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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA


TEMA:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFEMERA

INTEGRANTES:
HERRERA VILLANUEVA YANET
MEGO VARGAS DAMARY

PROFESORA:
JENNY LA MADRID

CURSO:
ENFEMERA EN SALUD DE LA MUJER

TURNO:
MAANA

2010

INDICE
I.

VALORACION
a. INFORMACION GENERAL
b. VALORACION POR DOMINIOS
c. EXPLORACION FISICA

II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
a. FORMULACION Y PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
b. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

III.

PLANEAMIENTO
a. PLAN DIDACTICO

IV.

EJECUCION

V.

EVALUACION

VI.

ANEXOS

VII.

BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera es brindar los mejores cuidados e intervenciones


a la paciente segn el problema que se encuentre en dicha paciente, brindndole
primordialmente el confort y comodidad durante su hospitalizacin o recuperacin. En
este trabajo se mostrara los debidos cuidados, vigilancia y proteccin que se le dar a
dicha paciente en este caso con una episiorrafia o ms conocido como episiotoma,
donde ac podremos identificar y priorizar el problema que esta mas grave y que
pueda afectar o empeorar la salud de la paciente. Como se sabe este es un
procedimiento quirrgico y que por lo tanto se debe tener las medidas de seguridad y
bienestar para el paciente. Por lo tanto podremos identificar lo siguiente:
Capitulo 1: Valoracin. Es la primera fase del proceso de atencin de enfermera,
proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado
de salud del paciente a travs de diversas fuentes.
Capitulo 2: Diagnostico. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente
como resultado de un anlisis e interpretacin de los datos objetivos y subjetivos
obtenidos de la valoracin.
Capitulo 3: Planeamiento. en esta fase se trata de establecer y llevar a cabo cuidados
de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados.
Capitulo 4: Ejecucin. En esta etapa vamos a poner en prctica todo el plan de
cuidados del planteamiento.
Capitulo 5: Evaluacin. Se define como la comparacin planificada y sistematizada
entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados.

I.

VALORACIN

a. DATOS GENERALES
PACIENTE: MIRTA SATALAYA MAMANI
EDAD: 19
CAMA: 415
DIAGNOSTICO MEDICO: PARTO VAGINAL MS EPISIOTOMA (PURPERA)
OCUPACIN: AMA DE CASA
GRADO DE INSTRUCCIN: SECUNDARIA
NATURAL DE: APURMAC
HEMOGLOBINA: 12.8
HEMATOCRITO: 36
FECHA DE INGRESO: 17/09/10
FECHA DE EGRESO: 19/09/10
MOTIVO DE INGRESO:
Contracciones uterinas.
b. VALORACIN Y AGRUPACIN POR DOMINIOS
El da 18/09/10 en que se realizo la valoracin, se le encontr en cama, despierto,
quejumbrosa, con presencia de va parenteral, piel y mucosas resecas y corte en el
perin (episiotoma) manifiesta dolor el en perin.
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Paciente joven de 19 aos de edad con 38 semanas de gestacin ingresa al hospital
san Bartolom por contracciones uterinas. Con presin arterial 100/60mm/hg pulso 78
temperatura 36.5 frecuencia respiratoria 20.Se observa en mal estado de higiene,
manifiesta estar tomando medicamentos para el dolor.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Su alimentacin diaria en su domicilio est constituida de harinas pollo y carnes no
incluye leche manifiesta tener buen apetito presenta peso de 60 kilos y con
hemoglobina 12.8 Actualmente se encuentra con dieta completa. Al examen fsico: piel
ligeramente resecas abdomen blando. Brinda adecuada lactancia a su bebe.
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Eliminacin intestinal: Presenta deposiciones, con una frecuencia de 2 veces por da. A
la palpacin abdomen blando
a) Eliminacin vesical: Paciente en el transcurso del da orina 2-3 veces pero
refiere tener ardor cada vez que va mocionar debido al corte perineal.
b) Loquios hemticos.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Signos vitales:
F.R: 20x.F.C: 78

Sus actividades estn disminuidas debido a su hospitalizacin. No puede conciliar el


sueo, presenta via endovenosa en el miembro superior derecho. No presenta
dificultad para respirar.
DOMINIO 5: PERCEPCIN COGNITIVO
Valorando el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow. no presenta
dificultades para la visin, audicin, olfato, gusto y tacto. Esta lucida orientada en
tiempo espacio y persona.
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIN
Manifiesta estar sola no tiene apoyo de nadie, su vestimenta es inadecuada ya que no
cuenta con medios econmicos.
DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
No tiene una buena relacin y contacto con los padres .vive con su amiga, ya el padre
del bebe la abandono y no tiene apoyo de le ni de su familia.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas temporales en la actividad sexual debido al parto vaginalDOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Presenta preocupacin y tristeza ya que no tiene medios econmicos para mantener a
su bebe. No tiene apoyo de papa e su bebe.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Cumplen con algunas fiestas religiosas catlicas.
A veces van a misa los domingos, o sino permanecen en el hogar.
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN
La zona de la va perifrica se encuentra sin signos de infeccin. Su herida quirrgica
(episiotoma) ligeramente edema tizados .Su termorregulacin es normal.
DOMINIO 12: CONFORT
Presenta dolor en la zona del perineo, dolores abdominales, molestias al mencionar
(ardor).
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Su bebe se encuentra en buen estado nutricional, porque su peso va de acuerdo a su
edad.

c.

EXPLORACION FSICA

PELO: Cabello, lacio buena distribucin. Sin lesiones en el cuero cabelludo.


CABEZA: En lnea media, con rasgos faciales simtricos. No presenta lesiones.
CARA: Fascie decada.
OREJAS: Simtricas. Tamao: uniforme Higiene: no presenta cerumen.
OJOS:
Pupilas: fotorreactivas.
Apariencia: decados. Posicin: simtricos. Secrecin: no presenta secreciones, ni
inflamacin de conjuntiva.
NARIZ:
Simtrica, pequea.
No presenta deformacin del tabique.
BOCA:
Labios (color, textura): resecos. Simtricos. Piel y mucosas ligeramente resecas,
dientes completos sin caries: encas sin irritacin, no hay sangrado.
CUELLO:
Simtrico, mvil. Contextura: tersa,
TRAX:
Trax: simtrico. Calidad respiratoria: sin tiraje intercostal.
MAMAS:
Mamas blandas y turgentes, pezones formados, buena lactancia materna.
MIEMBROS SUPERIORES:
De caractersticas normales; simtricos.se observa va perifrica (derecha).
ABDOMEN:
Forma: cilndrica, abdomen doloroso a la palpacin con estras, tero contrado
aproximadamente 1cm.
GENITALES:
Genitales ligeramente hedematisados, presenta (corte) episiotoma loquios he maticos.
MIEMBROS SUPERIORES:
De caractersticas normales; simtricos.se observa va perifrica (derecha).
MIEMBROS INFERIORES:
De caractersticas normales; simtricos.
TRATAMIENTO MEDICO
Ibuprofeno
Paracetamol
Ceftriaxona

d.

CUADRO DE ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS


Dominio:

DOMINIO 11:
SEGURIDAD
PROTECCIN
HERIDA QUIRRGICA
(EPISIOTOMA) :
DOMINIO 3:
ELIMINACION
LOQUIOS HEMATICOS

DOMINIO 12: CONFORT


DOLOR EN LA ZONA
DEL PERINEO POR
EPISIOTOMA

Confrontacin con la literatura


EPISIOTOMA: Es la herida quirrgica que se realiza en los genitales para facilitar el paso
vaginal del beb y evitar desgarros incontrolados de la vagina y rganos cercanos. Es una
herida relativamente pequea con cicatrizacin rpida
OBJETIVO:
El propsito fundamental de la episiotoma es impedir los desgarros del piso plvico y
volvo-pagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duracin del perodo
expulsivo, y, disminuir la compresin de la cabeza del feto pre trmino durante el expulsivo.
LOQUIOS HEMATICOS, son la expulsin del remanente intrauterino que permiti el
embarazo. Es bsicamente sangre, con algunos cogulos inicialmente; en 3-4 das ya se
han aclarado y adquieren un aspecto rojizo donde predomina el suero (4-5 das) luego solo
se obtendr cantidad decreciente de un liquido amarillento como suero y finalmente
desaparecer para dar paso al flujo o humedad vaginal usual. No deben ser ftidos ni
ocasionar prurito genital.
Surge como respuesta ante un dao especfico y desaparece en la medida que este
es corregido. De tal forma, es un dolor til, bien localizado y se acompaa
generalmente de signos de hiperactividad del sistema nervioso autonmico como
taquicardia, hipertensin arterial, diaforesis, midriasis o palidez. Actualmente, se
dispone de un variado arsenal farmacolgico que permite el control de este tipo
dolor en forma efectiva, lo cual hace que la intervencin de la neurociruga sea
excepcional. A modo de ejemplo citamos el progreso obtenido en la analgesia
postoperatoria, que ha llevado a minimizar las molestias dolorosas luego de una
intervencin quirrgica.

Anlisis e
interpretacin de los
datos
Riesgo de infeccin
relacionado a
episorrafia

Riesgo de hemorragia
relacionado a atona
uterina de puerperio
inmediato

Dolor relacionado a
traumatismos del
perin durante el
trabajo de parto
(episiotoma)
evidenciado por facie
quejumbrosa

DOMINIO 9:
AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA AL
ESTRS
PREOCUPACIN
YTRISTEZA:

La preocupacin ha sido considerada durante mucho tiempo como un componente ms de


la ansiedad. Preocuparse puede ser una fuente importante de dolor en la vida de alguien.
Como una persona aprensiva .Cuando alguien se preocupa va a sufrir aunque las cosas
funcionen perfectamente bien. La vida de un aprensivo extremo puede ser una tortura. Aun
las preocupaciones menores impiden el pensamiento claro y causan infortunio y angustia.
Independientemente de cun buena fortuna tenga uno en su vida, no la va apreciar si la
preocupacin est en el primer plano de sus pensamientos.

En este dominio
encontramos que hay
UNA desesperanza
relacionado con
abandono o separacin
de los seres queridos
padres y conyugue.

II) DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA


a. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Dolor relacionado a traumatismos del perin durante el trabajo de parto


(episiotoma) evidenciado por facie quejumbrosa.
Riesgo de hemorragia relacionado a atona uterina de puerperio inmediato
Riesgo de infeccin relacionado a episorrafia.
desesperanza relacionado con abandono o separacin de los seres queridos
padres y conyugue.
riesgo de soledad relacionado con abandono del conyugue.
alteracin del patrn del sueo relacionado con molestias secundarias al
embarazo.
riesgo de alteracin en el mantenimiento de la salud relacionados con
conocimientos insuficientes de los auto cuidados (higiene perineal, cuidados de
las mamas).
b. PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Dolor relacionado a traumatismos del perin durante el trabajo de parto


(episiotoma) evidenciado por facie quejumbrosa.
Riesgo de hemorragia relacionado a atona uterina de puerperio inmediato
Riesgo de infeccin relacionado a episorrafia.

III) PLANEAMIENTO
a. PLAN DIDACTICO
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

Dolor
relacionado a
traumatismos
del perin
durante el
trabajo de
parto
(episiotoma)
evidenciado
por facie
quejumbrosa.

OBJETIVOS

La persona
referir
mejora de
dolor.
La persona
demostrara
mecanismos
de
afrontamiento
del dolor y
mtodos para
controlarlo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Medir la escala del dolor.

Proporcionar un alivio ptimo de dolor


con los analgsicos prescritos.
Colocar en el rea compresas con hielo
Ensear tcnica para relajar la tencin
muscular esqueltica lo que reducir la
intencin del dolor.
Proporcionar mtodos de distraccin
como msica videos etc.
animar a la familia a prestar atencin a
la persona tambin cuando no
presenta dolor.

EVALUACION

Los analgsicos. Calman Se logro aliviar el


dolor del
o alivian los dolores de
paciente.
musculares y artrticos.
Una compresa fra extrae
calor del cuerpo y alivia
la fiebre y la inflamacin.
Una compresa templada
mejora la circulacin en
la piel y estimula el
metabolismo. El fri y el
calor estimula el sistema
nervioso autnomo, el
sistema inmunitario y la
circulacin.
El relajamiento. permite
que podamos programar
nuestra mente de
manera positiva.

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

Riesgo de
infeccin
relacionado a
episorrafia.

OBJETIVOS

Paciente
disminuir los
factores de
riesgo
asociada a la
infeccin y
medidas de
precaucin
necesaria.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Control de los signos vitales.


Realizar higiene perineal 3 veces al da
Mantener el rea limpia y seca.
Educar a la paciente de airear sus
genitales y mantenerlos secos en algn
momento del da para facilitar la
cicatrizacin,
Cambiar toallas sanitarias
constantemente y realice un aseo en
cada cambio utilizando soluciones
antispticas.
Realizar valoracin de herida en busca
de signos de infeccin como color calor
rubor secreciones sangrado verificar
las caractersticas.
Realizar curacin local de la herida
manteniendo los principios de asepsia
y antisepsia, lavado de manos.
Administrar dieta blanda para evitar
estreimiento.

FUNDAMENTO

El control de los signos


vitales determinan el
estado del paciente
La asepsia nos permitir
ahuyentar las bacterias
patgenas
El mantenimiento de la
herida seca facilita la
cicatrizacin rpida
La higiene perineal
disminuye el riesgo de
infeccin

EVALUACION

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERA

Riesgo de
hemorragia
relacionado a
atona uterina
de puerperio
inmediato.

OBJETIVOS

Paciente
disminuir los
factores de
riesgo
asociada a la
hemorragia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Control de funciones vitales.


Masajear el tero de manera.
intermitente, hacia abajo desde el
abdomen con una mano, y hacia arriba
desde la vagina con la otra mano[].
Control hemodinmica.
Colocar a la paciente en posicin de
trendelenburg.
Verificar la cantidad de loquios.

FUNDAMENTO

El control de los signos


vitales determinan el
estado del paciente
El masaje uterino es
importante para
estimular las
contracciones uterinas
involucin del tero y
ello, por lo general,
detiene la hemorragia
uterina
El control
hemodinmica.
Nos permitir verificar la
cantidad de loquios que
est eliminando la
paciente.

EVALUACION

IV) EJECUCION
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

Riesgo de
infeccin
relacionado a
episorrafia

OBJETIVO

Paciente
disminuir los
factores de
riesgo
asociada a la
infeccin y
medidas de
precaucin
necesaria

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Colocar Un aspa
En el casillero que
corresponda

Control de los signos vitales.


Realizar higiene perineal 3 veces al da.
Mantener el rea limpia y seca.
Educar a la paciente de airear sus genitales y
mantenerlos secos en algn momento del da para
facilitar la cicatrizacin.
Cambiar toallas sanitarias constantemente y realice
un aseo en cada cambio utilizando soluciones
antispticas.
Realizar valoracin de herida en busca de signos de
infeccin como color calor rubor secreciones
sangrado verificar las caractersticas.
Realizar curacin local de la herida manteniendo los
principios de asepsia y antisepsia, lavado de manos.
Administrar dieta blanda para evitar estreimiento.

Se
ejecuto

No se
ejecuto

En
proceso

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

Riesgo de
hemorragia
relacionado a
atona uterina
de puerperio
inmediato

Dolor
relacionado a
traumatismos
del perin
durante el
trabajo de
parto
(episiotoma)
evidenciado
por facie
quejumbrosa.

Paciente
disminuir los
factores de
riesgo
asociada a la
hemorragia

La persona
referir
mejora de
dolor
La persona
demostrara
mecanismos
de
afrontamiento
del dolor y
mtodos para
controlarlo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Control de funciones vitales.


Masajear el tero de manera intermitente, hacia abajo
desde el abdomen con una mano, y hacia arriba
desde la vagina con la otra mano[]
Control hemodinamico.
Colocar a la paciente en posicin de trendelenburg.
Verificar la cantidad de loquios.

Medir la escala del dolor


Proporcionar un alivio optimo de dolor con los
analgsicos prescritos
Colocar en el rea compresas con hielo
Ensear tcnica para relajar la tencin muscular
esqueltica lo que reducir la intencin del dolor,
Proporcionar mtodos de distraccin como msica
videos etc.
animar a la familia a prestar atencin a la persona.

Colocar Un aspa
En el casillero que
corresponda

Se
ejecuto

No se
ejecuto

En
proceso

Se
ejecuto

No se
ejecuto

En
proceso

V) EVALUACION
a. EVALUACIN DEL PLAN DIDCTICO
En las intervenciones de enfermera se cumplieron casi el 80%de los cuidados de
enfermera.
b. EVALUACIN GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERA
En la Valoracin: Los datos fueron obtenidos a travs de la misma paciente, mediante
la observacin y la exploracin fsica, se realizo entrevista y se tuvo acceso a la
historia clnica.
En la fase de Diagnstico: Se tom en cuenta la informacin recogida, priorizando las
necesidades del paciente respecto a su estado de salud y los riesgos a los que se
expona, basndome en el anlisis de los datos debidamente ordenados y clasificados.
En la planificacin: En base a los diagnsticos formulados, se establecieron,
objetivos, criterios de resultados y acciones con el fin de contribuir a mejorar el estado
de salud tanto del paciente.
En la ejecucin: Se obtuvo con la participacin del paciente

VI) ANEXOS
EPISIOTOMA
Es la herida quirrgica que se realiz en los genitales para facilitar el paso vaginal del
beb y evitar desgarros incontrolados de la vagina y rganos cercanos. Es una herida
relativamente pequea con cicatrizacin rpida.
OBJETIVO
El propsito fundamental de la episiotoma es impedir los desgarros del piso plvico y
vulvo-vagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duracin del
perodo expulsivo, y, disminuir la compresin de la cabeza del feto pre trmino durante
el expulsivo.
CUIDADOS PARA PREVENIR COMPLICACIONES

Mantener el rea limpia: Se debe asear los genitales varias veces al da,
sobretodo luego de orinar o defecar.
Tratar de mantener seca el rea: Trate de airear sus genitales y mantenerlos
secos en algn momento del da para facilitar la cicatrizacin, recuerde que la
herida se encuentra en un lugar que permanentemente estar hmedo debido al
flujo de sangre que tendr luego del parto. Puede utilizar un secador de pelo
(tibio) o una lmpara que emane calor para ello.
Cambie sus toallas sanitarias constantemente y realice un aseo en cada cambio
utilizando soluciones jabonosas antispticas (con desinfectante), para prevenir
infecciones, el rea donde est la herida est en contacto directo y constante

con sangre que fluye del tero y puede contaminarse con los grmenes
provenientes del intestino (ano).
Evite el estreimiento comiendo alimentos con fibra.
Realice los ejercicios Kegel: contraer los msculos que usa para retener la orina
varias veces al da.

En caso de dolor o incomodidad es recomendable:

Colocar en el rea compresas de agua tibia.


Colocar en el rea compresas con hielo (el hielo dentro de una bolsa plstica y
una toallita para cubrirlo)
Luego de 24 horas del parto se puede tomar baos con agua tibia.

FARMACOLOGIA
1. CEFTRIAXONA
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral que
muestra una actividad significativa frente a grmenes gram-negativos serios. La
ceftriaxona penetra a travs de la barrera hematoenceflica, lo que la hace til en el
tratamiento de la meningitis.
Aunque su actividad frente a los organismos gram-positivos es menor que la de las
cefalosporinas de primera generacin, es un antibitico efectivo frente a cepas de
estreptococos y S. aureus sensibles a la meticilina. El espectro de actividad de la
ceftriaxona es similar al de la cefotaxima y ceftizoxima. Ninguna de estas
cefalosporinas es eficaz frente a las Pseudomonas aeruginosa. De todas las
cefalosporinas, la ceftriaxona es la que tiene una mayor semi-vida plasmtica,
permitiendo la administracin de una sola dosis al da.
2. CLINDAMICINA
La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas.
Es un derivado sinttico de la lincomicina, que se obtuvo en 1966. Por su mayor
actividad, mejor absorcin por va gastrointestinal y espectro ms amplio, sustituy a la
anterior en la prctica clnica.
Inicialmente se introdujo como antiestafilococo. Posteriormente s vi que era un
potente antianaerobio.
A pesar de que el riesgo de colitis por Clostridium difficile ha limitado su uso, es un
antibitico til en el tratamiento de infecciones severas por grmenes anaerobios.
Paracetamol: frmaco con propiedades analgsicos, tiene efectos antipirticos .se
presenta en forma de capsulas y comprimidos su administracin es oral y acta
inhibiendo la sntesis de prostaglandinas mediadores celulares responsables de la
aparicin del dolor.
Ibuprofeno: es un antiinflamatorio no esteroide, es para aliviar el dolor acompaado de
inflamacin como artritis reumatoide,dentitis torceduras esguinses tratamiento
postoperatorio.etc.

VII) BIBLIOGRAFA

http://www.minsa.gob.pe/portal/p2008documentos/ogdn/GUIAS/INTRODUCCI
%C3%93N%20DEL%20DOCUMENTO.doc
Http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm
Http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a051.htm
Manual de diagnsticos de enfermera. Linda carpenito.9 edicion.mcgraw-hillinteramericana
Gua metodolgica del proceso d atencin de enfermera.de Mery Bravo Pea.