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Para Jaspers (2), la Psicopatologa busca aprehender la ntima relacin de los diversos
fenmenos psicopatolgicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su
continuidad". Ser funcin del psicopatlogo buscar los vnculos que permitan establecer
"conexiones significativas" entre el devenir psicolgico y emocional del hombre, y los eventos
y situaciones que lo circundan.
A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenologa, era la ciencia que
preceda y subyaca a todas las dems. Ms tarde, Karl Jaspers estableci que la tarea
cardinal de la fenomenologa en psiquiatra era la de describir, no explicar, de la forma ms
clara posible, las diversas condiciones psicolgicas experimentadas por el paciente, sin
pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la
utilizacin del mtodo fenomenolgico en psicopatologa. Es libre de connotaciones filosficas
Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psquico, es difcil captarlo
directamente, puede hacerse a travs de la observacin de la conducta del paciente, y del
anlisis de la conversacin con l.
McKinnon (6) afirma adems, que la comprensin del paciente proporciona una informacin
ms valiosa que aquella que nicamente trata de aislar e identificar unos sntomas
psicopatolgicos.
Podramos distinguir dos formas de ejercer el diagnstico psicopatolgico: una
primera, a la que llamaramos clasificatoria, buscara evidenciar determinados signos
en las conductas de las personas, los cuales revelaran la presencia de una
determinada patologa. La segunda, en cambio, tratara de comprender los
padecimientos de un individuo en relacin con determinadas causas, guiando su
pensamiento respecto de una finalidad teraputica. Una observa y clasifica, la otra
comprende y trata; la primera tiene como horizonte el diagnstico, la segunda la cura.
El psiclogo puede elaborar un diagnstico con el slo fin de clasificar; esto suele
hacerlo, en general, por encargo, resultando as un tcnico intermediario entre el sujeto
de la evaluacin y el cliente (empresa, organismo judicial, institucin educativa, etc.)
Pero tambin puede construir, con mayor o menor grado de precisin, un diagnstico, a
los fines de establecer una estrategia teraputica a seguir frente a un determinado
individuo que le consulta y le solicita ayuda para resolver sus dificultades y combatir
sus sufrimientos.
Algunos autores han tratado de esquematizar estas dos formas de ejercer y entender la
psicopatologa a travs de pares de oposicin que definen, bien la actitud profesional:
ver / escuchar; observar / comprender; bien el destinatario de la accin: el que encarga
la observacin / el que sufre.
Para Buss seran criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobara la indisposicin, la
preocupacin y la depresin), la desviacin (en la percepcin, que en el caso del mundo
seran las psicosis, en la percepcin de uno mismo constituiran lo que denominamos neurosis
y finalmente la desviacin en la percepcin de los otros constituiran las psicopatas) y la
ineficacia (productividad inadecuada).
Para Maher (1970) los criterios que permiten valorar una conducta como patolgicas son la
existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas
incapacitantes.
Otros criterios como los sociolgicos, son peligrosos, pues evalan slo el nivel del
comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal
ajuste" social precisa la existencia de un marco de referencia, que en algunos casos sern las
normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el
sujeto est compensado.
El utilizar el diagnstico psiquitrico tampoco sera vlido cuando se hiciese de forma aislada,
pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento
psiquitrico, criterios objetivos y subjetivos, tambin deben ser contemplados muy
cautamente.
La mayora de las conductas anormales se deben a un fallo de adaptacin, por adaptacin
vamos a entender el equilibrio entre lo que la persona hace y desea hacer por un lado, y lo
que el ambiente requiere por otro lado.
La adaptacin es un proceso dinmico en la medida en que el contexto cambia, la conducta
cambia para adaptarse a ello. El cmo de bien se adapta una persona va a depender de dos
factores:
Las situaciones que provocan una mala adaptacin pueden ser situaciones tanto positivas
como negativas. La adaptacin exitosa en una condicin no garantiza la adaptacin exitosa en
otras condiciones.
Estrs: es una reaccin de las personas ante situaciones que representan exigencias,
apremios u oportunidades que deben aprovechar. Esto es algo subjetivo, pues no hay
algo universal que provoque estrs, ya que para cada persona las exigencias son
distintas.
Finalmente lo que hace que se produzca una conducta desadaptativa es la unin de los tres;
estrs, afrontamiento y vulnerabilidad.
La relacin entre vulnerabilidad y sucesos estresantes es:
Este esquema va a estar controlado por las habilidades de afrontamiento que se tengan.
Cuanto ms vulnerables necesitamos menos estresores, sin embargo cuanto menos
vulnerables necesitamos ms estresores.
MODELOS HUMANISTAS
La conducta anormal esta causada por un yo irreal, inconsistente o desorganizado y por las
exigencias externas excesivas. Presenta una falta de sistematizacin. Es acientifico. No se
preocupa por el ello.
MODELOS CIENTIFICOS
Existen dos tipos: Exgenos / endgenos
Exgenos: enfocan la conducta anormal desde tres puntos de vista:
Etiolgico: estudia la influencia del ambiente (educacin) en la conducta anormal.
Evolutivo: estudia como influyen las experiencias de las personas con alto riesgo de patologa.
Aprendizaje: buscan modelos de aprendizaje que expliquen la aparicin de los trastornos.
Endgenos: tambin enfocan el estudio de la conducta anormal desde tres puntos de vista
que son:
Gentico. La psicopatologa como conducta influenciada por los factores
transmitidos.
Ambiente interno. Estudian la influencia del ambiente interno del organismo, por ejemplo la
influencia del metabolismo en la conducta anormal.
Nacen del estudio histrico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del
acercamiento a las mismas segn las escuelas.
Tres modelos influyentes y competidores acerca de la conducta anormal, surgieron durante el
final del siglo XIX y principios del siglo XX: los modelos biolgicos, psicoanalticos y
cognoscitivos-conductuales.
Cada enfoque ha influido el estudio y tratamiento de la conducta anormal, pero ninguna puede
afirmar que es en definitiva la teora correcta acera de la conducta anormal.
La variedad de enfoques empleados ha conducido a que la enfermedad mental se entienda y
se intervenga tambin de mltiples maneras, con consecuencias muy variadas sobre los
aspectos individuales, familiares y sociales.
A continuacin se desarrollarn los diferentes enfoques psicopatolgicos:
CONDUCTISTA:
El postulado principal de esta corriente nos dice que no existe diferencia esencial entre la
conducta patolgica y la conducta normal. Ambas son fruto del aprendizaje a partir del
ambiente. Se da una gran importancia a las influencias ambientales dejando las biolgicas y
genticas en un segundo plano, aunque no se descartan por completo. Se basa en la
observacin de la conducta y no tienen en cuenta los procesos mentales. El tratamiento en
este modelo pasa por la modificacin de la conducta tanto manifiesta como inferida. Deja de
lado los aspectos importantes que influyen en el aprendizaje como son la atencin, la
percepcin, la memoria, etc.
BIOLGICO:
El Modelo Biolgico de la conducta anormal afirma que esta conducta tiene bases bioqumicas
o fisiolgicas.
Aunque existe slida evidencia de que factores genticos / bioqumicos estn implicados en
los trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, la depresin y la ansiedad, la
biologa sola no puede dar cuenta de muchas enfermedades mentales.
Para este modelo, la conducta anormal nos ms que un mero sntoma que indica una
alteracin orgnica. El tratamiento ser de tipo orgnico medico. Es reduccionista: reduce toda
la conducta a reacciones bioqumicas Considera a la conducta un mero sntoma La etiologa
orgnica solo explica una minora de los trastornos mentales.
COGNOSCITIVISTA:
Fundamentalmente es un modelo de procesamiento de la informacin y por lo tanto la
psicopatologa ser causada por alteraciones de algn tipo de procesamiento. Este modelo no
estudia la conducta anormal manifiesta, slo sus procesos. Se enfoca en el estudio de los
procesos mentales superiores, incluyendo pensamiento, lenguaje, memoria, solucin de
ETNOPSICOPATOLGICO:
Estudia la relacin entre los trastornos psicopatolgicos y la cultura de origen del paciente.
Incorpora la diversificacin de los mtodos de evaluacin diagnstica y la introduccin de las
estrategias cuantitativas, que para ser utilizadas correctamente es indispensable que cumplan
con cinco dimensiones principales: la equivalencia de contenidos, semntica, tcnica, de
criterio y conceptual.
ETOLGICO:
Tiene como objetivo el estudio comparado de la conducta animal. Partiendo de una
concepcin evolucionista y asumiendo que existe una continuidad biolgica entre nuestra
especie y otros animales, tanto en lo referente a aspectos morfolgicos como conductuales.
Su principal aporte es el empleo de la descripcin minuciosa de los esquemas
comportamentales.
EXISTENCIALISTA:
Esta influida por la filosofa existencialista, considera a la persona humana como un proceso y
no como un producto. Considera que el ser humano puede influir sobre su relacin con su
destino; pone en entredicho la frontera entre normalidad y patologa.
EXPERIMENTAL:
Desarrolla modelos experimentales en animales para la comprensin de comportamientos
patolgicos que han permitido acumular evidencia en el rea a partir de situaciones artificiales.
FENOMENOLGICO:
No busca las causas de una enfermedad o de una desviacin que hubiese conducido a la
hospitalizacin psiquitrica, trata de conocer lo que es la experiencia de la locura a partir de
quienes la han vivido y, as, se vuelven las principales fuentes de informacin y datos.
PSICOANALTICO:
Fue propuesto por Freud, afirma que la conducta anormal es una expresin simblica de
conflictos mentales inconscientes que, en general, pueden ser rastreados hasta la niez
temprana o la infancia.
Pese a todas sus copiosas y atractivas ideas, este enfoque ha producido pocas evidencias
cientficas para apoyar su teorizacin acerca de las causas y el tratamiento efectivo de los
trastornos mentales.
SOCIAL:
Su sustentacin cientfica se haya en la Psicologa social - experimental y en el anlisis
dialctico de los procesos de interaccin e nter experiencia de la persona en sus grupos de
referencia.
DIATESIS-ESTRS:
El Modelo Ditesis-Estrs de la conducta anormal, por ejemplo, afirma que los trastornos
mentales se desarrollan cuando una diatesis (predisposicin biolgica al trastorno) es
disparada por unas circunstancia estresante.
El enfoque sistemtico a la conducta anormal afirma que los factores de riesgos biolgicos,
psicolgicos y sociales, se combinan para producir los trastornos mentales. De acuerdo con
ese modelo, los problemas emocionales son "enfermedades del estilo de vida" causados por
una combinacin de riesgos biolgicos, estrs psicolgicos, presiones y expectativas sociales.
PSICODINMICO:
Surge a comienzos de nuestro siglo con los trabajos de Freud, que considera ala enfermedad
mental el resultado de una conflictiva psquica interior que ha ido configurndose a travs de
las experiencias que ha hecho cada sujeto. Los conceptos de fijacin y regresin modifican
radicalmente los planteamientos de tipo medico y la antigua enfermedad mental pasa a ser
comprendida como la expresin de elementos que se encuentran normalmente en la biologa
de cada persona.
Este escenario fue volvindose paulatinamente ms optimista desde el ao 1985.
Existen en la literatura hoy ms de 15 esquemas diferentes para formulaciones de caso
desde distintas corrientes, entre muchas otras, el Core Conflictual Relationship Theme
(tema conflictivo nuclear en la relacin), el mtodo de formulacin de caso, el patrn
Maladaptativo Cclico, el psicodinmico, el cognitivo conductual, etc (Eells, 1997).
A comienzos de los '90, Fleming y Patterson (1993) indicaban que no exista un
consenso acerca qu elementos deba incluir una formulacin clnica o de caso. Hoy
esta situacin tambin ha cambiado, en la medida que se han desarrollado y se siguen
desarrollando investigaciones y mtodos sistemticos para elaborar formulaciones de
casos (Eells, 2001).
Dicho de otra forma, a pesar de que existen algunas sutiles diferencias entre estas
propuestas, parecieran conservar algunos elementos comunes: se focalizan en las
interacciones de la relacin registradas en sesin, identifican conflictos relacinales
centrales basados en la frecuencia en que esos patrones son mostrados en terapia,
descansan en el juicio clnico y no solamente en el autoreporte del paciente y por
ltimo, incluyen procedimientos que permiten medir el acuerdo interjueces acerca del
mecanismo psquico subyacente inferido. Otros tres aspectos pueden ser destacados:
primero, enfatizan niveles de inferencia que permanecen cercanos a los enunciados
observables o conductas de un paciente. Segundo, la meta de conseguir una
formulacin comprensiva es enfrentada a travs de la separacin de la formulacin en
componentes, cada uno de los cuales puede ser evaluado en su consistencia. Tercero,
una tendencia hacia la integracin en psicoterapia impregna muchos de los mtodos y
conceptos sealados en las formulaciones (Eells, 1997).
Las formulaciones de casos son una herramienta cientfica que ayuda a aumentar la
congruencia entre la hiptesis explicativa, mtodos e intervenciones, en el entendido
que una incongruencia en este sentido pueden provocar efectos negativos importantes
en la psicoterapia (Eells, 1997).
La investigacin y generacin de apoyo terico y emprico en esta rea podra proveer
a los clnicos de una retroalimentacin acerca de su trabajo y contribuir a generar
entrenamientos clnicos ms especficos.
La formulacin clnica es una interseccin de diagnstico, tratamiento, teora, prctica,
descripcin, etiologa. De este modo, los problemas psicolgicos y los objetivos del
tratamiento se pueden describir en trminos de sus componentes conductuales,
afectivos, relacinales, para desde ah articular las decisiones que guiarn la
intervencin.
Sntomas y problemas
Estresores precipitantes o eventos
Eventos de vida predisponentes o estresantes
Un mecanismo que ligue las categoras precedentes y ofrezca una explicacin
de los precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas del
individuo (Eells, Kendjelic & Lucas, 1998).
El caso de Flavio.
A su consulta particular llega Flavio, de 30 aos de edad, propietario de un centro de
fotocopiado en Talcahuano. Se presenta muy ansioso pero muy corts, dicindole que
hace mucho tiempo que esperaba esta entrevista y que "ahora no sabe como
empezar".
Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por una serie de problemas que ha
tenido con su actual esposa en el "mbito sexual". Con mucha vergenza relata que
"dura muy poco tiempo al tener relaciones...que termina casi junto con la
penetracin". Dice que de los 5 aos que lleva casado, tiene este problema hace
aproximadamente dos. Su esposa, Constanza, de 32 aos, profesora de matemticas,
est muy afectada por esta situacin.
Tuvo otras pololas antes del matrimonio, y nunca antes haba sufrido este problema.
Dice que no lo puede conversar con nadie, ya que no tiene hermanos y con su padre
no tiene mucha confianza pues "siempre se preocupa mucho por todo, padece de
depresin...es muy frgil". Relata que ste siempre ha sido una persona "dependiente
e insegura, que nunca super la muerte de su madre, hace ya ms de dos aos".
Con respecto a su propia relacin con su madre, dice que era "muy regaln de ella,
casi sobreprotegido", pero que nunca le gust lo mal que trataba a su pap. La
describe como una mujer segura de s misma y muy atractiva. Cuenta que se siente un
poco culpable de no haberle dado a su madre la satisfaccin de tener un ttulo antes
que ella muriera.
Flavio se describe a s mismo como "un poco inseguro pero porfiado, que siempre trata
de solucionar solo sus problemas". Cuenta, sin embargo, que no ha podido solucionar
el suyo, a pesar de que constantemente se intenta demostrar a s mismo que "esta vez
s que va a durar ms". Al no poder cumplir su objetivo, se frustra, terminando a
menudo discutiendo violentamente con su esposa acerca de otras cosas, como las
diferencias educacionales, de las que, segn Flavio, Constanza a veces se jacta.
Esto se relaciona con la formacin personal del terapeuta, pero tambin alude al
reconocimiento de una condicin general de incertidumbre epistmica que debe ser
tolerada tanto por los psicoterapeutas (Nuttall, 2002) como por los dentistas sociales
en general a partir de la asuncin del perspectivismo (Gonzlez, 2002).
Otros aspectos tienen que ver con el momento en que el (la) paciente llega a consultar,
ya que no siempre llega en el estado del impasse o la crisis. Esto se ve claramente en
pacientes que llegan bajo coercin, contra su voluntad, pero tambin en pacientes
cuya forma habitual de funcionamiento an no le dificulta la adaptacin, siendo
funcional.
En los casos en que de hecho no se sabe si se tiene paciente, la formulacin pierde
todo su valor de estimular la intervencin ya que... quizs no es necesaria una
intervencin! . Aqu, otras modalidades de tratamiento alternativas que realzan ms la
perspectiva interaccional o ciertas miradas ms psiquitricas pueden ser ms tiles
(Hirsch & Rosarios, 1987; Othmer& Othmer, 1996). Para ellas, desde su ptica, podran
generarse formulaciones clnicas.
En particular, en relacin a las formulaciones clnicas desde un enfoque fenomenolgico
(pero que se aplican a muchos enfoques), vuelven a aparecer como figura algunas
previsiones y problemas relacionados con el hecho de que la formulacin clnica no
sustituye al encuentro y al proceso teraputico:
1. Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es capaz de establecer un contacto
completo y real, no ser capaz de hacer formulaciones clnicas que realmente
describan la experiencia del paciente y que integren los elementos relevantes de
su vida en una explicacin coherente. Para el autor del presente artculo, ha sido
un redescubrimiento interesante el percatarse que los asuntos no resueltos de los
terapeutas, con sus correspondientes evitaciones y "transferencias", pueden ser
proyectadas incluso a textos tan estructurados como una formulacin clnica. Estos
procesos involucran, entonces, tambin a quin ensea la lgica de las
formulaciones y a quin supervisa. Un segundo tema es el de la coherencia
interna. Los elementos de la anamnesis y las resistencias deben ser coherentes.
Cuando no es as, generalmente el (la) terapeuta estar proyectando aspectos no
asumidos de l mismo en el caso y en la formulacin misma.
2. Un terapeuta sin una formacin clnica adecuada no ser capaz de integrar
elementos diagnsticos y psico-patolgicos de una forma prudente y responsable
en su formulacin, y tender a ver a todos los pacientes como "neurticos".
3. La formulacin clnica funciona de forma adecuada slo si se tiene una buena
anamnesis o al menos una cantidad importante de antecedentes biogrficos del
paciente. A pesar de que la historia de interrupciones del paciente se refleja en
cada uno de sus gestos y evitaciones, la nica forma de sistematizar esta
informacin para generar formulaciones ms robustas, que sustenten cambios de
ms largo plazo, es con una cantidad adecuada de informacin acerca del
paciente.
Un autor que est intentando generar formulaciones clnicas desde un enfoque
experiencial es Greenberg (Goldman & Greenberg, 1997). Dentro de los mltiples
aportes que este autor hace, uno que llama la atencin es el hacer investigacin en
conceptos y tcnicas que tradicionalmente se haban mantenido como dogmas de
ciertos enfoques, sin haber sido probados en su efectividad. El poder llegar a hacer eso
INTERNET:
*http://ar.geocities.com/la_adultez/sicopatologia.htm#LOSMODELOSPSICOPATOLOGIC
OS
*http://ar.geocities.com/la_adultez/sicopatologia.htm
*http://www.elementos.buap.mx/num36/htm/psicopat.html