The Study of Change in Psychotherapy: A Reexamination of the Process-Outcome Correlation

Paradigm. Comment on Stiles and Shapiro (1994). Hayes, Castonguay, Goldfried

Stiles y Shapiro presentan un provocador argumento en donde plantean que el rendimiento del
proceso de investigacin ha sido mnimo debido a la dependencia excesiva de los investigadores en la
metfora de drogas (*No s a qu se refiere, y la ayudante tampoco) y su corolario, el diseo correlacional.
Sin embargo, los autores de este paper consideran que sus conclusiones son cuestionables. En este paper, se
describen ejemplos de investigaciones que utilizaron el paradigma de correlacin junto con otros mtodos de
consulta, para as poder avanzar en la comprensin de cmo se produce el cambio y as mejorar la eficacia de
los tratamientos. De estos ejemplos, se sostiene que el mtodo de correlacin es una herramienta til de
descubrimiento y que ha contribuido significativamente al avance del campo, cuando las variables de
proceso estudiadas se basan en teoras e investigaciones slidas.
La investigacin del proceso est diseada para identificar los ingredientes crticos de la terapia y los
mecanismos de cambio con el fin de avanzar en el conocimiento terico de los procesos de cambio humano,
mejorar la administracin de la terapia y maximizar la eficacia del tratamiento. A pesar de la larga historia de
esta investigacin, varios autores han concluido que el progreso ha sido lento y los resultados
decepcionantes. Frente a esto, Stiles y Shapiro argumentan que una de las razones importantes para este bajo
rendimiento es que el paradigma de investigacin se ha basado en la metfora de drogas y el diseo
correlacional. Es decir, que este paradigma se ha basado en el supuesto de que el ingrediente activo de la
psicoterapia se puede identificar mediante la correlacin del componente de un proceso dado, con el
resultado del tratamiento. Por lo que ambos autores cuestionan la lgica de esta interpretacin y argumentan
que el supuesto ms es mejor puede llevar a conclusiones errneas y resultados inconsistentes.
Estos autores presentaron dos demostraciones empricas de la lgica defectuosa en la que se basa la
estrategia de proceso-resultado. En la primera demostracin, Stiles y Shapiro estudiaron cinco modos de
respuesta verbal (VRM) como predictores de cambio en la depresin y su sintomatologa general. Ellos
encontraron que ninguno de los cinco VRM correlacionaron significativamente con el cambio de los
sntomas, por lo que concluyen que sus ideas son verdicas (que la correlacin proceso-resultado no es
suficiente). Frente a esto, Stiles se pregunta si los investigadores pueden "retirarse de la metfora de drogas"
y los insta a desarrollar nuevos paradigmas de investigacin.
Para reforzar el argumento de que el paradigma de correlacin proceso-resultado no ha sido til,
Shapiro et al. llevaron a cabo un meta-anlisis de 33 estudios, del que se concluy que "los resultados de este
meta-anlisis indican cuan insustancial es nuestro conocimiento emprico de las tcnicas psicoteraputicas
efectivas. Nuestros esfuerzos para validar los elementos bsicos tales como la interpretacin, se centran en el
afecto y la exploracin, mostrando que sus relaciones con el resultado eran insatisfactorias. En conclusin,
lograron reforzar su idea de que el rendimiento de la investigacin basada en el paradigma de correlacin
proceso-resultado ha sido mnimo y la utilidad del paradigma necesita ser examinada. Es justamente esta
idea la que da pie para trabajar en este paper, ya que si bien Stiles y Shapiro plantearon preocupaciones
vlidas sobre la capacidad de respuesta de la metfora de las drogas y el modelo correlacional, no creemos
que estas preocupaciones justifiquen el abandono total del paradigma de correlacin proceso-resultado, ya
que efectivamente ha aumentado nuestro conocimiento y ha permitido incrementar la eficacia en ciertos
tratamientos.
La investigacin correlacional y el meta-anlisis de la investigacin correlacional slo son tan tiles
como las variables que se estudian. No todo lo que ocurre entre el terapeuta y el cliente debe correlacionarse
con los resultados. En una revisin reciente de la investigacin del proceso de terapia, Orlinsky et al. sealan
que las medidas de Stiles (tal como la taxonoma de las respuestas verbales), describen cmo la terapia se
desenvuelve (variable de proceso de tratamiento), pero que esta es microscpica y entonces no es suficiente
como para dar luces sobre cmo se produce el cambio. Si una variable de tratamiento o proceso de cambio

no se deriva de una teora slida del cambio y no se correlaciona con el resultado, es difcil argumentar que
el paradigma estadstico tiene la culpa.
Soporte para el Paradigma de correlacin Proceso-Resultado
Lo que sigue son algunos ejemplos de los resultados de estudios de procesos que cumplen con los
criterios de una prueba adecuada del modelo correlacional. Estos estudios comienzan con una terapia eficaz
y luego evalan sistemticamente dos tipos de variables de proceso que se piensan para predecir los cambios
en las intervenciones de resultado-terapeuta y los cambios en el cliente (procesos de cambio de cliente).
Estas variables de proceso se derivan de la teora y de la investigacin en la psicopatologa y la psicoterapia.
Mostramos cmo el paradigma de correlacin proceso-resultado, junto con otros mtodos de investigacin,
se han utilizado para contribuir a una base de conocimientos sobre los efectos que tiene las diversas
psicoterapias y los procesos de cambio que tienen las personas a lo largo de la terapia.
Desrdenes de ansiedad
A pesar de las diferencias tericas en los tratamientos para la ansiedad, un principio comn
transversal a los diferentes tratamientos efectivos es que el cambio teraputico se ve facilitado por la
exposicin repetida al estmulo temido. Foa y Kozak revisaron e integraron los numerosos estudios
realizados sobre diferentes facetas de la terapia de exposicin, incluyendo un anlisis basado en casos
individuales, un modelo de anlisis de varianza (ANOVA), y el modelo correlacional. Foa y Kozak
teorizaron que la exposicin tiene sus propiedades de reduccin de miedo, ya que activa la estructura de
miedo y conduce a una reduccin gradual en las dos reacciones fisiolgicas y malestar subjetivo
(habituacin) dentro de la sesin.
Kozak, Foa, y Steketee usaron el modelo de correlacin para examinar esta teora del cambio usando
tres indicadores de procesamiento emocional (activacin de la estructura del miedo, en sesin de
habituacin, a travs de sesiones de habituacin) que fueron examinados como predictores del resultado de la
terapia en una muestra de clientes con trastorno obsesivo-compulsivo. El tratamiento de exposicin y
prevencin de respuesta fue efectivo para reducir los sntomas de la enfermedad, y como se predijo, una
mayor activacin del miedo y la mayor habituacin a lo largo de la sesiones, predijo un mayor cambio de los
sntoma.
En un estudio ms reciente, Foa, Riggs, Massie y Yarczower demostraron una vez ms la
importancia de la activacin de miedo durante la primera sesin de la exposicin en una muestra de las
vctimas de ataques con trastorno de estrs postraumtico crnico. De acuerdo con resultados anteriores, el
tratamiento de la exposicin se demostr ser eficaz, y una mayor activacin del miedo predijo una mejora de
los sntomas despus del tratamiento.
Las primeras investigaciones sobre la forma de aumentar la potencia de la exposicin (por ejemplo,
duracin de las sesiones, in vivo vs exposicin imaginario) se han combinado con el conocimiento de cmo
se produce el cambio de maximizar la eficacia del tratamiento. Los tratamientos basados en la exposicin se
encuentran ahora entre los tratamientos ms eficaces para los trastornos de ansiedad.
Por otra parte, hay estudios sobre la correlacin proceso-resultados que tambin han contribuido a
comprender cmo se produce el cambio en los tratamientos de trastorno de pnico. Clark propuso que los
ataques de pnico son el resultado de malinterpretar las sensaciones corporales benignas como indicaciones
de una inminente catstrofe fsica o mental (por ejemplo, interpretar las palpitaciones como evidencia de un
inminente ataque al corazn). Para examinar la hiptesis de que la modificacin de estas percepciones
errneas es un importante proceso de cambio, los investigadores en varios estudios correlacionaron medidas
cognitivas del pensamiento catastrfico sobre el pnico, con el resultado. Estos estudios indican que las
mejoras cognitivas se asocian con disminuciones en las medidas de pnico y la elusin, independientemente
de la modalidad de tratamiento.
Margraf y Schneider por su parte compararon la terapia cognitivo pura (sin exponerse a estmulos
internos o externos que inducen ansiedad) con el tratamiento de exposicin pura (sin reatribucin de los
sntomas de ansiedad), el tratamiento cognitivo-exposicin combinada, y un control de lista de espera. Los

tres grupos de tratamiento produjeron importantes cambios cognitivos y cambio de sntomas de pnico. Al
estudiar el proceso de cambio, Margraf y Schneider encontraron moderada relacin positiva entre la
disminucin de los sntomas y una buena relacin teraputica, la alta credibilidad del tratamiento, y la
competencia y directividad del terapeuta. Los cambio cognitivos del pnico especfico fueron un fuerte
predictor de la respuesta al tratamiento, y en cambio el grado de auto-exposicin (lo que producira la
habituacin), no fue un predictor significativo. Los resultados de estos estudios de correlacin convergen con
los hallazgos de los estudios experimentales que manipulan las variables cognitivas en vista de los desafos
biolgicos.
Depresin
La terapia cognitiva ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la depresin. Este enfoque se
basa en la premisa de que la correccin de las creencias negativas y la modificacin del procesamiento de la
informacin de mala adaptacin, puede reducir los sntomas de este trastorno. En una revisin reciente del
proceso de cambio en la terapia cognitiva para la depresin, Whisman lleg a la conclusin de que el cambio
de estilos de atribucin depresgenos tiene el apoyo ms fuerte como una variable cognitiva importante en el
proceso de cambio. El concepto de estilo de atribucin tiene sus races en la teora de la indefensin
aprendida de la depresin, y se asocia al modo en que uno explica las causas de los acontecimientos buenos y
malos que te suceden. La teora propone que habra una propensin a hacer internas ("es mi culpa"), estables
( "va a durar para siempre"), y globales ( "esto afectar a todo lo que me pasa") las explicaciones causales
para los resultados negativos, por lo que todo lo negativo es tu culpa. La hiptesis entonces es que el
cambio de este estilo de procesamiento de la informacin, har disminuir los riesgos de depresin.
Hay varios estudios que confirman la efectividad del cambio del estilo de atribucin (dentro de la
terapia cognitiva) como fuerte predictor de la disminucin de los sntomas y la prolongacin del tiempo de
recada, sin embargos son estudios que deben ser replicados,
Por su parte, Gotlib y Hammen afirman que cualquier tratamiento integral para producir un cambio duradero
en la depresin debe considerar y trabajar las percepciones de la persona y de sus contextos interpersonales y
de desarrollo.
Nombran despus dos estudios ms que confirman esta idea.
Comentarios Concluyentes
Stiles y Shapiro plantean excelentes puntos en relacin al exceso de confianza en la metfora de
drogas y las posibles interpretaciones errneas de la investigacin correlacional. Ellos animan a los
investigadores a encontrar nuevos paradigmas y nuevos mtodos de anlisis estadstico para as avanzar en la
investigacin sobre el proceso de cambio en psicoterapia. Sin embargo, parece inexacta la conclusin de que
el paradigma de correlacin proceso-resultado sea tan defectuoso ya que hay varios estudios que usan dicho
paradigma y han favorecido los tratamientos psicolgicos. Dicho esto, se plantea que cuando las variables
del proceso se basan en teoras e investigacin slidas, el paradigma de correlacin puede producir
resultados que convergen con los de otros mtodos de investigacin, y en conjunto, estos estudios pueden
conducir a un progreso significativo.
Varios de los estudios publicados que fueron descritos, han mejorado nuestra comprensin del
cambio y han dado lugar a mejoras en la eficacia del tratamiento, pero muchos de ellos no estn incluidos en
los debates sobre el paradigma de correlacin proceso-resultado ni en revisiones recientes sobre el progreso
de la investigacin de procesos. Los estudios de correlacin revisados, ilustran la investigacin programtica
en el proceso de cambio en la psicoterapia y cmo las fases de descubrimiento y la verificacin de la ciencia
pueden complementarse entre s. El estudio del cambio en la psicoterapia es complejo y requiere de mltiples
medidas de proceso y el resultado, y mltiples mtodos de investigacin. Dicho esto, se concluye que el
paradigma de correlacin proceso-resultado es slo uno de estos mtodos y que ha contribuido
significativamente al avance del campo.