INTRODUCCION

Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes
a la denticin permanente y se encuentran ubicados por detrs de los
segundos molares. Embriolgicamente se forman a partir de los 36 meses,
comenzando su perodo de calcificacin a los 9 aos completando su perodo
de erupcin entre los 18 y 27 aos aproximadamente, de ah que reciban el
nombre de muelas del juicio, pues su aparicin es dentro de una edad biolgica
donde socialmente se cree el individuo comienza a tener juicio o uso de
razn.
ANTECEDENTES:
Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada
permanente que se ubican por detrs de los segundos molares.
Embriolgicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su perodo
de calcificacin a los 9 aos completando su perodo de erupcin y calcificacin
a los 18, 25, y 20, 27 respectivamente. Anatmicamente, tiene
una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porcin coronaria y 10 mm
para la raz, es la pieza dentaria con mayor variedad de formas, anomalas y
disposicin. La presentacin de la porcin radicular es muy irregular y se puede
observar una, dos, tres o ms races que generalmente denotan una curva
distal y en menor proporcin vestibular o lingual.
Teniendo en cuenta la ubicacin del tercer molar inferior en el sector posterior
de la arcada dentaria, la altura de sumergido en el hueso maxilar inferior, la
relacin con elementos anatmicos importantes como el Nervio Lingual,
Dentario Inferior, Plica Pterigomaxilar, Msculo Buccinador, Bola Adiposa de
Bichat, segundo molar inferior, etc., hacen que la tcnica de avulsin a utilizar
sea distinta desde el punto de vista pre, intra y post operatoria, formando
parte de la Ciruga Mxilo Dentaria y en la escala de riesgo quirrgico dentro
de las medianas.
3EROS MOLARES RETENIDOS INFERIORES
SE DENOMINA DIENTE RETENIDO A AQUELLA PIEZA DENTARIA QUE HABIENDO
ALCANZADO EL PERIODO NORMAL DE ERUPCION, NO HA CONSEGUIDO
HACERLO POR ALGUN MOTIVO.
CLASIFICACION PARA TERCEROS MOLARES RETENIDOS
Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen
los siguientes criterios:
*Posicin del Tercer Molar con relacin al segundo molar
Caractersticas del espacio retromolar
Angulo del eje longitudinal del diente
Cantidad de tejido seo, o mucoso que cubre el diente retenido.

Relacin del Tercer Molar con la rama mandibular (Especfico para

terceros molares inferiores).
Winter clasifica los Terceros Molares con relacin a su posicin con respecto al
eje longitudinal del segundo molar:
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestbulo versin
En linguo versin
Invertido
Pell y Gregory, considera los siguientes parmetros, para clasificar los terceros
molares inferiores retenidos:*
Relacin del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
Clase I
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es mayor que el dimetro mesiodistal del
tercer molar.

Clase II

El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama

ascendente mandibular es menor que el dimetro mesiosdistal
del tercer molar.

Clase III

El tercer molar est parcial o totalmente

dentro de la rama ascendente mandibular.

Profundidad relativa del tercer molar:

Posici La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por encima
nA
del plano de la superficie
oclusal
del segundo molar.
Posici La parte ms alta del tercer molar est entre la lnea oclusal y la lnea
nB
cervical del segundo molar.

Posici La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por debajo
nC
del plano de la lnea cervical del segundo molar.

Posicin del tercer molar inferior en relacin al eje axial del segundo
molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical,
horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.

Vertical Clase I Posicin A Vertical Clase II Posicin A Vertical Clase III Posicin A

Vertical Clase I Posicin B Vertical Clase II Posicin B Vertical Clase III Posicin B

Vertical Clase I Posicin C Vertical Clase II Posicin C Vertical Clase III Posicin C

Horizontal Clase I
Posicin A

Horizontal Clase II
Posicin A

Horizontal Clase III

Posicin A

Horizontal Clase I
Posicin B

Horizontal Clase II
Posicin B

Horizontal Clase III

Posicin B

Horizontal Clase I
Posicin C

Horizontal Clase II
Posicin C

Horizontal Clase III

Posicin C

CIRUGA DE LOS TERCEROS MOLARES

La ciruga de los terceros molares (muelas cordales o muelas del juicio), es
quizs el procedimiento quirrgico ms frecuente que se realiza en la prctica
de la odontologa.
Hoy en da es un procedimiento tcnicamente muy avanzado, con un protocolo
quirrgico y de cuidado post operatorio bien establecido y confiable, lo cual le
permite al paciente que se opera tener una experiencia indolora, segura,
predecible, con pocos das de convalecencia y finalmente tener la sensacin de
haberse quitado un problema.
Indicaciones de exodoncia de terceros molares.
Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su
erupcin normal y fisiolgica.
Prevencin de caries y enfermedad periodontal, en relacin
fundamentalmente a sus piezas vecinas.
Patologa infecciosa en relacin al tercer molar.
Lesiones en dientes vecinos.
Presencia de quistes o tumores odontognicos, relacionados con el
tercer molar.
Indicacin ortodoncica, indicacin bastante frecuente e importante y que
los ortodoncistas indican cuando todava no aparecen las piezas en boca.
Lo anteriormente expuesto orienta indudablemente a realizar la extraccin de
los terceros molares, no obstante es una obligacin profesional dar una
justificacin objetiva y ordenada, donde se establezcan claramente las

indicaciones y contraindicaciones, el momento ideal, el profesional idneo, las

citas necesarias y costo del tratamiento.
Contraindicaciones
nunca sera indicado la exodoncia del tercer molar cuando este tiene la
posibilidad de erupcionar correctamente y sea funcional
cuando exista el riesgo de lesionar estructuras vecinas como el paquete
vasculonervioso
cuando hay un cuadro activo infeccioso asociado al 8
cuando el estado de salud ,fisico y psiquico del paciente este
comprometido
mientras no intervenga con la protesis inferior del paciente
No todos los molares tienen indicacin de extraccin
ANTES DE LA CIRUGA
Examen Clnico y por Imgenes
El Cirujano Mxilo-Facial realizar un examen de la cavidad oral y sus
estructuras anexas y explicar los hallazgos, en conjunto con ello solicitar
imgenes radiogrficas o analizar las que sean proporcionadas por el
paciente. En forma especial, solicitar mayores exmenes dependiendo de
cada paciente en particular. Le har saber de la situacin de los terceros
molares y aspectos importantes como races curvas, proximidad de las races
dentarias prximas a los nervios.
Se tomarn resguardos generales como conocer el estado de salud general del
paciente, alergias, medicamentos de uso habitual, presencia de enfermedades
previas del paciente y otro tipo de informacin que ser relevante al momento
de decidir el momento y la forma en que se realkzar el procedimiento.
Preparndose para la ciruga
Los siguientes consejos o tips lo ayudarn a prepararse para el da de su cita
para ciruga
Vestimenta
Cmoda, holgada, con cierres, fcil de remover en caso necesario.
Transporte
Siempre acudir acompaado, sin importar la edad del paciente y disponer de
un medio de transporte para cuando finalice la ciruga.
Dieta o alimentacin
Depender del tipo de anestesia a utilizar. Lo que ser explicado por el
cirujano, sin embargo como informacin general dieta liviana en caso de

anestesia general y rgimen cero, es decir 8 horas sin ingerir lquidos, ni

slidos antes de la ciruga. De todas maneras, estos procedimientos al requerir
hospitalizacin se indican claramente en la orden de ingreso del paciente a la
Clnica elegida para ello.
Medicamentos
Comience con los medicamentos indicados previo a la ciruga. Por ejemplo,
antibiticos, en algunos casos u otros necesarios para su caso en particular.
El procedimiento Quirrgico
La tcnica empleada para remover los terceros molares depender de varios
factores, que tcnicamente sern elegidos por el cirujano considerando
algunos aspectos tales como grado de inclusin del tercer molar, posicin,
inclinacin, longitud de las races, densidad del hueso. Por lo general,
finalmente se colocarn algunos puntos de sutura para mantener los tejidos
blando de la boca en posicin, y as ayudar a la correcta cicatrizacin. Luego de
unos 7 das deber regresar al retiro de los mismos, lo cual es un acto de corta
duracin y mnimas molestias.
Instrumentos

Anestesia
a) tiempo que se prevee que durara el procedimiento
b) es ideal realizar exodoncia del los 2 seperiores
Anestesia troncular
Nervio dentario inferior y nervio lingual. A nivel de la epsina de spix
Nervio bucal largo. En el fondo de vestbulo lateral al segundo/tercer
molar inferior
Anestesia infiltrativa
Vestibular

Lingual

Insicion
palpar la rama oblicua externa de la mandbula y la relacin que debe
terner con el tercer molar
mango de bistur no 3 y hoja # 15
la incisin debe permitir una correcta visualizacin del campo operatorio
tras el levantamiento del colgajo
el colgajo debe estar bien irrigado
Despegamiento del colgajo
periostotomo
de adelante hacia atrs y hacia arriba por vestibular
separador de minezota
desprendimiento del colgajo por lingual
osteotoma
se trata de eliminar parcial o total el hueso que recubre la corona del
tercer molar
se debe preservar la cresta oblicua de la mandbula
perforaciones y despues se unen
odontoseccion y exodoncia
la odontoseccin consiste en dividir el tercer molar incluido
con fresa diamantado
con fresa zecria
no se debe seccionar toda la corona con el fin de no lesionar estructuras
importantes
limpieza de la herida
el hueso se debe regularizar y no se deben dejar especulas oseas ni
fragmentos de hueso sueltos
se deben recortar los bordes de la herida para su mejor sicatrizacin
eliminar restos del capuchon
irrigacin del alveolo
reposicion del colgajo
1. afrontamiento de los bordes de la herida para verificar su correcta
reposicin
2. antes de suturar verificar que el sangrado paro o si no dejar un aposito
de colageneno reabsorvible para que se produzca la hemostasia despus
de la ciruga

sutura
se sutura colocando puntos simples
sutura reabsorvible
primer punto en la incisin de descarga
siguientes puntos en el trigono retromolar

siempre se anuda sobre hueso

el segundo molar en distal debe quedar bien cubierto por la encia en el
momento de la sutura,

Que esperar?
En la mayora de los casos se le pedir que muerda una gaza por 45 minutos y
adems se le indicar packs de fro local o criogeles los cuales debern ser
utilizados por 36 horas, para ayudar a reducir la inflamacin, la cual es un
proceso natural frente a la injuria o agresin quirrgica del organismo, hay que
tener presente que todos los pacientes reacciones en forma distinto frente a
esto, es por ello que algunos evolucionarn con mayor o menor inflamacin
frente a procedimientos similares, por lo tanto las experiencias personales de
otros no son comparables con la suya. Adems, de la inflamacin, en algunos
casos se evidenciar una coloracin amarillenta de la piel de la zona, la cual
desparece en algunos das. Se le indicarn medicamentos para el dolor, la
inflamacin y se le indicaran medidas de higiene oral. As usted podr hacer su
vida completamente normal alrededor de 7 a 10 das. Si experimenta un real
sangramiento excesivo al regresar casa o incremento del dolor e inflamacin
despus de 72 joras, no dude en contactarnos para recibir instrucciones y ser
probablemente citado a una evaluacin adicional. Mientras sus heridas
cicatrizan, usted no podr abrir su boca de la forma habitual en que lo hace,
sentir cierta restriccin, lo cual es completamente usual.
Dieta o alimentacin postquirrgica
En general dieta blanda tibia y lquidos fros y/o helados. Evite el uso de
bombillas para ingerir lquidos ya que la succin puede desalojar el cogulo
que es la base de la cicatrizacin.
No enjuagar su boca vigorosamente y se le indicarn medidas para higienizar
la misma. Los que generalmente comienzan el das despus de su
intervencin.
No debe fumar ya que se perturba el proceso cicatricial.

ANEXOS

fig. 1 msculos mandibulares

Fig.2 tecnica de anestecia de spix

Fig.3 incisin

Fig. 4 desprendimientos del colgajo

Fig.5 osteotomia

Fig. 6 odontoseccin o exodoncia

Fig.7 limpieza de la herida

Fig.8 sutura