ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015
DISARTRIA ATXICA (CEREBELOSA)
INTRODUCCION
El cerebelo es una parte del sistema nervioso central fundamental para el
control del lenguaje hablado, de forma que con mucha frecuencia las lesiones
cerebelosas se acompaan, entre otros signos neurolgicos, de alteraciones del
habla ms o menos severas de acuerdo con la naturaleza y extensin del dao
cerebral. Ya en el siglo pasado se asoci la disartria con la patologa cerebelar,
y se abri una larga polmica referente a la relacin entre la topografa
lesiona1 y la disartria. Para algunos autores, la disartria se debera a lesiones
del vermis cerebelar superior; sin embargo, otras observaciones apoyaban un
predominio de las lesiones hemisfricas, en ocasiones de carcter multifocal,
hacindose notar que la bilateralidad lesiona1 hemisfrica originaba severos
trastornos del habla. Amici y col. encontraron la mxima incidencia de disartria
en lesiones en el paravermis y en elementos laterales de los hemisferios. Las
nuevas tcnicas diagnsticas han contribuido notablemente a una mejor
comprensin en la relacin alteracin del habla/patologa cerebelar; as
Lechtemberg y Gilman encuentran que el control cerebelar del habla se altera
predominantemente en las lesiones que afectan la porcin superior del
hemisferio cerebelar izquierdo. El paciente con patologa cerebelar,
especialmente si es de tipo tumoral
Es bien conocido que el habla y la voz en las lesiones cerebelosas se
caracteriza por la incoordinacin de los msculos bucofonatorios; da lugar a la
denominada palabra escandida [4] que es entrecortada, lenta, explosiva y
confusa. Es necesaria la comprensin de las bases fisiopatolgicas de esta
alteracin del habla, para poder programar los correspondientes ejercicios de
rehabilitacin logopdica. Ser necesario, en primer lugar, conseguir una
adecuada transferencia con el paciente con el fin de que ste colabore con
nosotros y consiga un satisfactorio grado de relajacin durante el tratamiento;
es muy til que dirijamos nuestros esfuerzos a lograr la m- xima coordinacin
a nivel muscular facial, lingual, cervical y de la dinmica respiratoria-fonatoria
DISTRARIA ATAXICA
Los pacientes que sufren una alteracin motora oro-facial manifiestan
trastornos del habla, es decir, presentan dificultad en la habilidad para
comunicarse en forma oral. La disartria es un trastorno motor del habla de
origen neurolgico que est caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin,
incoordinacin, movimientos involuntarios y/o alteracin del tono de la
musculatura implicada en el habla. En consecuencia, la disartria implica una
alteracin de la articulacin de la palabra. Etimolgicamente, el trmino
disartria proviene del griego y significa dis (alteracin) + artria (articulacin).
Las disartrias forman un grupo de trastornos marcados por una alteracin en la
ejecucin del movimiento que afecta la produccin del habla. Segn Duffy, la

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015
disartria es un trastorno neurolgico del habla que resulta de anormalidades en
la fuerza, velocidad, rango, regularidad (estabilidad), tono o exactitud de los
movimientos requeridos para el control de la respiracin, fonacin, resonancia,
articulacin y prosodia en la produccin del habla. La fisiopatologa de las
disartrias puede deberse a anormalidades en el sistema nervioso central o
perifrico que se manifiestan por debilidad, espasticidad, incoordinacin,
movimientos involuntarios, reducido o variable tono muscular. De acuerdo a
esta definicin las disartrias implican las siguientes caractersticas: es un
trastorno de origen neurolgico (incluyendo las de origen psicgeno), es una
alteracin motora o del control motor del movimiento y esta alteracin puede
clasificarse segn distintos criterio
De acuerdo a la edad de inicio las disartrias pueden ser congnitas o
adquiridas a cualquier edad.
De acuerdo a la etiologa el origen del problema motor puede deberse a un
trastorno vascular, traumtico, infeccioso, neoplsico, metab- lico,
degenerativo, psicgeno, etc.
De acuerdo a su curso natural la disartria puede seguir varios patrones
evolutivos, incluyendo desarrollo (como en la parlisis cerebral de un nio),
regresivo (primeras etapas post traumatismo encfalocraneano (TEC) o
accidente cerebro vascular (ACV), estable (como la parlisis cerebral en un
adulto), progresivo (como en las enfermedades degenerativas, esclerosis
lateral amiotrfica (ELA), Parkinson, etc.) o fluctuante como en algunos casos
de esclerosis mltiple (EM).
Segn su severidad, las disartrias pueden presentar diferentes grados, desde
una alteracin leve a una muy severa. La anartria -que significa sin habla- es la
mxima expresin de una disartria. El paciente emite slo sonidos inarticulados
(sonidos guturales).
Segn el nivel de la lesin en el sistema nervioso central o perifrico o
ambos, incluyendo el cerebro, cerebelo, ganglios basales, tronco cerebral y
nervios craneales, placa neuromuscular o msculo.
Segn su fisiopatologa puede haber distintos procesos alterados resultando
en espasticidad, flaccidez, ataxia, temblor, rigidez, dismetra y/o movimientos
involuntarios, o una combinacin de los mismos.
Segn sus caractersticas perceptuales, las que son nicas en cada tipo de
disartria.
ETIOPATOGENIA
Para lograr la produccin correcta de la secuencia del habla es necesaria la
accin coordinada de todo un conjunto de estructuras que gobiernan la
respiracin, la fonacin, la articulacin gracias a la accin de los pares
craneales V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, que reciben inervacin del cerebro a travs
del tracto corticobulbar de los pares raqudeos cervicodorsales y de la
influencia del tracto corticopontino, cerebelo y sistema extrapiramidal. Todo
deterioro del sistema nerviosos responsable de la emisin del habla puede

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015
ocurrir en cualquier parte del tracto que va desde el cerebro hasta el propio
msculo (3). Los desajustes en la inervacin de estos msculos,( trastornos
neurognicos), en la funcin del msculo mismo (trastorno mioptico), o de la
coordinacin motora (trastorno aprxico) dan defectos del habla o la voz por
disminucin de la fuerza muscular de los rganos fonoarticulatorios y
respiratorios, por trastornos del tono (flacidez, espasticidad, rigidez) o por
movimientos disminuidos o excesivos involuntarios. De hecho los msculos
fonoarticulatorios pueden presentar los mismos tipos de trastornos de
motricidad que los msculos esquelticos
Cerebelo a travs de los pednculos
-Corteza motora y sensorial cerebelosos se conecta
-Tronco cerebral con: -Sistema extrapiramidal
-Mdula
La coordinacin con la musculatura del habla se realiza a travs de su
conexin con el tracto corticobulbar.
Cerebelo funcion
-Modulacin inhibidora de la actividad motora (interacta con el sistema
Funcin piramidal, extrapiramidal y sustancia reticular)
-Sinergia muscular (accin cooperativa de los msculos9
-Coordinacin fina y movimientos secunciales
-Postura y equilibrio
-Tono muscular
PARES CRANEALES RELACIONADOS CON EL HABLA Y LA VOZ
V PAR: Motor para los msculos maceteros y temporales. Sensorial de la cara
y la boca Exploracin: ver si asimetra de mandbula, morder fuerte, bajar y
subir la mandbula. Lateralizar. Tacto, dolor, temperatura.
VII PAR: motor para la cara. Sensorial al paladar blando y porcin anterior de
la lengua. Protege el odo. Exploracin: fruncir el ceo, asimetra facial. Cerrar
los ojos. Desviacin de los labios. Abuchar. Babeo. Gusto de 2/3 anteriores de la
lengua
IX PAR: motor de msculos farngeos y paladar. Sensorial de la parte posterior
de la lengua Exploracin: deglucin.
Gusto X PAR: motor farngeo y larngeo. Sensorial de paladar, faringe y
laringe Exploracin: motilidad farngea y larngea.
XI PAR: motor a paladar blando, trapecio y esternocleidomastoideo
Exploracin: ver simetra de paladar, de vula. Elevar los hombros. Rotar la
cabeza
XII PAR:motor para la lengua Exploracin: sacar y entrar la lengua, arriba,
abajo, llevar la punta lingual al paladar duro
MTODOS PARA ESTUDIAR LAS DISARTRIAS
Los mtodos para estudiar las disartrias pueden ser agrupados en dos
categoras:

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015
perceptual e instrumental. Los mtodos perceptuales se basan
primariamente en las caractersticas auditivoperceptuales del habla. Segn
Duffy(3) son el gold standard para el diagnstico diferencial, para el juicio de
severidad, para determinar gran parte de las decisiones sobre el manejo y la
evaluacin funcional del cambio. Por otro lado, los mtodos instrumentales
del anlisis del habla han demostrado valor clnico para la descripcin y manejo
del cuadro, y algunas veces, contribuyen al diagnstico diferencial). Los
mtodos instrumentales pueden ser organizados en tres grupos: acstico,
fisiolgico e imagen visual.
Los mtodos acsticos pueden mostrar visual y numricamente varios
aspectos de la seal acstica.
Los mtodos fisiolgicos analizan la fuente que genera las seales
acsticas, focalizndose en los movimientos de las estructuras del habla,
corriente de aire, contraccin muscular, relacin entre los movimientos,
parmetros temporales de actividad neural y la actividad biomecnica.
Finalmente, los mtodos de imagenologa se basan en la visualizacin de
partes del tracto aerodigestivo superior durante el habla. Los ms usados
clnicamente son la videofluoroscopa, nasoendoscopa, laringoscopa y
videoestroboscopa, todos estos pueden ser grabados y analizados. Esta
revisin pone nfasis fundamentalmente en la evaluacin perceptual, que es la
ms usada en nuestro medio. La distribucin de la disartrias basado en un
registro entre 1987 - 1990 y 1993 - 2001 de 6.101 casos con trastornos del
habla de la serie de la Clnica Mayo(3), es como sigue: mixtas 27hipercintica
18%; atxica 10%; espstica 8%; flccida 8%; tipo neurona motora superior
unilateral 8%; hipocintica 8%; indeterminada 3% y anartria 2%. El 8%
restante corresponde a la apraxia del habla. EV
EVALUACIN
Las estrategias de evaluacin a las que podemos recurrir para
evaluar al nio disrtrico irn dirigidas a los siguientes campos:
- Familiar: los padres nos informarn sobre los primeros meses del
nio en aspectos tan importantes como la alimentacin, emisin de
sonidos, aceptacin del nio...
- Neurolgico: las aportaciones del neurlogo facilitarn la evaluacin
logopdica al proporcionarnos informacin sobre el tipo de PCI, grado
de afectacin, trastornos asociados,...
- Otorrinolaringolgico: nos proporcionar informacin sobre
aquellos aspectos anatmicos y funcionales que tienen una
repercusin directa sobre el lenguaje y el habla infantil.
- Fisioteraputico: aportar informacin sobre la maduracin motriz
- Psicolgico: aportar datos sobre el nivel cognitivo y de
socializacin, as como informacin sobre las alteraciones
conductuales, fobias, autonoma personal, dependencias sociales,
niveles de autoestima y autoconcepto...
- Logopdico: la evaluacin inicial del logopeda abarcar los
siguientes aspectos:

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015
Evaluacin de las praxias bucofaciales: cara, succin,
masticacin, deglucin y babeo.
Evaluacin de los rganos articulatorios: lengua, labios,
maxilares, paladar
Evaluacin de la respiracin y soplo.
Evaluacin de la voz.
Evaluacin de los elementos prosdicos del habla.
Evaluacin de los elementos corporales: tronco, cabeza,
hombros.
Evaluacin articulatoria
Evaluacin de las actividades vegetativas: risa, llanto,
tos.
Evaluacin de la audicin: confirmar o descartar una
posible hipoacusia.
Evaluacin del lenguaje.

PRONSTICO
El pronstico de la disartria depende de la edad, la etiologa, y la severidad, as
como del estado neurolgico del paciente, incluyendo trastornos de lenguaje
asociados, tiempo de evolucin y deterioro cognitivo. Son factores de buen
pronstico: ser joven, causa no progresiva (TEC, ACV), mdicamente estable,
severidad de leve a moderada, sin trastornos de lenguaje asociados, tiempo de
evolucin de un mes o menos, ausencia de deterioro cognitivo o deterioro
cognitivo leve
TRATAMIENTO
Los objetivos generales del tratamiento de la disartria son por una parte que el
paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en relacin
al dao neurolgico con el propsito de que obtenga una mejora en su calidad
de vida y por otra, en la adaptacin psicosocial del paciente y su familia, con el
fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas. Los objetivos especficos
de la intervencin estn dirigidos a reactivar o mejorar los procesos motores
bsicos alterados. Sin embargo, en algunos casos, esto no ser posible: el
trastorno slo podr ser compensado a travs de medios aumentativos y/o
alternativos de comunicacin tales como un tablero alfabtico, uso de gestos u
otros medios para comunicarse
-

Relajacin general: la primera medida para la intervencin ser

conseguir una relajacin general del nio. Es imprescindible conseguir
un tono muscular adecuado ya que el trabajo con los msculos es
anterior a la articulacin, por lo que el logopeda debe estar en
contacto con el fisioterapeuta y solicitar su ayuda en caso de verse

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015

limitado para conseguir la postura idnea del paciente durante la

intervencin. Una mejor relajacin de los msculos bucofaciales se
obtendr dando golpes suaves en el cuello del sujeto, moviendo su
cabeza a distintos lados y ejercitando de forma suave todos los
elementos faciales.
Control bucal, postural y de la alimentacin: estaremos
especialmente vigilantes a la posicin que adopte el sujeto, de la
preparacin de la zona oral anterior a la comida y del control bucal
en caso necesario. La postura es otro elemento bsico del habla, de
manera que una falta en el control de la posicin dificulta
automticamente la articulacin. Si es preciso se recurrir a
determinados aparatos y prtesis para mejorarla. Dentro de la
alimentacin hay actividades muy importantes: succin, deglucin y
masticacin. Los movimientos que durante ella se realizan son
preparatorios para la fonacin y por tanto, para la mejora del habla
del nio. La musculatura fonatoria se ver facilitada por dichas
actividades. Hemos de referirnos al babeo, relacionado con causas
sensoriomotrices que generan problemas higinicos y sociales. La
intervencin del babeo requiere ejercicios de alimentacin, de control
de la cabeza, de soplo, de succin y de deglucin, de la respiracin
nasal, de colocacin de prtesis e incluso de soluciones quirrgicas.
Respiracin y fonacin: la respiracin podemos intervenirla de
forma global, muchas veces ligada a la fonacin. La posicin corporal
es importantsima. Se trata de controlar la respiracin y de que el
sujeto tome conciencia de los dos momentos de la misma:
inspiracin-espiracin. A veces, los PCI pueden presentar una
respiracin invertida. Los disrtricos presentan con frecuencia
respiraciones
superficiales
y
rpidas;
no
saben
respirar
profundamente..
Praxias bucolinguales: debern trabajarse junto con el control
motor general antes de empezar la articulacin. Para ello debemos
tener en cuenta la importancia que la postura, el tono y la fuerza
muscular representan para el desarrollo del habla. El aumento de la
fuerza se consigue con la ejecucin de actividades repetitivas de
mandbula, lengua, labios y paladar.
Lenguaje oral: lo que ms nos interesa no es conseguir una correcta
articulacin sino el establecimiento de una comunicacin. Por ello, en
un principio, aceptaremos cualquier produccin verbal para ir
intensificando nuestros niveles de exigencia. El vocabulario debe
importarnos ms que la fontica. Los tratamientos multisensoriales
son los que mayores satisfacciones producen en la comprensin del
lenguaje. Para intervenir la comprensin y la produccin oral los
sujetos han de poder atender, imitar y seguir instrucciones. Estos
prerrequisitos son bsicos para cualquier aprendizaje. Podemos
comenzar explorando y conociendo el propio cuerpo mediante juegos
orales acompaados de movimientos corporales. Despus nos
centraremos en los objetos que le rodean. Siempre las actividades
lxicas, semnticas y pragmticas debern responder a situaciones
vividas por el nio.

ARIEL OSMAN CARVAJAL APAZA

24 10 2015