Abordaje multidisciplinario

del pie diabtico

EQUIPO 4

En este artculo discutiremos cmo los mdicos

de diferente especialidad interactan en el
diagnstico y tratamiento del pie diabtico.

Neuropata
diabtica

Auxiliares de
Dx

Tx
farmacolgico

Infecciones

Epidemiologa
20% pacientes con episodio de pie diabtico
Muere en un ao
+ Frecuente >40 aos
Gangrena 71% > Diabticos
1/5 Diabticos presentara un cuadro de pie diabtico
15% > riesgo de sufrir complicacin
20%
amputacin

30%
amputacin
otro
miembro
12 meses

50%
amputacin
otro
miembro
<5 aos

Definicin
DM

>30%
amputacin

Infeccin

Neuroisquemia

Deformidad

Fisiopatologa

Clasificacin

Abordaje
General

Endocrinlogo

Internista
Nutricin

Mantener o alcanzar el peso ideal

Glucosa de ayuno 80-100 mg/dL
Glucosa al acostarse 100-140 mg/dL
Hemoglobina glucosilada Alc menor de 6%
TA 120/80 mmHg
Colesterol total menos de 200 mg/dL
HDL-colesterol mayor de 35 mg/dL
LDL-colesterol menor de 100 mg/dL

Control
metablico

Estrs
patolgico

Corregir estados
de anemia

NEUROPATA DIABTICA
FISIOPATOLOGA

Definida como Trastorno demostrable ya sea clnica o subclnica que se presenta en el

contexto de un paciente diabtico sin causa no diabtica, incluyendo manifestaciones
auton-lamicas del sistema nervioso
perifrico
Disminucin
de actividad
Tempranamente en elsomticas
curso de laodiabetes
hiperglucemia causa anormalidades en el flujo
sanguneo y aumento de la permeabilidad
vascular

vasodilatadores, como el xido

ntrico, por disfuncin endotelial
producida por la hiperglucemia

Excluir causas no diabticas como: malignidad, otras causas metablicas diferentes a

diabetes mellitus, txica, infecciosa, iatrognica o por medicamentos.
Recientemente se ha sugerido que la hiperglucemia induce un aumento del superxido
endotelial, que inhibe el efecto estimulatorio del xido ntrico sobre la actividad de Na+ K + -ATPasa

Adems se ha encontrado que la inhibicin de la protena cinasa C utilizando el inhibidor

LY333531, previene la reduccin de la vasodilatacin dependiente de endotelio inducida
por hiperglucemia en humanos in vivo, lo que sugiere que la alteracin de vasodilatacin
resulta al menos en parte por activacin de la protena cinasa Cb.

TODOS ESTOS CAMBIOS LLEVAN

Funciones de la protena
cinasa C:

-Aumento de
vasoconstriccin inducida
por angiotensina II y
endotelina-1,
-Aumento de la
permeabilidad vascular
inducida por el factor de
crecimiento vascular
neovascularizacin
endotelial (VEGF).

inducida por
Edema
hipoxia con degeneracin axonal
Isquemia
multifocal en los nervios
del tejido
perifricos
Los cambios cuantitativos y cualitativos de la matriz extracelular contribuyen al aumento
irreversible en la permeabilidad vascular y con el tiempo ocurren prdidas celulares en
parte por apoptosis y existe oclusin capilar progresiva debida a ambas,
sobreproduccin de matriz extracelular (inducida por factores de crecimiento tales como
el factor transformador de crecimiento: TGFb9), y el depsito de protenas extravasadas.

La hiperglucemia, tambin puede disminuir la produccin de factores trficos para

clulas endoteliales y nerviosas.

Al INTERROGATORIO y exploracin neurolgica dirigida, su componente autonmico

Sintomtica
puede cursar con alteraciones pupilares, trastornos vasomotores, denervacin
cardaca, trastornos seudomotores, gastroparesia diabtica, dilatacin vesicular,
Neuropata
diarrea
diabtica, dilatacin colnica-constipacin, vejigaAsintomtica
neurognica y disfuncin
erctil.
Incapacitante
A la EXPLORACIN FSICA del pie diabtico neuroptico, puede cursar con
una o varias de las siguientes caractersticas:
Polineuropata
simtrica
Resequedad
La polineuritis sensitiva motora distal simtrica,
distal Piel
(sensitiva),
agrietada
tiene estas caractersticas:
Dolor o ardor
Callosidades en sitios de presin
gradual
Polineuropata
asimtrica al dolor yla Aparicin
Falta de sensibilidad
temperatura
Predomina lo sensitivo sobre lo motor
proximal
(motora)
Deformidades
Dolor ardoroso parestesias y disestesias
Dificultad para caminar
mononeuropata,
Cada del vello de piernas y pies distales, predominio nocturno
Cursa con hipostesia en guante y calcetn,
Pulsos disminuidos
hipopalestesia o apalestesia
Radiculopata
Pies calientes.
Atrofia muscular
Reflejos disminuidos o ausentes
mononeuropata
mltiple o
Atrofia muscular.
neuropatas
mixtas.
lcera neuroptica
como consecuencia de traumas mnimos trmicos,
mecnicos o qumicos.

Los auxiliares diagnsticos para

examinar la sensibilidad
son: el monofilamento
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DE de Semmens-Weintein 5.07-10 g
que es un filamento de nylon que va a ejercer una presin de 10 gramos justo en el momento que se dobla al
LA NEUROPATA DIABTICA
tocar la piel que es el umbral de proteccin a dolor en el pie. El filamento se debe aplicar perpendicularmente a
la superficie de la piel durante no ms de 1.5 segundos, hasta que se doble en ese momento est aplicando una
fuerza de 10 g, el paciente deber decir si lo ha detectado, la prueba tiene una sensibilidad 91%, especificidad
86%, valor predictivo positivo 39%, valor predictivo negativo 95%.
la base fundamental radica en detener el dao y el control metablico, adems de
buena
fuente
de sustrato
para
la recuperacin
dellanervio
es fundamental,
pero determinar la
Con el diapasnuna
de 128
ciclos
por segundo
y con
orejuelas
se explora
sensibilidad
profunda para
habr de o
darse
un alivio sintomtico
dolor y la insensibilidad
presencia de apalestesia
hipopalestesia,
colocandodel
el instrumento
en las salientes seas. Tambin deber
examinarse el sentido de posicin de cada uno de los ortejos (sensibilidad profunda).
INFECCIONES

Sertralina
Carbamazepina
Topiramato
Pregabalina
Gabapentina
Tramadol
cido tectico
Duloxetina

TIA DEL PIE

Tx TPICO

Tx SISTMICO

Infecciones del pie diabtico producidas por hongos. Pueden localizarse en los
espacios que hay entre los dedos, en la planta del pie; consisten en reas de
enrojecimiento, descamacin y prurito, en general, estas infecciones
responden al tratamiento con medicamentos de forma local.
La micosis pedis puede ser intertriginosa, hiperquerat- sica o vesculoampollosa, el diagnstico debe realizarse con tincin de hidrxido de
potasio (KOH) y cultivo, la tia crnica del pie es un problema serio en
pacientes con diabetes, tiene como complicaciones: fisuras, celulitis y
dermatitis.
Los mejores resultados son los obtenidos con lacas que contienen
hidroxipiridina ciclopirox al 8%, aplicndolo cada dos das durante el primer
mes, dos veces por semana durante el segundo mes y una vez a la semana
durante el tercer mes, ambos preparados difunden lentamente al lecho
ungueal.

ITRACONAZOL, TERBINAFINA (C. albicans), FLUCONAZOL

Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad:

celulitis de menos de 2 cm de extensin y lceras superficiales.
Habitualmente pueden ser tratadas en un rgimen ambulatorio.

INFECCIONES POR BACTERIAS

Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la

extremidad: celulitis ms extensa y lceras profundas, habitualmente
precisan ingreso hospitalario, la coexistencia de osteomielitis es
frecuente.
Infecciones que amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos
profundos y fascitis necrosante. Se suelen asociar a toxicidad sistmica e
inestabilidad metablica. Casi siempre es necesaria y urgente la ciruga.

Antibiticos.
Tratamiento va oral en infecciones que no amenazan la
extremidad

Cefalexina oral 2 g/d y clindamicina 900 mg/d Amoxicilinal/clavulanato 750 cada 12 h.

Ciprofloxacino 1 g/da
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
Tratamiento intravenoso hospitalario en infecciones que amenazan la extremidad
Piperacilina/taziobactam
Clindamicina + quinolona o ceftazidima
Tratamiento intravenoso en Unidad de Cuidados Intensivos para infecciones que
amenazan la vida
Meropenem + vancomicina
Aztreonam + metronidazol+ vancomicina
El tiempo de tratamiento va de una a seis semanas de acuerdo con la severidad de la
lesin infectada.

1.

Limpieza de la herida para

eliminar microorganismos y
todo tipo de elementos que
dificulten su cicatrizacin
(cuerpos extraos, exceso de
exudado, detritus y tejido
necrtico medio de cultivo
potencial)

al principio del
tratamiento y en
cada curacin

4.-

cantidad
de exudado
y
Bajo
o nulo
tipo de drenaje de la
herida hmeda
(necrosis

olor

superficial
color

seca)
seroso
Serosanguinolento
seropurulento

ftido
ptrido
ninguno

exudado moderado o
abundante
por estado
inflamatorio o
compromiso venoso

rosadoapenado
(epitelial)
profunda
rojo-carne
(granulacin)
Desvitalizado
esfacelado
fibroso con
necrosis
hmeda o
superficial
marrn-grisnegro
(necrtico), o
escara seca
gruesa y
profunda
negra.

hidrogel amorfo recubierto

con apsito de pelcula
transparente o con apsito no
Grado de lesin y
adhesivo
Espesor
localizacin

parcial

centmetros
gasa saturada con
hidrogel amorfo,
la cavidad de laa la
de largo yempaquetada enlimitacin
herida y cubierta con una pelculao la
ancho transparente o conepidermis
un apsito no
porcin
adhesivo
profundidad
superior de la
de la parte
dermis
ms
Total
afectada de
extiende ms
utilizar apsito de
all del tejido
la herida espuma/hidropolmero
celular
altamente absorbente
o apsito
subcutneo,
de colgeno recubierto
con
apsito decompromete
espuma
msculo o
hueso.
apsitos a base de colgeno
empaquetado en la cavidad de
la herida y recubierto con
apsito de
espuma/hidropolmero.

6.- injerto de capas epidrmicas sirve para mejorar la

curacin y reducen la tasa de amputaciones.
Reconstruccin con injerto de piel del mismo paciente.

SIGNOS Y
SNTOMAS
claudicacin
intermitente
dolor muscular
(actividad)
Indice
de recuperacin
-fragmentacin
de la capa
dolor
en
reposo
(noche
basal
y disminuye
al bajar
-laminacin
del la
material
pierna)
homogneo
Dolor intenso y
-aparicin de tejido
permanente que no cede
conectivo
en la periferia
de
Hiperemia
reactiva
(piel
los vasos.
de langosta
o rubor
distal)
Piel seca y fragil

EXPLORACIN
FSICA
Pie brillante y fro
Pulsos disminuidos
el estado
metablico, la
o ausentes
presin
sangunea
Palidez
a la
perifrica
y
las
elevacincondiciones
generales
del paciente.
Retardo
en el
vaciamiento venoso
al elevar la
extremidad
Rubor al colgar la
pierna
Atrofia de grasa
subcutnea
Piel adelgazada
Prdida de vellos
del pie y pierna
Uas quebradizas

INSUFICIENCIA ARTERIAL
Crnica La gangrena-

en(IACA)
botn
Crnicanecrosis
agudizada
Aguda puede ocurrir por

oclusin progresiva
o aguda por
trombosis,
produciendo: dolor,
edema cerleo,
En pacientes con
parestesia,
diabetes mellitus, su
calambres, parlisis
evolucin ms rpida
con debilidad sbita
y los procesos
y enfriamiento del
pie.

 DOPPLER

El efecto Doppler consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos que al colisionar

con partculas en movimiento (clulas sanguneas en este caso) se refleja y cambia
de frecuencia.
colocacin de un gel que hace de transmisor acstico.
La sonda debe formar un ngulo, ya que no siempre la arteria est situada paralela
a la piel.
Para la exploracin de arterias perifricas se usar la sonda de 8 Mhz, ya para las
de mayor profundidad la de 4 Mhz. A menor frecuencia mayor poder de
penetracin.

NDICE TOBILLO, BRAZO

1.- La PAS se medir en ambos brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse
la medida ms alta de las dos.

2.- Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5 minutos

antes de la determinacin de la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en ngulo de 60 con respecto a la arteria
pedia dorsal o la tibial posterior, para obtener mejor la seal.

4. El brazalete debe ser inflado al menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en
el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial posterior.
5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El
desinflado del brazalete debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto.
6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de las dos PAS
obtenidas en el brazo para obtener el ndice tobillo/brazo .

 ANGIOGRAFA

Diagnstico diferencial difcil entre embolia y trombosis.

Embolias mltiples.
Embolias recidivantes.
Pacientes intervenidos previamente de embolias en la misma
extremidad.
Embolias en pacientes sospechosos de isquemia crnica
preexistente
corte brusco de la imagen con menisco cncavo (convexidad hacia
arriba) y escasa circulacin colateral en caso de una embolia
un corte cupuliforme (convexidad hacia abajo) e irregularidad del
resto del rbol arterial con abundante circulacin colateral en casos
de trombosis.

Anlisis:

Tratamiento QUIRRGICO

Tratamiento con oxgeno hiperbrico

Angioplastia profunda
(TOHB) percutnea

PIE DE CHARCOT

Prevencin y educacin en pacientes

Caractersticas
Caractersticas
radiolgicas
clnicas
con
riesgo de pie
diabtico