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Resumen
Los avances en el conocimiento de la gentica humana han permitido empezar a vislumbrar un
cambio de paradigma en como la ciencia mdica afronta la enfermedad. Estamos en el umbral
de una nueva forma de entender la medicina, la llamada medicina personalizada en la que el
reto se establece en tratar no la enfermedad sino el individuo particular que la padece,
adaptando los tratamientos a las caractersticas biolgicas individuales de cada paciente. El
conocimiento de las bases genticas de cada individuo ha abierto la puerta a nuevas
aproximaciones en el enfoque teraputico de las enfermedades que se engloban dentro del
rea que se conoce como las nuevas terapias. De estas aproximaciones, el rea de la
farmacogenmica, definida como el rea de la farmacologa que estudia el efecto de los
medicamentos en funcin del fondo gentico de cada individuo, es una de las que ms
repercusin tendr en un futuro inmediato.
Palabras
clave:
medicina
personalizada,
medicina
genmica,
nuevas
terapias,
farmacogenmica.
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Es decir, la posibilidad de
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Un buen ejemplo de este tipo de actuaciones son los programas de cribado neonatal
que estn logrando una disminucin muy significativa de algunas enfermedades
genticas como la fenilcetonuria o la fibrosis qustica de pncreas. Obviamente, an
nos quedan algunos aos para alcanzar un buen nivel de eficiencia, pero la
disminucin de la incidencia de estas enfermedades ya est detectndose de manera
significativa en todos los estudios epidemiolgicos que se han llevado a cabo en los
ltimos aos.
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metastsico
en
aquellos
pacientes
portadores
de
mutaciones
prooncognicas en el gen BRAF. Por otro lado, hoy en da sabemos que los pacientes
afectos de cncer de colon con mutaciones en el gen KRAS son pobres
respondedores a la terapia con panitumumab o cetuximab y que los pacientes afectos
de cncer de pulmn con mutaciones en el gen EGFR responden de manera eficiente
al tratamiento con Tarceva. En este sentido, no hay duda de que en futuro inmediato
veremos muchos ms ejemplos de como los estudios genticos pueden utilizarse
para ajustar de manera individualizada los tratamientos quimioterpicos en pacientes
oncolgicos. Los anteriores son algunos ejemplos de estudios de farmacogenmica
implementados ya en la prctica clnica y que representan situaciones en las cuales
un pequeo nmero de genes ejercen un control importante sobre el metabolismo de
un agente quimioterpico. No obstante, en la respuesta farmacolgica, suelen
intervenir mltiples genes y, por lo tanto, se requieren aproximaciones ms generales
para identificar genes reguladores de respuesta a medicamentos. En este contexto se
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obstante,
en
los
ltimos
aos
se
han
desarrollado
nuevos
vectores
adenoasociados (virus con ADN de cadena sencilla) que no son integrativos y por lo
tanto minimizan los peligros potenciales de otros tipos de vectores vricos capaces de
integrarse en el genoma o de provocar respuesta inmune que son mucho ms
prometedores. En este contexto, muy recientemente la Agencia Europea del
Medicamento acaba de aprobar el primer medicamento de terapia gnica para uso
humano, el Glybera, un adenoasociado que contiene el gen de la lipoprotein lipasa
(LPL) y que se utilizar para los pacientes afectos de dficit congnito de LPL. El
medicamento se inyecta intramuscularmente y el virus adenoasociado introduce el gen
correcto en las clulas musculares del paciente donde el gen fabricara la protena
funcional. Un resultado positivo en esta rea abrira la puerta a nuevos tratamientos
con nuevos genes que permitiesen la correccin de defectos congnitos manteniendo
unos niveles adecuados de bioseguridad.
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La terapia celular por excelencia el trasplante de mdula sea. Este tipo de terapia es
el tratamiento de eleccin para varios tipos de leucemia y de linfoma as como para las
talasemias comunes (deficiencias de alfa y de betaglobina) y tambin para
enfermedades ms raras como el sndrome de la inmunodeficiencia severa combinada
comn (SCID). La clave para el xito del trasplante de mdula sea es la identificacin
de un donante inmunolgicamente compatible.
Ambos tipos de aproximacin teraputica (la terapia gnica y la celular) se combinan
en el tratamiento de la SCID. Los dos tipos de SCID que han sido tratados mediante la
combinacin terapia gnica y terapia celular son la SCID producida por mutaciones en
la adenosin desaminasa (ADA-SCID) y la producida por mutaciones en el receptor de
la IL-2 (X-SCID). Ms recientemente, se est impulsando de manera muy significativa
la investigacin para el uso de linfocitos T para tratar determinados tipos de cncer.
Muchos tumores son reconocidos como extraos por las clulas T del paciente pero
estas son incapaces de expandirse de manera efectiva para eliminar las clulas
tumorales. Entonces una aproximacin teraputica consistira en cultivar clulas T
intratumorales fuera del paciente para poder reintroducirlas de nuevo en cantidades
superiores y poder reducir el tamao del tumor para hacerlo ms accesible a
tratamientos quirrgicos o de quimioterapia. Este tratamiento es especialmente
efectivo en tumores muy extendidos.
3.Nanomedicina
biolgicos
humanos
molecularmente
mediante
nanoestructuras
nanodispositivos.
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imagen
mdica:
resonancia
magntica
de
alta
definicin,
ecografas
tridimensionales, etc.
Toda la informacin que con estas tcnicas se genere deber integrarse en la historia
clnica del paciente; sta dejar de ser una historia con unos cuantos datos para
convertirse en un nuevo modelo de historia mdica electrnica, la cual incluir de
manera estructurada los datos moleculares del paciente. Detrs de todo este proceso
se encuentra la epidemiologa gentica. Gracias a estos nuevos modelos de bases de
datos mdicos se podrn plantear grandes estudios epidemiolgicos que relacionen
informacin gentica, datos ambientales, estilos de vida, etc., ligados a bases de datos
de muestras y tejidos. Esto tambin permitir registros de enfermedades que hasta
ahora eran difciles de obtener, con datos moleculares y clnicos que posibilitarn
conocer la historia natural de la enfermedad. En un futuro no muy lejano, esto se
traducir en la implementacin de guas clnicas que incluirn datos moleculares de los
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Algunos tratamientos con medicamentos podrn ser sustituidos por terapias celulares,
utilizando clulas del propio paciente o de un donante, o incluso ser posible la reconstitucin o regeneracin completa de tejidos y rganos. Las tecnologas crticas
que han permitido impulsar estas tcnicas son la ingeniera de clulas y tejidos para la
reparacin de daos y disfunciones en el organismo, as como la identificacin de las
clulas pluripotenciales y su capacidad de diferenciacin controlada.
Las clulas madre son clulas totipotentes, es decir, con capacidad de diferenciarse y
se han identificado no solamente en el embrin sino tambin en tejidos diferenciados
del adulto. El blastocito tiene una parte muy diferenciada e identificada de acmulo
tisular denominada masa celular interna. Las clulas que contienen esta masa son las
clulas madre embrionarias, que son capaces de diferenciarse en cualquiera de los
tejidos del organismo. En el proceso natural de diferenciacin se llega a un organismo
adulto en el que existe residualmente alguna de estas clulas, las denominadas clulas madre del adulto.
En el adulto se han identificado clulas madre en algunos tejidos, pero no en todos,
entre los que se encuentra la sangre perifrica, el hgado, el pncreas y el hueso.
stas son multipotentes, pero no proliferan en cultivo, lo que limita su capacidad de
uso. Unas de las clulas que s tienen capacidad de divisin muy potente son las clulas madre hematopoyticas, y actualmente representan parte del arsenal teraputico
en la terapia celular. Se utilizan en mltiples enfermedades, pero bsicamente en las
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producidas por el dficit de un tipo celular especfico, como la enfermedad de Parkinson, la diabetes o la enfermedad de Alzheimer, entre otras.
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Informacin a pacientes
La generacin de nuevo conocimiento en la ciencia mdica requiere un extraordinario rigor en
cuanto a cmo transmitir a los pacientes una informacin veraz en la que se distinga
perfectamente los mbitos de la investigacin y del conocimiento transferido a la ciencia
clnica bajo los parmetros de la medicina basada en la evidencia. Resulta esencial que, en
este tipo de nuevos tratamientos los pacientes estn adecuadamente informados de esa
frontera a veces difcil de definir y que se les transmita una informacin objetiva que no
incremente de manera artificial sus propias expectativas. En este sentido, la Agencia Espaola
del Medicamentos y productos Sanitarios ha publicado una nota informativa advirtiendo
sobre la oferta a ciudadanos y pacientes de tratamientos no autorizados a basados en el uso
de clulas madre para un amplio espectro de enfermedades. La nota informativa establece de
momento y con excepcin de los trasplantes de precursores hematopoyticos, no existe
ningn medicamento basado en clulas madre que haya recibido la autorizacin para su
comercializacin en Espaa y recomienda que aquellos pacientes que crean que pueden
beneficiarse de un tratamiento de este tipo acudan a su mdico para discutir las diferentes
modalidades de acceso a este tipo de medicamentos.
De forma paralela ser necesario, sin duda, la generacin de guas de pacientes, documentos
informativos, consentimientos informados adecuadamente dirigidos a este tipo de
diagnsticos y tratamientos y, en general, una adecuada formacin continuada de los
profesionales mdicos y farmacuticos, resulta esencial para lograr una adecuada implicacin
del paciente en esta nueva forma de entender la medicina. .
Perspectivas
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Conclusin
Hemos pasado de un modelo clsico de medicina no personalizada a una aproximacin
multidisciplinar en la que se combinarn todos los hallazgos clnicos con los de las nuevas
tcnologas genticas, lo que nos permitir identificar los mejores tratamientos para un
individuo en concreto. Ester cambio progresivo que se est viviendo en la manera de
entender la medicina nos permitir un mejor abordaje de los procesos patolgicos y un mejor
uso de los recursos sanitarios.
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