DAFTAR PERTANYAAN

SURVEI/ANGKET KESIAP-SIAGAAN SEKOLAH

UNTUK MENGANTISIPASI BENCANA
2006

Seri: S1

I. PENGENALAN TEMPAT
1.

No. Urut Sekolah

2.

Kab/Kota

1. Kota Bengkulu
2. Kota Padang
3. Kab Aceh Besar

3.

Kecamatan

............................................................................

4.

Kelurahan/Desa

............................................................................

5.

Nama sekolah

............................................................................

6.

Alamat sekolah/

............................................................................

No. Telp

............................................................................

7.

Tingkatan sekolah

1. SD/sederajat
2. SMP/sederajat
3. SMA/sederajat

8.

Status sekolah

1. Negeri

2. Swasta

9.

Nama informan

10.

Jabatan

II. KETERANGAN SEKOLAH

1.

Jumlah siswa:

2.

Jumlah guru :

3.

Jarak sekolah dari pantai (Lingkari salah satu jawaban yang dianggap benar)
1. Dekat (Kurang dari 500 meter)
2. Sedang (500-2000 meter)
3. Jauh (Lebih dari 2000 meter)

4.

Ketinggian sekolah dari permukaan laut (dpl)

1.
2.
3.
4.

Rendah (< 5 meter dpl)

Sedang (5 10 meter dpl)
Tinggi (> 10 meter dpl)
Tidak tahu

DOK LIPI UNESCO, 2006

5.

Topografi (bentang alam):

1. Perbukitan landai/curam
2. Pegunungan landai/curam
3. Pantai landai/curam
4. Dataran tinggi
5. Dataran rendah

6.

Jenis tanah
1. Pasir
2. Tanah liat/lempung
3. Kerikil
4. Kapur/gamping
5. Gambut

7.

Jenis dinding bangunan terbanyak

1. Beton/bata

9.

2.

Kayu/papan

2.

Tidak bertingkatP11

Jenis bangunan
1. Bertingkat

10.

Apabila bangunan sekolah bertingkat, kondisi dinding pada lantai terbawah

1. Padat/tanpa jendela/ventilasi
2. Setengah padat/cukup jendela/ventilasi
3. Banyak jendela/dinding kaca

11.

Kondisi bangunan sekolah

1. Bagian bangunan yang panjang sejajar dengan pantai
2. Bagian bangunan yang panjang membentuk sudut dengan garis pantai
3. Bagian bangunan yang panjang tegak lurus dengan garis pantai
4. Tidak tahu

12.

Apakah bangunan sekolah mengikuti standar bangunan tahan gempa

1. Ya

13.

2. Tidak

3. Tidak tahu

Apakah bangunan sekolah mengikuti standar bangunan yang memperhitungkan

pengaruh beban tsunami
1. Ya

2. Tidak

3. Tidak tahu

III. KEBIJAKAN KESIAPSIAGAAN BENCANA

14.

Apakah ada kebijakan/program pendidikan yang berkaitan dengan kesiap-siagaan

menghadapi bencana di daerah ini?

1. Ya
15.

2. TidakP17

3. Tidak tahuP17

Jika jawaban di atas ya, apakah kebijakan/ program tersebut tercantum dalam
peraturan-peraturan sebagai berikut? (Tuliskan kode jawaban dalam setiap kotak yang
tersedia dengan angka 1=Ya, 2=Tidak, 3=Tidak Tahu)

a. Peraturan Departemen Pendidikan Nasional

b. Peraturan Daerah (Perda)

c. Peraturan Dinas Pendidikan kota/kabupaten

DOK LIPI UNESCO, 2006

16.

Jika salah satu jawaban pada no 15 adalah ya, apakah peraturan tersebut
dilaksanakan di sekolah ini?
1. Ya P18

17.

2. TidakP18

Jika jawaban pada no 14 adalah tidak, apakah sekolah ini mempunyai/membuat

kebijakan sendiri ?
1. Ya

2. Tidak
IV. RENCANA TANGGAP DARURAT

18.

Apakah di sekolah ini telah menyiapkan back-up atau copy dokumen-dokumen

penting untuk mengantisipasi bencana gempa dan tsunami?
1. Ya

19.

2. Tidak

Apakah di sekolah ini telah menyiapkan rencana evakuasi sebagai berikut?

(1=Ya, 2=Tidak)
a. Menyepakati tempat-tempat evakuasi/pengungsian
b. Membuat peta dan jalur evakuasi sekolah
c. Menyiapkan peralatan dan perlengkapan evakuasi
d. Melakukan latihan/simulasi evakuasi

20.

Apakah di sekolah ini terdapat kegiatan yang berkaitan dengan pertolongan pertama,
sebagai berikut? (1=Ya, 2=Tidak)
a. Menyiapkan kotak P3K dan obat-obatan penting
b. Menyiapkan posko kesehatan sekolah
c. Mengaktifkan dokter kecil atau Palang Merah Remaja
d. Latihan pertolongan pertama
e. Menyiapkan pedoman (SOP) untuk pertolongan pertama
V. PERINGATAN BENCANA

21.

Apakah sekolah ini bisa mendapatkan informasi tentang peringatan bencana?

1. Ya

22.

Apakah sekolah ini mempunyai peralatan untuk menyampaikan/menyebarluaskan

peringatan bencana tersebut (bel, lonceng, sirine, kentongan dll)?
1.

23.

2. Tidak

Ya

2. Tidak

Apabila ada tanda peringatan bencana, apakah sekolah ini telah menyiapkan
rencana/langkah untuk merespon peringatan tersebut?
1. Ya

2. Tidak
IV. MOBILISASI SUMBERDAYA

24.

Apakah di sekolah ini tersedia petugas/kelompok/gugus khusus yang berkaitan

dengan kesiap-siagaan menghadapi bencana?
1.

Ya

DOK LIPI UNESCO, 2006

2. Tidak
3

25.

26.

Apakah pimpinan/guru/staff di sekolah ini pernah mengikuti pelatihan/seminar/

workshop/pertemuan yang berkaitan dengan kesiapsiagaan menghadapi bencana
sebagai berikut?
(1=Ya, 2=Tidak)
Jumlah yang dilatih
a. Pengetahuan tentang bencana
(....................org)
b. Rencana evakuasi

(................... org)

c. Pertolongan pertama

(................... org)

d. Sistim peringatan dini

(................... org)

e. Simulasi- evakuasi

(................... org)

Berapa jumlah guru/staf/murid

kesiapsiagaan bencana:

yang

pernah

mendapat/mengikuti

pelatihan

a. Kepsek dan guru : .....................orang

b. Murid
27.

: ......................orang

Apakah di sekolah ini telah menyediakan bahan dan materi yang berkaitan dengan
kesiapsiagaan menghadapi bencana, sebagai berikut: (1=Ya, 2=Tidak)
a. Buku-buku tentang gempa dan tsunami
b. Poster, leaflet, buku saku, komik, kliping koran tentang gempa dan tsunami
c. VCD, kaset tentang gempa dan tsunami

28.

Apakah di sekolah ini telah memasukkan materi tentang bencana dalam mata
pelajaran yang relevan?

1. Ya
29.

2. Tidak

Apakah di sekolah ini telah melakukan simulasi/gladi evakuasi untuk siswa?

1. Ya

30.

Apakah di sekolah ini mempunyai alokasi anggaran untuk kesiap-siagaan menghadapi

bencana gempa dan tsunami?
1.

31.

2. Tidak

Ya

2. Tidak

Apakah sekolah ini menerima bantuan/bimbingan yang

kesiapsiagaan menghadapi bencana dari: (1=Ya, 2=Tidak)

berkaitan

dengan

a. Pemerintah
b. LSM
c. Ornop lainnya, sebutkan .................
d. Pihak swasta, sebutkan ................
32.

Bantuan/bimbingan apa saja yang diterima sekolah ini? (1=Ya, 2=Tidak)

a.

Penyediaan bahan dan materi

b.

Penyediaan peralatan dan perlengkapan

c.

Pelatihan dan simulasi

d. Bantuan pendanaan

DOK LIPI UNESCO, 2006