ini berupa perusakan serat sakit
secara selktif (A-delta dan C-fibers) dan mempertahankan serat sentuh (A-alpha dan
beta fibers) pada nervus trigeminus. (9)
Gamma knife radiosurgery (GKRS) merupakan tindakan noninvasive dengan dosis
70-90 Gy. Radiasi dipancar ke pintu masuk akar nervus trigeminal yang akan
menyebabkan degenerasi akson dan nekrosis sehingga tanda nyeri terputus. (9)
Prognosis
Setelah serangan pertama, trigeminal neuralgia mungkin akan muncul dan berulang
untuk beberapa bulan atau tahun. Pada masa remisi terkadang tidak diikut dengan
nyeri selama beberapa bulan atau tahun.
Trigeminal neuralgia tidak berkaitan dengan masa hidup yang memendek, tetapi pada
kasus ini dikaitkan pada nyeri kronis dan dapat membuat pasien menderita depresi
dan penderita yang terstimulus saat mengunyah akan kehilangan berat badan untuk
pada kondisi yang ekstrim dan pada sakit yang sangat parah akan menyebabkan
bunuh diri.(8)

KESIMPULAN
Trigeminal neuralgia merupakan nyeri wajah yang yang sangat terjadi secara tiba-tiba
biasanya pada

sisi wajah, terjadinya singkat dan seperti ditusuk, dapat terjadi

berulang pada daerah yang di persarafi oleh nervus trigeminus. TN didiagnosis

berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan penunjang tidak begitu diperlukan. MRI
dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan TN sekunder yang
mempunyai penyebab lain seperti multiple sclerosis. Tatalaksana yang diberikan dapat
berupa medikamentosa, terapi pembedahan serta konseling.

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell R. Clinical Neuroanatomy 7th ed. 2010. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins. P 378-80.
2. Truini A, Galeotti F, Cruccu G. New insight into trigeminal neuralgia. J
Headache Pain. 2005;6:p237239. DOI 10.1007/s10194-005-0195-9
3. Wirawan RB. Manajemen Neuralgia Trigeminal, dalam Sjahrir H, Anwar Y,
Kadri A.S, Neurology Up Date 2009, p: 69-72
4. McMillan R. Trigeminal Neuralgia: a debilitating facial pain. UCLH NHS
Foundation Trust. 2011; 5(1): 26-34
5. Zakrzewska J. Linskey M. Trigeminal Neuralgia. BMJ Publishing Group Ltd.
Clinical Evidance. 2009;03:1207.p1-22.
6. Sunaryo U. Neuralgia Trigeminal. Seminar Sehari PDGI Probolinggo. 2010.
p.1-8
7. Cruccu G. Finnerup N. Jensen T. Scholz J. Svensson P. Treede RD. et al.
Trigeminal Neuralgia: New classification and diagnostic grading for practice
and research. American Academy of Neurology. 2016;87. P220-8
8. Singh
MK.
Trigeminal
Neuralgila.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/1145144-overview#a3.

at:

Accessed:

September 2016.
9. Al-Quliti KW. Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia:
the pharmacological and surgical option. Neurosciences 2015; Vol. 20 (2):
107-114 doi: 10.17712/nsj.2015.2.20140501