Libro: Temas de Obstetricia y Ginecologa

Autor: Profesor Consultante Jos A. Oliva Rodrguez

SANGRAM IENT OS DE LA SEGUNDA M IT AD DE LA GEST ACION

Las hemorragias de la segunda mitad de la gestacin se presentan aproximadamente en el
4% de las gestantes. Su origen puede ser una causa no obsttrica (plipo cervical, cncer
del crvix, traumatismos, entre otras) u obsttrica, dentro de las que se encuentran: el
borramiento y dilatacin del cuello uterino, la placenta previa, el abruptio placentae, la rotura
uterina o la rotura de vasa previa.

CAUSAS DE SANGRADO EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACION.

OBSTETRICAS

NO OBSTETRICAS

Placenta Previa.

Cervicitis.

Abruptio Placentae.

Coito.

Rotura de Vasos Previos.

Plipo endocervical.

Rotura Uterina.

Carcinoma cervical.

Hemorragia del borde placentario.

Varices vulvo-vaginales.

Borramiento y dilatacin del cuello uterino.

Vaginitis.
Cuerpo extrao.
Desgarro vaginal.

No siempre es posible identificar el origen de una hemorragia uterina que proviene de la

cavidad uterina. El embarazo en el que se presenta una hemorragia, aunque sta se
detenga, constituye un embarazo de riesgo.

PLACENT A PREVIA
CONCEPTO.
Constituye la condicin en la que la placenta en vez de implantarse en el cuerpo uterino lejos
del orificio cervical interno se implanta sobre o muy cerca de ste. Durante el tercer trimestre
los cambios dinmicos que acompaan a las modificaciones cervicales pueden llegar a
producir un desprendimiento de la placenta dando lugar a una hemorragia.

INCIDENCIA.
La incidencia oscila entre 1/167 y 1/327, a partir de las 24 semanas.
Del total de casos de placenta previa, la placenta previa total representa el 23-31%, la
placenta previa oclusiva parcial el 21-33% y la placenta de insercin baja el 37-55%.
El riesgo de recurrencia es, aproximadamente, del 2,4%, 8 veces mayor que el de la
poblacin general. Las gestantes con antecedentes de placenta previa tienen un riesgo 12
veces mayor de presentarla en un nuevo embarazo.
De acuerdo con Crenshaw:
El 33% de las gestantes sangran por primera vez antes de las 30 semanas, el 33% entre las
30-35 semanas y el 33% despus de las 35 semanas.

FACTORES PREDISPONENTES.
1. Embarazo mltiple.
2. Miomas.
3. Edad materna avanzada.
4. Multiparidad.
5. Ciruga materna previa (principalmente cesrea). De insertarse la placenta en el sitio de la
incisin previa, se incrementa el riesgo de acretismo placentario.
6. Hbito de fumar (riesgo 2 veces mayor).
Una hiptesis de la relacin entre el hbito de fumar e implantacin baja placentaria se
pudiera explicar por el hecho de que la hipoxemia causada por el CO puede dar lugar a
una hipertrofia placentaria compensadora, con incremento de su superficie y probabilidad
de extensin hacia el crvix.
El incremento de la mortalidad perinatal en la placenta previa es debido a:
Parto pretrmino.
Asfixia fetal.
Hipovolemia fetal y neonatal.
Anomalas congnitas fetales. Estas se incrementan, de 2 a 4 veces ms, en gestantes
con placenta previa.
Las mayores complicaciones en la placenta previa se deben a:
1. Shock hemorrgico.
2. Hipotensin prolongada.
3. Complicaciones inherentes a la cesrea.
4. Atona postparto.
5. Sangramiento en el sitio de la insercin placentaria debido a la escasa contractilidad del
segmento inferior al tero.

6. Acretismo placentario, eventos raros pero graves.

7. CID. Es una complicacin infrecuente en la placenta previa.

CLASIFICACION.
Se reconocen cuatro grados de placenta previa:
I.

Placenta Previa Total.

Cuando la placenta cubre todo el orificio cervical interno (OCI).

II. Placenta Previa Parcial.

Cuando la placenta cubre parcialmente el OCI.
III. Placenta Previa Marginal.
Cuando el borde de la placenta llega al margen del OCI.
IV. Placenta de Insercin Baja.
Cuando la placenta est inserta en el segmento inferior y el borde placentario no llega al
OCI, pero est cerca de l.
Adems de previa, la placenta puede ser adherente. Esto pudiera estar condicionado por una
decidua mal desarrollada en el segmento inferior. Clark y cols., hallaron que el 5% de las
mujeres con placenta previa que alcanzaban el trmino tenan una placenta creta
clnicamente significativa. En las gestantes con cesrea previa la incidencia era de casi un
25%.

DIAGNOSTICO.
El diagnstico se basa en los sntomas y signos que acompaan al proceso y por los
hallazgos ultrasonogrficos
El hecho ms caracterstico lo constituye la presencia de una hemorragia indolora (excepto
si la gestante se encuentra en trabajo de parto) de sangre roja, rutilante, continua y externa
que guarda relacin con el estado de la gestante. Esta hemorragia inicial raramente es lo
suficientemente abundante como para ocasionarle la muerte a la gestante. Por lo general, la
hemorragia cesa para recurrir posteriormente. Cuanto ms precoz es el sangrado, peor es el
pronstico materno-fetal, especialmente cuando existe cesrea previa. Se produce una
disminucin de la mortalidad perinatal al avanzar la edad gestacional en la que aparece el
sangrado. La severidad del sangrado y la necesidad de reposicin de sangre se incrementa
con cada episodio de sangrado.
Se ha visto que valores elevados de Alfafetoprotena (AFP-SM) en el segundo trimestre, con
evidencias ultrasonogrficas de placenta previa, se asocian a un riesgo incrementado de
placentas adherentes. Una invasin profunda del miometrio por la placenta da lugar a una
elevacin de los valores de AFP-SM.
En los casos de insercin baja, la hemorragia puede no aparecer hasta el momento del
comienzo del trabajo de parto, pudiendo variar en intensidad y confundir el diagnstico con
una abruptio placentae.
La hemorragia es causada al formarse el segmento inferior y dilatarse el OCI, que produce
desprendimientos de inserciones placentarias, con la presencia de hemorragia, que se
incrementa por la incapacidad de las fibras musculares del segmento inferior para
contraerse adecuadamente y ocluir los vasos que han quedado abiertos.

EXAMEN FISICO.
La altura uterina suele ser mayor que la correspondiente a la edad gestacional.
La placenta previa se asocia a presentaciones altas y mviles as como a presentaciones
anmalas.
Otro hallazgo que hace sospechar una placenta previa est dado por la inestabilidad de
las presentaciones fetales.
Puede sentirse una sensacin de almohadillamiento al palpar el tero en su parte inferior
cuando la placenta esta inserta en la cara anterior baja.
El foco fetal se ausculta en la regin periumbilical o por encima de la misma. Puede existir
prdida de sangre fetal al producirse el desprendimiento de la placenta y sto se puede
manifestar por taquicardia fetal, prdida de la variabilidad, ritmo sinusoidal o bradicardia.
ULTRASONOGRAFIA.
La ultrasonografa contribuye al diagnstico, especialmente la tcnica transvaginal o
transperineal. Con el empleo del color se puede, adems, mejorar el diagnstico de
acretismo placentario.
El diagnstico de placenta previa por US en gestantes asintomticas durante el primer y
segundo trimestre debe ser confirmado en el tercer trimestre (34 semanas) aunque si
despus de las 24 semanas la placenta es oclusiva, sobre todo total, es menor la
probabilidad de su desplazamiento (fenmeno de migracin).
Actualmente se plantea que el aparente movimiento de una placenta de insercin baja en
relacin con el OCI resulta de la imposibilidad de definir con precisin esta relacin en forma
tridimensional en el embarazo temprano, dificultad asociada al desarrollo diferente de los
segmentos inferior y superior uterinos a medida que el embarazo progresa.
Las placentas que han migrado, posiblemente no hayan tenido una invasin real que llegara
al OCI.
Por ultrasonido transvaginal se puede observar el OCI total o parcialmente cubierto por la
placenta. El borde placentario puede llegar a la proximidad del OCI: 1) a menos de 3 cm.:
Placenta marginal, y 2) a ms de 3 cm., siendo visualizada an la placenta por el examen
ultrasonogrfico: Placenta de insercin baja; las complicaciones materno-fetales son
menores en esta ltima situacin.
CRITERIOS PARA CLASIFICAR LA SEVERIDAD DEL SANGRADO:
La evaluacin de la severidad del sangrado constituye el paso inicial y decisivo en el manejo
de la placenta previa.
a) Ligero.
Prdida de menos del 15% del volumen intravascular.
1. No hay cambios en los signos vitales.
2. No existe hipotensin postural.
3. No hay evidencias perifricas de dficit del volumen circulatorio.
4. Diuresis normal.
b) Moderado.
Prdida entre 15-30% del volumen intravascular.
1. Cambios posturales que modifican la frecuencia del pulso (aumento de 10-20
latidos/minuto) cuando la gestante cambia de la posicin supina a la vertical.

2. Cada de la presin diastlica en 10 mmHg o ms cuando la gestante cambia de la

posicin supina a la vertical.
3. Evidencia de volumen circulatorio inadecuado:
Disnea.
Sed.
Palidez.
Taquicardia.
Frialdad en extremidades inferiores.
Cambios en el estado mental (apata o agitacin).
c) Severo.
Prdida de ms del 30% de su volumen sanguneo.
1. Shock
2. Perdida persistente de sangre fresca a travs de la vagina.
3. El feto puede estar muerto o con signos de sufrimiento fetal.
4. Oliguria o anuria.

MANEJO.
Los aspectos ms importantes a evaluar en el manejo de la PP son:
1) Condicin materna en relacin con las caractersticas del sangrado.
2) Condicin fetal y edad gestacional.
3) Condicin del servicio de neonatologa.
De no existir sangrado, se puede mantener una conducta expectante, tratando de
alcanzar la mayor edad gestacional posible.
De tratarse de una insercin baja placentaria o de una placenta marginal sin sangrado
o con sangrado que no comprometa el estado materno, hay que tratar de alcanzar la
mayor edad gestacional posible, con vigilancia estricta del estado materno fetal,
manteniendo la hemoglobina materna por encima de los 11 g/L.
No todas las gestantes con placenta previa y gestacin no a trmino pueden ser
tratadas de forma expectante.
CONDICIONES QUE DETERMINAN EL CESE DE LA CONDUCTA EXPECTANTE EN LA
PLACENTA PREVIA.
q

Fetales.
1. Malformaciones congnitas.
2. Muerte fetal.
3. Sufrimiento fetal.
4. Madurez pulmonar.

Maternas.
1. Ausencia de respuesta a la tocolisis.
2. Sangramiento excesivo.
3. Otras condiciones obsttricas (p.ej. Preeclampsia, etc.).

CONDUCTA EN GESTANTES CON SANGRAMIENTO SEVERO.

1. Atencin especializada.
2. Observacin estricta: Balance hidromineral exacto.
3. Diuresis horaria.
4. Apreciacin y clasificacin del sangramiento.
5. Determinacin de Hemoglobina y Hematcrito.
6. Grupo sanguneo y Factor Rh.
7. Ionograma y Gasometra.
8. Glicemia, Creatinina, Urea y Coagulograma.
9. Expandir el volumen intravascular.
10. Administracin inmediata de Solucin Electroltica (Ringer-Lactato u otra). La respuesta
a la administracin de lquidos proporciona un ndice grosero de la severidad del
sangramiento.
Si la TA se normaliza y la frecuencia del pulso disminuye con menos de 3.000 mL de
solucin electroltica, la prdida sangunea probablemente sea menor del 50%.
11. La transfusin de sangre total estar indicada en la hemorragia masiva.Es innecesaria
en la mayor parte de las gestantes con sangrado. Hay mltiples problemas asociados
con las transfusiones masivas, siendo la ms frecuente la deplecin de plaquetas. Si
este problema aparece, hay que administrar concentrado de plaquetas. Si hay dficit de
factores de la coagulacin, administrar 1 unidad de plasma fresco por cada 4 unidades
de glbulos.
12. Proteger la funcin renal, que puede afectarse por el shock (necrosis tubular o cortical
aguda).
13. Mantener diuresis 30 mL/h.
14. Furosemida 20-40 mg EV. Es suficiente para restablecer la diuresis cuando se ha
logrado una buena reposicin de las prdidas.
15. Control de la presin venosa central.
16. En las gestantes en las que el sangramiento no obliga a la interrupcin de la gestacin y
por las condiciones fetales es aconsejable prolongar la gestacin sin peligro para la
madre y existieran contracciones que pudieran aumentar la zona de separacin
placentaria, se recomienda el uso de tocolticos.
17. No son recomendables los betamimticos, por la taquicardia e hipotensin que
provocan, ni la Indometacina, por causar inhibicin del sistema ciclooxigenasa de las
plaquetas, lo que prolonga el tiempo de sangramiento. El mejor tocoltico a administrar
en estos casos es la Nifedipina, a razn de 10 mg c/4-6 horas.
18. Administrar inductores de la madurez pulmonar de ser necesarios.
19. Recordar el uso de Globulina anti-D en gestantes con Factor Rh negativo no
sensibilizadas.

FLUJOGRAMA.
PLACENTA PREVIA SANGRANTE (OCLUSIVA TOTAL O PARCIAL)
Sangramiento Severo.
Afectacin del estado materno, sin tendencia a desaparecer.

Cesrea.

Cesrea.

Cesrea.

Cesrea.

Prolongar
lo
ms posible la
gestacin.

37 semanas

Cesrea.

< 37 semanas

Prolongar
lo
ms posible la
gestacin.

Sangramiento Moderado.
37 semanas.
36 semanas.
A) Pulmn maduro.
B) Pulmn inmaduro.
Paciente Inestable.
Sangramiento continuo.
Alt. estado fetal.
Disminucin Hb y Hto.
Paciente estable.
Control diario.
Corticoides (segn EG).
Tocolisis.
Sangramiento Ligero.

Control diario.
Corticoides (segn EG).
Tocolisis.

De no tratarse de una placenta oclusiva total o parcial, se puede intentar el parto

transpelviano, de acuerdo a las condiciones obsttricas (caractersticas del crvix, grado de
descenso de la presentacin, tipo de presentacin) y tipo de placenta previa, debindose
realizar la amniotoma tan pronto las condiciones del crvix lo permitan. Con esta conducta
se deber realizar una observacin estricta del sangrado y del progreso del trabajo de parto.
TECNICA QUIRURGICA PARA REALIZAR LA CESAREA EN LA PLACENTA PREVIA.
Si la placenta es anterior, se recomienda la incisin segmentaria longitudinal o la segmentocorprea.
En placentas previas posteriores, si el segmento inferior est bien desarrollado, se puede
realizar una incisin segmentaria arciforme.
Si se presentara una hemorragia, para el control de la misma, se puede intentar la sutura del
sitio sangrante, pero de continuar el sangrado se debe evaluar la necesidad de realizar la
histerectoma.

ABRUPT IO PLACENT AE
El abruptio placentae, hematoma retroplacentario (HRP) o desprendimiento de la placenta
normoinserta (DPPNI), se define como la separacin prematura de la placenta, secundaria a
una hemorragia en la decidua basal.
La hemorragia vaginal asociada al HRP puede ser externa (90%), en la que parte de la
hemorragia se insina entre las membranas y el tero escapando a travs del cuello, o
interna (aproximadamente en el 10% restante), en la que la sangre queda retenida entre la
placenta y el tero, por mantener aquella adheridos sus bordes, o bien las membranas
conservan su adherencia a la pared uterina. En otras ocasiones, la sangre pasa a la cavidad
uterina a travs de las membranas o la cabeza fetal, puede estar tan estrechamente
adherida al segmento inferior que la sangre no puede pasar y salir al exterior (hemorragia
oculta), asocindose estas circunstancias con un mayor riesgo materno no solo al no
poderse apreciar con certeza la cuanta del sangrado, sino tambin por el riesgo de una
coagulopata de consumo.
Actualmente la mortalidad materna es infrecuente pero la morbilidad perinatal es comn y
puede ser severa.
La incidencia del abruptio placentario vara segn las poblaciones estudiadas, oscilando
alrededor de 0,83%(1 de cada 120 nacimientos), siendo letal para el feto con una frecuencia
de 1 en 830 partos, aproximadamente.

ETIOLOGIA.
Aunque la causa primaria del abruptio placentario no se conoce, existen diversas
condiciones y trastornos asociados al mismo.
La hipertensin materna se presenta en casi el 50% de los casos de abruptio placentario. En
la mitad de los casos la hipertensin es crnica, mientras en la otra mitad se trata de una
hipertensin preeclmptica.
Otros factores que incrementan la probabilidad del abruptio placentario, son la edad materna
avanzada y la paridad. Sin embargo, Toohey y cols., no hallaron que el riesgo se
incrementara en mujeres con una paridad de 5. Tambin, el hbito de fumar contribuye al
abruptio al causar necrosis decidual.
Esta complicacin tambin se ha asociado al abuso de cocana, a traumatismos, brevedad
del cordn, descompresin rpida del tero, anomalas uterinas y a los miomas, sobre todo
si se hallan por detrs del sitio de implantacin placentaria. La deficiencia de cido flico y el
sndrome de compresin de la vena cava inferior no se han documentado ni probado en
humanos.
El manejo expectante de la rotura prematura de las membranas pretrmino (RPMPT), se
asocia con un incremento 5 veces mayor de riesgo de abruptio. El sangramiento vaginal que
precede la RPMPT es ms frecuente en embarazos que subsecuentemente tuvieron un
abruptio.

CUADRO CLINICO.
Los sntomas y signos del desprendimiento placentario pueden variar de acuerdo al grado del
mismo.
SINTOMAS Y SIGNOS CLASICOS.
Sangramiento vaginal, dolor abdominal, contracciones uterinas que tienden a aumentar en
frecuencia y duracin asocindose, en ocasiones, a un aumento del tono uterino, siendo ms
intensas cuanto ms severo sea el abruptio. Aunque la causa de este aumento no se

conoce, se plantea por algunos autores que el abruptio disminuye el efecto inhibitorio de la
progesterona. Otros sugieren una liberacin repentina de prostaglandinas desde la decidua
con efectos similares. Existe, adems un incremento de la sensibilidad uterina a la palpacin.
El dolor abdominal puede ser fijo o punzante. En los casos leves el dolor puede ser
intermitente, semejante al del inicio del trabajo de parto. Algunos autores plantean que en
algunos casos de abruptio en placentas de insercin posterior el dolor no es un sntoma
prominente, localizndose en la regin lumbosacra, siendo de leve intensidad. Esta
localizacin del dolor contribuye al diagnstico, sobre todo en ausencia de sangrado vaginal.
El sangrado vaginal externo no guarda relacin con el estado materno.
A veces hay signos de hipovolemia y de sufrimiento fetal, pudindose llegar a la muerte fetal
o a la extraccin de un recin nacido con grados severos de asfixia.

CLASIFICACION DEL ABRUPTIO PLACENTARIO.

A. Segn Sher.
Grado 1.
Corresponde a los casos en que el diagnstico es hecho retrospectivamente y el volumen
del hematoma oscila entre 150-500 mL. El feto generalmente no se encuentra en riesgo,
con resultados perinatales favorables.
Grado 2.
Corresponde a los casos en que el abruptio se presenta con los sntomas clsicos y el
feto vivo. El 27% de las pacientes tendrn un hematoma con volumen mayor de 500 mL.
El 92% de las pacientes presentarn anomalas de la frecuencia cardiaca fetal, con una
mortalidad perinatal alta, especialmente si el parto se produce por va vaginal.
Grado 3.
Incorpora los hallazgos del grupo 2 pero el feto est muerto. Este grado se subdivide
segn la presencia o no de una coagulopata. Virtualmente, casi todas las muertes
maternas ocurren en este grado III.
B. Clasificacin desde el punto de vista Clnico.
ABRUPTIO LEVE.
La gestante se encuentra estable, con signos vitales mantenidos. El sangrado vaginal es
pequeo o moderado, generalmente obscuro. El dolor puede estar o no presente y es de
ligera intensidad, existiendo irritabilidad uterina que dificulta la palpacin.
El feto mantiene una frecuencia cardiaca normal sin que presente movimientos fetales
bruscos.
ABRUPTIO MODERADO.
Los sntomas pueden presentarse gradualmente o de forma rpida, con dolor continuo
seguido de un sangrado vaginal obscuro. Pueden presentarse signos de shock as como
de sufrimiento fetal. El tero puede tener contracciones tetnicas, presentndose
generalmente el trabajo de parto en poco tiempo.
ABRUPTIO SEVERO.
Se inicia de forma sbita sin signos premonitorios o stos son muy leves. El cuadro
clnico es clsico: El tero es de consistencia leosa, doloroso, pudiendo ser el sangrado
externo o interno. El feto casi siempre est muerto, pudiendo existir trastornos de la
coagulacin, progresando el shock de forma extraordinariamente rpida.
Cualquier caso de abruptio con feto muerto debe ser considerado como severo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
El diagnstico diferencial depende de la forma en que se presente la sintomatologa,
debindose realizar una evaluacin completa para llegar a un diagnstico preciso. Las
patologas con las que hay que establecer el diagnstico diferencial son:
1. Placenta previa.
2. Rotura uterina.
3. Vasa previa (hemorragia que se presenta al momento de la ruptura de las membranas).
4. Trabajo de parto pretrmino.
5. Corioamnionitis.
Diagnstico Diferencial entre:
Abruptio Placentae, Placenta Previa y Rotura Uterina
Clnica

Abruptio

Placenta Previa

Rotura Uterina

Iniciacin

Brusco

Lento

Brusco

Hemorragia externa

Escasa y oscura

Abundante y roja

No hay hemorragia
externa

Hemorragia interna

Puede
ser
abundante

Estado general

Malo. Sin relacin con Bueno

la hemorragia externa

Malo. Sin relacin con

la hemorragia externa

Dolor

Importante

Importante y
desaparece

Feto

En casos
muerto

Dinmica uterina

Leoso

muy No

No
graves, Vivo

Abundante

luego

Muerto

Escasa

Duro
y
relajado

despus

Palpacin de partes No se palpan

fetales

Normal

Muy fcil. Debajo de

las
cubiertas
abdominales

Signos Toxmicos

No

No

FCF

No se escucha

Normal

No se escucha

DIAGNOSTICO.
Se realiza mediante el cuadro clnico y los mtodos complementarios.
COMPLEMENTARIOS.
1. Ultrasonido.
Se debe realizar en Prepartos. Puede mostrar un desprendimiento de la placenta con
coleccin retroplacentaria de sangre en una minora de casos; sin embargo, un hallazgo
normal no excluye la posibilidad de un abruptio.
En el manejo de la gestante se deben indicar los siguientes complementarios:
2. Hematcrito.
3. Grupo sanguneo y Factor Rh.
4. Coagulograma.

10

Estudio de la Coagulacin. Valores Normales.

Fibringeno

150-600 mg/dL

Tiempo de Protrombina

11-16 segundos

Tiempo Parcial de Tromboplastina

22-37 segundos

Plaquetas

120.000-350.000/mm3

Dmero D

< 0.05 mg/L

Productos de Degradacin del Fibringeno

< 10 mcg/dL

Factor V

5-20%

Factor VII

5-30%

Factor VIII

30%

Factor IX

20-30%

Factor XI

10%

Factor XII

---

Factor XIII

< 1%

5. Prueba de Kleihauer-Betke (si la gestante es Rh negativa).

Los resultados patolgicos no necesariamente indican necesidad de tratamiento si no
existen evidencias clnicas de sangrado excesivo.

COMPLICACIONES.
MATERNAS

FETALES

1. Shock hemorrgico.

1. Hipoxia.

2. Coagulacin intravascular diseminada.

2. CIUR.

3. Necrosis
distales.

3. Anomalias congnitas, en especial del

SNC.

isqumica

de

rganos

4. Anemia.
5. Muerte fetal.
La coagulacin intravascular diseminada se piensa sea debida a la entrada de
tromboplastina en la circulacin materna desde el sitio de dao placentario, lo que da inicio a
la cascada de la coagulacin.

MANEJO.
El tratamiento podr ser conservador o activo, influyendo en el mismo la edad gestacional y
la condicin de la madre y el feto.
I. TRATAMIENTO CONSERVADOR.
Se puede realizar siempre que existan las siguientes condiciones:
Ausencia de compromiso materno, dado por el buen estado general de la paciente,
sangrado escaso y ausencia de coagulopata.
Feto inmaduro con FCF normal.
En las mismas se indicar:

11

1. Reposo absoluto.
2. Control de la diuresis, del sangrado y del estado hematolgico cada 1224 horas,
varindose la frecuencia de ste segn la evolucin de la paciente.
3. Control del estado fetal.
4. Administrar inductores de la madurez pulmonar.
II. TRATAMIENTO ACTIVO.
1. Administracin de lquidos intravenosos y de oxgeno.
2. Preparar las condiciones para la administracin de sangre.
3. Canalizacin de 2 venas.
4. Colocacin de un catter en la vejiga.
5. El shock hemorrgico requiere la administracin de sangre, plasma y cristaloides para
tratar de mantener el hematcrito a nivel o por encima del 30% y el flujo urinario mayor
de 30 mL/h.
6. Conteo de plaquetas y determinacin de fibringeno y potasio srico cada 4-6 unidades
de glbulos administrados.
7. Control cada 4 horas en busca de CID. El conteo de plaquetas y la determinacin de
fibringeno resultan ms informativos del desarrollo del proceso y son de mayor utilidad
para el manejo del mismo.
8. En ocasiones, se hace necesaria la medicin de la presin venosa central y de la
presin pulmonar capilar en cua.
La presin venosa central en una paciente con un volumen sanguneo normal oscila
entre 0 y 5 cm de agua. Cuando se administran 250 mL de lquidos, la PVC se eleva de
3 a 5 cm de agua; sin embargo, en una paciente hipovolmica una infusin similar no
produce cambios significativos.
En las gestantes, el rango normal de la PVC es ms elevado, considerndose como
valor normal 10 cm de agua. La PVC debe medirse despus de cada 150 mL de
sangre o lquidos administrados, mantenindose la misma a un nivel de 10 cm de
agua.
La transfusin inmediata de al menos de 2 Unidades de glbulos rojos debe administrarse
independientemente de los signos vitales, y no debe dejarse de administrar aunque la
paciente tenga valores aparentemente normales de presin arterial, ya que la gestante
pudiera haber tenido cifras de presin elevadas por lo que, en realidad, pudiera estar
cerca del shock.
Si la concentracin de fibringeno es menor de 100 mg/dL se deben administrar 10-20
Unidades de Crioprecipitado inmediatamente antes y durante la cesrea.
La administracin de plaquetas debe realizarse en pacientes con sangramiento y conteo
plaquetario menor de 40.000/mm3 o en pacientes sin sangrado con conteo de plaquetas
menor de 20,000/mm3.
Se debe mantener un hematcrito al menos de 30% y una diuresis mayor de 30 mL/h.
No se debe administrar heparina ni realizar cesrea a menos que exista una clara
indicacin para ello.
En la medida de lo posible, deben evitarse los procederes quirrgicos cuando exista un
defecto hemosttico generalizado.

12

En los casos ms severos, en ocasiones se puede producir una amplia extravasacin de

sangre hacia el msculo uterino por debajo de la serosa. Este fenmeno de apopleja
tero-placentaria se denomina Utero de Couvelaire. Estas infiltraciones hemorrgicas
tambin pueden producirse por debajo de las serosas de las trompas, en los ligamentos
anchos y en el parnquima de los ovarios, lo que slo puede demostrarse de manera
concluyente durante una laparatoma. Estos hematomas miometriales rara vez interfieren
con las contracciones uterinas en forma suficiente como para producir una hemorragia
postparto, no constituyendo indicacin para una histerectoma.
Segn Sher, el tero puede ser causa de sangrado excesivo que es debido a que altos
niveles de productos de degradacin del fibringeno inhiben la contractilidad uterina.
En el postparto el trastorno de la coagulacin tiende a resolverse en pocas horas si se
realiza un adecuado reemplazo de sangre y se mantiene el volumen intravascular.
La heparina esta contraindicada.
La presencia de CID no es indicacin de cesrea inmediata.
Ante la presencia de un trastorno hemosttico severo cualquier tipo de intervencin debe
ser evitada lo ms posible.
En pacientes con sangramiento interno puede existir una subestimacin de la prdida de
sangre, de manera que cuando los signos vitales se afectan, la hipovolemia es ya tan
severa que se hace difcil el reemplazo adecuado de la volemia.
Tambin, los valores del hematcrito y de la hemoglobina deben ser evaluados con
cautela en las pacientes con abruptio severo ya que, como consecuencia de la
vasoconstriccin intensa que se produce, pueden aparecer valores dentro de los rangos
normales.
III. MOMENTO Y VIA DEL PARTO.
El momento del parto y la va del mismo dependen de la edad gestacional, posibilidad de
supervivencia fetal y grado de severidad del abruptio.
Se debe tratar, por todos los medios, que el parto se produzca por va vaginal, debindose
realizar la amniotoma tan pronto como sea posible. Se puede intentar el parto
transpelviano en un embarazo a trmino y un abruptio leve con el empleo cauteloso de la
oxitocina. La amniotoma se considera de utilidad ya que puede disminuir la extravasacin
de sangre en el miometrio y la entrada de sustancias tromboplsticas a la circulacin.
Si no existen evidencias claras de la presencia de un trabajo de parto espontneo se debe
comenzar con la administracin de oxitocina.
La presencia de sufrimiento fetal en feto viable es indicacin de cesrea si el parto no es
inminente. Tambin, la hemorragia materna severa puede ser indicacin de cesrea.
Si la muerte fetal se ha producido y la condicin de la madre es estable, puede intentarse
el parto vaginal.
De existir muerte fetal y un crvix inmaduro, se puede emplear la Prostaglandina E2 o
mayores dosis de oxitocina.
Segn Pritchard, no existe un tiempo lmite para que se produzca el parto transpelviano.
Actualmente se acepta en pacientes con abruptio y feto muerto que mientras que el
estado materno lo permita, el trabajo de parto se puede extender incluso hasta 24 horas.
Las pacientes con un abruptio severo tienen una prdida significativa de sangre y
requieren medidas agresivas para evitar el dao progresivo en la perfusin de los rganos.

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Cuando el feto est vivo, podemos encontrarnos ante dos situaciones:

1. Utero hipertnico.
El abruptio es grande pero no mayor del 50% de la superficie placentaria. La posibilidad de
sufrimiento fetal alcanza el 90%, aproximadamente, debindose extraer el feto por
cesrea. Una coagulopata manifiesta con abruptio no asociada a muerte fetal es
extraordinariamente rara; sin embargo, el sangrado y la coagulopata pueden presentarse
durante la cesrea o inmediatamente despus.
2. Utero no hipertnico.
Puede realizarse la induccin del parto, ya que el abruptio es menor del 25% y la
posibilidad de coagulopata es muy baja. Si el tero se vuelve hipertnico durante el
trabajo de parto o aparece sufrimiento fetal, se debe asumir que el abruptio se ha
incrementado, por lo que se debe terminar el parto por cesrea.

RECURRENCIA.
Se estima que el riesgo de recurrencia es de un 5,5% a 16,6% para un segundo embarazo y
de un 25% para un tercer embarazo. A pesar del riesgo de recurrencia informado, es
imposible predecir qu embarazo ser el afectado y a qu edad gestacional ocurrir el
abruptio, al poderse presentar el mismo de forma sbita.
En el momento actual, los mtodos de evaluacin de la salud fetal no son predictivos.

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